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Diretriz para a Gesto

e Garantia da Qualidade de
t e s t es l a bo rat o ri a i s
remo t o s (t l r)
da Sociedade Brasileira
de Patologia Clnica/
Medicina Laboratorial (SBPC/ML)

Diretriz para a Gesto


e Garantia da Qualidade de
testes laboratoriais
remotos (tlr)
da Sociedade Brasileira
de Patologia Clnica/
Medicina Laboratorial (SBPC/ML)

Coordenadores

Adagmar Andriolo
Carlos Alberto Franco Ballarati
Murilo Rezende Melo
Nairo Massakazu Sumita

iii

Copyright2013 Editora Manole Ltda., por meio de contrato de coedio com a Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/
Medicina Laboratorial.
Minha Editora um selo editorial Manole
Logotipo: SBPC/ML
Editor gestor: Walter Luiz Coutinho
Editora: Karin Gutz Inglez
Produo Editorial: Cristiana Gonzaga S. Corra, Juliana Morais e Texto & Arte Servios Editoriais
Capa: Daniel Justi
Projeto grfico: Daniel Justi
Diagramao: Texto & Arte Servios Editoriais
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Diretriz para a gesto e garantia da qualidade de Testes Laboratoriais Remotos (TLR) da Sociedade
Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML)/
coordenadores Adagmar Andriolo [et al.]. Barueri, SP : Manole, 2012.
Vrios autores. Outros coordenadores: Carlos Alberto Franco Ballarati,
Murilo Rezende Melo, Nairo Massakazu Sumita
Bibliografia.
ISBN 978-85-7868-079-4
1. Diagnstico de laboratrio 2. Laboratrios mdicos 3. Patologia clnica 4. Testes laboratoriais
remotos I. Andriolo, Adagmar. II. Ballarati, Carlos Alberto Franco. III. Melo, Murilo Rezende.
IV. Sumita, Nairo Massakazu.
CDD-616.07
12-09332 NLM-QZ 004
ndices para catlogo sistemtico:
1. Diretriz para a gesto e garantia da qualidade de testes laboratoriais remotos:
Sociedade Brasileira de medicina laboratorial

616.07

Todos os direitos reservados.


Nenhuma parte deste livro poder ser reproduzida, por qualquer processo, sem a permisso expressa dos editores.
proibida a reproduo por xerox.
A Editora Manole filiada ABDR Associao Brasileira de Direitos Reprogrficos.
1 edio 2013
Editora Manole Ltda.
Avenida Ceci, 672 Tambor
06460-120 Barueri SP Brasil
Tel.: (11) 4196-6000 Fax: (11) 4196-6021
www.manole.com.br | info@manole.com.br
Impresso no Brasil | Printed in Brazil
Este livro contempla as regras do Acordo Ortogrfico da Lngua Portuguesa de 1990, que entrou em vigor no Brasil em 2009.

Autores

Adagmar Andriolo
Mdico patologista clnico. Professor Adjunto livre-docente do Departamento de Medicina da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo (EPM-Unifesp). Assessor mdico da Dhomo Assessoria
Diagnstica de Referncia.
Adriana Caschera Leme Faulhaber
Bacharel em Cincias Biolgicas pela Universidade So Judas Tadeu (USJT).
Ttulo de Especialista em Anlises Clnicas pelo Conselho Regional de Biologia (CRB). Coordenadora tcnica do Servio de Qumica Clnica do Laboratrio Clnico do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE).
Alvaro Pulchinelli Junior
Mdico patologista clnico. Mdico do Trabalho. Doutor em Cincias pela
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo (EPM-Unifesp). Mdico preceptor do Centro Alfa da EPM-Unifesp. Mdico da
Promoo da Sade do Grupo Fleury. Especialista em Medicina Legal.
Alvaro Rodrigues Martins
Mdico patologista clnico. Professor-instrutor da Faculdade de Cincias
Mdicas da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (FCM-ISCMSP). Mdico-assistente do Servio de Patologia Clnica do Hospital
Central da ISCMSP. Diretor tcnico do Laboratrio Clnico da Rede DOr
So Luiz Unidade Assuno.

Antonia M. O. Machado
Mdica patologista clnica. Mestre e doutora em Medicina pelo Programa
de Ps-Graduao em Doenas Infecciosas e Parasitrias do Departamento
de Medicina da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
So Paulo (EPM-Unifesp). Professora-afiliada do Departamento de Medicina da EPM-Unifesp. Diretora do Laboratrio Central do Hospital So
Paulo da Unifesp. Responsvel pelo Setor de Microbiologia do Laboratrio
Central do Hospital So Paulo da EPM-Unifesp. Membro da Comisso de
Controle de Infeco Hospitalar do Hospital do Grupo de Apoio ao Adolescente e Criana com Cncer (CCIH-GRAACC).
Carlos Alberto Franco Ballarati
Mdico patologista clnico. Doutor em Patologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). MBA em Gesto de Sade pelo
Instituto Brasileiro de Mercado de Capitais (IBMEC), So Paulo Hospital
Israelita Albert Einstein (HIAE). Ex-presidente da Sociedade Brasileira de
Patologia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) binio 2010/2011.
Presidente do Conselho dos Ex-Presidentes da SBPC/ML (Conex) binio
2012/2013.
Carlos Eduardo dos Santos Ferreira
Mdico patologista clnico. Coordenador mdico do Setor de Qumica Clnica
do Laboratrio Clnico do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). Coordenador mdico do Setor de Bioqumica do Laboratrio Central do Hospital So
Paulo da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo
(EPM-Unifesp). Mestre em Medicina pela EPM-Unifesp. Doutorando da disciplina de Cardiologia Setor de Lpides da EPM-Unifesp. MBA em Gesto
de Sade pelo Instituto de Ensino e Pesquisa (Insper/HIAE).
Csar Alex Galoro
Mdico patologista clnico. MBA em Gesto da Sade pela Fundao Getulio Vargas (FGV-SP). Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (FMUSP). Post Doctoral Fellow McGill University Montreal. Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/
Medicina Laboratorial (SBPC/ML) binio 2012/2013. Responsvel tcnico da CientificaLab Diagnsticos da Amrica (DASA).
vi

Cristina Khawali
Mdica endocrinologista. Doutora em Cincias da Sade pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo (EPM-Unifesp).
Consultora e palestrante da Formato Clnico Projetos em Medicina Diagnstica. Assessora mdica da Dhomo Assessoria Diagnstica de Referncia.
Diretora tcnica da Organizao Social Associao Congregao de Santa
Catarina (OS-ACSC).
Helena Panteliou Lima Valassi
Farmacutica e bioqumica. Doutora em Endocrinologia pela Universidade
de So Paulo (USP). Farmacutica bioqumica do Laboratrio de Hormnios
e Gentica Molecular LIM-42 da Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo (FMUSP).
Ismar Venncio Barbosa
Mdico patologista clnico. MBA em Gesto Empresarial pela Fundao
Getulio Vargas (FGV-SP). Assessor mdico da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML).
Joo Carlos Campos Guerra
Mdico hematologista e patologista clnico. Especialista em Hematologia
e Hemoterapia pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Ttulo
de Especialista em Patologia Clnica pela Sociedade Brasileira de Patologia
Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML). Especialista em Hematologia
e Hemoterapia pela Associao Brasileira de Hematologia e Hemoterapia
(ABHH). Ps-graduando, nvel doutorado, pela Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo (FMUSP). Membro do corpo clnico e responsvel pelo Laboratrio Clnico do Centro de Hematologia de So Paulo
(CHSP). Membro da Equipe de Hematologia, responsvel pelo Setor de
Tcnicas Especiais em Coagulao do Departamento de Patologia Clnica do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). Membro do Programa de
Hematologia e Transplante de Medula ssea do HIAE. Coordenador do
Servio de Hematologia do Hospital So Luiz, Morumbi. Representante
do Brasil no Grupo Cooperativo Latino-americano de Hemostasia e Trombose (CLAHT). Membro da Diretoria Executiva, atual vice-presidente do
Centro de Hematologia de So Paulo.
vii

Ktia Regina Cesar


Biomdica. Mestre em Cincias Nefrolgicas pelo curso de ps-graduao
em Nefrologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
So Paulo (EPM-Unifesp). Assessora-tcnica em controle de qualidade e
coordenadora de point-of-care do Fleury Medicina e Sade.
Lorena Faro
Mdica patologista clnica. Residncia mdica na rea de doenas infecciosas
e parasitrias pelo Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP). Ttulo de especialista pela Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI). Especialista em Administrao Hospitalar. Gerente corporativa dos hospitais privados do Diagnsticos da Amrica (DASA).
Luciana Pinto Brito
Mdica endocrinologista. Doutora em Endocrinologia pela Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Mdica endocrinologista assistente do Laboratrio de Hormnios e Gentica Molecular LIM-42
da FMUSP.
Luisane Maria Falci Vieira
Mdica patologista clnica pela Universidade Federal de Minas Gerais
(UFMG). Auditora do Programa de Acreditao de Laboratrios Clnicos da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial
(PALC-SBPC/ML). Membro da Comisso de Acreditao de Laboratrios
Clnicos (CALC-SBPC/ML). Coordenadora do Departamento de Diagnstico e Tratamento do Hospital do Instituto de Previdncia dos Servidores
do Estado de Minas Gerais (IPSEMG). Diretora tcnica do Laboratrio
Mdico Geraldo Lustosa. Consultora cientfica do site WikiLab.
Marcelo Cidade Batista
Mdico Patologista Clnico e Endocrinologista pela Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo (FMUSP). Doutorado pelo Instituto de Medicina, Instituto de Pesquisas Energticas e Nucleares, Universidade de So
Paulo. Ps-doutorado pelo National Institute of Child Health and Human Development, National Institutes of Health (Bethesda, Maryland, USA). Mdico
supervisor do Laboratrio de Hormnios do Hospital das Clnicas (HC) da
FMUSP e do Laboratrio Clnico do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE).
viii

Marcelo Henrique Wood Faulhaber


Mdico patologista clnico. MBA Coppead (1988). Ex-diretor-geral do Laboratrio Srgio Franco. Ex-coordenador mdico do Laboratrio Clnico
do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). Assistente de direo da Diviso de Laboratrio Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP). Diretor tcnico
de Servio do Instituto Adolfo Lutz (IAL).
Maria Elizabete Mendes
Mdica patologista clnica. Doutora em Medicina Patologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Chefe de
Seo Tcnica de Bioqumica de Sangue da Diviso de Laboratrio Central do Hospital das Clnicas da FMUSP. Coordenadora do Ncleo de
Qualidade e Sustentabilidade da Diviso de Laboratrio Central do HC-FMUSP. Auditora do Programa de Acreditao do College of American
Pathologists (CAP).
Murilo Rezende Melo
Mdico patologista clnico. Vice-diretor cientfico da Sociedade Brasileira
de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) binio 2011/2012.
Director-at-large da Word Association of Societies of Patology and Laboratory Medicine (WASPaLM) pela Amrica Latina. Professor-adjunto Doutor
do Laboratrio de Medicina Molecular da Irmandade da Santa Casa de
Misericrdia de So Paulo (ISCMSP). Diretor da Amcare Labs, afiliado do
Johns Hopkins Medical Laboratories.
Nairo Massakazu Sumita
Mdico patologista clnico. Doutor em Medicina Patologia pela Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Professor-assistente
Doutor da disciplina de Patologia Clnica da FMUSP. Diretor do Servio de
Bioqumica Clnica da Diviso de Laboratrio Central do Hospital das Clnicas da FMUSP. Assessor mdico em Bioqumica Clnica do Fleury Medicina e Sade. Diretor cientfico da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/
Medicina Laboratorial (SBPC/ML) binio 2012/2013. Consultor cientfico
do Latin American Preanalytical Scientific Committee (LASC) e Membro
do specimencare.com Editorial Board.
ix

Natasha Slhessarenko
Mdica patologista clnica e pediatra. Mestre em Medicina pela Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Doutoranda pela
FMUSP. Professora-assistente III do Departamento de Pediatria da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Federal de Mato Grosso (FCM-UFMT). Presidente regional da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/
Medicina Laboratorial (SBPC/ML) no Mato Grosso de 2000 a 2009.
Paula Fernandes Tvora
Mdica patologista clnica. Ps-graduao em Imunologia Celular (MPhil
University of Cambridge, UK). MBA em Gesto em Sade pelo Instituto
Brasileiro de Mercado de Capitais (IBMEC) de Minas Gerais. Vice-diretora
administrativa da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) binio 2012/2013. Auditora do Programa de Acreditao de Laboratrios Clnicos (PALC) da SBPC/ML. Diretora mdica da
Clnica de Imunizao Vacsim Preveno & Sade, Belo Horizonte.
Vtor Mercadante Pariz
Mdico patologista clnico. Ps-graduao em Administrao para Mdicos da Fundao Getulio Vargas (FGV-SP). Diretor de Defesa Profissional
da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/
ML) binio 2012/2013. Diretor administrativo do Quaglia Laboratrio
de Anlises Clnicas S/C Ltda. Diretor da Associao Paulista de Medicina
(APM) da Regional So Jos dos Campos. Auditor do Programa de Acreditao de Laboratrios Clnicos (PALC) da SBPC/ML. Membro da Comisso Cientfica do ClasSade.
Wilson Shcolnik
Mdico patologista clnico. Mestre em Sade Pblica pela Escola Nacional
de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP- Fiocruz), subrea de Planejamento
e Gesto. MBA em Gesto pela Qualidade Total pela Universidade Federal
Fluminense (UFF). Presidente da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/
Medicina Laboratorial (SBPC/ML) binio 2006/2007. Diretor de Acreditao da SBPC/ML binio 2012/2013. Gerente corporativo de relaes
institucionais do Grupo Fleury.

Sumrio

Prefcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiii
1. Definio, terminologia e histrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
2. Como implantar o TLR em servios de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
3. Fase pr-analtica e qualidade da amostra biolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
4. Controle da qualidade em TLR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
5. Validao do TLR na prtica laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
6. Tecnologia da informao em TLR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
7. TLR qualidade, regulao e PALC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
8. Aplicao do TLR nas diversas reas da medicina laboratorial
8.1. Anlise de gases sanguneos e eletrlitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104
8.2. Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
8.3. Neonatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135
8.4. Marcadores cardacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154
8.5. Coagulao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165
8.6. Doenas infecciosas bacterianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
8.7. Doenas infecciosas virais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
8.8. Funo renal e exame de urina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
8.9. Paratormnio intraoperatrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
8.10. Beta hCG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
8.11. Drogas de abuso e etanol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
9. Custo laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
10. Indicadores laboratoriais em TLR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
11. Posicionamento oficial: Diretriz para gesto e garantia da qualidade de
Testes Laboratoriais Remotos (TLR) da Sociedade Brasileira de Patologia
Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270

xi

Prefcio

A Patologia Clnica uma especialidade que vive em constante evoluo; o verbo inovar a terminologia mais frequentemente aplicada na sua
esfera de atuao. Todos os esforos so concentrados na busca pelo desenvolvimento de novas tecnologias e na introduo de novos conceitos e
paradigmas, visando a oferecer resultados laboratoriais que permitam um
diagnstico preciso, alm de garantir a segurana e a eficincia no cuidado
com o paciente.
A Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial
(SBPC/ML), ciente do seu importante papel na difuso de novos conhecimentos e na deteco de tendncias na rea do laboratrio clnico, apresenta este projeto editorial intitulado Diretriz para a Gesto e Garantia da
Qualidade de Testes Laboratoriais Remotos (TLR) da SBPC/ML.
Esta publicao fruto de extensa pesquisa bibliogrfica realizada pelos autores e descreve o estado da arte em relao ao tema "teste laboratorial remoto", tambm conhecido como point-of-care testing, ou POCT,
na lngua inglesa.
Todos os autores que participaram da elaborao deste documento so
especialistas atuantes no ambiente laboratorial e profundos conhecedores
desse novo conceito tecnolgico, que j est se disseminando nos servios
de sade.
importante frisar que esta obra no tem a pretenso de esgotar o tema
em sua primeira edio. Todos os comentrios, sugestes e crticas sempre
sero muito bem-vindos e, certamente, incorporados nas futuras revises.
Fica aqui o agradecimento a todos os autores pela dedicao e empenho
no desenvolvimento deste valioso compndio; fica tambm registrado um
xiii

especial agradecimento pela valiosa parceria s empresas Roche Diagnstica Brasil Ltda. e Radiometer Medical APS, sem as quais no seria possvel
tornar esta obra uma realidade.
Uma boa leitura.
Paulo Srgio Roff Azevedo
Presidente da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/
Medicina Laboratorial (SBPC/ML) binio 2012/2013

xiv

1. Definio, terminologia e histrico

D efini o
De acordo com a Resoluo RDC n. 302, de 13 de outubro de 2005, que
dispe sobre regulamento tcnico para funcionamento de laboratrios clnicos, o teste laboratorial remoto (TLR) o teste realizado por meio de um
equipamento laboratorial situado fisicamente fora da rea de um laboratrio clnico. Tambm chamado TLP (teste laboratorial porttil), do ingls
POCT (point-of-care testing).
O posicionamento oficial de 2004 Diretrizes para gesto e garantia da
qualidade de Testes Laboratoriais Remotos (POCT) recomenda que seja
utilizada no Brasil a nomenclatura teste(s) laboratorial(is) remoto(s), tendo como sigla TLR, e assim definida: Teste Laboratorial Remoto (TLR):
teste laboratorial passvel de realizao em sistemas analticos especificamente desenvolvidos de forma a permitir a sua execuo em locais que
podem ou no pertencer rea fsica licenciada pela Vigilncia Sanitria
como parte integrante de um laboratrio clnico. Os equipamentos e insumos so em geral portteis e de utilizao simples e rpida, e os testes
podem ser realizados por equipe devidamente treinada e capacitada, em
qualquer local prximo ao paciente.
O TLR tambm conhecido como teste beira do leito, teste rpido, teste ao
lado do paciente. um teste realizado prximo ao paciente, fornece resposta
rpida, a amostra no transportada, a anlise simplificada e os operadores
podem no pertencer ao laboratrio (pacientes, enfermeiros, mdicos). Os resultados dos testes rpidos podem ser utilizados como triagem ou diagnstico.
So utilizados em hospitais, unidades de emergncia, clnicas especializadas, ambulncias, em casa, pelos pacientes que fazem automonitoramento, e em campanhas de Promoo de Sade.
1

Como vantagens do POCT em relao metodologia convencional, destaca-se o menor tempo de processamento da amostra e, em consequncia, a
maior rapidez na deciso mdica quanto ao tratamento, reduo no tempo
de internao em casos de hospitais e, em alguns casos, reduo da morbidade e mortalidade.
A principal razo da reduo do tempo de anlise do POCT a utilizao de sangue total e o mnimo de transporte e preparo da amostra.
Os erros pr-analticos ocorrem em menor proporo, por exemplo, em
relao ao transporte da amostra, j que esta minimamente transportada. Os erros ps-analticos tambm so praticamente eliminados, j que
os resultados so apresentados logo aps o processamento, diretamente ao
mdico ou enfermeiro.
Os equipamentos utilizados para testes laboratoriais remotos costumam
ser de pequeno porte e usualmente so portteis, podendo ser operados fora
do laboratrio, oferecendo maior rapidez no resultado. Geralmente, o TLR
exige menor volume de amostra em relao ao utilizado no laboratrio. Em
alguns casos, a tecnologia consiste em uma simples tira impregnada com
um determinado reagente qual se acrescenta uma pequena gota de sangue.
So considerados TLR os testes laboratoriais executados dentro de estabelecimentos de sade ou em locais onde se provm cuidados mdicos,
porm realizados fora da rea fsica delimitada e especfica de um laboratrio clnico. A execuo desses testes no requer pessoal de laboratrio
fixo no local de realizao dos testes, podendo ser realizada por qualquer
profissional de sade devidamente treinado para integrar o grupo operacional de TLR. Os equipamentos utilizados na execuo de tais exames so,
por definio, portteis, oferecendo a possibilidade de transporte para as
proximidades do local onde o paciente se encontra.
De acordo com as diretrizes para gesto e garantia da qualidade de testes laboratoriais remotos da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML), no escopo dos TLR no esto includas as seguintes situaes:
testes realizados em laboratrios satlites (unidades do laboratrio central
dentro de uma mesma instituio, com espao fsico e pessoal dedicado);
monitoraes do paciente in vivo;
testes realizados pelo prprio paciente (ou um familiar ou responsvel).
Esse tipo de teste denominado teste domiciliar (TD) ou home testing
(HT), e merece regulamentao e orientaes especficas.
2

Na Tabela 1, esto descritos exemplos de testes disponveis em plataforma TLR.


Categoria

Testes

Eletrlitos e

Sdio, potssio, cloretos, bicarbonato, creatinina, ureia e

substratos

glicose, clcio total, clcio ionizado

Gases sanguneos

O2, CO2 e pH

Lipdios

Colesterol, triglicrides, HDL e LDL

Bioqumica

ALT (TGP), AST (TGO), fosfatase alcalina, amilase, GGT,


bilirrubina total, aminas

Diabetes

Glicose, hemoglobina glicada, frutosamina, cetonas,


microalbuminria

Drogas de abuso

lcool e etanol, metanfetaminas, canabinoides, cocana,


metanefrinas, nicotina, opicios, barbituratos, benzodiazepnicos

Marcadores

CK, LDH, troponina, mioglobina, BNP, pr-BNP

cardacos
Aids

HIV

Infeces por

Streptococcus pyogenes

estreptococos
Infeces por

Helicobacter pylori, anticorpo e antgeno

H. pylori
Hormnios

hCG, gonadotrofinas hipofisrias, LH, FSH, estrona 3-glicurondeo

Drogas

Digoxina

teraputicas
Doenas

Mycoplasma, C. difficile, E. coli, marcadores de hepatites,

infecciosas

clamdia, influenza A/B, mononucleose infecciosa

Marcadores

BTA*, PSA, hCG

tumorais
Coagulao

Tempo de protrombina

Hematologia

Hemoglobina, microematcrito, VHS

Fezes

Sangue oculto

Urina

Tiras reagentes, catalase, cetonas

Miscelnea

pH vaginal, pH de escarro, sangue oculto gstrico, lactato

*BTA: bladder tumor associated antigen.

Tabela 1 Exemplos de testes laboratoriais disponveis em plataforma TLR.

terminologia
O regulamento federal americano que normatiza os testes laboratoriais
nos Estados Unidos a Norma CLIA (Clinical Laboratory Improvement
Amendments). Em 1988, o CLIA determinou que os requisitos do laboratrio clnico devem ser baseados na complexidade dos testes realizados e
estabeleceu uma classificao para estes testes.
O CLIA classifica os exames de laboratrio em alta complexidade, moderada complexidade e waived, ou, simplificadamente, em waived e non-waived. Os testes waived so reconhecidos pela Food and Drug Administration (FDA) para uso domiciliar e caracterizam-se pelo emprego de
metodologia to simples que a possibilidade de erro no resultado insignificante e no representa risco de dano ao paciente se o teste for realizado
de forma incorreta.
Os testes realizados por profissionais que no pertencem ao laboratrio,
ou seja, TLR, geralmente apresentam menor complexidade (waived).
A lista dos testes classificados como waived est em constante reviso e
pode ser consultada no site www.fda.gov.
H ist rico
A literatura demonstra que TLR (testes laboratoriais remotos), ou POCT
(point-of-care testing), no um assunto novo. Sua origem est ligada s
bases da histria da medicina laboratorial. Ironicamente, todos os testes de
laboratrio comearam como TLR.
A prtica da Medicina em tempos antigos era restrita ao exame fsico e
observao do paciente, e qualquer estudo de laboratrio estava restrito s
substncias naturalmente eliminadas pelo corpo.
Acredita-se que o diagnstico laboratorial teve incio com o teste de urina, observada pelo mdico ao lado do paciente, provavelmente em sua casa.
A avaliao de urina pelos mdicos sumrios e babilnicos foi documentada em placas de argila que datam de 4000 a.C. Antes de Hipcrates
(460-370 a.C.), babilnios, egpcios e as culturas orientais eram familiares
com as interferncias da urina no diagnstico. Culturas hindus tinham
conhecimento de que a urina de alguns pacientes tinha sabor adocicado
e atraa formigas.
Os primeiros registros escritos de teste de gravidez em urina datam de
1350 a.C. e foram encontrados em papiros egpcios. O teste de gravidez era
4

realizado derramando urina em sementes de cereais como trigo e cevada.


Se a germinao ocorresse, a paciente doadora da urina era diagnosticada
como grvida.
Na Idade Mdia, surgiu o uroscpio, atravs do qual se realizava um exame visual de urina coletada em frascos em forma de bexiga. O uroscpio
caiu em desuso no sculo XIX, quando seu uso tornou-se prtica de charlates interessados em vender poes milagrosas para doenas que podiam
ser vistas pelo uroscpio.
O uroscpio voltou a ter credibilidade por volta de 1600, com o novo
Colgio Europeu de Mdicos, que detalhou a utilidade clnica e as limitaes do exame de urina naquela poca.
A urina ainda um material muito utilizado em testes de laboratrio, e
sua anlise qumica desenvolveu-se no sculo XIX. A tira para urina contendo reagentes impregnados para identificao de glicose (mtodo de
Fehling baseado na reduo do cobre) e protena (cido pcrico ou tungstato de sdio) foi desenvolvida em 1883.
Em meados de 1900, mtodos enzimticos para glicose em papel filtro
foram desenvolvidos e se tornaram amplamente utilizados para teste de
urina e sangue. Nessa mesma poca, surgiram os imunoensaios que passaram a ser comercializados para o diagnstico rpido da gravidez. Essas
tecnologias foram aplicadas a outros analitos e deram origem a muitas das
metodologias ainda em uso atualmente.
Em 1921, Fritz Feigl publicou a tcnica de spot analysis, que possibilitou a criao de sistemas de reao, tecnologia aplicada mundialmente em diversas reas, como exames laboratoriais, investigaes forenses,
anlises geoqumicas e ambientais, etc. Enquanto antes era preciso colher grandes quantidades de material para fazer anlises, com as reaes
desenvolvidas por Feigl, outros pesquisadores foram capazes de lanar
conjuntos diagnsticos que permitiram a realizao dos testes com uma
nica gota de amostra.
Em 1941, foi lanado o primeiro teste de glicose na urina que permitiu a
realizao do exame na casa do paciente. A companhia Miles revolucionou
o mercado diagnstico in vitro com o Clinitest, no formato de tabletes efervescentes para testar a presena de acar na urina.
O primeiro medidor de glicose no sangue com a utilizao de tira reagente com leitura visual foi tambm desenvolvido pelos cientistas da Miles
5

em 1965, com o nome de Dextrostix. A Miles foi tambm a pioneira a


lanar, em 1969, por meio da diviso Ames, o primeiro glicosmetro de
reflectncia porttil (com massa de 1,4 quilos), que possibilitava a leitura
quantitativa da concentrao de glicose em tira reagente.
Atualmente, as tiras reagentes so impregnadas de indicadores qumicos,
e a reao ocorre em uma rea especfica. Alm das tiras, outros dispositivos podem ser utilizados, como tubos, cartes, cartuchos ou cassetes. Os
mtodos utilizados nesses dispositivos so variados e incluem reaes por
aglutinao, colorimetria, reao enzimtica, eletroqumica, espectrofotomtrica, ensaio imunolgico etc. A avaliao do resultado pode ser pela
visualizao de cor, aglutinao, aparecimento de uma linha colorida, smbolo ou nmero.
A tira reagente tambm pode testar mltiplos analitos; h, por exemplo,
as tiras de urina que testam pH, densidade, glicose, protena, bilirrubina,
cetonas, nitrito, presena de sangue e leuccitos.
A leitura de tiras reagentes por equipamentos especficos evitam erros
comuns que dependem do operador, como leitura no tempo adequado e
correta interpretao do resultado. Normalmente, esses dispositivos so
de fcil operao, e a tela de leitura pode mostrar instrues de manuseio.
Outras caractersticas incluem: capacidade de armazenar informaes de
calibrao, especficas de lotes de tiras reagentes, e capacidade de recuperar resultados.
Os equipamentos portteis foram desenvolvidos para atender as necessidades de utilizao em enfermarias, centros cirrgicos ou de cuidado intensivo, clnicas e outras reas distantes do laboratrio central. Esses aparelhos, em geral, so maiores do que aqueles utilizados pelos pacientes para
automonitoramento, mas tambm devem atender requisitos como simplicidade de uso, robustez, concordncia com os resultados do laboratrio
central e segurana na operao. Atualmente, a diferenciao entre esses
produtos de diferentes fornecedores se d pela capacidade de identificao
do operador e do paciente, transmisso de resultados via interface para o
sistema informatizado do laboratrio ou hospital, identificao de reagentes, calibradores e controles e impresso de resultados.
Os equipamentos de gasometria representam os primeiros modelos
de testes rpidos ou TLR, e esto disponveis h cerca de cinquenta anos.
Hoje, esses equipamentos so capazes de medir outros analitos, alm do
6

pH e gases sanguneos, e profissionais que no pertencem ao laboratrio,


mas recebem treinamento adequado, podem operar esses analisadores
com segurana.
Outros equipamentos para bioqumica e imunoqumica, marcadores
cardacos, coagulao, hematologia e urinlise foram desenvolvidos para
TLR em razo dos avanos da tecnologia, que permitiram incorporar em
aparelhos menores as caractersticas essenciais das mquinas disponveis
no laboratrio central. Paralelamente, o desempenho analtico do TLR
tambm evoluiu em relao aos mtodos de referncia e recursos para prevenir erros causados pelo operador.
Durante toda a histria dos testes de laboratrio, sempre houve a preocupao com a confiabilidade dos resultados. O reconhecimento para a
implementao dos sistemas de garantia da qualidade necessrios para
a confiabilidade e acurcia nos resultados influenciaram a tendncia ao laboratrio centralizado e altamente controlado, onde os testes de alta complexidade e grande volume eram realizados.
A capacidade de tomada de deciso rpida, que era permitida com a descentralizao dos testes de laboratrios, no incio ficou prejudicada, j que,
no modelo de laboratrio centralizado, h questes pr e ps-analticas
(transporte da amostra, entrada e processamento dos exames, envio de resultado) que devem ser atendidas.
A deciso de fazer o teste no laboratrio centralizado ou utilizar o TLR
ainda complexa, e o principal fator a ser considerado nessa deciso o
benefcio no prognstico do paciente.
Nos Estados Unidos, no final dos anos 1960, a qualidade dos resultados
de exames de laboratrio tornou-se uma preocupao pblica. Por isso, em
1988, foi criada uma regulamentao denominada CLIA88 (Clinical Laboratory Amendments of 1988) para garantir o mnimo de qualidade necessria, independentemente do local onde o exame era realizado.
Nessa poca, os testes de laboratrio, comumente realizados como TLR,
incluam: os testes de urina em tira reagente, sangue oculto nas fezes, teste
de gravidez na urina, glicose e hemoglobina em sangue total. Esses testes
foram classificados em uma categoria denominada waived. O desempenho
dos testes waived tinha requisitos mnimos: simplesmente seguir as recomendaes do fabricante. Estudos posteriores demonstraram que, muitas
vezes, esses requisitos mnimos no eram atendidos.
7

O crescimento do TLR contnuo, e a cada dia surgem novos analitos que no estavam previamente disponveis no formato de teste rpido
(point-of-care testing). Esse crescimento impulsionado por avanos tecnolgicos. No futuro, cada vez mais equipamentos devero evitar a necessidade de obteno de amostra (p. ex., sensores internos para determinao
dos gases sanguneos, medidas transcutneas para glicose, bilirrubina, etc.).
Independentemente dos avanos na tecnologia e se o teste realizado no
laboratrio centralizado ou como TLR, h necessidade de aderncia aos sistemas da qualidade para garantir a acurcia e confiabilidade nos resultados
do laboratrio e, consequentemente, o melhor cuidado ao paciente.
Entre os desafios do TLR para ampliar sua utilizao, h alguns fatores
importantes, como: simplicidade de uso e robustez, incluso de vrios analitos na mesma plataforma e possibilidade de conectividade com o profissional de sade ou clnica, hospital, nos casos em que o aparelho utilizado
diretamente pelo paciente, e com o laboratrio.
B ibliografia cons u ltada e recomendada
Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML). Posicionamento oficial 2004 Diretrizes para gesto e garantia da qualidade de Testes Laboratoriais Remotos (POCT). Disponvel em: <http://www.sbpc.org.br/upload/conteudo/320090723141248.pdf>. Acesso em: 10 mai 2012.

2. Como implantar o TLR em servios de sade

At poucos anos atrs, no existia preocupao com relao utilizao


dos TLR (testes laboratoriais remotos), ou POCT (point-of-care testing), na
lngua inglesa. O custo desses testes era muito alto, seu emprego em instituies de sade era mal regulamentado e os profissionais dos laboratrios clnicos no se envolviam com o seu uso. A partir dos trabalhos de uma pioneira
comisso da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial
(SBPC/ML), que publicou seus resultados ao final de 2004 por meio do documento Diretrizes para Gesto e Garantia da Qualidade de Testes Laboratoriais
Remotos (TLR), da publicao, pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(Anvisa), da RDC 302, em novembro de 2005, e da consequente incluso
desses requisitos nas Normas PALQ 2007, ficou definida que a responsabilidade tcnica desses tipos de exames pertence aos profissionais do laboratrio
clnico. De forma crescente, os laboratrios clnicos esto procurando assumir a gesto dos TLR utilizados em hospitais, mas encontram ainda muitas
barreiras para, de fato, assumirem essa misso ou determinao legal.
Existem solicitaes de implantao de TLR em que os mesmos no so
claramente necessrios. A motivao dessas solicitaes est relacionada ao
fato de que no evidente para o cliente (mdico ou paciente) o que podem
esperar em termos de tempo de liberao dos exames pelo laboratrio clnico.
A principal utilidade dos TLR a reduo do tempo de entrega do resultado.
Vale salientar que to importante quanto a implantao a etapa de discusso sobre a necessidade ou no de uso dos TLR e qual o tipo mais indicado para cada aplicao. Ao contrrio do que imagina o no especialista
(entenda-se aqui profissional que no tenha formao em atividades laboratoriais), os exames realizados beira de leito tm sim sua complexidade,
9

sendo, em parte dos casos, necessrio grande rigor tcnico para a obteno
de resultados consistentes. Deve-se de deixar claro que esses testes consomem tempo desses profissionais que esto na assistncia e que, se estiverem sobrecarregados, a necessidade de executar os TLR, em vez de poupar
tempo, aumentar o tempo entre a coleta e o resultado. O uso inadequado
da tecnologia pode levar a um aumento de custos sem maiores benefcios.
Testes no confiveis podem determinar resultados no adequados, com
perda de tempo e dinheiro. Outra grande preocupao est relacionada
troca de pacientes, j que, em grandes unidades de pronto atendimento,
o mesmo profissional poder estar atendendo vrios pacientes ao mesmo
tempo, tendo que realizar outros tipos de procedimentos simultaneamente.
Hospitais acreditados (pela JCI Joint Comission International ou pela
ONA Organizao Nacional de Acreditao) podero ser obrigados aumentar o quadro de pessoal para que os TLR sejam usados sem prejuzo
assistncia. Tambm ser fundamental a integrao com os sistemas de
informtica do local em questo, j que no se pode esquecer que todas as
dosagens tero que gerar laudos, liberados por profissionais habilitados. A
existncia de tubos pneumticos para o transporte de amostras de maneira
rpida para o laboratrio clnico dever ser considerada um fator inibidor
para o uso de TLR.
Assim sendo, os TLR devem ser implantados mesmo que tenham um
custo mais alto por teste, desde que uma maior rapidez na disponibilizao
do resultado seja uma vantagem comprovada para o benefcio do paciente.
Para implantao com sucesso de TLR, deve-se levar em considerao,
entre outros aspectos, o nvel de informatizao do local, para garantir o
atendimento aos questionamentos abaixo:
Qual profissional ir realizar o TLR? Para a realizao dos exames,
pode-se contar com tcnicos de enfermagem, enfermeiros, biomdicos,
bioqumicos, bilogos e mdicos, desde que previamente treinados.
Como garantir que sero realizados os controles com a frequncia preconizada? Nos casos em que h gerenciamento por meio de software,
basta configurar o sistema de forma a no permitir o uso do equipamento caso os controles no tenham sido passados da forma e frequncia
adequadas. Nos casos em que a gesto do processo feita manualmente,
a fim de garantir que o preconizado seja atendido, aconselha-se grande
investimento nos treinamentos operacionais, j que no existiro travas
10

automticas e frequentes auditorias. Nesses casos, sugerem-se que os registros dos dados de controles sejam feitos em planilhas ou em cadernos
de registros, a fim de garantir a rastreabilidade de todo o processo.
Como garantir que s pessoas habilitadas e previamente treinadas
realizem as dosagens? Novamente, se for possvel contar com o auxlio
de um software gerenciador, essa trava pode ser feita por meio de configuraes do sistema; caso contrrio, necessrio contar com a conscientizao dos envolvidos no processo.
Como demonstrar que a recapacitao anual dos usurios foi realizada?
Todos os treinamentos devem estar registrados de forma a poderem ser
consultados prontamente em caso de necessidade.
Qual o fluxo adequado para a emisso dos laudos? A emisso poder ser
feita automaticamente por meio de um software que esteja interfaceado
com o sistema de informao laboratorial (LIS) ou sistema de informao
hospitalar (HIS), ou dever ser feito manualmente por profissionais habilitados (mdicos, biomdicos, bioqumicos ou bilogos).
Existir a rastreabilidade necessria em todas as etapas? necessrio
avaliar com cautela todos os passos envolvidos nesse processo e evidenciar a existncia de rastreabilidade de ponta a ponta, garantindo a possibilidade de resgate desde aquele que passou um controle de qualidade
at aquele que liberou o laudo.
Como garantir que os resultados liberados pelo TLR so compatveis
com os emitidos pelo laboratrio clnico? Aconselha-se a realizao
de comparativos semestrais, caso existam exames em comum entre os
realizados beira de leito e os realizados no laboratrio clnico.
Existe teste de proficincia para cada analito dosado pelo TLR? Para
laboratrios acreditados pelo College of American Pathologists (CAP)
ou por sistemas de acreditao hospitalar, todos os TLR devem possuir
testes de proficincia.
Como sero descartados os resduos gerados? Os laboratrios clnicos
contam com autoclaves, para que seus resduos sejam tratados antes de
serem descartados; porm, no caso dos TLR existe uma dificuldade em
acordar qual a melhor forma de descartar os tubos e outros materiais utilizados, j que nas reas remotas no sero autoclavados, e o transporte
de resduos para o laboratrio, caso seja distante, no ser permitido por
legislao. Esse assunto dever ser tratado individualmente de acordo
com a necessidade e possibilidade de cada instituio.
11

Outras questes devero ser respondidas de acordo com as caractersticas da instituio, como, por exemplo, se as operadoras de sade pagaro
por esses testes, qual o centro de custos ou unidade operacional da instituio de sade que arcar com os custos desses exames e como ser dividida
a receita ou a lucratividade.
Quando no se pode contar com um alto nvel de informatizao, a implantao de certa forma mais trabalhosa e complexa.
essencial a participao de todos os envolvidos ou interessados na implantao. O laboratrio clnico entra com seu conhecimento em caractersticas tcnicas do teste, avaliando sua sensibilidade, especificidade, tempo de
execuo, praticidade, reprodutibilidade, tipo de material a ser utilizado, e
outros aspectos que certamente so necessrios para o processo de validao
de uma metodologia em laboratrio. De igual importncia, fundamental a
participao dos mdicos e do corpo de enfermagem da instituio.
Para que a implantao tenha sucesso, imprescindvel contar com o
trabalho de uma equipe multidisciplinar. A conscientizao dos profissionais de sade sobre a importncia de cada passo envolvido nos TLR talvez
seja o fator crtico de sucesso na implantao. Sem o comprometimento
das diversas partes, fica praticamente impossvel que o sistema funcione de
forma adequada. O Quadro 1 descreve os diversos grupos a serem envolvidos e suas atividades.
Grupo
envolvido

Atividade durante a implantao

Atividade ps-implantao

Laboratrio

Escolher o tipo de TLR;

Monitorar e garantir que

clnico

verificar registro na Anvisa;

todas as exigncias legais

validar; descrever o procedimento;

e da qualidade sejam

indicar o teste de proficincia;

cumpridas.

fornecer treinamento;
implantar; esclarecer todas as
necessidades legais.
rea de

Definir fluxo dos insumos;

Monitorar o vencimento

suprimentos

garantir o atendimento a

dos lotes em estoque;

todas as reas.

prever sazonalidade de
utilizao.
(Continua)

12

(Continuao)
Engenharia

Prover as instalaes eltricas;

Instalar;

clnica

determinar a substituio de

registrar;

equipamentos com defeito.

substituir.

Avaliar a possibilidade de

Monitorar os sistemas

uso de recursos j existentes

implantados (aes

(interfaceamento com o HIS ou

corretivas e preventivas).

Tecnologia da
informao

LIS) ou desenvolvimento de outros.


Treinamento

Escolher a melhor ferramenta

Manter contedo

em sade

para capacitao dos usurios.

atualizado; registrar;
acompanhar retreinamento.

rea de

Negociar preos;

compras

negociar prazos de pagamento.

Enfermagem

Indicar pessoas-chave para apoiar

Participar dos

implantao; indicar dificuldades;

retreinamentos;

Manuteno dos contratos.

frequentar treinamentos;

indicar problemas;

acatar os conceitos de

realizar procedimentos

realizao de exames.

conforme a orientao.

rea

Negociar com convnios e

Garantir cobertura para os

comercial

fontes pagadoras.

procedimentos.

Administrao

Distribuir despesas por

Garantir o cumprimento das

dos pacientes

centros de custos.

regras acordadas.

Comits de

Avaliar impactos de forma

Contribuir para que os

segurana,

preventiva.

objetivos sejam alcanados.

Ser envolvido e comunicado.

Receber relatrios dos

internados da
instituio

de infeco
hospitalar e de
diabetes
Corpo clnico

avanos.

Quadro 1 Grupos a serem envolvidos e suas respectivas atividades no


processo de implantao do TLR em servios de sade.

13

O procedimento operacional padro, descrito pelo laboratrio clnico,


dever ser o mais completo possvel e conter as seguintes informaes:
tipo de amostra a ser utilizada;
procedimento detalhado de coleta;
forma de identificao do material;
processamento;
metodologia e possveis interferentes;
valores de referncia;
instrues referentes ao controle da qualidade;
leiaute do resultado;
frequncia de calibraes e controles;
forma de registrar possveis ocorrncias relacionadas ao controle da
qualidade;
aes a serem tomadas quando os resultados forem alterados, incluindo
valores crticos.

Em implantaes onde no h alto grau de informatizao, necessrio utilizar outros tipos de processos, a fim de garantir que as premissas
sejam cumpridas. Fica-se mais dependente de registros manuais e de auditorias mais frequentes. claro que, quanto mais dependente de aes
humanas, mais difcil se torna o controle do processo. Em implantaes
onde o nmero de equipamentos grande, como o de glicosmetros em
instituies de mdio e grande porte, fica praticamente impossvel o controle dos equipamentos distncia. J para equipamentos que dosam analitos de menor demanda, como a troponina, fica mais fcil a monitorao,
pois normalmente existe somente um aparelho no pronto atendimento e
outro na UTI.
A implantao de TLR acoplados a softwares de gesto do prprio fabricante muito mais amigvel, j que garante total rastreabilidade do processo.
Esses sistemas permitem habilitar para o uso dos equipamentos somente
profissionais j treinados, e bloquear os equipamentos caso os controles
no tenham sido passados na frequncia preconizada ou caso apresentem
valores que no atendam aos preconizados. Os sistemas permitem integrao com o HIS ou com o LIS, para que a emisso de laudos definitivos seja
feita imediatamente e para que haja controle dos coeficientes de variao.
14

Existe a possibilidade inclusive de sistemas j integrados com mdulos de


e-learning de treinamento, que, aps a concluso, j habilitem o profissional
a utiliz-lo. importante lembrar que h necessidade de validar as informaes existentes at a exausto.
Um passo muito controverso o relacionado emisso dos laudos contendo os resultados dos TLR. Seria fcil imaginar que, se o aparelho fica no
pronto atendimento, o prprio mdico seja responsvel pela liberao do
exame. Mas isso no costuma acontecer: os mdicos, sobrecarregados de
trabalho assistencial, apenas consultam os resultados, no assumindo a responsabilidade legal para a sua liberao, o que tambm no pode ser feito
pelo pessoal de enfermagem. Para evitar esse tipo de problema, possvel
recorrer contratao de analistas de laboratrio para a realizao dos TLR,
porm, isso acaba por tornar ainda mais caro esse tipo de teste. Dessa forma, pode-se demonstrar mais um ponto em que a integrao dos sistemas
facilita a implantao de qualquer TLR, e poder proporcionar a liberao
remota dos laudos pelo pessoal habilitado do laboratrio clnico.
muito importante lembrar que, independentemente do tipo de implantao escolhida, o maior problema em TLR o aumento de erros analticos. Por mais que as pessoas estejam treinadas para essa tarefa, elas so
realizadas por profissionais de outras reas, com outras atribuies e que,
por vezes, descuidam de partes importantes do processo. Em resumo, erros
em TLR so considerados mais frequentes do que em laboratrios clnicos.
Deve-se levar em considerao que, se h aumento do risco, s se justifica a
implantao de um TLR se o benefcio for evidente.
B ibliografia cons u ltada e recomendada
College of American Pathologists. Point-of-Care Testing Checklist from Commission on
Laboratory Accreditation. Northfield: Laboratory Accreditation Program; 2007. Disponvel em: <http://www.cap.org/apps/docs/laboratory_accreditation/checklists/point_of_care_
testing_sep07.pdf >. Acesso em: 01 jun 2012.
Faulhaber MHW. Testes Laboratoriais Remotos. In: Guerra JCC, Ferreira CES, Mangueira
CLP. Clnica e Laboratrio Prof. Dr. Celso Carlos de Campos Guerra. So Paulo: Sarvier;
2011. p. 28-30.
Jacobs E, et al. Management. In: Nichols JH. The National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines Evidence-Based Practice for Point-of-Care
Testing. Springfield: AACC Press; 2006. p. 1-4.

15

OKane MJ, McManus P, McGowan N, Lynch PL. Quality Error Rates in Point-of-Care Testing. Clinical Chemistry. 2011;57(9):1267-71.
Price CP, St John A. Point-of-Care Testing for Managers and Policymakers from Rapid Testing to Better Outcomes. Washington: AACC Press; 2006.
Resoluo da Anvisa RDC n. 302 de 13 de outubro de 2005. Regulamento tcnico para
funcionamento de laboratrios clnicos. Braslia: Dirio Oficial da Repblica Federativa do
Brasil; 2005. Seo 1:35.
Ribeiro RS, et al. Importncia da rastreabilidade da glicemia no ambiente hospitalar. Endocrinology Prime. 2011;2(3):14-6.
Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML). Diretrizes para gesto e garantia da qualidade de Testes Laboratoriais Remotos (TLR). Rio
de Janeiro: SBPC/ML; 2004. Disponvel em: <http://www.sbpc.org.br/upload/conteudo/320090723141248.pdf>. Acesso em: 01 jun 2012.

16

3. Fase pr-analtica e qualidade da amostra biolgica

I ntrod u o
Em 2004, a Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) entendeu que, em virtude do crescimento de equipamentos e metodologias com proposta de atendimento ao paciente de forma
rpida e porttil, tanto nos hospitais como no consultrio mdico, conhecidos como TLR (teste laboratorial remoto) ou POCT (point-of-care testing),
na lngua inglesa, havia a necessidade de formular um extenso documento
que colocasse de forma clara e criteriosa a implantao e gesto do TLR,
como ficou designado no Brasil.
Os equipamentos empregados na realizao dos testes laboratoriais remotos so, por definio, portteis, e oferecem a possibilidade de transporte
para proximidades do local onde se encontra o paciente, ou permanecerem
em locais adjacentes. As amostras, por sua vez, podero ser processadas no
prprio local onde se encontra o paciente e onde a amostra foi obtida ou,
em casos especiais, deslocadas para distncias pequenas, dentro do hospital, clnica ou mesmo o prprio laboratrio.
A importncia da fase pr-analtica para especificao da qualidade de
extrema importncia, considerando que as variaes que ocorrem podem
no estar relacionadas s variaes biolgicas, sobre as quais se apoiam os
critrios da especificao da qualidade analtica.
Estudos em diferentes centros tm apontado fatores pr-analticos
como responsveis por aproximadamente 70% dos erros registrados em
laboratrio clnico. Dessa forma, antecipando o processo analtico, o
laboratrio que deseja buscar adequada especificao de sua qualidade
deve considerar, conhecer, controlar e, se possvel, eliminar algumas va17

riveis que possam interferir nos resultados. Dentre as causas mais comuns de variabilidade pr-analtica, h: dieta, uso de drogas teraputicas
ou de abuso, infuso de frmacos, hemlise, lipemia, jejum, uso prolongado do torniquete na hora da puno venosa, identificao incorreta da
amostra, identificao incorreta do paciente, coleta da amostra em tubo
incorreto, entre outras.
Em um primeiro posicionamento, so apontadas algumas vantagens do
TLR que, alm da rapidez, destacavam o uso de pequena quantidade de
amostra e amostra no centrifugada. Deve-se, no entanto, estabelecer critrios estreitos para rejeio de amostras, uma vez que um estudo multidisciplinar, publicado em 1997, avaliando critrios de rejeio de amostras,
mostrou que um grande percentual das amostras rejeitadas foram as coletadas por microcoletas.
Sendo o TLR um teste laboratorial, est sujeito maioria das variveis
que atuam sobre qualquer outro teste laboratorial, sejam elas pr-analticas,
analticas ou ps-analticas.
necessrio reforar, ainda, que a existncia de variveis pr-analticas
coloca as mesmas restries de fornecer resultados que apresentaro dificuldades na sua interpretao por terem o vis de um erro pr-analtico
que, se for aleatrio, poder no ter suas causas evidenciadas, apesar das
investigaes, dificultando, assim, o tratamento das mesmas, no sentido de
corrigir a inadequao.
Como desvantagens, o documento publicado em 2004 apontava a falta
de processos bem definidos para garantia da qualidade do resultado, existindo, na ocasio, normas referenciais e regulamentao ainda incipiente
em relao ao TLR. As referncias feitas neste trabalho advm de documentos do Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI).
Quando os erros mdicos so comparados com erros de diagnstico
e, sobretudo, erros no laboratrio mdico, observa-se que pouca ateno dirigiu-se preveno dos mesmos, e as razes para essa negligncia so complexas.
Aps a publicao de To Err is Human, a segurana do paciente passou
a exigir especial ateno dos profissionais da sade, embora ainda no se
tenha conquistado os resultados que o problema exige.
Uma reviso do problema, publicada por Plebani em 2010, aponta vrias
razes para essa negligncia, dentre elas, a heterogeneidade e ambgua de18

finio do erro laboratorial, alm da dificuldade de se detectar o erro em


todas as fases e processos de anlise. Segundo a ISO/WD TR 22367, o erro
laboratorial definido como qualquer defeito, desde a solicitao do teste
liberao do resultado e a interpretao apropriada, assim como a reao
a essa interpretao. Em particular, os erros pr-analticos somam cerca
de 70% do total de erros no laboratrio, como referido anteriormente, e
produzem consequncias clnicas, econmicas e legais comparveis com
aquelas associadas a erro mdico.
A Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial
(SBPC/ML), atenta s questes da segurana do paciente, introduziu, em
2010, na norma do Programa de Acreditao de Laboratrios Clnicos
(PALC), um captulo bem abrangente sobre gesto dos riscos e da segurana do paciente, objetivando que os laboratrios busquem polticas e
aes voltadas gesto desses riscos, incluindo profissionais externos ao
laboratrio que esto envolvidos com procedimentos de testes laboratoriais
remotos, buscando canais formais de comunicao da ocorrncia de erros,
acidentes e eventos adversos.
A complexidade de se definir e abranger de forma ampla o que corresponde a erros laboratoriais e a urgncia de se construir critrios voltados
prtica de testes que so procedidos por profissionais diversos levou a
SBPC/ML a rever o documento de TLR, objetivando prticas melhor definidas na busca de proteger a qualidade e a efetividade desses testes.
O objetivo deste captulo abordar questes relativas fase pr-analtica
e qualidade da amostra para a realizao dos TLR. A abordagem procura
evidenciar aes para que os servios possam:
a. 
identificar a necessidade clnica de utilizar um teste laboratorial remoto
e o custo-efetividade do teste;
b. evidenciar os componentes crticos dos programas de controle da qualidade e da garantia da qualidade no TLR. Alguns equipamentos para
TLR esto na categoria menos regulamentada, chamada waived testing.
A categoria waived, originalmente, compreendia apenas oito testes,
e depois foi expandida para treze. Na ocasio da publicao das Diretrizes para Gesto e Garantia da Qualidade de Testes Laboratoriais
Remotos (POCT), em 2004, j existiam mais de cinquenta testes na
categoria waived testing. A Joint Commission on Accreditation of
19

Healthcare Organizations (JCAHO) requer que os testes waived tenham controle da qualidade realizado diariamente e que haja ao
corretiva documentada em caso de falha, rastreabilidade de um resultado a um equipamento e controle da qualidade especfica, alm
da capacitao formal de todos os operadores;
c. melhorar a conectividade entre o TLR e a poltica de cuidado do paciente;
d. definir o papel crtico do laboratrio, programando a padronizao,
coordenao e gerncia de um programa de TLR.
Nos processos pr-analticos, deve-se gerenciar adequadamente:
1.
2.
3.
4.
5.

forma de requisio dos testes;


preparo do paciente;
identificao do paciente e da amostra;
coleta, transporte e preservao dos materiais biolgicos;
critrios de rejeio da amostra.

preciso ter em mente que ao observar variaes aleatrias dos resultados, deve-se pensar que elas podem ser originadas de trs fatores: falha nos
processos pr-estabelecidos que possa induzir no conformidade na qualidade da amostra e, consequentemente, um erro pr-analtico; falha na fase
analtica; e, por fim, que a alterao decorre de uma variao biolgica.
sabido que resultados de laboratrios provenientes de amostras biolgicas
inadequadas podem gerar consequncias adversas.
Considerando que a frequncia dos erros laboratoriais varia grandemente, na dependncia do foco do estudo e anlise total de todos os processos
que envolvem a realizao desses testes, as publicaes produzidas entre
1989 e 2007 evidenciaram que as fases pr-analtica e ps-analtica so mais
importantes e mais vulnerveis a erros do que a fase analtica, hoje minorada pela robtica acoplada aos equipamentos automatizados e propostas
amplas e bem conduzidas para a gesto dessa fase analtica, por meio de
estudos bem orientados para entendimento e controle dos erros aleatrios
e sistemticos do processo analtico.
A especificao da qualidade analtica no laboratrio foi bem estabelecida e de fcil atendimento, conduzida em conferncia denominada Strategies to Set Global Quality Specifications in Laboratory Medicine, apresentada
20

na cidade de Estocolmo, na Sucia, objetivando estabelecer especificaes


globais da qualidade em medicina laboratorial, que teve seus objetivos plenamente atingidos. Os modelos hierrquicos de especificao apresentados
no documento so de fcil conduo pelos laboratrios, que podem implantar e implementar, de forma segura e amplamente referendada, seus
processos analticos.

mmol/L

C onsidera es pr - anal ticas do T L R


Os fatores pr-analticos como sexo, idade, caractersticas individuais
do paciente e variaes nictemerais (Figuras 1 e 2), podem dificultar ao
clnico estabelecer o diagnstico do estado patolgico, se baseado no que
so chamados valores de referncia. Por outro lado, outras variveis pr-analticas podem afetar os resultados dos exames. Os testes laboratoriais
remotos so mais suscetveis a essas variveis. Assim, profissionais envolvidos em procedimentos de TLR devem conhecer e gerenciar as possveis
causas de erro na execuo desses exames, buscando levantar, classificar,
controlar e eliminar suas causas. Alguns exemplos so mostrados no Quadro 1. Uma lista completa pode ser verificada no documento proposto do
CLSI POCT07-P, publicado em 31 de agosto de 2009.
g/L
200 Hemoglobina

U/L
800

cido rico
200

60

600

6
5

160

400

140
100

mmol/L

300

100

Fosfatase
alcalina

Colesterol

4
3

Bilirrubina

200

LDL-colesterol

2
1

20
2 4
Nascimento

6
6 8 10 12 14 16 18
15
Dias
Anos

HDL-colesterol
25

35

45

55
Anos

Figura 1 Parmetros laboratoriais em funo da idade.


