Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Original
Resumen
Objetivo: Conocer el estado actual de la nutricin enteral ambulatoria en pacientes geritricos de la Comunidad Autnoma de Galicia: indicaciones, vas de acceso,
formas de administracin, tipo de dieta, complicaciones,
situacin de incapacidad. Evaluar su estado nutricional
y su tratamiento farmacolgico concomitante.
Mtodos: Estudio prospectivo, observacional y multicntrico de un mes de duracin. Recogida de informacin mediante cuestionario referente a: edad, sexo, patologa diagnstica motivo de la nutricin, situacin de
incapacidad, estado nutricional actual, tipo de dieta, meses bajo tratamiento con NEA, forma de administracin,
complicaciones, medicacin concomitante, La metodologa estadstica incluy un anlisis descriptivo y estudio
de correlaciones entre las diferentes variables. Para la
comparacin de dos grupos se utilizaron en las variables
cuantitativas (t de Student o U de Mann-Whitney) y para las cualitativas (chi cuadrado, correccin de Yates o
test exacto de Fisher).
Resultados: Se estudiaron 469 pacientes correspondientes a 13 centros pblico: Edad: 81,l5 (IC 95% 80,882,3) aos, mujeres (70,6%). Diagnsticos: trastornos de
origen neurolgico (46,1%), accidentes vasculares cerebrales (27,5%), neoplasia (12,4%) y otros (14,1%). El
Correspondencia: Guadalupe Pieiro Corrales.
Servicio Hospitalario de Pontevedra.
Servicio de Farmacia.
Loureiro Crespo, s/n.
36001 Pontevedra.
Correo electrnico: gpineiro@sefh.es
Recibido: 15-IV-2002.
Aceptado: 9-V-2002.
159
45,2% presentaban situacin incapacidad de encamados, y el 53,5% presentaban problemas de comunicacin. La dieta mas utilizada fue la estndar (39,4%). Duracin de la nutricin: > 1 ao en el 36,7%, entre 6
meses-1 ao en el 21,3%, entre 3 y 6 meses 10,9% < 3
meses 13,7%. La administracin por sonda nasogstrica
fue en el 55,2%. Los pacientes con nutricin superior a 1
ao presentan significativamente menor incidencia de
malnutricin (p < 0,0001). Los pacientes neurolgicos y
con problemas de comunicacin tienen una menor prevalencia de malnutricin (p < 0,0001), al igual que los
pacientes con mayor grado de incapacidad (p < 0,01).
Los pacientes malnutridos presentan mayor prevalencia
de lceras por presin (49,1% frente a 25,8%, p<
0,0001). La media de medicamentos fue 3,27 2,41, administrndose por sonda nasogstrica el 64%. La interaccin ms frecuente fue digoxina-fibra (29,6%) y la
administracin inadecuada se observ con omeprazol y
antiparkinsonianos.
bedbound disability status and 53.5% presented communication difficulties. Standard diet was the most common (39.4%). Duration of the nutrition: > 1 year in
36.7% of cases, between 6 months and 1 year for 21.3%,
between 3 and 6 months for 10.9% and < 3 months in
13.7% of cases. Nasogastric tube was the route for administration in 55.2%. Patients with nutrition treatment
lasting over 1 year presented a significantly lower rate
of malnutrition (p < 0.0001). Neurological patients and
those with communication difficulties had a lower prevalence of malnutrition (p < 0.0001), as did those with a
greater degree of disability (p < 0.01). Undernourished
patients presented a greater prevalence of bedsores
(49.1% versus 25.8%, p < 0.0001). The mean number of
prescribed medicines was 3.27 2.41, with 64% of them
being administered through the nasogastric tube. The
most frequent interaction was digoxin-fibre (29.6%) and
incorrect administration was observed with omeprazol
and medication to combat Parkinsons disease.
Palabras clave: Ancianos. Estado nutricional. Interacciones. Nutricin enteral ambulatoria. Riesgo nutricional.
Introduccin
En general se acepta el criterio de individuo anciano a partir de los 65 aos, y se utiliza en concepto de
muy anciano para los mayores de 80 aos, con objeto
de poder diferenciarles dada la longevidad creciente
que se observa en nuestra poblacin. En el mbito de
las sociedades desarrolladas se est observando un progresivo incremento del nmero y de la proporcin de la
poblacin mayor de 65 aos, aumento que se acelera en
los ltimos aos. Asimismo, el grupo de edad que ms
crece es el de los individuos mayores dentro de la tercera edad1. En Europa un 12% de la poblacin est constituida por mayores de 65 aos2. Para el ao 2005 se estima una cifra de poblacin anciana en Espaa en torno
al 17%, con una esperanza de vida al nacer de 76,05
aos para varones y de 83,55 aos para mujeres3.
