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PROTOCOLO DE ATENCIN A PACIENTES

GESTANTES
El embarazo puede condicionar una deficiencia inmunitaria transitoria, por lo cual
lo primordial es la eliminacin de focos de infeccin. La atencin odontolgica en
la mujer embarazada comienza realizando la historia clnica, consignando la edad
gestacional, exploracin, rayos X, diagnstico, deteccin de focos de infeccin y
plan de tratamiento. ste se llevar a cabo con la eliminacin de focos de
infeccin, mediante la educacin para la salud dental, raspado coronal, programa
de control personal de placa, eliminacin de procesos cariosos, reafirmacin de
raspado, dada la alta prevalencia de alteraciones gingivales y elaboracin de
prtesis .

Qu enfermedades bucales presenta una paciente


gestante?
Las enfermedades bucales con ms alta frecuencia son la caries y las
periodontopatas. La necesidad de prevenirlas y promover la atencin oportuna
cuando se presentan ha sido motivo de mltiples acciones. Por su magnitud, las
enfermedades bucales constituyen un problema en la paciente embarazada que
depende en gran parte de la aplicacin de medidas preventivas y curativas.
Siempre que sea posible, el primer paso en el tratamiento dental deber ser
contactar con el obstetra el cuidado de la paciente para discutir el estado mdico,
los requerimientos dentales y el plan del tratamiento propuesto.

Que debe tomar en cuenta una gestante?


Se ha mencionado con frecuencia la descalcificacin que sufren los dientes
maternos, se habla de que el beb le roba calcio a los dientes de la mam, del
dao que producen las radiaciones dentales y lo nocivo de los medicamentos que
utiliza el odontlogo como es el caso de los anestsicos.
Hasta el momento se acepta que:
El embarazo no descalcifica los dientes.
La dosis de radiacin dental que se emplea no causa dao (por seguridad
utilizamos el mandil de plomo), los medicamentos (penicilina y paracetamol)
y anestsicos como los tipo amida (lidocana) que se emplean usualmente
en la prctica odontolgica no tienen repercusin materna ni fetal.
No utilizamos anestsicos tipo ster (prilocana) porque podemos
provocarle sndrome de metahemoglobulinemia por la accin del
metabolito final de dicho anestsico.

Cundo atender a la paciente?


El tratamiento odontolgico deber realizarse solo si este es necesario ,y que en:
El primer trimestre de gestacin:
Puede aumentar la posibilidad de regurgitacin, nuseas y vmito, lo cual
dificultara la colocacin de dique de hule. Se debe anestesiar depurando la
tcnica para evitar intentos fallidos.
En el 2 y 3er trimestres de gestacin:
La mujer puede mostrar mayor hipotensin simplemente al colocarse en decbito
dorsal (supino) en el silln dental. Considerando el desplazamiento visceral, las
sesiones no deben ser mayores a 25 minutos.

Qu tratamientos debe realizarse?


Se debe realizar la eliminacin de caries y obturacin del rgano dentario
en una sola cita, as como evitar la colocacin de curaciones temporales.
En tratamientos de conductos, instrumentar con extrema precaucin, para
evitar perforaciones del pice y condicionar bacteremias transitorias.
En caso de abscesos periapicales y/o periodontales, realizar de inmediato
el tratamiento indicado.

Para el odontlogo, la mujer embarazada no debe ser una paciente distinta, pero
s una paciente especial.
Se relaciona al embarazo con la aparicin de problemas gingivales,
aumento del sangrado gingival debido a que sufre un gran cambio
hormonal porque los niveles estrognicos descienden y la progesterona se
eleva y produce alteraciones vasculares que generan mayor
permeabilidad; se presenta una agudizacin de problemas infecciosos de
origen dental debido a que el ph salival se altera, disminuye el flujo de
saliva y la capacidad buffer.
Los gineclogos generalmente no toman en cuenta la importancia del tratamiento
odontolgico, a pesar de que las embarazadas que cursan con gingivitis corren el
riesgo de tener bebs con bajo peso, ya que aumentan las cantidades de
productos txicos liberados por bacterias en la sangre y se inicia una respuesta de
liberacin de prostaglandinas que genera contracciones uterinas o parto
prematuro

Posicin del silln dental por trimestre


Durante la atencin odontolgica de la embarazada es importante la posicin de la
paciente; por ello, las posiciones del silln varan dependiendo el trimestre del
embarazo. En el primero, es recomendable colocarlo a 165 , en el segundo 150 ,
y en el tercer trimestre a 135.

Segundo

SILLN 165
APROX.

SILLN 150
APROX.

POSICIN
SEMISENTADA SILLN
135 APROX.

PERIODOS DE PELIGRO
No existen periodos del desarrollo en que el embrin o el feto est libre de ser
afectado por agentes teratgenos.
En el primer trimestre (mxima sensibilidad):
se realiza la mayor parte de la organognesis y durante las dos primeras
semanas del embarazo, cuando la mujer no sabe que est embarazada, el
embrin puede ser afectado aunque no se haya establecido la placenta.
En el periodo fetal (2 y 3er trimestres):
Pueden producirse alteraciones del desarrollo; la accin teratgena es capaz de
frenar el crecimiento y la maduracin de los rganos, lo cual puede causar
anomalas muy graves aunque no se produzcan modificaciones estructurales
profundas. Son especialmente sensibles a la accin teratgena en el periodo fetal
los rganos de maduracin tarda, como el cerebro y los rganos de la
reproduccin.