Fonte: Guder WG, et al. Amostras do Paciente ao Laboratrio. Germany: Git Verlag; 1996.

21

-amilase
U/L

Granulcitos
G/L

300

Creatino quinase
U/L

200

Bra
nco

Ne

gro

tn

ico
Ind
Oc iano
ide
nta
l
As
it
ico

Bri

gro
Ne

o
As
it
ic

o
sp
nic
Hi

Bra
nco

200

Figura 2 Parmetros laboratoriais em funo da raa.


Fonte: Guder WG, et al. Amostras do Paciente ao Laboratrio. Germany: Git Verlag; 1996.

Esses, dentre outros fatores, podem causar resultados alterados advindos


da coleta e transporte do material, como: a identificao incorreta do paciente; falhas na transferncia de dados pelo sistema de informao laboratorial (LIS); contaminaes ou diluio das amostras; presena de cogulos,
amostras insuficientes, que podem alterar a contagem de plaquetas; coleta de
amostras em tubo inadequado, alterando resultados na contagem das plaquetas, dosagem da hemoglobina, dosagem de HbA1c, tempo de protrombina e
dosagem da glicose sangunea; amostras inadequadas; hemlises ou hemoconcentraes, que alteram os resultados do hemograma e o tempo de protrombina; abordagem incorreta na puno para obteno de sangue arterial
em lugar do sangue venoso, que pode alterar resultados como dosagem do
lactato e glicose; no treinamento dos profissionais envolvidos no processo
de TLR; exames de realizao espordica no laboratrio que induzem a erros
por falha na realizao, em funo do pouco domnio da tecnologia aplicvel; sistemtica adequada e bem definida de controle interno da qualidade;
manuais de procedimento que no pontuam o valor reportvel para o teste;
interferentes analticos; validade de kits e reagentes, temperatura de guarda
dos kits e reagentes, alm de valores de referncia para diferentes lquidos
biolgicos; valores de referncia de acordo com a idade para alguns analitos;
e efeito matriz. Esses e muitos outros fatores interferem nos exames de laboratrio e, por conseguinte, nos testes laboratoriais remotos.
22

Analitos que
podem ser
Parmetro

Erros potenciais

afetados

Preveno de erros

Glicose, corpos
cetnicos na
urina, pH
urinrio.

Avaliar se o jejum
para realizao do
exame obrigatrio.
Perguntar e
documentar a
composio da dieta
do paciente ou uso
de dieta suplementar,
antes da coleta.

Preparao do paciente para o teste

Estado
nutricional e
dieta

Alguns analitos
podem ser
afetados pelo
estado nutricional
ou composio da
dieta do paciente.

Atividade
fsica

Atividade fsica
Pesquisa de
extenuante
hemcias na
pode afetar
urina.
significativamente
a concentrao dos
analitos.

Menstruao
ou gravidez
na mulher

Pode afetar a
presena ou
concentrao dos
analitos.

Relatar essa
Dosagens
condio no
hormonais,
resultado.
glicose e
pesquisa de
sangue na urina.

Procedimentos
clnicos e
intervenes
diagnsticas

Procedimentos
clnicos que
possam causar
injrias afetam
a presena ou
concentrao de
alguns analitos.

Presena de
sangue nas
fezes ou na
urina.

Certificar-se de que o
paciente no praticou
exerccios fsicos
extensivamente antes
da coleta de sangue
ou relatar a atividade
no resultado.

Preferencialmente,
coletar o
sangue antes do
procedimento
(abordagens
diagnsticas via
retal, bipsias,
endoscopias, etc.).

Fonte: CLSI POCT07-P.

Quadro 1 Alguns exemplos de causas potenciais de erros e formas de preveno.

23

I ntrod u z indo indicadores da q u alidade para


melhoria da seg u ran a do paciente
Completando o processo de auditorias externas e inspees dos sistemas
da qualidade dos laboratrios, as boas prticas para laboratrios clnicos
(BPLC) determinam a implantao e implementao dos indicadores da
qualidade e a realizao de auditorias internas para assegurar e implementar a qualidade dos seus processos.
O objetivo principal de uma auditoria fornecer informaes relevantes
organizao para que esta possa efetuar a anlise crtica do seu sistema e
levantar aes corretivas e preventivas eficazes para a melhoria da qualidade.
O resultado da auditoria deve ser utilizado como ferramenta para:
implantar e implementar aes corretivas e preventivas;
identificar oportunidade de melhoria do sistema;
detectar as no conformidades do sistema de acordo com a norma
escolhida;
avaliar se os objetivos propostos pela organizao esto sendo alcanados;
verificar a eficcia da gesto.
Os indicadores da qualidade, por sua vez, so medidas para monitorar e
avaliar o desempenho do laboratrio e detectar problemas crticos. Podem
ser usadas ferramentas da qualidade para avaliar as trs fases do laboratrio (a pr-analtica, objetivo deste documento, a analtica e a ps-analtica),
com a finalidade de monitorar, medir e propor melhoria contnua nos diferentes processos em que foram institudos esses indicadores.
Qualquer desempenho no aceitvel de um processo requer:
a. 
completa documentao da falha no processo, to logo ela seja evidenciada;
b. investigao para definir a causa ou causas relativas ao erro observado;
c. 
eficaz ao corretiva; tomada de aes preventivas para evitar novas
ocorrncias ou minimizar o erro;
d. documentao do erro e qualquer consequncia adversa;
e. uma anlise de tendncia para o erro observado (matriz GUT);
f. reviso da anlise pela gerncia da qualidade.

24

Um indicador da qualidade pode ser gerenciado utilizando-se diversas


ferramentas, e uma abordagem s sete ferramentas da qualidade (http://
www.qualidade.adm.br/uploads/qualidade/ferramentas.pdf) poder facilitar na escolha daquela que melhor se aplica anlise dos dados dos indicadores levantados. No Quadro 2, so descritas as orientaes bsicas de
algumas ferramentas e sua aplicabilidade.
Fases

Ferramentas

Seleo do processo

Matriz GUT (priorizao)

Identificao do processo

Fluxograma
5W e 2H

Identificao dos problemas/

Matriz GUT (priorizao)

indicadores da qualidade

Relao de indicadores da qualidade

Levantamento e anlise de dados

Lista de verificao
Diagrama de Pareto
Histograma

Identificao das causas

Diagrama de causa e efeito


Brainstorming

Definio de metas

Checklist para definio de metas

Tomada de aes corretivas

5W e 2H
Grfico de acompanhamento
PDCA

Quadro 2 Ferramentas da qualidade aplicveis para melhoria do processo.

Para o registro dos indicadores, possvel utilizar algumas ferramentas,


como o registro de forma eletrnica ou de forma manual, documentando
dia a dia as ocorrncias pr-analticas. Esses indicadores podem ser avaliados sob a forma de percentual em relao ao nmero de exames, nmero
de amostras, etc. A forma de registro depende da poltica e disponibilidade
dos recursos do laboratrio. A Figura 3 demonstra um exemplo de planilha
para o registro manual dessas ocorrncias.

25

Planilha de indicadores da qualidade COLETA/TRIAGEM


Ano: 2012

ms: setembro
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Nova coleta/acesso
difcil
Falta de cadastro do
exame
Amostra recusada
Amostra insuficiente
Amostra no enviada
Cadastro errado do
exame
Nova coleta p/
confirmao
Hemlise

45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

2 2

3
1

5
1

1 1

1
2

2
2

1
3

1
4

4
2

1
2

3
1 3
2

1
4
1

Metas propostas na ltima reunio de


Anlise Crtica da Qualidade pela Direo
1.
Sequncia 1

Conferido: _____________

Avaliado: _____________

Data: ___/___/___

Figura 3 Exemplo de planilha de indicadores da qualidade.

A quantificao desses indicadores pode ser expressa em percentual,


como anteriormente sugerido, ou utilizando-se a ferramenta Six Sigma
(www.westgard.com/six-sigma-calculators-2.htm).
Na anlise dos indicadores, devem-se tomar os seguintes cuidados:
a. 
Buscar referncias na literatura sobre indicadores da qualidade no laboratrio. Recomenda-se a participao em um programa de indicadores,
como o que realizado pela ControlLab-SBPC/ML. Esse benchmarking
importante instrumento para comparao com outros laboratrios que
utilizam indicadores na gesto dos seus processos. Uma das principais caractersticas do programa a comparao das melhores prticas e a gerao
de dados objetivos, por meio de indicadores mercadolgicos, administrativos e tcnicos que possibilitem ao gestor do laboratrio monitorar o desempenho do seu negcio, avaliar os seus processos, identificar pontos fortes e fracos, identificar oportunidades de melhoria, desenvolver estratgias
para crescimento e prticas eficazes e melhorar os resultados operacionais.
26

b. Fazer o registro sistemtico dos indicadores, sua anlise e aes corretivas, preenchendo os seguintes itens:
data da ocorrncia;
data da tomada da ao corretiva;
quantificao da ocorrncia no perodo de avaliao do indicador;
investigao da causa diagrama de causa e efeito Ishikawa (Figura 4);
descrio da ao corretiva tomada;
seguimento do indicador em novas avaliaes.
Na aplicao do diagrama de Pareto, procede-se anlise de processo:
determinao das causas que provocam as caractersticas mais importantes do problema;
escolha das causas mais importantes. Aqui, utiliza-se o brainstorming;
plano de ao.
A tomada da ao corretiva pode exigir o emprego da ferramenta 5W 2H,
conforme Quadro 3.

Famlia de causas
A

Famlia de causas
B

Famlia de causas
C

Subcausa 1

Causa 1

Famlia de causas
D

PROBLEMA

Famlia de causas
E

Famlia de causas
F

Figura 4 Diagrama de causa e efeito Ishikawa.

27

WHAT
(O QU)

who
when
where how
why
HOW
(quem) (quando) (onde) (como) (por qu) MUCH
(QUANTO)

Aprovao Ass.:__________ Data:__/__/__

Ass.: __________ Data:__/__/__

do Plano

Diretoria (se aplicvel)

Responsvel pelo processo

Quadro 3 Exemplo de planilha de plano de ao (5W-2H).

Na anlise e preveno de erros, pode ser utilizada a ferramenta Failure


Mode and Effects Analysis (FMEA), com a proposta de identificar causas
potenciais. O documento do NCCLS/CLSI EP18-P3 Risk Management Techniques to Identify and Control Laboratory Error Sources; Proposed Guideline (3rd ed., vol. 29, n. 10) recomenda que haja a validao do FMEA aps
a sua elaborao. Para tanto, sugere-se que a equipe de auditores internos
atue e avalie as aes corretivas e/ou preventivas implementadas.
As consideraes sobre a severidade da eventual falha e seu escore na
elaborao da FMEA podem ser consultadas na publicao Gesto da Fase
Pr-Analtica: Recomendaes da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/
Medicina Laboratorial (SBPC/ML), disponvel no site www.sbpc.org.br.
Consideraes finais da fase pr-analtica:
requisitos do PALC sugeridos na publicao de 2004
6. Fase pr-analtica
6.1
O laboratrio deve garantir que as requisies dos exames contenham informaes suficientes para a identificao do paciente e do requisitante do TLR.
6.2
O laboratrio deve assegurar que as condies adequadas de preparo do cliente para
a realizao dos TLR requisitados tenham sido atendidas. Em caso negativo, o laboratrio deve garantir que o cliente, seu acompanhante ou seu mdico, seja informado da inadequao do preparo, antes da realizao dos testes.

28

6.3
O laboratrio deve garantir que os testes realizados em amostras fora das especificaes, ou colhidas sem o devido preparo, tenham o registro desta condio no
laudo. Nesse caso, deve haver registros que identifiquem o responsvel pela autorizao do teste.
6.4
O laboratrio deve garantir que o cadastro do cliente de TLR contenha, no mnimo,
as seguintes informaes:
a. registro de identificao do cliente;
b. nome, idade, sexo;
c. data, hora e local do atendimento;
d. nome do requisitante;
e. indicao/observaes clnicas (quando disponvel).
6.5
O laboratrio deve garantir que o pessoal responsvel pela realizao dos testes e que
manuseia material biolgico tenha treinamento adequado e disponha de informaes escritas que permitam identificar o material a ser colhido e a forma de coleta.

1. 
Antes de considerar qualquer TLR, a necessidade clnica deve ser considerada e onde apropriado.
2. 
A escolha do equipamento deve ser tomada atravs de uma avaliao
independente.
3. 
Para atender as necessidades do hospital, um comit de TLR deve ser
constitudo com o propsito de estabelecer onde o teste remoto necessrio no cuidado primrio ao paciente.
4. 
O laboratrio do hospital deve estar envolvido no suporte gerencial
para um programa de TLR confivel.
5. 
Adeso e seguimento dos procedimentos operacionais padro, dirigindo especial ateno ao treinamento, gerncia e garantia da qualidade. As
polticas de sade e segurana devem ser revisadas com periodicidade e
intervalos definidos.
6. 
Avaliar a possibilidade de implantao e implementao de indicadores
na fase pr-analtica para gerenciamento da qualidade da amostra.
29

7. 
Estabelecer de forma segura a importncia entre o TLR e a poltica de
cuidado do paciente atravs da sensibilizao e treinamento de todos os
profissionais envolvidos nas prticas dos testes.
8. Monitorar atravs de indicadores o desempenho da realizao do TLR.
Por fim, necessrio reforar que os TLR devem estar submetidos aos
mesmos princpios das boas prticas de laboratrio clnico e de acreditao
em todas as fases do processo. Para ampliar o conceito, sugerida uma
leitura aprofundada sobre essas questes no Captulo 7: TLR qualidade,
regulao e PALC.
B ibliografia cons u ltada e recomendada
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Clin Chem. 2007;53:7:1338-42.
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<https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Contracting/ContractorLearningResources/
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<http://www.rcpath.org/NR/rdonlyres/B54FF84F-9E1C-4F86-B7AE-FFB0AC6B2B3B/0/
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Originally published: October 2000. Reviewed/Revised: March 2005/March 2009.
Westgard J. Six Sigma Calculator. Disponvel em: <http://www.westgard.com/six-sigma-calculators-2.htm>. Acesso em: 6 abr 2012.

R eferncias normativas do C linical and


L aborator y S tandards I nstit u te ( C L S I / N C C L S )
Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI/NCCLS). Implementation Guide of
POCT01 for Health Care Providers; Aproved Guideline Document POCT02-A, vol. 28,
n. 18 (substitui o documento POCT02-P, vol. 27, n. 6).
Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI/NCCLS). Point-of-Care In Vitro Diagnostic (IVD) Testing; Aproved Guidline Second Edition POCT 4-A2, vol. 26, n. 30 (substitui
o documento AST2-A, vol. 19, n. 9).
Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI/NCCLS). Quality Practices in Noninstrumeted Near-Patient Testing: An Instructional Manual and Resources for Health Care
Workers; Proposed Guideline Document POCT08-P.

31

4. Controle da qualidade em TLR

I ntrod u o
O exame laboratorial um importante instrumento de auxlio no raciocnio clnico e na conduta teraputica, constituindo-se em um indicador sensvel e objetivo do estado da sade do paciente. Dessa forma, o resultado de um
exame laboratorial constitui-se em uma informao complementar histria
clnica e ao exame fsico, que auxilia na definio do diagnstico, no monitoramento teraputico ou no prognstico. Grande parte das condutas clnicas
tomada a partir de pequenas alteraes nos dados laboratoriais.
A execuo de um exame laboratorial tornou-se sobremaneira complexa,
exigindo a diviso do processo em trs fases distintas: pr-analtica, analtica e ps-analtica. O mesmo conceito pode ser aplicado quando se executa
um TLR. O exame laboratorial constitui-se em uma ferramenta que permite ao mdico reduzir as incertezas e estabelecer um diagnstico correto.
Um exame bem indicado contribui para a preservao e restaurao da
sade, agregando elevado valor ao atendimento mdico, otimizando a qualidade do servio mdico. Para que um mtodo laboratorial tenha utilidade
clnica, este deve preencher alguns requisitos bsicos que garantam a confiabilidade dos resultados obtidos em amostras de pacientes.
C onfiabilidade do T L R
Numerosos relatos na literatura tm comparado o desempenho dos analisadores de TLR entre diferentes modelos e fabricantes e tambm com procedimentos laboratoriais de referncia, o que, de maneira indireta, prov informaes sobre a avaliao da sua exatido. Eles apontam a significncia e
a representatividade dessa tecnologia no mercado e o desempenho varivel
32

nas comparaes com as tcnicas tradicionais. No que diz respeito aos glicosmetros, os resultados variam de equipamentos com bom desempenho
aos inaceitveis. Em relao aos analisadores portteis de gases sanguneos,
h uma concordncia generalizada sobre seu bom desempenho, embora se
verifiquem alguns problemas. Do mesmo modo, a concordncia com os mtodos para o monitoramento da terapia anticoagulante considerada boa.
As causas das potenciais diferenas observadas so muito variadas. Um
dos pontos diz respeito ao uso de sangue total, enquanto a maioria dos
mtodos laboratoriais utiliza soro ou plasma. Esse o caso de alguns glicosmetros, nos quais a calibrao referenciada pelo laboratrio da rotina
diagnstica. Atualmente, existem fabricantes que fornecem instrumentos
calibrados, cujos resultados assemelham-se queles obtidos em amostras
de plasma ou soro, sem a necessidade de fatores de converso. Por outro
lado, o sangue total arterial produz resultados de glicose maiores que o soro
arterial. Alguns equipamentos de TLR para glicose sofrem a interferncia
do hematcrito, fato verificado em neonatos. A PO2 pode influenciar a exatido dos analisadores que empregam o mtodo da glicose oxidase.
Outra questo a ser considerada no estudo comparativo do desempenho
dos equipamentos de TLR diz respeito ao significado clnico das diferenas quando comparado ao mtodo laboratorial. O estabelecimento do erro
aceitvel e a definio dos nveis de impreciso devem ser baseados preferencialmente nas necessidades clnicas. Como em qualquer outro ensaio laboratorial, a compreenso das limitaes dos TLR passa pela determinao
do valor clnico dos resultados obtidos. Esse entendimento crucial para
que o mdico tenha expectativas realsticas e consiga utilizar os resultados
de maneira efetiva. Caso contrrio, ocorre uma queda no nvel de confiana dos resultados obtidos por meio de um TLR, e os riscos para os pacientes
tende a aumentar. Na investigao de eventual diferena de desempenho
entre um TLR e um equipamento laboratorial, cabe ainda indagar o tipo de
paciente que gerou a amostra coletada. Em um determinado grupo de pacientes, caracterizados como atpicos, como neonatos prematuros, pacientes em choque, hemodiludos ou hemoconcentrados, ou aqueles utilizando
drogas vasoativas ou solues expansoras de volume, as variaes em alguns parmetros laboratoriais so muito rpidas e lbeis. Assim, nessas situaes, o emprego do TLR deve ser mais criterioso em razo das eventuais
diferenas de desempenho com o equipamento laboratorial.
33

Para determinados tipos de aplicaes, como para a triagem das dislipidemias ou diabetes, devem-se ainda acrescentar a necessidade da capacitao dos operadores no equipamento de TLR, a aplicao adequada
seguindo as instrues do fabricante e a execuo dos testes dentro das
especificaes parametrizadas.
O processo de comparao entre um mtodo laboratorial versus equipamento de TLR deve seguir alguns critrios, listados a seguir:
efetuado entre o laboratrio central e entre as diferentes unidades satlites do laboratrio;
as condies ambientais (temperatura, umidade) precisam ser controladas;
o tempo transcorrido entre as dosagens deve ser o mnimo possvel;
no caso de mltiplos operadores, uma sistematizao para a execuo
tcnica deve ser criada e seguida rigorosamente;
fundamental considerar o efeito matriz na comparao de resultados
obtidos no sangue total e soro;
preciso definir os intervalos analticos de medida, em especial a
sensibilidade;
imprescindvel a identificao e o provisionamento dos materiais de
controle e dos calibradores;
devem-se definir as diferentes ferramentas estatsticas a serem aplicadas:
correlao, grfico de Bland Altman, retas de regresso, anlise de varincia, entre outras.
A seguir, so descritas algumas das caractersticas inerentes a um exame
laboratorial.
Exatido
A exatido diz respeito capacidade do mtodo em apresentar resultados
prximos do valor verdadeiro. Uma forma de avaliar o grau de exatido, em
um mtodo em uso no laboratrio, pode ser feita por meio de um ensaio de
comparao interlaboratorial, por um programa de ensaio de proficincia.
Esse sistema de controle da qualidade interlaboratorial consiste na comparao de resultados observados em uma mesma amostra biolgica, analisada simultaneamente por diversos laboratrios. A avaliao realizada pelo
valor mdio de consenso de todos os participantes que utilizam a mesma
34

metodologia. Os laboratrios que conseguem obter um resultado igual ou


muito prximo queles obtidos pela maioria dos participantes possuem um
sistema analtico com nvel de exatido adequado e comparvel aos demais
laboratrios. A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) determina
a necessidade de os laboratrios clnicos participarem de pelo menos um
programa de ensaio de proficincia. Esto disponveis programas desse tipo
em nvel nacional e internacional. Como exemplos, podem ser citados o
programa da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) em parceria com a ControlLab e o programa CAP Surveys
do College of American Pathologists (CAP), dos Estados Unidos.
Preciso
A preciso revela a capacidade do mtodo de, em determinaes repetidas em uma mesma amostra, fornecer resultados prximos entre si. O
grau de reprodutibilidade de um mtodo avaliado pelo controle interno
da qualidade. Nesse caso, o laboratrio executa diariamente a anlise de
amostras-controle de valores conhecidos dosadas simultaneamente com as
amostras dos pacientes. Os valores observados no necessariamente necessitam ter o mesmo valor numrico no decorrer dos dias, porm devem
apresentar resultados muito prximos entre si, garantindo que o sistema
analtico est mantendo um bom nvel de reprodutibilidade dia aps dia.
Exatido e preciso: o exemplo do atirador e do alvo
A exatido e a preciso podem ser didaticamente exemplificados utilizando-se a imagem do atirador e do alvo (Figura 1).
Quando o atirador apresenta alta exatido e a alta preciso (1), os projteis se concentram no centro do alvo. Na baixa exatido e alta preciso (2),
os impactos se concentram em uma pequena rea, porm distante do alvo
central. J na baixa exatido e baixa preciso (3), todos os impactos situam-se muito distantes do alvo central.
O alvo (4) o tpico exemplo aplicvel a um mtodo laboratorial. Os
impactos no atingiram o alvo central, porm esto orbitando ao redor
do alvo central. Se essa situao for transportada ao laboratrio clnico, os
nveis de exatido e preciso dependem dos critrios de aceitabilidade, ou
do percentual de variabilidade, ou dos desvios caracterizados como aceitveis pelo laboratrio.
35

(1)

(2)

Alta exatido e alta preciso


(3)

Baixa exatido e baixa preciso

Baixa exatido e alta preciso


(4)

Graus de exatido e preciso dependentes


dos critrios de aceitabilidade

Figura 1 Conceitos de exatido e preciso utilizando o exemplo do atirador


e do alvo.

Se o atirador for alertado acerca da falta de exatido de seus tiros, indicando-se qual o desvio verificado, ele poder corrigir os impactos mirando
para um ponto diametralmente oposto ao anteriormente atingido pelos
seus tiros. Trata-se de um erro sistemtico em que, se conhecendo a magnitude do desvio, o mesmo pode ser corrigido (erro corrigvel), conforme
demonstrado na Figura 2(1).
O erro acidental no pode ser corrigido, mas poder ser atenuado pelo
aprimoramento tcnico, metodolgico e pela aplicao das ferramentas de
gesto de processos [Figura 2(2)].
A preciso exigida, ou o erro acidental mximo permitido, depende essencialmente da amplitude da faixa de variao dos valores normais do parmetro considerado em condies fisiolgicas.

36

(1)

(2)

Erro sistemtico

Erro aleatrio

Figura 2 Caracterizao dos erros sistemtico e aleatrio.

E rros aleat rio , sistemtico e total no


laborat rio cl nico
Erro aleatrio um erro decorrente da impreciso metodolgica; pode
ser mensurado por meio do coeficiente de variao (CV). Este expresso
na forma percentual, resultando da razo entre a mdia dividida pelo desvio padro multiplicado por 100.
Erro sistemtico definido como a diferena entre a mdia dos resultados encontrados nas medidas em replicatas e o valor verdadeiro ou o valor
de referncia da concentrao medida. tambm conhecido como bias.
O erro total corresponde soma dos erros aleatrio e sistemtico.
A representao grfica do erro aleatrio, sistemtico e total est demonstrada na Figura 3.
Os erros aleatrios no so passveis de serem identificados, pois ocorrem ao acaso e, portanto, no podem ser corrigidos. Eles ocorrem, principalmente, durante a fase de processamento e manipulao da amostra. A
magnitude do erro aleatrio, tambm denominado de impreciso, pode
ser caracterizada por meio de medidas sucessivas de uma mesma amostra,
para um mesmo parmetro. Do ponto de vista matemtico, a medida dessa
variabilidade pode ser calculada pelo coeficiente de variao (CV). Baixo
percentual de coeficiente de variao demonstra elevada reprodutibilidade
do sistema analtico.
Os erros sistemticos so aqueles que ocorrem de maneira regular e
constante, resultando na perda da exatido. A participao em um programa de ensaio de proficincia permite avaliar a magnitude do erro sistemtico, ou seja, a inexatido do sistema analtico. Para tanto, o laboratrio deve
37

Valor alvo

Valor mdio

Erro aleatrio (impreciso)


Erro sistemtico (inexatido)
Erro total

Figura 3 Representao esquemtica dos erros aleatrio, sistemtico e


total.

efetuar o clculo do bias, que corresponde diferena entre o valor obtido


pelo laboratrio na avaliao da amostra do ensaio de proficincia, com o
valor mdio calculado a partir dos resultados enviados por todos os laboratrios participantes. A somatria do erro sistemtico com o erro aleatrio
resulta no chamado erro total.
S ensibilidade
A sensibilidade de uma anlise laboratorial refere-se probabilidade de
que um resultado seja positivo na presena da doena, isto , a porcentagem de resultados obtidos com a realizao da prova, em uma populao
constituda apenas de indivduos afetados da doena para a qual o teste
deve ser aplicado.
E specificidade
A especificidade de uma prova refere-se probabilidade de que um resultado seja negativo na ausncia da doena, isto , a percentagem de resultados
negativos obtidos com a realizao da prova, em uma populao constituda
de indivduos que no tm a doena para a qual o teste deve ser aplicado.
38

Os conceitos de sensibilidade e especificidade podem ser facilmente entendidos a partir de uma relao, considerando que o resultado de um teste
somente pode ser expresso como positivo ou negativo e o estado de sade
de um indivduo como portador ou no portador de uma doena (Tabela 1).
Resultado do teste

Condio do paciente
Doente

No doente

Positivo

Verdadeiro-positivo (VP)

Falso-positivo (FP)

Negativo

Falso-negativo (FN)

Verdadeiro-negativo (VN)

Tabela 1 Resultados de um teste laboratorial e interpretao em relao


condio do paciente.

A sensibilidade de um teste corresponde relao:



VP
Sensibilidade = ________
, ou percentualmente: S% = 100 sensibilidade.
(VP + FN)
A especificidade de um teste corresponde relao:

VN
Especificidade = ________ , ou percentualmente: E% = 100 especificidade.
(VN + FP)
Em geral, h antagonismo entre sensibilidade e especificidade, pois o aumento de sensibilidade pode aumentar a ao de interferentes, induzindo
maior frequncia de resultados falso-positivos. Na prtica laboratorial, caracteristicamente, busca-se um meio-termo em que os testes laboratoriais
tenham suficiente sensibilidade, sem muita perda de especificidade.
De fato, um teste ideal seria aquele 100% sensvel e 100% especfico. Infelizmente essa situao ideal no possvel, pois no existe at o momento
uma reao que resulte sempre positivo nos casos de doena, e sempre negativo nos indivduos que no tm a doena.
Outro conceito importante diz respeito ao valor preditivo positivo e negativo de um teste. O valor preditivo positivo de um resultado laboratorial
definido como sendo a probabilidade de que um resultado positivo seja ver39

dadeiro, ou seja, represente a presena da doena. J o valor preditivo negativo refere-se probabilidade de que um resultado negativo seja verdadeiro.
O valor preditivo de uma determinada doena determinado pelo teorema de Bayes, que considera para o clculo a sensibilidade e a especificidade
do teste com a prevalncia da doena no grupo examinado.
O valor preditivo positivo (VPP) corresponde relao:
P sensibilidade
VPP = _________________________________________
(P sensibilidade) + (1 P) (1 especificidade)
O valor preditivo negativo (VPN) corresponde relao:

(1 P) especificidade
VPN = _______________________________________
(1 P ) especificidade + P (1 sensiblidade)
Em ambas as relaes, a letra P representa a prevalncia da doena na
populao em que o teste aplicado.
C a u sas de varia es nos e x ames laboratoriais
aplicveis em T L R : variveis controlveis , n o
controlveis e interferentes
As variveis pr-analticas constituem um grupo de fatores que podem
alterar o resultado final de um exame laboratorial, podendo induzir a equvocos no raciocnio diagnstico. Essas variveis podem ser identificadas na
fase imediatamente anterior coleta da amostra biolgica. Algumas delas
so possveis de serem controladas pelos profissionais envolvidos no atendimento aos pacientes, porm muitas outras fogem ao controle do laboratrio e podem comprometer a exatido dos resultados.
Dentre os tipos de variveis passveis de controle, destacam-se a variao
cronobiolgica ou circadiana, a permanncia prolongada no leito, a postura
corporal, a atividade fsica, o jejum, a dieta, a mudana de fuso horrio em funo de uma viagem e o uso de frmacos para fins teraputicos ou no. Dentre
as variveis ditas no controlveis, destacam-se a idade e o sexo. Outras condies tambm podem ser consideradas, como hemlise, lipemia, intervalo de
aplicao do torniquete, procedimentos diagnsticos e teraputicos, infuso
de solues e hemoglobinopatia na dosagem da hemoglobina glicada.
40

Variveis controlveis
Variao cronobiolgica ou circadiana

Esse tipo de variao fisiolgica diz respeito s alteraes cclicas na


concentrao de um determinado parmetro em funo do tempo. Alguns
constituintes dos fluidos orgnicos podem apresentar variaes cclicas diria, mensal, sazonal, anual, etc. Um bom exemplo de variao circadiana diria acontece, por exemplo, nas concentraes sanguneas do ferro e do cortisol. Nesses dois exemplos, as amostras coletadas tarde podem resultar
valores mais baixos do que aqueles obtidos pela manh, cuja magnitude de
variao pode alcanar patamares prximos a 50%. Classicamente, a variao circadiana do cortisol caracterizada pela concentrao mais elevada
no perodo da manh, entre 6 e 8 horas, apresentando um valor prximo a
duas vezes em relao quele observado meia-noite.
As atividades plasmticas da renina e da aldosterona so maiores no perodo da manh, atingindo valores mnimos tarde. A filtrao glomerular
varia inversamente com a secreo da renina, sendo 20% maior tarde do
que no perodo da manh.
O pico de excreo urinria de sdio e potssio ocorre por volta do
meio-dia; j a excreo de clcio e magnsio mais pronunciada durante a
noite. A excreo de fosfato urinrio menor noite e, por consequncia,
o nvel de fsforo srico 30% maior noite do que no perodo da manh.
O volume urinrio e a excreo da creatinina so menores no perodo noturno, e por consequncia, a depurao da creatinina pode estar reduzida
em at 10% durante a noite. A urina noturna contm maior concentrao
de amnia, e a acidez titulvel tambm maior nesse perodo.
Alm das variaes circadianas propriamente ditas, h que se considerar
variaes nas concentraes de algumas substncias em razo de alteraes
do meio ambiente. Em dias quentes, por exemplo, a concentrao srica das
protenas significativamente mais elevada em amostras colhidas tarde
quando comparadas s obtidas pela manh, em razo da hemoconcentrao.
Permanncia prolongada no leito

Nos primeiros dias em que o paciente permanece acamado, h uma tendncia diminuio do volume plasmtico e do fluido extracelular. Em
consequncia, pode ser observada uma elevao no hematcrito ao redor
de 10% nos primeiros quatro dias. Caracteristicamente, existe uma tendn41

cia reduo do volume de gua total no organismo. O prolongamento


do perodo de permanncia no leito ocasiona a reteno de fluidos, e as
concentraes de protena e albumina podem diminuir em mdia 0,5 e 0,3
g/dL, respectivamente. Os elementos ligados protena tambm podem
sofrer algum grau de queda em sua concentrao. A concentrao de potssio pode diminuir por volta de 0,5 mEq/L, em razo da reduo da massa muscular. Pacientes acamados tambm podem apresentar elevao na
excreo do nitrognio, clcio, sdio, potssio, fosfato e sulfato. A excreo
do on hidrognio est reduzida, possivelmente em razo da diminuio do
metabolismo do msculo esqueltico.
Postura corporal

Em um adulto, a mudana da posio supina para a ereta resulta em uma


reduo do volume sanguneo em torno de 10%, equivalente a um volume
de 600 a 700 mL, em funo do maior afluxo de gua e substncias filtrveis
do espao intravascular para o intersticial. Substncias no filtrveis, tais
como as protenas de alto peso molecular e os elementos celulares, tero
sua concentrao relativa elevada at que o equilbrio hdrico se restabelea.
Estima-se uma elevao em torno de 8 a 10%. Por essa razo, nveis de albumina, colesterol, triglicrides, hematcrito, hemoglobina, de drogas que
se ligam s protenas e o nmero de leuccitos, podem ser superestimados.
Geralmente, a diminuio do volume sanguneo, ao se mudar da posio
supina para a ereta, se completa em um intervalo de tempo de dez minutos.
No entanto, trinta minutos, em mdia, sero necessrios para que a situao prvia se reverta ao se mudar da posio ereta para a supina.
Atividade fsica

A atividade fsica em no atletas pode ocasionar alteraes sobre alguns


componentes sanguneos, porm de carter transitrio, os quais resultam
da mobilizao de gua e outras substncias entre os diferentes compartimentos corporais, das variaes nas necessidades energticas do metabolismo e na eventual modificao fisiolgica que a prpria atividade fsica condiciona. Assim, a coleta da amostra biolgica em condies basais sempre
desejvel, pois permite comparabilidade com os valores referenciais, alm
de serem mais facilmente reprodutveis e padronizveis. O esforo fsico
pode causar aumento da atividade srica de algumas enzimas, como a
42

creatinaquinase (CPK), a aldolase e a aspartato aminotransferase pelo aumento da liberao celular. Esse aumento pode persistir por 12 a 24 horas
aps a realizao de um exerccio. Os atletas, em estado de repouso, apresentam atividade enzimtica da musculatura esqueltica superior ao no
atleta. No entanto, curiosamente, a resposta enzimtica ao exerccio menor nos atletas em relao aos no atletas. Esse fenmeno seria explicado
por meio de uma teoria de acordo com a qual os indivduos com excelente
condicionamento fsico teriam um aumento no nmero e no tamanho das
mitocndrias, otimizando o metabolismo da glicose, cidos graxos e corpos cetnicos. As concentraes de ureia e creatinina se encontram elevadas nos atletas, bem como a excreo urinria da creatinina. Essa situao
provavelmente se relaciona ao aumento da massa muscular e maior atividade metablica da musculatura nos atletas.
Jejum

A concentrao de alguns parmetros laboratoriais sofre modificao pela


ingesto de alimentos. Habitualmente, preconizado um perodo de jejum
para a coleta de sangue para exames laboratoriais, entendendo-se como jejum um determinado perodo sem que haja ingesto de substratos calricos.
Os estados ps-prandiais podem resultar na turbidez do soro, o que pode
interferir em algumas metodologias. Na populao peditrica e geritrica,
o tempo de jejum deve guardar relao com os intervalos de alimentao.
No so recomendadas coletas de sangue aps perodos prolongados de jejum, acima de dezesseis horas. O perodo de jejum habitual para a coleta de
sangue de rotina de oito horas, podendo ser reduzido para trs ou quatro
horas, para a maioria dos exames e, em situaes especiais, tratando-se de
crianas de baixa idade, pode ser de uma ou duas horas.
Dieta e ingesto de alimentos

A dieta a que o indivduo est submetido pode interferir na concentrao de alguns componentes do sangue. Uma dieta rica em protenas pode
dobrar a concentrao de ureia no plasma e elevar a excreo urinria aps
o quarto dia do incio dessa dieta hiperproteica. Concomitantemente, pode
ser observada uma elevao nas concentraes de colesterol, fsforo, cido
rico e amnia. Uma dieta rica em gorduras eleva significativamente os
nveis de triglicrides.
43

Alguns constituintes dos alimentos e bebidas podem alterar a composio


de parmetros plasmticos. A cafena, presente no caf, no ch e em alguns
refrigerantes, estimula a excreo de catecolaminas pela glndula adrenal.
Algumas frutas, como a banana, e vegetais contm a 5 hidroxitriptamina
(serotonina), estimulando a excreo do cido 5-hidroxiindolactico.
Nos vegetarianos, o nvel lipdico significativamente inferior em relao queles com dieta mista. Nesses indivduos, o nvel do colesterol e triglicrides de aproximadamente dois teros da concentrao comumente
observada nos no vegetarianos.
Uso de frmacos e outras drogas

Os medicamentos podem induzir interferncias in vivo e in vitro nos parmetros laboratoriais. Alm da finalidade teraputica, existem situaes em
que pessoas saudveis fazem uso de medicamentos, tais como vitaminas e
contraceptivos orais, bem como para fins recreacionais. As interferncias
analticas muitas vezes so caracterizadas por reaes cruzadas e geralmente
dependentes da metodologia utilizada. J os efeitos fisiolgicos dos medicamentos caracterizam-se pela induo e inibio enzimticas, competio
metablica e em razo da prpria ao farmacolgica da droga administrada.
Inmeras drogas, quando administradas por via intramuscular, podem causar irritao muscular, e, como consequncia, elevar a medida de atividade das
enzimas CPK, aldolase e desidrogenase lctica no plasma. Dentre os frmacos
associados elevao da atividade enzimtica, incluem-se os analgsicos, os
antibiticos, os diurticos, anestsicos, entre outros. A elevao da atividade
enzimtica pode persistir por vrios dias aps aplicao de uma nica dose.
Os diurticos tiazdicos, alm de reduzir os nveis de potssio, podem
causar hiperglicemia e reduzir a tolerncia glicose, principalmente em
diabticos. Alm disso, tambm podem causar elevao da ureia e cido
rico, por diminuir o fluxo plasmtico renal e a filtrao glomerular, em
consequncia da reduo do volume plasmtico. Muitos pacientes em tratamento prolongado com fenitona apresentam reduo do clcio e fsforo
sricos e elevao das atividades da fosfatase alcalina e gamaglutamiltransferase. A fenitona induz a sntese de enzimas envolvidas na conjugao da
bilirrubina, resultando diminuio dos nveis sricos.
Em relao ao uso de drogas recreacionais, destacam-se o lcool e o
fumo. Mesmo o consumo espordico de etanol pode causar alteraes
44

significativas e quase imediatas na concentrao plasmtica de glicose, de


cido lctico e de triglicrides, por exemplo. O uso crnico responsvel pela
elevao da atividade da gamaglutamiltransferase, entre outras alteraes.
O tabagismo eleva a concentrao de hemoglobina, o nmero de leuccitos e das hemcias e o volume corpuscular mdio. Pode ser observada
a reduo nos nveis de HDL-colesterol e elevao de outras substncias
como adrenalina, aldosterona, antgeno carcinoembrinico e cortisol.
Variveis no controlveis
Sexo

As diferenas nos parmetros laboratoriais tornam-se mais evidentes entre os sexos aps a puberdade. Antes dessa fase, as diferenas so pouco
significativas. Alm das diferenas hormonais especficas e caractersticas
de cada sexo, alguns outros parmetros apresentam concentraes significativamente distintas entre homens e mulheres em decorrncia das diferenas metablicas e da massa muscular, entre outros fatores. As atividades
enzimticas sricas da fosfatase alcalina, aspartato aminotransferase (AST),
alanina aminotransferase (ALT), CPK e aldolase so maiores nos homens
do que nas mulheres. Situao semelhante observada na concentrao
da ureia, creatinina e cido rico. Assim, os intervalos de referncia para
esses e outros parmetros so distintos para cada sexo, sendo devidamente
especificados nos laudos laboratoriais.
Idade

Os valores referenciais de inmeros parmetros laboratoriais so dependentes da idade do indivduo. Diversos fatores so responsveis por essas
alteraes, dentre as quais se destacam: a maturidade funcional dos rgos
e sistemas, o contedo hdrico e a massa corporal. Dessa forma, diversos parmetros apresentam valores referenciais distintos por faixa etria. Doenas
subclnicas tambm so mais comuns nos idosos e precisam ser consideradas
na avaliao da variabilidade dos resultados.
Interferentes
Hemlise

A hemlise caracteriza-se pela tonalidade avermelhada do soro ou plasma, observada aps a centrifugao do sangue, e em razo da presena de
45

hemoglobina livre. A hemlise leve, em geral, tem pouco efeito sobre a


maioria dos exames, mas, se for de intensidade significativa, causa aumento na atividade plasmtica de algumas enzimas, como aldolase, AST,
fosfatase alcalina, desidrogenase lctica e nas concentraes de potssio,
magnsio e fosfato.
Lipemia

A turbidez do soro ou plasma importante interferente que pode afetar


o resultado final de um ensaio, pois diversos parmetros laboratoriais em
bioqumica so medidos, por exemplo, por meio de mtodos colorimtricos
ou turbidimtricos, ou seja, a medio da tonalidade da cor resultante da
reao qumica ou a quantificao do grau de turbidez. O exemplo clssico
desse tipo de interferncia diz respeito elevao dos nveis de triglicrides
no soro, caracterizando a lipemia. Essa elevao pode ocorrer apenas no perodo ps-prandial ou de forma contnua, nos pacientes portadores de algumas dislipidemias, e faz com que o aspecto do soro ou do plasma se altere de
lmpido para algum grau variado de turbidez, podendo chegar a ser leitoso.
Aplicao do torniquete

Ao se aplicar o torniquete por um tempo superior a dois minutos, ocorre


aumento da presso intravascular, facilitando a sada de lquido e de molculas pequenas para o espao intersticial, resultando em hemoconcentrao relativa. importante lembrar que alm da estase prolongada, o risco
potencial de hemlise fica acentuado. Quando o torniquete mantido por
mais tempo, a estase venosa induz a diversas alteraes decorrentes do metabolismo anaerbico, resultando na elevao do lactato e reduo do pH.
Ao se aplicar o torniquete, este deve situar-se cerca de 8 cm acima do local
da puno, tomando-se o cuidado de no impedir o fluxo arterial. Nessa
situao, importante verificar se o pulso se mantm palpvel.
Procedimentos diagnsticos e teraputicos

A utilizao de contrastes nos mtodos diagnsticos por imagem, o toque retal, a eletroneuromiografia e os procedimentos teraputicos, como a
hemodilise, a dilise peritoneal, as cirurgias, a transfuso sangunea, entre
outros, so potenciais interferentes no resultado final de alguns exames laboratoriais. Diversos contrastes radiolgicos, por exemplo, so excretados
46

por via renal e podem interferir na determinao de alguns dos parmetros urinrios, como a possibilidade de falsa elevao no nvel de protena
urinria, se a amostra de urina for coletada poucas horas aps o uso do
contraste.
Infuso de solues

A coleta de sangue durante a infuso de solues um potencial fator


indutor de variao nas anlises laboratoriais. Uma regra muito importante a ser seguida sempre coletar o sangue em local distante daquele onde
est posicionado o cateter. desejvel, sempre que possvel, aguardar pelo
menos uma hora aps o final da infuso para a realizao da coleta, mesmo
que a amostra biolgica venha a ser coletada em local distante do cateter.
C ontrole da q u alidade em T L R
A garantia da qualidade em um sistema TLR complexa e envolve um
grande nmero de itens a serem controlados, tais como pacientes, operadores,
equipamentos e insumos. Apesar do grande nmero de partes envolvidas, a
demanda individual de uso de cada teste e de cada equipamento pode ser pequena, e o custo da realizao de controles proporcionalmente mais significativo, gerando dificuldades para a implantao de um adequado controle interno.
O resultado obtido pelo operador deve ser considerado provisrio, podendo ser analisado e interpretado diretamente pelo mdico-assistente,
sendo considerado, para efeitos legais, um elemento a mais do exame clnico. Esse resultado deve ser devidamente registrado em pronturio mdico.
A anlise de consistncia dos resultados deve ser feita, se no no momento
da execuo, pelo menos posteriormente, por profissional habilitado e seguindo a correlao clnico-laboratorial.
Como em qualquer outro exame ou mtodo empregado no laboratrio,
para que se obtenha um bom desempenho, so necessrios procedimentos
de controle da qualidade. No entanto, nem todos os mecanismos de controle usados no laboratrio tradicional so adequados para o TLR.
Para os equipamentos multiparmetros, como os analisadores de gases
sanguneos, a abordagem empregando-se materiais de controle vlida.
Nos equipamentos que utilizam tiras reagentes ou cassetes de uso unitrio, os materiais de controle regulares podem ser aplicados cotidianamente,
sempre que estiverem disponveis. Torna-se compulsria a verificao do
47

controle da qualidade pelo menos a cada novo lote ou a cada nova remessa
de um mesmo lote. Esse procedimento denominado no laboratrio matriz como validao de lotes de reagentes.
Para anlises realizadas sem a utilizao de dispositivos automatizados,
como a pesquisa de sangue oculto nas fezes, pesquisa de beta-hCG ou triagem para drogas de abuso, deve-se fazer verificao a cada anlise por meio
de controles positivos, fracos positivos e negativos, que podem ou no vir
juntamente com o conjunto diagnstico. O ideal que se utilizem controles
oriundos de um fabricante distinto daquele que produziu o reagente.
Alguns sistemas analticos dispem de recursos eletrnicos para armazenamento e interpretao de dados relativos ao controle da qualidade. Nessa condio, a equipe de assistncia tcnica possui recursos de verificao
eletrnica utilizando simuladores especficos. Determinados equipamentos,
em especial os glicosmetros e os analisadores de gases, possuem um recurso de validao do controle da qualidade previamente execuo do exame.
O equipamento no permite a emisso de resultados do paciente caso os resultados do controle da qualidade se apresentem inadequados. Esse tipo de
controle aumenta substancialmente a confiabilidade nos resultados gerados.
A confiabilidade em um resultado laboratorial obtido por meio de um
TLR garantida por meio das boas prticas implantadas nas fases pr-analtica, analtica e ps-analtica do exame laboratorial. Na fase pr-analtica,
os seguintes aspectos devem ser observados:
competncia do operador: o profissional que ir executar o exame deve
ser treinado no equipamento especfico, e um certificado atestando a
competncia deve constar no seu registro;
preparo do paciente: h necessidade de verificar se o teste a ser realizado
exige um intervalo de jejum, como, por exemplo, para dosagem de glicose;
definir o momento ideal para a coleta da amostra: a excreo de albumina na urina varia conforme a postura do paciente (mudana da posio
horizontal para a vertical);
avaliar se a amostra adequada para a realizao do teste: para a realizao de um exame de microalbuminria, por exemplo, seria conveniente realizar uma triagem com uma tira reagente para anlise do teor
proteico na urina. Nvel elevado de proteinria contraindica o teste para
microalbuminria;
48

forma de obteno da amostra: a amostra foi obtida da ponta do dedo,


de calcneo ou outro local. Obteve-se sangue total, arterial ou venoso.
Para cada local e tipo de amostra, h especificaes para a coleta que
devem estar sistematizadas previamente pela equipe;
identificao adequada da amostra: o nome e o nmero de registro do
paciente, a data e horrio da coleta, os nmeros do quarto e do leito para
pacientes internados, o sexo, a idade e a medicao em uso so dados minimamente necessrios para garantir a correta identificao do paciente;
manuseio correto da amostra: se o teste no for realizado imediatamente, deve-se garantir que as amostras sejam mantidas em condies adequadas de temperatura e umidade. As amostras para anlise de gases
sanguneos devem ser homogeneizadas adequadamente aps a coleta,
evitando-se a exposio ao ar ambiente, e transportadas no menor intervalo possvel com o uso de oclusor.
Na fase analtica, os seguintes quesitos podem afetar a qualidade do resultado final:
equipamento preparado para uso: o equipamento deve ser previamente
ligado para permitir um perodo para estabilizao previamente anlise de uma amostra;
manuteno preventiva: a manuteno preventiva deve ser realizada de
acordo com as recomendaes do fabricante;
validade dos reagentes: deve-se verificar se os reagentes esto dentro do
prazo de validade;
temperatura de uso dos reagentes: se os reagentes estiverem armazenados em geladeiras, h necessidade de verificar se necessitam ser mantidos temperatura ambiente previamente ao uso;
materiais necessrios para coleta de amostra e reagentes para anlise:
verificar se todos os materiais necessrios para coleta e realizao dos
testes esto disponveis (lancetas, materiais para assepsia, tubo capilar,
cartucho reagente);
controle da qualidade: verificar se as amostras de controle esto dentro
do prazo de validade, registrar os resultados de controle da qualidade e
avaliar se esto dentro do intervalo aceitvel.

49

Na fase ps-analtica, os seguintes quesitos devem ser observados:


registro dos resultados: verificar se os resultados foram corretamente transcritos e registrados no pronturio do paciente, inclusive com conferncia;
comunicao dos resultados: verificar se os resultados foram comunicados ao mdico-assistente dentro de um tempo adequado;
eficincia do processo: avaliar se o resultado permitiu a tomada de uma
conduta teraputica, particularmente quando o resultado apresentar valores fora do intervalo de referncia.

