PLASTICIDAD CEREBRAL Y APRENDIZAJE

EN LA NEUROREHABILITACIN
D r. E s t e b a n A . F r i d m a n
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SECCIN DE NEUROREHABILITACIN. DEPARTAMENTO DE NEUROLOGA - FLENI

nada se pierde, todo se transforma (Lavoasier, siglo XVIII)

El trmino plasticidad cerebral se ha ido incorporando en el ambiente neurolgico desde fines de
la dcada del 80, aunque originalmente fue postulado en 1890. En ese ao, William James escribi
la plasticidad es la posesin de una estructura tan
dbil como para ser influenciada, aunque suficientemente fuerte como para que esta influencia no se
pierda en su primer uso (James W., 1890). Basta
con repasar la evolucin filognica del hombre para comprender desde cando la plasticidad existe
en nuestra especie. Dos y medio millones de aos
antes de Cristo el homo habilis se convirti en el
primer poseedor de la impresin craneana correspondiente al giro frontal inferior (donde se encuentra el rea de Broca) (Ambrose, 2001 para revisin). Dicho hallazgo anatmico se correlacion
con la creacin de las primeras herramientas, el
Oldwan complex. Es decir que el giro frontal inferior sufri una transformacin antomofuncional
para lograr la destreza requerida para la creacin y
manipulacin de herramientas. Ms tarde en la evolucin, 40.000 aos antes de Cristo, dicho giro se
fue diferenciando para lograr la expresin del lenguaje (Holden, 1998), mostrando que una misma
rea cerebral puede readaptarse para cumplir funciones tan complejas y dismiles como son la destreza manual y el habla.
Aunque este ejemplo conceptualiza el principio de
la plasticidad cerebral, es decir la condicin del cerebro de reorganizarse y readaptarse funcionalmente,
nuestro tiempo de vida es ms limitado, y ms limitado an el requerido en los pacientes con dao neurolgico para lograr la recuperacin funcional.
La plasticidad ha generado un optimismo marcado en el ambiente de los neurorehabilitadores
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representando actualmente uno de los pilares sobre los que se basa la rehabilitacin de pacientes
con accidentes cerebrovasculares (ACV), esclerosis mltiple (EM), lesiones medulares (LM),
traumatismos de crneo (TEC) y enfermedad de
Parkinson. El objetivo en dichos casos es lograr
un cambio estructural y funcional que conlleve
un beneficio perdido o previamente ausente, lo
que se conoce como plasticidad adaptativa. Hay
casos en los que la plasticidad cerebral no es beneficiosa y los cambios estructurales y funcionales no producen ningn beneficio sino una mala
adaptacin, plasticidad maladaptativa.
Para comprender la complejidad de semejante
virtud del SNC como es la plasticidad se debe conocer la anatoma funcional de cada una de las estructuras normalmente intervinientes en la funcin a realizar, cmo stas se comportan inmediatamente luego de producido el dao y como se
comportan evolutivamente luego de la compensacin. Por eso es conveniente un breve prrafo explicando el trabajo funcional del cerebro.
Se ha sugerido que el cerebrofuncionalmente est organizado en diferentes compartimientos (Mesulam M., 1998). El sistema motor, sensitivo y visual
actuaran a travs de dichos compartimientos organizando en forma jerrquica la percepcin de estmulos y generando respuestas acordes a los mismos. Aunque paralelamente las diferentes estructuras que constituyen los diferentes compartimientos
tienen un estrecho vnculo, esa jerarquizacin permite conceptualizar la plasticidad. Tomemos como
ejemplo el sistema visual y el sensitivo. En la corteza primaria visual se obtendra informacin sobre
estmulos bsicos como son los originados por una
luz. A medida que este estmulo progresa se asocia
con otros estmulos visuales como el color, el relieve, la forma en las reas de asociacin unimodales

Plasticidad cerebral y aprendizaje motor en la neur orehabilitacin

donde se integra la informacin de slo una modalidad, en este caso la visual. Ms all, ese estmulo
integrado progresa hacia las reas heteromodales en
donde se integrara esta modalidad visual con otras
modalidades como la sensibilidad (forma, temperatura, consistencia, etc.). Acto seguido se encuentran
los estados finales de la percepcin, que ocurren en
las reas transmodales donde ingresan conceptos tales como la emocin y la memoria no motora.
Para el estudio y comprensin de la plasticidad
se han utilizado diferentes modelos biolgicos.
Podemos simplificar dividiendo a los mismos en
los modelos de desaferentacin y los modelos por
lesiones cerebrales.

