H.

C # 13450017
Nombres: GOC
Gnero: Masculino
Raza: Mestiza
Edad: 59 aos
Fecha de Nacimiento: 15/12/1950
Lugar de Nacimiento: Cimacota, Santander
Estado Civil: Casado
Religin: catlica
Escolaridad: Primero de primaria
Ocupacin: Agricultor fumigador ocasional
Lugar de residencia: Santa Rita
Aseguradora: Coosalud EPS
Fecha de ingreso: 25/09/2010
Confiabilidad: Buena
Elaborado por: Rafael Camilo Ballesteros
Cindy Marcela Beleo
Luis Adrian Bolivar
M.C: Paciente remitido del socorro por pielonefritis complicada en paciente diabtico y presencia
de trombocitopenia, a donde consulto por dolor de espalda.
E.A: Paciente que refiere cuadro clnico de 10 dias de evolucin caracterizado por astenia,
adinamia, dolor en flancos y regin lumbar, fiebre no cuantificada, polaquiuria, disuria y diarrea.
Tambin refiere tos productiva con expectoracin blanquecina. Consult inicialmente a puesto de
salud local de donde remiten a hospital del socorro. Documentan infeccin de vas urinarias con
paraclinicos que evidencian: Hb: 10 HTC: 30 WBC: 14900 N:89% L:8% Plaquetas: 20000
Creatinina: 1,4 BUN 50,5. Uroanalisis: HGB+++ Bacterias +++ Leucocitos en todo el campo.
Se inicia manejo para IVU y DM descompensada con ciprofloxacina 200 mg IV cada 12 horas y
esquema mvil y hospitalizacin el 22/09/10. Durante evolucin documentan glicemia de 569
mg/dL para lo cual dan manejo con insulina NPH. Adems, el 23/09/10 presenta episodio sbito
con broncoespasmo que manejan agonista B2 inhalado. se document urocultivo Klebsiella
sensible a ciprofloxacina, cido nalidxico, amikacina, cefazolina y norfloxacino. Ecografa renal
muestra hipertrofia renal izquierda. el paciente evoluciona con tendencia a trombocitopenia,
recuento plaquetario del 23/09: 15000, 24/09: 105000 y hoy 25 de 5000. adems, aumento de la
leucocitosis a 18570 N: 95% Se decide aumentar espectro y se inica ceftriazona 1gr IV cada 12
horas. Ante la presencia de hematuria, DM no compensada e IVU asociado a presencia de
trombocitopenia en descenso se decide remitir al HUS.
Antecedentes:
1. Patolgicos:
DM hace 15 aos
2. Quirrgicos y Hospitalarios: negativos
3. Farmacolgicos y Transfusionales:
ASA 100 mg da
diclofenaco para dolor de cabeza
4. Txico-Alrgicos:
5. Consumidor de guarapo por 35 aos.
6. Familiares: Padre y madre con DM.

Revisin por Sistemas:

GU: Polaquiuria y hematuria
Cardiaco: duerme con 1 almohada.
Resto de sistemas: sin alteraciones.
Examen Fsico:

Aspecto General: paciente en aceptables condiciones generales, alerta, orientado,

afebril.
S.V: T.A: 130/70, FC: 69 lat/min, FR: 24 resp/min, T: 36C.
C/C: normoceflico, sin lesiones cutneas visibles, pupilas isocricas
normoreactivas, conjuntivas plidas anictricas, mucosa oral hmeda; cuello mvil,
sin masas ni adenomegalias, tiroides no visible ni palpable, pulsos carotideos
presentes rtmicos sin soplos.
C/P: Trax con adecuada expansibilidad, murmullo vesicular conservado sin ruidos
sobreagregados, PMI entre L.M.C y L.A.A a nivel del 5 espacio intercostal, ruidos
cardiacos rtmicos sin soplos.
Abdomen: blando, depresible, no masas ni visceromegalias, leve dolor a la
palpacin profunda en falncos, ruidos intestinales presentes.
Extremidades: eutrficas sin edema, pulsos perifricos presentes sin alteracin.
Genitales: no evaluados.
Neurolgico: Paciente alerta, orientado en tiempo, persona y espacio, colaborador,
que utiliza vestido adecuado, en aceptable estado de higiene; apertura ocular
espontnea, pupilas isocoricas normoreactivas (PINR), reflejos foto motor y
consensual presentes normales; movimientos oculares espontneos. Respuestas
verbal y motora normales. Memorias reciente y remota, conservadas, juicio y
raciocinio sin alteraciones. Pares craneales normales; fuerza muscular normal
(5/5); tono muscular conservado. Sensibilidad superficial, profunda y cortical
normal. Adecuado control de esfnteres. Reflejos superficiales y osteotendinosos
presentes normales, Babinski negativo. No signos Cerebelosos, ni menngeos.

Anlisis:
Paciente de 59 aos con antecedente de DM tipo 2 no insulino requiriente, quien presenta un CC
de 10 d`ias de evolucin caracterizado por fiebre, dolor lumbar y sntomas urinarios bajos. Se
documenta en el socorro IVU secundario a infeccin por klebsiella sensible y se inicio manejo con
ciprofloxacina que luego se cambi a ceftriaxona, durante estancia en hospitalizacin en el socorro
detectan trombocitopenia en descenso, anemia normocitica, normocromica, heterogenea, con
leucocitosis en aumento. Se considera que el paciente debe ser hospitalizado para menjao de su
proceso infeccioso y estudios complementarios de lateraciones en las lneas hematopoyticas. Es
posible que corresponda a tormbocitopenia secundaria a hepatopata crnica en paciente bebedor
crnico o un estado de purpura trombocitopenica que se exacerba en respuesta inflamatoria aguda
por proceso infeccioso. No se descarta un transtorno mieloproliferativo. Por presencia de hematuria
y trombocitopenia se idica transfundir 6U de plaquetas. Se iniciaran estudios complementarios y
definir etiologa de la trombocitopenia en descenso. Se detecta adems IRC agudizada Vs IRA. Se
hara estudio complementario. Glucometria actual 160 mg/dL. Se ajusta segn escala mvil. Los
edemas de MMII son explicados muy posiblemente por hipoalbuminemia.

Impresin Diagnstica:
Infeccin de Vas Urinarias por Klebsiella sensible al tto
Bicitopenia: Anemia Normocitico normocromica heterogenea y Trombocitopenia
IRC reagudizada vs IRA
DM tipo 2 controlada
Sintomatico respiratorio
Plan:
1. rdenes Mdicas:
Dieta blanda para paciente diabetico
Cabecera 45
O2 Por canula nasal si SAO2 <90% con FIO2 21%
Ceftriaxona 1g/12 horas
Omeprazol 20mgr VO/12hras
Transfundir 6U de plaquetas
Esquema mvil de insulina cristalina subcutnea segn glucometria
preprandial:
0-180 mg/dL 0 U
181-200 mg/dL 3U
201 250 mg/dL 6 U
251- 300 mg/dL 9U
301- 350 mg/dL 12U
>351 mg/dL 15U y avisar
S.S: CH,BUN, Creatinina, electrlitos, parcial de orina, urocultivo, PT, TPT,
BUN, TGO, TGP, BILIRRUBINA TOTAL Y DIFERENCIAL, LDH, PROTEINAS
TOTALES Y DIFERENCIALES, Na, K, Cl, Ca.
Glucometria preprandial y 3 AM
CSV-AC