Waived tests
A legislao americana considera como waived tests os procedimentos laboratoriais simples de realizar, mas que do informaes diagnsticas importantes. Nessa modalidade, esto enquadrados os testes laboratoriais remotos.
Esse tipo de exame pode ser executado adequadamente por profissionais
da sade, desde que tenham se submetido a um treinamento mnimo e
executem as tarefas de acordo com as orientaes do fabricante do teste.
Originalmente, a listagem desses testes estava contida em apenas oito agrupamentos, sendo que no existia qualquer regulamentao em relao ao
controle da qualidade. Atualmente, h mais de sessenta tipos diferentes de
testes includos nessa modalidade e, por essa razo, j existem requisitos
regulamentares de controle da qualidade para a maioria deles. O mdico
que opta por realizar esse tipo de procedimento no consultrio deve ser
certificado e sujeito inspeo pela autoridade sanitria regional.
Os conceitos de BPLC (Boas Prticas em Laboratrios Clnicos) tambm
se aplicam realizao do TLR. Entretanto, para o controle da qualidade,
as devidas adequaes devem ser implantadas para que os operadores possam realizar os testes de forma correta.
B ibliografia cons u ltada e recomendada
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53

5. Validao do TLR na prtica laboratorial

Os TLR representam a possibilidade de triagem, diagnstico ou


acompanhamento de uma doena. A variabilidade de sistemas analticos
requer que os resultados sejam comparveis para garantir a qualidade no
atendimento ao paciente.
O ideal seria que os mtodos/equipamentos fossem comparveis queles
utilizados no laboratrio. De acordo com as normas regulamentadoras e
de qualidade (RDC 302, PALC, ONA), os laboratrios devem participar de
programas de controle externo para checar sua acurcia; portanto, a comparao e anlise dos resultados obtidos pelo TLR com os resultados do
laboratrio diminui a chance de erros.
O Posicionamento Oficial 2004 Diretrizes para a gesto e garantia da
qualidade de Testes Laboratoriais Remotos (POCT), no item Garantia da
Qualidade dos Processos Analticos, preconiza a validao inicial do sistema analtico, incluindo as suas caractersticas de desempenho quanto
exatido, impreciso, linearidade e faixa de trabalho e a determinao da
correlao entre cada sistema analtico tipo TLR e as metodologias comparativas do laboratrio central, de forma a garantir a comutatividade dos
resultados. A comparabilidade deve ser avaliada antes do incio do uso e, a
partir da, em periodicidade mnima de seis meses.
A norma PALC estabelece no item Gesto dos Testes Laboratoriais Remotos que a execuo do TLR deve estar vinculada a um laboratrio clnico,
e o controle de qualidade deve ser realizado, no mnimo, de acordo com as
instrues formais do fabricante. No item Garantia da Qualidade, a norma
estabelece que quando uma mesma anlise pode ser feita por meio de diferentes sistemas analticos, diferentes equipamentos ou analistas, diferentes locais,
54

ou de maneira que rena todas ou parte dessas condies, o PCIQ (Programa


de Controle Interno da Qualidade) deve contemplar um procedimento para a
verificao da comparabilidade dos resultados de amostras de clientes ao longo do intervalo clinicamente apropriado. Dessa forma, indicado que se faa
a validao do TLR antes de sua utilizao, visto que o mesmo paciente pode
receber resultados obtidos por meio de diferentes sistemas analticos, e a diferena entre esses resultados no deve prejudicar a sua interpretao clnica.
A Norma ISO 22870 Point-of-Care Testing (POCT) Requirements for
quality and competence preconiza a verificao, validao e monitoramento
das atividades especficas de TLR. Quanto aos requisitos tcnicos, a relao
entre os valores obtidos no laboratrio e TLR deve ser estabelecida, publicada ou estar disponvel quando solicitada.
importante que os resultados dos TLR sejam concordantes com os resultados do laboratrio, porque a conduta mdica ser definida pela combinao dos resultados de ambos os sistemas analticos. O laboratrio deve
participar na escolha do equipamento, em sua validao e na resoluo de
problemas que ocorrem durante a utilizao dos TLR.
A necessidade de validao e acompanhamento dos resultados de TLR
um dos motivos da necessidade de envolvimento do laboratrio desde o
incio da implantao de um TLR em um hospital ou outro servio que venha a utiliz-lo. Os protocolos de validao so conhecidos pelos analistas
que operam equipamentos, mas podem apresentar um nvel de complexidade alta para pessoas que no costumam utiliz-los.
O CAP (College of American Pathologists) requer controle da qualidade em dois nveis por corrida analtica e verificao dos parmetros
de desempenho analtico, o que corresponde validao do mtodo, e
compreende a avaliao da exatido, preciso, intervalo analtico, sensibilidade, especificidade, linearidade, verificao da calibrao e valores de
referncia. O treinamento, avaliao da competncia do pessoal que trabalha com TLR e ensaios de proficincia para todos os analitos tambm
fazem parte dos requisitos dessa entidade americana.
O CAP descreve, no Point-of-Care Checklist, requisitos para os testes
waived e non-waived e, de acordo com essa classificao, os requisitos de
qualidade podem variar.
A classificao waived e non-waived foi definida pelo CLIA (Clinical Laboratory Improvement Amendments), que classifica os testes laboratoriais
55

de acordo com a sua complexidade. Waived tests so definidos como testes


de baixa complexidade, metodologia simples e fcil execuo, enquanto
non-waived tests so aqueles que apresentam moderada ou alta complexidade e devem atender requisitos especficos e detalhados em normas que
regulamentam a qualidade dos testes laboratoriais.
O documento EP 09-A2 do CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute), que trata de comparaes entre mtodos e estimativa de
vis (bias) com o uso de amostras de pacientes, uma referncia para
validaes de mtodos utilizados nos laboratrios. As diretrizes apresentadas aplicam-se aos experimentos realizados para comparao de dois
mtodos e podem ser utilizadas para diversos analitos e equipamentos de
complexidade variada; portanto, o EP 09-A2 tambm pode ser utilizado
como diretriz para a comparao entre os equipamentos de referncia do
laboratrio e os TLR.
A validao analtica tem como objetivo determinar o desempenho de
um mtodo, mas no garante o conhecimento que somente o tempo e a
experincia acumulada com o aparelho trazem ao analista. Essa checagem
inicial permite conhecer o mtodo/equipamento, ainda que superficialmente, e detectar problemas mais graves que inviabilizariam sua utilizao.
A validao de qualquer mtodo/equipamento deve ser realizada antes
do incio do uso, sejam equipamentos automatizados, sistemas analticos
ou mtodos manuais. A utilizao de tcnicas estatsticas permite conhecer
o desempenho do mtodo e sua aceitabilidade.
A validao de um mtodo consiste, basicamente, na verificao da preciso e exatido. Antes de iniciar os experimentos, o analista deve conhecer
o equipamento/sistema que deseja validar. No perodo de familiarizao,
os responsveis pela validao tcnica iniciam o treinamento, que pode ser
oferecido pelo fornecedor que apresenta as operaes bsicas do equipamento, como preparo de reagentes, calibrao, uso de controles, manutenes e outros procedimentos operacionais.
A leitura da bula de um sistema analtico indicada sempre que se inicia
a utilizao de um novo teste. A bula contm as principais informaes
sobre procedimento, controle de qualidade, armazenamento dos reagentes,
etc. Ao abrir um novo conjunto diagnstico, deve-se verificar se houve alguma alterao no procedimento, assegurando-se de ter sempre em mos a
verso mais atual da bula.
56

Os TLR so conhecidos como simples e fceis de operar em relao aos


mtodos utilizados no laboratrio, e idealmente devem ser prova de erros,
ou seja, devem permitir sua utilizao por operadores que no so especialistas na rea laboratorial. Apesar de serem considerados mtodos simples,
os operadores devem conhecer e seguir as instrues que indicam o passo
a passo, disponveis nas bulas dos sistemas de diagnstico.
A diferena encontrada em alguns mtodos pode ser pouco significante, mas,
em alguns casos, pode haver diferenas importantes. fundamental conhecer
o desempenho desses aparelhos para avaliar se as necessidades clnicas sero
atendidas. Se, por um lado, o laboratrio possui a experincia para a validao,
por outro lado, a escolha pelo equipamento ou mtodo depende, entre outros
fatores, da expectativa mdica em relao aos resultados que sero obtidos.
Com a evoluo das tecnologias utilizadas na produo dos equipamentos e reagentes de laboratrio, os TLR apresentam a cada dia resultados mais prximos dos mtodos de referncia. No entanto, h muitos
mtodos que ainda mostram diferenas em relao aos resultados do laboratrio, o que no inviabiliza seu uso, pois h diferentes possibilidades
e necessidades de utilizao dos TLR.
P lanejamento da valida o
A validao de um mtodo requer uma srie de experimentos com a
finalidade de provar que um procedimento, processo, sistema ou equipamento funciona da forma esperada e proporciona o resultado desejado.
necessrio verificar se o mtodo teste equivalente ao mtodo comparativo
e se as diferenas entre os mtodos so aceitveis. Esses experimentos devem ser documentados.
O fornecedor do produto informa as caractersticas de desempenho que
foram obtidas muitas vezes em condies diferentes daquelas em que o
sistema analtico ser utilizado. Dessa forma, as informaes do fabricante
devem ser verificadas por meio da validao pelo laboratrio.
As validaes so realizadas quando ocorre implantao de novas metodologias ou na troca da metodologia em uso.
No planejamento, importante definir:
objetivos da validao e critrios de aceitao;
responsveis pelas atividades que fazem parte do planejamento;
57

treinamento dos colaboradores envolvidos nas atividades de validao;


local e infraestrutura necessrios para realizao dos experimentos;
aquisio e entrega de reagentes, calibradores, controles, materiais auxiliares e/ou equipamentos;
cronograma dos experimentos;
ferramentas estatsticas que sero utilizadas;
relatrio com anlise dos resultados e concluso da validao;
anlise crtica do relatrio pela direo do laboratrio e deciso sobre a
utilizao ou no do mtodo testado;
registro das etapas realizadas.
C ontrole da q u alidade na valida o
A utilizao dos materiais de controle da qualidade para os TLR de
fundamental importncia e est prevista nas principais normas nacionais e
internacionais que tratam do assunto.
A maioria dos fornecedores de equipamentos fornece o material de controle de qualidade especfico para o equipamento de TLR. Devido s diferenas de matriz, improvvel que o material de controle para o mesmo
teste no laboratrio de referncia possa ser utilizado no equipamento de
TLR e vice-versa.
Quando os analitos no so estveis, uma alternativa congelar o material em alquotas ou reconstituir material de controle diariamente.
Durante a validao do equipamento, recomendado que os materiais
de controle sejam dosados em paralelo para garantir que os testes foram
realizados em condies adequadas de funcionamento dos sistemas analticos e de acordo com as tcnicas preconizadas. Quando os resultados de
controle de qualidade esto fora dos intervalos de aceitao, os resultados
de validao ficam prejudicados e devem ser excludos do estudo. Os resultados de controle devem estar adequados para ambos os mtodos que se
deseja comparar em um mtodo de validao, seja o mtodo de referncia
ou o TLR.
Os materiais de controle podem ser dosados j no perodo de familiarizao do equipamento, antes do incio da validao. O laboratrio deve
estabelecer a mdia, desvio padro e coeficiente de variao. Esses valores
serviro de parmetro para acompanhamento do funcionamento do aparelho durante a validao.
58

E st u do da precis o
De acordo com o CLSI EP5-A2, a preciso definida como a concordncia entre resultados independentes obtidos em condies estipuladas.
Entende-se como repetibilidade quando as medidas so realizadas sucessivamente pelo mesmo operador, mtodo, equipamento e no mesmo laboratrio. A reprodutibilidade dos resultados evidenciada quando h
concordncia entre resultados do mesmo analito, sendo que as medidas
so realizadas em diferentes condies, diferente operador, equipamento
e laboratrio.
A preciso deve ser iniciada aps o perodo de familiarizao com o mtodo/equipamento. O equipamento deve estar em condies adequadas de
manuteno, assim como os resultados de controle de qualidade devem ser
apropriados, durante todo o perodo de avaliao.
O protocolo EP5-A2 apresenta um experimento de avaliao preliminar
da preciso. realizado pela dosagem de vinte amostras, em sequncia, de
material apropriado (idealmente dois ou mais nveis em diferentes concentraes). Calcula-se o desvio padro e o coeficiente de variao a partir desses resultados. Se houver discrepncia entre os resultados obtidos nesse experimento e os resultados apresentados pelo fabricante, deve-se entrar em
contato com o fornecedor a fim de esclarecer o motivo de tal discrepncia;
os experimentos de validao no devem prosseguir at que o problema
seja solucionado. Essa avaliao preliminar no suficiente para verificar
a aceitabilidade do mtodo ou equipamento, apenas identifica problemas
grosseiros que devem ser investigados.
No estudo mais completo da preciso, so determinadas as variaes intracorrida (dentro das corridas within run), intercorrida (entre corridas
between run), interdia (entre os dias between day) e total.
As amostras utilizadas no estudo devem ter a mesma matriz das amostras de pacientes, de preferncia pools (alquotas congeladas com estabilidade), quando no for possvel utilizar materiais de controle interno, desde
que no sofram efeito matriz.
A preciso realizada em vinte dias no mnimo. A cada dia, so realizadas duas dosagens em perodos distintos, de duas amostras em dois nveis
diferentes de concentrao do analito. Em cada corrida, deve ser analisado
pelo menos um nvel de controle de qualidade. Ao final de cinco dias, calcular o desvio padro e coeficiente de variao. Valores fora do esperado
59

devem ser identificados, e as causas devem ser investigadas; no se devem


excluir valores sem justificativa, pois essa atitude mascara a concluso final
do experimento. recomendvel consultar o CLSI EP5-A2 ou outra literatura apropriada para as frmulas desses clculos.
Normalmente, o fabricante fornece os dados de preciso previamente
obtidos. importante verificar se os valores indicados so reproduzidos
no laboratrio e, caso a variao seja maior do que o esperado, investigar
as causas e corrigi-las antes de disponibilizar o aparelho para os usurios.
Para os mtodos/equipamentos de TLR, muitas vezes a amostra utilizada
sangue total, e no h estabilidade para que as dosagens sejam realizadas
ao longo de cinco dias. Nesses casos, a opo utilizar materiais estveis,
como os controles ou calibradores de lotes diferentes dos utilizados na rotina, para checar a preciso dos ensaios.
recomendvel que esses estudos sejam registrados e mantidos no laboratrio para consulta em casos de eventuais dvidas.
E st u do da e x atid o
Antes de iniciar o uso de um equipamento ou sistema analtico, necessrio checar seu desempenho. Essa avaliao inicial no tem a pretenso de
investigar todos os fatores que podem afetar o desempenho de um aparelho
ou sistema analtico, mas tem o objetivo de detectar problemas graves que
possam afetar os resultados obtidos e inviabilizar a escolha do TLR.
A comparao de mtodos um procedimento estatstico baseado na
obteno de resultados pareados, ou seja, as mesmas amostras so dosadas em dois diferentes sistemas analticos e calcula-se o vis (bias) entre
os resultados. Normalmente, um dos mtodos denominado mtodo de
referncia ou gold-standard.
O nmero de amostras para que o estudo de validao seja representativo depende da preciso e interferncias nos dois mtodos, do vis (bias)
entre os resultados, das amostras com valores distribudos no intervalo
analtico que estejam disponveis e das especificaes de qualidade que devem ser atendidas.
O documento do CLSI EP 09-A2, que trata de comparaes entre mtodos e estimativa de vis com o uso de amostras de pacientes, recomenda a
dosagem de quarenta amostras em duplicata.

60

Quando se comparam os resultados das amostras e observam-se valores


discrepantes, no se devem descartar os valores antes de verificar o motivo
da diferena entre os resultados.
A primeira etapa na avaliao dos resultados da comparao a observao de valores fora do esperado, ou outliers. Pela checagem visual possvel
observar se h mais de 2,5% de dados fora do esperado. importante investigar interferncias nos mtodos, erro humano ou possvel falha nos equipamentos. A verificao dos resultados do controle de qualidade tambm
indicada para descartar problemas nos equipamentos. Se no for possvel
determinar a causa dos resultados discrepantes, o EP9-A2 recomenda aumentar o nmero de amostras do experimento de validao. Quando as
causas das diferenas entre os resultados so encontradas, o problema deve
ser corrigido, e novas amostras devem der dosadas em paralelo para completar o experimento. Nos dois casos anteriores, importante no eliminar
esses dados do estudo, pois, no futuro, a validao pode servir de consulta
para elucidao de problemas.
Com os resultados do estudo de exatido, possvel avaliar em que nvel o equipamento de TLR atender as expectativas de sua utilizao. De
acordo com os resultados obtidos, possvel adequar o uso para triagem
ou diagnstico. Exemplo de comparao de mtodos foi realizada entre o
BiliCheck, equipamento no invasivo que mede a bilirrubina transcutnea atravs da luz refletida na pele de recm-nascidos, utilizando-se uma
ponteira descartvel para cada paciente. O aparelho aprovado pela FDA
(Food and Drug Administration), para recm-nascidos de ambos os sexos
e diferentes raas, idade gestacional a partir de 27 semanas, podendo ser
utilizado em recm-nascidos de at vinte dias, com massa entre 0,950 e
4,995 kg e bilirrubina total de 0 a 20 mg/dL. Os resultados foram obtidos
usando-se o BiliCheck e colhendo-se a amostra de sangue quase simultaneamente. O sangue foi enviado ao laboratrio para dosagem da bilirrubina em duplicata no mtodo de referncia, sendo dosadas amostras com
concentraes de bilirrubina total entre 1,5 e 12,9 mg/dL. Os estudos foram
realizados de acordo com o CLSI EP-9A e a anlise dos resultados mostrou
um vis (bias) negativo no ponto de deciso mdica: enquanto o valor do
BiliCheck era de 11,3 mg/dL, para o mtodo de referncia o valor era de
12 mg/dL. A concluso do trabalho mostrou que, apesar da diferena, o
equipamento de TLR para bilirrubina total pode ser uma alternativa para a
61

dosagem de bilirrubina como triagem para o risco de hiperbilirrubinemia


em recm-nascidos, pois apresenta a vantagem de ser no invasivo e permitir mltiplas dosagens.
E st u do de linearidade
O estudo da linearidade tambm faz parte do processo de validao
de um mtodo. Linearidade a capacidade de um mtodo gerar resultados proporcionais concentrao do analito em intervalo especificado.
O protocolo EP6-A2 Evaluation of Linearity of Quantitative Analytical Methods aponta a necessidade de cada usurio estabelecer os requisitos para
linearidade de seus mtodos e comparar com as informaes fornecidas
pelo fabricante. Nesse protocolo, utilizado o mtodo proposto por Kroll
e cols. para avaliao dos resultados. So utilizadas amostras com cinco a
nove diferentes concentraes conhecidas, obtidas por diluio a partir de
amostras de concentrao baixa e alta. So obtidos valores intermedirios,
equidistantes e dentro do intervalo analtico, incluindo valores baixos, altos e prximos ao limite de deciso mdica. As amostras so testadas em
duplicata para cada nvel.
Quando se deseja estabelecer o intervalo de linearidade, e no apenas
verificar o que foi estabelecido pelo fabricante, utilizado um maior nmero de amostras (nove a onze diluies), com duas a quatro replicatas de
cada amostra.
O experimento deve ser realizado aps o perodo de familiarizao com
o mtodo/equipamento, e devem ser utilizadas amostras de matriz apropriada, livre de interferentes.
Para clculos, deve-se consultar o protocolo CLSI EP6.
R eq u isitos de desempenho anal tico
As especificaes de qualidade para um TLR devem ser definidas antes do
incio da validao, para que se possa decidir se o desempenho verificado
durante o experimento aceitvel aos fins a que se destina o TLR.
H vrias publicaes disponveis que oferecem propostas de especificao da qualidade. A conferncia Strategies to set Global Quality Specifications in Laboratory Medicine, em 1999, discutiu as estratgias para seleo
e utilizao de especificaes da qualidade em medicina laboratorial. Nesse evento, participaram representantes da IUPAC (International Union of
62

Pure and Applied Chemistry), IFCC (International Federation of Clinical


Chemistry and Laboratory Medicine) e a OMS (Organizao Mundial da
Sade), e o resultado foi a publicao de uma declarao de consenso definindo os modelos disponveis em uma hierarquia de estratgias para definio
de especificaes da qualidade.
H ierarq u ia de estrat gias para defini o de
especifica es da q u alidade
1. 
Avaliao do efeito do desempenho analtico na tomada de deciso em
situaes clnicas especficas: estratgia ideal para definir as especificaes da qualidade, e ocupa o primeiro lugar da hierarquia.
2. 
Avaliao do efeito do desempenho analtico na tomada de decises clnicas em geral; baseada no modo como os mdicos interpretam os
resultados dos exames.
3. Recomendaes de sociedades cientficas.
4. 
Especificaes da qualidade definidas por entidades regulamentadoras,
acreditadoras ou provedores de controle de qualidade externo.
5. 
Dados publicados sobre o estado de arte, como publicaes sobre
metodologias.
O critrio para escolha de uma estratgia para especificao de erros
analticos mximos desejveis , sempre que possvel, selecionar a mais elevada na posio hierrquica. Na prtica laboratorial, nem sempre possvel
aplicar o modelo clnico, por isso a variao biolgica tem sido a opo
mais amplamente utilizada nos laboratrios clnicos.
H vrias especificaes da qualidade para os testes de glicose em TLR,
o que dificulta a rpida escolha do melhor critrio. Na Tabela 1, possvel
observar a variao nos critrios disponveis.
Em trabalho de comparao entre glicosmetros, Cesar et al. demonstraram que, quando os resultados so comparados com o equipamento de
referncia do laboratrio, apenas quando utilizados critrios menos restritivos (erro aceitvel 10% CLIA 1988), os glicosmetros apresentaram desempenho aceitvel. Nesse trabalho, foram comparados aparelhos
de diferentes fornecedores e aparelhos do mesmo fornecedor e diferentes marcas.

63

Data

Associao

Recomendao erro total

1987

ADA (American Diabetes

< 10% para concentraes de

Association)

30 a 400 mg/dL
< 15% em comparao com o
laboratrio de referncia

1988
1988

1996

CLIA (Clinical Laboratory

< 10% ou 6 mg/dL, o que for

Improvement Amendments)

maior

CLSI e ISO (Clinical and

20% para concentraes >

Laboratory Standards Institute

100 mg/dL ou 15 mg/dL

e International Organization for

para concentraes

Standardization)

100 mg/dL

ADA (American Diabetes

< 5%

Association) revisado
2002

NACB/ADA

7,9%

2012

CAP WB2-A (programa

20% ou 12 mg/dL em

para avaliao externa de

relao ao grupo

glicosmetros do CAP)

Tabela 1 Exemplos de especificao da qualidade para o teste de glicose.

A ADA (Associao Americana de Diabetes) recomenda a utilizao da


especificao da qualidade baseada na variao biolgica. Essa especificao mais restritiva do que os requisitos do CAP, ISO e CLSI, e acredita-se
que seja mais adequada para a realidade atual de cuidado com o paciente.
A utilizao mais comum dos glicosmetros o automonitoramento ou
acompanhamento de pacientes diabticos hospitalizados com o objetivo
de verificar o resultado de glicose e ajustar a dose de insulina necessria.
Recentemente, as especificaes da qualidade para os glicosmetros voltaram a ser discutidas graas aos estudos que apontaram a utilidade de
protocolos de controle glicmico rigoroso em pacientes graves. Estudos
demonstraram que um controle glicmico ruim em pacientes hospitalizados, mesmo em no diabticos, est associado ao aumento de efeitos
adversos e mortalidade.

64

C oncl u s o
A validao do TLR permite ao usurio conhecer as aplicaes e limitaes de um mtodo ou equipamento. Alm da comparabilidade com os
resultados do laboratrio, importante avaliar, ao final de uma validao,
outros fatores que devem ser levados em considerao na escolha de um
TLR: tempo de liberao do resultado, frequncia de calibrao, potenciais
interferentes, estabilidade de calibradores e reagentes, facilidade e segurana na operao.
B ibliografia cons u ltada e recomendada
Cesar KR, Bueno CT, Rabelo RMD. Comparison of Noninvasive, Transcutaneous Bilirubin
Measurement With Conventional Total Bilirubin Testing in Near-Term and Term Newborns. Point of Care J Near-Patient Testing Tech. 2003;2:96-100.
Cesar KR, Lamonica RRN, Rabelo RMD. Comparison of Glucometers Shows Lack of Harmonization of Different Brands of POC Glucose Monitoring Systems. Point of Care J Near-Patient Testing Tech. 2003;2:208-13.
Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) EP-9A2: Volume 22 Number 19 Method
Comparison and Bias Estimation using patient samples. Wayne, PA: CLSI; 2002.
Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Evaluation of Precision Performance of
Quantitative Measurement Methods, Approved Guideline. 2. ed. CLSI EP5A2. 2004;24(25).
College of American Pathologists. Point-of-Care-Testing Checklist, 2012.
International Organization for Standardization. Determination of analytical performance
goals for laboratory procedures based on medical requirements. Technical Report ISO/DIS
15196, ISO/TC 212/WG 3/N70, 2001/05/30.
International Organization for Standardization. Point-of-care testing (POCT) requirements for quality and competence, Document ISO 22870:2006. Geneva, Switzerland: ISO;
2006.
Sociedade Brasileira de Patolgia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML). Programa de
Acreditao em Laboratrios Clnicos (PALC) da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial, 2010. Disponvel em: <http://www.sbpc.org.br/upload/conteudo/320110223102945.pdf>. Acesso em: 10 mai 2012.
Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML). Posicionamento oficial 2004 Diretrizes para gesto e garantia da qualidade de Testes Laboratoriais Remotos (POCT). Disponvel em: <http://www.sbpc.org.br/upload/conteudo/320090723141248.pdf>. Acesso em: 10 mai 2012.

65

6. Tecnologia da informao em TLR

A spectos hist ricos e a import ncia da gest o


da informa o
A implantao de um programa de TLR (testes laboratoriais remotos),
tambm conhecido como POCT (point-of-care testing) na lngua inglesa,
envolve diversos desafios, entre eles a gesto da informao. As iniciativas
pioneiras de uso de TLR focavam no emprego desses testes sem apoio do
laboratrio, utilizando registros de dados manuais no pronturio mdico
em papel. Essa abordagem mostrou-se falha por alguns motivos, cobertos
em outros captulos (como gesto da qualidade), mas especificamente em
relao gesto da informao, observou-se que a falta de registro informatizado, estruturado e integrado com o laboratrio levava, pelo menos, a:
aumento do uso de testes (pois no se acha o registro/evidncia do teste
em muitos casos); falha de comunicao de resultados discrepantes para o
laboratrio; falha no faturamento desses testes. Adicionalmente, avaliar
o custo-benefcio de um projeto de TLR tornava-se trabalhoso e pouco
eficiente. Surgia, de maneira inequvoca, a necessidade de integrar os dados
desses equipamentos com as demais fontes de dados do paciente.
Na segunda fase de implantao de TLR (anos 1990), cada fabricante
definia seus padres e como se daria a conectividade de seu sistema. Nesse perodo, a indstria de TLR cresceu de maneira explosiva, tornando-se
um mercado expressivo em faturamento e com fuses e aquisies de
empresas de TLR. Alguns sistemas de sade e hospitais viram o nmero
de equipamentos sob controle do laboratrio alcanar a casa de algumas
centenas de equipamentos. A complexidade de gerenciar centenas de
equipamentos de TLR, a adoo de solues de mais de um fornecedor
66

em um hospital e a crescente complexidade de gerenciar esse ambiente de


tecnologia da informao (TI) provocaram vrias iniciativas de padronizao da comunicao de TLR, como a publicao da diretriz POCT01
pela NCCLS/CLSI em 2001.
Em grandes complexos hospitalares nos EUA, o diretor do laboratrio
deve coordenar dezenas de locais, centenas de equipamentos e milhares de
operadores, garantindo a documentao de validao desses equipamentos, registro de manuteno (e validao ps-manuteno), treinamento e
verificao de competncia de cada um dos operadores, documentao de
resultados de CQ e suas tendncias (milhares de testes/ms), resultados dos
pacientes, faturamento e dezenas de testes de proficincia. Obviamente, esse
cenrio torna-se um pesadelo sem o auxlio de um sistema de TI adequado.
A publicao POCT01 marcou o incio da fase de conectividade intensa
dos equipamentos de TLR e sua adoo de forma mais gerenciada, e atualmente a CLSI est formando um grupo para sua terceira reviso. Nos ltimos anos, as polticas pblicas dos EUA comearam a incentivar o uso
efetivo de dados por meio de maior gesto da TI em sade, e isso se refletiu
na gesto de dados dos TLR. Recentemente, foi criado o consrcio IICC
(Industrial Connectivity Consortium IVD www.ivdconnectivity.org) por
alguns dos maiores fabricantes de equipamentos de TLR, com a finalidade
de discutir a adoo de especificaes (p.ex., HL7 2.x, IHE, CLSI, etc.) para
interoperabilidade, arquitetura para incluir gerao de ordens pelo instrumento (Instrument Generated Orders IGO) e outros avanos na rea de
conectividade de equipamentos diagnsticos.
Possivelmente, a parte mais difcil de executar da gesto da TI em TLR
seja envolver as pessoas certas. As diretrizes do Washington State Clinical
Laboratory Advisory Council determinam que seja formado um comit gestor do programa de TLR, com membros com autoridade e responsabilidade
para realizar a implantao. fundamental levar em conta que o trnsito de
informao desejado pode envolver diversas reas (fornecedor de TLR, laboratrio, TI do hospital, equipe assistencial, fornecedor do LIS sistema de
informao laboratorial , fornecedor do HIS sistema de informao hospitalar , etc.), cada uma com suas prioridades que devem ser alinhadas para a
execuo desse projeto. As diretrizes mencionadas enfatizam que a formao
desse comit deve ser prerrequisito para a implantao do programa, j que,
sem esse alinhamento, h grande possibilidade de fracasso.
67

A equipe designada por esse comit fica ento responsvel pela implementao e validao da comunicao entre os sistemas, garantindo assim
a integridade dos dados desde o equipamento at o sistema final. Deve-se
documentar esse processo de validao, com registros de dados brutos, de
cada etapa de integrao, dos resultados em cada um dos sistemas envolvidos, com o nvel de detalhe necessrio para cada aplicao (unidades, operador, clculos, etc.). Assim, recomendvel existir um POP (procedimento
operacional padro) descrevendo em detalhe como feita a validao da
integrao da informao e quando ela deve ser revalidada (p.ex., aps a
introduo de equipamentos distintos, troca de verso do LIS/HIS, etc.).
A gesto da informao relacionada ao programa de TLR recomendada pela National Academy of Clinical Biochemists (NACB), dos EUA, em
sua diretriz, sendo uma recomendao de nvel B (A NACB recomenda a
adoo; h boa evidncia de que leva melhoria nos desfechos de sade e
se conclui que os benefcios so superiores aos riscos e custos). Essa recomendao baseada em evidncias que a gesto da informao essencial
para a melhoria da qualidade e desempenho organizacional, permitindo
a identificao de tendncias de qualidade e a eficaz tomada de aes baseadas em dados. A diretriz enfatiza ainda que a gesto da informao s
eficaz com a existncia de uma equipe ativa e com a implementao de
protocolos de resposta aos problemas.
A NACB ressalta ainda que o TLR manual apresenta a desvantagem de
que todas informaes, incluindo os resultados dos testes, dados de amostras, operadores, laudos e comentrios precisam ser alimentados no banco
de dados, de maneira trabalhosa, demorada e suscetvel a erros de omisso
ou comisso, sendo necessria a adoo de procedimentos para garantir a
qualidade da informao. Assim, recomenda que sejam preferidos os instrumentos de TLR capazes de armazenar as informaes e tambm integr-las com outros sistemas, preferencialmente utilizando padres de conectividade universais.
T ecnologia da I nforma o e gerenciamento de
la u dos em T L R
Os instrumentos de TLR capazes de realizar um upload das informaes do paciente para o LIS ou HIS so preferveis, de acordo com a CLSI.
A correta implantao dessa comunicao permite que os resultados se68

jam transmitidos para o pronturio do paciente e armazenados de modo


permanente. Essa transmisso ainda facilita o faturamento desses testes.
Assim, o foco principal da TI em TLR consiste no gerenciamento de resultados e laudos.
Como ocorre em qualquer teste laboratorial, importante que as equipes envolvidas em TLR entendam as questes de confidencialidade e sigilo das informaes mdicas, que se aplicam tambm aos TLR. O uso de
senhas pessoais, encriptao de dados transmitidos pela internet e outros
cuidados de segurana tambm devem ser aplicados a resultados de TLR.
No documento POCT4-A2, a CLSI estabelece que os laudos de TLR devem conter as seguintes informaes:
nome do paciente, ID, nmero do pronturio, visita ou requisio;
data e hora de coleta da amostra;
tipo de amostra (p.ex., sangue, urina);
nome do teste realizado;
resultado e unidades utilizadas;
condio das amostras, se no satisfatrias ou inapropriadas;
mdico solicitante;
horrio de recebimento de medicao, se relevante (p.ex., teofilina);
se o teste foi realizado depois de um procedimento que afetaria os resultados do TLR;
valores de referncia do teste na populao de referncia testada.








Esse documento enfatiza ainda que o nome da pessoa que realizou o


teste deve ser gravado juntamente com os resultados, mas no precisa aparecer no laudo.
necessrio ressaltar que essa lista deve ser complementada com outros requisitos legais e dos programas de acreditao do laboratrio (caso
os tenha).
A diviso que realiza o TLR deve ainda ter procedimentos para garantir:
a segurana dos registros e a confidencialidade dos resultados;
a preveno de perda de resultados dos testes;
que apenas pessoas designadas possam liberar os resultados dos testes e
que apenas pessoas com acesso definido possam acessar esses resultados;
69

alertar as agncias pertinentes quando ocorrerem casos de notificao


compulsria.
Outro ponto enfatizado no documento da CLSI a documentao de valores crticos, com fluxograma de aes a serem tomadas pelo laboratrio ou
pela unidade que utiliza o TLR, com clara definio das responsabilidades.
Esse ponto pode ser otimizado com ferramentas de TI, garantindo que o mdico efetivamente seja notificado e que uma ao seja tomada em tempo hbil.
O controle da qualidade em TLR tema de outro captulo e tambm
pode ser beneficiado pela gesto da informao centralizada, com a integrao desses dados em sistema de controle de qualidade central, como recomendado pela diretriz POCT07-P da CLSI. As vantagens desse controle
so a disseminao da informao a todos envolvidos (mesmo aqueles sem
acesso fsico ao equipamento, como ocorre, em geral, com os gestores), padronizao de anlise do CQ entre equipamentos, backup das informaes,
documentao de aes corretivas e uso de indicadores, entre outras.
C onectividade e T L R
Para a CLSI, em seu documento POCT02-A, os sistemas de TLR devem
poder utilizar a infraestrutura de comunicaes existente, j que a necessidade de alteraes significativas pode prejudicar a adoo dos padres de
conectividade e integrao dos TLR. Os sistemas devem manter a segurana dos dados e limitar o acesso de forma eficaz, j que h dados sigilosos e
a adeso s normas legais e de acreditao dependem dessas caractersticas.
Quando o dado trafegar em uma WAN (wide area network), ou fora da
intranet do usurio, deve ser considerada a possibilidade de encriptao de
dados. Preferencialmente, o acesso aos dados e protocolos de comunicao
devem ser granulares, com definio por usurio e multinvel (hierrquicos). Na Figura 1, so ilustrados os principais passos de conectividade de
um equipamento TLR.
Algumas das principais caractersticas a serem observadas em um sistema TLR, com relao a sua conectividade, so:
a. Conectividade bidirecional, permitindo a comunicao com o banco de
dados do sistema gestor de TLR (DM, data manager), nos dois sentidos
(TLR a DM e DM a TLR).
70

Testes de funo
do sistema
Verifica validade do
teste/lote/calibrao
Realiza e verifica QC
Verifica data/hora

Fase pr-analtica
Entra ID do operador
ID do paciente
Seleciona teste s/n

Fase analtica

Fase ps-analtica

Executa
o teste

Fluxo de dados
bidirecional

Valida resultado do teste


Entra cdigos/comentrios s/n

Transfere dados para


DM/ponto de acesso/concentrador

Transfere dados selecionados para


LIS/HIS (sistema atribui cdigo da
ordem, identificador nico)

Verifica transferncia do registro


correto e das informaes
necessrias para a transferncia:
resultado, unidades,
teste, mtodo,
ID do paciente,
qualificadores do resultado, data/hora,
ID do operador,
tipo de amostra

Figura 1 Passos comuns para a conectividade de um equipamento TLR.


Nota: Essa ordem pode variar levemente, mas os passos mais importantes e geralmente
includos esto ilustrados.

b. Portas convencionais: para a comunicao entre o equipamento e qualquer banco de dados/LIS/HIS, devem ser utilizados porta e cabos convencionais, de uso amplo (p.ex., USB, serial). Preferencialmente, deve ser
plug & play, reconhecido automaticamente pelo software.
c. Conservao de endereos IP (Internet Protocol): o equipamento deve
se adaptar s particularidades da rede existente, utilizando os hardware
e endereos IP existentes e disponveis.
71

d. Adequado s diretrizes regulatrias: o sistema TLR deve permitir o


cumprimento das diretrizes regulatrias internacionais. desejvel que
o fabricante exceda as funcionalidades mnimas necessrias para atender essas diretrizes, mantendo o equipamento/sistema aderente s diretrizes atuais e, possivelmente, futuras.
e. Compatveis com a gerao de ordens no LIS: os resultados e ordens do
TLR devem ser unidos. Assim, os sistemas de TLR devem suportar as
situaes de gerao de ordem pelo LIS mais comuns, para adequada
vinculao dos resultados s ordens.
f. Interoperabilidade com software comercial: o sistema TLR deve ser
compatvel com as plataformas de LIS/HIS/middleware mais comuns.
g. Segurana: o sistema TLR deve utilizar mtodos para garantir a confidencialidade de dados sigilosos de pacientes, especialmente fora da
intranet do usurio.
h. A conectividade no deve prejudicar a velocidade para entregar resultado. Uma vez que a principal vantagem do TLR providenciar um resultado mais rpido, deve-se garantir que a soluo de conectividade no
interfira nessa capacidade.
i. Usabilidade: o sistema TLR deve ser simples e fcil de usar.
A lista de outros requisitos interessantes (mas no obrigatrios) extensa e pode incluir:
Capacidade de qualificar resultados: importante poder realizar anotaes
junto a alguns resultados (p.ex., dose de insulina, ao clnica, cdigos de
erro, etc.), identificando situaes pr-analticas, analticas e ps-analticas.
Acesso remoto: permite que o equipamento acesse seu banco de dados
(DM) at mesmo pela internet.
Bloqueio de resultados e testes: o sistema de TLR deve permitir o bloqueio de resultados de exames ou opes de exames que no se deseja
integrar para o DM ou pronturio.
Capacidade de forar um download: o sistema TLR deve ser capaz de
bloquear o equipamento caso no ocorra comunicao com o DM em
tempo configurado pelo cliente. Nesse caso, um mecanismo simples
(como uma senha de superviso) deve permitir contornar esse bloqueio
no caso de uma falha de comunicao por algum problema.
72

Utilizao de dados: o sistema de TLR deve permitir data mining, gerao de relatrios ou exportao dos dados em formato comum (como
.csv, .xls ou .txt).
Verificao em tempo real da identificao do paciente e do operador e
transmisso de resultados: o processo ideal seria avaliar em tempo real
tanto a identidade do paciente quanto do operador, verificando seu treinamento e competncia para o teste. Isso poderia ser feito com um escner de cdigo de barras e conectividade aos bancos de dados necessrios.
Ao verificar a identificao do paciente antes de realizar o teste, cruzando
essa ordem com os dados do pronturio mdico, possvel evitar a realizao de testes no paciente errado, falta de cobertura pelo convnio
mdico/seguradora, erro no tempo de execuo (p.ex., em relao administrao de medicamento). Ao final do teste, ocorreria comunicao
wireless automtica dos resultados ao banco de dados, ou ainda a outros
sistemas como monitores do paciente, aplicativos em smartphones e tablets do sistema de sade, sem necessidade de interao com o operador.
Localizador: os equipamentos de TLR so caros, pequenos e, ocasionalmente, difceis de encontrar. Um localizador wireless poderia resolver
essa situao.
Campos a serem mapeados para integrao TLR LIS
Como visto, o LIS precisa receber uma srie de informaes do equipamento de TLR e/ou do DM, sua estao/banco de dados de apoio. Esta
seo focar no detalhamento desses campos, indicando se sua integrao
seria obrigatria ou desejvel.
Identificadores do paciente: nmero do registro (obrigatrio)
essencial que os dados do paciente sejam integrados. A maioria dos
sistemas no Brasil utiliza lgica que compreende um cdigo do paciente
(nico para sua histria no LIS) e cdigos das visitas (que varia conforme
a requisio de testes; em alguns sistemas hierarquicamente subordinado
ao cdigo do paciente e, em outros, independente). Idealmente, o paciente
utilizaria um cdigo de barras que alimentaria esse campo, quando um escner de cdigo de barras do equipamento de TLR ou adjacente a ele fosse
acionado, evitando erros. Caso o sistema de TLR no suporte essa funo,
deve ser utilizado o nome do paciente e um outro identificador, que podem
73

ser ingressados manualmente. Devem ser evitados identificadores geogrficos (como nmero do quarto/leito), dando-se preferncia a identificadores
imutveis (p.ex., data de nascimento, CPF).
Identificadores da amostra ou visita (obrigatrio)
Existem vrios mecanismos para incluir o nmero da amostra/visita/requisio aos resultados do paciente, e os mais frequentemente usados so:
Alimentado pelo operador do equipamento de TLR manualmente ou por
cdigos de barras de lista predefinida: o nmero da visita acompanha o resultado do teste do paciente e transferido para o DM e depois para o LIS.
Adicionado pelo data manager a partir de uma lista predefinida: os resultados do paciente e outras informaes so transmitidas do TLR para o DM;
o DM adiciona o nmero da visita e transfere as informaes para o LIS.
Criao de uma ordem de teste pelo LIS: os resultados do paciente e outras
informaes so transmitidas do TLR para o DM; o DM envia todas as
informaes necessrias para o LIS, usualmente com o cdigo do paciente;
o LIS cria uma ordem e envia o nmero da visita para o DM; o nmero da
visita alimentado pelo DM junto aos resultados do paciente e o resultado
completo (com todos os campos necessrios) enviado ao LIS.
Data e hora de coleta da amostra (obrigatrio?)
Na maioria das situaes nas quais se utiliza um TLR, o teste realizado imediatamente aps a coleta e o horrio da anlise pode ser suficiente
para garantir a rastreabilidade. Entretanto, em algumas situaes, os horrios podem ser divergentes, sendo necessrio alimentar este dado manualmente. Caso essa situao seja possvel, o TLR deve permitir a alimentao
desse dado e o mesmo deve estar mapeado para alimentar o LIS. Assim,
idealmente, seria um campo obrigatoriamente avaliado, embora seu preenchimento seja opcional.
Definio da amostra (obrigatrio)
Pode ser deixada como padro (default) se o equipamento utilizar apenas um tipo de amostra. Caso o equipamento permita mudar o default
(p.ex., de sangue capilar para sangue venoso), essa mudana deve ser refletida na integrao com outros sistemas. Assim, esse campo deve ter seu
mapeamento obrigatrio entre os sistemas.
74

Teste solicitado (obrigatrio)


O nome do teste ou um cdigo identificador do mesmo deve ser transmitido ao LIS. Eventualmente, pode at mesmo ser reconhecido ou gerado
pelo DM e LIS com base na identificao do equipamento. O nome do teste deve ter um qualificador indicando o mtodo ou instrumento utilizado.
O nome do teste deve acompanhar o resultado do paciente do equipamento
ao DM e depois ao LIS. No caso de testes com mltiplas variveis (p.ex.,
gases sanguneos), essas variveis (ou subexames) tambm devem estar
claramente identificadas e mapeadas. Recomenda-se utilizar nomes e cdigos de exame diferentes para o teste executado no laboratrio e em sistemas de TLR.
Resultado do teste (obrigatrio)
Os resultados do exame so determinados pelo equipamento e podem
ser qualitativos (p.ex., positivo/negativo) ou quantitativos (p.ex., valor numrico), podendo ser, em algumas situaes, numrico mas com valores
textuais, caso seja fora da linearidade do equipamento (p.ex., com mensagens tipo HI/LOW). importante que o tipo do campo de resultados
no DM e no LIS possa receber todos os tipos de resultado gerados pelo
equipamento. Os valores calculados devem ser tratados da mesma forma. O
resultado deve ser acompanhado dos identificadores quando da sua transmisso para o LIS.
Unidades de resultado (obrigatrio)
O tipo de unidade determinado pelo equipamento, e as unidades devem acompanhar o resultado dos pacientes. Nos casos de possvel variao das unidades (p.ex., glicose em mg/dL ou mmol/L), o equipamento
deve ser capaz de mostrar os resultados com as unidades apropriadas.
A capacidade de alterar as unidades desejvel, mas interessante que,
por motivos de segurana, possam ser alteradas apenas por nveis autorizados de acesso. No caso de resultados qualitativos, as unidades podem
no ser aplicveis.
Data e hora da anlise (obrigatrio)
Essa informao automaticamente gerada pelo equipamento no momento da anlise e deve acompanhar o resultado do paciente.
75

Identificao do operador (obrigatrio)


Cada operador certificado deve ter um identificador nico que seja reconhecido pelo equipamento. Devem-se evitar identificadores gerais por rea
(p.ex., 2o andar), pois o intuito ter rastreabilidade do operador.
Identificao do equipamento (obrigatrio)
Cada equipamento deve ter uma identificao nica, de modo a permitir
a deteco de travamentos, facilitar a gesto de equipamentos, controle de
qualidade e para rastreabilidade do teste.
Mensagens de erro e de ao (obrigatrio)
Essa informao deve incluir qualquer ao tomada em consequncia a
um resultado do teste; por exemplo, se o teste foi repetido, se uma confirmao no laboratrio central foi solicitada e se o resultado foi reportado
pessoa apropriada.
Dados demogrficos do paciente (opcional)
Essas informaes, como idade e sexo, so geralmente residentes no LIS/
HIS, e no no equipamento. Seriam apenas necessrios na situao de inserir no pronturio do paciente o resultado impresso do equipamento.
Diagnstico clnico (opcional)
A informao de diagnstico ou condies clnicas (p.ex., LOINC Logical Observation Identifiers Names and Codes, CID Classificao Internacional de Doenas) pode complementar o resultado e ser inserida no laudo.
Motivo clnico para o teste (opcional)
Essa informao pode ser um comentrio predefinido que indique a razo
de solicitao do teste, se parte de um protocolo (p.ex., controle glicmico rgido) ou se h alguma suspeita clnica (p.ex., sintomas de hipoglicemia). Quando
presentes, esses campos podem auxiliar muito na interpretao evolutiva dos
resultados, facilitando o registro de dados estruturados no pronturio clnico.
Valores de referncia (opcional)
Essa informao est geralmente inserida no LIS, e adicionada ao resultado quando da sua integrao. Sua importncia no TLR est restrita aos
76

casos do resultado impresso diretamente pelo equipamento ser inserido no


laudo. Nesse caso, deve-se garantir que os valores de referncia presentes
no LIS sejam idnticos a de todos os equipamentos de TLR, e que uma
mudana de valores de referncia deve gerar alteraes de forma sistmica.
Comentrios especficos (opcional)
Esse campo til para inserir mensagens como paciente em jejum por x
horas, que podem ser baseadas em uma lista de cdigos ou serem textuais.
Lista de operadores certificados (opcional)
Normalmente, essa lista reside no DM e l monitorada e atualizada.
Entretanto, para o melhor uso, o equipamento deve ser capaz de identificar
se um operador certificado ou no est realizando o teste, de modo que
desejvel que esta informao seja disponvel.
Nmero do lote e validade dos reativos (opcional)
Essas informaes normalmente esto disponveis no equipamento e no
DM, mas sua transmisso ao LIS pode melhorar e facilitar a rastreabilidade
de resultados.
Controle de qualidade (opcional)
Os dados de CQ devem estar disponveis para monitoramento regular
e avaliao do desempenho do sistema. desejvel, entretanto, que esses
dados sejam prontamente transferidos de forma acurada para o DM e outros sistemas, por meio de arquivo padronizado (alguns laboratrios optam
por usar esses dados no LIS ou em sistema centralizado de CQ). Os dados
devem incluir, quando apropriado, pelo menos o resultado do CQ, se foi
considerado aceitvel para execuo de testes de pacientes (pass ou fail), e
os limites definidos para aceitao do CQ (mdia 2DP ou de acordo com
outro critrio).
Garantia da qualidade da transferncia de informaes (opcional)
desejvel que existam algoritmos de verificao nos protocolos de
transferncia de dados, de modo a garantir que ocorreu a transferncia
completa de dados (com gravao da data/hora da transferncia e confirmao do sucesso da transferncia), confirmao de vinculao do resulta77

do ao paciente correto (para evitar, entre outras situaes, o uso de identificadores invlidos de pacientes, gerando um registro de erros), validao
de timestamps (garantindo que data/hora esto compatveis entre os sistemas, evitando, por exemplo, que um equipamento grave um dado de hora
errado no LIS especialmente importante para o horrio de vero no
alterado). Vale notar que, alm da definio de quais informaes devem
estar disponveis para transferncia, tambm seria interessante transferir
informao de aes que podem ser ou foram tomadas pelo sistema, como,
por exemplo, se um operador invlido foi bloqueado, se o sistema foi bloqueado por uma falha interna ou problema de CQ.
P r x imos passos da gest o de T I em T L R
Espera-se uma crescente facilidade em gerenciar o cenrio de uma mirade de equipamentos de TLR, seu controle de qualidade, gesto de equipamentos, e ter a transferncia de resultados para o LIS/HIS de forma automtica e eficaz, de uma quantidade crescente de equipamentos. Atualmente,
cerca de 50% dos equipamentos no apresentam leitura computadorizada
ou com conectividade. A maioria desse grupo consiste em tiras reativas
e cassetes de leitura visual, que exigem um registro manual do resultado.
medida que os padres de conectividade ficam mais claros, estveis, e os
custos de tecnologia caem, mais fornecedores devem adotar os padres de
conectividade aqui descritos. Certamente, a adoo de gesto da TI diminuir erros e melhorar a documentao dos processos do laboratrio.
No Brasil, a adoo de padres de conectividade deve tambm ser estimulada pela SBPC/ML (Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial) e outras sociedades profissionais da rea e rgos regulatrios. Infelizmente, at o momento, uma minoria de LIS/HIS disponveis
no Brasil completamente aderente a padres de TI amplamente utilizados no exterior, como HL-7, LOINC, SNOMED. Espera-se que a conscientizao dos profissionais envolvidos na escolha de fornecedores de TI
em sade gere a presso necessria para essa mudana, que certamente
beneficiar os laboratrios e, principalmente, os pacientes.
A existncia de algoritmos de avaliao de CQ, documentando e alertando sobre outliers e tendncias, que auxiliem os operadores a corrigir erros de maneira eficiente, outro aspecto que deve ter ateno. Data mining
de competncias dos operadores individualmente em relao ao grupo de
78

operadores da instituio e de outras instituies e o registro centralizado


das informaes de competncias dos operadores so outros pontos que
seriam muito interessantes para as maiores instituies.
Alm disso, espera-se que a boa gesto de TI permita maior integrao
de resultados com os dados clnicos, resultando em desfechos mdicos melhores. A utilizao de algoritmos de ao mdica, com notificao automatizada de resultados em determinadas faixas, e at mesmo com notificao
escalonada caso uma ao no tenha sido tomada, o prximo passo para
melhores resultados clnicos (p.ex., glicemia abaixo de 40 mg/dL sistema
envia SMS para mdico caso no prescreva glicose em x minutos no
HIS/EMR SMS notifica chefe do planto). Sistemas de CTRM (Critical
Tests Results Management) podem ser extremamente teis nesse sentido.
Os benefcios de uma boa gesto de TI, especialmente em ambientes
com grande nmero de equipamentos, so enormes para todos os envolvidos, mas especialmente para os pacientes. Deve-se intensificar a ateno
para esse tema, aproximando as equipes do laboratrio (gestor de TLR) e
das diversas reas do hospital (usurios de TLR) da equipe de TI, facilitando o trabalho de equipe, que essencial para obter os frutos esperados.
B ibliografia recomendada
Clinical and Laboratory Standards Institute. Implementation guide of POCT01 for health
care providers; Approved Guideline. CLSI document POCT02-A. Wayne, PA; 2008.
Clinical and Laboratory Standards Institute. Point-of-care in vitro diagnostic (IVD) testing;
Approved Guideline. 2. ed. CLSI document POCT4-A2. Wayne, PA; 2006.
Clinical and Laboratory Standards Institute. Quality management: approaches to reducing
errors at the point of care; Proposed Guideline. CLSI document POCT07-P. Wayne, PA;
2009.
Nichols JH. Evidence-based practice for point-of-care testing, a National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice guideline. Washington, DC; 2006.
Washington State Department of Health. Washington State Clinical Laboratory Advisory
Council. Point-of-care testing guidelines, 2009.

