Del Examen Fsico General

6. Piel y anexos de la piel.

La piel es el rgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se
deben evaluar los siguientes aspectos:
Color.
Humedad y untuosidad.
Turgor y elasticidad.
Temperatura.
Lesiones (primarias y secundarias).
Anexos de la piel: pelos y uas.
Al respecto, conviene tener presente lo siguiente:
Color.
La coloracin de la piel depende de varias caractersticas.
La cantidad de pigmento melnico (melanina): depende de la raza, la
herencia y la exposicin al sol. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo
exista una mayor pigmentacin, como en pezones, genitales externos o
alrededor de orificios naturales.
Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melnico. Si el trastorno es
generalizado, da lugar alalbinismo y si es localizado, al vitiligo. Las
cicatrices tambin pueden presentarse descoloridas.
El grosor de la piel y su perfusin sangunea. En esto participa la riqueza
de capilares sanguneos, lo bien o mal perfundida que est la piel, el nivel
de vasoconstriccin o vasodilatacin, si el paciente tiene anemia o tiene
exceso de glbulos rojos (poliglobulia), si la sangre est bien oxigenada o
desaturada.

Segn esto la piel podr presentar un color rosado normal, palidez (anemia o
vasoconstriccin), cianosis (porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada de
oxgeno), rubicundez (vasodilatacin o poliglobulia), etc. Por supuesto, estos
cambios se aprecian mejor en personas caucsicas (de raza blanca).
La presencia de anemia se detecta en el aspecto general, o especficamente
mirando las mucosas (lengua, conjuntiva palpebral), lechos subungueales, palma
de las manos.
La cianosis se presenta cuando existe una oxigenacin defectuosa, con mayor
cantidad de hemoglobina reducida (no oxigenada). Si es una cianosis central,
habitualmente asociada a hipoxemia, el color violceo se aprecia en la lengua, los
labios, los lechos ungueales, orejas.
Si se trata de una cianosis perifrica, por ejemplo, por vasoconstriccin debido a
ambiente fro, la lengua est rosada, pero se aprecia el color violceo en los
labios, las orejas y las manos. Si se produce una isquemia de una extremidad, se
presenta cianosis por falta de perfusin. En estados de shock (colapso
circulatorio) asociados a vasoconstriccin cutnea, la piel se aprecia plida y
existe frialdad en manos, pies, orejas, punta de la nariz.
Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza.
-bilirrubina: cuando los niveles en el suero sobrepasan los 2 mg/dL es
posible detectar ictericia. En la esclera es dnde ms fcilmente se detecta.
El examen conviene efectuarlo con luz natural (las luces amarillentas de
las lmparas dificultan su apreciacin).
-carotenos: su aumento puede dar una coloracin amarillenta de la piel.
Esto se observa en bebs que reciben mucho jugo de zanahoria.
Oscurecimiento de la piel debido enfermedades:
-hemocromatosis (existen depsitos aumentados de fierro).

-insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison).

-cirrosis heptica.
-insuficiencia renal crnica.

Cambios localizados de pigmentacin:

-hiperpigmentacin por fenmenos fsicos: por roces (por ejemplo, en el

cuello) o traumatismos repetidos (por ejemplo, zonas sometidas a
constantes rasquidos). Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros
adquieren una pigmentacin reticulada en las piernas (a veces,
denominada en forma popular como cabritillas).
-hipopigmentacin (por ejemplo, en cicatrices); vitiligo (ausencia de
pigmento melnico).
-cambios de coloracin en las mejillas:
- cloasma gravdico: hiperpigmentacin de las mejillas y muchas
veces tambin de la frente o el resto de la cara. Se ve en relacin a
embarazos o la ingesta de estrgenos.
- Mariposa lpica: hiperpigmentacin de las mejillas en pacientes
con lupus eritematoso sistmico.
- Chapas mitrlicas: coloracin ciantica de las mejillas en
pacientes con estenosis mitral cerrada.
- Roscea: afeccin de la piel que se manifiesta con una coloracin
rosada de la nariz y las mejillas.
Humedad y untuosidad.
Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratacin, la accin de las
glndulas sudorparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo.
Untuosidad. Es la condicin oleosa que puede adquirir la piel por efecto
de las glndulas sebceas.

Turgor y elasticidad.
Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel
(por ejemplo, en el antebrazo o bajo la clavcula). Se relaciona con la
hidratacin de la persona y por lo tanto disminuye en personas
deshidratadas (pero tambin disminuye con los aos).
Elasticidad. Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al soltar la
piel. Depende de la cantidad de tejido elstico. Es mxima en los bebs y
est muy disminuida en los ancianos.

