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TROMBOSE VENOSA

historia natural da tvp- 95% faz recanalizacao, nao eh espontanea, mas tem tto para diminuir a
formacao de trombo, tto anticoagulante para evitar novos trombos, e issofaz com que o organismo
faca a recanalizacao do vasos ocluido.
o trombo tem 45% de solido e 55% de liquido, entao naturalmente o trombo perde agua e vai
reabrindo do meio para as laterais. isso acontece. em q to tempo? 6 meses a 2 anos
evolucao boa, com tto clinico - ai ecodoppler depois de 20 dias, vejo que o trombo nao
mudo, e o sujeito que tava tranquilo fica preocupado, e faz 20 dias que nao muda e to
tratando, mas o prazo de recanalizacao eh de 6 meses a 2 anos. isso eh importante para
determina prazo de tto, e ver qnd eu tto cronica
5% dos trombos nao recanaliza- qndo perde liquido, faz inflamacao na veia, e a veia vai
fechando enquanto vai saindo o trombo e por isso em 5% eh oclusao venosa- no minimo
com 6 meses e com certeza depois de 2 anos se tem essa oclusao eu n espero mais
recanalizacao
oclusao faz que o sistema venoso profundo - femoral, iliaca, poplitea..- faz q tenha
uma circulacao colateral que se traduz com varizes
sd pos trombotico- varizes e edema
C3AP eh sempre no pos trombotico, no minimo eh esse, sempre tem varizes
se tem varizes unilateral, ou entao com predominio de um lado ou entao mto sintoma
pra pcas varizes eu desconfio de problema no SVP.
"eu nao consigo mais trabalha.. a partir das 10 horas da manha a minha perna direita
pesa o triplo da esquerda" -> no exame fisico tem um leve edema e uma linhazinha
varicosa, eu tenho que ver o SVP.
40% dos pctes sao assintomaticas.
aproximademante 50% da embolia de pulmao tem dificuldade de achar a causa clinica da
trombo.
qndo tem obstrucao - qual o exame? ecodoppler, e toda vez que eu tenho um obstrucao que n
tem mais chance de recanalizacao eu posso intervir e recanalizar por tecnica endovascular
primariamente
vai la e colcoca um stent na veia, antigamete era uma cx aberta, que era a cx de palmadissecava a safena direita e cruzava ela n virilha esquerda aonde tava a oclusao, ai
tinha uma ponte femoro femoral. tbm eh descrita como cx de danza. essas cx sao
obsoletas pq hj a gnt consegue fazer com a condicao de stents, nao tem boa resolucao
para stent em veia femoral superficial ainda, entao faz uma ponte femoral poplitea
com veia qndo tem necessidade
qndo precisa recanaliza? mais de 2 anos da trombose inicial, qndo n responde bem ao
tto clinico, qndo tem condicoes anatomicas para fazer. tem que ter certeza q o pcte ta
se tratando com o clinico antes. doente venoso eh menos colaborativo do que o
arterial.
cirurgiao vascular nao gosta de opera SVP, e toda vez q faz palestra de cx de SV, tem
que pedir pq tao pcos operam? eh uma cx mais delicada, e os resultados sao
comparaveis com a cx arterial, tem um problema se eu coloco um stent na veia iliaca e
eh mais fino que a v iliaca, ele vai migra ate aonde o calibre for do tamanho dele, vai
para a veia cava inferior, para o VD, e aa pulmonar e la vai encontrar um padrao com
sangue venoso e cai la. mas a maioria fica nas trabeculas do VD e fica fazendo uma
arritmia, o que nao acontece com sistema arterial que para em aa menores, que nao
volta para o coracao, que nao tem problema, por isso tem que ter mais cuidado na