79

7. TLR qualidade, regulao e PALC

I ntrod u o
A habilidade em prover assistncia sade tem sofrido crescentes presses por conta do crescimento de custos e da expectativa da sociedade. Tais
presses tm contribudo para mudanas na maneira como a assistncia
oferecida, particularmente pela introduo de procedimentos de rpida
durao e de busca de alternativas internao hospitalar. A partir da dcada de 1960, com o aumento da complexidade dos exames laboratoriais,
houve necessidade de transferncia de sua realizao para laboratrios centrais, mais estruturados, de maneira a garantir que os requisitos tcnicos
necessrios seriam contemplados nesse ambiente.
Os TLR (testes laboratoriais remotos), ou POCT (point-of-care testing),
na lngua inglesa, podem ser definidos como qualquer teste laboratorial
realizado fora do laboratrio central e prximo ao paciente. Os TLR trazem
consigo a expectativa de melhorar a eficincia e a velocidade dos processos
de assistncia sade relacionados informao laboratorial, como o diagnstico, o monitoramento teraputico e a identificao de fatores de risco,
contribuindo, em muitos casos, para a obteno de melhoria dos resultados da assistncia, como a reduo do tempo de permanncia do paciente
nos servios de emergncia. Contudo, assegurar a qualidade dos resultados
obtidos por TLR e conformidade com os requisitos regulatrios tem significado um desafio para muitas instituies de sade. Em alguns pases, a
realizao dos TLR feita pela prpria equipe de emergncia (mdicos e
enfermeiros). Ocorre que a maioria dos mdicos possui pouco treinamento
sobre prticas laboratoriais relacionadas qualidade. Assim, em algumas
instituies, a soluo adotada foi a implantao de laboratrios satlites,
80

localizados prximos aos locais de acolhimento e internao de pacientes graves (salas de emergncia e UTIs), com a finalidade de proporcionar
suporte laboratorial especfico para essas situaes. Tais laboratrios so
operados por pessoal tcnico especializado e munidos de equipamentos de
grande resolutividade. Em que pese o elevado custo desse tipo de soluo, o
desempenho tcnico e a confiabilidade, aliados velocidade de acesso aos
resultados, so apresentados como argumentos para a realizao desses investimentos em lugar da instalao de um programa de uso de TLR, especialmente em hospitais de referncia e para situaes clnicas de alto risco
grandes hospitais universitrios voltados para o atendimento de pacientes
amparados pelo SUS (Sistema nico de Sade). No comum que nesses
laboratrios se faa uso de instrumentao do tipo TLR, exceto para alguns
exames especficos como a dosagem de marcadores cardacos, por exemplo.
Da mesma forma que o resultado rpido uma caracterstica essencial
do TLR, h outra caracterstica peculiar a esse tipo de teste que precisa
ser continuamente desmistificada: a simplicidade do TLR. Existe o mito
de que o TLR to simples de ser executado que no necessita de treinamento, validao e controle da qualidade, por exemplo. verdade que a
operao de um analisador de TLR, bem como sua metodologia analtica,
desenvolvida para que seja mais simples do que uma tecnologia convencional de laboratrio clnico. Contudo, o TLR continua sendo um teste laboratorial, e com isso est sujeito maioria das variveis que atuam sobre
qualquer outro teste laboratorial, sejam elas pr-analticas, analticas ou
ps-analticas. Erros ocorridos em qualquer parte do processo do TLR podem impactar diretamente a qualidade e colocar em risco o paciente. Novamente, a ideia simplista de que o TLR prova de erros ou qualquer
um pode realiz-lo no se aplica a quem pretende empreg-lo de forma
segura. Se por um lado os TLR podem ser realizados beira do leito hospitalar, ou prximo ao paciente, reduzindo o potencial de alguns erros, como
o transporte e distribuio de resultados, por outro lado representam desafios quanto qualidade do procedimento, j que podem ser realizados
em diferentes cenrios, onde so oferecidos diferentes menus de exames,
realizados por meio de diferentes dispositivos, e onde sua realizao se d
por profissionais sem treinamento em laboratrio, os quais frequentemente possuem pouco entendimento sobre a qualidade laboratorial. Dessa forma, a publicao da RDC 302, em 2005, incluindo requisitos relacionados
81

aos TLR, se justifica plenamente, j que a rpida disponibilizao do resultado, possibilitando uma interveno clnica imediata, pode contribuir
para a amplificao dos erros.
As deficincias mais citadas e relacionadas aos TLR que impactam a fase
analtica incluem: falhas durante a sua realizao e no controle da qualidade analtica; falhas no atendimento s instrues do fabricante ou no
cumprimento de protocolos/procedimentos; falhas na realizao de treinamentos equipe que opera os dispositivos de TLR; tomada de aes corretivas apropriadas, quando indicado; e registro dos resultados no pronturio
dos pacientes.
A documentao de testes realizados manualmente e com leitura visual
ainda representa um problema a ser solucionado, e alguns dispositivos de
TLR no possuem salvaguardas para prevenir erros significativos.
Aqui surge o ponto crucial para o sucesso da implantao de um programa de TLR: para se garantir sua qualidade, sua utilizao correta e segura,
os benefcios para o paciente, o mdico e as instituies que o utilizam,
bem como sua viabilidade financeira, um programa de TLR tem que ser
muito bem planejado, controlado e gerenciado, e a legislao aplicvel deve
levar em considerao os princpios sanitrios mais elevados, ou seja, os de
reduo do risco e da proteo ao paciente, acima de todas as coisas.
importante que seja dada ateno forma de introduo dessa tecnologia, sobretudo no ambiente hospitalar, de forma a assegurar que esteja
vinculada a um laboratrio clnico, sob a superviso de um responsvel
tcnico legalmente habilitado, com autoridade para intervir nos processos
relacionados aos TLR, de forma a garantir que os profissionais envolvidos
sejam devidamente treinados em conceitos, teoria e prtica das aplicaes
e da repercusso clnica dos testes realizados. Foi esse um dos objetivos essenciais do acolhimento pela RDC/302-2005 da regulamentao do uso de
TLR no Brasil. poca de sua publicao, eram frequentes as notcias sobre
o uso desses instrumentos em ambientes inadequados, por profissionais
com pequeno ou nenhum treinamento, emitindo resultados diretamente
a pacientes. Outro fato que merece comentrios e que pode assinalar um
marco temporal do impacto causado pela entrada em vigor da RDC/302
foi a publicao da Resoluo n. 499, de 17 de dezembro de 2008, pelo Conselho Federal de Farmcia que ... Dispe sobre a prestao de servios farmacuticos, em farmcias e drogarias, e d outras providncias. No cap82

tulo I, Condies Gerais, Artigo 1, determina: Estabelecer que somente o


farmacutico inscrito no Conselho Regional de Farmcia de sua jurisdio
poder prestar servios farmacuticos, em farmcias e drogarias e especifica: II Determinao quantitativa do teor sanguneo de glicose, colesterol total e triglicrides, mediante coleta de amostras de sangue por puno
capilar, utilizando-se de medidor porttil. Aps sua publicao houve forte
reao por parte dos profissionais atuantes em laboratrios clnicos contra
essa autorizao s farmcias e drogarias. Por meio de carta aberta endereada Presidncia da Anvisa (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria),
datada de 25 de maro de 2009, a SBPC/ML posicionou-se contra a medida.
No texto, a SBPC/ML (Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina
Laboratorial) argumentou fundamentalmente que haveria risco sanitrio
populao, que este contrariava o disposto explicitamente na RDC/302,
que ressalta expressamente que o TLR deve ser processado por qualquer
servio que realize atividade laboratorial, como se infere nas regras do item
6, que trata da fase analtica. A reao acabou tendo repercusso no Brasil
e a Resoluo 499 foi reformada pela Resoluo n. 505, de 23 de junho de
2009, e ... Revoga os artigos 2, 34 e d nova redao aos artigos 1, 10 e
11, pargrafo nico, bem como ao Captulo III e aos Anexos I e II da Resoluo n. 499/08 do Conselho Federal de Farmcia. Alm da repercusso
nacional, a posio assumida pela SBPC/ML foi referendada pela ALAPAC/
ML (Associao Latino Americana de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial), em Assembleia Ordinria realizada em Havana, Cuba, durante o
Congresso Latino Americano de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial,
em maro de 2009.
Os fornecedores de equipamentos devem ser responsabilizados quanto ao registro adequado junto aos rgos regulamentadores, devem disponibilizar assistncia tcnica especializada e suporte ao usurio, alm de
garantirem disponibilidade contnua de insumos. Considerando ainda a
existncia no Brasil de uma cultura de tolerncia ao autodiagnstico e
automedicao, acredita-se que estabelecimentos comerciais (distribuidores, farmcias e drugstores) devam ser distintamente reconhecidos somente como revendedores comerciais, mas com impedimento de execuo
de testes laboratoriais, destacando-se o fato incontestvel de que o TLR
segmento de prestao de servios em medicina diagnstica laboratorial e
deve estar sujeito a todas as leis e normas tcnicas que regem essa atividade.
83

A spectos legais
Nos Estados Unidos, a Lei CLIA88 introduziu o conceito de complexidade dos sistemas analticos, classificando-os em waived, moderadamente
complexos e de alta complexidade. A maior parte dos POCT classificada
como waived. A cada nvel de complexidade de teste correspondem distintas responsabilidades do diretor do laboratrio. A lei CLIA-88 s foi finalmente regulamentada em 2003, e devido ao grande aumento do nmero
de testes classificados como waived (categoria que abrange a maior parte
dos sistemas tipo POCT), os mtodos remanescentes tendem a ser, em sua
maioria, de alta complexidade, e foram agrupados genericamente como
non-waived testing. Atualmente, existem cerca de 100 analitos, que podem
ser dosados por meio de mais de 1.000 metodologias diferentes. H crticas
ao sistema implantado, uma vez que a regulamentao aplicvel aos waived
testing menos rigorosa e recomenda apenas que as instrues dos fabricantes sejam respeitadas, durante a realizao do TLR. Quando a CLIA-88
foi inicialmente implementada, em 1993, cerca de 67.000 laboratrios executavam esses testes. Em 2006, o nmero havia quase dobrado (117.418
laboratrios). Em 2007, dos cerca de 198.232 laboratrios registrados no
pas, 156.232 (cerca de dos laboratrios) no estavam sujeitos aos requisitos mnimos da norma CLIA. Isso se deve, basicamente, ao grande
nmero de laboratrios tipo office practice, vinculados diretamente s clnicas e aos consultrios mdicos, uma forma de organizao dos cuidados
sade bastante distinta da brasileira. No Brasil, ainda no h marcos legais
adequadamente abrangentes e apropriados especificidade dessa tecnologia, especialmente nas instncias que regulamentam o financiamento da
assistncia sade SUS e ANS (Agncia Nacional de Sade Suplementar).
Apesar de ser a Anvisa o rgo governamental de registro de testes e
equipamentos de laboratrio clnico, esta no implementou uma classificao dos testes laboratoriais por categorias ligadas ao uso pretendido.
A nica legislao existente a RDC 302/2005 da Anvisa, a qual vincula
a realizao de TLR a um laboratrio clnico, no mbito privado, mas abre a
possibilidade de sua vinculao a um servio de sade pblica, sem, contudo, especificar a qualificao necessria ao gestor desse processo.
Ao ser elaborada a primeira verso desse posicionamento, em 2004, no
havia ainda nenhuma legislao especfica para TLR. Contudo, ao mesmo tempo em que a Comisso da SBPC/ML estudava a questo, a Anvisa
84

reunia um grupo de trabalho para a elaborao do que viria a ser a RDC


302/2005, a qual trata do Regulamento Tcnico para o funcionamento dos
laboratrios clnicos. Membros da SBPC/ML que atuaram junto ao grupo
de trabalho da Anvisa contriburam para que a RDC 302/2005 contivesse
o primeiro marco legal para os TLR no Brasil, em harmonia com o pensamento global sobre a necessidade de uma gesto devidamente habilitada
para a implantao e uso dos testes laboratoriais remotos (Quadro 1).
Resoluo RDC/Anvisa N. 302, de 13 de outubro de 2005
Processos operacionais
6.2.13 A execuo dos Testes Laboratoriais Remotos TLR (Point-of-care) e de testes
rpidos deve estar vinculada a um laboratrio clnico, posto de coleta ou servio de
sade pblica ambulatorial ou hospitalar.
6.2.14 O Responsvel Tcnico pelo laboratrio clnico responsvel por todos os
TLR realizados dentro da instituio, ou em qualquer local, incluindo, entre outros,
atendimentos em hospital-dia, domiclios e coleta laboratorial em unidade mvel.
6.2.15 A relao dos TLR que o laboratrio clnico executa deve estar disponvel para a
autoridade sanitria local.
6.2.15.1 O laboratrio clnico deve disponibilizar nos locais de realizao de TLR
procedimentos documentados orientando com relao s suas fases pr-analtica,
analtica e ps-analtica, incluindo:
a) sistemtica de registro e liberao de resultados provisrios;
b) procedimento para resultados potencialmente crticos;
c) sistemtica de reviso de resultados e liberao de laudos por profissional
habilitado.
6.2.15.2 A realizao de TLR e dos testes rpidos est condicionada emisso
de laudos que determinem suas limitaes diagnsticas e demais indicaes
estabelecidas no item 6.3.
6.2.15.3 O laboratrio clnico deve manter registros dos controles da qualidade, bem
como procedimentos para a realizao dos mesmos.
6.2.15.4 O laboratrio clnico deve promover e manter registros de seu processo de
educao permanente para os usurios dos equipamentos de TLR.

Quadro 1 Requisitos para utilizao do TLR, segundo RDC 302/2005 da


Anvisa.

85

Posteriormente, a Anvisa publicou a Resoluo RDC n. 7, de 24 de


fevereiro de 2010, a qual Dispe sobre os requisitos mnimos para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva e d outras providncias. Diz
o seu Artigo 28: A realizao de testes laboratoriais remotos (TLR) nas
dependncias da UTI est condicionada ao cumprimento das disposies
da Resoluo da Diretoria Colegiada da Anvisa RDC n. 302, de 13 de
outubro de 2005.
A spectos da q u alidade e seg u ran a
A realizao de procedimentos tradicionais de controle da qualidade, utilizados na rotina do laboratrio central, tem se mostrado desafiadora quando se trata da realizao de TLR. Em alguns casos, o operador negligencia a
realizao do controle da qualidade ou falha na tomada de aes corretivas,
quando resultados inadequados ou inaceitveis so encontrados. O controle da qualidade para testes que utilizam reagentes caros pode ser dispendioso, especialmente em cenrios de demanda reduzida de testes. Por isso,
muitos fabricantes modificaram seus dispositivos, no sentido de superar
a dificuldade do operador de realizar e interpretar o controle da qualidade. Alguns dispositivos, como glicosmetros, requerem controle da qualidade com reagente lquido, semelhante a uma amostra, bloqueando o dispositivo, caso os resultados no se apresentem dentro da faixa esperada.
Outros dispositivos, como os de anlise de gases sanguneos e medidores
de eletrlitos, funcionam com cartuchos e realizam automaticamente os
procedimentos de controle necessrios ao seu bom funcionamento. Vale
lembrar que o controle da qualidade eletrnico, incorporado a alguns
dispositivos, no garante que os reagentes estejam funcionando adequadamente, exigindo a realizao peridica de verificao com controle da
qualidade lquido, em intervalos menores (a cada trinta dias ou em caso de
mudana de lote de reagentes). Fitas reagentes geralmente necessitam de controle da qualidade lquido, para assegurar seu bom funcionamento, assim
como os dispositivos para diagnstico de gravidez em urina, que necessitam de realizao de pelo menos um controle positivo.
O Instituto de Medicina norte-americano aponta dois erros relacionados
aos TLR que podem impactar a segurana do paciente: incio de teraputica inadequada ou imprpria ou falha no reconhecimento do significado de
um TLR e na necessria tomada de ao.
86

Para a criao e manuteno de um programa de TLR que assegure a


confiabilidade nos resultados e preserve a segurana do paciente, alguns
fatores tm sido ressaltados, como: planejamento para a qualidade; treinamento; estmulo e implantao de uma cultura de segurana do paciente;
padronizao de instrumentos utilizados no mesmo hospital ou noutro cenrio; monitoramento e melhoria contnua da qualidade; implementao
de automao e da conectividade, sempre que possvel.
Alguns autores recomendam a elaborao de linhas-guia (guidelines)
que orientem os mdicos a solicitarem os exames mais indicados, de forma
oportuna, propiciando uma correta utilizao desse recurso.
A exatido e preciso de um resultado obtido por TLR no podem ser
asseguradas sem que haja um bem treinado e competente operador do dispositivo, cuja competncia deve ser periodicamente avaliada.
Um programa de treinamento bem-sucedido passa pela utilizao de
procedimentos atualizados, de fcil entendimento, que incluam componentes como polticas e procedimentos institucionais, identificao do
paciente, preparo do paciente, coleta da amostra, protocolo para casos de
obteno de valores considerados crticos, precaues contra infeces
transmitidas pelo sangue e documentao dos resultados. A abordagem
pessoa a pessoa ou face a face, sob a liderana de profissional experiente,
considerada um fator crtico para o sucesso dos treinamentos. Outros
recursos tm sido utilizados com sucesso, como o ensino distncia, pela
internet. importante destacar que o treinamento no pode ser encarado
como uma atividade realizada apenas uma nica vez, devendo ter carter
continuado. Nos EUA, a CLIA estabelece que a avaliao da competncia
dos operadores deva ser realizada no mnimo uma vez ao ano, por meio
de: observao direta da realizao do TLR, incluindo preparao do paciente, manipulao da amostra, processamento do exame; monitoramento dos registros e dos resultados reportados; reviso, quando aplicvel, de
resultados intermedirios ou planilhas, registros de controle da qualidade;
registros de ensaios de proficincia; registros de manuteno preventiva do
dispositivo de TLR.
Segundo o documento ISO 22870:2006 (Point-of-care testing Requirements for quality and competence), os riscos para o paciente e para a instituio onde os TLR so realizados podem ser gerenciados por meio de

87

um sistema de qualidade bem implementado. Esse documento recomenda


que seja constitudo um grupo de profissionais de sade responsvel pela
governana e definio do escopo dos TLR a serem disponibilizados na
organizao de sade. Cabe a esse grupo definir as necessidades clnicas do
TLR, as implicaes financeiras, a exequibilidade tcnica e as condies de
a organizao atender s necessidades. O documento especifica a indicao
de uma pessoa que atue como coordenador, e seja responsvel pela qualidade dos TLR.
A existncia de um comit multidisciplinar, com um coordenador na
funo de pessoa-chave, responsvel pelas diretrizes de utilizao e pela
operao de TLR, tem sido bem avaliada, com base nos resultados obtidos.
recomendvel que esse comit tenha uma viso comum de bem servir
s necessidades do paciente e de atendimento aos objetivos institucionais.
Uma causa comum de fracasso de programas de TLR a utilizao subtima de padres pelos mdicos e a falha de instituir um responsvel pelo
processo que seja capaz de envolver todas as partes interessadas, inclusive
a administrao hospitalar, nas decises de implementao das atividades
relacionadas aos TLR.
Os glicosmetros, que representam os dispositivos mais usados na categoria de TLR, tm evoludo em tecnologia, e seus modelos mais recentes j
apresentam solues relacionadas ao conceito de reduo de erros ocasionados por fatores humanos e fatores ligados ao processo de realizao do
exame. Entre as melhorias, so apontadas: obrigatoriedade de identificao
do operador e do paciente, verificao da correta manipulao da amostra,
alertas para resultados considerados crticos, travamento do dispositivo
em razo da no realizao ou falhas no controle da qualidade analtica,
transferncia eletrnica de resultados ao pronturio do paciente (caso os
critrios da qualidade tenham sido atendidos) e manuteno de registros
sobre o desempenho do operador.
A spectos de acredita o
A acreditao proporciona confiana ao usurio do servio de sade,
com relao a qualidade e confiabilidade do resultado reportado.
O CAP (College of American Pathologists) a entidade correspondente
CALC (Comisso de Acreditao de Laboratrios Clnicos) da SBPC/ML

88

nos Estados Unidos, e discorda parcialmente da posio oficial do governo


americano quanto aos POCT, ou seja, da Lei CLIA88. O CAP est permanentemente fazendo gestes para evitar a banalizao da realizao dos
testes de laboratrio sem a adequada garantia da sua qualidade, considerando que nenhum teste to simples de realizar que resultados errneos
no possam ocorrer. O CAP trata a maior parte dos TLR classificados
como waived pela CLIA como equivalentes em risco aos testes de alta complexidade. Para esses testes, o CAP requer controle da qualidade em dois
nveis por corrida analtica, verificao dos parmetros de desempenho
analtico (acurcia, preciso, faixa de trabalho, sensibilidade, especificidade, linearidade, verificao da calibrao e da faixa de referncia), bem
como documentao da competncia do pessoal e dos resultados de testes
e do controle da qualidade dirios. Adicionalmente, o CAP exige ensaios
de proficincia para todos os analitos. Controles eletrnicos (equivalent
quality control, ou EQC) podem ser usados, desde que haja documentao
cientificamente vlida da sua aceitabilidade. Alguns TLR so classificados
pela CLIA como de moderada complexidade. Em geral, os requisitos para
esses testes so a existncia de manuais de procedimentos nos locais de uso,
calibrao ou verificao da calibrao a cada seis meses, pelo menos dois
nveis dirios de controle da qualidade documentados com aes corretivas adequadas e um programa documentado de capacitao do pessoal.
medida que evolui a tecnologia, novos procedimentos para garantia da
qualidade podem ser necessrios, tornando a contnua atualizao dos requisitos de acreditao mandatria.
A JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) requer que os testes waived tenham controle da qualidade realizado
diariamente e que haja ao corretiva documentada em caso de falha, que
haja rastreabilidade de um resultado a um equipamento e controle da qualidade especficos, e que haja capacitao formal de todos os operadores.
O contedo dos procedimentos operacionais padro (POPs) para utilizao de TLR, segundo o Royal College of Pathologists, esto descritos no
Quadro 2.
Segundo essa mesma instituio, o controle da qualidade interno deve
ser utilizado para assegurar a correta utilizao e funcionamento do dispo-

89

sitivo de TLR, de modo a permitir liberao de resultados para gerenciamento da assistncia aos pacientes. Os ensaios de proficincia so considerados mandatrios, embora os programas no sejam to abrangentes para
fornecer cobertura para todos os testes disponveis.
Introduo
Princpio analtico
Tpico de sade ocupacional, incluindo: informaes sobre cuidados com
substncias txicas; descarte seguro de resduos; controle de infeco e
comunicao de incidentes
Consideraes pr-analticas
Equipamento
Reagentes, padres, controles e garantia da qualidade
Procedimento analtico
Anlise da amostra
Clculo dos resultados
Desempenho do ensaio
Manuteno
Registros

Quadro 2 Procedimentos operacionais padro (POPs) para utilizao de


TLR, segundo o Royal College of Pathologists.

Quanto aos aspectos de acreditao, o PALC da SBPC/ML elaborou requisitos especficos, em harmonia com a RDC 302/2005, os quais constam
da verso 2010 da Norma. A norma PALC foi harmonizada com a norma
ISO 15189 desde a sua verso 2004. Infelizmente a adeso dos laboratrios
clnicos brasileiros ao processo de acreditao voluntria ainda muito pequeno. Adicionalmente, de forma a aumentar a capacitao dos profissionais de laboratrio para a implementao dos requisitos da Norma PALC
verso 2010, bem como para facilitar o processo de auditoria, foi elaborado
um conjunto de requisitos especficos a ser utilizado em carter educativo,
e que consta do Anexo (Tabelas 1 a 4).
90

A ne x o
No Item

Requisito

Evidncia objetiva

10.1

A execuo dos Testes Laboratoriais Remotos


TLR (Point-of-care) e de testes rpidos
deve estar vinculada a um laboratrio clnico,
posto de coleta ou servio de sade pblica
ambulatorial ou hospitalar e a relao de TLR
que o laboratrio executa deve estar disponvel

Verificar a lista dos TLR


disponibilizados pela
instituio de sade
qual o laboratrio clnico
presta servios e verificar
a vinculao dos TLR ao
laboratrio clnico.

10.2

O laboratrio clnico deve disponibilizar, nos


locais de realizao de TLR, procedimentos
documentados orientando com relao s
fases pr-analtica, analtica e ps-analtica,
incluindo:
a) S
 istemtica de registro e liberao de
resultados provisrios.
b) Procedimento para resultados
potencialmente crticos.
c) Sistemtica de reviso de resultados
provisrios e liberao de laudos por
profissional habilitado.

Verificar os procedimentos
documentados disponveis
nos locais de realizao
de TLR.

10.3

A realizao de TLR e de testes rpidos deve


ser acompanhada de emisso de laudos e
de outros suportes deciso mdica que
informem sobre eventuais limitaes e
especificidades do mtodo utilizado.

Verificar laudos emitidos.

10.4

O controle da qualidade deve ser realizado, no


mnimo, de acordo com as instrues formais
do fabricante e deve haver um procedimento
documentado e registros desta atividade.

Ver documento de
orientaes do
fabricante em relao
aos controles e registros
dos resultados.

10.5

O laboratrio clnico deve promover a


educao continuada aos usurios de TLR e
deve manter registros desta atividade.

Verificar programa e
registro de treinamentos

Tabela 1 Lista de requisitos para programas de TLR Verso 2010.


Gesto dos Testes Laboratoriais Remotos.

91

Teste laboratorial

Teste de laboratrio realizado em

remoto (TLR)

equipamentos situados, fisicamente,


fora da rea tcnica central de um
laboratrio clnico, em geral em
locais prximos ao paciente.
Exemplos: dosagens de glicemia em
pacientes diabticos internados
utilizando glicosmetros, gasometrias
realizadas em blocos cirrgicos e em
unidades de tratamento intensivo,
dosagens de marcadores cardacos
realizadas em unidades de urgncia
e emergncia. Tambm chamados TLP
(testes laboratoriais portteis).
Do ingls point-of-care testing (POCT).

Programa de TLR

Documento que formaliza a estrutura para a


realizao de Testes Laboratoriais Remotos
sob responsabilidade do laboratrio clnico,
tanto de forma independente como de forma
vinculada a outra organizao, em todos os
locais de atendimento ao paciente.

Teste domiciliar

Teste realizado em sistemas ou equipamentos


desenvolvidos e registrados junto Anvisa para
uso por leigos, em domiclio ou onde necessitem.
Exemplos: automonitorizao da glicemia realizada
por pacientes diabticos usando glicosmetros,
teste de gravidez vendido em farmcia.
Do ingls home testing.

Grupo operacional

Grupo constitudo por profissionais de sade


com diferentes formaes acadmicas,
com habilitao reconhecida na rea laboratorial,
devidamente treinado e certificado pelo
coordenador para a realizao de TLR.

Tabela 2 Glossrio.

92

TLR

Teste Laboratorial Remoto

MQ

Manual da Qualidade

AC

Ao Corretiva

CALC

Comisso de Acreditao de Laboratrios Clnicos

CAT

Comunicao de Acidente de Trabalho

EP

Ensaio de Proficincia

EPI

Equipamento de Proteo Individual

NC

No Conformidade

PALC

Programa de Acreditao de Laboratrios Clnicos

PCEQ

Programa de Controle Externo da Qualidade

PCIQ

Programa de Controle Interno da Qualidade

POP

Procedimento Operacional Padro

Tabela 3 Siglas e abreviaturas.


No

Requisito

Evidncia objetiva

item
1

Organizao geral

1.1.

O laboratrio clnico deve ter um profissional

Verificar o documento da

habilitado para a coordenao do programa

direo do laboratrio que

de TLR.

designa formalmente o
coordenador de TLR. Verificar
a habilitao profissional do
coordenador de TLR.

1.2

O programa de TLR deve conter um

Verificar o programa

organograma que descreva a sua constituio de TLR.


e as respectivas responsabilidades:
coordenao,
comit multidisciplinar (caso tenha)
e grupo operacional.
(Continua)

93

(Continuao)
2

Manual da qualidade

2.1

O laboratrio deve ter um

Ver Manual de qualidade do

Manual da qualidade em que

TLR.

esteja definida a estrutura do


sistema da qualidade dos TLR,
a estrutura da sua documentao e a
formalizao de responsabilidades.
2.2

No Manual da qualidade ou em documentos

Verificar Manual da qualidade

apropriados tambm devem estar definidas,

do TLR.

com relao aos TLR:


- estrutura organizacional e
organograma;
- poltica de gerenciamento da qualidade,
incluindo atividades de melhoria contnua;
- poltica de garantia da qualidade analtica,
incluindo validao, CIQ e CEQ;
- poltica das relaes com clientes e
fornecedores;
- menu de exames, equipamentos
e insumos;
- procedimentos passo a passo
para realizao dos testes;
- conduta para resultados crticos;
- biossegurana.
3

Equipamentos e insumos

3.1

O laboratrio deve ter um sistema

Ver documento de

documentado definindo

equipamentos.

os equipamentos
e insumos de TLR.
3.2

O laboratrio deve respeitar as

Verificar a forma de

orientaes formais dos fabricantes

garantia formal do uso dos

para o uso dos equipamentos e

equipamentos.

insumos de TLR.
(Continua)

94

(Continuao)
3.3

3.4

O programa de TRL deve garantir a

Verificar rtulos de insumos.

apropriada rotulao dos insumos,

Caso seja do prprio

contendo, no mnimo, identificao,

fabricante, verificar itens

riscos potenciais (se aplicvel), validade,

descritos. No caso de rtulos

lote e instrues de armazenamento.

prprios, verificar etiquetas.

O sistema de gesto de equipamentos

Verificar o programa de

deve incluir um sistema documentado de

manuteno preventiva e

manuteno e limpeza dos equipamentos.

corretiva dos equipamentos


de TRL. Registro dirio.

3.5

O laboratrio deve ter um sistema

Verificar o programa de

documentado do estado de calibrao

calibrao e o estado de

dos equipamentos usados nos processos

calibrao dos equipamentos

analticos em TLR.

e instrumentos, verificao
eletrnica. Ficha-vida dos
equipamentos.

3.6

A gesto de equipamentos deve

Verificar programa de

incluir um sistema documentado de

comparabilidade entre

comparao entre equipamentos que

equipamentos. Caso o

realizem a mesma anlise, ainda que

laboratrio faa uso de

esporadicamente, que defina a forma

software, verificar registros.

dessa comparao, sua periodicidade e


critrios de aceitabilidade para as
diferenas encontradas.
3.7

Quando um equipamento apresentar

Verificar a forma de

defeito, deve ser retirado de uso e

segregao e a reintroduo

claramente segregado at que seja

ao uso de equipamentos que

consertado, e sua adequao aos requisitos

passaram por manuteno

especificados seja demonstrada por

corretiva. Verificar critrios de

calibrao, verificao ou teste.

introduo de equipamentos

O laboratrio deve avaliar criticamente

substitutos na rotina.

o impacto do defeito do equipamento


nas anlises anteriores e tomar as aes
corretivas adequadas.
(Continua)

95

(Continuao)
4

Gesto da qualidade

4.1

O programa de TLR deve documentar as

O RT do laboratrio ou pessoa

atividades de anlise crtica do gerenciamento da por ele designada deve ter

4.2

qualidade pela direo do laboratrio e registrar

registros ou documentos que

as aes corretivas para as falhas encontradas.

evidenciem essas atividades.

O programa de TLR deve definir anlises

Verificar registros de anlises

estatsticas vlidas para avaliao, no mnimo,

estatsticas. Grficos e

de: controle interno da qualidade; reclamaes

relatrios.

de clientes; no conformidades em amostras; e


desempenho dos fornecedores. Deve tambm
analisar criticamente os resultados e registrar
essas anlises.
4.3

O laboratrio de TLR deve realizar e documentar Verificar relatrios de


auditorias internas, no mnimo a cada ano,

auditorias e registros de

para verificar a conformidade do sistema

no conformidades, aes

da qualidade com relao a essa norma,

corretivas e preventivas.

identificar oportunidades de melhoria e tomar


aes corretivas e preventivas adequadas. Os
resultados devem estar registrados e devem ser
submetidos anlise crtica pelo coordenador
de TLR e pela direo do laboratrio.
4.4

O laboratrio deve ter um sistema documentado

Verificar documento de

para a qualificao e a avaliao peridica dos

avaliao de fornecedores.

fornecedores de equipamentos e insumos de TLR.


4.5

O programa de TLR deve disponibilizar um

Ficha de sugestes e

sistema de registro de no conformidades e

reclamaes de clientes.

reclamaes de clientes para uso do pessoal

Relatrio de anlise crtica.

do laboratrio, que garanta a possibilidade de


anlise crtica das aes implementadas.
4.6

O laboratrio deve realizar anlise de todas


as no conformidades e reclamaes de
clientes e mdicos vinculadas a resultados de
TLR, de forma a registrar e tratar potenciais
ocorrncias correlatas.

96

(Continua)

(Continuao)
5

Documentao da qualidade

5.1

O sistema de documentao

Verificar contedo,

do laboratrio deve garantir

assinaturas e datas de

que os procedimentos crticos

reviso dos documentos.

para o sistema da qualidade


estejam atualizados e aprovados
pelo coordenador de TLR.
O sistema de documentao
do laboratrio deve garantir que os
documentos contenham,
no mnimo, o nome do laboratrio,
a identificao do documento
e a verso. A integridade do
documento deve estar garantida
pelo registro do nmero da pgina
e o nmero total de pginas,
em todas as pginas, ou por um
controle eletrnico.
5.2

O sistema de documentao

Verificar arquivamento.

do laboratrio deve garantir


que as cpias existentes
estejam aprovadas, controladas
e disponveis para os
usurios e que as verses
obsoletas sejam retiradas de
circulao e mantidas em
arquivo por pelo menos
5 (cinco) anos, em forma
fsica ou eletrnica.
5.3

O sistema de documentao do

Registro de treinamento.

laboratrio deve garantir que o grupo


operacional do programa de TLR
treinado nos respectivos documentos
e que o executa integralmente.
(Continua)

97

(Continuao)
5.4

Deve haver procedimentos

Verificar POP.

documentados abrangendo todos


os testes realizados e que incluam
os seguintes itens, quando aplicveis:
a. mtodo e aplicao clnica;
b. princpio do mtodo;
c. tipos de amostra, recipiente e aditivo,
critrios de rejeio de amostras;
d. equipamentos e reagentes necessrios,
incluindo calibradores e controles;
e. procedimentos de calibrao;
f. procedimento para execuo dos testes;
g. caractersticas de desempenho, como
intervalo operacional ou linearidade ou
intervalo de medio, preciso, exatido,
limites de deteco, sensibilidade e
especificidade;
h. procedimentos para o controle
da qualidade;
i. clculo dos resultados;
j. interferentes;
k. precaues de segurana;
l. valores de referncia e valores
potencialmente crticos;
m. dados para interpretao;
n. referncias e fontes de consulta.
5.5

O laboratrio deve ter um

Dispensa explicao.

sistema de gesto de registros


que garanta sua recuperao e
disponibilidade pelo tempo definido.
Os registros crticos para a garantia da
rastreabilidade das aes que geraram
um laudo de TLR devem ser mantidos
por 5 (cinco) anos.
(Continua)

98

(Continuao)
5.6

O sistema de gesto de registros deve garantir Verificar registros.


a rastreabilidade de todas as informaes
necessrias para reconstituio do laudo de
TLR e a investigao de no conformidades
nas fases pr-analtica, analtica e ps-analtica. Esses registros incluem: a.
cadastro do cliente; b. dados de calibrao e
manuteno de equipamentos utilizados na
anlise; c. dados de controle da qualidade
analtica e da validao dos resultados
de pacientes, incluindo identificao do
responsvel pela realizao e validao dos
testes; d. identificao do responsvel pela
conferncia e liberao dos resultados.

5.7

O sistema de gesto de registros do laboratrio Verificar pasta de


deve manter relao de pessoal e seus

colaboradores.

respectivos cargos (na forma de organograma,


lista ou outra forma), juntamente com
seus registros de habilitao e qualificao,
experincia, treinamento e participao nas
atividades de educao continuada.
6

Fase pr-analtica

6.1

O laboratrio deve garantir que as requisies


dos exames contenham informaes
suficientes para a identificao do paciente e
do requisitante do TLR.

6.2

O laboratrio deve assegurar que as condies


adequadas de preparo do cliente, para a
realizao dos TLR requisitados tenham sido
atendidas. Em caso negativo, o laboratrio deve
garantir que o cliente, seu acompanhante ou
seu mdico sejam informados da inadequao
do preparo, antes da realizao dos testes.
(Continua)

99

(Continuao)
6.3

O laboratrio deve garantir que os


testes realizados em amostras fora
das especificaes, ou colhidas sem
o devido preparo, tenham o registro
dessa condio no laudo.
Nesse caso, deve haver registros
que identifiquem o responsvel
pela autorizao do teste.

6.4

O laboratrio deve garantir que o


cadastro do cliente de TLR contenha,
no mnimo, as seguintes informaes:
a. registro de identificao do cliente;
b. nome, idade, sexo;
c. data, hora e local do atendimento;
d. nome do requisitante;
e. indicao/observaes clnicas
(quando disponvel).

6.5

O laboratrio deve garantir


que o pessoal responsvel pela
realizao dos testes e que
manuseia material biolgico tenha
treinamento adequado e disponha
de informaes escritas que
permitam identificar o material a
ser colhido e a forma de colheita.

Fase analtica

7.1

O laboratrio deve implantar, implementar


e manter um programa de garantia da
qualidade que contemple a avaliao da
qualidade analtica de forma regular para
todos os TLR realizados e cada equipamento
utilizado.
(Continua)

100

(Continuao)
7.2

Para cada TLR, deve haver um


teste laboratorial realizado no
laboratrio central, o qual possa ser
considerado o mtodo comparativo.
Cada equipamento e cada analito de
TLR deve ter sua comparabilidade avaliada
antes do incio de uso e, a partir da, em
periodicidade mnima de seis meses.

7.3

O PCIQ para os TLR deve conter e detalhar


o sistema de controle interno da qualidade
utilizado para todas os testes realizados,
tanto quantitativos como qualitativos.

7.4

O PCIQ deve garantir que os materiais e os


procedimentos, incluindo a frequncia de
realizao do controle, estejam documentados
e adequados aos testes.

7.5

O PCIQ deve definir os limites e critrios


de aceitabilidade para os resultados do
controle de cada teste.

Fase ps-analtica

8.1

O laboratrio deve garantir


a incorporao do resultado
do TLR no pronturio do
paciente, via SIL ou laudo.

Rastreabilidade

9.1

O SIL (sistema de informao laboratorial),


computadorizado ou no, utilizado pelo
laboratrio para manuseio das informaes
dos clientes e das anlises, deve dispor de
procedimentos escritos que permitam sua
operao, e estes devem estar disponveis
nos locais de uso.
(Continua)

101

(Continuao)
9.2

O laboratrio deve garantir que as


informaes relativas aos clientes sejam
mantidas confidenciais e protegidas de
acessos indevidos.

9.3

O laboratrio deve ter um sistema


documentado para comunicar resultados
potencialmente crticos, preferencialmente
ao mdico. Essa atividade deve ser
devidamente registrada, mesmo quando o
contato no for conseguido.

9.4

O laboratrio deve emitir laudos dos exames


realizados que contenham no mnimo:
a. identificao do laboratrio;
b. endereo e telefone do laboratrio;
c. identificao do responsvel tcnico;
d. registro do laboratrio no
conselho profissional;
e. registro do responsvel tcnico
no conselho profissional;
f. nome e registro de identificao do
cliente no laboratrio;
g. data e hora da realizao do teste;
h. nome do exame, tipo de amostra
e mtodo analtico;
i. resultado do exame e respectiva
unidade de medio;
j. valores de referncia e/ou dados
para interpretao.

Tabela 4 Sugestes de requisitos para programas de TLR verso 2004.

102

B ibliografia cons u ltada e recomendada


Anvisa. RDC 302/2005. Regulamento Tcnico para o funcionamento de laboratrios clnicos.
Carta aberta da SBPC/ML Anvisa, de 25 de maro de 2009. Disponvel em: <http://www.
sbpc.org.br/index.php?C=1245>. Acesso em: 10 mai 2012.
Cramb R. Guidelines on point-of-care testing. Royal College of Pathologists, 2004. Disponvel em: <http://www.rcpath.org/NR/rdonlyres/B54FF84F-9E1C-4F86-B7AE-FFB0AC6B2B3B/0/PointofCareTestingupdatedOct04.pdf>. Acesso em: 10 mai 2012.
Ehrmeyer S. Plan for quality to improve patient safety at the Ponto of Care. Ann Saudi Med.
2011;31(4):342-6.
ISO/DIS 22870:2004, Point-of-care testing (POCT) Requirements for quality and competence.
Loten C, et al. Point of care troponin decreases time in the emergency department for patients with possible acute coronary syndrome: a randomised controlled trial. Emerg Med.
2010;27:194-1198.
Resoluo n. 499 de 17 de dezembro de 2008, do Conselho Regional de Farmcia.
Resoluo n. 505 de 23 de junho de 2009, do Conselho Federal de Farmcia.
SBPC/ML. CALC Norma PALC verso 2010.
Westgard JO. Assuring the right quality right. Westgard Quality; 2007.

103

8. Aplicao do TLR nas diversas reas da medicina laboratorial

8.1. Anlise de gases sanguneos e eletrlitos

A spectos hist ricos


Descoberta do transporte de gases pelo sangue
Desde a Antiguidade, sbios como Hipcrates, Aristteles, Erasistratus
de Cs e Galeno intuam a importncia dos humores que fluam, com destaque para a circulao corprea, o carreamento de ar dos pulmes para o
corao e a potente bomba representada pelo ventrculo esquerdo nesse sistema, assim como as artrias e as veias. No entanto, acreditavam que havia
uma comunicao entre os lados direito e esquerdo do corao, crena que
perdurou at o sculo XVI.
Em 1553, Servetus descreveu a importncia dos capilares em nvel pulmonar para as trocas gasosas, o que o levou a ser condenado morte.
Em 1628, William Harvey descreveu, do ponto de vista anatmico, o
sistema circulatrio, citando a circulao do sangue pelos pulmes. A descoberta foi confirmada pelo microscopista italiano Malpighi em 1694, por
meio da demonstrao do bombeamento do sangue do ventrculo direito
para a circulao pulmonar, e da ao ventrculo esquerdo.
Robert Hooke comprovou que a traqueia promovia um fluxo contnuo de
ar para os pulmes, e confirmou a hiptese de Richard Lower acerca da arterializao do sangue nos pulmes. Em 1680, Robert Boyle estabeleceu que a
inspirao profunda promovia a entrada de um elemento vital para o organismo juntamente com o ar, consolidando o conhecimento sob a tica anatmica.
Somente no sculo seguinte seria desvendado o mistrio das trocas gasosas. Os trabalhos de Joseph Black, em 1754, comprovaram a presena do
gs carbnico no ar exalado, o qual se denominou ar fixo, que se apresentava aquecido e possua caractersticas cidas.
104

Em 1772, Carl W. Scheele descobriu o oxignio. Em 1774, Joseph Priestley demonstrou que o gs carbnico era essencial para a combusto, para
a respirao e para o crescimento dos vegetais.
Em 1777, Lavoisier, juntamente com Laplace, associando os trabalhos de
Priestley aos de Black, concluram que no ar havia dois componentes qumicos distintos: o respirvel (oxignio) e o ar fixo (no respirvel). Este ltimo
estava presente igualmente na combusto do carvo, assim como na respirao. Demonstrou ainda que a partir do oxignio gerava-se o CO2 e a gua,
rendendo a mesma quantidade de calor por unidade de oxignio consumido.
Em 1799, Sir Humprey Davy publicou pela primeira vez que o oxignio
e o gs carbnico estavam presentes no sangue. Aps 38 anos, Gustav Magnus comprovou que o sangue arterial continha maior contedo de oxignio
que CO2, levando-o a concluir que o CO2 era formado durante a circulao.
Tambm demonstrou que as trocas gasosas aconteciam nos pulmes, enquanto a oxidao e a gerao de calor aconteciam no corpo. No entanto,
no se conheciam as ligaes qumicas, nem era possvel medir a solubilidade desses gases no sangue. A afinidade do oxignio pela hemoglobina
em baixas presses seria confirmada em 1857 por Lothar Meyer. Em 1865,
Ludwig concluiu que nos pulmes havia secreo ativa de CO2 e O2, mas
Pflger (1872) acreditava que as trocas gasosas ocorriam por difuso. Essa
polmica perdurou por alguns anos, at que, em 1901, a teoria da difuso
dos gases foi comprovada por August e Marie Krogh.
Descoberta do papel da hemoglobina no transporte de oxignio
Desde Menghini, no incio do sculo XVIII, sabia-se que os eritrcitos
continham um contedo considervel de ferro, maior que no plasma. Somente em 1808, Berzelius conseguiria isolar a protena denominada globina, a partir dos glbulos vermelhos, separando-a da poro colorida. Anos
depois, Johanes Mulder caracterizou quimicamente essa poro colorida,
denominando-a de hematina, e demonstrando sua afinidade pelo oxignio.
Em 1862, essa molcula foi denominada de hemoglobina por Hoppe-Seyler, aps definio do seu espectro de cor, e a comprovao de que, em
combinao com o oxignio, poderia formar o complexo oxi-hemoglobina.
Em 1878, Bert, estudando animais expostos a diferentes presses baromtricas e determinando o contedo de oxignio no sangue, estabeleceu os
efeitos fisiolgicos da presso do ar nos seres vivos.
105

O efeito Bohr, ou seja, o efeito do gs carbnico na curva de dissociao


da oxi-hemoglobina, s seria relatado em 1904 no trabalho de Albert Hasselbalch e August Krogh. O experimento deixou claro que a dissociao
da oxi-hemoglobina tambm era afetada pelo pH, pela fora inica e pela
temperatura da soluo.
A estrutura qumica da molcula de hemoglobina e as possveis mudanas conformacionais s foram definidas na dcada de 1940, graas aos trabalhos de Linus Pauling e Max Perutz. Desde ento, descobriu-se que as
desordens genticas que afetavam essa molcula prejudicavam o transporte
de oxignio, produzindo danos na sobrevida das hemcias.
Descoberta dos conceitos do equilbrio acidobsico
A produo de CO2 a partir da fermentao e da respirao era conhecida desde a Idade Mdia, mas a relao com lcalis foi descoberta no sculo XVIII. A alcalinidade do sangue foi descoberta por Rouelle no final
do mesmo sculo. Em 1877, Friedrich Walter estabelece a tese acerca da
relao entre a alcalinidade do sangue e o contedo de CO2.
Em 1907, Henderson investigou a relao entre bicarbonato na dissoluo
do CO2 e o seu papel como tampo de cidos fixos. Assim, ele reescreveu as leis
de ao das massas para cidos fracos e seus sais ao perceber que,quando cidos
eram adicionados ao sangue, os ons H+ reagiam com o bicarbonato gerando
CO2, sendo excretado pelos pulmes e minimizando o aumento da acidez.
Aps dez anos, Hasselbalch adapta a lei das massas para o gs carbnico, descrevendo a famosa equao de HendersonHasselbalch, um marco
contemporneo no estudo do equilbrio acidobsico.
Anlise de gases sanguneos e eletrlitos por TLR
O teste laboratorial remoto (TLR), tambm conhecido como POCT
(point-of-care testing), na lngua inglesa, tem um papel importante no processo de assistncia ao paciente crtico. Os parmetros laboratoriais para tomada de deciso clnica incluem a anlise dos gases sanguneos, eletrlitos e
metablitos, como, por exemplo, o lactato. Os pacientes atendidos em unidades de urgncia e emergncia apresentam elevados riscos, particularmente
no que tange a perda dos mecanismos de homeostase, os quais so essenciais para manuteno da funo celular. A necessidade de um suprimento
adequado de oxignio condio essencial para a manuteno da viabilida106

de das clulas. A interrupo do suprimento de oxignio causa dano cerebral


em um intervalo de dois a trs minutos e morte em dez minutos. O exame
til no diagnstico e monitorao de doenas respiratrias, fornecendo
informaes acerca do grau de oxigenao e ventilao, alm de avaliar o
estado do equilbrio acidobsico e hidroeletroltico.
Por meio da amostra de sangue arterial, pode-se determinar uma srie
de parmetros medidos, como, por exemplo: pH, presso parcial de oxignio (PO2), presso parcial de CO2 (PCO2) e outros calculados, tais como: saturao de oxignio (SO2), frao de oxi-hemoglobina (FO2Hb), contedo
total de oxignio (ctO2), tenso do oxignio em saturao de 50% do sangue (p50). A anlise conjunta dos eletrlitos inclui os seguintes parmetros:
sdio, potssio, cloro, clcio ionizado. O lactato outro importante item a
ser avaliado, visando a avaliar o grau de oxigenao em nvel tecidual.
Vantagens e desvantagens da implantao do TLR para
anlise de gases sanguneos e eletrlitos
Vantagens:
Os resultados podem ser obtidos em um intervalo de dois a quatro minutos, permitindo uma rpida tomada de deciso clnica.
Minimiza-se o risco de erros na comunicao de resultados.
Parmetros caracterizados como instveis, tais como pH e lactato, podem ser imediatamente avaliados com resultados mais fidedignos em
relao s amostras transportadas at o laboratrio.
Menor risco de acidentes ou infeco decorrentes da quebra dos recipientes ou vazamentos de amostras, pois o material no sai da unidade
de terapia intensiva.
Os resultados podem ser imediatamente confrontados com os dados de
monitoramento do paciente, terapia medicamentosa e resultados laboratoriais, fornecendo uma viso global das condies do paciente.
Desvantagens:
Possibilidade de duplicao de equipamentos.
Ocupa o tempo da equipe da unidade de terapia intensiva que poderia
estar sendo dedicado ao paciente.
107

A equipe do laboratrio deslocada para manuteno preventiva e corretiva do equipamento.


Risco de falha no equipamento devido ao uso incorreto.
Risco de propagao de infeco devido limpeza inadequada do
equipamento.
Necessidade de treinamento prvio da equipe da unidade de terapia intensiva para manuseio do equipamento.
Risco de se realizar exames alm das necessidades, em funo da disponibilidade do equipamento ao lado do paciente. necessrio estabelecer
um protocolo para utilizao do equipamento.
Equipamentos para anlise de gases sanguneos e
eletrlitos aplicveis ao conceito TLR
Analisadores convencionais de bancada

A evoluo dos equipamentos convencionais de bancada foi extremamente rpida nas ltimas dcadas. Nesse contexto, inmeros parmetros
foram adicionados ao menu de teste, alm da anlise dos gases sanguneos,
tais como eletrlitos (sdio, potssio, clcio, cloro e magnsio), metablitos
(glicose, lactato, ureia e creatinina), CO-oximetria, bilirrubinas e parmetros hematolgicos (hematcrito e hemoglobina). No entanto, esses equipamentos exigem a utilizao e o manuseio por parte do operador de diferentes solues, calibradores, materiais de controle, bem como detetores,
biossensores, vlvulas, bombas e software. A praticidade em se obter maior
nmero de parmetros resultou na elevao da complexidade na operao
dos equipamentos, particularmente nos processos de calibrao, controle
da qualidade e manuteno preventiva. Contudo, alguns pontos crticos
foram solucionados com o desenvolvimento dos equipamentos, como a
aspirao automatizada da amostra, dispensando a necessidade da injeo
manual da amostra, eletrodos de baixa manuteno, deteco de cogulos,
calibrao e controle da qualidade automtica, programas de controle da
qualidade, incluindo interpretao dos resultados, conexo dos analisadores com controle distncia pelo laboratrio central, aula de treinamento
em vdeo incorporado ao prprio equipamento e volumes cada vez menores de amostra sangunea para realizao de mltiplos parmetros.
Os equipamentos convencionais de bancada, para anlise dos gases sanguneos, so uma excelente opo para as unidades de urgncia e emer108

gncia em razo da relao custo-eficincia satisfatria e por permitirem a


medida de mltiplos parmetros vitais para a tomada de conduta em pacientes crticos.
Analisadores portteis

O desenvolvimento de analisadores portteis, de manuseio simples e de


baixa manuteno, possibilitou a realizao dos exames pelos prprios profissionais atuantes nos setores de emergncia ao lado do leito do paciente.
Esses equipamentos utilizam cartuchos descartveis livres de manutenes
que dispensam o uso de eletrodos ou membranas. Esses equipamentos, em
razo da sua alta versatilidade, permitem a realizao de exames em mltiplos ambientes, desde unidades de emergncia ou durante o transporte de
pacientes graves.
F ase pr - anal tica
Ateno especial deve ser voltada fase pr-analtica no processo de execuo do exame de gasometria, pois esta a fase que concentra a grande
maioria dos erros laboratoriais. As falhas cometidas nessa etapa podem resultar na liberao de um resultado inadequado e eventual tomada de uma
conduta equivocada ou ineficiente pelo mdico-assistente.
A identificao correta do paciente, associada a outras informaes complementares, essencial para avaliar corretamente os resultados obtidos.
Alguns dados relevantes so descritos a seguir:











nome completo do paciente, idade, sexo;


nmero/registro do paciente;
identificao do mdico solicitante;
localizao do paciente: andar, quarto e leito;
data e horrio da obteno da amostra;
frao de oxignio inspirado (FIO2);
temperatura do paciente;
frequncia respiratria;
modo da ventilao: respirao espontnea ou ventilao assistida/controlada;
local da puno;
posio ou atividade: em repouso ou aps prtica de exerccio;
identificao do flebotomista.
109

Em relao avaliao do paciente, importante que alguns pontos sejam observados e devidamente registrados:
se o paciente estiver consciente, importante que seja esclarecido acerca
do procedimento ao qual ser submetido;
o consentimento deve ser obtido previamente coleta;
as condies de coleta devem ser verificadas e documentadas;
ateno especial aos pacientes em terapia com anticoagulantes;
observar o estado do paciente em relao temperatura, padro de respirao e a concentrao de oxignio inalado;
o paciente deve estar em uma condio ventilatria estvel por aproximadamente vinte a trinta minutos antes da coleta, quando em respirao
espontnea. Os outros pacientes necessitam de trinta minutos ou mais
para alcanar o equilbrio aps alterao nos padres ventilatrios.
Quanto ao tipo de seringa a ser utilizado, o documento do CLSI C46-A
Blood Gas and pH Analysis Related Measurements; Approved Guideline
recomenda o uso de seringas plsticas preparadas com anticoagulante
apropriado, preferencialmente a heparina liofilizada. A seringa pode ser
mantida temperatura ambiente, por no mximo trinta minutos aps a
coleta. Na coleta com seringa de plstico, no se indica a manuteno da
amostra em ambiente refrigerado.
Em relao ao anticoagulante, a melhor opo utilizar uma seringa previamente preparada com heparina de ltio jateada na parede, com balanceamento de clcio. Esse tipo de material facilmente obtido no mercado e apresenta uma relao custo-eficincia satisfatria. De acordo com
o IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory
Medicine), a seringa de gasometria deve conter 50 UI de heparina ltica
balanceada com clcio por mL de sangue total.
O uso de seringa de preparao caseira, utilizando heparina lquida com
baixa concentrao de sdio lquida, tambm aceitvel, porm, aumenta
a possibilidade de interferncia na dosagem de clcio inico, pois a heparina pode ligar-se quimicamente ao clcio, resultando em valores falsamente
mais baixos do que o real.
A introduo do clcio em concentrao balanceada, nas seringas destinadas especificamente para coleta de gasometria e eletrlitos, tem por finalidade
110

minimizar os efeitos da queda deste on na amostra. A heparina lquida, em


excesso, pode ainda causar diluio da amostra, resultando valores incompatveis com a situao clnica do paciente. As seringas especficas para a anlise
de gases sanguneos, alm de eliminarem o risco de diluio da amostra, asseguram a proporo exata entre volume de sangue e anticoagulante, evitando
assim a formao de microcogulos que podem produzir resultados errneos,
bem como obstruir os equipamentos analisadores de gases sanguneos.
A heparina utilizada para fins teraputicos para anticoagulao sistmica
no deve ser utilizada como agente anticoagulante na anlise de gases sanguneos. A elevada concentrao de heparina por mL pode alterar o pH da
amostra e o resultado de clcio ionizado.
Os locais usuais para a realizao da puno arterial so as artrias radial,
braquial ou femoral. Para a escolha da artria a ser puncionada, deve-se
levar em considerao:
a presena de circulao colateral para que, em caso de espasmo ou cogulo que possa se formar, o territrio no tenha interrompido o fluxo
sanguneo;
artria de bom calibre e superficial. A artria radial preenche esses critrios, sendo por isso a mais frequentemente puncionada.
A puno arterial no indicada a pacientes com distrbio de coagulao, particularmente para puno de artrias profundas ou quando o local
escolhido apresente algum grau de dificuldade de compresso.
Aps a obteno da amostra arterial ou venosa, despreza-se a agulha, esgota-se o ar residual, veda-se a ponta da seringa com o dispositivo oclusor e homogeneiza-se suavemente, rolando-a entre as mos. A posio preferencial
da seringa durante o transporte a horizontal, pois facilita a homogeneizao
da amostra previamente anlise e minimiza a sedimentao das hemcias.
principais par metros na anlise dos gases
sang u neos
Presso parcial do oxignio (PO2)
A PO2 arterial indica a eficcia das trocas de oxignio entre os alvolos e
os capilares pulmonares, e depende diretamente da presso parcial de oxignio no alvolo, da capacidade de difuso pulmonar desse gs, da existn111

cia de shunt e da reao ventilao/perfuso pulmonar. Alteraes desses


fatores constituem causas de variaes de PO2.
Presso parcial de dixido de carbono (PCO2)
A PCO2 arterial o parmetro que indica a eficcia da ventilao alveolar,
sendo que a PCO2 arterial praticamente a mesma que a alveolar, em funo da grande difusibilidade desse gs.
Saturao de hemoglobina (SO2)
A SO2 refere-se ao percentual de hemoglobina saturado com oxignio.
Corresponde frao de hemoglobina transportando oxignio em relao
a todas as hemoglobinas que podem transport-lo.
O clculo da SO2 pode ter a acurcia reduzida nas situaes em que seja
detectada a presena das dis-hemoglobinas: meta-hemoglobina (MetHb),
carboxi-hemoglobina (COHb) e sulf-hemoglobina (SulfHb). Nessa condio, a saturao de oxignio deve ser expressa pela frao de oxi-hemoglobina (FO2Hb).
O mtodo espectrofotomtrico utilizado para medida da oxi-hemoglobina, desoxi-hemoglobina, carboxi-hemoglobina e meta-hemoglobina
conhecido como CO-oximetria.
As frmulas matemticas para determinao da SO2 e FO2Hb esto descritas a seguir:
cO2Hb
SO2 = _____________
100
cO2Hb + cHHb

cO2Hb
FO2Hb = _______________________________________
100
cO2Hb + cHHb + cMetHb + cCOHb + cSulfHb
SO2: saturao de hemoglobina
FO2Hb: frao de oxi-hemoglobina
cO2Hb: concentrao de oxi-hemoglobina
cHHb: concentrao de desoxi-hemoglobina
cMetHb: concentrao de meta-hemoglobina
cCOHb: concentrao de carboxi-hemoglobina
cSulfHb: concentrao de sulf-hemoglobina
112

Contedo total de oxignio (ctO2)


O contedo total de oxignio (ctO2) corresponde soma da concentrao do oxignio ligado hemoglobina e do oxignio dissolvido no sangue.
Presso parcial do oxignio em saturao de oxignio de 50% (p50)
O grau de associao ou dissociao do oxignio com a hemoglobina
determinado pelo PO2 e a afinidade da hemoglobina pelo oxignio. A dissociao do oxignio com a hemoglobina pode ser representada por uma
curva sigmoidal que relaciona SO2 com a PO2 (Figura 1). A afinidade da hemoglobina pelo oxignio depende de cinco fatores: temperatura, pH, PCO2,
concentrao de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) e a presena das dis-hemoglobinas. A p50 um parmetro calculado, definido como a presso parcial
do oxignio (PO2) em uma saturao de oxignio de 50%.
SO2
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3

p50

0.2
0.1
0

20
0

40
4

60
6

PO2
mmHg

80
10

12

kPa

FIGuRA 1 Curva de dissociao do oxignio-hemoglobina e representao


grfica da p50.

113

Quando a curva sofre um desvio para direita, ocorre a elevao da p50,


indicando decrscimo da afinidade do O2 pela hemoglobina, facilitando a
liberao em nvel tecidual. Situaes em que se observa elevao da p50:
elevao da 2,3-DPG, elevao da temperatura corprea, aumento da PCO2
e acidose (Figura 2).
SO2
SO2 (a)

0.9

SO2 (v)

0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0

20
0

40
4

60
6

pO2
mmHg

80
10

12

kPa

FIGuRA 2 Curva de dissociao do oxignio-hemoglobina com desvio


direita.

Quando a curva sofre um desvio esquerda, ocorre queda da p50,


indicando aumento da afinidade do O2 pela hemoblobina, dificultando
a liberao em nvel tecidual. Situaes em que se observa elevao da
p50: diminuio da 2,3-DPG, queda da temperatura corprea, diminuio da PCO2, alcalose, nveis elevados de COHb, MetHb e hemoglobina
fetal (Figura 3).
114

SO2
SO2 (a)

0.9

SO2 (v)

0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1

20

0
0

40
4

60
6

pO2
mmHg

80
10

12

kPa

FIGuRA 3 Curva de dissociao do oxignio-hemoglobina com desvio


esquerda.