Temperatura.
Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o
en un sector determinado:
- fiebre: aumento sistmico de la temperatura, sobre 37 C.
- hipotermia: disminucin sistmica de la temperatura, bajo los lmites de
normalidad (habitualmente bajo 36 C o 35 C).
- aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamacin.
- disminucin localizada de la temperatura: debido a fenmenos regionales (por
ejemplo, mala circulacin distal por vasoconstriccin o isquemia localizada).
Lesiones cutneas.
Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos
como los siguientes:
1. Caractersticas de las lesiones ms elementales (ej.: mculas, ppulas,
vesculas, etc.).
2. Evolucin de las lesiones desde que se presentan por primera vez.
3. Ubicacin de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son:
- nicas o mltiples
- simtricas o asimtricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos, por
igual).
- localizadas (slo en un sector, como el herpes zoster) o generalizadas
(que afectan todo el
cuerpo, como la varicela o peste cristal).
- de distribucin centrpeta (predominan en el tronco y el abdomen, como
el sarampin) o centrfuga (predominan en las extremidades)
- ubicacin preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el escote,
las manos, como ocurre en reacciones de fotosensibilidad)
1. Confluencia de las lesiones (ej.: mculas que confluyen y dan un aspecto
cartogrfico, como ocurre en el exantema morbiliforme del sarampin).
2. Sntomas asociados (ej.: lesiones que dan dolor o sensacin de quemazn,
como en el herpes zoster).

3. Circunstancias en las que aparecen (ej.: reaccin de fotosensibilidad que

aparece mientras se est tomando tetraciclina).
4. Condiciones sociales o ambientales: en ocasiones es necesario precisar
las facilidades para el aseo personal, uso de camarines (ej.: pie de atleta),
uso de hojas de afeitar de otras personas (ej.: infeccin de la barba por
estafilococos), hbitos sexuales (ej.: riesgo de lesiones sifilticas y otras),
viajes (ej.: lesiones por larva cutnea migrans), contacto con animales (ej.:
tia), trabajo (ej.: contacto con productos qumicos), etc.

Clasificacin de las lesiones.

Lesiones elementales: son aquellas que se presentan como primera manifestacin
de la enfermedad cutnea y se les logra identificar como tales, antes que
confluyan o cambien en su aspecto (ej.: mculas, ppulas, vesculas).
Para ver imgenes de lesiones elementales se recomienda ir al sitio preparado por
especialistas del Departamento de Dermatologa de la Escuela de Medicina de la
Universidad Catlica de Chile:
http://escuela.med.puc.cl/publicaciones/Guias/Dermatologia/lesiones/temas_der
mato_0.html.
Lesiones secundarias: son aquellas que son consecuencia de otra lesin (ej.:
costras, cicatrices).
Exantema: se denomina as la condicin en la cual las lesiones se presentan en
forma difusa en todo el cuerpo (ej.: exantema morbiliforme del sarampin;
exantema de la varicela).
Enantema: es el compromiso de las mucosas.

Descripcin de las principales lesiones cutneas que es

posible encontrar:
Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatacin o un
aumento de la perfusin. Al aplicar presin con un dedo, la lesin tiende a
blanquearse al exprimir los vasos sanguneos y luego, al soltar la presin, el rea
se reperfunde.
Mcula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la
coloracin. El color depender del mecanismo involucrado: depsito de

hemoglobina (caf-amarillento), depsito de melanina (caf-negruzco, azulado),

por vasodilatacin (enrojecido), por dficit de pigmento melnico (blanquecino).
Ppula. Es una lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, en general
redonda, pero puede variar un poco. Su superficie puede ser suave o rugosa
(papilomatosa).
Ndulo. Es una lesin slida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Es
equivalente a una ppula, pero mayor de 1 cm.
Tumor. Es una lesin que se produce por proliferacin celular; puede ser benigna
o maligna.
Vescula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de menos
de 1 cm, con una cubierta que generalmente est a tensin. El contenido puede
ser claro, turbio o hemorrgico. En las mucosas, las vesculas habitualmente se
rompen y quedan erosiones.
Ampolla o bula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de
ms de 1 cm, con una cubierta tensa o flcida. El contenido puede ser claro,
turbio o hemorrgico.
Pstula. Es una vescula con material purulento.
Placa. Es una lesin plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser
una lesin en s misma o el resultado de la confluencia de otras lesiones.
Escama. Es una delgada lmina de estrato crneo que forma laminillas
Erosin. Es una lesin debida a prdida de la epidermis, sin comprometer la
dermis. Al sanar, no deja cicatriz
Ulceracin. Es una solucin de continuidad que compromete la epidermis y parte
de la dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceracin es lineal, se
llama fisura. Si la ulceracin afecta una mucosa, se llama afta.
Costra. Es una lesin que se produce por desecacin de exudados
(sanguinolentos o serosos).
Cicatriz. Es la reparacin por tejido fibroso de un corte o lesin profunda de la
piel. Puede ser atrfica o hipertrfica. Se llama queloide a una cicatriz
hipertrfica.