Tanto los cambios fisiolgicos que se producen en
el proceso de envejecimiento como los procesos patolgicos que con ms frecuencia afectan a la poblacin
anciana predisponen a la aparicin de complicaciones
nutricionales, lo que unido a determinados problemas
sociales que pueden estar presentes, conllevan con
frecuencia a malnutricin4. Es conocida la alta prevalencia de malnutricin en la poblacin anciana tanto
hospitalizada como institucionalizada, y aunque algo
ms desconocida, se estima que sta tambin es alta
en el mbito ambulatorio5, 6.
Aunque el estado nutricional del individuo puede
seguir siendo adecuado en edades muy avanzadas2 debido a que mantienen un patrn alimentario similar a
lo largo de su vida, los ancianos mayores de 80 aos
presentan una incidencia de malnutricin dos veces
superior a los de menor edad7.
160
Material y mtodos
Se dise un estudio prospectivo, observacional y
multicntrico que incluy a los pacientes atendidos
por las unidades de nutricin de los hospitales de la
Comunidad Autnoma de Galicia.
La poblacin del estudio incluy a todos los pacientes con edad superior o igual a 65 aos que estaban bajo un programa de nutricin enteral domiciliaria (en su domicilio o en centros geritricos de vlidos
o asistidos).
Se estableci un mes para la recogida de datos de
todos los pacientes con dispensacin mensual desde el
Servicio de Farmacia Hospitalaria para nutricin enteral domiciliaria, suponiendo que en el transcurso de
un mes todos los pacientes con algn tipo de nutricin
enteral acudirn al Servicio de Farmacia para su dispensacin (el SERGAS establece que toda la nutricin enteral con cargo al sistema pblico sea dispensada desde los Servicios de Farmacia de los
hospitales).
Para cada paciente incluido en el estudio se cumplimentaba un cuestionario de datos (fig. 1) que inclua
los siguientes apartados: identificacin del paciente y
hospital, edad, sexo, patologa diagnstica motivo de
la nutricin, situacin de incapacidad, estado nutricional actual, tipo de dieta, meses bajo tratamiento con
nutricin enteral, forma de administracin (oral, sonda), complicaciones de la nutricin, medicacin concomitante, dosis y pauta posolgica.
La metodologa estadstica incluy un anlisis descriptivo y estudio de correlaciones entre las diferentes
variables. Para la comparacin de dos grupos se utilizaron en las variables cuantitativas (t de Student o U
de Mann-Whitney) y para las variables cualitativas
(chi cuadrado, correccin de Yates o test exacto de
Fisher). El anlisis se realiz con el paquete estadstico SPSS v.8. para Windows. Se acept para una significacin estadstica un valor de p < 0,05.
Resultados
En el estudio se recogieron los datos relativos a 469
pacientes correspondientes a 13 centros pblicos de la
Comunidad Autnoma Gallega (10 hospitales generales y 3 residencias asistidas). La edad de los pacientes
fue de 81,15 (IC 95% 80,8-82,3) aos, con una mediana y una moda de 82 y 89 aos respectivamente.
Ciento treinta y ocho pacientes eran hombres (29,4%)
y 331 mujeres (70,6%).
En cuanto al diagnstico principal que motiv la indicacin de nutricin enteral, el 46,1% de los pacientes presentaba un trastorno de origen neurolgico, un
27,5% fueron accidentes vasculares cerebrales, el
12,4% presentaba neoplasia y el 14,1% otros diagnsticos. En la tabla I podemos observar los motivos de
la indicacin nutricional. Respecto a la situacin de
incapacidad de los pacientes el 45,2% eran encamados, un 32,2% presentaban una actividad limitada ca-
161
N. de cuestionario
DIETA ENTERAL:
COMPLETA
HOSPITAL ____________________
SERVICIO _____________________
N. HISTORIA __________________
APELLIDOS _______________________________ NOMBRE ______________
FECHA DE NACIMIENTO _________________SEXO:____ Hombre Mujer
DIAGNSTICO PRINCIPAL
1. Trastornos neurolgicos 2. Cncer
3. Accidentes cerebrovasculares
4. Otros (especificar)
no
Turmix de calidad: s
no
Potitos:
no
Papillas infantiles: s
no
Agua y zumos:
no
TIPO DE DIETA
MOTIVO NUTRICIONAL
1. Trastornos de la deglucin de origen neurolgico
2. Trastornos de la deglucin de origen mecnico
3. Trastornos de la conducta alimentaria
4. Aumento transitorio de los requerimientos
5. Otros (especificar)
1. Estndar
SITUACIN DE INCAPACIDAD
1. Encamado
2. Cama-silln
4. Sale de casa
TCNICA DE ADMINISTRACIN
2. Fibra 3. Hiperproteica
4. Energtica 5. Diabtica
SONDA
6. Otras
NASOGSTRICA
GASTROSTOMA
YEYUNOSTOMA
JERINGA EQUIPO
GRAVEDAD
BOMBA
PROBLEMAS SICOLGICOS
1. No se comunica
3. No problemas de comunicacin
Diarrea
LCERAS DE PRESIN
0-s
1-no
No
COMPLICACIONES
Naseas o vmitos
Estremimiento
Otras
MEDICACIN ACTUAL
Medicamento
Dosis
Intervalo posolgico
_______________________________________________________________________
3. Malnutricin moderada
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
1. No malnutricin
2. Malnutricin leve
4. Malnutricin severa
(en el momento de la encuesta)
3. Malnutricin moderada
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4. 6 meses a
_______________________________________________________________________
ma-silln, el 9,4% se levantaba en casa y el 12,4% deambulaba pudiendo salir de casa. Por lo que se refiere
a la presencia de lceras por presin, en 162 pacientes
(34,5%) estaban presentes.