Lactato
O lactato produzido em excesso quando h um suprimento inadequado de oxignio aos tecidos. Trata-se de um marcador do balano entre demanda e oferta de oxignio (Figura 4).
C O L E TA D E A M O S T R A P A R A D O S A G E M D E C L C I O
IONIzADO
O clcio ionizado reconhecido como o melhor indicador da avaliao
fisiolgica do clcio no sangue. O clcio ionizado, inico ou livre, corresponde poro de ons clcio na parte aquosa do plasma, que no est
ligado s protenas ou a outras molculas. A solicitao de sua dosagem no
sangue vincula-se, na prtica clnica, para as seguintes finalidades: monitoramento de pacientes em situaes crticas, rotina diagnstica e pesquisa,
dentre outras.
115

SANGUE

Glicose

CLULA

Glicose

Glicose

Piruvato

Glicose

Glicose

Lactato

2 ATP

Lactato
Lactato

Lactato
Lactato

Lactato

Figura 4 Formao do lactato pela clula em razo da baixa oferta de


oxignio (metabolismo anaerbico).

Variveis pr-coleta
Atividade fsica: exerccios moderados podem elevar os resultados, devido diminuio do pH e do bicarbonato e ao aumento do lactato, da
albumina e do clcio total durante os exerccios.
Postura e repouso no leito: mudana de postura afeta as protenas e as
molculas a ela vinculadas, assim como a concentrao de ons de baixo
peso molecular. Essa alterao ocorre pelo desvio a partir do extracelular, pelo aumento do tnus muscular e da presso hidrosttica. Ao retornar postura original, isso se reverte. Pacientes acamados podem ter
elevao de at 8% do clcio ionizado, sem alterao do clcio total.
Refeies: aps a ingesto, h relatos na literatura de uma reduo temporria de cerca de 5% do clcio ionizado. Vrias causas podem responder por isso: aumento do pH, aumento da concentrao proteica,
aumento da concentrao de bicarbonato e fosfato. Todos esses fatores
contribuem para aumentar a formao de complexos do clcio com a
albumina e outros ons.
Taxa de ventilao: a alcalose respiratria, induzida pela hiperventilao em voluntrios, pode diminuir a concentrao de clcio ionizado em
0,05 mmol/L, a cada 0,1 unidade de aumento no pH.
116

Variao circadiana: o clcio ionizado varia de 4 a 10% ao longo do dia.


Essas variaes podem ser consequncia dos seguintes fatores: efeito das
refeies, da variao diria do balano cido-base e do sono. Dados da
literatura apontam que variaes hormonais tambm possam ter alguma
influncia nessa oscilao.
Recomendaes para a coleta do clcio ionizado
Recomenda-se, para a coleta de sangue para dosagem de clcio ionizado:
que o paciente esteja relaxado, e com frequncia respiratria normalizada por pelo menos dez minutos;
que mantenha a estabilidade postural por pelo menos cinco minutos antes da coleta, seja sentado ou em p;
que esteja em jejum por, pelo menos, quatro horas.
Escolha da amostra
O estado clnico do paciente deve influenciar na seleo do tipo de
amostra para as dosagens de clcio ionizado.
Sangue total heparinizado pode ser o mais apropriado no paciente em
estado crtico que requer resultados imediatos. A coleta de soro anaerobicamente pode ser a melhor escolha para a rotina diagnstica e as aplicaes
nas pesquisas.
Vantagens do uso do sangue total heparinizado:
utilizao do volume total da amostra;
amostras disponveis imediatamente para as anlises;
rapidez nas anlises minimiza os efeitos do metabolismo celular na amostra. Outros analitos, tais como os gases sanguneos, o sdio e o potssio,
podem ser dosados concomitantemente na mesma amostra e no mesmo
analisador.
Desvantagens do uso do sangue total heparinizado:
a heparina se liga aos ons clcio na proporo de sua concentrao, reduzindo possivelmente a sua dosagem;
amostras de sangue total no so estocadas to bem como o soro;
117

a hemlise no sangue total no rapidamente detectvel e pode, artificialmente, diminuir a medida do clcio ionizado;
homogeneizao inadequada da amostra pode gerar microcogulos que
interferem no desempenho dos analisadores.
Soro
O soro coletado em condies anaerbicas o tipo de amostra mais estvel para as determinaes de clcio ionizado. Entretanto, tubos incompletamente preenchidos podem sofrer alteraes no pH e na concentrao do
clcio ionizado. Nas amostras coletadas corretamente, o clcio ionizado se
mantm estvel por at quatro horas. Lembrar que o clcio ionizado tende
a diminuir quando as amostras so expostas ao ar ambiente.
Vantagens do uso de soro:
amostra pode ser utilizada para vrios tipos distintos de analitos;
estabilidade da amostra por 24 horas em condies anaerbicas temperatura de 4C.
Desvantagens do uso do soro:
atraso no processamento, devido ao tempo para a retrao do cogulo
(30 a 45 minutos);
o metabolismo celular continua durante a centrifugao, afetando o clcio ionizado presente na amostra;
o volume de soro obtido corresponde metade do sangue colhido;
o clcio ionizado e o pH so afetados pela elevao da temperatura durante a centrifugao, gerando diminuio na dosagem, dependendo da
temperatura de centrifugao.
Recomendaes para as tcnicas de coleta
No utilizar o torniquete por tempo excessivo durante a coleta.
Na coleta com seringa, empregar heparina formulada para minimizar os
efeitos na dosagem de clcio ionizado.
Preencher as seringas no seu volume nominal.

118

Se uma srie de tubos for usada, o primeiro dever ser destinado para a
dosagem de clcio ionizado.
Se a amostra for de sangue capilar, dever ser empregado capilar heparinizado.
Recomendaes para o transporte das amostras
Sangue total:
transportar as amostras a 4C;
evitar que as amostras sofram aquecimento acima da temperatura ambiente;
amostras de sangue total, nas seringas, no devem ficar mais que 4 horas
a 4C.
Soro:
centrifugar o material em at 4 horas aps a coleta;
manter a temperatura durante a centrifugao (+/- 2,5C);
material colhido em tubo com gel separador, aps centrifugao, pode
ser estocado por at 70 horas a 4C;
gelo seco no deve ser utilizado para o envio de amostras longa distncia, pois pode induzir saturao de CO2 na amostra, resultando queda do
pH e aumento do clcio ionizado;
no abrir o tubo antes da centrifugao; manter as condies anaerbicas previamente dosagem;
aps a dosagem, manter o tubo fechado.
Essas recomendaes baseiam-se no documento do CLSI H31-A2, Ionized Calcium Determinations: Precollection Variables, Specimen Choice,
Collection, and Handling; Approved Guideline. 2. ed., vol. 21, n. 10 (replaces
H31-A, vol. 15, n. 20).
B ibliografia cons u ltada e recomendada
Andriolo A, Carrazza FR. Diagnstico Laboratorial em Pediatria. 2. ed. So Paulo: Sarvier; 2007.
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119

Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI/ NCCLS). Blood Gas and pH Analysis
and Related Measurements; Approved Guideline, Second Edition. CLSI/NCCLS document
C46-A2, vol. 29, n. 8 (Replaces C46-A, vol. 21, n. 14). Wayne, PA: NCCLS; 2009.
Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI/ NCCLS). Ionized Calcium Determinations: Precollection Variables, Specimen Choice, Collection, and Handling; Approved Guideline, Second Edition. CLSI/NCCLS document H31-A2, vol. 21, n. 10 (replaces H31-A, vol.
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Krogh A. On mechanism of the gas-exchange in the lungs. Scand Arch Physiol 1910; 23:248-78.
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Price CP, St John A. Point-of-care testing for managers and policymakers from rapid testing
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blood above 98,7% saturation with data on O2 solubility in unmodified human blood from
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Toffaletti JG. Blood gases and electrolytes. 2. ed. Washington: AACC Press; 2009.

120

8.2. Diabetes mellitus

I ntrod u o
O DM (diabetes mellitus) uma doena crnica, decorrente do prejuzo
no metabolismo da glicose. Atualmente, um importante problema de sade pblica, sendo uma das principais causas de morbidade e mortalidade
na populao geral.1
Estima-se que, no Brasil, existam 12 milhes de portadores de DM,2 sendo que metade, provavelmente, desconhece o seu diagnstico. Do total de
pacientes, 90% so do tipo 2; 8 a 9% so portadores de diabetes tipo 1; e 1 a
2%, de diabetes secundrio ou associado a outras sndromes.3
O diagnstico do DM, h dcadas, baseado na dosagem de glicemia
de jejum, ou de glicemia ps-sobrecarga de glicose (75 g). Para glicemia
de jejum, valores iguais ou acima de 126 mg/dL, em mais de uma dosagem,
so diagnsticos para doena, assim como para pacientes adultos e mulheres no gestantes, a dosagem de glicemia aps 75 g de glicose 200 mg/dL.
Esses limiares diagnsticos foram propostos em virtude da associao entre esses nveis de glicemia e o aumento da prevalncia de retinopatia em
diversas populaes.
A hemoglobina glicada (A1C) universalmente reconhecida como marcadora de hiperglicemia crnica, refletindo a mdia dos nveis glicmicos
dos ltimos dois a trs meses. Esse teste tem um papel fundamental no
seguimento do paciente com DM, desde que seus nveis se correlacionem
fortemente com a prevalncia de complicaes microvasculares e, de forma
menos impactante, de complicaes macrovasculares. Classicamente, o
melhor marcador para atestar o grau de controle dos pacientes.

121

No passado, os mtodos para dosagem da A1C no eram padronizados,


o que impediu a utilizao desse parmetro como teste diagnstico. Recentemente, com a padronizao dos mtodos, nveis de A1C 6,5% passaram
a ser diagnsticos para DM.
O tratamento moderno do DM inclui equipe multidisciplinar, educao
e autocuidado do paciente para controlar os sinais e sintomas da doena, evitar complicaes agudas e reduzir o risco de complicaes crnicas.
Para que o tratamento multidisciplinar seja efetivo, h necessidade de um
constante envolvimento do paciente em seu cuidado.
O monitoramento laboratorial dos nveis de glicose se constitui em
fator relevante para acompanhar o tratamento e prevenir as complicaes
do DM. Entretanto, trata-se de procedimento pouco prtico, implicando em deslocamento do paciente ao laboratrio, puno venosa e longo
tempo de espera pelo resultado, no permitindo correes simultneas
da glicemia.
O desenvolvimento tecnolgico propiciou o surgimento dos glicosmetros pessoais, e a possibilidade de o prprio paciente realizar a dosagem da
glicemia capilar, sem precisar recorrer ao laboratrio com grande frequncia. O automonitoramento, com mltiplas determinaes ao dia da glicemia capilar, considerado importante ferramenta para o controle tanto do
DM14 quanto dos demais tipos, especialmente quando em uso de insulina
para o tratamento.
Relevantes estudos, como o DCCT5 e o UKPDS6 demonstraram o impacto positivo do autocontrole glicmico, com significativa reduo do risco de retinopatia, nefropatia e neuropatia. Ambos os estudos e trabalhos
mais recentes tm, tambm, determinado os nveis ideais de A1C para a
preveno e retardo do desenvolvimento dessas complicaes, que tm
sido aceitos pelas diferentes sociedades de especialidade.7-9
Cabe lembrar que, alm do intensivo controle glicmico, o acompanhamento da excreo urinria de albumina tambm importante estratgia
na preveno e no retardo da evoluo da ND (nefropatia diabtica). A ND
representa a principal causa de insuficincia renal crnica nos pases desenvolvidos,7 e uma das mais importantes nos pases em desenvolvimento.10
Para que os tratamentos tenham eficcia mxima na reverso ou estabilizao da ND incipiente, precisam ser institudos precocemente. Dessa
forma, o rastreamento para ND deve ser prtico, rpido e acessvel. H
122

alguns anos vm sendo disponibilizados equipamentos portteis para a


determinao imediata e quantitativa da razo albumina/creatinina com
boa acurcia.
O objetivo deste captulo rever as recomendaes para uso das tecnologias de determinao remotas utilizadas no controle glicmico e no
rastreamento da nefropatia diabtica.
G licos metros
So equipamentos que permitem determinar a glicemia, em geral no
sangue capilar, por meio de tiras reagentes. Esses testes refletem o nvel
glicmico no exato momento de sua realizao.
Sempre que possvel, os testes glicmicos devem ser realizados pelos
prprios indivduos portadores de DM para acompanhamento de seu controle glicmico dirio e para a tomada de deciso quanto s correes necessrias na glicemia. Esse processo denominado de automonitorao.
Os glicosmetros tambm so utilizados beira do leito, tanto em enfermarias como em UTI (unidades de terapia intensiva), pelos profissionais
de sade. Esse procedimento permite a avaliao mais rpida do estado
metablico e da resposta do paciente a um tratamento institudo.
A automonitorao domiciliar, quando realizada de forma racional,
parte integrante de um conjunto de intervenes e se constitui em componente essencial de uma efetiva estratgia teraputica para o controle adequado do DM.11
Os resultados da automonitorao so teis na preveno da hipoglicemia grave, na deteco de hipo ou hiperglicemias assintomticas e no ajuste
teraputico, para portadores de DM tipo1 e tipo 2, variando apenas a frequncia das medies, as quais devem ser realizadas conforme as necessidades individuais e de acordo com as metas de cada paciente, em conjunto
com a equipe multiprofissional.7,11 Para pacientes com DM tipo 1, recomendvel que, pelo menos, quatro testes sejam realizados ao dia e que mais
um teste glicmico seja realizado durante a madrugada para deteco de
eventual hipoglicemia.11 No entanto, mais medies podem ser necessrias,
principalmente no incio do tratamento, em perodos de estresses clnicos
(p. ex., durante infeces) ou cirrgicos, quando em terapia com drogas
hiperglicemiantes, em episdios de hipoglicemia grave e nos perodos de
descompensao em hiperglicemia (A1C elevada).
123

Ao longo dos anos, muitos estudos avaliaram a eficcia, a exatido e a


acurcia dos glicosmetros em pacientes de diferentes faixas etrias e em
diferentes condies de cuidados: ambulatorial, internao e sob tratamento intensivo.12-14
A eficcia est relacionada ao grau de dor na realizao de puno em
polpa digital para obteno da amostra, a facilidade no manuseio dos monitores e a fidedignidade dos resultados.
A dor e o desconforto so causados pela alta quantidade de terminaes
nervosas presentes nesse local.15 Esses dois fatores podem levar o paciente
a ser resistente realizao de automonitorao diria, o que favorece um
controle metablico deficiente, predispondo a um maior ndice de complicaes futuras.
Velazquez e Climent avaliaram a exatido do glicosmetro em pacientes
diabticos ambulatoriais e concluram que os resultados obtidos pelo glicosmetro so exatos, mas um importante fator de influncia nessa exatido foi o treinamento recebido pelos pacientes para o correto manuseio do
aparelho.16 Esse dado corroborado pela literatura,17 e a ADA (American
Diabetes Association) recomenda que o treinamento em automonitorao
faa parte do programa de educao do portador de DM.8 Em outro estudo,
Mira e cols. avaliaram a preciso e a exatido da dosagem da glicemia capilar em adultos e adolescentes canadenses, diabticos tipo 1. Demonstraram
elevada exatido, assim como elevada preciso dos resultados de glicemia
obtidos por meio dos glicosmetros, quando comparadas com os resultados
dos testes-padro de glicose-oxidase obtidos pelo laboratrio.18 A concluso
desses estudos demonstra que a nova gerao de glicosmetros apresenta
elevada exatido, aumentando os nveis de confiabilidade nos resultados.
A qualidade analtica da medida tambm pode ser influenciada pelo volume de sangue, hematcrito, pela interferncia de fatores ambientais, tais
como altitude, umidade e temperatura, e pela variedade de lote a lote das
tiras reagentes.
A interferncia do hematcrito nos valores de glicemia capilar medida por
glicosmetros conhecida, fato esse que determina a insero da informao
nos manuais dos equipamentos de que os valores de hematcrito precisam
estar entre 25 e 55% para que os glicosmetros forneam resultados fidedignos.19 Acredita-se que indivduos com hematcritos menores que o normal
podem apresentar glicemias superestimadas no glicosmetro quando com124

paradas s do laboratrio. Quando o hematcrito for maior que o normal,


resultar em valores subestimados em relao aos valores do laboratrio.
Os glicosmetros podem subestimar ou superestimar os valores de glicemia acima dos padres recomendados (5%)20 quando submetidos a uma
rpida mudana de temperatura ambiental. Dessa forma, recomenda-se
que, aps variaes significativas de temperatura ambiente, espere-se quinze minutos para que o glicosmetro e as tiras reagentes equilibrem-se na
nova temperatura, antes da realizao da medida de glicemia.21
A glicemia capilar dosada no glicosmetro pode ser utilizada como ferramenta de rastreamento do DM. As vantagens da utilizao desse mtodo
o menor turnaround time para o resultado, fcil manuseio, evitar a puno
venosa e utilizar menor volume de sangue.22
O aperfeioamento dos sistemas dos glicosmetros ao longo dos anos
reduziu as imprecises pelos fatores interferentes citados, porm, a maioria
dos estudos analisa a acurcia dos equipamentos no intervalo de glicemia
de 30 a 400 mg/dL. Observa-se que, em nveis glicmicos muito elevados,
os glicosmetros subestimam a glicemia, e em nveis muito baixos, superestimam, quando comparados aos testes laboratoriais padro de referncia.23
Conclui-se, dessa forma, que o desenvolvimento futuro de dispositivos de
TLR (teste laboratorial remoto) para glicemia deve ser focado no desempenho do dispositivo para leitura de hipo e hiperglicemia, mais do que na
reduo do tempo de leitura e do volume de sangue utilizado.23
H emoglobina glicada
A hemoglobina glicada, tambm conhecida como glico-hemoglobina ou
A1C, um complexo formado pela ligao irreversvel da glicose hemoglobina. A percentagem de A1C representa o nvel mdio de glicemia nas
ltimas seis a oito semanas. Cinquenta por cento do valor da A1C refere-se
aos ltimos trinta dias de glicemia mdia.24
A A1C tem impacto relevante no acompanhamento dos pacientes portadores de DM, uma vez que um marcador de hiperglicemia crnica e possui boa correlao com leso microvascular e, em menor proporo, com a
leso macrovascular.7
Os resultados dos grandes estudos prospectivos, em especial do DCCT5
e do UKPDS,6 demonstraram que a A1C est diretamente relacionada com
os riscos das complicaes crnicas do DM e que pequenas diferenas nos
125

nveis de A1C (reduo de 1%) representam uma diferena significativa


(redues de 40 a 70%) no risco do surgimento ou na progresso dessas
complicaes. Dessa forma, essa ferramenta passou a ser cada vez mais
aceita para o acompanhamento do controle glicmico dos diabticos.
A ADA recomenda que o nvel ideal de A1C seja menor que 7%,7 enquanto que a American Association of Clinical Endocrinologists8 e a Sociedade Brasileira de Diabetes recomendam < 6,5% como nvel timo.9
O NGPS (National Glycohemoglobin Standardization Program) a entidade que certifica os mtodos laboratoriais rastreveis com aquele utilizado no estudo DCCT.25 As metodologias certificadas NGSP so as indicadas
para uso na rotina laboratorial. Nos ltimos anos, com a utilizao cada vez
mais extensa pelos laboratrios de metodologias certificadas, cogitou-se utilizar a dosagem de A1C no somente para o acompanhamento do controle
glicmico, mas para o diagnstico do DM e pr-diabetes.8 Assim, em 2009, a
ADA passou a adot-la como mais uma ferramenta diagnstica para o DM.
Valores de A1C maiores ou iguais a 6,5% indicam diagnstico de diabetes.
Os ensaios laboratoriais para A1C utilizam metodologias que se baseiam
em diferenas de carga (HPLC high-pressure liquid chromatography) ou
de estrutura (afinidade ao boronato ou imunoensaio combinado com qumica geral). Essas metodologias, comumente, necessitam de equipamentos
laboratoriais de alto custo e de pessoal treinado para operao, e tm um
turnaround time que necessita que o exame seja colhido antecipadamente
ao momento da consulta mdica. Testes laboratoriais remotos (TLR) para
A1C foram colocados no mercado com o objetivo de facilitar o acompanhamento e tratamento do DM nos consultrios mdicos e nas clnicas
especializadas em DM. A disponibilidade do valor da A1C pelo TLR na
consulta mdica tem determinado maior interveno mdica e consequente melhora nos resultados do controle do DM, sem elevao de custos, o
que tem justificado a utilizao desta metodologia.26
A ADA recomenda que estes TLR sejam certificados pela NGSP.7 Os TLR
seriam de simples manuseio, de custo acessvel e com boa performance
frente ao padro de referncia.
O CAP (College of American Pathologists) adota os critrios do NGSP
para os testes de proficincia para A1C. NGSP e CAP consideram o erro total (acurcia mais impreciso) para avaliao dos resultados e consequente
aprovao ou reprovao da metodologia.27 Para a certificao de um m126

todo pelo NGSP, as diferenas entre o resultado do mtodo e do NGSP, com


95% de intervalo de confiana, no podem ser superiores a 0,75% da A1C.
Para o CAP, o resultado do teste de proficincia deve estar dentro de uma
variao de 7% do resultado pelo mtodo NGSP.27
Os mtodos certificados pela NGSP para realizao de A1C em TLR requerem de trs a seis minutos para indicarem o resultado, apresentando
boa correlao e acurcia com o mtodo padro de referncia laboratorial
(HPLC).28,29 Alguns equipamentos so de fcil manuseio, porm seu uso
pode ser limitado pela necessidade de um alto volume de testes para compensar seu elevado custo.28 H dispositivos portteis, de fcil manuseio, de
custo mais acessvel e que podem ser utilizados tanto por pacientes quanto
por profissionais de sade.28
Em geral, os coeficientes de correlao entre os equipamentos de TLR
para A1C estudados e o mtodo laboratorial padro de referncia so elevados, no range de A1C compreendido entre 7 e 8,5%.30 Arrendale et al.
encontraram, para os valores de A1C < 7,5%, menor correlao entre o mtodo de TLR A1C estudado e o padro de referncia laboratorial. Nesse
mesmo estudo, no foi possvel concluir sobre a correlao entre valores
mais elevados de A1C (acima de 8,5%) entre os dois mtodos, pois poucos
foram os pacientes estudados com esses valores.31
Entretanto, h de se considerar que muitos trabalhos realizados para
validao de metodologias TRL para A1C no mencionam ou no consideraram, em suas anlises, a interferncia das variantes da hemoglobina
em seus resultados.31 Roberts et al. encontraram valores superestimados da
A1C, clinicamente significativos, nos portadores heterozigotos de hemoglobina S (HbS) e C (HbC) com o uso de uma verso mais antiga do A1CNow,
o que resultaria, na prtica, na instituio desnecessria de um mais rigoroso controle glicmico e o aumento no risco de episdios de hipoglicemia.32 Em contraposio, outro mtodo TLR para A1C, o DCA 2000, no
apresentou vis clinicamente significativo na presena de HbS ou HbC.33
Nabhan e cols. descreveram seis pacientes que apresentavam discrepncias
entre a automonitorao da glicemia capilar e os valores de A1C atestados
pelo TLR A1CNow+. A concluso do estudo mostrou que tal discrepncia
era explicada pela presena de trao de HbS e HbC.34 Portanto, necessrio
reconhecer as limitaes do mtodo, embora diversos estudos prospectivos
e retrospectivos mostrem que a disponibilidade do resultado da A1C na
127

consulta mdica resulta em melhores decises com relao terapia para o


controle do DM. preciso, tambm, lembrar que os aparelhos que utilizam
o mtodo de afinidade por boronato no apresentam interferncia das hemoglobinas variantes.
Miller et al. demonstraram que 50% dos pacientes que utilizaram A1C
por TLR intensificaram o seu tratamento, quando comparados a somente
30% dos pacientes que dependiam do resultado laboratorial da A1C.35
Cagliero et al. constataram que oferecer o resultado da A1C durante a
consulta mdica associou-se a uma melhora no controle glicmico nos seis
e doze meses subsequentes, embora no tenham identificado qualquer mudana comportamental que tenha justificado tal alterao.36
J a monitorao domiciliar da A1C por TLR no demonstrou significativa melhora no controle dos pacientes,37 e permite concluir que a terapia
diria mais bem conduzida pela monitorao da glicemia capilar. A1C
destina-se a mudanas teraputicas de longo prazo, realizadas entre o paciente, seu mdico e a equipe multiprofissional.
Ensaios de TLR para A1C no so recomendados para diagnstico
de DM, pois, at o momento, no so suficientemente acurados para
este propsito.7
A despeito de alguns estudos verificarem a intensificao do controle glicmico quando da utilizao do TLR para A1C, recente metanlise38 concluiu que no h ainda evidncia suficiente sobre a efetividade do TLR para
A1C e, tambm, que, para a utilizao de TRL para A1C, deve-se garantir
que o desempenho do sistema analtico de TLR atenda as especificaes de
qualidade definidas.27
Em razo das limitaes do mtodo TLR, as consultas mdicas do portador de DM devem ser programadas de forma que o paciente comparea
j portando o resultado da A1C por mtodo laboratorial certificado pela
NGSP, deixando-se o uso do TLR para os casos em que no foi possvel ter
esse resultado disponvel na consulta mdica.
M icroalb u min ria
A ND acomete de 20 a 40% dos pacientes com DM. Classicamente, a
ND dividida em trs estgios, caracterizados por: hiperfiltrao, microalbuminria (nefropatia incipiente) e macroalbuminria (nefropatia clnica).

128

A microalbuminria tem sido definida como excreo urinria de albumina (EUA) compreendida no intervalo de 20 a 200 mcg/min., em uma
amostra de urina de doze horas noturnas ou de 24 horas, em pelo menos
duas de trs dosagens realizadas em um intervalo de seis meses.
A microalbuminria considerada marcador de desenvolvimento e progresso de ND, tanto em DM tipo 1 como em tipo 2, e tambm se constitui
em um marcador de risco para doena cardiovascular.7 Importante lembrar
que a melhora no controle glicmico e a introduo precoce de medicao
anti-hipertensiva podem retardar o desenvolvimento da ND e sua progresso para insuficincia renal crnica.5
O rastreamento para ND deve ser realizado anualmente, nos pacientes
com DM, iniciando-se no tipo 1 aps cinco anos de doena e desde o
diagnstico no DM tipo 2. Esse rastreamento realizado pela dosagem
de albumina em amostras de urina de doze horas noturnas, ou 24 horas.
A coleta de urina por esse longo perodo de tempo trabalhosa e sujeita
a erros, o que representa um fator limitante para esse exame. Mesmo em
amostras corretamente colhidas, h grande variabilidade intraindividual,
que pode atingir nveis to elevados quanto 50%. Essa variabilidade pode
ser influenciada pelo exerccio fsico, postura, ingesto proteica, grau de
hidratao, controle metablico e a presena de infeces, febre ou descompensao de outras doenas. Em razo desses fatores, h necessidade de confirmao da microalbuminria em mais de uma amostra. Uma
forma de reduzir essa variabilidade corrigir a albuminria pela creatinina na amostra e expressar o resultado como razo albumina/creatinina (RAC).
Nathan et al. demonstram excelente correlao entre a albuminria corrigida pela creatinina na amostra isolada de urina e a albuminria de 24 horas. Nesse mesmo estudo, concluram que a RAC de 30 mg/g de creatinina
representava 100% de sensibilidade e especificidade para o diagnstico de
microalbuminria.39 Ao se corrigir a concentrao de albumina pelo valor
de creatinina na amostra isolada, procedendo a sua coleta aps repouso e
quando o paciente apresentar o melhor controle metablico, atestado pela
A1C, pode-se minimizar a variabilidade da albuminria. Portanto, a razo
obtida na primeira urina da manh pode se constituir em um ndice mais
apropriado para o rastreamento da microalbuminria, pois reuniria as vantagens de fcil coleta, com baixo custo e boa sensibilidade.
129

importante ressaltar que a RAC, na primeira urina da manh, apresenta excelente correlao com a dosagem de albumina em urina de doze
horas noturnas.39-41
Os mtodos propostos para a dosagem da microalbuminria, como
imunoensaio, nefelometria ou turbidimetria, em algumas situaes podem
no ser ideais porque necessitam de equipamentos sofisticados e no adaptveis a um baixo nmero de amostras.
Considerando que a ND a principal causa de falncia renal crnica no
mundo, desejvel que mtodos de rastreamento sejam prticos, rpidos
e acessveis, como se propem os TLR. O DCA 2000 permite a determinao imediata e quantitativa da RAC. Esse equipamento porttil utiliza-se de um ensaio imunoturbidimtrico para a determinao da albumina e
colorimtrico para a determinao da creatinina, com um tempo de reao
de cerca de sete minutos, sem necessidade de preparao prvia da amostra.
O DCA 2000 mostra boa correlao com o mtodo nefelomtrico, sendo
que a obteno imediata do resultado uma vantagem importante para
o seguimento do paciente. Demonstrou boa acurcia dos seus resultados
no rastreamento da microalbuminria,40 podendo, assim, constituir-se em
opo interessante para rastreamento da ND, particularmente em populaes rurais, residentes distantes dos grandes centros urbanos, ou mesmo
na rotina ambulatorial, permitindo a introduo precoce de medidas para
retardar a progresso da ND. O intervalo de deteco da albuminria de
5 a 300 mg/L, e da creatinina, de 15 a 150 mg/dL.
Alguns autores propuseram que a impreciso de um ensaio para a determinao da microalbuminria deve ser < 12% no intervalo de 5 a 200
mg/L, assim como esse ensaio deve ter capacidade de detectar mudanas
de 10 mg/L no intervalo de 5 a 35 mg/L.42 Os coeficientes de variao intra
e interensaio do DCA 2000 cumprem esses critrios, o que permite a sua
utilizao para o rastreamento da microalbuminria e no acompanhamento da mesma.43 Apesar de apresentar muito boa correlao com o mtodo
laboratorial padro de referncia, seu uso pode ser limitado pela presena
de erro sistemtico, atribudo a diferenas nos procedimentos de calibrao.
Outro equipamento para TLR de microalbuminria o Clinitek 50, um
mtodo semiquantitativo que utiliza corantes de ligao para a determinao da albuminria e a reao cobre-creatinina revelada por peroxidase
para creatinina. Uma limitao a esse mtodo a presena de hemoglobina
130

ou mioglobina em uma concentrao maior do que 5 mg/dL, ou a presena


de qualquer outro corante na urina, porque pode gerar resultados falsamente positivos.
Porm, como o Clinitek 50 um equipamento com baixo custo, fcil
utilizao e que fornece resultado imediato, pode-se utiliz-lo em populaes para a triagem dos pacientes com resultados positivos e que, portanto,
devero ter a sua determinao de microalbuminria feita por um mtodo
quantitativo. Assim, esse mtodo tem a desvantagem de no poder ser utilizado para o seguimento dos pacientes.
Em comparao entre DCA 2000 e Clinitek 50, observa-se que a
determinao da microalbuminria no DCA 2000 mostra melhor capacidade diagnstica em um amplo intervalo de valores de corte em relao
ao Clinitek 50.44
Os TLR para microalbuminria podem ter uma melhor aplicao em
regies afastadas dos grandes centros urbanos, onde o acesso a exames laboratoriais limitado. Como, para os exames laboratoriais de microalbuminria, o turnaround time demorado, o TLR estar bem empregado nos
locais onde a demora entre o resultado do exame e a consulta prejudicar o
melhor seguimento do paciente.45
Em concluso, TLR para glicemia permitiu a automonitorao domiciliar realizada pelo prprio paciente, o que mudou a histria natural das
complicaes crnicas do DM. Os TLR para A1C e microalbuminria muito auxiliam a equipe multidisciplinar, particularmente em locais remotos,
onde no h disponibilidade dos testes laboratoriais padro de referncia.
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134

8.3. Neonatologia

C onceitos em neonatologia
A Neonatologia a rea da Pediatria que envolve a assistncia aos RN
(recm-nascidos), tambm chamados de neonatos. Considera-se RN ou neonato toda criana desde o momento do nascimento at completar 28 dias
de vida. A esse perodo, d-se o nome de perodo neonatal.
O perodo neonatal um momento de grande vulnerabilidade na vida
do indivduo. Nessa fase, concentram-se enormes riscos biolgicos, ambientais, sociais, econmicos e culturais, havendo necessidade de cuidados especiais e interveno oportuna, integral e qualificada. na primeira
semana de vida, em especial no primeiro dia aps o nascimento, que se
concentram as mortes infantis no pas.
No incio deste milnio, a ONU (Organizao das Naes Unidas), ao
analisar os maiores problemas mundiais, estabeleceu os 8 ODM (Objetivos
do Milnio), que, no Brasil, foram denominados de 8 Jeitos de Mudar o
Mundo. So metas que devem ser atingidas por todos os pases participantes at 2015.
Dos objetivos estabelecidos, o quarto deles (ODM 4) versa sobre a reduo
em da mortalidade infantil. O Brasil firmou esse compromisso de reduzir
a mortalidade de crianas menores de cinco anos de idade at 2015. Nas ltimas dcadas, houve queda da mortalidade de crianas brasileiras com menos
de um ano, de 47,1 bitos por mil nascimentos em 1990, para 19 em 2010.
At 2015, a meta reduzir esse nmero para 15 bitos por mil nascidos vivos.
As causas de mortalidade infantil no Brasil se alteraram ao longo das
ltimas dcadas. Nos anos 1980, as principais causas de bitos estavam relacionadas s doenas infectocontagiosas, que sofreram um declnio nas
135

dcadas seguintes, crescendo em importncia as causas perinatais, que so


decorrentes de problemas durante a gravidez, parto e nascimento. Atualmente, a mortalidade neonatal ainda a responsvel por 70% das mortes
antes do primeiro ano de vida no Brasil.
A melhoria nos cuidados prestados ao RN tem sido o grande desafio para
se conseguir reduzir ainda mais os ndices de mortalidade infantil no Brasil.
Dentre os cuidados neonatais dispensados, inclui-se a realizao de exames
laboratoriais e, em um cenrio de desenvolvimento tecnolgico das unidades de cuidados neonatais intensivos, emergem os chamados testes laboratoriais remotos (TLR), ou POCT (point-of-care testing), na lngua inglesa.
C lassifica o do rec m - nascido
Para compreender melhor o comportamento do RN, ser necessrio
enquadr-lo em diversas classificaes que permitem o planejamento dos
cuidados a serem dispensados, a avaliao da morbimortalidade, a identificao de situaes de risco e a instituio de medidas propeduticas e
teraputicas especficas, que contribuem para a qualidade da assistncia
prestada no perodo neonatal e, certamente, para a melhoria do prognstico dessas crianas.
Didaticamente, os RN podem ser categorizados em trs classificaes
distintas e inter-relacionadas, a saber: quanto ao peso de nascimento; de
acordo com a idade gestacional (IG); e, por fim, de acordo com o crescimento intrauterino, que leva em considerao a relao entre a idade gestacional e o peso ao nascer.
Quanto ao peso, os RN so categorizados em:
peso normal ao nascer (PNN): RN com peso de nascimento entre 2.500
e 3.999 g;
peso baixo ao nascer (PBN): todo RN com peso inferior a 2.500 g. Como
nessa classificao no se considera a IG, esto includos tanto os RN
prematuros quanto os nascidos a termo, com retardo de crescimento intrauterino (ver explicaes a seguir);
peso muito baixo ao nascer (PMBN): RN com peso inferior a 1.500 g;
peso extremamente baixo ao nascer (PEBN): RN com peso inferior a
1.000 g.

136

A idade gestacional, que o tempo de durao da gestao at o nascimento, determinante da maturidade fisiolgica do RN e, consequentemente, de seu prognstico. Conforme a Oms (Organizao Mundial da Sade),
a classificao dos RN quanto a IG compreende:
RNPT (RN prematuro ou pr-termo): toda criana nascida antes de 37
semanas de gestao (menos de 259 dias de gestao);
RNT (RN a termo): toda criana nascida entre 37 e 41 semanas e 6 dias
de gestao (259 a 293 dias de gestao);
RNPoT (RN ps-termo): toda criana nascida com 42 semanas de gestao ou mais (294 dias ou mais de gestao).
Os RNPT so classificados ainda em:
RNPT tardio: todos os nascidos entre 34 e 36 semanas e 6 dias;
RN muito prematuro: todos os nascidos entre 30 e 33 semanas e
6 dias;
RNPT extremo: todos os nascidos com menos de 30 semanas de idade
gestacional.
Quanto menor a IG, maior o risco de complicaes e maior a necessidade de cuidados neonatais intensivos. Os prematuros constituem a principal populao atendida nas unidades neonatais intensivas. um grupo
amplo e heterogneo, incluindo crianas desde o limite da viabilidade at
crianas prximas do termo, que apresentam caractersticas fisiolgicas e
patolgicas muito variveis e distintas. Os riscos e as complicaes da prematuridade esto associados com a dificuldade de adaptao vida extrauterina que surge em decorrncia da imaturidade fisiolgica e metablica
dos sistemas orgnicos. Os RNPT tm risco aumentado de morbidade e
mortalidade que diferem conforme a IG ao nascimento.
Quanto ao crescimento intrauterino (classificao de acordo com a relao peso/IG), os RN so classificados, conforme a curva proposta por
Lubchenco, em:
GIG RN grande para a idade gestacional: peso acima do percentil 90
para a IG;
137

AIG RN adequado para a idade gestacional: peso entre o percentil 10


e 90 para a IG;
PIG RN pequeno para a idade gestacional: peso abaixo do percentil 10
para a IG.
O crescimento intrauterino um conjunto de eventos que resulta no desenvolvimento de um novo ser. So vrios os eventos, mas o aumento do
nmero (hiperplasia) e do tamanho (hipertrofia) das clulas so os eventos centrais. Em condies normais, existe uma relao harmoniosa entre
o ambiente externo, a homeostase e fisiologia maternas, a integridade da
placenta e o feto. Qualquer alterao em uma dessas interfaces pode levar
restrio do crescimento fetal.
Na restrio do crescimento fetal, tambm chamada de RCIU (restrio de crescimento intrauterino), o feto no atinge todo seu crescimento
determinado pelo seu potencial gentico, resultando em crianas PIG. As
causas so diversas, mas podem ser agrupadas em fatores genticos, maternos ou placentrios.
Aps a prematuridade, o crescimento intrauterino restrito (CIUR) a
causa mais importante de morbidade e mortalidade fetal e neonatal, sendo
a insuficincia placentria sua principal causa, e atinge de 7 a 15% das gestaes no Brasil.
Dependendo do momento da gestao e da durao do fator prejudicial
que interferiu no crescimento fetal, a condio ponderoestatural ao nascimento, o crescimento ps-natal e o desenvolvimento subsequente sero
afetados em maior e menor grau.
Teorias atuais demonstram que o baixo peso ao nascer, especialmente
em crianas que sofreram restrio de crescimento intrauterino, ou seja,
no PIG, sabidamente um importante fator de risco para o desenvolvimento de obesidade, hipertenso e diabetes no insulinodependente na
vida adulta.
As evidncias de que o crescimento e desenvolvimento fetal tm relao
com a suscetibilidade e o desenvolvimento de doenas no adulto s foram
adquiridas recentemente, mas so cada vez mais contundentes. Pode-se
afirmar que a preveno do CIUR possibilita uma melhor qualidade de
vida desde o perodo neonatal at a vida adulta.

138

S it u a es neonatais q u e e x igem diagn stico


laboratorial
Desequilbrio hidroeletroltico
No incio da gestao, a gua representa 95% do peso corporal do feto.
Com 24 semanas de gestao, a gua corporal total representa 86% do peso
do feto; com 28 semanas, 84%; com 32 semanas, 82%; e ao final da gestao,
75%. Com o avano da gestao, a quantidade hdrica total do feto diminui progressivamente, ocorre reduo do lquido extracelular e aumento do
contedo lquido intracelular.
O controle entre a oferta e a perda de lquidos e eletrlitos deve ser rigoroso nos RN que necessitam de cuidados intensivos, sobretudo nos RNPT
extremo. Se por um lado esses RN apresentam perdas insensveis excessivas
e necessitam de grande quantidade de calorias e lquidos para manter seu
crescimento, por outro, a funo renal desses bebs bastante limitada, sendo difcil a manuteno da homeostase.
Para controle clnico e laboratorial adequados do estado de hidratao,
devem ser considerados avaliao clnica, peso, controle laboratorial e balano hdrico.
Em RN sob cuidados intensivos, os eletrlitos devem ser dosados diariamente nos primeiros dias de vida. No RNPT extremo, muitas vezes, necessita-se de mais de uma dosagem diria desses analitos.
Os principais distrbios eletrolticos prprios do perodo neonatal so
os distrbios de sdio, de potssio, de clcio e de magnsio.
Distrbios do sdio

Hiponatremia: definida quando o sdio plasmtico menor que 130


mEq/L. Pode ser consequncia do dficit de oferta, reteno anormal de
gua ou por excreo renal aumentada de sdio ou oferta hdrica aumentada. As manifestaes clnicas so edema, convulses, vmitos e letargia.
Hipernatremia: definida quando o sdio plasmtico maior que 150
mEq/L. Ocorre por desidratao, por oferta excessiva de sdio ou por perda de gua aumentada. Apresenta grande potencial de morbidade por estar relacionada hiperosmolaridade plasmtica com risco de hemorragia
intracraniana. Sndrome de desidratao hipernatrmica pode ocorrer em
RNs com peso inferior a 1.000 g nas primeiras 24 a 48 horas de vida em
razo de perdas insensveis aumentadas.
139

Distrbios do potssio

Hipopotassemia (hipocalemia): definida quando o potssio plasmtico for menor que 3,5 mEq/L. Ocorre por oferta diminuda, alcalose metablica ou perda aumentada de potssio. O RN apresenta-se letrgico,
com distenso abdominal (leo paraltico), fraqueza muscular, vmitos,
diminuio dos reflexos tendinosos, bradicardia, hipofonese de bulhas
e arritmia.
Hiperpotassemia (hipercalemia): definida quando o potssio plasmtico
for maior que 6,0 mEq/L. O RNPT muito vulnervel hipercalemia; at
50% dos RN com PMBN e com PEBN (peso < 1.500 g e < 1.000 g, respectivamente) apresentam hipercalemia no oligrica nas primeiras 48 horas de
vida. Os mecanismos propostos para isso incluem a reduo da excreo de
potssio por disfuno tubular distal e desvio inico por reduo da atividade da Na+K+ATPase. A hipercalemia pode chegar a nveis ameaadores
de vida, da a necessidade de controle laboratorial rigoroso e sistemtico.
Clinicamente, manifesta-se com bradicardia e taquiarritmias constatadas
por eletrocardiograma.
Distrbios do clcio

Hipocalcemia: considera-se hipocalcemia quando os nveis de clcio total so inferiores a 7,3 mg/dL, ou quando os nveis de clcio inico so
inferiores a 1 mmol/L.
A medida isolada da concentrao do clcio total pode ser enganosa, j
que a relao entre clcio total e clcio inico nem sempre linear, e o
clcio inico a frao fisiologicamente ativa. Quando a concentrao de
albumina for baixa e na ocorrncia de distrbios do equilbrio acidobsico,
o valor do clcio total pode ser artificialmente baixo. Ambas as situaes
so frequentes em RNPT, razo pela qual especialmente importante a dosagem do clcio inico nesses RN.
A dosagem da calcemia mandatria nas primeiras 24 horas dos RN
com asfixia grave, sepse, RNPT, RN com PMBN e PEBN e com distrbios
respiratrios. Deve-se controlar os nveis de clcio srico nas primeiras 48
horas nos RNs filhos de mes diabticas, tambm.
Quando a hipocalcemia sintomtica, o quadro inespecfico e mais
relacionado com irritabilidade neuromuscular: tremores, abalos musculares, hiperexcitabilidade, hiper-reflexia, hipertonia, crises de apneia, larin140

goespasmo e convulses. Cianose, choro agudo, vmitos ou intolerncia


alimentar tambm tm sido relatados.
Hipercalcemia: define-se hipercalcemia neonatal como clcio srico maior
que 11,4 mg/dL ou clcio inico maior que 1,50 mmol/L. As causas de hipercalcemia no RN so extremamente raras, sendo a iatrognica, por administrao de clcio e vitamina D em excesso, as causas mais comuns. Os
sinais clnicos so totalmente inespecficos: letargia, hipotonia e hiporreflexia, recusa alimentar, vmitos, ganho ponderal deficiente, poliria e desidratao.
Distrbios do magnsio

Hipomagnesemia: nvel plasmtico de magnsio inferior a 1,6 mg/dL. A


sintomatologia semelhante da hipocalcemia e geralmente associada a
ela. So considerados de risco para hipomagnesemia os PIG, GIG, RNPT e
os RN de mes diabticas.
Deve-se suspeitar sempre de hipomagnesemia em RN com hipocalcemia
sintomtica, que no melhoram com a administrao de clcio. Na presena de hipocalcemia secundria hipomagnesemia, o tratamento insistente
da hipocalcemia agrava a hipomagnesemia.
Hipermagnesemia: nvel plasmtico de magnsio superior a 2,6 mg/dL.
As causas mais comuns so o uso de sulfato de magnsio pela me para
tratamento de eclmpsia ou pr-eclmpsia, concentrao excessiva de
magnsio na nutrio parenteral prolongada e uso de anticidos contendo magnsio. As manifestaes clnicas mais frequentes incluem apneia,
depresso respiratria, letargia, hipotonia, hiporreflexia, suco fraca, reduo da motilidade intestinal e atraso na eliminao de mecnio.
Distrbios no equilbrio acidobsico
O perfeito equilbrio entre cidos e bases no organismo depende de uma
srie de reaes que procuram corrigir os desvios da homeostase.
Diferentes sistemas, que incluem o sistema tampo circulante (protenas,
hemoglobina, fosfatos e bicarbonato), a regulao pulmonar e renal, promovem a manuteno da concentrao de ons hidrognio nos lquidos do
organismo dentro da estreita faixa de normalidade.
A conservao do pH na faixa normal, entre 7,35 e 7,45, essencial
para o pleno desenvolvimento das funes biolgicas, uma vez que o
141

rendimento das reaes bioqumicas depende do pH. Esse objetivo alcanado pela contribuio dos sistemas e rgos tampes que atuam de
maneira conjunta.
Os desequilbrios acidobsicos podem ter origem metablica ou respiratria. Caracteriza-se distrbio metablico quando h ganho ou perda de
cidos ou bases, e o distrbio respiratrio quando h diminuio ou aumento da ventilao pulmonar s custas da elevao ou baixa, respectivamente, da PaCO2.
Os distrbios acidobsicos compreendem a acidemia (pH sanguneo
< 7,35) e a alcalemia (pH sanguneo > 7,45).
Toda vez que for necessria a avaliao da performance pulmonar, deve-se obter a gasometria arterial, que a amostra considerada padro de referncia para a determinao da homeostase acidobsica. Quando o objetivo
verificar a parte metablica, a solicitao poder ser de gasometria venosa.
Acidose

Termo usado para definir o aumento da concentrao do on H+ no sangue. O aumento da concentrao de H+ pode ocorrer em consequncia de
uma alterao respiratria primria (reteno de cido carbnico), caracterizando a acidose respiratria, ou de uma alterao metablica primria
(produo excessiva de cidos ou perda de bases), caracterizando a acidose
metablica.
Acidose metablica

Resulta da perda excessiva de bicarbonato (diarreia, perda excessiva de


secrees gastrointestinais, derivao urinria, inibidores da anidrase carbnica) ou da reteno de cidos, por adio aps asfixia perinatal, sepse,
EIM (erro inato de metabolismo), administrao de cidos, ou por no eliminao acidose tubular renal e insuficincia renal.
A determinao do nion gap pode permitir a distino do processo que
est levando a acidose: acmulo de cido ou perda de bicarbonato.
O clculo do nion gap feito conforme a frmula abaixo, considerando-se a faixa de referncia entre 5 e 15 mEq/L:
nion gap = (sdio + potssio) (bicarbonato + cloro)

142

Acidose com nion gap aumentado (> 15 mEq/L): insuficincia renal,


erros inatos do metabolismo, acidose lctica, acidose metablica tardia,
sepse, asfixia perinatal.
Acidose com nion gap normal (< 15 mEq/L): perda renal ou gastrointestinal de bicarbonato.
Os RNPT com menos de 32 semanas podem apresentar acidose tubular
renal proximal ou distal e apresentar acidose metablica.
Laboratorialmente, a gasometria nos casos de acidose metablica descompensada apresenta-se com pH < 7,35, bicarbonato < 24 mEq/L e PaCO2
dentro dos limites de referncia (entre 35 e 45 mmHg). Em casos de acidose
metablica compensada, o pH ainda est na faixa de referncia, e os nveis
de PCO2 encontram-se abaixo da referncia em razo de hiperventilao
compensatria.
Acidose respiratria

Resulta da reteno de CO2, e as principais causas no RN esto relacionadas ao comprometimento do pulmo, como sndrome de aspirao meconial, doena de membrana hialina, broncoespasmo, pneumotrax, edema
pulmonar, derrame pleural e depresso do SNC.
Laboratorialmente, apresenta-se com pH < 7,35; PaCO2 acima dos limites de referncia e PaO2 abaixo dos limites referenciais.
Alcalose

Termo usado para definir uma concentrao de ons H+ no sangue inferior ao normal. A diminuio da concentrao do H+ pode ocorrer em
consequncia de uma alterao respiratria primria (perda de cido carbnico por hiperventilao), caracterizando a alcalose respiratria, ou de
uma alterao metablica primria (aumento do teor de bases ou a perda
de cidos no organismo), caracterizando a alcalose metablica.
Alcalose metablica

Resulta da perda de cidos, como ocorre nos casos de vmitos (estenose


hipertrfica de piloro), uso de diurticos (furosemida), sndrome de Bartter
tipo I e na administrao iatrognica de bicarbonato de sdio (NaHCO3).

143

Laboratorialmente, a gasometria nos casos de alcalose metablica apresenta-se com pH > 7,45 e bicarbonato > 28 mEq/L.
Alcalose respiratria

No RN, as principais causas so: encefalite, meningite, febre, doenas


pulmonares localizadas, alteraes em sistema nervoso central e ventilao
mecnica.
Laboratorialmente, apresenta-se com pH > 7,45 e PaCO2 abaixo dos limites de referncia.
Distrbios do metabolismo da glicose
O distrbio do metabolismo da glicose uma das intercorrncias mais
frequentes em Neonatologia.
Em ambiente intrauterino, o feto recebe aporte contnuo de glicose pela
via placentria por meio de difuso facilitada. Dessa forma, para a manuteno da glicemia plasmtica, o feto no faz uso de nenhum dos seus sistemas de controle.
Em condies fisiolgicas, a glicemia fetal corresponde a, aproximadamente, dos nveis glicmicos maternos; cerca de duas horas aps o nascimento, a glicemia atinge seu valor mais baixo; e, com trs a quatro horas de
vida, a glicemia encontra-se em torno de 60 a 70 mg/dL.
At o terceiro trimestre de gestao, o depsito de glicose do RN relativamente limitado, pois nessa fase da gestao que ocorre o acmulo de glicognio. Consequentemente, os RNPT so os de maior risco para o desenvolvimento de hipoglicemia. Os RN PIG tambm so de risco porque, em razo
da restrio do crescimento intrauterino, tm menor estoque de glicognio.
Os distrbios do metabolismo da glicose compreendem a hipoglicemia
e a hiperglicemia.
Hipoglicemia

A definio de hipoglicemia controversa, sendo atualmente definida


como valores plasmticos ou no soro de glicose < 40 mg/dL, no se fazendo
mais a distino entre RNT e RNPT. Esse valor parece ser o limite inferior
consensual aceito independentemente de peso ou idade gestacional, j que
nveis mais baixos de glicose so danosos em crianas mais velhas e adultos, e no existe nenhuma evidncia de que RN nos primeiros trs dias de
144

vida estariam protegidos desses efeitos danosos quando a glicemia estivesse


nesses nveis. A hipoglicemia chega a ocorrer em 15% dos RN PIG e em 8%
dos GIG.
Determinadas crianas pertencem a grupos de risco para hipoglicemia e
devem ser monitoradas por meio de dosagens seriadas de glicemia capilar.
Constituem grupo de risco para hipoglicemia: RNPT, PIG, GIG, filhos de
mes diabticas, RN com doena hemoltica, asfixiado perinatal, hipotrmicos, policitmicos, ps-exsanguinitransfuso e filhos de mes que usam
medicamentos como betabloqueadores, hipoglicemiantes orais ou diurticos tiazdicos.
A monitorao sistemtica da glicemia capilar nesses RN ajuda a prevenir episdios hipoglicmicos. Dosagens seriadas com 1, 2, 4, 8, 12 e 24
horas de vida ou at por 48 e 72 horas constituem os protocolos de rastreamento de hipoglicemia.
A grande importncia em se fazer dosagens sistemticas de glicemia capilar se deve ao fato de que a grande parte dos casos de hipoglicemia
assintomtica; alm disso, a manuteno da hipoglicemia por perodo prolongado pode trazer graves consequncias para o sistema nervoso central,
que depende, basicamente, da glicose e do oxignio para seu metabolismo
energtico. Os RN com hipoglicemia sintomtica, principalmente aqueles
que apresentaram crises convulsivas, possuem risco de dano cerebral em
mais de 50% dos casos.
A caracterizao da hipoglicemia inclui a constatao de nveis baixos
de glicemia (fita reagente ou dosagem srica), a presena de sinais clnicos
sugestivos (hipoatividade, tremores de extremidades, recusa alimentar, apneia, cianose e convulso) e o desaparecimento dos sinais com a correo
da glicemia.
A dosagem dos nveis sanguneos de glicose determinante para o diagnstico. Por ser uma situao de emergncia, com frequncia, utilizam-se
fitas reagentes para a dosagem da glicemia beira do leito, pois essa tcnica
permite um diagnstico rpido da hipoglicemia. Todas as apresentaes de
fitas reagentes no mercado apresentam sensibilidade baixa para nveis
de glicemia inferiores a 40 mg/dL. Logo, a recomendao que seja feito o controle plasmtico da glicemia para a confirmao do resultado da
fita reagente. Na impossibilidade de coleta de sangue para confirmao do
diagnstico, no se deve retardar o tratamento.
145

Hiperglicemia

Pode ser definida como valores de glicemia plasmtica superiores a 145


mg/dL. frequentemente encontrada em RNPT com extremo baixo peso
(< 1.000 g), os quais costumam apresentar intolerncia a infuses intravenosas de glicose. Na maior parte das vezes, ocorre por iatrogenia (excesso
de oferta), mas situaes como estresse, hipxia, diabetes neonatal transitrio e uso de medicamentos hiperglicemiantes (teofilina e corticoide) podem levar a essa situao.
O diagnstico clnico facilitado quando ocorrem poliria e desidratao em RN com altos nveis de glicemia plasmtica.
Devem-se usar fitas reagentes para constatao de glicosria e, em se
constatando, a glicemia capilar deve ser realizada. Confirmando-se o valor
elevado na fita, deve-se investigar a glicemia.
Nveis de glicemia acima de 250 mg/dL aumentam a osmolaridade sangunea e podem causar diurese osmtica; nos RNPT com peso muito baixo,
podem levar a hemorragia cerebral.
Ictercia
Das intercorrncias neonatais estudadas, a ictercia a mais frequente,
ocorrendo em cerca de 25 a 50% dos RNT durante a primeira semana de
vida e em uma porcentagem muito maior ainda entre os RNPT. A ictercia
nada mais que a expresso clnica do aumento nos nveis sricos da bilirrubina (hiperbilirrubinemia).
Considera-se hiperbilirrubinemia quando a concentrao srica de BI (bilirrubina indireta) maior que 1,5 mg/dL. A ictercia se torna aparente no RN
quando os nveis de BT (bilirrubina total) estiverem acima de 5 mg/dL.
Cerca de 98% dos RNT apresentam nveis sricos de BI acima de 1 mg/dL
ao longo da primeira semana de vida, o que ocorre em razo da sobrevida
menor das hemcias no RN (80 a 90 dias, enquanto nos adultos de 120 dias)
e pela imaturidade heptica, refletindo a adaptao neonatal ao metabolismo
da bilirrubina. a chamada hiperbilirrubinemia fisiolgica. Dessas crianas,
67% apresentam ictercia, que denominada de ictercia fisiolgica.
A ictercia uma das maiores razes de coletas de sangue em unidades
de cuidados neonatais e nos alojamentos conjuntos. Isso se deve ao fato de
que a bilirrubina indireta, em altos nveis, atravessa a barreira hematoenceflica e provoca impregnao dos gnglios da base e do cerebelo, levan146

do a encefalopatia bilirrubnica aguda e kernicterus. O termo kernicterus


reservado forma crnica da doena, com sequelas clnicas permanentes
resultantes da toxicidade da bilirrubina.
A ictercia fisiolgica a causa mais comum de hiperbilirrubinemia neonatal. Caracteriza-se pelo aparecimento da ictercia aps 24 horas de vida
e a hiperbilirrubinemia atinge seu pico entre o terceiro e quinto dia de vida
entre os RNT e entre o quinto e stimo dia entre os RNPT. Outra caracterstica da ictercia fisiolgica que seu desaparecimento ocorre entre o stimo
e o dcimo dia de vida no RNT e at o dcimo quinto dia no RNPT, e os
nveis de bilirrubina direta so sempre inferiores a 2 mg/dL.
A hiperbilirrubinemia acima de 15 mg/dL, presente na primeira semana
de vida, um problema comum em RNT (especialmente nos que mamam
exclusivamente ao seio materno) e no RNPT tardio. Embora esse valor de
bilirrubina total seja frequente, esses nveis no excluem a possibilidade de
danos neurolgicos.
O diagnstico da ictercia neonatal feito com base em dados clnicos e
laboratoriais. Clinicamente, avaliam-se a intensidade e a distribuio cutnea
da ictercia pelas zonas drmicas de Kramer (Figura 1). A ictercia neonatal
tem um comportamento bem particular, apresentando progresso craniocaudal, ou seja, inicialmente visualizada na cabea e, com a evoluo, progride at os membros.
I
Zona I Cabea e pescoo (nvel srico
aproximado de BI > 5 mg/dL)

IV
V

II
III

Zona II Tronco at umbigo (nvel srico


aproximado de BI 10 mg/dL)

IV
V

Zona III Hipogstrio e coxas (nvel srico


aproximado de BI 12 mg/dL)
Zona IV Joelhos at tornozelos e braos at
punhos (BI 15 mg/dL, aproximadamente)

IV

Zona V Mos e ps, incluindo palmas e


plantas (BI > 20 mg/dL, aproximadamente)

Figura 1 Distribuio cutnea da ictercia pelas zonas drmicas de Kramer.

