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Atencin urgente

Diagnstico diferencial de la cefalea en urgencias


D. Ezpeleta
Servicio de Neurologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.
Miembro del Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Espaola de Neurologa.

La cefalea es un grupo de enfermedades que necesita, para su


correcto diagnstico y tratamiento, un mtodo clnico estructurado y ordenado que tiene ciertas peculiaridades segn el mbito donde se desarrolle el acto mdico. En urgencias prima la medicina pragmtica y eficiente, de modo que los principales objetivos mdicos son descartar una cefalea secundaria grave, hacer
el diagnstico especfico o en su defecto, sindrmico ms correcto posible y, por supuesto, aliviar el dolor del paciente.

Tabla I.

Criterios de alarma de una potencial cefalea


secundaria

Cefalea intensa de comienzo sbito


Empeoramiento reciente de una cefalea crnica
Cefalea de frecuencia y/o intensidad crecientes
Localizacin unilateral, siempre en el mismo lado (excepto cefalea en
racimos, hemicrnea paroxstica, neuralgia occipital, neuralgia del trigmino,
hemicrnea continua y otras cefaleas primarias unilaterales)
Cefalea de presentacin predominantemente nocturna

Diagnstico sindrmico
Se entiende por cefalea primaria la que no se debe a ninguna
causa demostrable. En las cefaleas primarias el dolor es la enfermedad. Se habla de cefalea secundaria cuando el dolor de
cabeza se atribuye a una causa estructural, metablica, txica,
etc. En las cefaleas secundarias el dolor es un sntoma de la
enfermedad original. Hay que tener en cuenta que algunas cefaleas primarias pueden imitar a cefaleas secundarias (p. ej.,
cefalea en estallido primaria que simula un sangrado subaracnoideo) y viceversa, hay cefaleas secundarias que pueden manifestarse como cefaleas primarias (p. ej., un tumor que produce sntomas similares a la cefalea en racimos). Se sospechar una cefalea secundaria cuando se cumpla alguno de los
sntomas y signos de alarma (tabla I).
Una manera sencilla de estratificar el riesgo y acotar las posibilidades diagnsticas de una cefalea no traumtica es clasificarla en uno de los grandes sndromes.
Cefalea aguda de reciente comienzo.
Cefalea aguda recurrente.
Cefalea crnica progresiva.
Cefalea crnica no progresiva.
Neuralgia.
Otros sndromes.
El clnico que clasifique correctamente estos sndromes, estar mucho ms cerca del diagnstico definitivo correcto.

Cefalea aguda de reciente comienzo


Este sndrome engloba cefaleas que, con mayor frecuencia, se
deben a un proceso subyacente que requiere un diagnstico y
tratamiento urgente. La causa ms tpica es la hemorragia
subaracnoidea.
Criterios diagnsticos: inicio sbito o rpidamente progresivo, intensidad grave o muy grave, ausencia de episodios
similares previos, localizacin frontooccipital o bilateral y difusa, empeoramiento con maniobras de Valsalva, rigidez de nuca, nuseas y vmitos.

Manifestaciones acompaantes
Alteracin psquica progresiva (trastorno del comportamiento, del carcter,
etc.)
Crisis epilpticas
Alteracin neurolgica focal
Papiledema
Fiebre
Nuseas y vmitos no explicables por una cefalea primaria (migraa) ni por
una enfermedad sistmica
Presencia de signos menngeos
Cefalea precipitada por un esfuerzo fsico, tos o cambio postural
Cefalea atpica, que no cumple criterios de las cefaleas primarias conocidas
Cefalea refractaria a su tratamiento tericamente correcto
Cefalea en situaciones especiales: ancianos, alcohlicos, anticoagulados,
oncolgicos e inmunodeprimidos
Fuente: Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Espaola de Neurologa
(GECSEN).

Causas frecuentes: hemorragia subaracnoidea, meningoencefalitis agudas, ictus, primeros episodios de migraa y otras
cefaleas neurovasculares, cefalea asociada a cuadros febriles.
Otras causas: encefalopata hipertensiva, trombosis de
senos intracraneales, cefaleas agudas de origen ocular (glaucoma agudo, iridociclitis), cefaleas agudas de origen ORL (sinusitis aguda, otitis aguda), cefalea pospuncin lumbar y arteritis de clulas gigantes.