LA

PLASTICIDAD EN LOS MODELOS DE

DESAFERENTACIN

El modelo de desaferentacin que ha desconcertado a los investigadores en las neurociencias es

la plasticidad que se da en los ciegos que leen Braille. Cuando el origen de la ceguera son lesiones
que se encuentran fuera del cerebro (no incluyendo al nervio ptico como un tracto cerebral), las
cortezas visuales primarias y las reas visuales de
asociacin se encuentran funcionalmente desaferentadas, es decir privadas de activacin por falta
de estmulos. Adems de ello, las reas de asociacin heteromodales tienen una desaferentacin
parcial, ya que si bien las aferencias visuales estn
ausentes no as las somatosensoriales. Informacin
proveniente de modelos animales sugeran que dicha corteza carente de sus aferencias naturales al
ser estimuladas podran readaptarse funcionalmente para procesar informacin de otra modalidad
sensorial. En el ao 1996 Sadato y colaboradores
demostraron en humanos, utilizando tomografa
por emisin de positrones (PET), que las reas corticales deaferentadas en ciegos se activaban tanto
en la lectura Braille como durante el proceso de
discriminacin tctil no Braille (Sadato et al.,
1996). Este hallazgo sugera que si el cerebro era
forzado a aprender, las cortezas deaferentadas podran reorganizarse funcionalmente como para suplir el trabajo de otra modalidad. En otras palabras,
reas con una modalidad especfica sensorial (visin) comienzan a interpretar estmulos correspondientes a otra modalidad (sensibilidad). El concepto de plasticidad de modalidad cruzada (cross-modal plasticity) naci en humanos. Posteriormente,
Cohen y col. evaluaron el efecto de la interrupcin
transitoria de la actividad cortical en las reas visuales primarias, sensitivas primarias y reas de

asociacin visual y sensitivas, utilizando un paradigma consistente en la lectura Braille y un control

sensitivo (Cohen et al., 1997). La interrupcin de
las reas visuales produjo una alteracin en la lectura Braille y en la percepcin sensitiva. Dicho hallazgo confirm que el patrn de activacin demostrado por Sadato y col. representaba una activacin funcional de dichas reas y defina a la
plasticidad de modalidad cruzada como una plasticidad adaptativa (Sadato et al., 1996). La pregunta
siguiente era si exista una susceptibilidad relacionada con la edad para poder desarrollar plasticidad
de modalidad cruzada. Cohen y col. demostraron
que nicamente los ciegos que aprendieron lectura
Braille antes de la adultez podran sufrir este proceso adaptativo, sugiriendo que existe una etapa de
susceptibilidad para poder desarrollar estos fenmenos de compensacin (Cohen et al., 1999).
Otro modelo de deaferentados son los pacientes
amputados. Merzenich y cols., utilizando micro-registro cortical para delimitar la representacin cortical de los diferentes dgitos en S1 en monos, demostraron que los dgitos circundantes al deaferentado
invaden la representacin cortical del dgito amputado, sea esta producto de una amputacin permanente o transitoria luego del bloqueo de nervios perifricos (Merzenich et al., 1983; Merzenich et al.,
1984). Donoghue y col. mostraron cambios similares en M1 luego de manipulaciones perifricas en
ratas (Donoghue et al., 1990; Sanes et al., 1990). En
humanos, la representacin somatotpica de las
reas motora y sensitivas primarias, secundarias
(asociacin unimodal) y de las reas de asociacin
sensorial (asociacin heteromodal) luego de ser amputada una extremidad, la representacin cortical
del miembro amputado, deaferentada, fue invadida
por la representacin cortical del miembro proximal
no amputada (Cohen et al., 1991). Este modelo de
plasticidad permiti identificar plasticidad modal
especfica en la corteza motora primaria y en la corteza sensitiva primaria. En el caso de los amputados,
la desaferentacin de un hemisferio influye sobre la
representacin cortical del hemisferio no deaferentado, facilitando la percepcin de estmulos por la
mano no deaferentada (Werhahn et al., 2002).

MODELOS DE PLASTICIDAD
MALADAPTATIVA EN PACIENTES
DEAFERENTADOS
Es interesante que no siempre la reorganizacin
cerebral es funcionalmente adaptativa. Con freV

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Archivos de Neur ologa, Neurociruga y Neur opsiquiatra

cuencia, los pacientes amputados presentan plasticidad maladaptativa como el caso del miembro fantasma. En contraposicin a los pacientes con negligencia intrapersonal en los que la lesin de las reas
de asociacin en la corteza parietal produce la aparicin de los sntomas negativos, los deaferentados
tendran una sobreexcitacin de estas reas que
conducira a la aparicin de su sintomatologa.
Ejemplos de esto son la presencia del miembro fantasma, y en el peor de los casos, dolor en el miembro fantasma (Ramachandran and Hirstein, 1998).

PLASTICIDAD

EN LOS MODELOS DE
LESIONADOS CEREBRALES

Aunque importante para las neurociencias, los

modelos de deaferentados no han producido
avances en la recuperacin funcional de pacientes
con lesiones cerebrales. La razn, lgicamente, es
la falta de lesin que condiciona en aquellos pacientes con dao cerebral secundario a ACV, EM
y TEC la recuperacin funcional. El modelo ms
estudiado es el de los pacientes con ACV con
compromiso del sistema motor y sensitivo.