147

Todo RNT com ictercia clnica zona III e todo RNPT com ictercia zona
II de Kramer deve ser submetido avaliao dos nveis sricos de bilirrubina.
Algumas vezes, a hiperbilirrubinemia indireta decorre de um processo
patolgico, que pode levar a concentraes bastante elevadas de bilirrubina lesivas ao crebro. A investigao da etiologia, independentemente das
idades gestacional e ps-natal, inclui a anamnese e o exame fsico, alm da
realizao de uma srie de exames laboratoriais que compreendem, alm
da dosagem das bilirrubinas totais e fraes, tipagem sangunea, teste de
Coombs direto e indireto, hematcrito e hemoglobina, alm da pesquisa de
anticorpos maternos para antgenos irregulares (anti-c, anti-e, anti-E, anti-Kell, etc.), dentre outros.
A amostra de sangue para anlise de bilirrubina deve permanecer em
frasco ou capilar envolto em papel alumnio para evitar o contato com a luz
e a degradao da bilirrubina.
Aps a coleta, o tubo envolto em papel alumnio ou tubo mbar encaminhado ao laboratrio para realizao da dosagem da bilirrubina total e
fraes ou a disponibilidade de micromtodo permite fazer a anlise com
50 mcL de sangue, em capilar heparinizado. Utilizando centrfuga de micro-hematcrito, separa-se o plasma (cinco minutos), sendo feita a leitura do
hematcrito e, a seguir, a medio da colorao do plasma em bilirrubinmetro, com determinao da bilirrubina total. Algumas unidades neonatais
possuem a centrfuga e fazem a determinao dentro de suas dependncias,
caracterizando um TLR.
Alm da dosagem tradicional de bilirrubina, a ictercia neonatal pode ser
estudada por meio da medida transcutnea da bilirrubina. O instrumento
que mede a concentrao de bilirrubina transcutnea opera por transmitir
luz que penetra na pele e transilumina o tecido celular subcutneo. O feixe
de luz retorna atravs de um fio de fibra ptica, e a colorao amarelada da
luz refletida, corrigida pela contribuio da hemoglobina, melanina e espessura da pele, medida por espectofotmetro e convertida em estimativa
da concentrao de bilirrubina srica total.
Diversos estudos demonstram que a medida transcutnea da bilirrubina e
os nveis sricos de bilirrubina total apresentam boa correlao entre si e que
so um mtodo preciso. A recomendao que a medida transcutnea da
bilirrubina seja realizada como triagem em RNT ou RNPT tardios, evitando,
com isso, procedimentos mais invasivos para obteno de sangue em neona148

tos com ictercia zona II ou III de Kramer. Quando os nveis transcutneos


de bilirrubina excederem 13 mg/dL (aproximadamente 260 micromol/L),
deve-se realizar a dosagem srica da bilirrubina, pois estudos mostraram que,
nesses casos, os nveis de bilirrubina podem ser subestimados.
A avaliao da bilirrubina transcutnea realizada, de preferncia, no
esterno; nunca deve ser usada por RN em fototerapia e nos RN muito prematuros ou prematuros extremos; nos RN muito ictricos, deve-se fazer
direto a dosagem srica da bilirrubina, e no a transcutnea.
Atualmente, esto disponveis equipamentos de fabricao americana
(BiliCheck Respironics) e japonesa (JM-103 Minolta/Hill-Rom Air-Shields). Esses instrumentos apresentam coeficiente elevado de correlao
(0,91 a 0,93) com a BT srica at valores de 13 a 15 mg/dL em RN a termo
e pr-termo, independentemente da colorao da pele. Entretanto, valores
iguais ou maiores que 13 mg/dL devem ser confirmados pela mensurao
srica de BT.
T estes laboratoriais remotos ( T L R ) e testes
convencionais na N eonatologia
Como visto, so vrias as intercorrncias neonatais que exigem interveno laboratorial e, consequentemente, obteno de amostra sangunea
dos RN. A obteno de amostra de sangue um procedimento invasivo e
doloroso a que muitos RN so submetidos diariamente, muitas vezes, mais
de uma vez ao dia, por muitos dias s vezes, at por meses. As frequentes
retiradas de sangue representam a principal causa de perda sangunea iatrognica e anemia nas unidades intensivas neonatais e refletem a tamanha
espoliao a que esses bebs so submetidos.
H muito tempo o volume de sangue extrado dos RN tem sido uma preocupao entre neonatologistas e profissionais que atuam no laboratrio. A
utilizao de tubos com volume menor, a difuso dos microcoletores e o
crescente desenvolvimento de aparelhos que realizam vrias anlises com
uma nica amostra refletem isso.
Um dos grandes benefcios e vantagens da utilizao dos TLR a utilizao de quantidades diminutas de sangue. O volume de sangue circulante dos neonatos representa um percentual maior em relao ao seu peso,
aproximadamente 75 a 110 mL/kg. Essa porcentagem vai reduzindo medida que a criana cresce, atingindo 65 a 80 mL/kg nas crianas maiores.
149

Em geral, a retirada de 2,5 a 3 mL/kg a cada puno considerada segura


ou, ainda, 3 a 7% do volume de sangue circulante total.
A Tabela 1 mostra a quantidade de sangue total e a quantidade de sangue
que pode ser retirada a cada coleta dos RN ao longo de 4 a 6 semanas.
Massa (kg)

Volume total de

Volume por coleta

Volume retirado em

sangue (mL)

isolada (mL) (3 mL/kg)

4 a 6 semanas (mL) 5%

< 1,8

< 207

<6

< 10

1,8 a 2,7

135 a 297

6a8

6 a 14

2,7 a 3,6

202 a 396

8 a 11

10 a 20

3,6 a 4,5

270 a 495

11 a 13

17 a 24

Tabela 1 Quantidade de sangue total e a quantidade de sangue que pode


ser retirada a cada coleta dos RN e ao longo de 4 a 6 semanas.

Alm de utilizar pequenos volumes de sangue, na maior parte das anlises, o sangue de fcil obteno, atravs da puno capilar na regio lateral
do calcanhar, com auxlio de lanceta.
Nos RN, a profundidade da puno no deve exceder 2,4 mm, para no
atingir o calcneo. Para tanto, deve-se usar lancetas de 2,0 a 2,25 mm de
profundidade, com disparo semiautomtico e com trava de segurana.
A puno deve ser feita perpendicularmente superfcie da pele, e a
primeira gota deve ser desprezada, pois est contaminada com fluidos celulares. As gotas subsequentes devero ser colocadas nos microcoletores
especficos, com o auxlio do funil ou do tubo capilar. Para verificao da
glicose, TLR mais difundido em todas as unidades neonatais brasileiras,
uma nica gota costuma ser suficiente.
Portanto, alm de necessitar de quantidades reduzidas de sangue a cada
coleta, a facilidade de obteno de sangue atravs de puno do calcanhar,
procedimento simples e que no exige habilidade como puncionar uma
veia ou uma artria, torna os TLR opo prtica, segura e eficiente nas unidades de cuidados neonatais.
Apenas a gasometria arterial exige a coleta de sangue da artria; alis, a
coleta arterial deve estar restrita ao estudo dos gases arteriais (gasometria
arterial) ou aps tentativas infrutferas de puno venosa. Para a puno
150

arterial, segue-se a seguinte ordem: artria radial, artria tibial posterior, artria pediosa dorsal, artria temporal e artria braquial. Em nenhuma hiptese deve ser coletada amostra de sangue para anlises laboratoriais da
artria femoral. A coleta dos gases sanguneos deve ser feita em seringa
especfica para realizao de gasometria ou em seringa previamente heparinizada. Em neonatos, utiliza-se scalp nmero 25 ou 27 para as coletas.
Outra grande vantagem da utilizao dos TLR a rapidez com que os
resultados chegam ao mdico, pois ao se fazer o exame nas dependncias
neonatais, o resultado praticamente instantneo.
A utilizao dos TLR em unidades neonatais no recente: testes como
microematcrito, bilirrubina e glicemia foram realizadas rotineiramente,
por muitas dcadas, beira do leito, ou melhor, das incubadoras e beros
no Brasil. Com o advento de metodologias mais modernas, esses equipamentos foram sendo abandonados, e algumas poucas unidades de terapia
intensiva neonatal os substituram por mquinas multiparmetros para
realizao dos TLR. Na maior parte dos casos, no Brasil, os exames so
coletados e realizados no laboratrio.
Os TLR mais utilizados na Neonatologia so para verificao dos gases
sanguneos (gasometria arterial e venosa), os testes para medida dos eletrlitos (sdio, potssio, clcio), a glicemia capilar e a medida transcutnea
da bilirrubina. Encontra-se tambm disponvel o diagnstico rpido das
infeces por Streptococcus agalatiae.
Hoje em dia, a maior parte dos laboratrios que prestam servio para
unidades de cuidados neonatais utilizam equipamentos que fazem a anlise
simultnea dos eletrlitos, gases sanguneos e dosagem de hemoglobina e
hematcrito. Esses equipamentos podem estar nas dependncias do laboratrio ou dentro das unidades neonatais (TRL). Ainda h equipamentos que
realizam apenas a anlise dos gases sanguneos isoladamente, mas laboratrios que atendem servios neonatais devem se preocupar com a otimizao
da amostra e providenciar equipamentos que realizem um maior nmero
de testes possveis com o menor volume de amostra. O Captulo 8.1 aborda,
especificamente, o tema gases sanguneos e eletrlitos
O conhecimento de toda a problemtica que permeia esse perodo to
vulnervel na vida do indivduo ajudar o leitor a oferecer uma melhor assistncia e cuidados especiais para minimizar os riscos e evitar as complicaes a que esse RN possa estar exposto.
151

B ibliografia cons u ltada e recomendada


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153

8.4. Marcadores cardacos

I ntrod u o
O diagnstico das sndromes coronarianas agudas (SCA) infarto do miocrdio, dentro da abordagem tradicional nos centros de emergncia gera bastante dvida. Em todo o mundo, uma das queixas mais comuns a dor torcica,
isolada ou em conjunto, com sintomas que sugiram o diagnstico do infarto.
Para contribuir com o clnico nesses casos, o laboratrio clnico surge com fora, principalmente nas pequenas leses onde os pacientes se apresentam com
quadro clnico pouco sugestivo de isquemia cardaca aguda ou em potencial.
No Brasil, apesar da subnotificao dos casos, as doenas do aparelho
cardiocirculatrio (incluindo SCA) so as que apresentam uma alta prevalncia na populao economicamente ativa. Como consequncia, essas
patologias apresentam uma alta taxa de mortalidade e/ou sequelas para
esse grupo de pacientes. Com elevada mortalidade nas primeiras horas, o
infarto pode gerar tambm para o grupo de sobreviventes uma principal
sequela: a insuficincia cardaca (IC), que ser tambm abordada neste captulo na discusso dos peptdeos natriurticos. O diagnstico precoce e
correto pode diminuir a mortalidade e/ou minimizar as sequelas.
D iagn stico : cl nica e laborat rio
A SCA pode ser dividida em dois grupos com diferentes alteraes eletrocardiogrficas: uma sem supra do segmento ST ao eletrocardiograma e a outra
com supradesnivelamento do segmento ST. Para o grupo dos pacientes que
apresentam o supra no segmento ST, o laboratrio pouco contribui com o
diagnstico. No entanto, no grupo em que os pacientes no apresentam essa
alterao eletrocardiogrfica, o laboratrio se torna pea fundamental no
154

diagnstico, sendo a troponina o biomarcador que proporciona esse diferencial no diagnstico. No incio deste sculo, com o avano na rea laboratorial,
algumas sociedades clnicas americanas e europeias redefiniram o diagnstico
do SCA (infarto do miocrdio) e alteraram o diagnstico sugerido pela Organizao Mundial da Sade (OMS). O documento baseou-se na capacidade das
novas tcnicas em diagnosticar pequenas reas de necrose no miocrdio, menores que um grama, e do consenso de que qualquer rea de leso miocrdica
secundria isquemia deve ser considerada infarto do miocrdio. Para uma
correta interpretao do exame de troponina, a definio do ponto de corte
pea chave. Vrias sociedades pelo mundo (National Academy of Clinical
Biochemistry, Joint ESC/ACC Committee for the Redefinition of Myocardial
Infarction, National Institute for Clinical Excellence, Joint Committee of the
ACC and the American Heart Association) definiram que, para a troponina, a
definio do valor referencial deve ser baseado no percentil 99, e que os ensaios no podem variar mais que 10% (coeficiente de variao CV) no ponto de corte, sugerindo uma nova definio para o infarto do miocrdio. Em
recentes publicaes, so aceitos ensaios para a prtica clnica com CV de at
20%. A partir da segunda gerao de ensaios, estes j so considerados ensaios
de alta sensibilidade troponinas (Tabela 1). A informao desse ponto de
corte para o ensaio utilizado deve ser fornecida pelo laboratrio no seu laudo.
Designao para utilizao

Impreciso total no percentil 99 (%)

Aceito pelos Guidelines

10

Aceito clinicamente

> 10 a 20

No aceitvel

> 20

Designao dos ensaios

Valores normais mensurveis abaixo do


percentil 99 (%)

Nvel 4 (terceira gerao)

95

Nvel 3 (segunda gerao)

75 a < 95

Nvel 2 (primeira gerao)

50 a < 75

Nvel 1 (contempornea)

< 20

Obs.: De acordo com a definio da OMS, o diagnstico de IAM baseado na presena de pelo
menos dois de trs critrios: (1) histria clnica de desconforto torcico de tipo isqumico; (2)
alteraes em traados eletrocardiogrficos obtidos seriadamente; (3) elevao seguida de queda
dos nveis de marcadores cardacos sricos.

Tabela 1 Classificao dos ensaios de troponina.

155

Diagnstico clnico
O quadro clnico da SCA bastante diversificado e existe uma grande dificuldade em classificar clinicamente os pacientes portadores. Essa dificuldade provm da complexa fisiopatologia dessa sndrome. A principal causa
da obstruo da artria coronria a formao da placa de ateroma e, como
consequncia, alteraes na parede do vaso, na coagulao e no fluxo de
sangue local. Alguns pacientes podem se apresentar assintomticos, apenas
com sintomas frustros de nuseas. Na maioria dos casos, apresentam angina de peito com intensidades variadas, com diferentes periodicidades e
com diferentes irradiaes. Outros sintomas podem surgir dependendo do
tempo e do grau de obstruo da artria coronria: sudorese fria, nuseas,
vmitos, lipotmia, sncope e parada cardiorrespiratria. Sinais e sintomas
de insuficincia cardaca podem surgir aps o episdio isqumico.
Diagnstico laboratorial
O diagnstico complementar da SCA avanou muito nas ltimas dcadas. Em razo do avano tecnolgico, vrios recursos diagnsticos foram
incorporados pratica clnica: tomografia computadorizada, ressonncia
magntica, eletrocardiograma, hemodinmica, ecocardiografia, cintilografia e os diversos parmetros laboratoriais.
No campo da Medicina Laboratorial, a evoluo histrica do surgimento de testes que contribuem ou contriburam para o diagnstico da sndrome coronariana aguda a seguinte: aspartato aminotransferase (AST
1954), creatinoquinase (CK 1965), desidrogenase ltica (DHL 1970),
CK-MB atividade (1975), CK-MB massa (1985), troponina T (1989) e troponina I (1992).
Desses, atualmente, os marcadores ideais para a prtica clnica so as
troponinas I e T. A utilizao da CK-MB restringe-se aos centros que ainda
no dispem das dosagens de troponinas I e T.
Dentre os marcadores cardacos disponveis em plataformas de TLR, destacam-se: troponinas I e T, peptdeos natriurticos, CK-MB (massa/atividade) e mioglobina. Como a literatura recente recomenda apenas a utilizao
de troponinas no diagnstico da sndrome coronariana aguda e cita como
alternativa aceitvel a mensurao da CK-MB massa na ausncia da troponina, no sero discutidos CK, mioglobina e CK-MB atividade. Os peptdeos
natriurticos sero discutidos na sua principal indicao clnica, que a iden156

tificao da IC na abordagem do paciente com sinais e sintomas sugestivos


atendidos em unidades de emergncia.
Alguns pontos importantes na avaliao da troponina nesses dispositivos beira do leito so:
conhecer o equipamento/mtodo utilizado sensibilidade analtica/
funcional;
conhecer a demanda de testes no seu servio de sade;
conhecer as caractersticas dos pacientes atendidos e o protocolo de
atendimento/tratamento para esse grupo de pacientes;
avaliar o custo por teste (custo-efetividade/custo-benefcio) e o reembolso do mesmo para cada servio de sade.
Troponinas T e I
Existem diversos testes de troponinas disponveis no mercado nacional.
Dentre eles, existem testes qualitativos e quantitativos. A sensibilidade analtica dos qualitativos (positivo ou negativo) na maioria das vezes inferior
quando comparada com os quantitativos. Essa sensibilidade fica em torno
de 0,5 mcg/L (500 pg/mL), muito alm das disponveis comercialmente
para os ensaios automatizados. Para os TLR quantitativos sensibilidade
analtica, para os melhores ensaios fica em torno de 0,03 mcg/L (30 pg/mL).
O grande ponto a ser levantado na escolha entre TLR e teste automatizado na dosagem de troponina a demanda de testes realizados pelo
servio mdico. Uma demanda inferior a 30 testes/ms uma demanda relativamente baixa e no viabiliza a realizao do teste automatizado,
porm essa deciso depende tambm da estrutura do laboratrio clnico
que estar responsvel pela realizao do teste. Caso o laboratrio clnico
no tenha estrutura (equipamento/pessoas qualificadas) para realizao
do teste e/ou fique localizado em ponto distante (mais de uma hora de
transporte da amostra), tambm h boas justificativas para realizao do
TLR. O grande diferencial na utilizao do TLR o TAT (tempo de atendimento total), que, na grande parte dos ensaios, tem liberaes prximas
a vinte minutos. Existem evidncias que esses dispositivos tambm reduzam o tempo de permanncia de pacientes nas unidades de emergncia,
implicando uma conduta mais custo-efetiva. Essa avaliao deve ser individualizada para cada servio de sade, levando em conta o reembol157

so desses testes remotos fornecido pelas fontes pagadoras. Essas fontes,


inclusive o SUS, deveriam reavaliar esses repasses, pois, dependendo da
estrutura do servio de sade e da indicao mdica, eles podem agregar
valor diagnstico. Como limitaes importantes do TLR, destacam-se: a
baixa capacidade de deteco de pequenas concentraes de troponina
que fundamental para detectar pequenas leses miocrdicas e til em
outras aplicaes clnicas , um coeficiente de variao superior aos testes
automatizados e o custo mais elevado do teste.
Como exemplo de ensaios quantitativos de TLR de troponina, destacam-se um de TnI e um de TnT. A seguir, h a informao dos dados de limite
inferior de deteco, o percentil 99 e a informao no 10% de variao no
ponto de corte. Um deles o AQT 90 TnI da Radiometer, que apresenta
9 pg/mL de limite inferior de deteco, 23 pg/mL (percentil 99) e 39 pg/mL
(10% de variao) e o Cardiac Reader TnT da Roche Diagnostics, que apresenta 30 pg/mL tanto de limite inferior como para o percentil 99.
A Figura 1 apresenta o fluxo de atendimento dos pacientes com sinais e
sintomas sugestivos de SCA. Os tempos de solicitao e liberao dos exames realizados no laboratrio central (tempo 1 e tempo 2) e os tempos de
solicitao dos TLR. Para as plataformas automatizadas, o TAT ideal entre
os tempos 1 e 2 de sessenta minutos. O TAT ideal para os TLR estimado
entre vinte a trinta minutos.
Peptdeos natriurticos
Os dois principais peptdeos natriurticos utilizados na prtica clnica
so: BNP (brain natriuretic peptide) e a frao N-terminal NT-proBNP. Esses biomarcadores contribuem no diagnstico da insuficincia cardaca e
tm papel importante em avaliao prognstica. A Figura 2 demonstra a
estrutura dessas molculas precursoras dentro do cardiomicito e os biomarcadores utilizados que circulam na corrente sangunea.
A grande dificuldade para a avaliao dos peptdeos natriurticos a avaliao do ponto de corte. Esses valores de referncia podem ser estratificados por faixa etria, sexo, etnia e comorbidades (doena renal e obesidade).
Na avaliao pr-analtica para utilizao desses peptdeos, vale ressaltar
que o NT-proBNP apresenta melhor estabilidade tanto in vivo quanto in
vitro. Para aplicao em dispositivos beira do leito, isso no se torna um
problema para a mensurao do BNP. Outra diferena entre os ensaios a
158

Atendimento SCA Tempo de atendimento total (TAT)


Incio dos
sintomas
Deciso de ir
para o hospital

Transporte/trnsito

Chegada ao
pronto-socorro
Triagem exame fsico

ECG

Solicitao do biomarcador
ideal: Troponina

Disponibilizar resultado
+ interpretao

Tempo 1
POCT

Disponibilizar
resultado +
interpretao

Implementar
teraputica

Tempo 2
POCT

Mdico +
laboratrio

Tempo 2

TLR/POCT

Controle de qualidade
Amostra
Processamento

Nova(s)
solicitaes

Laboratrio central
Processamento anlise

sem supra

Mdico +
enfermagem

Tempo 1

Cadastro/lanamento
Coleta centrifugao
Transporte da amostra

com supra

Figura 1 Fluxo de atendimento dos pacientes com sinais e sintomas


sugestivos de SCA.

Cardiomicito
Sangue

Aminocido

-26

108

Pre-proBNP
1

108

-26

ProBNP
1

76
NT-proBNP

-1
SINAL

77

108
BNP

Figura 2 Sntese e liberao dos peptdeos natriurticos no cardiomicito.

159

sensibilidade analtica: o NT-proBNP apresenta uma melhor sensibilidade


quando comparado ao BNP.
Sua solicitao com mais evidncia na literatura para triagem de dispneia no pronto-socorro, visando a identificar pacientes com IC. Valores
abaixo do ponto de corte determinado para faixa etria apresentam alto
valor preditivo negativo. Essa indicao est diretamente relacionada presena do TLR nas unidades de emergncia.
Avaliando prs e contras dos TLR para a mensurao dos peptdeos natriurticos, pode-se destacar como um ponto positivo e tambm a principal indicao deles a excluso do diagnstico da IC, sendo necessria a
realizao do teste de forma mais rpida nas unidades de emergncia. Uma
desvantagem o custo ainda superior automao, mas, dependendo da
rotina do servio de sade, pode ser muito custo-efetivo, por fornecer uma
informao til no direcionamento do diagnstico.
Os pontos de corte estratificados por idade e algumas comorbidades dos
peptdeos natriurticos so os seguintes:
NT-proBNP:
Para excluir insuficincia cardaca: 300 pg/mL;
Idade:
< 400 pg/mL < 50 anos;
< 900 pg/mL 50 a 75 anos;
< 1.800 pg/mL > 75 anos;
Doena renal: pacientes com taxa de filtrao glomerular < 60 mL/
minuto;
NT-proBNP: < 1.200 pg/mL para todas as idades.
BNP:
Para excluir insuficincia cardaca: < 50 pg/mL;
Doena renal: pacientes com taxa de filtrao glomerular < 60 mL/
minuto;
BNP: < 200 pg/mL para todas as idades;
Obesidade, conforme IMC (ndice de massa corprea):
170 pg/mL para IMC < 25 kg/m2;
110 pg/mL para IMC < 25-35 kg/m2;
54 pg/mL para IMC > 35 kg/m2.

160

Esses pontos de corte podem variar de acordo com o estudo realizado


e a indicao pr-teste, apresentando perfis diferentes de sensibilidade e
especificidade para o teste.*
Colesterol total
Como biomarcador de seleo (identificar paciente sem doena aparente) e diretamente relacionado com risco cardiovascular, o colesterol total
pode ser til na identificao dos pacientes de risco por meio de triagens
populacionais. A utilizao de TLR pode ser til em campanhas preventivas de sade que so realizadas em eventos para pacientes que nunca
realizaram um exame de sangue ou que esto dentro do grupo de risco e
que no foram avaliados com a periodicidade adequada.
Outros parmetros como LDL-colesterol, apolipoprotenas e PCR de alta
sensibilidade mensurados por mtodos automatizados podem fornecer melhores informaes ao clnico para identificar e acompanhar os pacientes.
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164

8.5. Coagulao

I ntrod u o
Os distrbios da coagulao sangunea so frequentes em pacientes internados, e os procedimentos teraputicos esto baseados no adequado
diagnstico da sndrome e sua etiologia.
A fisiologia da hemostasia complexa, envolvendo vasos, plaquetas e vrias protenas plasmticas. A interao bioqumica das clulas endoteliais,
do subendotlio, das plaquetas e das protenas plasmticas hoje muito
bem conhecida e pode explicar quase todos os fenmenos da hemostasia.
Os distrbios dos mecanismos da hemostasia podem se manifestar por
simples petquias ou equimoses provocadas por traumas, por sangramentos localizados e at quadros generalizados. Alteraes subclnicas somente
so detectadas com exames laboratoriais especficos.
A etiologia pode ser primariamente do sistema de coagulao ou, muito
frequentemente, resultado de outras doenas, comportando-se como mecanismo intermedirio de agravamento do paciente grave.
Esses mesmos mecanismos, quando se desequilibram em sentido inverso, so responsveis pelos fenmenos tromboemblicos. As tromboses so
geralmente multicausais, dependendo de fatores anatmicos, hemorreolgicos e tambm da falha dos mecanismos naturais do bloqueio da coagulao. Deficincias desses mecanismos, hereditrios ou adquiridos, podem
ser atualmente identificadas por meio de exames laboratoriais.
D iagn stico dos dist rbios da coag u la o
Inclui anamnese, exame fsico e avaliao laboratorial na maioria das
situaes. No paciente grave e em situaes de urgncia, nem sempre pos165

svel a obteno de dados clnicos, e tambm no so disponveis exames


especficos. Nessa situao, o conhecimento fisiopatolgico apoiado nas
manifestaes clnicas pode, com certa segurana, orientar a teraputica
de urgncia.
Dados clnicos
So importantes as informaes do paciente, se possvel dos circunstantes, a fim de se obter:
dados referentes ao modo de instalao da hemorragia (abrupta, insidiosa, recorrente, etc.), bem como seu tipo (localizada, generalizada, nas
punes, com petquias ou equimoses);
dados referentes a antecedentes familiares (parentes com histria de sangramento; verificar causas de bitos de ancestrais, consanguinidade);
dados referentes a antecedentes pessoais (sangramentos anteriores espontneos, ou aps pequenos traumas, extraes dentrias, hemartroses,
etc.; uso de medicaes que interfiram na funo plaquetria ou mesmo
nos fatores da coagulao; doenas autoimunes ou que alterem a funo
heptica).
Ressalta-se que, na investigao da doena tromboemblica, muito importante os antecedentes pessoais e familiares; no caso das mulheres, o uso
de hormnios base de estrognio um importante fator de risco adquirido para trombose.
Nos distrbios da coagulao, o exame fsico pode, por si s, orientar
qual a fase da hemostasia est alterada. Por exemplo, um sangramento
difuso, atravs de inciso cirrgica, inseres de cateter, punes venosas, pode indicar falta ou diminuio de mltiplos fatores da coagulao
plasmtica, como na insuficincia heptica, ou coagulao intravascular
disseminada (CIVD). Por outro lado, a ocorrncia de petquias ou equimoses isoladamente chama ateno para distrbios da fase vasoplaquetas,
como nas prpuras causadas por plaquetopenias (prpura trombocitopnica idioptica, leucemias, quimioterapia, etc.). O exame fsico deve ser
orientado no sentido de se identificar o tipo de sangramento, localizao
e quantidade, de forma a se determinar qual a fase atingida e facilitar a
identificao da causa.
166

Testes laboratoriais
Os exames laboratoriais mais utilizados na prtica clnico-laboratorial so:
Contagem de plaquetas: a trombocitopenia pode ser o primeiro sinal
de CIVD, geralmente abaixo de 100.000/mm3; porm, seu achado isolado no suficiente para o diagnstico da sndrome, pois existem vrias outras causas de plaquetopenia, como imunolgicas ou associadas
a drogas.
Tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e tempo de trombina (TT): o TP e o TTPa esto prolongados em decorrncia do consumo dos fatores da coagulao. Quando
o resultado desses exames encontra-se dentro de valores normais, no
possvel excluir quadro de CIVD, pois nas fases iniciais da sndrome no
h consumo suficiente de fatores da coagulao para prolongar o TP e
o TTPa. O TT est prolongado em decorrncia da hipofibrinogenemia
relacionada ao consumo de fibrinognio. Esses exames so amplamente
disponveis em vrios laboratrios, e diante da suspeita de CIVD, sua
realizao seriada fundamental para controlar a evoluo do quadro
clnico e monitorar a resposta teraputica.
Fibrinognio: pode ser examinado pela forma quantitativa da protena
total (por precipitao que no detecta situaes em que h alteraes de
funo ou integridade da sua molcula), ou pela forma funcional mtodo de Clauss (cronomtrico), que expressa a quantidade de fibrinognio coagulvel. Os dois mtodos devem ser analisados, se possvel, conjuntamente. Graves deficincias podem identificar insuficincia heptica,
consumo (CIVD), grandes diluies, etc. Diferenas significativas entre
os dois mtodos podem sugerir desfibrinogenemia ou presena de PDF
por atividade fibrinoltica. A dosagem de fibrinognio plasmtico deve
ser feita; porm, em fases iniciais da CIVD, seus nveis podem permanecer normais ou mesmo elevados apesar da ativao da coagulao, uma
vez que se trata de protena de fase aguda. A hipofibrinogenemia aparece
em casos graves de CIVD.
Produtos de degradao da fibrina (PDF): resulta da ao da plasmina
no fibrinognio ou fibrina; o melhor indicador da atividade fibrinoltica. O aumento dos PDF, em geral, observado desde o incio do quadro
de CIVD. Deve-se ainda considerar que PDF so metabolizados pelo
167

fgado e excretados pelos rins e, portanto, os nveis plasmticos desses


produtos so influenciados pela funo dos rgos citados.
Dmero-D: atualmente, existem anticorpos especficos contra os fragmentos D e E agregados a partculas de ltex e um anticorpo especfico
para o dmero de fragmento D, o que sempre originado de degradao
da fibrina e no do fibrinognio, como podem ser os fragmentos D e E.
Nveis normais de dmero-D tm um alto valor preditivo negativo para a
presena de degradao de fibrina intravascular. Os dmeros-D superiores a 2 m/mL pela tcnica de aglutinao em ltex ou acima de 500 ng/mL
FEU (unidade equivalente em fibrinognio) pelo mtodo em ELISA, j
so sugestivos de fibrinlise in vivo, e o teste, graas especificidade do
anticorpo ao dmero, pode ser realizado em plasma citratado sem influncia da fibrinogenlise in vitro. Os aumentos so significativos na
sndrome de CIVD, nas sndromes fibrinolticas sistmicas e no uso de
agentes teraputicos fibrinolticos. Aumentos discretos ocorrem nos
processos trombticos e no ps-operatrio de grandes cirurgias, bem
como nas hepatopatias com aumento da atividade fibrinoltica; para essas finalidades, deve ser utilizado mtodo de alta sensibilidade (ELISA).
Lise de euglobulina: um teste relativamente simples, que visa medir a
atividade fibrinoltica do plasma aps a concentrao dos fatores ativadores e retirada dos inibidores do sistema. Tem sido tambm utilizada
aps estimulao in vivo por garroteamento de pelo menos dez minutos
do membro de onde vai ser coletado o sangue. Essa forma de estmulo
permite identificar alguns defeitos trombognicos do sistema fibrinoltico quando a resposta ao garroteamento da fibrinlise est inadequada.
Dosagem de fatores da coagulao e anticoagulantes naturais (protena C, protena S e antitrombina): os nveis plasmticos dos fatores da coagulao e dos inibidores naturais da coagulao ficam muito reduzidos na
CIVD em decorrncia do consumo induzido pela formao de trombina.
A dosagem de fatores especficos (p.ex., fatores V e VIII) pode ser til em
algumas situaes, como para auxiliar na diferenciao entre coagulopatia associada insuficincia heptica e CIVD. A dosagem plasmtica de
AT, PC e PS til para diagnstico e acompanhamento do paciente.
Marcadores de ativao da coagulao: FPA (fibrinopeptdeo A), F1+2
(fragmento1+2 da protrombina), fibrina solvel e complexo TAT (trombina-antitrombina): so exames laboratoriais utilizados como marcado-

168

res de hipercoagulabilidade; indicadores sensveis da gerao de trombina,


com sensibilidade e especificidade que variam de 80 a 90%. Testes dessa
natureza no se encontram disponveis ou validados para utilizao na
rotina laboratorial, apresentam alto custo e no so fundamentais para o
diagnstico da CIVD.
Anlise de esfregao de sangue perifrico: muitas vezes esquecida, mas
muito prtica e til. Pode-se analisar detalhadamente cada linhagem celular. Assim, observa-se a distribuio das plaquetas, sua morfologia e
tambm sua quantidade, confirmando uma trombocitopenia, ou mesmo uma trombocitose. A anlise dos eritrcitos pode demonstrar, por
exemplo, o nmero aumentado de hemcias fragmentadas (esquizcitos), orientando para um quadro de hemlise intravascular (coagulao intravascular disseminada, prpura trombtica, etc.). O exame de
linhagem branca pode mostrar alteraes, como doenas hematolgicas
que podem explicar um caso atpico de sangramento (p.ex., leucemia
promieloctica aguda).
Testes complementares
So testes que podem auxiliar em diferentes situaes. No devem ser
requisitados em conjunto, mas, sim, de forma eletiva e de acordo com cada
caso em particular. Nem sempre esto disponveis nos laboratrios gerais, e
muitos deles so restritos a laboratrios de referncia em coagulao.
Agregao plaquetria

Permite a verificao da agregao das plaquetas frente a diferentes


agentes agregantes. Normalmente, utilizamse como agentes agregantes
a adenosina difosfato (ADP) em duas concentraes diferentes, a adrenalina e outros agentes como o colgeno e o cido aracdnico. Quando
a suspeita a doena de von Willebrand, testa-se contra a ristocetina. O
exame de extrema utilidade para se avaliar as disfunes plaquetrias
congnitas. Tem sido utilizado tambm para verificao da eficcia de
tratamentos antiagregantes, devido variao de respostas individuais ao
cido acetilsaliclico, dipiridamol, ticlopidina, ou para se verificar o eventual efeito antiagregante com o uso de drogas pouco conhecidas, ou ainda
para avaliar o risco hemorrgico no pr-operatrio de pacientes em uso
de antiagregantes.
169

Tromboelastograma

o mtodo pelo qual se consegue registrar graficamente o desenvolvimento cintico do cogulo. Depende praticamente de todos os fatores da coagulao e da fibrinlise. Informa o tempo de incio do cogulo, a velocidade de
sua formao, sua consistncia, estabilidade e sua eventual dissoluo (fibrinlise). O tromboelastgrafo tem um custo no muito elevado e sua operao simples. A quantidade de informao oferecida pelo mtodo deveria
tornlo mais popular. muito utilizado nos transplantes de fgado, no qual
a fase aneptica mostra uma acentuada fibrinlise em funo da ausncia
de seus inibidores produzidos pelo fgado. Logo, aps a revascularizao do
rgo transplantado, observa-se sua correo progressiva no traado.
Dosagem de fatores isolados (VIII, IX, V, etc.)

Utiliza a habilidade da amostra de plasma em corrigir os tempos de coagulao frente a plasmas com deficincias conhecidas (substrato). Os resultados so expressos como porcentagem de atividade frente ao pool de
plasma de doadores normais. Podem ser utilizados mtodos cromognicos
para essas dosagens que pouco so utilizados pelo seu alto custo. So muito
utilizados no diagnstico das hemofilias e na avaliao das teraputicas de
reposio, e nunca devem ser utilizados como teste isolado no diagnstico
de distrbios da coagulao, pois podem ser obtidos resultados falsos por
existncia de outras patologias.
Testes laboratoriais remotos em coagulao

Os TLR (testes laboratoriais remotos) em coagulao tm apresentado


uma crescente aplicao nos cuidados do paciente no ambiente hospitalar
e ambulatorial. Esse rpido crescimento reflete uma aceitao dessa prtica
no meio mdico que se estende a todos os envolvidos, inclusive o paciente.
No entanto, no claro se as documentaes e publicaes sobre o tema
comprovam uma vantagem clnica para essas metodologias.
O objetivo deste tpico denominado de testes laboratoriais remotos em
coagulao avaliar a literatura disponvel e identificar os estudos, se houver, que objetivam demonstrar a utilidade dos TLR em comparao com os
testes de coagulao utilizando metodologias convencionais.
Essas diretrizes para gesto e garantia de qualidade dos TLR em coagulao envolvem duas questes que precisam ser consideradas:
170

1. Existem evidncias da real vantagem desses testes na prtica clnica,


considerando diagnstico e controle teraputico?
2. Esses testes so seguros? Suas metodologias foram devidamente validadas? Os controles de qualidade so adequados?
Considerando a grande variedade de aplicao clnicas dos TLR em coagulao, sero avaliados apenas os exames j consagrados na prtica clnico-laboratorial: o TP (tempo de protrombina) INR, TTPa (tempo de tromboplastina parcial ativado) e o TCA (tempo de coagulao ativado).
A anlise crtica feita nesta reviso que todos os TLR em coagulao
so igualmente acurados e precisos. No existem dados suficientes para
permitir recomendaes na escolha de um equipamento especfico para esses testes, e deve ser de responsabilidade do laboratrio avaliar os sistemas
disponveis antes da implementao em um servio.
TLR/INR (TP)

Os estudos disponveis na literatura sobre TLR/INR so baseados na validao com metodologia convencional, no controle dos pacientes em uso
da medicao anticoagulante oral, no TAT (tempo de atendimento total) e
na satisfao do mdico e paciente.
Esse procedimento utiliza amostra de sangue total capilar ou sangue
total venoso, sendo necessrio um volume de 10 mcL. O princpio bsico da metodologia utiliza, como referncia, uma tira teste que contm um
reagente seco. Os componentes reativos desse reagente so constitudos
por tromboplastina e substrato pptido. Quando a amostra aplicada, a
tromboplastina ativa a coagulao, conduzindo a formao de trombina.
Dependendo do tempo decorrido at a sua apario, esse sinal convertido,
atravs de um algoritmo, em unidades de coagulao correntes (INR, %
Quick, segundos) e o resultado apresentado no visor.
Foram realizados vrios estudos avaliando a eficcia do controle laboratorial feito pelo paciente ou cuidador, comparados aos cuidados mdicos
de rotina (teste e ajuste da dose pelo mdico de ateno primria) e cuidados das clnicas de anticoagulao oral. Os endpoints incluem o tempo
entre o intervalo teraputico, assim como, em alguns ensaios, a incidncia
de hemorragia ou tromboembolismo.

171

O TLR/INR mostrou-se altamente seguro, simples e eficaz. A sensibilidade e especificidade da tromboplastina, ponto crtico nesse tipo de exame,
so altas. Em um dos equipamentos, orientado, em bula, utilizar ISI de 1,0.
Existe uma preferncia dos mdicos e pacientes de utilizar amostras a
partir de puno digital em detrimento puno venosa.
Os pacientes utilizam, geralmente, um algoritmo fornecido por um profissional mdico para ajustar a sua prpria dose de acordo com a leitura do
INR. Existe uma tendncia nos pases desenvolvidos da utilizao de um
programa de informtica, que monitora e orienta o paciente ou cuidador, a
partir de informaes do paciente com relao a dados demogrficos, patologia, dieta, medicaes em uso e orientao mdica da teraputica e o
intervalo de confiana para a variao do INR. Outras dados mais especficos, como polimorfismos gnicos, tambm podem ser inseridos. Profissionais da sade, ou o prprio paciente, so treinados para realizar o exame e
inserir os dados.
Alguns trabalhos mostraram que existe uma tendncia, pela facilidade em
realizar o exame de TLR/INR, que o paciente faa mais testes do que a necessidade real, quando comparado com a coleta laboratorial convencional.
Em resumo, sugerem-se as seguintes orientaes:
Existe evidncia de melhoria na evoluo clnica realizando-se o TLR/
INR no local de atendimento do paciente? No hospital?
Orientao. Recomenda-se que o uso do TLR/INR seja considerado uma
alternativa segura e eficaz aos testes de laboratrio no monitoramento da
hemostasia. Fora/Consenso da Recomendao: B
Qualidade das Evidncias: I e II (pelo menos um ensaio clnico randomizado, pequenos estudos randomizados e controlados, ensaios clnicos
controlados no randomizados e sries mltiplas sem interveno)
Orientao. Recomenda-se, fortemente, que as faixas crticas, padres de
fluxo de trabalho e anlise de custo sejam avaliados e, se necessrio, alterados
durante a execuo do teste TLR/INR no ponto de atendimento, para garantir
a otimizao de protocolos de tratamento do paciente.
Fora/Consenso da Recomendao: A
Qualidade das Evidncias: II (pequenos ensaios clnicos randomizados
e no randomizados controlados).
172

H evidncia de melhoria da evoluo clnica realizando-se testes TLR/INR


no local de atendimento do paciente? No ambulatrio de anticoagulao?
Orientao. Recomenda-se que o uso do TLR/INR no local de atendimento seja considerado uma alternativa segura e eficaz aos testes laboratoriais
convencionais para monitoramento e gesto da anticoagulao oral.
Fora/Consenso da Recomendao: B
Qualidade das Evidncias: II e III (ensaios clnicos controlados sem
randomizao, ou caso-controle, estudos analticos e opinies de autoridades respeitadas).
Existe evidncia de melhoria da evoluo clnica realizando-se testes
TRL/INR? Para servios especializados no controle da anticoagulao oral
ou autocontrole do paciente?
Orientao. Recomenda-se o uso da tcnica do TLR para realizao de
testes INR/TP por indivduos devidamente treinados e capacitados, como um
mtodo seguro e eficaz para o monitoramento da anticoagulao oral.
Fora/Consenso da Recomendao: B
Qualidade das Evidncias: I, II e III (pelo menos um ensaio clnico
controlado randomizado, pequenos estudos randomizados e controlados,
ensaios clnicos controlados no randomizados, e as opinies de autoridades respeitadas).
TRL/TTPa

Os dados da literatura sobre o TLR e TTPa, excluindo a simples anlises de


correlao com o teste laboratorial convencional, analisam trs pontos fundamentais: avaliaes especificamente projetadas para medir tempo de resposta
ou TAT, avaliao da preciso diagnstica por meio do exame de quantificao do antifator Xa como o padro de referncia e estudos dos resultados.
Na anlise do TAT, todos os estudos demonstraram ser significativamente menor utilizando o TLR, comparado com o teste convencional. Os dados
de literatura sugerem que essa significativa reduo no TAT pode levar
melhor ateno ao paciente, mas no influencia diretamente na questo de
evoluo dos pacientes.
A avaliao de preciso diagnstica analisou o uso do teste de acordo
com a indicao clnica em solicitar o exame e comparou com os resultados utilizando metodologia convencional e com as dosagens pelo mtodo
173

cromognico da atividade do antifator Xa; alm disso, avaliou a deciso


teraputica a partir do resultado do exame.
Os autores concluram que o TLR/TTPa deve ser integrado conduta
clnica do paciente nos casos em que a reduo do TAT tenha um impacto clnico positivo. Houve a oportunidade de validar alguns equipamentos
que, na prtica, mostraram-se muito eficientes com relao ao TAT e nas
coletas peditricas, por necessitar de um volume mnimo para a anlise.
Na validao com testes convencionais, houve variabilidade dos resultados,
necessitando de uma rigorosa padronizao interna, de acordo com as necessidades locais.
Em resumo, sugere-se as seguintes orientaes:
Existe evidncia de melhoria da evoluo clnica utilizando-se o TLR/
TTPa?
Orientao. Recomenda-se que o uso do TRL/TTPa seja considerado
uma alternativa segura e eficaz para os testes de TTPa em laboratrio para
anticoagulao e monitoramento da hemostasia.
Fora/Consenso da Recomendao: B
Qualidade das Evidncias: I e II (pelo menos um ensaio clnico randomizado, pequenos estudos randomizados e controlados, ensaios clnicos
controlados no randomizados e sries mltiplas sem interveno).
Orientao. Recomenda-se, fortemente, que os valores teraputicos, padres de fluxo de trabalho e anlise de custo sejam avaliados e, se necessrio,
alterados durante a implementao do teste TRL/TTPa, de modo a garantir
a otimizao de protocolos de tratamento do paciente.
Fora/Consenso da Recomendao: A
Qualidade das Evidncias: II (pequenos ensaios clnicos randomizados
e no randomizados controlados).
TLR/TCA

A monitorao do efeito anticoagulante da heparina essencial antes,


durante e aps a circulao extracorprea. O teste mais usado para monitorar a anticoagulao produzida pela heparina o TCA (tempo de coagulao ativado). O teste consiste em determinar o tempo necessrio para
coagular uma amostra de sangue, na presena de um agente acelerador ou
174

ativador da coagulao, como o celite. Em circunstncias especiais, o celite


pode ser substitudo por um outro ativador, como o caolim.
O tempo de coagulao ativado (TCA) pelo celite (xido de silcio ou
diatomaceous earth), pode ser realizado manualmente ou por aparelhos
que automatizam o teste e melhoram a sua reprodutibilidade. Uma amostra
de 2 mL de sangue recolhida em um tubo de vidro siliconizado, contendo
12 mg de celite; o tubo levemente agitado para homogeneizar a mistura.
O tempo decorrido at o primeiro indcio da formao de cogulo o tempo de coagulao ativado. No teste automatizado, um mecanismo detecta a
formao do cogulo e interrompe a contagem do tempo. Alguns aparelhos
realizam um par de testes simultneos, com o objetivo de aumentar a confiabilidade e a segurana do mtodo.
O TCA normal varia entre 80 e 120 segundos. A heparina prolonga o
tempo de coagulao ativado.
Independentemente da presena da heparina, o tempo de coagulao ativado pode ser prolongado pela hipotermia, trombocitopenia e por alguns
agentes antifibrinolticos. A hipotermia pode prolongar muito acentuadamente o TCA; o preaquecimento dos tubos utilizados para a determinao
do TCA confere maior preciso aos resultados.
A titulao da heparina circulante pode ser usada em circunstncias especiais ou em associao com o TCA. A monitorao da heparinizao, nesses
casos, feita pela determinao da concentrao de heparina no sangue, e no
pelo prolongamento do tempo de coagulao. H evidncias de que uma concentrao de heparina superior a 2 UI/mL, em geral, est associada a um efeito anticoagulante adequado para a circulao extracorprea, correspondendo
a um TCA superior a 400 segundos. Esse mtodo ainda pouco utilizado na
CEC. A combinao dos dois mtodos (TCA e titulao da heparina) pode
conferir mais preciso monitorao do uso da heparina durante a perfuso.
Um protocolo mnimo de monitorao da anticoagulao na CEC neonatal deve incluir a seguinte sequncia para a coleta das amostras e verificao do TCA:
Antes da administrao da heparina: essa amostra fornece o valor basal
ou de controle do TCA do paciente.
Trs a cinco minutos aps a administrao da heparina: essa amostra
indica a resposta do paciente dose de heparina administrada.
175

A cada trinta minutos de perfuso: essas amostras indicam a adequao da heparinizao sistmica.
Ao final da perfuso: essa amostra ajuda a calcular a dose da protamina.
Aps a administrao da protamina: essa amostra indica o grau de
neutralizao da heparina.
Em resumo, sugere-se as seguintes orientaes:
Existe evidncia de melhoria na evoluo clnica com uso de testes TCA?
Existe evidncia do nmero ideal de teste que deva ser realizado para monitoramento da hemostasia? Na cirurgia cardiovascular? Em outras aplicaes (p.ex., cirurgia vascular, terapia com heparina intravenosa, dilise,
neurorradiologia, etc.)?
Orientao. Recomenda-se, fortemente, a monitorao da anticoagulao com heparina e sua neutralizao com protamina, por meio do exame de
TCA, na sala de cirurgia cardaca.
No h evidncia suficiente para recomendar o nmero de vezes que deva
ser realizado o TCA no monitoramento da administrao de heparina durante a cirurgia cardiovascular. (estudos clnicos com evidncias conflitantes)
No h evidncia suficiente para recomendar a favor ou contra a monitorao do TCA em outras aplicaes que a cirurgia cardiovascular, cardiologia
intervencionista, ou procedimentos com oxigenao extracorprea.
Fora/Consenso da Recomendao: A
Qualidade das Evidncias: I e II (pelo menos um ensaio clnico randomizado, pequenos estudos randomizados e controlados, no randomizados ensaios clnicos controlados e opinies de autoridades respeitadas
baseadas na experincia clnica, estudos descritivos ou relatos de comits
de especialistas).
B ibliografia cons u ltada e recomendada
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178

8.6. Doenas infecciosas bacterianas

A justificativa mais comum para a utilizao de testes laboratoriais remotos em doenas infecciosas a diminuio do tempo de liberao de resultado, pois no h necessidade de transporte de amostra ao laboratrio e, s vezes, a cultura para isolamento do agente infeccioso demorada e dispensvel.
H dois pontos de vista no impacto sobre as tecnologias de testes laboratoriais remotos na gesto de doenas infecciosas. A primeira que o mdico torna-se capaz de proporcionar uma terapia mais adequada em menor
tempo, e a segunda a possibilidade de realizao de testes em cenrios
distantes do laboratrio, isto , ao lado ou prximo ao paciente.1
Os resultados do laboratrio tm papel crucial nas decises mdicas
no manuseio do paciente, e com os testes laboratoriais remotos no deve
ser diferente: eles devem proporcionar qualidade e segurana ao paciente.
O custo do teste laboratorial remoto maior que o teste realizado no laboratrio central, por isso, na sua implantao em qualquer hospital, este
deve ser criteriosamente avaliado quanto aos benefcios em relao ao teste
rotineiro. Portanto, devem ser avaliadas na escolha do teste as caractersticas de desempenho e facilidades de execuo, a populao que ser assistida e se h necessidade de testes suplementares.1,2
Kumar et al., em um estudo observacional em 2.154 pacientes com choque sptico, identificaram o quo importante comear a terapia com
antibitico especfico para o patgeno to cedo quanto possvel, e concluram que, entre os pacientes tratados dentro dos primeiros sessenta minutos,
a partir do incio dos sintomas de choque, a taxa de sobrevivncia foi 79,9%,
e de 50% quando a terapia foi introduzida depois de seis horas aps o incio
do choque. A mortalidade aumentou em sete vezes para cada hora de atraso,
179

por isso fundamental a introduo precoce da antibioticoterapia adequada no tratamento das doenas infecciosas.3
Os testes remotos, que geralmente do resultados com tempo inferior a
trinta minutos, proporcionam ao mdico a possibilidade de introduo do
tratamento precoce mais especfico para o patgeno em questo. O princpio bsico da maioria dos sistemas o teste imunocromatogrfico de um
antgeno microbiano especfico, ou raramente anticorpo, na amostra do
paciente (urina, zaragatoa, sangue total, etc.), utilizando o ELISA (Enzyme
Linked Immunosorbent Assay), e os resultados geralmente so qualitativos,
isto , positivo ou negativo.
Hoje h vrios testes disponveis para deteco de alguns patgenos,
apresentados na Tabela 1.
A deteco de antgenos de estreptococos direto da amostra clnica est
disponvel para os Streptococcus pyogenes (GAS), S. agalactiae (GBS) e
S. pneumoniae.
Os primeiros testes rpidos utilizados para deteco de GAS e GBS tinham
como metodologia a aglutinao em ltex, e apresentavam sensibilidade
muito baixa de 70%. Atualmente, utilizam o mtodo de imunoensaio tico,
imunocromatogrfico ou mtodos moleculares (DNA probes), cuja sensibilidade e especificidade aumentaram para 90 a 97% e 90 a 99%, respectivamente. Apresentam valores preditivos positivo de 100% e negativo de 96,9%.4-6
D etec o de ant geno do estreptococo do
G r u po A ( G A S )
O teste rpido para o diagnstico de faringites pelo GAS geralmente
fornece resultados clinicamente teis, que se justificam financeiramente.
Quanto sensibilidade, o desempenho do teste varivel de 70 a 97%, dependendo da metodologia utilizada e do quadro clnico do paciente.4-7
Os estreptococos so sensveis penicilina ou drogas similares, por isso
a antibioticoterapia pode ser iniciada imediatamente quando o teste positivo, sendo, nesses casos, a cultura de orofaringe dispensvel. Mas so necessrias precaues quando o teste rpido negativo por vrios motivos.
Diretrizes da prtica peditrica e a FDA (Food and Drug Administration)
recomendam que, se o teste for negativo, a cultura de secreo de orofaringe deve ser realizada, pois esta considerada o padro de referncia para
deteco do GAS.8,9
180

Patgeno

Amostra

Recomendao

S (%)

E (%)

Referncias

O teste rpido para a

> 85

> 95

6, 9, 10

clnica
Streptococcus

Swab de

pyogenes (GAS) orofaringe deteco do GAS est


estabelecido como
componente na rotina
diagnstica. O uso
adequado reduz o
uso desnecessrio de
antibiticos.
Streptococcus

Swab

O teste rpido para

agalactiae

retal e/ou

deteco do GBS

(GBS)

vaginal

apresenta baixa

11 a 91 91 a 100 11, 12, 13

sensibilidade, por isso


recomendada a cultura.
No recomendado
na rotina.
Streptococcus

Urina

O teste rpido para

Urina

pneumoniae

(liquor)

deteco de antgeno

70 a 86 90 a 94

(pneumococo)

Urina

urinrio do pneumococo

Liquor

Liquor

utilizado para

97

99

94

99 a

10, 14, 15

o diagnstico de
pneumonias, mas um
resultado negativo no
exclui a infeco.
As culturas de escarro,
lavado broncoalveolar ou
sangue continuam sendo
o padro de referncia.
Legionella

Urina

O teste til em casos


de pneumonias em

15 a 18

100

que a etiologia no foi


esclarecida.
S (%): sensibilidade; E (%): especificidade.