Roncha. Es un lesin de bordes solevantados y netos, no permanente,

habitualmente muy pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Es
caracterstica de las urticarias.
Liquenificacin. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis,
como consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado
Telangiectasia. Corresponde a dilataciones y mayor de desarrollo de capilares.
Pueden verse tanto en piel como en mucosas. Frecuentemente se ven como unas
lneas tortuosas, pero, a veces, adquieren una ordenacin circular como rayos de
bicicleta alrededor de un vaso central y entonces se denominantelangiectasias
aracneiformes o araas vasculares. Si se presiona el vaso central se colapsan,
y al liberar la presin se vuelven a llenar de sangre desde el centro hacia la
periferia.
Petequia. Es una lesin por extravasacin de sangre del tamao de la cabeza de
un alfiler.
Equmosis. Es lo que se conoce como "moretn" y se debe a extravasacin de
sangre
Vbice. Es una lesin de forma lineal debida a extravasacin de sangre (por
ejemplo, debido a un golpe lineal).
Eflide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentracin localizada
de pigmento melnico.

Anexos de la piel: pelos y uas.

Pelos.
La distribucin pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando con
la edad.
Algunas alteraciones de la distribucin y caractersticas del pelo se presentan a
continuacin.
Calvicie. Ausencia o cada del pelo a nivel del cuero cabelludo,
especialmente en las regiones fronto-parietales.

 Alopeca. Es una cada del pelo por distintos motivos y en distinto grado
de extensin. Puede ser difusa o ms localizada, como ocurre en la
alopeca areata (en la que se encuentran reas redondas en las que se ha
perdido el pelo). Puede deberse a factores psicgenos, quimioterapia,
infecciones (ej: tias), radioterapia, etc.
Hirsutismo. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se nota
en la regin del labio superior, barba, pecho y espalda).

Uas.
Las uas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y
horizontal. Algunos signos son importantes en clnica.
Acropaquia, dedo hipocrtico o en palillo de tambor. La falange distal
est engrosada y la ua toma la forma de un vidrio de reloj. Puede ser
normal (la persona ha tenido los dedos siempre as) o ser una condicin
adquirida. En este caso cabe pensar en patologas que se pueden asociar a
dedo hipocrtico:
- cncer pulmonar.
- fibrosis pulmonar.
- cardiopatas cianticas.
- bronquiectasias.
- endocarditis bacterianas.
- cirrosis heptica.
- enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn, colitis ulcerosa).

Coiloniquia o ua en cuchara. Tiene una forma cncava. Se ha descrito

en anemias ferroprivas, pero es poco frecuente de encontrar. Puede ser
tambin una condicin natural.
Uas en psoriasis. Ocasionalmente se aprecia en la placa ungueal
pequeas depresiones, como si hubiera sido picoteada.
Uas con lneas de Beau. En pacientes que han estado grave, se adelgaza
la ua y posteriormente se ve un surco transversal en ella.
Lechos ungueales plidos. En anemia.

 Lechos ungueales cianticos. En cuadros de hipoxemia o mala perfusin.

Uas en la insuficiencia renal crnica. Se observa palidez en la base de
la ua (hacia proximal) y un oscurecimiento hacia distal; la piel alrededor
de la ua es hiperpigmentada.
Hemorragias subungueales o en astilla. Son pequeas marcas en el
sentido longitudinal (como una astilla incrustada) que pueden deberse a
traumatismos o una posible endocarditis bacteriana.
Puede ser normal la presencia de manchas blanquecinas transversales.
Glosario: albinismo, vitiligo, exantema, enantema, eritema, mcula, ppula,
ndulo, vescula, ampolla, bula, pstula, placa, escama, erosin, roncha,
liquenificacin, telangiectasia, araas vasculares, petequias, equmosis, vbice,
eflide, alopeca, hirsutismo, acropaquia, coiloniquia.

Preguntas:
1. Cmo define las lesiones cutneas elementales (o primarias) y las
secundarias?
2. En qu aspectos se fija para caracterizar un exantema?
3. Qu cuidados tiene para detectar precozmente una ictericia al examen
fsico?
4. Defina lo que es: ppula, vescula, ampolla, pstula, mcula, telangiectasia
aracneiforme.
5. En qu enfermedades se puede encontrar la acropaquia o hipocratismo
digital?