TablaI
Motivos de la indicacin nutricional
Motivos nutricionales
Trastorno de deglucin
de origen neurolgico
Trastorno de la conducta
alimentaria
Trastorno de deglucin
de origen mecnico
Aumento de los requerimientos
Otros
Total
162
Frecuencia
Porcentaje
322
68,7
36
7,7
35
25
50
469
7,5
5,3
10,7
100,0
Porcentaje
Tabla III
Tcnica de administracin de la nutricin enteral
60
50
Tcnica utilizada
40
Porcentaje
131
128
117
61
32
469
27,9
27,3
24,9
13,0
6,8
100
Administracin oral
Administracin por jeringa
Administracin por gravedad
Administracin con bomba
Sin datos
Total
30
20
10
0
no disponible
malnutricin leve malnutricin severa
no malnutricin malnutricin moderada
VAL. NUTRICIONAL ACTUAL
Tabla II
Tipos de dieta enteral utilizada
Tipo de dieta
Estndar
Estndar con fibra
Diabtica
Hiperprotica
Energtica
Especiales
Asociaciones estndar/fibra
Asociaciones fibra/diabtica
Otras asociaciones
Total
Frecuencia
Porcentaje
185
100
57
44
40
10
10
1
22
469
39,4
21,3
12,2
9,4
8,5
2,1
2,1
0,2
4,7
100,0
300
200
Nmero de casos
Frecuencia
100
60
50
40
30
0
200 400 600 800 1.000 1.200 1.400 1.600 1.800 2.000
20
no malnutricin
10
algn grado
de malnutricin
y6
o
a
1
o
de
a
1
s
a
m
es
es
m
es
is
es
se
m
de
3
es
es
m
tre
en
os
en
m
cio
ini
163
Tabla IV
Medicamentos segn tcnica de administracin
Tcnica utilizada
Administracin oral
Administracin por sonda
N. de
casos
Total Medicamentos
Media
Medicamentos
Desviacin tpica
149
263
3,74
3,00
2,57
2,27
Tabla V
Utilizacin de medicamentos
Medicamentos/paciente (media D estndar)
Tipo de Estudio
Comunidad
Residencia asistida
2,6
3,27 2,4
3,5
5,3 2,9
3,4 2,4
Estudio de Leganes
Estudio Imserso-Seguridad Social
Estudio Golden (1999, Miami)
Estudio Gallego (2001)
Tabla VI
Tipo de medicamentos utilizados (porcentaje)
Grupo farmacolgico
Galicia, 2001
Inserso-S.
Social, 1998
JAGS, 1999
(estudio Golden)
Psicolpticos
Antiagregantes
Antiulcerosos
Diurticos
Vitaminas-minerales
Laxantes
Antihipertensivos
Antidepresivos
50
25
35
19
17
17
16
15
25,8
18,1
24,3
24,9
5,5
22,7
14
10,9
61,6
164
34,2
28
27
N. de casos
80
60
40
20
0
0
9 10 11 13
ciliaria con una duracin mayor de un ao, ello probablemente debido a que hay un alto porcentaje de pacientes que antes de esa fecha terminan la indicacin
de la misma, bien por mejora en la patologa de base
que motiv la indicacin o bien por xitus. No obstante en nuestro caso un 58% de los pacientes presentaban duracin de la nutricin superior a 6 meses indicando que se trataba de pacientes en situacin crnica
al contrario de los resultados obtenidos por otros autores17. A diferencia de los resultados presentados en
poblacin general sometida a NED en nuestro pas
(19%)20, hemos encontrado en poblacin anciana un
mayor porcentaje de pacientes (36,7%) que continan
con NED despus de un ao. Adems, encontramos
una relacin entre la duracin de la nutricin enteral y
la presencia de malnutricin, de modo que los que
ms persisten en el programa de nutricin enteral domiciliaria de cada centro son los pacientes mejor nutridos.