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lesin motora pura tiene orgenes en modelos en

primates donde se sugiri que la reorganizacin
ocurre en M1 del hemisferio afectado (Nudo et
al., 1996 a-b; Rouiller et al., 1998). Nudo y cols.
demostraron en monos con lesiones selectivas inducidas por estereotaxia de la representacin de la
mano en M1, que la representacin de grupos
musculares peri lesinales pueden ser invadidos
por la representacin cortical de aquellos msculos afectados por la lesin (Nudo et al., 1996 a-b).
Dicho modelo tendra sustento en humanos, ya
que la zonas peri lesionales de M1 afectadas mostraron hiperactivacin en estudios en PET y fMRI
en pacientes que recuperaron funcionalmente el
movimiento en miembros superiores (Carey et al.,
2002; Nelles et al., 2001; Pariente et al., 2001) y
con mapeos con TMS (Figura 1).

Fueron postulados tres tipos de plasticidad

adaptativa en pacientes con compromisos del sistema motor secundario a lesiones cerebrales. El primer modelo se basa en la existencia del haz corticoespinal directo (5 y el 15% de las fibras del tracto corticoespinal). Dicha conexin presenta una somatotopa similar a la clsicamente descripta en M1
contralateral (Wassermann et al., 1991). A principios de los aos 90, con el advenimiento de tcnicas funcionales como el PET, comenz la evaluacin de pacientes con accidentes cerebrovasculares
que recuperaban parte de la funcionalidad de la mano con deterioro motor previo. Diversos trabajos
describieron una hiperactivacin de M1 del hemisferio intacto en aquellos pacientes, hallazgo que fue
interpretado como una adaptacin funcional para
compensar el dficit motor por compromiso del hemisferio lesionado (Chollet et al., 1991; Weiller et
al., 1992 y 1993). Sin embargo experimentos recientes demostraron que la inhibicin transitoria de
M1 del hemisferio intacto no alter el comportamiento motor en las diversas tareas dirigidas para
evaluar funcionalmente esta corteza (pinza digital,
tiempo de reaccin simple, movimientos simples de
dedos) de la mano partica posterior a su recuperacin (Werhahn et al., datos preliminares).

Recientemente demostramos que la interrupcin

con estimulacin magntica transcraneana de M1
del hemisferio afectado produca una alteracin en
el comportamiento motor de la mano en pacientes
con ACV que haban recuperado parcialmente la
fuerza (Fridman et al., 2002 a y b). Dicho estudio
permiti identificar que la activacin previamente
referida en M1 es adaptativa y que la corteza motora primaria posterior a lesiones focales se puede
reorganizar en forma modal especfica.

La segunda teora para tratar de explicar la

compensacin del dficit motor secundario a una

La tercera teora de como el cerebro podra

adaptarse funcionalmente para compensar el dfi-

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Figura 1

Plasticidad cerebral y aprendizaje motor en la neur orehabilitacin

cit motor por compromiso de M1 o de su haz corticoespinal es la que plantea cambios funcionales
adaptativos en reas motoras no primarias. El origen de esa teora proviene de estudios en humanos
con fMRI y PET donde se observ en el grupo de
pacientes que recuperaron parte de la fuerza muscular luego de un ACV motor puro, un incremento
del flujo sanguneo cerebral en la corteza premotora del hemisferio afectado (Weiller et al., 1992 y
1993, Carey et al., 2002; Seitz et al., 1998, Johansen-Berg et al., 2002). La corteza premotora contiene, al igual que M1, clulas gigantopiramidales
en la capa V, una proyeccin corticoespinal monosinptica con las motoneuronas alfa y una representacin somatotpica (Dum and Strick, 1991;
He et al., 1993, Wu and Kass, 2000). Aunque en
menor medida que en M1, su presencia hace que la
corteza premotora sea candidata a sufrir una reorganizacin funcional. En monos, luego de lesiones
focales en M1 con una recuperacin motora espontnea, la inhibicin de M1 con el agonista GABArgico musimol no produjo ningn cambio en
el comportamiento motor de los monos (Liu and
Roullier, 1999). Sin embargo, la inhibicin de la
corteza premotora del hemisferio lesionado produjo la reinstalacin del dficit motor, es decir, la desaparicin de la recuperacin motora lograda. Nudo y colaboradores evaluaron si existan cambios
en la representacin somatotpica de la corteza
premotora ventral, luego de una recuperacin espontnea en un grupo de cinco primates a los cuales se les realiz una lesin cortical focal en la representacin de la mano en M1 (Frost et al., datos
sin publicar). Utilizando una tcnica de micrograbacin cortical hallaron una expansin del rea de
representacin cortical de la mano en PMv (en su
parte rostral). Recientemente evaluamos la teora
de que cambios funcionales que ocurren en la corteza premotora son los responsables de la adaptabilidad experimentada luego de la recuperacin
motora posterior a un ACV. Evaluamos los efectos
de la interrupcin de la actividad cortical con estimulacin magntica transcraneana en las reas
motoras primarias, corteza premotora dorsal y
ventral, siguiendo la hiptesis de que la interrupcin de la corteza premotora del hemisferio daado producira un cambio en el comportamiento
motor que no ocurrira en sujetos normales de la
misma edad y sexo (Fridman et al., 2002 a y b).
Utilizando como modelo de dao focal de M1 pacientes con lesiones focales en el tercio posterior
del brazo posterior de la cpsula interna, lugar por
donde atraviesan las proyecciones corticoespinales
originadas en M1 pero no las originadas en las
reas premotoras (Fries et al., 1993; Morecraft et