Cefalea aguda recurrente


Las cefaleas recurrentes se suelen deber a cefaleas neurovasculares primarias (p. ej., migraa, cefalea en racimos). Los
primeros episodios, al no haber cefaleas similares previas,
pueden plantear dificultades a la hora del diagnstico diferencial con una cefalea aguda de reciente comienzo.
Criterios diagnsticos: inicio agudo o subagudo (excepcionalmente sbito), intensidad moderada o grave, episodios siJANO 14-20 DE SEPTIEMBRE 2007. N. 1.662

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milares previos, localizacin frecuentemente hemicraneal, caractersticas generalmente pulstiles, presencia de algn sntoma acompaante (fotofobia, fonofobia, nuseas y/o vmitos en
la migraa; lagrimeo, rinorrea o taponamiento nasal o desasosiego en la cefalea en racimos), primer episodio entre los 15 y
40 aos, exploracin neurolgica fuera de los episodios normal.
Causas frecuentes: migraa con y sin aura, cefalea de
tensin episdica y cefalea en racimos.

Tabla II. Indicaciones de resonancia magntica craneal


en el estudio de las cefaleas
Hidrocefalia en la TC de crneo, para delimitar el lugar de la obstruccin
Sospecha de lesiones ocupantes de espacio en la fosa posterior, silla turca o
seno cavernoso, zonas de difcil estudio con TC por la presencia de
artefactos seos
Cefalea tusgena y por otras maniobras de Valsalva para descartar una
malformacin de Chiari tipo I y otras alteraciones estructurales
Sospecha de trombosis venosa intracraneal

Cefalea crnica progresiva

Sospecha de cefalea por hipopresin licuoral

El cracter progresivo de las cefaleas de curso subagudo o


crnico aumenta la probabilidad de un proceso orgnico subyacente. Al igual que en las cefaleas sbitas y de reciente comienzo, es perentorio realizar todas las pruebas complementarias necesarias para aclarar el origen del dolor.

Sospecha de infarto migraoso


TC: tomografa computarizada.
Fuente: Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Espaola de Neurologa
(GECSEN).

Criterios diagnsticos: inicio subagudo y gradual, progresin lenta durante das o semanas, localizacin frontooccipital, holocraneal o bilateral, de intensidad moderada o
grave, peor en decbito, por la noche y al despertar por la
maana, con aumento del dolor al toser, vmitos y papiledema en estadios avanzados (sndrome de hipertensin intracraneal).
Causas: tumores cerebrales, hemorragia subdural, absceso cerebral, trombosis de senos y venas intracraneales, hipertensin intracraneal idioptica.

cin anatmica del nervio afectado. El dolor suele desencadenarse por un estmulo sensitivo en la piel, mucosas u otras estructuras tributarias del nervio. Los pacientes suelen describir
el dolor como un calambre o un latigazo.
La ms frecuente es la neuralgia del trigmino. En pacientes jvenes, esta neuralgia es una enfermedad desmielinizante
u otro proceso secundario hasta que se demuestre lo contrario. En las personas mayores y ancianos la forma ms tpica es
la idioptica o primaria.

Cefalea crnica no progresiva


Otros sndromes
En la mayora de los casos se trata de cefalea por abuso de
medicacin en alguna de sus diferentes variantes.

Algia facial. El trmino se refiere a cualquier tipo de


dolor facial, primario o secundario. El algia facial primaria
ms frecuente es el dolor facial persistente idioptico, que
suele acompaarse caractersticamente de sntomas depresivos.
Cervicalgia. Dolor de cuello. Como las primeras races
cervicales inervan la parte inferior del tentorio y la fosa posterior, un proceso cervical alto puede manifestarse predominantemente como una nucalgia.
Cefalea cervicognica. Cuando una causa cervical produce dolor ceflico y facial. Es una cefalea muy poco frecuente y

Criterios diagnsticos: inicio insidioso, localizacin holocraneal, moderada intensidad, caractersticas opresivas, se
asocia a cuadros depresivos o ansiosos, exploracin neurolgica normal.