escolha de stent de veia do que de arteria


jugular, iliaca tem capacidade de colabar.
como ter certeza que no momento que eu to medindo a veia cava tem 20 mm? elas
colabam e ainda pulsam com o batimento, e por isso eu coloco de 28 mm ja, qndo eu
meco 20 mm de veia cava.
a maioria recanaliza e isso pode destruir a valvula e ai eu tenho um refluxo livre no
SVP, ai o pcte perde a estrutura valvar e tem mtos sintomas - qual a pressao de veia de
tornozelo qndo deitado? diferenca entre a altura do tornozelo e o atrio direito, que eh
zero. agora em pe, qual a diferenca entre o tornozelo e o atrio direito eh de 159 cm de
agua, que eh uma hipertensao grave, e por isso felizmente eu tenho valvula a partir da
femoral ate o pe, e qndo eu acho valvula em veia cava inferior ja eh de se analisar, mas
eh raro. mas qndo eu perco completamente meu sistema valvar, se eu fico em pe eu
faco uma pressao de 90 mmhg de tornozelo, a eu faco edema, e ulcera de pele
qndo eu intervenho em edema de perna? depende da classificacao de kistnergrau zero eh o pcte normal que nao tem refluxo,
grau 1 qdo tem refluxo ate o terco superior da coxa,
grau 2 qndo o refluxo chega ao terco inferior,
grau 3 qndo chega no terco sup da perna, e
grau 4 ate o fim da perna.
so intervem em kistner grau 3 e 4. nessa cx eu pego uma veia que ja fez trombose, ai eu abro
a veia para corrigir uma valvula. durante o quadro de TVP pode ocorrer duas situacoes com
as valvulas devido a dilatacao da a\ veia. primeiro eh que como a veia dilata a valvula fica
afastada e as cordoalias da valvula nao se fecham adequadamente e com recanalizacao a
valvula fica normal mas afastada pq a veia ta dilatada ai eu faco uma contencao externa da
veia, faco um cinturao em volta da valva, e diminui o calibre para as cuspides funcionarem
de novo. a outra situacao eh que na hora da TVP, a valvula perde a tensao pq a cordoalia que
prende a valvula na parede do vaso fica afetada pela trombose, ai nessa situ o que eu faco?
ponto de sustentacao para alongar a valvula, ai vem mais uma vez a necessidade de conhecer
a anatomia e fisiologia : como a valvula se posiciona na veia? todas as valvulas estao
paralelas as linhas de forca da pele . a partir disso as outras situs que eu tenho eh fusao da
valvula na parede do vaso, ai eu nao tenho o que fazer, eu tenho so que fazer um transplante
venoso, pego veia que tem pelo menos 2 valvulas boas, pego veia axilar ou braquial( menos
faz falta para o pcte), ai eu interponho na veia poplitea acima do joelho pq o calibre eh mais
ou menos o mesmo, ai eu transformo em kistner 2 um que era 3. com refluxo tinha gnt que
dizia para ligar a femoral superficial, diz que vai melhora pq diminui a pressao que o refluxo
causa. pior pcte que a gnt pode ter na CEAP eh o que tem oclusao e refluxo, num primeiro
momento eu consigo resolve o refluxo mas vai piora com a obstrucao. dos 60% que
trombosa de imediato mais de 80% melhora com a recanalizacao e tem valvula integra, mas
hj tem feito mto pco essa cx, hj se procura mto uma endovalvular, n precisa abrir para trocar,
mas eh endovascular. tinhamos mta esperanca na valvula do porco, montada em sistema
endovascular mas trombosaram todas, de carneiro foi reabsorvida. entao se tem trabalhado
formas para se ter endovalvulas. na parte obstrutiva ta mais avancada do que a refluxo
pcte que nunca teve TVP, mas tem compressao venosa anatomica ou adquirida. nao raro, tem o
seguinte dx : pq tava com perna inchada foi no hospital, inchada, com dor, vermelha, quente, ai ve
a perna e ta grande,quente, hiperemiada. ai eu penso que eh tvp mas no ecodoppler eu n tenho
trombo, ai eu penso que tem algo que comprimi a v iliaca, e dai na tomo eu vejo um tumor de
intestino que ta comprimindo. tumor de torax eh mais comum ainda, pcte chega e diz que tem
cefalia pelo edema, e nao consegue abrir o olho, tem compressao da VCS. esses pcte podem ate

simular uma TVP e por isso eu sempre faco um exame de imagem. nao pode ter certeza que eh
TVP e continuar anticoagulante.
ainda pode ter pos trauma - fratura de clavicula as vezes eh tratado clinicamente, as vezes eh cx
com colocacao de haste ou fio de kishner, as vezes eh com placa e parafuso. mas a fratura clinica
pode nao estar mto alinhada e dar um calo osseo, na frente fica exposto e atras comprimi a veia,
entao eu posso ter compressao em sitio de fratura. posso ainda ter compressao produzida por cx, se
na hora da cx nao ve a veia e dai eu faco um pontao nele.
cirurgiao vascular : tem medo de sangramento venoso-> aa comprimi e para de sangrar, mas a veia
eh complicada pq nao tem parede forte ai eu comprimo e clampeio e posso lesiona pq a parede eh
mto fina. entao o que eu faco com veia sangrando? faco um chuleiozinho e ai eu chamo um cx
vascular
toda vez que lesiona uma veia grande em campo operatorio eu comprimo e nao faco mta coisa nao,
coloca pano e espero o cx vascular chegar, maioria que pega veia transop eh fatal..
lesao de veia cava sup retrohepatica eh mto complicada.
ha ainda compressoes que sao anatomicas- temos falhas que sao proprias da pessoas
qndo n tem enzima entao eh o unico mamifero que faz gota eh o ser humano, depois tem
uma serie de dificuldade de anatomia
temos 2 cruzametnos que n funcionam bem em cx vascular -> veia iliaca e aa iliaca
tenho a coluna lombar, mais ou meons a direita eu tenho a veia cava inferior, que eh
formada pela juncao das duas v iliacas comuns. um pco a esquerda da coluna e tenho a
aorta abdominal que mais ou menos na altura do umbigo ela se divide nas duas aa
iliacas. e ali eu tenho um cruzamento entre a aa iliaca comum direita com a veia iliaca
comum e. e a veia passa em cima da vertebra e embaixo da aa. a pressao na veia eh em
torno de 2 mmhg, na aorta eh de 120 mmhg, entao eu tenho uma aa de 120 em cima de
veia de 2 e embaixo uma vertebra. eu tenho um espaco para passar o sangue na veia.
se eu pisar em cima da mangueira nao sai agua, mas se eu encaxar a mangueira no
meio do salto do sapato passa sg ainda. sd de cocket eh a compressao da veia pela aa,
tem uma clinica, exame, e tto. turner disse que a veia iliaca tbm eh comprimida pela aa
iliaca direita, entao eh sd de cocket e turner. linfedema idiopatico foi chamado por
outro cirurgiao, nao tem nada de linfedema nisso. a clinica disso eh varize unilateral de
MMII, da varizes predominantes em MMII esquerdo, recidiva de varizes em curto
espaco de tempo, que eh de 3 meses, isso pq tem zona de compressao com hipertensao
do sistema, e com isso tem dca varicosa unilateral, e esse eh o grande problema da
varize pq eu tenho que investigar, e o SV do MMII comeca na VCI.
tem a aorta, aa renal esquerda e aa renais direita, ai tem a VCI, e a v. renal direita e a v
renal esquerda -> a v renal esquerda tem que cruzar ate o outro lado, a veia renal
esquerda cruza por cima da aorta, mas eh limitante para a cx, pq as vezes eu tenho que
secciona a veia para ter acesso. apesar de ta em cima de aorta a veia renal esquerda
passa por baixo da mesenterica superior, tem um espaco entre a mesenterica e a aorta
que tem a renal. as vezes a mesenterica superior sai mto junto com a aorta e isso
comprime a veia renal e isso eh sd do quebra nozes. isso da dor pelvica em mulher,
desconforto e piora do ciclo menstrual, piora do ato sexual, suspeita desse dx qndo
tem hematuria, pq eh uma hipertensao renal que da a hematuria.
essas duas situacao que tem compressao de aa sobre veia o que faz? coloca um stent
na veia e ai eu n tenho mais compressao pq eu crio um arcabouco e n deixo mais a aa
comprimi a veia
antigamente qndo eu tinha a cocket- eu seccionava a aa iliaca no nivel da compressao,
fazia um tunel em baixo da veia e fazia um tunel, entao so trocava a posicao aa e veia