al., 2001), evaluamos la performance de 5 sujetos

normales y cuatro pacientes con dichas lesiones y
que haban experimentado una recuperacin motora que les permita alcanzar valores mayores de 3
en la escala del Medical Research Council (MRC).
En sujetos normales la entrega de un pulso simple
de TMS en M1 produce un retraso en la respuesta
de reaccin simple por inhibicin de clulas relacionadas con el movimiento (Day et al., 1989; Pascual-Leone et al., 1992 a-b; Ziemman et al., 1997).
Sin embargo, el retraso no se observa si el estmulo es entregado en la corteza premotora (PascualLeone et al., 1992 b). En pacientes con ACV crnico que haban mejorado el dficit motor, la interrupcin de PMd del hemisferio afectado produjo
retraso en el tiempo de reaccin simple lo que no
sucedi en voluntarios normales (Figura 2) Dicho
hallazgo demuestra que la actividad de PMd sugerida previamente es adaptativa para remplazar el
dficit de M1. Cabe aclarar que las lesiones en
PMd no producen dficits motores en la mano
(Freund and Hummelsheim, 1985; Halsband and
Freund, 1990), aunque pueden ocasionar apraxia
(Leiguarda and Marsden, 2000). Por lo tanto, esta
plasticidad adaptativa sugiere que el sistema motor
compensa el dficit reorganizndose en forma jerrquica, en donde una corteza de orden superior
(PMd) con una funcionalidad original diferente
compensa el dficit en los parmetros bsicos del
movimiento (fuerza, velocidad) correspondientes a
otra rea cortical (M1). No pudimos demostrar
reorganizacin adaptativa en la corteza PMv en
humanos, aunque slo se evalu la parte rostral de
PMv. Recientemente tambin fue demostrado que
la corteza PMd ipsilateral a la mano partica intervendra compensando el dficit motor.
La importancia de la corteza premotora en la
recuperacin funcional no se limita a pacientes
con ACV ni al miembro superior. La corteza premotora es el rea con mayor activacin luego de

Figura 2
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Archivos de Neurologa, Neurociruga y Neur opsiquiatra

la recuperacin motora de pacientes con un nico

brote de esclerosis mltiple (Pantano et al.,
2002), en la recuperacin motora de la marcha
luego de un ACV(Miyai et al., 2002) y en la plasticidad compensadora de los pacientes con enfermedad de Parkinson (Sabatini et al., 2000; Haslinger et al., 2001).
La recuperacin sensitiva luego del dao focal
selectivo del rea sensitiva primaria produce la
reemergencia de la representacin digital en reas
indemnes perilesionales y en reas de asociacin
sensitivas (Xerri et al., 1998).

EL

APRENDIZAJE COMO SUSTENTO DE

LA PLASTICIDAD ADAPTATIVA

Aunque con frecuencia utilizados como sinnimos, la plasticidad y el aprendizaje son claramente distinguibles el uno del otro. Basta con releer lo
que ocurre en amputados que presentan dolor fantasma como para comprender que el aprendizaje
no es el denominador comn de la plasticidad, sino slo de la plasticidad adaptativa. La neurorehabilitacin est dominada por el concepto de que la
ejecucin repetida de una accin produce una reorganizacin cortical que conlleva al aprendizaje
motor y por ende a la adaptabilidad de una funcin
previamente perdida (Butefisch et al., 1995; Dobkin, 1996; Nudo et al., 1996 a-b; Kwakkel et al.,
1999; Nelles et al., 2001; Carey et al., 2002).
Dentro de los diferentes tipos de aprendizaje
motor destacaremos los dos ms relevantes para
la recuperacin motora luego de lesiones en el
SNC. El primer ejemplo lo constituye el paradigma kinemtico del pulgar creado por Classen y
col., criticable por su simplicidad extrema pero
que ha permitido avances en el rea de la neurorehabilitacin (Classen et al., 1998). Si uno entrega un estmulo de corriente magntica transcraneana sobre la representacin cortical del pulgar
en M1 se obtendr un movimiento que puede ser
en flexin o extensin del pulgar. Si se repite dicho estmulo 10 veces se obtendr el mismo movimiento (por ejemplo, flexin del pulgar). Si
luego de estas respuestas se le solicita a los voluntarios normales que ejerciten el movimiento
en direccin opuesta (extensin), con una relajacin completa en la flexin (direccin en la que
se desencadenaba el movimiento por TMS) se obtendr en 30 minutos un cambio en la direccin
del movimiento inducido por TMS en el pulgar,
en la que el movimiento inducido en este ejemplo
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ser en extensin. Simplificando, el entrenamiento ha producido en 30 minutos una inversin del