Neuralgia
Las neuralgias se caracterizan por un dolor paroxstico, muy
agudo e intenso pero de breve duracin, que sigue la distribu-

Figura 1. Decisin de pruebas complementarias en el estudio de las cefaleas.

Anamnesis

Exploracin clnica

Criterios de cefalea primaria

Sin criterios de cefalea primaria


Curso atpico
Sospecha de cefalea secundaria

Normal

Anormal

Necesidad de
diagnstico diferencial

Exploraciones especiales

Sin exploraciones especiales

Fuente: Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Espaola de Neurologa (GECSEN).

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casi siempre se diagnostica mal (por exceso). No es raro que


el dolor de la migraa alcance el cuello, pero por ello no hay
que pensar que el origen del dolor migraoso est en las cervicales; al contrario, se trata de una cervicalgia cefalognica, si se nos permite el neologismo.

Pruebas complementarias a realizar


Los datos derivados de la anamnesis y la exploracin fsica,
junto con los conocimientos y pericia del mdico, la presencia
o no de criterios de alarma y el protodiagnstico sindrmico
que se ha mencionado anteriormente, permiten hacer un diagnstico definitivo en la mayora de las cefaleas primarias y sospechar cundo hay una posible cefalea secundaria que merece
ser estudiada en profundidad (fig. 1). Si se exceptan algunas
situaciones en las que puede ser ms rentable hacer una resonancia magntica (RM) de entrada (tabla II), la prueba de
imagen ms utilizada en hospitales terciaros y, sobre todo, en
hospitales comarcales es la tomografa computarizada craneal
(TC) (fig. 2). Las indicaciones de puncin lumbar para manometra y estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR) son claras
(tabla III).

Principales patologas causantes de la cefalea


Sea por su frecuencia o por su gravedad, hay una serie de enfermedades que es preciso conocer bien y tener siempre presente. Las siguientes entidades pueden manifestarse con dolor
de cabeza como sntoma nico o predominante:
Hemorragia subaracnoidea
La cefalea ms temida en urgencias. Si no se acta rpido la
vida del paciente corre peligro. Ante la ms mnima duda de
sangrado subaracoideo hay que hacer TC craneal sin contraste y, si es normal, puncin lumbar.

Tabla III. Indicaciones de puncin lumbar en las cefaleas


Sospecha de hemorragia subaracnoidea con TC de crneo normal
Sospecha de meningitis, meningoencefalitis o aracnoiditis leptomenngea
Medicin de la presin del LCR en la hipertensin intracraneal idioptica o
en la cefalea por hipopresin licuoral
Como tcnica teraputica en la hipertensin intracraneal idioptica
Ocasionalmente, la puncin lumbar puede plantearse en los pacientes con
cefalea crnica diaria de reciente comienzo, sin abuso de frmacos y estudio
etiolgico negativo
LCR: lquido cefalorraqudeo; TC: tomografa computarizada.
Fuente: Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Espaola de Neurologa
(GECSEN).

Hemorragia intracerebral
Hay varias localizaciones en el cerebro, sobre todo en el lbulo
frontal, donde una hemorragia puede manifestarse predominantemente por cefalea si los dficit neurolgicos son sutiles y
pasan desapercibidos.
Hemorragia subdural
Hay que extremar la precaucin en ancianos y pacientes anticoagulados. Un pequeo golpe en la cabeza, aun insignificante, puede provocar un sangrado subdural.
Trombosis de senos venosos intracraneales
Puede producir desde un cuadro grave con estupor, crisis y
dficit neurolgicos alternantes hasta una cefalea aislada con
signos y sntomas de hipertensin intracraneal.
Diseccin arterial cervicoceflica
Una cefalea unilateral de reciente comienzo con sndrome de
Horner es una diseccin arterial carotdea con distensin del plexo simptico pericarotdeo, mientras no se demuestre otra causa.