FARMACOS UTILIZADOS
ANTIBIOTICOS
Segn la FDA, actualmente slo hay antibiticos de categoras B y C y los
frmacos de la categora B se creen relativamente seguros durante el embarazo.
Las penicilinas son los antibiticos ms utilizados cuando no existen reacciones de
hipersensibilidad al frmaco que contraindiquen su uso, de las cuales la penicilina
G es usada rutinariamente para infecciones durante el embarazo.
ANALGSICOS
Paracetamol o acetaminofeno (analgsico y antipirtico de eleccin en el
embarazo): alivia el dolor y disminuye la temperatura en caso de fiebre; a dosis
teraputicas y por corto tiempo es inocuo, atraviesa la placenta; pero su accin
teratognica no est comprobada; la sobredosis materna puede dar alteraciones
renales fetales y/o necrosis heptica.
Anestsicos locales
La Lidocana es el anestsico ms utilizado en la mujer embarazada que requiere
tratamiento dental.

PROTOCOLO DE ATENCIN DE PACIENTES CON


HIPERTENSIN
La atencin de pacientes odontolgicos que desconocen su estado de salud
general es muy comn hoy en da; por lo que se quiere enfocar de manera integral
el diagnstico, manejo y prevencin de complicaciones durante el ejercicio
odontolgico en el paciente hipertenso. Por ello, este trabajo comprende una
revisin sistemtica de bibliogrfica actualizada, mediante la que se encontr que
es importante que el gremio odontolgico maneje conceptos claros acerca de la
Hipertensin como factor de riesgo a Enfermedad cardiovascular, renal o
Enfermedad cerebrovascular, las cuales pueden desencadenarse a partir de una
cita de control, durante o despus de los procedimientos estomatolgicos, ya sea
por efectos secundarios de los medicamentos o por situaciones de temor o estrs
tanto del paciente como del profesional. El paciente odontolgico se encuentra
sometido a un gran estrs por la realizacin de los procedimientos inherentes a la
consulta. Muchos de ellos pueden padecer hipertensin arterial o an no estar
diagnosticados.

HIPERTESIN
Es una de las patologas ms comunes y que requiere cuidados especiales
durante la prctica odontolgica diaria; enfermedad presente en la poblacin
mundial.
Los aumentos en la presin arterial sistlica, diastlica y de pulso determinan
incrementos en la mortalidad por enfermedad cardiovascular. Los aumentos de 10
mm Hg en la presin de pulso, representan el 20% de incremento del riesgo de
sufrir enfermedad cardiovascular. De otra parte, los aumentos de 5 a 6 mm Hg de
la presin arterial, incrementan en 20% a 25% el riesgo relativo de enfermedad
coronaria.

Que indica la hipertensin?

La estrechez de las arterias rgidas.


La elevacin de la frecuencia cardaca.
Aumento del volumen sanguneo.
Aumento de la fuerza de las contracciones del corazn

En respuesta al temor o al miedo (por ejemplo al someterse a una extraccin


dental), al ejercicio u otros estmulos ambientales, se activa el sistema nervioso
autnomo (SNA) como respuesta y puede, en contados segundos, aumentar la
PA.

RESPUESTA EN EL COSULTORIO DENTAL


Es importante anotar que algunos pacientes responden a estrs fisiolgico severo
(tales como el ruido producido por la pieza de alta velocidad o la inyeccin dental)
activando el sistema simptico del SNA, pero tambin existe una respuesta
parasimptica aumentada. La acetilcolina transmitida del sistema parasimptico
baja la frecuencia cardaca, conduciendo a una dramtica cada de la PA y puede
resultar en un evento sincopal o desmayo. Estos pacientes generalmente
recuperan su estado de conciencia al ser colocados en posicin supina.

DEBEMOS MEDIR LA PRESIN ANTES DEL TRATAMIENTO


La forma clsica de medir la PA es que, el paciente debe estar sentado en un
medio libre de estrs por lo menos 5 minutos antes de su valoracin, y sin haber
fumado, realizado ejercicio o haber comido 30 minutos antes .
Existen muchas razones por las que las que el odontlogo siempre debe tomar la
PA de sus pacientes:
La primera es que muchos de quienes consultan desconocen o no se han
concientizado que son hipertensos, por esto, el odontlogo puede ser el
primero en detectar el problema.
Otro aspecto se refiere a la actitud poco preventiva de algunos pacientes
quienes no toman medidas adecuadas y acuden a la consulta mdica u
odontolgica cuando presentan sntomas severos o dolor dental y es en esa
situacin en la que el odontlogo debe asumir su funcin de salubrista
pblico e informar al paciente que padece de HTA, adems de remitirlo para
su evaluacin y tratamiento.
Tomar la PA tambin permite al odontlogo documentar los signos vitales
antes de administrar los anestsicos locales.