vector que representa cinemticamente el movimiento del pulgar en M1. Este tipo de aprendizaje desencadena lo que se llam plasticidad dependiente del uso (use dependent plasticity, UDP).
El segundo ejemplo de aprendizaje motor es el aprendizaje motor condicionado (Halsband and Freund, 1990; Deiber et al., 1997; Grafton et al., 1998). El cerebro para programar y ejecutar un movimiento con el miembro superior que
sea ms complejo que el de flexin o extensin
del pulgar, crea un modelo interno de movimiento (Shadmehr and Mussa-Ivaldi, 1994). Con
dicho modelo interno, el sistema motor predice
la dinmica mecnica (el torque de los diferentes
grupos musculares) a realizar durante la accin
(Shadmehr and Holcomb, 1997). El aprendizaje
motor condiciona la acumulacin de diversos
modelo internos que globalmente constituyen la
memoria motora. Ante estmulos visuales que actuaran como guas se produce la asociacin visomotora con el modelo interno correspondiente.
Es decir que el aprendizaje motor condicionado es
una propiedad del SNC que le posibilita archivar
y evocar un sin fin de movimientos.
Diversas tcnicas neurofisiolgicas fueron utilizadas para la evaluacin del aprendizaje motor. Para simplificar podemos separarlas en aquellas que
previo, durante y posterior a la adquisicin de una
habilidad motora definida obtienen un microregis tro cortical, tal es el caso de microregistro cortical
en monos (Kurata and Wise, 1988), los estudios de
neuroimgenes en humanos; las tcnicas de mi croestimulacin en monos (Wu and Kass, 2000) y
mapeo de reas motoras corticales con TMS en humanos; las tcnicas de inhibicin transitoria de
reas corticales especficas como la inhibicin con
el agonista GABArgico musimol en monos (Liu
and Rouiller, 1999) o la interferencia transitoria
con TMS en humanos (Pascual-Leone et al., 1992
a-b, etc) y por ltimo los estudios con lesiones fo cales en monos (Passingham, 1985 y 1988) y en
humanos (Freund and Hummelsheim, 1985; Halsband and Freund, 1990).
Mltiples estudios con fMRI y PET mostraron
diversos patrones de activacin en el aprendizaje
motor. Podramos resumir los resultados diciendo
que las cortezas sensitiva y motora primarias, conjuntamente con las reas de asociacin sensitiva,
premotoras y la corteza prefrontal dorsolateral
constituyen una amplia red neuronal cortical que

Plasticidad cerebral y aprendizaje motor en la neur orehabilitacin

interviene en el aprendizaje motor (Grafton et al.,

1998; Deiber et al., 1997; Shadmehr and Holcomb, 1997, etc.). Sin embargo, es claro que cada
rea cumple una funcin diferente en el aprendizaje, es decir que si dichas redes neuronales son
desconectadas selectivamente producen diferentes
cuadros clnicos, como fue postulado previamente por Gershwin en los sindromes de desconexin.
Pascual-Leone y cols. mostraron que el aprendizaje motor de tareas complejas (como tocar el piano)
produce luego de la consolidacin del modelo interno un aumento en la representacin cortical en
M1 de los grupos musculares intervinientes en dicha tarea (Pascual-Leone et al., 1995). Recientemente se evidenci que la inhibicin de la corteza
motora primaria con TMS durante las etapas iniciales de la consolidacin motora interfiere con la
misma, lo que demuestra la importancia de esta
rea en dicha fase (Muellbacher et al., 2002). El
rol de las reas motoras no-primarias y de asociacin sensitiva fue indirectamente definido en estudios con lesiones focales. Tanto en monos (Passingham, 1985 y 1988; Fogassi et al., 2001) como
en pacientes con lesiones localizadas en estas
reas la clnica mostr trastornos prxicos en las
acciones previamente aprendidas (Leiguarda and
Marsden, 2000). Existen pruebas que sugieren
que las estructuras mesiotemporales indispensables en el aprendizaje no-motor no intervendran
durante el aprendizaje motor (Corkin S, 1968; Gabrielli et al., 1993).

PLASTICIDAD ADAPTATIVA
Y APRENDIZAJE MOTOR DESDE
LA FISIOLOGA CELULAR
Tres son los principales mecanismos que han sido postulados para explicar la plasticidad cortical:
1. Desenmascaramiento (unmasking): La
supresin de la inhibicin tnica cortical en un
perodo corto de tiempo hace que conexiones
anatmicas existentes que no eran funcionales
comiencen a actuar. Aunque estos cambios generalmente producen compensacin en perodos
cortos de tiempos (1 a 2 horas) que luego pueden
persistir (Brasil-Neto et al., 1992 y 1993), postulamos que el desenmascaramiento tambin puede
ocurrir en el transcurso de meses. El mecanismo
involucrado en este ltimo caso es el aprendizaje
hebbiano (Pennartz, 1997), en el que se incrementa el nmero de aferencias hacia una clula
condicionando su respuesta (Fridman et al., 2002
a y b). Lesionado el haz corticoespinal provenien-