Meningoencefalitis
En la mayora de los casos se presenta como un sndrome menngeo febril. Sin embargo, los sntomas pueden ser menos manifiestos en ancianos, alcohlicos y pacientes inmunodeprimidos.

Arteritis de clulas gigantes


A partir de los 50 aos, pero sobre todo despus de los 70. La
VSG puede ser normal o estar levemente aumentada. Si no se

Absceso cerebral
Si no produce sntomas focales puede manifestarse de manera
muy inespecfica. Si el foco est en el crneo (otitis supurada,
sinusitis aguda) el diagnstico es ms sencillo que cuando el
foco es sistmico.

Figura 2. Tomografa computarizada craneal con contraste.

Tumor cerebral
Si no produce sntomas focales puede manifestarse de manera
muy inespecfica. Cuando es grande y compromete la circulacin del LCR produce hidrocefalia y sntomas de hipertensin
intracraneal. Segn su localizacin, puede imitar cualquier tipo de cefalea primaria.
Infarto cerebral
El cuadro ms caracterstico es el infarto en el territorio de la
arteria cerebral posterior derecha. El paciente puede consultar simplemente por cefalea (generalmente frontoorbitaria ipsolateral) y cierta torpeza, sin ser consciente de la hemianopsia contralateral debida a anosognosia.

Varn de 40 aos que acudi a urgencias por cefalea y


vmitos de 7 das de evolucin. La cefalea comenz de
manera sbita. Obsrvese el signo del delta vaco
(punta de flecha), ms patente en la ampliacin de la
derecha.

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diagnostica y trata a tiempo, el riesgo de ceguera por neuropata ptica isqumica anterior es muy alto (fig. 3).
Glaucoma agudo
La tonometra ocular puede ser diagnstica en determinadas
cefaleas orbitarias. El glaucoma puede presentarse en forma
de episodios de dolor recortado, simulando ciertas cefaleas
primarias.

Cefalea de tensin
Se trata de la cefalea ms frecuente y es sencilla de diagnosticar, pero no hay que bajar la guardia, pues puede confundirse
con cefaleas secundarias graves poco especficas.
Cefalea por abuso de medicacin
Aunque el dolor de esta cefalea suele ser continuo, sordo y bilateral, los pacientes pueden presentar crisis de dolor intenso
que les obligue acudir a urgencias.

Hipertensin intracraneal idioptica


Cefalea, papiledema, TC craneal normal y presin del LCR elevada: el cuadro es caracterstico. Suele presentarse en mujeres jvenes, con sobrepeso u obesidad. Con frecuencia se asocia a la toma de contracepcin oral y otros trastornos hormonales.

Cefalea en racimos
Es una cefalea caracterstica, aunque las primeras crisis pueden
ser atpicas. A diferencia de la migraa, donde se busca el reposo, quien presenta una crisis de cefalea en racimos est inquieto, nervioso y se mueve de un lado a otro con gran desasosiego.

Cefalalgia cardaca
Ocurre como sntoma acompaante o nico de una isquemia
miocrdica aguda. Es una cefalea muy intensa, unilateral u occipital, y puede acompaarse de nuseas. Se desencadena o
agrava por el ejercicio y desaparece con el reposo. Debe considerarse ante una cefalea de inicio sbito en una persona mayor de 50 aos con factores de riesgo vascular coronario.

Cefalea atribuida a frmacos


Hay que tenerla siempre presente en las personas mayores
(nifedipino y otras dihidropiridinas, nitratos antianginosos y
dipiridamol, entre otros). Los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (sildenafilo, etc.) pueden desencadenar crisis en pacientes jvenes con migraa y producir dolor de cabeza en personas sin cefaleas primarias conocidas.

Cefalea pospuncin lumbar


Es una cefalea caracterstica: sigue a una puncin lumbar,
aparece al ponerse en pie y mejora con el decbito.

Otras cefaleas que conviene conocer bien


Cefalea atribuida a sinusitis aguda, cefaleas sexuales benignas y
secundarias, cefaleas por maniobras de Valsalva y cefaleas por
esfuerzo primarias y secundarias, sndrome de Tolosa-Hunt,
neuralgia del trigmino, dolor neuroptico pre y postherptico
en el territorio de la rama oftlmica del trigmino, neuropatas
diabticas oculares dolorosas y neuritis ptica desmielinizante.