MANEJO DEL RIESGO


Algunos pacientes, debido a que necesitan mayores cuidados de salud en cuanto
a su presin, no deberan recibir inyecciones y subsecuentes procedimientos
dentales invasivos si su PA esta alta. Desde la perspectiva del manejo del riesgo,
un odontlogo puede incrementar su exposicin a la mala prctica si no registra
preoperatoriamente los signos vitales y el paciente sufre una complicacin mdica
seguida de la inyeccin de un anestsico local.

TRATAMIENTO
El odontlogo debe valorar ,la medicacin que toma el paciente, sus efectos
secundarios y las interacciones de las drogas,
Cada clase de antihipertensivo tiene sus propios efectos secundarios que
son de inters particular para el odontlogo (Diurticos, betabloqueadores,
IECAs,calcioantagonistas,bolqueadores alfa ,vasodilatadores directos
,agentes centrales ) . Tambin pueden interactuar con medicamentos
odontolgicos comunes.
La Hipotensin ortosttica ocurre en grado variable en todos los pacientes
que toman medicamentos antiHT. El odontlogo debe retornar suavemente
al paciente a posicin vertical posterior al tratamiento y llegar a sentarlo 30
a 60 segundos antes de incorporarlo.
La interaccin entre Antiflamatorios no esteroideos (AINES) y la mayora de
agentes antihipertensivos slo ocurre despus de 2 a 3 semanas de uso
diario de los AINES.

VALORES DE LA PRESIN ARTERIAL


Los valores que generalmente se encuentran estn entre 225/125 mm Hg y de
inmediato deben ser remitidos al servicio de urgencias, estos pacientes raramente
solicitan los cuidados odontolgicos primero y de aqu se desprende la duda
acerca de la presin ideal para tratar al paciente odontolgico. Algunos autores
sugieren valores 180/110 mm Hg como punto de corte absoluto para cualquier
tratamiento odontolgico [30-32], pero este valor, puede en efecto ser alto en
pacientes diagnosticados con lesin de rgano, como infarto del miocardio,
accidente cerebrovascular o angina inestable. Por otro lado, otros pacientes sin
estos antecedentes con valores alrededor de 200/100 mmHg pueden ser tratados
sin complicaciones perioperatorias.

RECOMENACIONES PARA EL CUIDADO ODONTOLGICO


El odontlogo debe familiarizarse con cualquier escala de severidad para
clasificar a su paciente , debe confirmar los valores de PA y puede entonces
diferir o no realizar el procedimiento planeado en pacientes con
enfermedades sistmicas severas que se encuentre con cifras de presin
elevadas.
La duracin del procedimiento. Si es un procedimiento corto en el que se
puede predecir un tiempo de hasta de 3 minutos, podra intentar realizarse,
pero si es un procedimiento extenso como la extraccin de un primer molar
solitario que aparece anquilosado con pulpitis aguda, el odontlogo debe

ser prudente y puede optar por prescripcin de antibiticos y analgsicos y


referir a una clnica dental hospitalaria o a un cirujano oral maxilofacial

USO DE VASOCONSTRICTOR
En la mayora de los casos la cantidad de Epinefrina administrada va en un
rango de 0.018 mg a 0.054 mg (1 a 3 tubos de lidocana al 2% con
Epinefrina al 1:100.000).

HIPERTENSIN Y SANGRADO INTRAOPERATORIO


La PA elevada durante la ciruga conduce a aumento del sangrado
intraoperatorio. Mientras el sangrado puede no ser de importancia
durante procedimientos restaurativos, si lo es en ciruga oral. En
efecto los cirujanos maxilofaciales solicitan a los anestesilogos
disminuir la PA en procedimientos que generalmente causan
hemorragia significativa, como la osteotoma de Le Fort .
Esta anestesia hipotensiva produce una reduccin global de las
prdidas de sangre. En el contexto de la ciruga odontolgica en el
consultorio bajo anestesia local, esto algunas veces no es posible,
pero se deben tomar precauciones si se planea una ciruga oral
agresiva y el paciente se encuentra hipertenso (por ejemplo,
extracciones de todos los dientes presentes con alveoloplastia),
especialmente si el paciente est tomando antiagregantes o
anticoagulantes como aspirina o warfarina.
La tendencia actual es no suspender la warfarina para ciruga oral.
El enfoque racional para estos pacientes, especialmente si la PA esta
elevada, es realizar una o dos extracciones y verificar
anticoagulacin adecuada antes de continuar el procedimiento.

Fernndez O,Chvez M. Atencin odontolgica en la mujer embarazada.Inv


Mat Inf [serie en internet].2010 [citada 2013 Julio 7 ];2(2) : [Alrededor de 5
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Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/imi/imi-2010/imi102g.pdf

Alzamora L,Julio L.Manejo odontolgico del paciente con hipertensin


arterial.Cien Sal. [serie en internet].2010 [citada 2013 Julio 7 ];2(1) :
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Disponible en:
http://www.curn.edu.co/journals/index.php/cienciaysalud/article/view/66/60