te de M1, las clulas movement-related existentes en PMd quedan desaferentadas. Estas neuronas desaferentadas normalmente se encargaban
de inhibir el pool de motoneuronas corticales activas durante la ejecucin de manualidades en M1
(conexin corticocortical PMd-M1). Al continuar
estas neuronas en PMd recibiendo estmulos de
diversas reas, principalmente reas multimodales como la corteza prefrontal (Wise et al., 1997)
y corteza parietal posterior (Binkofski et al.,
1999; Foggasi et al., 2001) se producira una
plasticidad hebbiana que desenmascarara vas
preexistentes como el haz corticoespinal directo
proveniente de PMd.
Los mecanismos subyacentes para explicar los
fenmenos de desenmascaramiento son: mayor liberacin de neurotransmisores excitatorios, incremento del nmero de receptores postsinpticos,
cambios en la conduccin de la membrana neuronal, disminucin de aferencias inhibitorias (Kass J,
1991). Las clulas piramidales que constituyen la
estructura columnar en la corteza cerebral poseen
axones colaterales que sinapsan con interneuronas
inhibitorias (Jones, 1993). Dicho sistema, GABArgico en origen, puede ser modulado por
down-regulation o up-regulation modificando la
funcionalidad del circuito interviniente ya que son
fundamentales en la representacin de mapas corticales (Jacobs and Donoghue, 1991).
2. Arborizacin (sprouting): Las fibras de las
neuronas sobrevivientes producen nuevas sinapsis. El tiempo mnimo requerido para que este
mecanismo de compensacin ocurra es de varias
semanas (Kass, 1991).
3. Redundancia: La existencia de circuitos
paralelos con igual funcionalidad, una vez producido el dao neurolgico remplazaran funcionalmente al mdulo afectado.
Los mecanismos celulares que condicionan el
aprendizaje motor aun no estn completamente
descubiertos. La existencia de long-term potentiation (LTP) en el hipocampo a travs de la activacin de receptores NMDA y de incrementos
en el calcio intracelular producen el aprendizaje
(Asanuma and Keller, 1991). Esto ha llevado a
pensar que mecanismos similares en M1 podran
ser los responsables del aprendizaje motor. Justificar el aprendizaje motor por LTP en M1 seria
simplificar la complejidad que el aprendizaje
conlleva, en la que M1 sera solo una parte del
complejo mecanismo.
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Archivos de Neur ologa, Neurociruga y Neuropsiquiatra

MODULACIN

DE LA PLASTICIDAD

La posibilidad de modular la plasticidad ha

permitido que la neurorehabilitacin cumpla un
rol esencial en la recuperacin de dficit neurolgico secundario a lesiones en el SNC. Similar al
concepto de adaptabilidad y mala adaptabilidad,
la modulacin de la plasticidad puede tener un
efecto beneficioso durante la recuperacin o, contrariamente, deletreo. Es importante que se adecue su manejo a cada paciente. Existen diversas
formas de modular la plasticidad como son los
entrenamientos, el uso de agentes farmacolgicos, la ms reciente incorporacin de tcnicas
neurofisiolgicas teraputicas y la combinacin
de mltiples tcnicas.
i. Modulacin de la plasticidad con entrena mientos especficos
En los ltimos aos se ha puesto de moda en la
neurorehabilitacin el concepto vertido por Taub
y col. de aprendizaje del desuso (Taub et al.,
1993). Segn estos autores, el dficit neurolgico
produce en los pacientes particos una tendencia
a que utilicen nicamente el brazo indemne. La
tcnica de restriccin del miembro no afectado
(constrain induce therapy, CIT) se origin sobre la base de trabajos en primates desaferentados
con rizotomas en los que observaron que produca una mayor utilizacin del miembro afectado.
Aunque mltiples trabajos mostraron eficacia de
dicha tcnica (Knopp et al., 1998; Liepert et al.,
1998 y 2000; Kunkel et al., 1999), tres fueron
randomizados y controlados (Dromerick et al.,
1999; Taub et al., 1993; van der Lee et al., 1999),
de los cuales slo dos mostraron resultados positivos. En estos, un grupo de pacientes con ACV
crnico recibi CIT por espacio de 6 horas da y
el grupo control, en mucha menor cuanta, terapia
convencional, lo que puede justificar la discreta
diferencia en los resultados presentados por los
autores. En el tercer trabajo randomizado, nico
bien controlado, los pacientes reciban CIT o un
entrenamiento bimanual (van der Lee, et al.,
1999). La restriccin slo fue ms eficaz en el
grupo de pacientes con trastornos hemiespaciales
y con dficit sensitivos, lo que correlaciona con el
origen de la tcnica en deaferentados.
El valor adjudicado a CITpor el grupo de Taub
y la demostracin por van der Lee y col. que lo
importante no es la restriccin del miembro sano
sino la ejercitacin del miembro partico ha incrementado el inters de los neurorehabilitadores
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O L U M E N