na renal n tinha como fazer isso - eu fazia uma ligadura da renal mais proxima ao rim
com abaixo da compressao. mas era cx de grande porte e bem complicada
ultimo sitio de compressao eh o desfiladeiro toracico, eh mais um problema
anatomica, a aa subclavia tem que ir para o braco, e a veia tem ir para o torax, e o
plexo braquial tem ir para o braco, tudo isso passa no desfiladeiro toracico. o q q
forma o desfiladeiro -> tem a primeira costela, a clavicula, e tem o mm escaleno. entre
essas 3 estruturas tem um espaco que recebe aa, nervos e veia que vao e voltam do
braco. o desfiladeiro eh congenito mas n se manifesta antes do inicio da adolescncia,
pq a cintura escapular eh a ultima estrutura que se forma no ser humano. a pessoa com
esse probema faz tudo que eh esforco fisico, mas na academia nao consegue levanta
nada, mas se levante tem dor muscular mto tempo. qndo faz esforco fecha o
desfiladeiro e acaba nao conseguindo manter o esforco, e isso piora gradativamente,
ate q ao redor dos 30 anos com desfiladeiro grave n consegue fazer movimento de
pinca com o dedo. maioria tem grau leve. mas se tem a grave, nesse caso nao da pra
por stent pq eh osso contra osso, pq toda vez que mexe vai fratura o stent. entao o que
faz? abre o desfiladeiro, secciona o mm escaleno e se fizer so isso abre o desfiladeiro
ja, mas pode cicatriza e continua o problema, entao tem que tirar um dos dois ossos (
clavicula fica antiestetico) entao eu tenho que tirar costela. nao tem mais justificativa
cx por via transaxilar ou supraclavicular, eu tenho q afasta o plexo, eu nao posso cortar
o nervo. o q faz entao? cirurgiao toracico tira a primeira costela, e depois o vascular
vai corrigr o vaso.
ENTAO, DX DIFERENCIAL DE TVP ( Andreola
Rotura de Cisto de Baker e Sndrome da Pedrada (msculo plantar tem um tendo muito longoque
s vezes se rompe espontaneamente, causando edema de membro inferior). Outras situaes
socompresses de veias: tumor ou anatomicamente: Defeito de Projeto a Veia Ilaca Comum
Esquerda comprimida pela Artria Ilaca Comum Direita por microalteraes anatmicas
Sndrome deMay-Turner ou Cocket (posicionamento clinico dessa sobreposio). Antigamente,
fazia-se uma inversodessa relao. Atualmente, coloca-se stents de grande calibre. A veia renal
esquerda cruza por cima daaorta para se juntar a veia cava, sendo comprimida pela artria
mesentrica superior
Sndrome deQuebra-Nozes (hematria e dor plvica por congesto da veia
ovariana ou gonadal esquerda). Emalgumas situaes, compresses podem ocorrer por tumores ou
causas inflamatrias: sintomas venososunilaterais ou exuberncia de varizes deve-se pensar em
sistema venoso profundo, tendo queanticoagular por 6 meses.

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