Tabela 1 Avaliao e recomendaes sobre testes rpidos.

181

A situao em adultos mais complexa. Enquanto 15 a 30% das faringites das crianas so pelo GAS, a porcentagem em adultos menor: 5 a
10%. Isso tem sido apresentado como justificativa para a no realizao de
testes para confirmao em adultos com um teste rpido for negativo.7,19
O CDC preconiza o teste para pacientes com dois ou mais critrios para
faringite estreptoccica, e antibioticoterapia especfica quando o resultado
for positivo.10
O algoritmo preconizado pelas Diretrizes para o diagnstico e tratamento das faringites9 est esquematizado na Figura 1.
D etec o de ant geno do estreptococo beta - hemol tico do gr u po B ( G B S )
O GBS a maior causa de infeco neonatal em pases industrializados.
Apesar de ter havido progresso considervel no diagnstico e tratamento,
essa infeco responsvel por altas taxas de morbidade e mortalidade.12
As primeiras diretrizes recomendam o uso de uma das duas abordagens
para identificar as mulheres que devem receber profilaxia antibitica intraparto: uma abordagem baseada no risco ou uma abordagem de triagem

Caractersticas clnicas e epidemiolgicas

Sugestiva de faringite no GAS

Terapia
sintomtica

Se negativa

Possvel faringite por GAS

Cultura de
orofaringe

Se positiva

Negativa

Teste rpido para


deteco de antgeno

Se positiva

Teraputica especfica

Figura 1 Diretrizes para o diagnstico e tratamento das faringites.

182

em mulheres grvidas para colonizao vaginal e retal GBS entre 35 e 37


semanas de gestao utilizando a cultura.12 Por isso, seria importante um
teste rpido para ser utilizado na deteco de colonizao pelo GBS intraparto para avaliao das pacientes que no foram previamente submetidas
triagem pela cultura de secreo vaginorretal.10,11
Uma reviso sistemtica analisou trabalhos que avaliaram seis diferentes testes rpidos para deteco de GBS: reao em cadeia da polimerase
(PCR), imunoensaio tico (OIA), DNA hibridizao, enzima imunoensaio,
aglutinao pelo ltex e meio Islam Starch, e observou que a qualidade metodolgica dos trabalhos foi geralmente inconclusiva, e que o tempo de realizao foi muito varivel, de 30 a 1.400 minutos. Quando o teste de amplificao de cido nucleico (NAAT), que produz resultados dentro de uma
hora, foi comparado com uma cultura bacteriana antes do parto convencional, o teste rpido foi superior em identificar qual das 559 mulheres em
trabalho de parto no estudo era colonizada pelo estreptococos do grupo B
(GBS) (sensibilidade, 91 versus 69%). O teste rpido tambm teve um valor
preditivo negativo significativamente melhor, e sua especificidade e valores preditivos positivos foram igualmente elevados.13 Recomenda-se que
antes da implementao de qualquer metodologia na rotina, esta deva ser
criteriosamente avaliada quanto preciso, rapidez, custo e eficcia, pois
no h evidncia suficiente para recomendar teste remoto para deteco de
estreptococo beta-hemoltico do grupo B.
D etec o de ant geno do ant geno do
S treptococc u s pne u moniae
O S. pneumoniae o agente infeccioso mais prevalente nas pneumonias
bacterianas da comunidade, sendo a prevalncia de 37%.14 O rendimento
das investigaes microbiolgicas limitado por vrios motivos: dificuldade na obteno de um escarro de boa qualidade e a baixa sensibilidade da
cultura das secrees respiratrias e sangue, e grande dificuldade na interpretao do resultado da cultura de secrees.
O maior benefcio do teste de deteco de antgeno urinrio a facilidade do processo do exame e a rapidez do resultado. Ele um teste de membrana imunocromatogrfico para deteco qualitativa do antgeno polissacardeo-C da maioria dos sorotipos de pneumococo. O teste realizado na
amostra de urina e depende da severidade da doena, apresentando sensi183

bilidade razovel, 40 a 80%, e boa especificidade de 90 a 94%. Seu uso em


crianas contraindicado pelas altas taxas de colonizao nesse grupo, que
podem chegar a 20%, o que pode gerar um resultado falso-positivo.15
A deteco de antgeno urinrio um ensaio aceitvel para obteno de
um resultado rpido, mas deve ser complementar ao mtodo considerado
padro de referncia que a cultura de escarro e sangue.15
D etec o de ant geno da L egionella
pne u mophila serogro u p 1
A Legionella spp. um importante patgeno em pneumonias comunitrias
e principalmente nas nosocomiais, apresentando taxa de prevalncia de 0,5
a 6%, e so mais graves em pacientes imunocomprometidos. A Legionella
pneumophila serogroup 1 o sorotipo por 60 a 70% dessas infeces.15-17
A deteco do antgeno urinrio da Legionella um mtodo rpido e
fornece um diagnstico precoce da infeco. Como a infeco pode evoluir
rapidamente para um quadro fatal, a deteco precoce do agente infeccioso
fundamental. Ele um teste de membrana imunocromatogrfico para
deteco qualitativa do antgeno da Legionella pneumophila serogroup 1, e
apresenta sensibilidade prxima a 94% e especificidade de 99 a 100%, enquanto a cultura, alm de utilizar meios especficos e um tempo mnimo de
sete dias, tem especificidade de 10 a 80%. A desvantagem do teste a no
deteco de outras espcies de Legionella.18
C oncl u s es
Em geral, os mtodos rpidos utilizados em microbiologia apresentam
muitas vantagens, mas precisam ser criteriosamente introduzidos na rotina. A precondio para o uso adequado que a indicao mdica deve ser
precisa, que as medidas para a garantia da qualidade e segurana do teste
devem ser estabelecidas no local de execuo do teste e que o resultado
deve ser cuidadosamente interpretado, correlacionando os dados com a
apresentao clnica do paciente.
R eferncias
1. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI/NCCLS). Quality Management:
Approaches to reducing errors at the Point of care; Proposed Guidelines. POCT07-P.
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bibliografia cons u ltada e recomendada


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of Group B Streptococcal Antigen. March 24, 1997.

186

8.7. Doenas infecciosas virais

HIV
O vrus da imunodeficincia humana (HIV) um retrovrus que infecta as clulas do sistema imunolgico, e pode destruir ou danificar a
sua funo. Com a evoluo da doena, o sistema imunolgico se torna
mais frgil deixando o indivduo mais suscetvel a infeces. O estgio
mais avanado da infeco pelo HIV a sndrome da imunodeficincia
adquirida (Aids). Pode levar de 10 a 15 anos para um indivduo infectado
pelo HIV desenvolver Aids; drogas antirretrovirais podem retardar ainda
mais o processo.
Testes rpidos para a deteco de anticorpos anti-HIV so testes de triagem que produzem resultados parciais. Os equipamentos e insumos so,
em geral, portteis e de utilizao simples e rpida, e os testes podem ser
realizados por equipe devidamente treinada e capacitada, em qualquer local prximo ao paciente.
Os testes rpidos apresentam metodologia simples, utilizando antgenos
virais fixados em uma fase slida (membranas de celulose ou nilon, ltex,
micropartculas ou cartelas plsticas), e so acondicionados em embalagens individualizadas, permitindo a testagem individual das amostras e,
portanto, sero descritos apenas os testes cuja realizao simples e tempo
de anlise de minutos, no sendo considerados testes rpidos por tcnica
de biologia molecular para a testagem do HIV.
No mercado diagnstico, h diversos testes rpidos disponveis, produzidos por vrios fabricantes e que utilizam diferentes princpios tcnicos
(aglutinao, fase slida, chips de DNA, microarray, biossensores, imunoensaios, PCR/RT-PCR).
187

As tecnologias de desenvolvimento e produo de kits foram se tornando mais refinadas; os testes rpidos revelaram ser to acurados e especficos quanto os enzimaimunoensaios convencionais. Atualmente, os testes
rpidos em geral apresentam sensibilidade e especificidade similares aos
ELISA de terceira gerao, e em populaes com baixa prevalncia para o
HIV. Utilizam diferentes metodologias (p.ex., eletroquimioluminescncia,
enzimaimunoensaio, aglutinao, dot-blot, etc.) e antgenos (p.ex., antgenos do HIV-1 e HIV-2; peptdeos sintticos ou antgenos recombinantes;
p24, gp41, gp120, gp161 e/ou gp36), podendo ser feitos a partir de sangue
total, soro ou plasma. O processamento no sangue total viabiliza facilmente
o processo, visto que o espcime biolgico no necessita de preparo pr-analtico, garantindo o processamento em regies sem infraestrutura e
sem exigncia eltrica e hidrulica.
Tendo em vista as caractersticas gerais dos testes rpidos, os mesmos
podem ser indicados como testes de triagem para o diagnstico da infeco
pelo HIV, triagem de doadores em bancos de sangue e de outros tecidos
biolgicos, e tambm com objetivo de se tomar uma deciso teraputica
em situaes de emergncia especficas, como acidentes ocupacionais.
A realizao de teste anti-HIV do paciente-fonte est condicionada
realizao de aconselhamento pr e ps-teste, devendo abordar informaes sobre a natureza do teste, o significado dos seus resultados e as implicaes para a pessoa testada e para o profissional de sade envolvido
no acidente.
Sugere-se a utilizao de testes rpidos para deteco de anticorpos anti-HIV (testes que produzem resultados em, no mximo, meia hora), quando
no h possibilidade de liberao gil dos resultados dos testes convencionais anti-HIV (por mtodos de EIA/ELISA). Um dos principais objetivos
evitar o incio ou a manuteno desnecessria do esquema profiltico com
drogas antirretrovirais.
Os testes rpidos no so definitivos para o diagnstico da infeco pelo
HIV/Aids. O paciente-fonte dever receber o resultado final de sua sorologia aps a repetio dos testes de triagem e realizao de testes confirmatrios de testagem anti-HIV do Ministrio da Sade.
Nesses casos, o uso de testes rpidos no paciente-fonte do material biolgico ao qual o profissional de sade foi exposto, justifica-se pelo fato de se
ter um curto perodo para iniciar a teraputica profiltica com antirretrovi188

ral no acidentado, que reduz o risco de infeco em torno de 80%. Portanto,


a terapia antirretroviral deve ser iniciada, preferencialmente, entre uma e
duas horas aps a exposio de risco e mantida por um perodo de quatro
semanas, garantindo o acompanhamento clnico durante o uso da quimioterapia e seis meses consecutivos.
A solicitao de teste do paciente-fonte dever ser realizada com o seu
consentimento e informando ao mesmo sobre a natureza do teste, o significado dos seus resultados e as implicaes para o profissional de sade
envolvido no acidente.
O resultado no reagente restringe o incio ou a manuteno desnecessria da quimioprofilaxia antirretroviral para o profissional de sade acidentado. Considera-se que a possibilidade do paciente-fonte estar em um
estgio muito recente da infeco (janela imunolgica) rara. No entanto, a ocorrncia de resultados falso-negativos por esse e outros motivos
deve ser sempre levada em conta na avaliao de qualquer teste anti-HIV
em funo dos dados clnicos e epidemiolgicos do paciente. Portanto,
em casos de alta suspeio, recomenda-se uma investigao laboratorial
mais minuciosa.
Sugestes para organizao e aplicao de TLR em campanhas populacionais, conforme sugerido em atividades de preveno extramuros do
Programa Estadual de DST/Aids: Coordenadoria de Controle de Doenas
da Secretaria de Estado da Sade, So Paulo, SP, Brasil:
Priorizar a oferta e realizao do HIV para segmentos populacionais
mais vulnerveis e moradores de reas de difcil acesso.
Proporcionar, em paralelo, atividades com trabalhos de preveno s
DST/HIV/Aids para populaes em situao de maior vulnerabilidade.
Os esclarecimentos sobre o teste devem anteceder a realizao do mesmo com intuito de prevenir dvidas gerais e/ou individuais.
Evitar a exposio das pessoas em ambiente de trabalho, buscando preservar o sigilo e a confidencialidade das informaes. A revelao involuntria de um resultado positivo pode, ainda hoje, significar exposio
a situaes de estigmatizao e preconceito.
Estruturar um processo unidirecional no local, considerando a recepo
e acolhimento, coleta de sangue e procedimento de testagem, emisso de
laudos e entrega dos resultados com aconselhamento ps-teste. O laudo
189

s poder ser entregue caso o paciente apresente documento original


com foto.
Adotar medidas para proteger de exposio os indivduos durante o
atendimento em eventos e situaes de testagem em campo. Por exemplo, utilizar msica para evitar que se oua o que conversado, preservar
distncia adequada entre os participantes da testagem e utilizar anteparos visuais que garantam a privacidade.
Ofertar a testagem com disponibilizao de insumos de preveno, tais
como material didtico educativo e preservativo masculino.
Garantir que a entrega dos resultados seja realizada com aconselhamento individual e que todos pacientes que desejarem tenham acesso ao
aconselhamento pr-teste, coletivo ou individual.
Emitir o laudo diagnstico impresso comprovao de identificao da
pessoa que est realizando o teste, mediante apresentao de documento
com foto. importante lembrar que todas as pessoas podem realizar o
teste e receber o resultado verbalmente, sem necessidade de apresentar
documento. A exigncia de identificao limita-se entrega do laudo
diagnstico.
Garantir o encaminhamento adequado dos portadores de HIV a servios de referncia para seu acompanhamento, fazendo uso da abordagem
consentida e oferta de aconselhamento continuado. No entanto, deve-se
ressaltar que os testes rpidos, que nessa situao esto sendo indicados para deciso pelo uso de uma quimioprofilaxia de emergncia no
acidentado, no so considerados testes definitivos para o diagnstico
da infeco no paciente-fonte, o qual somente dever receber o resultado final de sua sorologia anti-HIV aps a realizao de testes anti-HIV
(Portaria 151/2009).

D eng u e
A dengue uma doena cuja transmisso ocorre pela picada de um
mosquito Aedes aegypti infectado com qualquer um dos quatro vrus da
dengue, acometendo lactentes, crianas jovens, adultos e idosos. Os sintomas da dengue so parecidos com os de vrias outras doenas infecciosas: febre alta, dor de cabea, algia profunda nos olhos, corpo e juntas.
necessrio realizar um exame laboratorial para confirmar a enfermidade.

190

Outro problema surge porque o resultado positivo de um exame convencional para detectar a dengue demora de quatro a cinco dias, aps o incio dos sintomas. Os sintomas aparecem entre trs e quatorze dias aps a
picada infecciosa. A dengue hemorrgica (febre, dor abdominal, vmitos,
sangramento) uma complicao potencialmente letal, comprometendo
principalmente crianas. Diagnstico clnico precoce e tratamento clnico
bsico por mdicos experientes e enfermeiras causam aumento de sobrevida dos pacientes.
De forma clssica, verifica-se que a dengue primria caracteriza-se pela
presena de nveis significativos e crescentes de IgM e de ttulos pouco elevados de IgG. A infeco secundria apresenta elevao rpida dos nveis
de IgG, acompanhados de elevao de IgM um pouco mais tardia.
TLR: para a pesquisa qualitativa conjunta das imunoglobulinas
especficas IgG e IgM
IgM segundo a OMS, a IgM detectvel a partir do quinto dia de doena em 80% dos pacientes e em 93 a 99% com seis a nove dias de evoluo.
Seu aparecimento pode ser mais tardio na dengue secundria, podendo
permanecer positiva por trinta a noventa dias.
IgG surge aps a primeira semana de doena na dengue primria e
permanece positiva por toda a vida. Aumenta rapidamente, com dois a
trs dias na dengue secundria.
TRL: para pesquisa da protena viral NS1
Teste rpido, qualitativo, de deteco precoce um a trs dias de doena.
Pode estar presente at nove a dez dias do incio dos sintomas, mas sua deteco mais difcil aps a soroconverso. Portanto, a presena do antgeno
NS1 indicativa de doena aguda e ativa. Os testes disponveis possuem
sensibilidade de 80% quando comparada tcnica de biologia molecular.
Por isso, um resultado negativo, diante de um quadro suspeito de dengue,
no exclui o diagnstico.
A sensibilidade diagnstica dos testes rpidos aumenta quando a pesquisa do NS1 utilizada em conjunto com a deteco dos anticorpos especficos IgG/IgM.

191

O teste rpido de dengue utiliza metodologia imunocromatogrfica; a


deteco qualitativa e diferencia as imunoglobulinas IgG e IgM nos resultados. H possibilidade de identificao de qualquer um dos quatro sorotipos do vrus da dengue na dependncia do kit comercial utilizado.
I nfl u en z a
A infeco pelo vrus Influenza uma das doenas infecciosas mais corriqueiras. Trata-se de uma doena altamente contagiosa, cuja via de contaminao por aerossis, que provoca uma doena febril aguda e resulta
em graus variveis de sintomas sistmicos, que vo desde a indisposio
at a insuficincia respiratria e morte. Esses sintomas afetam diretamente
perda de produtividade no trabalho gerando absentesmo, mortalidade e
agravamento de doenas crnicas.
Os sinais e sintomas da Influenza podem coincidir com os de muitas outras IVAS (infeces virais de vias areas superiores). Incluindo o vrus adenovrus, enterovrus e paramixovrus, pode, inicialmente, causar doenas
semelhantes. Diversas doenas virais, incluindo dengue, podem mimetizar
e ou confundir-se clinicamente com uma infeco por Influenza.
O padro critrio de diagnstico da gripe A e B uma cultura de vrus de
amostras de nasofaringe e/ou amostras de garganta. Entretanto, o processo
pode requerer de trs a sete dias, muito tempo depois que o paciente deixou
a clnica ou emergncia e, nessa situao, j ultrapassou o tempo em que a
introduo da terapia com medicamentos antivirais pode ser eficaz. Atualmente, h uma oferta de exames laboratoriais com amplificao de cidos
nucleicos em cadeia pela tcnica de polimerase de reao (PCR), com TAT
(turn around time) de quatro horas, dependentes apenas de uma boa logstica
de entrega do espcime biolgico do local da coleta ao laboratrio central.
Os TLR (testes laboratorias remotos) de diagnstico da gripe so reaes de antgeno-anticorpo, fcil manuseio, em alguns casos com apenas
um nico reagente e com tempo de liberao de 10 a 30 minutos. Assim,
os resultados esto disponveis em um perodo clinicamente curto para a
tomada de decises teraputicas. Os testes rpidos existentes disponveis
podem detectar e distinguir entre vrus Influenza A e B e/ou detectar apenas vrus Influenza A. Atualmente no h TLR aprovado para distinguir
entre subtipos do vrus Influenza (da gripe sazonal, a gripe sazonal vrus
A H1N1), e o TLR no fornece informao sobre a sensibilidade s drogas
192

antivirais. A sensibilidade do TLR maior para os espcimes coletados de


crianas do que os espcimes coletados de adultos.
RSV
O vrus sincicial respiratrio (RSV) um vrus respiratrio que infecta
os pulmes e as vias respiratrias, podendo inclusive causar otites. Os indivduos saudveis se recuperam da infeco por RSV no prazo de uma a
duas semanas. No entanto, a infeco pode ser grave em algumas pessoas,
como bebs, crianas e adultos mais velhos. O RSV a causa mais comum
de bronquiolite (inflamao das pequenas vias areas no pulmo) e pneumonia em crianas com menos de um ano de idade, em alguns casos com
desdobramento e complicaes de asma brnquica. Alm disso, o RSV
mais frequentemente reconhecido como uma importante causa de doenas
respiratrias em idosos.
Vrios tipos diferentes de testes laboratoriais esto disponveis para o
diagnstico da infeco pelo RSV. Testes rpidos realizados em amostras
respiratrias esto disponveis comercialmente. A maioria dos laboratrios
clnicos, atualmente, utiliza testes de deteco rpida do antgeno. Comparado com a cultura, a sensibilidade dos testes de deteco rpida de antgenos varia geralmente de 80 a 90%. Testes de deteco de antgenos e
cultura so geralmente confiveis em crianas pequenas, mas menos til
em adolescentes e adultos. Devido a sua labilidade a variaes de temperatura, a sensibilidade do RSV em cultura de clulas de isolamento a partir de
secrees respiratrias pode variar entre laboratrios.
Ensaios RT-PCR esto agora disponveis em nvel comercial para RSV.
A sensibilidade desses ensaios excede frequentemente a sensibilidade do
isolamento do vrus e os mtodos de deteces de antgenos. O uso de ensaios RT-PCR altamente sensveis devem ser considerados, especialmente
ao testar crianas mais velhas e adultos, porque podem ter baixa carga viral
em seus espcimes respiratrios. Nesses casos, a logstica para o laboratrio central determinante para o curto prazo de liberao e consequente
tomada de deciso teraputica.
A denov r u s
Os adenovrus so vrus comuns que podem causar doena em seres humanos, mas a maioria dessas doenas de baixa gravidade. O adenovrus
193

causa mais frequentemente doena respiratria. Os vrus tambm podem


causar febre, doena exantemtica, diarreia, olhos avermelhados (conjuntivite) ou infeco da bexiga (cistite).
Qualquer pessoa pode se infectar com o adenovrus. Crianas e pessoas
com sistema imunolgico enfraquecido ou doena respiratria ou cardaca
existente esto em maior risco de adoecer a partir de uma infeco por adenovrus em razo da comorbidade preexistente. possvel ficar infectado
com adenovrus por ter contato prximo de pessoas infectadas ou daqueles
que esto doentes. possvel infectar-se entrando em contato com superfcies ou objetos contaminados sobre eles e, em seguida, tocar a boca, nariz
ou olhos. A higienizao de mo medida preventiva e eficaz.
O teste rpido de adenovrus um teste imunolgico que utiliza antgeno e anticorpo e que possui um sistema de deteco de alta sensibilidade e
especificidade, em razo da utilizao de anticorpos monoclonais.
R otav r u s
O rotavrus um vrus que provoca dor abdominal, nusea, diarreia
com fezes liquefeitas e febre. Em recm-nascidos e crianas pequenas, pode
levar desidratao (perda de fluidos corporais). O rotavrus a principal
causa de diarreia grave em lactentes e crianas jovens em todo o mundo,
com impacto financeiro devido necessidade de internao por distrbio
hidroeletroltico e desidratao. responsvel por mais de meio milho de
mortes a cada ano em crianas menores de cinco anos de idade em todo o
mundo. Tem uma variao das formas leves at as graves.
O teste rpido imunocromatogrfico possui um sistema de deteco de
alta sensibilidade e especificidade em razo do uso de anticorpos monoclonais. O TLR pode ser encontrado isolado com antgenos do rotavrus ou
associado ao antgeno adenovrus no mesmo teste.
M onon u cleose
O vrus Epstein-Barr (EBV), membro da famlia herpes-vrus, um
dos vrus humanos mais comuns. distribudo globalmente e a maioria das pessoas infectada com EBV em algum momento durante suas
vidas. Nos Estados Unidos, 95% dos adultos entre 35 e 40 anos de idade
j foram infectados. Crianas tornam-se suscetveis a EBV assim que a
proteo de anticorpos maternos (presente no nascimento) desaparece.
194

E essas infeces geralmente no causam sintomas ou so indistinguveis


das outras suaves doenas breves de infncia. Quando a infeco com
EBV ocorre durante a adolescncia ou idade adulta, ela provoca mononucleose infecciosa com sintomatologia clnica em aproximadamente
40% dos casos.
O teste rpido para a deteco qualitativa visual de anticorpos heterfilos especficos para mononucleose infecciosa pode ser utilizada em
soro, plasma e sangue total humano. O TLR foi desenvolvido para detectar
monocleose infecciosa por meio da interpretao visual da colorao desenvolvida no dispositivo de teste, que um imuno ensaio tipo sandwich
conjugado com fase slida. O dispositivo de teste contm uma membrana
que pr-coberta com antgenos heterfilos na regio da banda teste e anticorpos anticobaia (ou cabra) na regio da banda controle. Os anticorpos
conjugados IgM anti-humano so colocados no final da membrana. Uma
mistura de conjugado junto com a amostra e tampo revelador migrar ao
longo da membrana cromatogrfica pela ao capilar. Quando anticorpos
heterfilos da mononucleose infecciosa estiverem presentes na amostra de
pacientes, a mistura migrar para a regio da banda teste e formar uma
linha visvel do complexo anticorpo com o antgeno heterfilo. Quando
anticorpos heterofilos da monoclucleose infecciosa estiverem ausentes na
amostra, nenhuma banda colorida visvel formar na regio da linha teste.
A presena de uma banda colorida na regio da linha teste indica um resultado reagente. Uma banda colorida sempre aparecer na regio controle.
Essa banda controle serve como um procedimento indicador do desempenho adequado do teste. O resultado negativo no afasta o diagnstico em
pacientes peditricos, recomendando-se a confirmao com testes especficos contra antgenos virais.
H epatite
A hepatite uma inflamao do fgado, geralmente causada por infeco
viral, bactria, protozorios e drogas teraputicas diversas. H cinco principais vrus da hepatite, referidos como tipos A, B, C, D e E. Os cinco tipos so
hepatrpicos com afinidade especfica para o fgado e, portanto, causam
maior preocupao em razo da carga de doena e morte. Em particular, os
tipos B e C levam a doenas crnicas para milhes de pessoas e, juntos, so
a causa mais comum de cirrose heptica e cncer heptico.
195

Hepatite A e E esto relacionadas com ingesto de alimentos ou gua


contaminados. Hepatite B, C e D ocorrem como um resultado do contato
com fluidos corporais biolgicos infectados. Modos comuns de transmisso para esses vrus incluem a transfuso de sangue contaminado
ou produtos derivados de sangue, procedimentos mdicos invasivos que
utilizam equipamentos contaminados (instrumental cirrgico contaminado) materno-fetal no momento do nascimento e tambm pelo contato
sexual.
O TLR de HCV um teste para deteco qualitativa de Ac IgG para o vrus da hepatite C (HCV) em soro, plasma ou sangue total; um teste ensaio
imunoenzimtico indireto em fase slida com sensibilidade aproximada
de 98%.
O TLR para hepatite B um teste para determinao qualitativa da presena de HBsAg em soro ou sangue total, que utiliza uma combinao de
anticorpos monoclonais e policlonais para deteco seletiva de nveis elevados de HBsAg. Os antgenos de superfcie HBsAg presentes na amostra
ligam-se no conjugado gamaglobulina corante, formando um complexo
antgeno-anticorpo. O complexo formado migra pela rea absorvente da
placa-teste, indo se ligar aos anticorpos anti-HBsAg na rea da reao positiva, determinando o surgimento de uma banda colorida. Na ausncia dos
antgenos de superfcie HbsAg, no haver o aparecimento da banda colorida na rea testada. Os controles de qualidade precisam estar validados
para liberao do ensaio processado.
Controle da qualidade:
ler cuidadosamente as instrues de uso antes de realizar o teste; no
congelar a placa-teste, pois isso causar deteriorao irreversvel;
no substituir componentes desse kit com o de outros fabricantes, nem
usar componentes de lotes e cdigos diferentes;
quando realizado o teste, a formao da banda controle na placa teste
indica o perfeito desempenho do produto e do procedimento;
verificar a data de validade que deve corresponder ao ltimo dia do ms
assinalado na etiqueta do envelope da placa-teste e da caixa do kit;
deve-se evitar expor o kit a temperaturas elevadas, bem como diretamente ao sol;

196

deixar os reagentes adquirirem a temperatura ambiente antes de iniciar


os testes;
no usar componentes do kit aps a data de validade;
utilizar as boas prticas de laboratrio (BPL) na conservao, manuseio
e descarte dos materiais.
Sugestes para garantia de sucesso na preveno e tratamento da doena
Programa Estadual de DST/Aids. Coordenadoria de Controle de Doenas
fornecidos pela Secretaria de Estado da Sade. So Paulo, SP, Brasil:
priorizar a oferta e realizao do TRL para hepatite C e B para segmentos
populacionais mais vulnerveis e moradores de reas de difcil acesso;
proporcionar, em paralelo, atividades com trabalhos de preveno s DST/
hepatites B/C para populaes em situao de maior vulnerabilidade;
a testagem anti-HCV e AgHBS deve ser precedida de esclarecimentos e
sensibilizao sobre a importncia da realizao do teste como meio de
preveno para reduzir a vulnerabilidade individual aos vrus;
evitar a exposio das pessoas em ambiente de trabalho, buscando preservar o sigilo e a confidencialidade das informaes. A revelao involuntria de um resultado positivo pode, ainda hoje, significar exposio
a situaes de estigmatizao e discriminao;
organizar o fluxo de trabalho no local, considerando a recepo e acolhimento, coleta de sangue e procedimento de testagem, emisso de laudos e
entrega dos resultados com aconselhamento ps-teste. O laudo s poder
ser entregue caso o paciente apresente documento original com foto;
adotar medidas para proteger os indivduos de exposio durante o
atendimento em eventos e situaes de testagem em campo; por exemplo, utilizar msica de fundo para evitar que se oua o que conversado,
preservar distncia adequada entre os participantes da testagem e utilizar anteparos visuais que garantam a privacidade;
planejar o nmero mximo de TLR possveis de serem realizados, considerando o nmero de colaboradores, a carga horria do evento, o nmero esperado de indivduos e o espao disponvel, se possvel, com fluxo
unidirecional;

197

acompanhar a oferta de testagem com disponibilizao de insumos de


preveno, como material didtico educativo e preservativos masculinos;
garantir que a entrega dos resultados seja realizada com aconselhamento
individual e que todos que desejarem tenham acesso a aconselhamento
pr-teste, coletivo ou individual;
limitar a emisso de laudo diagnstico impresso comprovao de identificao da pessoa que est realizando o teste, mediante apresentao de
documento com foto. importante lembrar que todas as pessoas podem
realizar o teste e receber o resultado verbalmente, sem necessidade de
apresentar documento. A exigncia de identificao limita-se entrega
do laudo diagnstico;
garantir o encaminhamento adequado dos portadores de hepatite aos
servios de referncia para seu acompanhamento, fazendo uso da abordagem consentida e oferta de aconselhamento continuado.
Uso de testes rpidos em situaes de exposio ocupacional
Nessa situao, o uso de testes rpidos no paciente-fonte do material
biolgico ao qual o profissional de sade foi exposto, justifica-se pelo fato
de se ter um curto perodo de tempo para se iniciar a teraputica profiltica com imunoglobulina. Nesses casos, a terapia com imunoglobulina
deve ser iniciada preferencialmente entre uma e duas horas aps a exposio de risco.
Sempre que possvel, a solicitao de teste do paciente-fonte dever ser
feita com o seu consentimento e informando ao mesmo sobre a natureza
do teste, o significado dos seus resultados e as implicaes para o profissional de sade envolvido no acidente.
B ibliografia cons u ltada e recomendada
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200

8.8. Funo renal e exame de urina

I ntrod u o
O uso adequado dos recursos laboratoriais para a avaliao laboratorial
da integridade das funes renais e para uma correta interpretao dos resultados obtidos no exame de rotina de urina passa, obrigatoriamente, pelo
entendimento da fisiologia renal e das alteraes decorrentes dos processos
mrbidos que se instalam nos rins ou nos diferentes nveis das vias urinrias.
A natomia
No homem, os rins se constituem em dois rgos situados na regio
lombar, retroperitonealmente. Quando seccionado transversalmente, observam-se trs pores distintas: cortical, medular e pelve. A poro cortical contm os glomrulos, os tbulos contornados proximais e distais e a
maioria das alas de Henle. A poro medular contm estruturas chamadas
de pirmides, em nmero de seis a dez, cujos pices se dirigem para a pelve,
formando as papilas renais. Essas estruturas penetram nos clices menores,
os quais se agrupam formando os clices maiores, que confluem na pelve
renal. A pelve uma cavidade conectada superiormente aos clices renais
e, inferiormente, ao ureter.
Cada rim contm cerca de 1 a 1,5 milho de nfrons, os quais so as
unidades funcionais. A estrutura bsica do nfron composta por um glomrulo e por tbulos contornados proximal e distal, intercalados pela ala
de Henle.
O glomrulo se constitui de um novelo capilar, com cerca de oito lobos
envoltos pela cpsula Bowman, que a parte inicial do tbulo contornado proximal.
201

Dependendo de sua localizao e desempenho, os nfrons so classificados em corticais, somando cerca de 85%, situados no crtex e responsveis
pela filtrao do plasma e reabsoro de nutrientes filtrados e nfrons justamedulares; aproximadamente 15% apresentam alas de Henle profundas
que se estendem para o interior da medula. Esses nfrons tm como principal funo adequar o volume de gua do organismo.
S u primento sang u neo
Cada um dos rins suprido por uma artria renal nica, ramo direto
da aorta e responsvel pelo aporte de sangue. Ao penetrar no hilo renal, a
artria se divide em mltiplos ramos anteriores e posteriores pelve renal.
Desses, emergem as artrias interlobares, que penetram no parnquima
renal pelas colunas renais e do origem s artrias arqueadas. As artrias
arqueadas do origem s artrias interlobulares, das quais emergem as arterolas aferentes. Entre as arterolas aferente e eferente, interpe-se o tufo
glomerular. A arterola eferente divide-se em uma rede capilar, formando
dois plexos, um cortical e outro nos raios medulares. A medula suprida
pelas arterolas eferentes dos glomrulos justamedulares, constituindo-se
na vasa reta arterial, formando plexos capilares peritubulares, os quais drenam na vasa reta venosa.
Essa anatomia permite a reabsoro de substncias contidas no fluido
dos tbulos contornado proximal e distal. O fluxo sanguneo renal total
de, aproximadamente, 1.200 mL por minuto, e o fluxo plasmtico renal efetivo, determinado pela depurao do cido p-amino-hiprico, em adultos
de 654 163 mL/min./1,73 m2 em homens e de 592 153 mL/min./1,73
m2 em mulheres.
F isiologia
Os rins possuem a capacidade de excretar, seletivamente, substncias
presentes no sangue e manter o balano hidroeletroltico do organismo. Essas funes so desempenhadas em razo do fluxo sanguneo, da filtrao
glomerular e da reabsoro e secreo tubulares.
Filtrao glomerular
Para que uma substncia presente no sangue seja filtrada, h necessidade
de passar atravs de trs camadas celulares distintas: o endotlio capilar, a
202

membrana basal e o epitlio visceral da cpsula de Bowman. O endotlio


capilar possui poros que aumentam sua permeabilidade. O epitlio visceral
da cpsula de Bowman possui um tipo particular de clulas que apresentam prolongamentos denominados podcitos.
Como o dimetro da arterola eferente menor que o da aferente, desenvolve-se uma presso hidrosttica dentro das alas glomerulares, facilitando a filtrao do sangue. O dimetro das arterolas aferente e eferente varivel e controlado pelo mecanismo regulador do aparelho justaglomerular,
o qual tende a manter a presso intraglomerular relativamente constante,
independentemente das variaes da presso arterial sistmica.
A cada minuto, so filtrados cerca de 120 mL de um lquido contendo as
substncias de baixo peso molecular presentes no plasma, de tal forma que
a diferena entre as composies do filtrado e do plasma a ausncia de
clulas, protenas plasmticas e substncias ligadas s protenas.
Reabsoro tubular
Quando o filtrado flui ao longo dos tbulos, passa a interagir com as clulas tubulares, ocorrendo reabsoro e secreo de substncias especficas
em locais tambm com alguma especificidade. Dessa forma, glicose, aminocidos e sais so reabsorvidos no tbulo contornado proximal; cloreto,
no ramo ascendente da ala de Henle; e sdio, no tbulo contornado distal.
A gua reabsorvida passivamente em todas as partes do nfron, exceto no
ramo ascendente da ala de Henle, que impermevel. A ureia reabsorvida passivamente no tbulo contornado proximal e no ramo ascendente
da ala de Henle; o sdio acompanha o transporte ativo de cloro no ramo
ascendente da ala.
Ainda que o processo de reabsoro tubular seja muito eficiente, quando
a concentrao plasmtica de uma substncia est muito elevada, a capacidade mxima de reabsoro pode ser superada, e uma frao dela passa a
ser excretada na urina.
Secreo tubular
A secreo tubular consiste na passagem de substncias presentes no
sangue dos capilares peritubulares para a luz tubular. Alm de possibilitar
a excreo de substncias que no foram filtradas, a secreo tubular um
mecanismo de controle do equilbrio acidobsico do organismo.
203

Substncias presentes no plasma, mas ligadas s protenas, no podem


ser filtradas, mas podem ser ativamente secretadas pelas clulas tubulares
quando circulam pelos capilares peritubulares.
Concentrao do filtrado
O filtrado glomerular comea a ser concentrado apenas quando atinge
a poro final do tbulo distal e se intensifica nos ramos descendente e ascendente da ala de Henle, em razo do elevado gradiente osmtico da medula renal. A gua reabsorvida por osmose no ramo descendente da ala
de Henle. A reabsoro de gua controlada pelo mecanismo de contracorrente e serve para manter o gradiente osmtico da medula. A concentrao do filtrado continua no ducto coletor, na dependncia do gradiente
osmtico na medula renal e da ao do hormnio antidiurtico.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
O SRAA (sistema renina-angiotensina-aldosterona) controla o fluxo de
sangue dentro do glomrulo, em resposta s mudanas na presso arterial
e no teor de sdio plasmtico, atravs do aparelho justaglomerular, localizado na arterola aferente e da mcula densa, posicionada no tbulo contornado distal.
Quando a mcula densa detecta reduo do teor de sdio, desencadeia
uma sequncia de reaes que pode ser assim resumida:
1. liberao de renina pelas clulas justaglomerulares, que vai atuar sobre
o angiotensinognio, gerando angiotensina I;
2. converso da angiotensina I em angiotensina II pela ECA (enzima conversora da angiotensina), nos pulmes;
3. a angiotensina II causa dilatao da arterola aferente e constrio da
arterola eferente, corrigindo o fluxo sanguneo;
4. a angiotensina II promove a liberao da aldosterona que aumenta a
reabsoro de sdio pelos tbulos contornados proximais;
5. promove, tambm, a liberao do hormnio antidiurtico. Os aumentos
da presso arterial sistmica e do contedo plasmtico de sdio reduzem a secreo de renina, inibindo esse mecanismo.

204

Equilbrio acidobsico
O metabolismo corporal tende a formar resduos cidos e, para que o pH
sanguneo seja mantido em 7,4, o organismo precisa eliminar o excesso de
cido. A capacidade tamponante do sangue depende dos ons bicarbonato,
os quais so filtrados pelo glomrulo e, portanto, devem ser reabsorvidos.
O mecanismo de reabsoro do bicarbonato est intimamente relacionado
com secreo de ons de hidrognio.
Formao de urina
Em condies de normalidade, cerca de 25% do dbito cardaco perfundem os rins, o que equivale dizer que, a cada minuto, aproximadamente um
litro de sangue passa pelos dois rins. Ao passar pelas alas capilares glomerulares, o sangue filtrado, dando origem a um ultrafiltrado no espao de
Bowman, com pH e osmolalidade semelhantes aos do plasma sanguneo,
ou seja, pH de 7,4 e 285 mOsm/kg de gua, respectivamente. A densidade
de aproximadamente 1,010.
Ao fluir pelos tbulos e ductos coletores, o ultrafiltrado sofre modificaes na constituio qumica e nas caractersticas fsicas, pela reabsoro e
secreo de substncias, resultando em um volume de urina com composio final extremamente diferente daquela do ultrafiltrado.
O volume e a composio final da urina dependem do estado de hidratao do indivduo e de diferentes fatores renais e extrarrenais, incluindo
dieta, atividade fsica e uso de medicamentos. Os 180 litros de filtrado
glomerular formados a cada 24 horas so reduzidos a 1 ou 2 litros de
urina final.
I nj ria renal
As doenas que acometem os rins podem ser de natureza aguda ou crnica, causar leses reversveis ou no, estabilizar ou progredir para um
dano renal terminal. A progresso para a fase terminal se caracteriza por
contnua reduo na taxa de filtrao glomerular, elevao da concentrao
de creatinina srica, desequilbrio eletroltico, reduo na capacidade de
concentrao urinria. Outros comemorativos, como proteinria, glicosria, hematria e leucocitria, podem ou no estar presentes.

205

A leso renal aguda se caracteriza pela perda sbita da funo renal.


Tendo o rim como referncia, as agresses podem ser consideradas como
pr-renais, renais e ps-renais, e as principais causas incluem reduo significativa do fluxo sanguneo renal, doenas glomerulares, tubulares ou intersticiais e obstrues, respectivamente.
Doenas glomerulares

Grande parte das leses associadas aos glomrulos resultante de distrbios imunolgicos sistmicos, os quais podem comprometer os rins direta
ou indiretamente. Danos glomerulares no imunolgicos incluem exposio
a produtos qumicos e toxinas que podem afetar, tambm, os tbulos renais.
Glomerulonefrite o termo genrico para se descrever a existncia de
leso glomerular, em geral, decorrente de um processo inflamatrio que
acomete o glomrulo. O Quadro 1 relaciona os diversos tipos de leses
predominantemente glomerulares.
Glomerulonefrite aguda

Nefropatia por imunogloblina A

ps-estreptoccica

doena de Berger

Glomerulonefrite crnica

Granulomatose de Wegener

Glomerulonefrite

Glomerulonefrite rapidamente progressiva

membranoproliferativa
Glomerulonefrite membranosa

Doena de leso mnima

Nefropatia diabtica

Prpura de Henoch-Schnlein

Glomerulosclerose segmentar focal

Sndrome de Alport

Sndrome de Goodpasture

Sndrome nefrtica

Quadro 1 Leses glomerulares.


Doenas tubulares

As disfunes tubulares podem ser decorrentes de distrbios metablicos que alteram o desempenho dos mecanismos celulares ou decorrentes
de alteraes estruturais celulares, em resposta a alguma agresso. Dentre
as doenas tubulares hereditrias e metablicas, destacam-se a sndrome
de Fanconi, o diabetes insipidus nefrognico e a glicosria renal. Dos processos estruturais, destaca-se a necrose tubular aguda.
206

Doenas intersticiais

A maioria das doenas intersticiais de causa inflamatria ou infecciosa, sendo que a mais comum delas a pielonefrite, uma complicao da
infeco urinria. Em geral, as agresses que afetam o interstcio tambm
afetam os tbulos, resultando em leses tubulointersticiais.
Avalia o laboratorial das f u n es renais por
meio de testes laboratoriais remotos
Concentrao plasmtica de creatinina
Creatinina o produto final do metabolismo da creatina e da fosfocreatina que ocorre no tecido muscular. Sua produo e consequente concentrao plasmtica so relativamente constantes no indivduo normal, estando
relacionada massa muscular e, portanto, a sexo, idade e algumas condies particulares, como amputaes.
A via de excreo predominantemente urinria, por filtrao, sendo que,
em condies normais, apenas uma pequena quantidade secretada pelas clulas tubulares. Em pacientes com insuficincia renal, uma quantidade varivel de creatinina adicionada urina por secreo ativa das clulas tubulares.
Os mtodos habituais de dosagem incluem os no enzimticos e os enzimticos. Dentre os no enzimticos, os baseados na reao com o cido
pcrico, em meio alcalino, gerando um complexo de cor entre laranja e vermelho, conhecida como reao de Jaffe, so os mais utilizados. A reao
no especfica para creatinina, de forma que alguns compostos presentes
no plasma interferem na exatido da dosagem, podendo superestimar em
at 25% a concentrao de creatinina. Algumas substncias, como glicose,
cido rico, protenas, corpos cetnicos e antibiticos, particularmente as
cefalosporinas,1 quando em concentraes elevadas, podem superestimar
os resultados. Diversas modificaes foram introduzidas com a finalidade
de melhorar a especificidade da reao de Jaffe.2
A metodologia enzimtica baseada na ao de enzimas de diferentes vias
metablicas, isoladamente ou em associao, como a creatininase, creatinase,
creatinina deaminase. Essa metodologia mais especfica do que a baseada
na reao de Jaffe, mas tambm possui algumas interferncias. Dentre elas, a
mais significativa a interferncia de alguns medicamentos, como dipirona,
n-acetilcistena e metablitos de lidocana, causando resultados falsamente
baixos.
207

Alguns dos sistemas enzimticos, especialmente a creatinina deaminase,


foram adaptados para a qumica seca, podendo ser utilizados tambm como
testes laboratoriais remotos (TLR) que, na lngua inglesa, utiliza o termo
point-of-care testing (POCT). O ensaio baseado na dosagem final de amnia,
pela reao com azul de bromofenol, e a leitura feita por reflectncia.3,4 Os
intervalos de referncia para a creatinina, habitualmente adotados para adultos, so de 0,8 a 1,2 mg/dL para homens e de 0,6 a 1 mg/dL para mulheres.
Concentrao de creatinina dentro do intervalo de referncia no significa,
necessariamente, funo renal normal, uma vez que, em geral, os nveis no
ultrapassam os limites de referncia at que ocorra uma reduo de, pelo
menos, 50% da taxa de filtrao glomerular. Dessa forma, importante avaliar eventuais variaes na concentrao da creatinina ao longo do tempo e
sempre levando em conta as caractersticas de cada paciente em particular.
Testes laboratoriais remotos na avaliao da funo renal e no exame
de urina
Como ocorre para os demais exames de laboratrio, a ocasio e as condies de coleta da amostra biolgica so fundamentais para que os resultados forneam informaes teis e confiveis. Igualmente, as condies de
armazenamento da amostra e o tempo decorrido entre a coleta da urina e
a realizao do exame so importantes.
Como regra, deve ser utilizada amostra recente, sem adio de nenhum
conservante, coletada aps o paciente permanecer, pelo menos, duas horas sem urinar. A amostra deve ser mantida temperatura ambiente. Nas
situaes nas quais o exame no for realizado nesse prazo, a amostra deve
ser refrigerada. No deve ser congelada, uma vez que esse procedimento
destri os componentes celulares presentes.
A urina deve ser coletada aps assepsia local, desprezando-se o primeiro
jato. Algumas caractersticas da urina modificam-se ao longo do dia, em
razo do jejum, do tipo da dieta, da atividade fsica e do uso de medicamentos. Essas modificaes devem ser consideradas a partir da interpretao dos resultados. Caso a amostra tenha sido refrigerada, ela deve retornar
temperatura ambiente antes de ser analisada.
O uso das tiras reagentes para o exame da urina um dos exemplos mais
marcantes de teste laboratorial remoto desde 1956, quando foi introduzido
o Clinistix (Ames Co, Elkhart, IN, USA).
208

As tiras reagentes tm se mantido como uma ferramenta de grande utilidade, seja para o exame de urina de rotina, seja para o diagnstico e acompanhamento de algumas doenas renais ou mesmo sistmicas.
As anlises fsica e qumica da urina, realizadas por tiras reagentes, incluem
determinao do pH e da densidade, pesquisas de protenas, de glicose, de
corpos cetnicos, de bilirrubinas, de urobilinognio, de nitrito e de esterase
leucocitria. A leitura pode ser realizada diretamente pelo profissional ou por
metodologia parcial ou totalmente automatizada. Quando a leitura feita pelo
profissional, em geral, a mensurao feita por comparao visual da cor desenvolvida na rea reativa com uma tabela de cores fornecida pelo fabricante.
Os pontos fracos desse procedimento incluem a influncia da luz ambiente e
as variaes na acuidade visual do observador. Os sistemas parcial ou totalmente automatizados incorporam vantagens significativas, das quais podem
ser salientadas a padronizao do tempo de leitura das reas reagentes, objetividade da leitura da intensidade da cor desenvolvida e ausncia de variaes
individuais. Nesses equipamentos, a leitura feita por reflectncia.
Ainda que as metodologias utilizadas nas tiras reagentes renam caractersticas altamente desejveis para os procedimentos laboratoriais, como
robustez e rapidez analticas, facilidade de manuseio, acessibilidade, segurana e baixo custo, alguns cuidados gerais devem ser tomados para que os
resultados obtidos sejam confiveis.
Algumas das reas reagentes so baseadas em metodologias enzimticas,
o que implica que variaes das condies do meio, como pH, osmolalidade e temperatura podem interferir e at mesmo inviabilizar as reaes
indicadoras desejadas.
Outro aspecto importante em relao s reaes enzimticas diz respeito
padronizao do tempo entre a aplicao da amostra na rea reagente e a
leitura da intensidade de cor desenvolvida. Em alguns casos, esse detalhe
crtico para a exatido do resultado. Essa informao prestada pelo fornecedor das tiras reagentes e deve ser fielmente obedecida.
O resultado das pesquisas realizadas tem sua positividade e intensidade
expressas a partir do desenvolvimento ou na variao de uma determinada
cor. Dessa forma, amostras de urina fortemente coradas podem mascarar
o resultado final.
Algumas das substncias pesquisadas na urina so instveis quando expostas luz, como a bilirrubina e o urobilinognio, ou volteis, como os corpos
209

cetnicos ou, ainda, passveis de consumo, como a glicose. Dessa forma, exames realizados em amostras de urina coletadas h mais de duas horas, no refrigeradas, expostas luz, ou que contenham nmero elevado de leuccitos ou
de bactrias, podem fornecer resultados esprios e clinicamente invlidos.5-7
pH
A produo e eliminao de urina um dos recursos de que o organismo dispe para a manuteno de seu equilbrio acidobsico. Os rins so
importantes rgos reguladores desse equilbrio, fazendo-o pela secreo de
hidrognio e de cidos orgnicos fracos e pela reabsoro de bicarbonato do
ultrafiltrado pelas clulas dos tbulos contornados. A determinao do pH
urinrio pode auxiliar no diagnstico de distrbios eletrolticos sistmicos
de origem metablica ou respiratria e no acompanhamento de tratamentos
que exijam a manuteno da urina em um determinado intervalo de pH.
Como, na maioria das vezes, o processo metablico d origem formao de H+, o pH final da urina mais frequentemente cido. Urina alcalina
poder, no entanto, ser decorrente ou de ingesto de alimentos ou drogas
alcalinas em grandes quantidades ou de infeces urinrias por germes que
produzem urease e transformam a ureia em amnia.
O teste utilizado nas tiras reagentes para a determinao do pH se baseia
em um sistema de duplo indicador, com vermelho de metila e azul de bromotimol. O vermelho de metila atua como indicador entre os pHs de 4,4 a
6,0, variando do vermelho para o amarelo e o azul de bromotimol passa de
amarelo para azul entre os pHs de 5,8 a 7,4. Alguns dos produtos comerciais disponveis incluem a fenolftalena como um terceiro indicador, que
se torna vermelho entre os pHs de 8,2 a 10,0.
Essa metodologia bastante robusta e no sofre influncia de substncias habitualmente presentes na urina.
Fatores pr-analticos, como contaminao da amostra por substncias
cidas ou alcalinas e demora em realizao do exame, com proliferao
bacteriana, podem dar origem a resultados inconsistentes. O intervalo de
referncia para pH urinrio de 5,4 a 6,5.
Densidade
O uso da densidade, ou gravidade especfica, como ndice de avaliao
parcial da integridade renal baseado no conceito de que o tbulo renal
210

normal capaz de modular o volume de lquido a ser reabsorvido a partir


do filtrado glomerular, poupando ou no gua, na dependncia das necessidades imediatas do organismo. Dessa forma, os valores da densidade
urinria no indivduo normal dependem, basicamente, do equilbrio entre a ingesto e as perdas hdricas. A administrao de grandes volumes
provoca densidades to baixas quanto 1,003, enquanto a restrio hdrica
ou elevadas perdas extrarrenais podem originar urinas com densidades de
1,030 a 1,040. importante lembrar que a densidade da gua pura 1,000.
Em condies habituais, considera-se densidade adequada o intervalo entre 1,018 0,003.
Em amostras isoladas, sem controle hdrico prvio, a determinao da
densidade urinria tem valor limitado. Por essa razo, recomendada a
anlise da primeira urina da manh, por ser mais concentrada em razo
da no ingesto de lquidos durante a noite. A densidade pode indicar o
estado de hidratao ou anormalidades na liberao do hormnio antidiurtico. As metodologias para a determinao da densidade incluem a densimetria, a refratometria e a qumica seca, pelas tiras reagentes.
As tiras reagentes utilizam a medida da concentrao inica da urina
para aferir sua densidade. O teste se baseia na aparente mudana do pKa
de certos polieletrlitos em relao concentrao inica da amostra. Em
geral, utilizado o indicador azul de bromotimol, e a variao de cor proporcional quantidade de ons hidrognio liberados.
Substncias no inicas, como a glicose e a creatinina no interferem na
a exatido dessa medida, mas protenas e corpos cetnicos em concentraes elevadas podem proporcionar resultados falsamente elevados.
Pelas caractersticas dinmicas dessa metodologia, importante que a
intensidade de cor desenvolvida seja registrada exatamente 45 segundos
aps a aplicao da urina.
Protenas totais
Cerca de das protenas presentes na urina normal de origem plasmtica, e , derivados de secrees renais e das vias urogenitais.
A proteinria renal pode ser de origem glomerular ou tubular. A proteinria glomerular, observada, por exemplo, nas glomerulonefrites, em
geral, caracteriza-se pela presena de protenas com perfil eletrofortico
semelhante ao das protenas plasmticas, enquanto a tubular, observada
211

nas nefropatias tubulointersticiais, apresenta um perfil caracterstico, com


predominncia de protenas de baixo peso molecular que no foram reabsorvidas em razo da leso tubular.
Uma situao particular de proteinria constituda por protenas de baixo peso molecular na ausncia de leso tubular quando ocorre aumento
significativo na produo, por exemplo, de cadeias leves de imunoglobulinas, as quais so filtradas e no reabsorvidas pelos tbulos renais. a proteinria anteriormente denominada de Bence-Jones, evento frequente em
doenas linfoproliferativas, como o mieloma mltiplo.
Mesmo em condies normais, o tbulo renal secreta protenas de alto
peso molecular como parte do mecanismo de defesa da mucosa, como a
imunoglobulina A e a protena de Tamm-Horsfall, e essa secreo pode aumentar em certas doenas, sendo identificada como proteinria nefrognica.
Certas substncias, como os indicadores de pH, mudam de cor quando
esto em uma soluo, na dependncia da presena ou ausncia de protenas, mesmo que o pH do meio permanea constante. Esse comportamento
conhecido como erro proteico do indicador e a base da pesquisa de
protenas totais na urina por tiras reagentes.
O indicador azul de tetrabromofenol, por exemplo, verde quando em
uma soluo de pH 3 que contenha protenas, e assumir a colorao amarela, no mesmo pH, mas em uma soluo sem protenas.
Essa metodologia possui limite inferior de deteco entre 150 e 300
mg/L, na dependncia do tipo de protenas presentes, uma vez que mais
sensvel para a albumina, fazendo com que reaes falsas-negativas possam
ser observadas com a excreo de outras protenas, como cadeias leves de
imunoglobulinas ou nos casos de proteinria de origem tubular.
Em condies de normalidade, a proteinria em amostras isoladas se
mantm abaixo do limite de deteco das tiras reagentes, portanto, qualquer proteinria detectada por esse mtodo deve ser considerada anormal.
Resultados falso-positivos, por sua vez, podem ser obtidos em urinas
com pH acima de 9,0.
Microalbuminria
Microalbuminria definida como a elevao persistente da excreo
urinria de albumina entre 20 e 200 mcg/minuto em amostras obtidas no
perodo noturno, ou entre 30 e 300 mg/24 horas, em amostras de urina de
212