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para crear una tcnica que logre el aprendizaje

motor en forma ms fisiolgica que restringiendo
el brazo normal. Recientemente Carey y col.
crearon un interesante paradigma de aprendizaje
motor para la mano que consista en el seguimiento de una banda de frecuencia mostrada por
un osciloscopio con un feedback visual cinemtico en paralelo para reconocimiento de los propios
movimientos de los dedos (finger tracking)
(Carey et al., 2002). Con la utilizacin de dicho
sistema demostraron que ese entrenamiento selectivo produce plasticidad adaptativa por reorganizacin de M1 y PMd en el hemisferio daado.
Nuestra demostracin de que la corteza premotora interviene en la recuperacin motora hizo que
diseramos un entrenamiento consistente en la
asociacin viso-motora de acciones fundamentales en nuestras actividades de la vida diaria, tales
como agarrar un utensilio de la cocina y colocarlo en el lugar correspondiente (NINDS-National
Grant Award 1 R01 NS46094-01 PI: Fridman, E).
La base neurofisiolgica radica tanto en el aprendizaje viso-motor, como la accin de alcanzar y
tomar objetos con una funcin de herramienta acta en la corteza premotora. La estimulacin de la
misma podra facilitar la transformacin de las
clulas relacionadas con el movimiento en esta
rea, suficiente para suplir el dficit existente en
el rea ejecutiva primaria (M1).

ii. Modulacin farmacolgica de la plasticidad

Diversos agentes han sido evaluados para determinar su accin durante la fase de Neurorehabilitacin. Por ejemplo, es claro que los agonistas
GABArgicos tienen un efecto contraproducente
durante la recuperacin de los pacientes con dficit motor posterior a ACV. Como se nombr previamente, la corteza est operada por un pool
muy importante de interneuronas inhibitorias con
accin mediada por receptores GABArgicos que
tienen relevancia durante los cambios plsticos
de los mapas corticales. Por lo tanto, el uso de
benzodiacepinas y de agentes antiespsticos como el baclofeno deberan ser evitados. Dentro de
esa amplia lista de agentes contraproducentes debemos destacar a los antagonistas dopaminrgicos (la dopamina es esencial durante el aprendizaje motor), los bloqueantes NMDA, como el
analgsico dextropropoxifeno y la reciente demostracin de que el bloqueante muscarinico escopolamina influye en forma negativa sobre la
plasticidad dependiente del uso.

Plasticidad cerebral y aprendizaje motor en la neurorehabilitacin

Con respecto a la modulacin farmacolgica

con efecto beneficioso sobre la plasticidad la dextroanfetamina mostr eficacia en sujetos normales para acortar el tiempo requerido para consolidar un cambio en la plasticidad dependiente del
uso en M1 (Butefisch et al., 2002). A su vez, la
dextroanfetamina ha mostrado eficacia en la
prctica clnica durante la recuperacin motora
posterior a un ACV (Walker-Batson et al., 1995)
y durante la recuperacin del lenguaje (WalkerBatson et al., 2001). Lamentablemente, la droga
no se encuentra en el mercado Argentino. La LDopa en dosis relativamente bajas mostr una
mejora consistente en la recuperacin motora
(Scheidtmann et al., 2001) y datos preliminares
sugieren un efecto similar en lenguaje (Scheidtmann et al., abstract World Conference of Neurological Rehabilitation 2002). Otros agentes con
efectos beneficiosos son el inhibidor de la recaptacin de serotonina, paroxetina, que mostr en
voluntarios normales una mejora de la respuesta
motora asociada a un incremento de la respuesta
hemodinmica funcional en M1 (Loubinoux et
al., 2002 a-b) y la fluoxetina que mostr cambios
similares pero en pacientes con secuelas motoras
posterior a ACV (Pariente et al., 2001)
iii. Modulacin neurofisiolgica de la
plasticidad
Grandes avances se han producido en los ltimos aos con la incorporacin de diferentes modalidades de estimulacin perifrica y centrales
utilizando estimulacin elctrica y magntica
transcraneana en la neurorehabilitacin.
La estimulacin de nervios perifricos tiene su
origen en estudios bsicos en gatos, en los que se
comprob su efectividad (Recanzone et al., 1990).
Posteriormente, se evidenci en personas sanas
que la estimulacin repetitiva prolongada del nervio cubital induca cambios en la excitabilidad cortical en M1 de la representacin de los msculos
del territorio estimulado, medida por estimulacin
magntica transcraneana (Ridding et al., 2000).
Los potenciales evocados motores (PEM), obtenidos desde la corteza motora primaria, incrementaban en amplitud luego de la estimulacin repetitiva del nervio cubital, representando un incremento
de las eferencias de los mismos. Siguiendo el hallazgo de un mayor incremento en la excitabilidad
cortical en los grupos musculares referidos, Conforto y col. estudiaron el efecto de la estimulacin
del nervio mediano sobre la fuerza de prehensin
de la mano afectada en pacientes que haban sufri-