Migraa con y sin aura y sus complicaciones


En general, sus manifestaciones son tpicas y bien conocidas.
Sin embargo, no siempre es pulstil (puede ser opresiva), no
siempre es hemicraneal (puede ser bilateral y global) y no
siempre es frontoorbitaria (puede tener un predominio occipital). Caractersticamente discapacita al paciente y el dolor aumenta al mover la cabeza (toser, girarse rpido o agacharse).

Criterios de derivacin
Los criterios de derivacin a urgencias del paciente con cefalea que propone el Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Espaola de Neurologa (GECSEN) son los siguientes:

Figura 3. Neuropata ptica isqumica anterior artertica.

Cefalea de presentacin aguda de etiologa no aclarada.


Sospecha clnica de cefalea secundaria grave.
Aparicin de signos neurolgicos focales, signos de irritacin menngea o alteracin del nivel de conciencia.
Persistencia de la cefalea tras la administracin del tratamiento sintomtico adecuado.

A tener en cuenta
El paciente con cefalea acude a urgencias para que
le calmen el dolor, le tranquilicen y le aseguren que
su dolor no se debe a un proceso grave.

En urgencias prima la medicina pragmtica. Por ello,


uno de los principales objetivos es descartar una cefalea secundaria grave.
La fundoscopia muestra edema papilar con
hemorragias en astilla y borramiento de los lmites
papilares. La imagen pertence a una mujer de 82 aos
con cefalea global de una semana de evolucin que
consult por ceguera sbita e indolora del ojo derecho.
Su VSG era de 90 mm.

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Es fundamental conocer los sntomas y signos de


alarma de potencial cefalea secundaria.

Slo se puede diagnosticar y tratar adecuadamente


lo que se conoce.

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Errores habituales
El utilizar las pruebas complementarias de manera
indiscriminada (el diagnstico de la mayora de las
cefaleas primarias es clnico, no por exclusin).

El no derivar determinadas cefaleas primarias y neuralgias (migraa muy frecuente, cefalea en racimos,
neuralgia del trigmino) a la consulta ambulatoria del
neurlogo con carcter urgente o preferente.

No comenzar desde urgencias el tratamiento preventivo de las cefaleas ms frecuentes (migraa y cefalea de tensin). Hay mdicos de atencin primaria
que no se sienten cmodos manejando frmacos
preventivos y pueden pasar meses hasta que el paciente sea visitado por el neurlogo.

Bibliografa recomendada
Cortelli P, Cevoli S, Nonino F, Baronciani D, Magrini N, Re G, et al.
Multidisciplinary Group for Nontraumatic Headache in the Emergency Department. Evidence-based diagnosis of nontraumatic headache in the emergency department: a consensus statement on four
clinical scenarios. Headache 2004; 44: 587-95.
Hernndez Gallego J, Ezpeleta D, Daz Insa S, Navarro A, editores.
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Neurologa. Madrid: Ediciones Ergon; 2004. Disponible en: http://cefaleas.sen.es/profesionales/recomendaciones2004.htm
Mateos Marcos V, Daz Insa S, Huerta Villanueva M, Porta Etessam
J, Pozo Rosich P, editores. Actitud diagnstica y teraputica en la cefalea: Recomendaciones 2006. Grupo de estudio de cefaleas de la
Sociedad Espaola de Neurologa. Madrid: Ergn; 2006. Disponible
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Silberstein SD. Evaluation and emergency treatment of headache.
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The International Classification of Headache Disorders. 2nd ed. Headache Classification Subcommittee of the International Headache
Society. Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1: 1-160. Disponible en:
http://cefaleas.sen.es/profesionales/clasificacion_internacional.htm
Valade D. Headaches in the emergency room. En: Olesen J, Goadsby PJ, Ramadan NM, Tfelt-Hansen P, Welch KMA, editores. The
headaches. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2006. p.
1133-8.