En cuanto al aporte de la frmula de nutricin enteral, es de destacar que un 37,5% de los pacientes lo
utiliza como suplemento a la ingesta oral; esto en parte puede ser debido a la situacin actual de no financiacin de los suplementos nutricionales y otro tipo de
productos nutricionales por parte del sistema sanitario
pblico. Un estudio reciente observacional realizado
en nuestro pas sobre 1.320 ancianos ambulatorios indic un 18,6% de apoyo con nutricin artificial en esta poblacin, de la que el 93% lo utilizaba de forma
complementaria a la dieta culinaria21.
El aporte medio recibido de dieta enteral (mediana:
1500 Kcal/da) coincidente con otros estudios18 probablemente cubre adecuadamente las necesidades de la
mayor parte de los pacientes que reciben la dieta como nico aporte nutritivo, considerando la elevada
proporcin de pacientes encamados del estudio
(77,4%). Existe una mayora de pacientes que reciben
la frmula por sonda nasogstrica o por va oral, y entre las tcnicas de administracin destacan la jeringa y
los sistemas de gravedad; slo en escasos porcentajes
se utilizan bombas de infusin. Respecto al escaso
porcentaje de gastrostomas percutneas, ello podra
deberse a la limitada supervivencia de un subgrupo de
pacientes o, ms probablemente, a otro tipo de problemas de orden logstico que haran difcil su realizacin, pero indudablemente deberan aumentar en el
futuro si consideramos que un 36,7% de los pacientes
reciben la nutricin por ms de 12 meses.
En lo que se refiere a las asociaciones con la presencia de malnutricin, en nuestro estudio hemos encontrado relacin, adems de con la menor duracin
de la nutricin enteral y con la presencia de lceras
por presin, con la ausencia de problemas psicolgicos, con menor situacin de incapacidad del paciente y con el diagnstico principal, de manera que estn
mejor nutridos los pacientes con problemas deglutorios de origen neurolgico, y aquellos que requieren
un mayor nivel de cuidados.
Es de destacar la ausencia de diferencias en cuanto
165
166
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26. Huang ZB y Ahronheim JC: Nutrition and hydration in terminally ill patients. Clin Geriatr Med, 2000, 16:313-325.
27. Mitchell SL, Berkowitz RE, Lawson FM, Lipsitz LA: A
cross-national survey of tube-feeding decisions in cognitively
impaired older persons. J Am Geriatr Soc, 2000, 48:391-397.
28. Golden AG, Preston RA, Barnett SD, Llorente M, Hamdan K
y Silverman MA: Inappropiate medication prescribing in homebound older adults. J Am Geriatr Soc, 1999, 47:948-953.
29. Imserso-Seguridad Social: Atencin a personas mayores que
viven en residencias. Protocolos de intervencin psicosocial y
sanitaria. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Madrid,
1998.
30. Hidalgo FJ, Delgado E, Garca D, De Juana P y Bermejo T:
Gua de administracin de frmacos por sonda nasogstrica.
Farm Hosp, 1995, 19:251-258.
31. Pieiro G, Olivera R y Lpez-Gil M: Administracin de medicamentos por sonda en pacientes con nutricin enteral. Centralizacin en el servicio de farmacia. Nutr Hosp, 1999,
XIV:170-174.
32. Izco N, Creus N, Mass N, Codina C y Rivas J: Incompatibilidades frmaco-nutricin enteral: recomendaciones generales
para su prevencin. Farm Hosp, 2001, 25:13-24.
33. Sacks GS y Brown RO: Drug-nutrient interactions in patients
receiving nutritional support. Drug Ther, 1994, 24:35-42.
34. Au Yeung SC y Ensom MHH: Phenytoin and enteral feeding:
does evidence support an interaction? Ann Pharmacother,
2000, 34:896-905.
35. Loureno R: Enteral feeding: drug/nutrient interaction. Clin
Nutr, 2001, 20:187-193.
36. Kasper H, Zilly W, Fassl H y Fehle F: The effect of dietary fiber on postprandial serum digoxin concentration in man. Am J
Clin Nutr, 1979, 32:2436-2438.
37. Huupponen R, Seppala P e Iisalo E: Effect of guar gum, a fibre preparation, on digoxin and penicillin absorption in man.
Eur J Clin Pharmacol, 1984, 26:279-281.
38. Rodin SM y Johnson BF: Pharmacokinetic interactions with
digoxin. Clin Pharmacokinetic, 1988, 15:227-244.
39. Lzaro del Nogal P: Indicadores sanitarios. En: Geriatra XXI.
Anlisis de Necesidades y recursos en la atencin a las personas mayores en Espaa. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, eds. EDIMSA. Madrid, 2000: 85-125.
167