do un ACV (Conforto et al., 2002). Dichos pacientes presentaron una mejora significativa en la
fuerza prensil, que representa una funcin dependiente del nervio mediano. Esto se tradujo en algunos pacientes en una mejora en la escritura y la capacidad para manipular objetos, funciones que forman parte de las actividades de la vida diaria. Otra
forma de estimulacin perifrica es la estimulacin elctrica faringea para el tratamiento de las
disfagias. Dicha tcnica es la nica modalidad de
estimulacin existente (mas all de las tcnicas de
rehabilitacin kinsica tradicionales) que ha mostrado tener eficacia en el tratamiento de las disfagias de origen central. La musculatura farngea posee una representacin cortical bilateral en la que
luego de producida una lesin de un hemisferio, el
hemisferio intacto ampliara el rea de representacin farngea para compensar el dficit (Hamdy et
al., 1996 y Hamdy and Rothwell, 1998). Hamdy y
col. exploraron la posibilidad de promover la reorganizacin del rea farngea cortical alterando la
actividad aferente de la regin y de esa manera
contribuir a la rehabilitacin de la funcin deglutoria. En funcin de ello analizaron los efectos de la
estimulacin transitoria de terminaciones sensitivas farngeas en sujetos normales y encontraron un
incremento de la excitabilidad cortical y un aumento del rea de representacin cortical de los
msculos faringeos que se mantuvieron por un espacio mayor a los 30 minutos luego de la misma
(Hamdy et al., 1998). Los autores proponen, en relacin con sus observaciones, que el incremento en
la actividad sensorial aferente es capaz de promover cambios prolongados en las reas motoras corticales. Recientemente, el mismo grupo explor la
relevancia funcional de los efectos de la tcnica
empleada con anterioridad pero en una poblacin
de pacientes con ACV agudos y disfagia. Utilizando trenes de estimulacin por 10 minutos observaron un incremento de la excitabilidad cortical de
los msculos farngeos, que se condice con un incremento de la respuesta hemodinmica funcional
en M1 evaluada con fMRI en el hemisferio sano
(Fraser et al., 2002). Dichos cambios funcionales
se observaron en paralelo a una reduccin en el
tiempo faringeo de la deglucin y a una reduccin
en el ndice de aspiraciones. La importancia de dichos hallazgos radica en que la neumona aspirativa es una de las complicaciones clnicas ms frecuentes en los pacientes con disfagia.
La segunda modalidad es la estimulacin
transcraneana repetitiva de las reas eferentes
motoras. Trenes de 5 Hz en M1 producen un aumento en la amplitud de los PEM evocados desV

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47

Archivos de Neur ologa, Neurociruga y Neur opsiquiatra

de M1 (Berardelli et al., 1998) y una reduccin de

la inhibicin intracortical con mayor facilitacin
(Fierro et al., 2001). Esos cambios en la excitabilidad cortical produjeron a su vez una mayor respuesta hemodinmica funcional en dicha rea
(Siebner et al., 2001). Basndonos en esos principios neurofisiolgicos, en la actualidad nos encontramos en plena fase de evaluacin para determinar si trenes similares sobre la corteza premotora producen una reorganizacin adaptativa en
pacientes con dficits motores secundarios a
ACV (NINDS-National Grant Award 1 R01
NS46094-01 PI: Fridman, E). El uso de trenes de
1Hz para deprimir el efecto de la corteza motora
intacta, evaluando la teora que M1 intacta producira una inhibicin transcallosa contraproducente sobre M1 afectada, mostr resultados negativos (Shambra et al., abstract en Neuroscience
Meeting 2002).
La tercera y ltima modalidad vigente es el
uso de estimulacin perifrica y central combinada. Esta promisoria tcnica demostr eficacia
para modificar la excitabilidad corticoespinal medida con TMS y consiste en la aplicacin de trenes de estmulos nerviosos perifricos con un retraso en la aplicacin del estmulo central, con el
objetivo de crear un circuito de integracin sensitivo motor dinmico (Stefan et al., 2000 y 2002;
Ridding et al., 2001).
iv. combinacin de mltiples tcnicas para mo dular la plasticidad
Muelbacher et al. demostraron la utilidad del
bloqueo raqudeo conjuntamente con un entrenamiento especfico de terapia fsica y ocupacional
(Muelbacher et al., 2002).
Actualmente existe un proyecto de investigacin en curso en FLENI, donde evaluaremos si la
combinacin del aprendizaje motor condicionado
con estimulacin magntica transcraneana y Ldopa es eficaz para la recuperacin motora de las
hemiparesias secundarias a ACV.

Los resultados obtenidos en investigacin bsica durante la llamada dcada de las neurociencias
(1990 en adelante) y principios del nuevo milenio
hicieron que se comenzara a comprender los mecanismos neurales que producen reorganizacin
adaptativa cortical. Esto produjo un quiebre en el
V

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CONCLUSIONES

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empirismo vigente en la rehabilitacin y trajo consigo el advenimiento de tcnicas selectivas para

modular dicha plasticidad (entrenamientos, drogas
neuro-estimulantes y el uso de tcnicas neurofisiolgicas). Aunque la Neurorehabilitacin es una
nueva especialidad, el desarrollo de terapias sustentadas en slidas bases experimentales proporcionar beneficio al gran nmero de pacientes convalecientes de enfermedades neurolgicas

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