24 horas ou, ainda, quando expressas em relao creatinina, entre 30 e 300


mg/g.
Atualmente, a microalbuminria considerada um marcador precoce de
leso glomerular em indivduos diabticos e hipertensos e possuidora de
uma estreita relao com doenas cardiovasculares.
As tiras reagentes habitualmente utilizadas para a pesquisa de protenas totais na urina no possuem sensibilidade suficiente para quantificar
a microalbuminria, sendo necessria a utilizao de tiras com caractersticas especficas.
Alguns testes laboratoriais remotos utilizam mtodos imunolgicos
baseados na ligao da albumina com Bis (3,3-diiodo-4,4-hidroxi-5,5-dinitrofenol)-3,4,5,6-tetrabromosulfoneftaleina e outros so baseados na
gerao de complexos corados.8
Glicose
Em condies normais, praticamente toda a glicose filtrada pelos glomrulos reabsorvida pelas clulas do tbulo contornado proximal, e a
pesquisa de glicose na urina final negativa. A reabsoro feita por transporte ativo e possui capacidade finita, de tal forma que existe um nvel sanguneo no qual a reabsoro tubular superada. chamado limiar renal,
ou Tm, e est entre os nveis de 160 e 180 mg/dL de glicemia. Esse conceito
deve ser considerado nos casos em que a glicose aparece na urina. Algumas
das causas de glicosria incluem diabetes mellitus, sndrome de Fanconi,
doena renal avanada, gravidez e administrao de drogas como os tiazdicos e os corticosteroides.
As tiras reagentes utilizam mtodo baseado na reao com glicose oxidase.
A deteco de glicose feita por meio de uma mistura de glicose oxidase, peroxidase, um cromgeno e um tampo. A glicose oxidase atua sobre a glicose
produzindo cido glicnico e perxido de hidrognio, o qual, na presena
da peroxidase, reage com o cromgeno e forma um complexo oxidado colorido, com intensidade da cor proporcional concentrao de glicose. Essa
metodologia possui sensibilidade de 0,70 a 1,3 g/L. A elevada especificidade
faz com que pacientes com suspeita de militria resultante de outros acares, como lactose, galactose ou frutose, tenham resultados negativos. Dessa
forma, nesses casos, h necessidade de realizao de exames mais adequados,
como a cromatografia de acares urinrios.
213

As tiras reagentes podem fornecer resultados falso-negativos se a


amostra tiver concentraes elevadas de vitamina C, tetraciclinas ou cido homogentsico.
Corpos cetnicos
A principal fonte de energia do organismo o metabolismo dos carboidratos, principalmente glicose, resultando em CO2 e gua. Sempre que a
quantidade de carboidratos disponvel for inferior s necessidades energticas, o organismo lanar mo de catabolismo dos cidos graxos, gerando,
como subprodutos, quantidades elevadas dos chamados corpos cetnicos:
cido acetoactico (20%), acetona (2%) e cido beta-hidroxibutrico (78%).
A cetonria ocorre no jejum prolongado, em dietas para reduo de peso,
em estados febris, aps exerccios fsicos intensos, em temperaturas muito
baixas e, principalmente, no diabetes mellitus, doena na qual ocorre, caracteristicamente, alterao do metabolismo dos carboidratos.
Para deteco de cetona, ou cido acetoactico, as tiras reagentes utilizam, como reagente, o nitroprussiato de sdio, que reage com o cido acetoactico em meio alcalino, formando um complexo que varia de tons rosa
claro para resultados negativos at rosa escuro, prpura ou violeta para
resultados positivos.
A escala de cores calibrada para o cido acetoactico, no detectando
outros corpos cetnicos como a acetona ou o cido beta-hidroxibutrico.
Amostras de urina com elevada concentrao de metablitos de levodopa ou substncias contendo grupos de sulfidrila podem apresentar resultados falso-positivos.
Essa rea da tira reagente extremamente sensvel umidade ambiente, tornando-se no reativa se exposta ao ar ambiente por algumas poucas
horas.5
Ao peroxidsica
A pesquisa de hemoglobina pelas tiras reagentes se baseia na atividade
peroxidsica da poro heme da hemoglobina, a qual catalisa uma reao
entre o perxido de hidrognio ou de diisopropilbenzeno e um cromgeno,
em geral o tetrametilbenzidina, produzindo um complexo de cor azul.
A pesquisa mais sensvel mioglobina e hemoglobina livre do que
hemoglobina no interior de eritrcitos intactos.
214

Uma possvel causa de resultados falso-positivos para hemoglobinria


a positividade dessa reao com mioglobina, que tambm possui atividade
peroxidsica. Amostras contaminadas com peroxidase microbiana, hipoclorito, formol ou perxidos tambm podem fornecer resultados falsamente positivos.
Resultados falso-negativos podem ser obtidos em amostras com densidade e pH elevados, com alta concentrao de protenas, nitrito acima
de 10 mg/dL, cido ascrbico acima de 25 mg/dL, cido rico, glutationa,
cido gentsico e captopril.
Bilirrubinas
A vida mdia dos eritrcitos de 120 dias; aps este perodo, eles so
destrudos no sistema reticuloendotelial, liberando hemoglobina. Essa
decomposta nos seus trs componentes constituintes: ferro, protoporfirina e globina. O ferro armazenado e quase completamente reutilizado.
As cadeias polipeptdicas de globina so degradadas e voltam ao reservatrio de aminocidos. A protoporfirina convertida em bilirrubina indireta, insolvel em gua, e se liga s protenas, principalmente albumina.
A bilirrubina captada pelos hepatcitos e conjugada com cido glicurnico, transformando-se em bilirrubina direta, solvel em gua. Esta, em
condies normais, excretada pelas vias biliares, chegando ao intestino.
Por ao bacteriana do trato gastrintestinal, a bilirrubina metabolizada
em mesobilirrubina, estercobilinognio e urobilinognio. Os dois ltimos
so incolores e sofrem oxidao, resultando em estercobilina e urobilina,
respectivamente. Cerca de 50% do urobilinognio formado no intestino
reabsorvido pela circulao entero-heptica e reexcretado pelo fgado.
Pequenas quantidades so excretadas pelo rim, e a maior parte nas fezes.
Qualquer alterao nesse mecanismo, seja pela maior quantidade de bilirrubina formada, seja por leso heptica que impea a excreo do urobilinognio reabsorvido, causar aumento do urobilinognio no sangue e
excreo elevada pela urina.
A bilirrubina pesquisada na urina com o reativo de Fouchet ou com
tiras reagentes. A pesquisa por tiras reagentes se baseia na reao de acoplamento, em meio cido, com sal diaznio estabilizado, com formao de
um composto corado variando de rosado ao vermelho. A intensidade da
cor proporcional concentrao de bilirrubinas na amostra.
215

Como a bilirrubina muito instvel, a amostra de urina deve ser recente


e manter-se protegida da luz.
Cores atpicas na rea reagente podem ser observadas em amostras que
contenham metablitos de drogas como tinturas de azo, nitrofurantona,
riboflavina e anilinas. Essa situao inviabiliza a pesquisa.
Elevadas concentraes de urobilinognio, de fenotiazina e de clorpromazina podem causar resultados falso-positivos.
Resultados falso-negativos podem ser causados por exposio prolongada
da amostra luz, concentraes elevadas de nitrito ou de cido ascrbico.
Urobilinognio
O urobilinognio detectado na urina com o reativo de Erlich ou pelas
tiras reagentes com a reao de acoplamento com sal diaznio e formao
de pigmento de cor rosa.
Semelhantemente ao que ocorre na pesquisa de bilirrubinas, resultados
falso-negativos podem ser causados pela exposio prolongada luz, concentraes elevadas de nitrito, de cido ascrbico e de formalina.
Resultados falso-positivos podem ocorrer em urinas muito pigmentadas
e na presena de metablitos de alguns medicamentos como nitrofurantona, riboflavina, fenazopiridina, cido p-aminobenzoico, entre outros.
Em razo da baixa sensibilidade, essa tcnica no adequada para detectar reduo ou ausncia na excreo de urobilinognio.
Esterase leucocitria
Algumas clulas, como os leuccitos granulcitos, possuem, no citoplasma, enzimas que catalisam a hidrlise dos steres, as esterases. Essas enzimas so liberadas quando ocorre degenerao celular e sua pesquisa na
urina pode ser utilizada como auxiliar para a avaliao de leucocitria, mas
como outras clulas podem conter esterases, essa pesquisa no substitui o
exame microscpico do sedimento urinrio.
O princpio dessa pesquisa se baseia na capacidade das esterases hidrolisarem um ster derivado do cido aminado do pirazol, liberando derivados
do hidroxipirazol, os quais reagem com um sal de diaznio produzindo um
complexo de cor violeta.
Leuccitos no granulcitos, como os linfcitos, no produzem esterase,
portanto, nas linfocitrias, a pesquisa ser negativa.
216

O limite de deteco varia de 5.000 a 15.000 leuccitos granulcitos por


mL de urina.
Resultados falso-negativos podem ocorrer em amostras com densidade alta, com concentraes de glicose acima de 2 g/dL, de albumina
acima de 0,5 g/dL e de cido ascrbico acima de 25 mg/dL, ou que contenham concentraes elevadas de cefalexina, cefalotina, tetraciclina ou
cido oxlico.
Reaes falso-positivas podem ser observadas em amostras contaminadas por agentes oxidantes, como hipoclorito de sdio e formaldedo ou
que contenham elevadas concentraes de antibiticos base de imipenem,
meropenem ou cido clavulnico.6
Pesquisa de nitritos
Algumas bactrias possuem a habilidade de reduzir nitratos derivados da
dieta em nitritos, constituindo-se em um recurso indireto para a deteco
de bacteriria. Como a maioria das bactrias Gram-negativas capaz de
reduzir nitratos a nitritos e a maioria das Gram-positivas no apresenta tal
capacidade, um resultado positivo pode sugerir o tipo de bactria presente.
O teste se baseia na reao do nitrito com uma amina aromtica, o cido
p-arsanlico ou a sulfanilamida, formando um composto diaznico, o qual
reage com 1N-(1-naptil)-etilenodiamina ou com 3-hidrxi-1,2,3,4-tetraidrobenzil-(H)-quinolina, produzindo um complexo de cor rosa.
Para que essa reao ocorra, necessrio que as bactrias permaneam
em contato com o nitrato por algumas horas, portanto, o resultado s deve
ser valorizado se for realizado em amostra de urina colhida aps um perodo de, pelo menos, duas horas aps a ltima mico.
Bactrias que convertem nitrato em nitrito incluem Gram-negativas
como Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Citrobacter, Aerobacter e Salmonella, alm de algumas cepas de Pseudomonas, Staphylococcus coagulase-negativa e raras cepas de Enterococcus.
Resultados falso-negativos podem ser obtidos em indivduos submetidos dieta com baixo contedo de nitrato, com diurese elevada, em uso
de antibiticos ou nos casos de bacteriria por germes no produtores de
nitrato-redutase. Amostras com densidade alta, pH acima de 6 e elevada
concentrao de cido ascrbico, acima de 25 mg/dL, tambm podem fornecer resultados falso-negativos.
217

Resultados falso-positivos podem ser observados em urinas nas quais o


nitrito foi formado por contaminao secundria ou em urinas contendo
corantes como cloridrato de fenazopiridina (pyridium) ou beterraba.
O bserva es
O uso de tiras reagentes, sem dvida, permite uma avaliao mais rpida
das caractersticas fsicas e qumicas da urina, inclusive no que se refere
presena de leuccitos e bactrias, pelas pesquisas esterases leucocitrias,
da ao peroxidsica e de nitritos, respectivamente, mas a metodologia hemcias, como um todo, no possui sensibilidade e especificidade suficientes para que as informaes obtidas sejam consideradas conclusivas. No
h consenso sobre a convenincia de reportar o resultado dessas pesquisas,
em especial, nos resultados do exame de urina de rotina.
Cada uma das substncias pesquisadas na urina, assim como cada um
dos mtodos utilizados, possuem limitaes que devem ser perfeitamente
conhecidas pelos responsveis pela rotina do exame. Dentre essas limitaes, destaca-se, pela frequncia, a presena de substncias interferentes,
as quais podem fornecer resultados falso-positivos ou falso-negativos. Podem ocorrer diferenas significativas na sensibilidade e na especificidade
das fitas reagentes de diferentes procedncias, bem como modificaes no
procedimento. Dessa forma, indispensvel a leitura atenta das instrues
fornecidas pelo fabricante e adeso s recomendaes estabelecidas.5
R eferncias
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specificity. Clin Chem. 1980;26:551-4.
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Bruns DE (eds.) Tietz Textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. 4. ed.
Elsevier Saunders; 2006. p. 797-835.
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dipsticks with quantitative methods for microalbuminuria. Eur J Clin Chem Clin Biochem. 1997;35:693-700.

219

8.9. Paratormnio intraoperatrio

I ntrod u o
O paratormnio (PTH) um hormnio peptdico de 9.300 kDa, constitudo por 84 aminocidos e sintetizado pelas clulas principais das paratireoides. Essas glndulas geralmente se apresentam em nmero de quatro e esto localizadas no pescoo, prximo parede posterior da cpsula
tireoidiana. Entretanto, 12 a 15% dos indivduos normais tem cinco paratireoides, algumas situadas em regies extracervicais. A principal funo do
PTH manter os nveis circulantes de clcio dentro de uma faixa estreita,
em torno de 8,5 a 10,5 mg/dL.
O gene do PTH localiza-se no cromossomo 11 e possui trs xons.
Esse gene codifica um precursor denominado pr-proparatormnio,
que, aps sofrer modificaes no retculo endoplasmtico e complexo
de Golgi, d origem ao PTH propriamente dito. Esse hormnio fica inicialmente armazenado em vesculas de secreo, onde pode sofrer metabolizao antes de ser liberado para a corrente sangunea. Na circulao,
o PTH intacto tem uma meia-vida curta de apenas trs a cinco minutos.
metabolizado predominantemente no fgado e rim, dando origem a
fragmentos amino e carboxiterminais. Como os ltimos so removidos
por filtrao renal, eles tendem a se acumular na insuficincia renal e
podem interferir na dosagem de PTH em ensaios que no reconhecem
apenas a molcula intacta.
A secreo de PTH regulada principalmente pela frao ionizada do
clcio circulante. H uma relao inversa e sigmoidal entre as concentraes sricas de PTH e clcio, de modo que a reduo dos nveis de clcio
estimula a secreo de PTH e vice-versa.
220

O PTH age diretamente nos rins, estimulando a reabsoro tubular de


clcio e a sntese de 1,25-dihidroxivitamina D e inibindo a reabsoro tubular de fosfato. No osso, o PTH estimula, principalmente, a atividade dos
osteoclastos, ao provavelmente intermediada por um efeito sobre o osteoblasto, em que foram descritos receptores de PTH.
H iperparatireoidismo primrio
O hiperparatireoidismo primrio caracteriza-se pela produo excessiva
e autnoma de PTH pelas paratireoides. Tem uma incidncia de aproximadamente 28 casos por 100.000 pessoas ao ano, sendo a causa mais comum
de hipercalcemia em pacientes ambulatoriais. A doena acomete principalmente mulheres entre 40 e 65 anos de idade.
O hiperparatireoidismo primrio causado em 85 a 90% dos casos por
um adenoma nico das paratireoides. Outras causas incluem adenomas
mltiplos, hiperplasia difusa das glndulas e neoplasia endcrina mltipla (NEM) tipo I e IIa. As manifestaes clssicas da doena so a ostete
fibrosa cstica, nefrolitase e sintomas gastrointestinais, como anorexia e
constipao. Entretanto, com a introduo da dosagem sistemtica do clcio srico, os pacientes so, em geral, diagnosticados em uma fase mais
precoce e assintomtica da doena.
A localizao pr-operatria da glndula afetada em geral realizada
pela cintilografia com Sestamibi marcado com tecncio. A sensibilidade
desse exame para identificao do adenoma nico chega a 90% em algumas
sries, sendo bem menor, no entanto, em adenomas pequenos, mltiplos
ou em casos de hiperplasia. A ultrassonografia, a tomografia computadorizada e a ressonncia magntica nuclear tambm so teis na avaliao de
alguns pacientes.
O tratamento definitivo do hiperparatireoidismo consiste na extirpao
cirrgica das glndulas afetadas. Esta indicada em todos os pacientes sintomticos e naqueles assintomticos que se enquadram nas recomendaes do
NIH Workshop 2008: idade abaixo de cinquenta anos; clcio srico maior
que 1 mg/dL acima do valor superior do intervalo de referncia; clearance de
creatinina inferior a 60 mL/min/1,73 m2 de superfcie corprea; t-score abaixo de 2,5 desvios-padro na densitometria ssea; presena de fratura por fragilidade ssea. O tratamento cirrgico tambm recomendado em pacientes
que no podem ou no desejam fazer acompanhamento mdico peridico.
221

A cirurgia tradicional inclui a explorao cervical bilateral com a finalidade de se identificar todas as paratireoides, retirar as anormais e preservar
os tecidos sos em uma tentativa de manter a normocalcemia. A justificativa para essa abordagem que, em 15 a 20% dos pacientes com hiperparatireoidismo espordico, h comprometimento de mais de uma glndula. Nos
ltimos anos, com o objetivo de reduzir o tempo e morbidade da cirurgia,
um nmero crescente de cirurgies tem optado pela paratireoidectomia
minimamente invasiva. Essa tcnica consiste na abordagem unilateral do
pescoo, com identificao e remoo apenas da glndula anormal, sem
inspeo das demais pelo cirurgio. Essa cirurgia pode ser realizada com
sedao e anestesia local, embora, em nosso meio, a anestesia geral ainda
seja empregada. O procedimento permite uma reduo do tempo de cirurgia e de permanncia no hospital (alta no mesmo dia quando realizada sob
anestesia local), alm de apresentar uma menor incidncia de complicaes operatrias. Obviamente, o sucesso dessa abordagem depende de uma
identificao pr-operatria precisa do adenoma funcionante. importante tambm a monitorao intraoperatria do PTH para confirmar a queda
dos nveis hormonais aps a retirada da glndula afetada e assegurar que
essa a nica fonte de produo excessiva do PTH. Esse exame contribui
de maneira significativa para o sucesso da paratireoidectomia no invasiva,
elevando a taxa de cura.
D osagem do P T H intraoperat rio
Os ensaios de PTH denominados intactos detectam predominantemente a molcula intacta e biologicamente ativa do hormnio (PTH 1-84),
embora alguns reconheam tambm o fragmento PTH 7-84, que tende a
se acumular na insuficincia renal. Os ensaios mais novos denominados
inteiros ou bioativos detectam apenas o PTH 1-84, porm suas vantagens
sobre os intactos no esto bem esclarecidas. Todos esses ensaios so imunomtricos no competitivos de dois stios, que empregam a tcnica de
sanduche e traadores radioisotpicos ou quimioluminescentes. Os anticorpos de captura so dirigidos contra a frao carboxiterminal, ao passo
que os de revelao reconhecem a poro aminoterminal. O intervalo de
referncia gira em torno de 10 a 60 pg/mL, e a preciso, ao redor de 5%.
Para a monitorao do PTH intraoperatrio, necessrio utilizar um ensaio de rpida execuo, de preferncia automatizado, que fornea resulta222

dos precisos em at quinze minutos (denominado ensaio de PTH rpido).


Em geral, a dosagem realizada em amostras colhidas antes e depois de
cinco a dez minutos da retirada da paratireoide anormal. Como a meia-vida
srica do PTH curta, uma diminuio acentuada dos nveis hormonais
ocorre aps a extirpao da glndula afetada em casos de adenoma nico.
Uma queda maior ou igual a 50% em relao ao valor basal indica cura da
doena, com normalizao da calcemia em quase todos os pacientes. Uma
reduo menor que 50% sugere comprometimento de mais de uma glndula ou metabolismo lento do PTH, sendo, nesses casos, mandatria a explorao adicional das outras paratireoides. Embora esse critrio seja o mais utilizado, alguns autores requerem que, alm da reduo de 50%, o PTH caia a
nveis normais para considerar o paciente curado do hiperparatireoidismo.
Em um estudo brasileiro publicado recentemente por Neves et al., em 96
cirurgias de hiperparatireodismo primrio, a dosagem do PTH intraoperatrio aps a retirada do adenoma mostrou uma reduo mdia dos nveis
hormonais de 81,7% no grupo considerado curado, com queda mnima de
55%. Nesse estudo, o exame foi til em 95,8% dos casos para decidir sobre a
necessidade de explorao cervical adicional.
R ecomenda es para o u so do P T H rpido
As diretrizes para a dosagem do PTH rpido foram estabelecidas no documento Laboratory Medicine Practice Guidelines Evidence-Based Practice for Point-of-Care Testing, elaborado pela National Academy of Clinical
Biochemistry em 2006, a partir de evidncias obtidas na literatura entre
1966 e 2003. O objetivo desse documento foi analisar o uso do PTH rpido como um teste laboratorial remoto (TLR), determinar seu impacto na
sade do paciente e avaliar os desfechos financeiros e operacionais do teste
na cirurgia do hiperparatireoidismo, em especial na forma primria mas
tambm na secundria e terciria. As diretrizes e recomendaes foram estabelecidas com base em diferentes nveis de evidncia e esto resumidas
a seguir.
Hiperparatireodismo primrio
Diretriz: a monitorao intraoperatria do PTH recomendada de rotina
em cirurgias de hiperparatireoidismo primrio, sendo particularmente indicada em pacientes submetidos a paratireoidectomia minimamente invasiva.
223

Recomendao: A/B (recomendado/fortemente recomendado).


Nvel de evidncia: I, II e III (estudos controlados e/ou randomizados,
estudos de coorte, sries de casos, modelos e simulaes, opinies).
Comentrio: a dosagem do PTH intraoperatrio particularmente
til para monitorar o tratamento cirrgico do adenoma nico das paratireoides, em especial em pacientes submetidos paratireoidectomia minimamente invasiva. Esse exame assegura ao cirurgio que a fonte de produo anmala de PTH foi totalmente removida, tornando desnecessria
a explorao cervical bilateral. As vantagens da cirurgia minimamente invasiva associada monitorao intraoperatria do PTH incluem: menor
morbidade e taxa de complicaes; menor nvel de dor no ps-operatrio,
provavelmente devido menor inciso cirrgica e reduo do tempo
de hiperextenso cervical; retorno mais rpido s atividades habituais e
maior satisfao do paciente com o tratamento; reduo do tempo cirrgico, estadia hospitalar e necessidade de bipsias de congelao, levando a menores custos cirrgicos e hospitalares em geral. Acredita-se que,
com a disseminao da monitorao intraoperatria do PTH, a bipsia
de congelao no seja mais necessria em pacientes com queda dos nveis hormonais maior ou igual a 50% aps exciso da glndula afetada.
O uso do PTH intraoperatrio mais controverso em casos de doena
multiglandular, pois existe a possibilidade de haver um segundo tumor
quiescente, portanto no identificado bioquimicamente, mas passvel de
ser detectado palpao em uma explorao cervical mais completa. Esse
tumor poderia se tornar funcionante no futuro, aps a retirada da paratireoide dominante, levando recorrncia tardia do hiperparatireoidismo.
Outras doenas da paratireoide
Diretriz: no h evidncias suficientes no presente momento a favor ou
contra o uso de rotina do PTH intraoperatrio em casos de hiperparatireoidismo secundrio ou tercirio. No existem estudos nesses pacientes
comparando as taxas de cura em cirurgias realizadas com ou sem a monitorao do PTH, alm de no haver critrios bem definidos para interpretar
a queda dos nveis de PTH aps a retirada parcial ou total das paratireoides.
Recomendao: I (evidncia insuficiente).
Nvel de evidncia: III (sries de casos, opinies).

224

Comentrio: o hiperparatireoidismo secundrio caracteriza-se pela hiperplasia compensatria das paratireoides decorrente da diminuio das
concentraes sricas de clcio, tendo como principal causa a insuficincia
renal crnica. J o hiperparatireoidismo tercirio, em geral, sucede o secundrio e resulta da produo excessiva e autnoma de PTH na presena
de nveis normais e previamente corrigidos de clcio. Como em ambos os
casos todas as glndulas esto afetadas, o tratamento consiste na retirada
de 3 ou 4 paratireoides. Assim, o critrio de queda de 50%, utilizado no
tratamento do hiperparatireoidismo primrio, pode no ser vlido. De fato,
alguns autores demonstraram uma reduo mdia do PTH de 85% nessas
situaes. possvel tambm que a taxa de declnio hormonal seja diferente em pacientes renais e no renais. Embora haja inmeras sries de casos
sugerindo um papel para o PTH intraoperatrio no tratamento do hiperparatireoidismo secundrio ou tercirio, so necessrios trabalhos com um
maior nmero de pacientes com seguimento mais prolongado para definir
essa questo.
Diretriz: a monitorao intraoperatria do PTH recomendada em pacientes submetidos reinterveno cirrgica das paratireoides, pois o teste
aumenta a taxa de sucesso do procedimento.
Recomendao: B (recomendado).
Nvel de evidncia: II e III (estudos controlados, sries de casos).
Comentrio: reintervenes cirrgicas no pescoo podem ser necessrias em pacientes com hiperparatireoidismo persistente ou recorrente
ou naqueles submetidos tireoidectomia prvia. Nesses casos, a presena
de fibrose pode dificultar a cirurgia, reduzindo a taxa de sucesso e aumentando o ndice de complicaes em relao ao procedimento inicial.
Vrios estudos de reinterveno cirrgica em pacientes com hiperparatireoidismo, em especial aqueles com a forma primria, mas tambm os
com doena secundria/terciria ou com tireoidectomia prvia, demonstraram uma maior taxa de sucesso quando o PTH foi monitorado durante
o ato operatrio.
Diretriz: No h evidncias a favor ou contra a monitorao intraoperatria do PTH em pacientes com neoplasia endcrina mltipla (NEM) tipo
I submetidos cirurgia das paratireoides.
225

Recomendao: I (evidncia insuficiente).


Nvel de evidncia: III (sries de casos).
Comentrio: pacientes com NEM I apresentam hiperplasia difusa das
paratireoides, sendo mandatria a explorao cervical bilateral no ato
cirrgico. Embora vrios estudos sugiram benefcios da monitorao intraoperatria do PTH nesses pacientes, no h grupo-controle para comparao, no sendo possvel uma concluso definitiva sobre o assunto.
O padro de decaimento do PTH no NEM I difere do adenoma nico
das paratireoides. H uma queda dos nveis de PTH em torno de 20% por
glndula retirada, com reduo dos valores hormonais para aproximadamente 20% do basal aps extirpao de todas as paratireoides. Portanto,
o alvo nesses pacientes uma diminuio das concentraes de PTH ao
redor de 80% do basal, com valores ao final da cirurgia dentro do intervalo
de referncia ou prximos do limite de deteco do mtodo.
Diretriz: no h evidncias a favor ou contra a monitorao intraoperatria do PTH em pacientes submetidos cirurgia de cncer de paratireoide.
Recomendao: I (evidncia insuficiente).
Nvel de evidncia: III (sries de casos).
Comentrio: o cncer de paratireoide muito raro, correspondendo a
apenas 1% de todos os casos de hipercalcemia e hiperparatireoidismo. H
poucos dados publicados sobre o uso do PTH intraoperatrio nesses casos,
no sendo possvel definir a questo no presente momento.
Localizao
Diretriz: a dosagem rpida de PTH recomendada em exames angiogrficos destinados a localizar a fonte produtora desse hormnio em pacientes com hiperparatireoidismo persistente ou recorrente, substituindo,
dessa forma, as medidas tradicionais realizadas posteriormente no laboratrio central. O objetivo auxiliar o angiografista a determinar o nmero
e o padro de amostras de sangue venoso necessrios para identificar gradientes hormonais que permitam a correta localizao da hipersecreo
de PTH.
Recomendao: B (recomendado).
Nvel de evidncia: III (relatos e sries de casos, opinies).
226

Comentrio: exames diagnsticos no invasivos, como a ultrassonografia e a cintilografia com Sestamibi, so geralmente utilizados para detectar
o tecido anormal persistente ou recorrente em pacientes no curados aps
cirurgia de hiperparatireoidismo. Quando esses no so conclusivos, uma
opo realizar uma arteriografia e/ou coleta venosa seletiva, objetivando
identificar gradientes de PTH. No mtodo tradicional, amostras coletadas
das veias do pescoo e mediastino so enviadas ao laboratrio central e
analisadas posteriormente para determinar o stio de maior produo de
PTH. A substituio dessas medidas pela dosagem rpida de PTH, com
resultados disponveis enquanto o paciente ainda se encontra na sala de
exame, aumenta a eficcia do exame, permitindo ao angiografista coletar
amostras adicionais se os primeiros resultados forem inconclusivos e/ou
mostrarem apenas gradientes sutis de PTH. Apesar da falta de estudos
controlados, essa pode se tornar a principal indicao da dosagem rpida
de PTH.
Diretriz: no h evidncias a favor ou contra a dosagem rpida de PTH
realizada na sala cirrgica para localizar a fonte produtora de PTH antes da
retirada das paratireoides.
Recomendao: I (evidncia insuficiente).
Nvel de evidncia: III (sries de casos).
Comentrio: existem diversos estudos publicados avaliando a dosagem
rpida de PTH em amostras de sangue venoso coletadas na sala cirrgica
de ambos os lados do pescoo com ou sem massagem tecidual. O objetivo
localizar a fonte produtora de PTH antes da retirada das paratireoides.
Apesar de ser uma aplicao promissora do ensaio rpido de PTH, os resultados foram inconclusivos at o presente momento, sendo necessrios
mais dados para determinar se essa estratgia melhor que exames de imagem pr-operatrios como ultrassonografia e cintilografia com Sestamibi,
e tambm em que situaes ela deve ser empregada (p.ex., reinterveno
cirrgica).
Questes secundrias
Diretriz: no h evidncias que sugiram a superioridade de um determinado ensaio de PTH intacto em relao aos demais disponveis no mercado,
e por isso nenhum ensaio especfico de PTH recomendado.
227

Recomendao: I (evidncia insuficiente).


Nvel de evidncia: III (estudos comparativos).
Comentrio: os trabalhos revisados no documento do National Academy of Clinical Biochemistry foram realizados com ensaios denominados intactos, que reconhecem no s a molcula inteira (PTH 1-84), mas
tambm o fragmento aminoterminal truncado (PTH 7-84). Em apenas um
estudo de simulao realizado em poucos pacientes com hiperparatireoidismo primrio e secundrio, foram comparados os resultados do PTH intraoperatrio obtidos em dois ensaios no rpidos, sendo um classificado
como intacto e o outro como inteiro ou bioativo (ensaio mais novo que
detecta apenas o PTH 1-84). Apesar dos resultados semelhantes obtidos
nos dois ensaios, so necessrios mais estudos para determinar se existem
vantagens de um mtodo sobre o outro.
Diretriz: em pacientes submetidos cirurgia de hiperparatireoidismo
primrio, recomendada a coleta de amostras basais antes de iniciar a cirurgia e antes de extirpar a paratireoide afetada e depois de cinco e dez
minutos da resseco da glndula. Uma reduo maior ou igual a 50% nos
nveis de PTH em relao ao maior valor basal sugere cura da doena.
Recomendao: A (recomendado).
Nvel de evidncia: III (estudos comparativos e opinies).
Comentrio: a primeira amostra basal deve ser coletada antes da inciso
cirrgica, podendo ser realizada na sala pr-operatria ou cirrgica e antes,
durante ou aps induo anestsica. Uma segunda amostra basal deve ser
colhida imediatamente antes da exciso, aps a glndula afetada ser identificada, j que pode haver liberao no especfica de PTH em razo da manipulao do tumor durante a cirurgia. Em geral, as amostras so coletadas de
veias perifricas, mas as jugulares internas tambm so uma opo, embora
nesse caso a concentrao de PTH possa variar dependendo de a puno
ser realizada acima ou abaixo do local de drenagem do tumor. Amostras
so novamente colhidas depois de cinco e dez minutos da extirpao da
paratireoide anormal. Alguns autores recomendam tempos mais prolongados (at vinte minutos), em uma tentativa de aumentar a sensibilidade,
a especificidade e a acurcia do teste, porm isso tem o inconveniente de
prolongar o tempo de cirurgia. Para se calcular a queda dos nveis do PTH
ps-exciso da glndula, melhor usar o maior valor basal do hormnio,
228

pois isso reduz o nmero de resultados falso-negativos. De acordo com o


critrio denominado Miami QPTH (quick intraoperative PTH assay), proposto por um dos lderes da cirurgia endcrina, George Irvin, uma reduo
do PTH maior ou igual a 50% aos dez minutos ps-exciso da glndula em
relao ao maior valor basal tem uma acurcia de 97% em predizer a cura
do hiperparatireoidismo, com um ndice de resultados falso-negativos de
apenas 3%. Alguns autores propuseram um algoritmo para avaliar a cintica de decaimento do PTH aps exciso do tumor, levando em considerao
a variao interindividual, porm esse mtodo necessita de mais estudos
para confirmar sua utilidade.
Diretriz: no h evidncias sobre o melhor local fsico para efetuar a
dosagem do PTH intraoperatrio, se na sala cirrgica ou adjacncias ou
no laboratrio central. Vrios fatores devem ser considerados e avaliados
em conjunto pela administrao do laboratrio/hospital e equipe cirrgica,
como o tempo de liberao do resultado de PTH e seu impacto sobre o
tempo de cirurgia, custos hospitalares e laboratoriais, meio de transporte
de amostras e dinmica da dosagem.
Recomendao: I (evidncia insuficiente).
Nvel de evidncia: III (estudos e sries comparativas, opinies).
Comentrio: existem poucos estudos comparando as vantagens e desvantagens de se efetuar a dosagem do PTH intraoperatrio no centro cirrgico ou laboratrio central. Na maioria das instituies, o teste realizado no laboratrio central, sendo as amostras transportadas para l por
intermdio de tubo pneumtico ou mensageiro. As vantagens da dosagem
no centro cirrgico incluem a interao do analista do laboratrio com a
equipe cirrgica e seu envolvimento direto com aspectos pr-analticos e
analticos do teste, alm de proporcionar maior visibilidade ao laboratrio. As desvantagens so a necessidade de disponibilizar um equipamento e
analista dedicados ao teste e os custos da dosagem, que costumam ser mais
elevados quando esta realizada fora do laboratrio.
Resumo
A monitorao intraoperatria do PTH deve ser realizada em pacientes submetidos cirurgia de hiperparatireoidismo primrio, particularmente na paratireoidectomia minimamente invasiva (Tabela 1). Essa reco229

mendao baseia-se em evidncias de melhoria na sade do paciente e em


desfechos econmicos e operacionais favorveis, sendo vlidas tanto para
cirurgias iniciais como para reintervenes. Em contraste, estudos adicionais so necessrios para definir o papel do PTH intraoperatrio no hiperparatireoidismo secundrio ou tercirio, NEM I e cncer de paratireoide.
Apesar dos inmeros ensaios comerciais disponveis para dosagem do PTH
rpido, nenhum se mostrou superior aos outros. Tambm no h evidncias sobre as vantagens de se efetuar essa dosagem no centro cirrgico em
vez de no laboratrio central. Outras potenciais aplicaes do PTH rpido
incluem sua dosagem em amostras coletadas em exames angiogrficos ou
no prprio ato operatrio, que podem auxiliar na localizao da fonte produtora de hormnio.

Fortemente

Recomendado Evidncia

recomendado

I
insuficiente

Monitorao intraoperatria
Hiperparatireoidismo 1o

Hiperparatireoidismo 2o ou 3o
Reinterveno em
hiperparatireoidismo

X
X

NEM I

Cncer de paratireoide

Localizao do tumor
Em exames angiogrficos

Na sala cirrgica

Implementao do teste
Seleo do ensaio

Local fsico da dosagem

Tabela 1 Resumo das recomendaes do PTH rpido.

230

B ibliografia cons u ltada e recomendada


Correa PHS. Hiperparatireoidismo primrio. In: Mendona BB (org.). Clnica Mdica. Volume 5: Doenas Endcrinas e Metablicas, Doenas sseas, Doenas Reumatolgicas. Barueri: Manole; 2009. p. 474-80.
Neves MC, Ohe MN, Rosano M, Abraho M, Cervantes O, Lazaretti-Castro M, et al. A 10year experience in intraoperative parathyroid hormone measurements for primary hyperparathyroidism: a prospective study of 91 previous unexplored patients. J Osteoporosis.
2012;914214. Epub 2012 Feb 23.
Sokoll LJ, et al. Intraoperative parathyroid hormone. In: Nichols JH. Evidence-Based Practice for Point-of-Care Testing. Washington DC: AACC Press; 2006. p. 105-119.

231

8.10. Beta hCG

I ntrod u o
O uso de testes laboratoriais remotos (TLR) em fertilidade ou reproduo limita-se a apenas alguns marcadores detectados em urina ou soro,
sendo o principal deles a gonadotrofina corinica humana (hCG). Esse
hormnio compreende cinco molculas independentes que apresentam
sequncia de aminocidos idntica, mas estrutura e funo biolgica
distintas. Essas isoformas do hCG so protenas dimricas constitudas
por duas subunidades. A subunidade alfa comum a outros hormnios
glicoproteicos (LH, FSH e TSH), sendo codificada por um nico gene
situado no cromossomo 6 (6q14-q21). J a subunidade beta codificada por oito genes diferentes localizados no cromossomo 19 (19q13.32).
Seus primeiros 115 aminocidos apresentam 80% de homologia estrutural com a subunidade beta do LH, sendo que apenas os ltimos vinte
aminocidos so exclusivos do hCG. O hCG hormnio no possui receptor especfico, ligando-se principalmente ao receptor de LH e mais
fracamente ao do FSH.
As isoformas intactas do hCG tm ao redor de 38 kDa, sendo as protenas humanas com maior grau de glicosilao e de maior meia-vida (em
mdia 36 horas). Essas so produzidas por diferentes tipos celulares e possuem funes diversas:
hCG: produzido pelas clulas do sinciciotrofoblasto da placenta e estimula a produo de progesterona pelo corpo lteo;
hCG sulfatado: secretado de forma pulstil e em pequenas quantidades pelos gonadotrofos da hipfise; estimula a produo de progesterona
232

pelo corpo lteo e de androstenediona pelas clulas da teca, alm de participar da induo da ovulao no meio do ciclo menstrual;
hCG hiperglicosilado: produzido pelo citotrofoblasto e promove o
crescimento dessas clulas na gravidez;
subunidade beta livre e subunidade beta hiperglicosilada livre: so produzidas por clulas tumorais (coriocarcinoma, tumor de clulas germinativas, etc.), inibindo a apoptose e promovendo o crescimento celular.
Existem ainda outras formas com graus variados de degradao: hCG
clivado (hCGn), formas livres clivadas (fhCG n) e fragmento do cerne
nuclear (hCG cf). A urina apresenta predominantemente o hCG cf e, em
menor quantidade, o hCG e o hCGn.
D osagem do h C G
A dosagem do hCG utilizada principalmente para o diagnstico de gravidez e suas anormalidades, triagem de sndrome de Down e trissomia do
18 e monitoramento de pacientes com tumores produtores de hCG. Para a
anlise quantitativa do hCG, geralmente utilizado soro, embora a dosagem
tambm possa ser realizada em urina. As metodologias mais empregadas
so os ensaios imunomtricos que detectam as isoformas intactas ou o hCG
total (isoformas intactas + subunidade beta livre). Esses so imunoensaios
no competitivos que empregam a tcnica de sanduche e pelo menos dois
tipos de anticorpos, um monoclonal altamente especfico para determinados eptopos da subunidade beta e outro menos especfico (monoclonal ou
policlonal) dirigido contra a subunidade alfa ou beta. Nos ensaios que detectam isoformas intactas, um dos anticorpos dirigido contra a subunidade alfa e o outro contra a subunidade beta, enquanto nos ensaios de hCG
total, os dois anticorpos (captura e revelao) ligam-se subunidade beta.
Em razo das diferentes especificidades dos anticorpos empregados nesses
ensaios, os resultados variam consideravelmente, dependendo da metodologia utilizada e isoformas/fragmentos presentes no material testado. Reaes
cruzadas podem ocorrer entre hCG e LH em razo da grande homologia
entre esses dois hormnios, levando a resultados falsamente elevados de
hCG em amostras com altas concentraes de LH, como em mulheres ps-menopausadas. Por conta dessas reaes cruzadas, gestantes podem apresentar valores falsamente elevados de LH em decorrncia dos altos nveis de
233

hCG. Com o avano das metodologias e uso de anticorpos mais especficos,


esse problema tem sido minimizado, mas ainda ocorre na maioria dos kits
(dispositivos) comercialmente disponveis.
Os TLR para determinao de hCG (TLR-hCG) so utilizados principalmente para diagnstico de gravidez e emergncias ginecolgicas (gravidez ectpica e mola). So testes qualitativos, de rpida execuo (um a
cinco minutos), que empregam o mtodo de imunocromatografia. Como
so frequentemente executados por indivduos leigos em domiclio, o material mais utilizado para o teste a urina, de preferncia a primeira da manh, j que mais concentrada. Podem tambm ser realizados em soro em
consultrios mdicos, hospitais ou laboratrios, sendo os resultados mais
confiveis. No teste, o soro ou urina aplicado e absorvido em uma fita de
nitrocelulose. Enquanto o material migra nessa fita, o hCG concentrado,
liga-se a anticorpo marcado com corante e depois imobilizado em fase
slida ao atravessar uma regio de captura. O aparecimento de uma linha
colorida indica que o teste positivo. Apesar de existirem controles para
assegurar a confiabilidade do mtodo, resultados falso-positivos ocorrem
em at 1% dos testes realizados.
Recomendaes para uso de TLR-hCG
As diretrizes para uso de TLR-hCG foram definidas no documento Laboratory Medicine Practice Guidelines Evidence-Based Practice for Point-of-Care Testing, elaborado pela National Academy of Clinical Biochemistry em 2006 a partir de evidncias obtidas na literatura entre 1966 e 2003.
O teste pode ser utilizado em laboratrios clnicos para diagnstico de
gestao ou gravidez ectpica ou em domiclios para deteco precoce de
gestao. As diretrizes foram estabelecidas com base em diferentes nveis
de evidncia e encontram-se resumidas a seguir.
Diretriz: no h evidncias suficientes para recomendar ou no o uso
de TLR-hCG no diagnstico de gravidez em laboratrios clnicos ou
domiclios.
Recomendao: I (evidncia insuficiente).
Nvel de evidncia: III (experincia clnica).
Comentrio: os TLR-hCG podem ser teis para diagnosticar gravidez
em servios de emergncia ou domiclios, porm no h estudos demons234

trando que eles reduzem o nmero de consultas ou tempo de permanncia


em pronto-socorro ou evitam a prescrio de drogas ou realizao de procedimentos contraindicados na gestao.
Diretriz: no h evidncias suficientes para recomendar ou no o uso de
TLR-hCG no diagnstico de gravidez ectpica, pois no existem estudos demonstrando que a acurcia diagnstica desses testes semelhante das dosagens de hCG em imunoensaios efetuados em laboratrios clnicos. Portanto,
os TLR-hCG devem ser utilizados com precauo nessas situaes.
Recomendao: I (evidncia insuficiente).
Nvel de evidncia: II (estudos observacionais ou retrospectivos de coorte).
Comentrio: no existem trabalhos recentes avaliando a acurcia dos
TLR-hCG atuais ou mesmo comparando os dispositivos de diferentes fabricantes para determinar quais fornecem resultados mais exatos e consistentes. Quatro estudos publicados h mais de vinte anos avaliaram a acurcia
dos TLR-hCG na deteco de gravidez em ambiente hospitalar, mostrando
diferenas significativas na sensibilidade (67 a 100%) e especificidade (79 a
100%) dos dispositivos analisados. Em um artigo mais recente, publicado em
2000, os autores compararam os resultados de TLR-hCG com os de um imunoensaio quantitativo em 207 casos de prenhez ectpica, mostrando uma
elevada sensibilidade dos dois mtodos em diagnosticar essa doena (96,9%
e 97,4%, respectivamente). Embora esse trabalho sugira um desempenho
semelhante dos TLR-hCG em relao aos testes quantitativos, os dados precisam ser confirmados em outros estudos. Somente um artigo publicado em
1989 avaliou os TLR-hCG de uso domiciliar, mostrando uma grande variao (69,6 a 97,1%) na acurcia dos testes em detectar gravidez e uma elevada
porcentagem (at 21%) de resultados inconclusivos em vrios dispositivos
analisados. Como inmeras inovaes tecnolgicas foram introduzidas nos
TLR-hCG nos ltimos dez anos, os achados de todos esses trabalhos podem
no ser vlidos para os dispositivos atualmente disponveis no mercado.
Diretriz: no h evidncias suficientes para definir quo precocemente
os TLR-hCG de uso domiciliar so capazes de detectar gravidez. Portanto,
os resultados desses testes devem ser interpretados com precauo quando
realizados prximo data provvel da menstruao caso no ocorresse a
fecundao (missed menses ou menstruao perdida).
235

Recomendao: I (evidncia insuficiente).


Nvel de evidncia: III (estudos retrospectivos nicos de coorte).
Comentrio: apenas um estudo publicado em 1988 avaliou a acurcia
dos TLR-hCG de uso domiciliar na fase inicial da gravidez. Quando testados prximo data provvel da menstruao perdida, os trs dispositivos avaliados mostraram diferentes sensibilidades (70 a 95%) na deteco
precoce de gravidez. Em um estudo mais recente, concentraes de hCG
normalmente encontradas na urina de mulheres na fase inicial da gravidez
foram adicionadas urina sem hCG para testar a capacidade de diversos
TLR-hCG de uso domiciliar em detectar esses nveis. Os autores concluram que apenas um dispositivo possua uma sensibilidade analtica de 12,5
mIU/mL, necessria para detectar 95% dos casos de gravidez quando o
teste realizado prximo data provvel da menstruao perdida. Outros
estudos so necessrios para confirmar esses dados e tambm para comparar o desempenho dos TLR-hCG atuais na deteco precoce da gravidez.
Diretriz: no h evidncias suficientes para recomendar ou no o uso de
TLR-hCG de uso domiciliar por leigos.
Recomendao: I (evidncia insuficiente).
Nvel de evidncia: III (experincia clnica).
Comentrio: no h estudos comparando a acurcia dos TLR-hCG efetuados por leigos com a determinao de hCG realizada em laboratrios
clnicos.
Diretriz: os fabricantes de TLR-hCG devem fornecer instrues claras
e concisas sobre o uso adequado dos dispositivos e medidas de controle de
qualidade que permitam a correta utilizao e interpretao dos testes por
leigos. recomendado tambm que os mdicos confirmem os resultados
de TLR-hCG com testes quantitativos realizados em laboratrios clnicos.
Recomendao: I (evidncia insuficiente).
Nvel de evidncia: III (estudos observacionais de coorte e estudos cegos randomizados de coorte).
Comentrio: vrios estudos mais antigos compararam a acurcia dos
TLR-hCG realizados por leigos e analistas de laboratrios, mostrando um
maior nmero de resultados falso-positivos e falso-negativos quando os tes-

236

tes eram efetuados por indivduos no treinados, mais jovens e com menor
escolaridade. No ltimo trabalho publicado em 1993, os resultados de TLR-hCG efetuados por leigos para detectar gravidez apresentaram uma especificidade de 76,9 a 100% quando testados em amostras sem hCG, porm,
os valores de sensibilidade foram bem mais baixos, variando de 0 a 100%
(mdia de 42,1%), em amostras com baixa concentrao de hCG, e de 20 a
100% (mdia de 59,7%), em amostras com alta concentrao de hCG.
R es u mo
Os TLR-hCG podem ser teis na deteco precoce de gravidez ou no
diagnstico de prenhez ectpica, porm no h evidncias suficientes no
presente momento para recomendar ou no o uso desses testes, independentemente se so efetuados em laboratrios clnicos ou em domiclios por
leigos. Tambm no existem dados que indiquem quo precocemente os
TLR-hCG so capazes de detectar gravidez, por isso os resultados desses
testes devem ser interpretados com precauo quando realizados logo no
incio da gestao. A precariedade das evidncias em relao aos TLR-hCG
deve-se principalmente falta de trabalhos recentes avaliando e comparando o desempenho dos diferentes dispositivos atualmente disponveis no
mercado. Apesar de existirem estudos mais antigos abordando esse tpico,
os achados podem no ser vlidos para os TLR-hCG atuais em razo da
srie de inovaes tecnolgicas introduzidas nos dispositivos nos ltimos
dez a quinze anos. A nica recomendao mais objetiva que os fabricantes
de TLR-hCG devem fornecer instrues claras e concisas sobre o uso adequado dos dispositivos e medidas de controle de qualidade que permitam a
correta utilizao e interpretao dos testes por leigos, visando a minimizar
a incidncia de resultados falso-positivos e falso-negativos observados em
estudos anteriores.
B ibliografia cons u ltada e recomendada
Ashwood ER, Knight GJ. Distrbios da gravidez. In: Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE.
Tietz. Fundamentos de Qumica Clnica. 6. ed. So Paulo: Elsevier; 2008. p. 819-43.
Cole LA. hCG, five independent molecules. Clin Chim Acta. 2012;413:48-65.
Gronowski AM, et al. Reproductive testing. In: Nichols JH. Evidence-Based Practice for
Point-of-Care Testing. Washington, DC: AACC Press; 2006. p. 135-48.

237

8.11. Drogas de abuso e etanol

I ntrod u o
Nos dias atuais, grande o interesse a respeito do problema do uso
de drogas. Essa discusso, que antes ficava restrita ao mbito do sistema de
sade, para tratamento daqueles que apresentavam um padro de uso elevado com consequncias claras e de extrema gravidade para o indivduo
e sociedade, ou no aspecto jurdico, em que a preocupao era focada no
aspecto criminal, passou para outras esferas, como o mundo do trabalho.
No esteio dessas preocupaes, observa-se o surgimento de medidas que
visam o controle mais especfico do problema, como a lei seca do trnsito,
a norma RBAC 120 da aviao civil e leis especficas sobre implantao de
programas preventivos ao uso de drogas entre motoristas profissionais.
Fazer ento o diagnstico do uso dessas substncias tornou-se a preocupao dos envolvidos com o problema e o uso de dispositivos testes laboratoriais remotos (TLR) passa a ser interessante nesse sentido. Dispositivos
portteis, que dispensam grandes estruturas, podem ser uma alternativa
tentadora. Este captulo discutir o uso e as limitaes desses dispositivos.
I ndica es de u so
O uso abusivo de substncias responsvel por at 50% das entradas
nos servios de emergncia nos EUA. Por essa razo, testes de drogas de
abuso so oferecidos em uma variedade de configuraes e incluem testes
para substncias que comumente so utilizadas para fins ditos recreativos,
como opiceos, cocana, anfetaminas, canabinoides e benzodiazepnicos.
Testes de rpida execuo auxiliam os mdicos com resultados precisos
para avaliar e gerir esses pacientes. Testes de drogas de abuso podem ser
238

utilizados em clnicas especializadas em tratamento da dor para avaliar a


evoluo da teraputica e detectar o uso inadequado ou abusivo. Clnicas
de desintoxicao, especializadas em acompanhamentos de usurios crnicos, tambm podem se beneficiar desses dispositivos.
T ipos de amostras
A urina a amostra de escolha para a maioria dos dispositivos. A janela de deteco, em geral, de aproximadamente dois a trs dias. O
volume necessrio pode variar de algumas gotas a 30 mL, dependendo
do dispositivo.
Para os testes de drogas de abuso, a urina tornou-se o material preferido,
pois as drogas mais comuns podem ser detectadas por perodos de tempo mais longos do que no sangue. Alm disso, a coleta de urina no exige
flebotomia e uma amostra estvel. Isso facilita a triagem para drogas de
abuso realizada no local de trabalho para avaliar potenciais empregados e
aqueles que executam trabalhos perigosos ou profisses que podem impactar a segurana pblica.
Uma considerao para o teste de urina que, quando esta se encontra
visualmente turva ou contendo sedimento, pode exigir pr-centrifugao
para evitar resultados falso-negativos. Alm disso, os mdicos devem estar cientes das tcnicas de adulterao e possveis variaes pr-analticas,
como aquelas envolvendo variaes de pH, da gravidade especfica, do aroma e da aparncia. Tais achados so indcios que podem sugerir tentativa
de adulterao da urina.
Fluido oral (saliva) fcil de coletar, no invasivo e improvvel que seja
adulterado. O teste de saliva ainda evita o constrangimento de observar
os pacientes que fornecem uma amostra de urina. Isso particularmente
importante se um observador do gnero adequado no est disponvel para
testemunhar a coleta.
As drogas-me, e no os seus metablitos, esto presentes na saliva, e a
janela de deteco diferente do que aquela para a urina. Por essa razo, as
drogas podem ser detectadas mais cedo na saliva do que na urina. Assim,
os resultados obtidos a partir de saliva podem refletir melhor o comprometimento atual do paciente.
Vrios dispositivos de coleta de saliva esto disponveis no mercado e, a
princpio, no h diferena entre eles quanto ao desempenho.
239

No entanto, testes baseados em saliva tm vrias desvantagens. O rastreio de drogas na saliva pode ser analiticamente difcil porque os analitos
esto presentes em concentraes mais baixas e os volumes de amostra so
menores. Por exemplo, o fluido oral um espcime pobre para a deteco
de canabinoides. H tambm os efeitos da contaminao oral e do pH que
poderiam influenciar os resultados do teste na saliva, portanto, as variveis pr-analticas devem ser cuidadosamente consideradas. Em alguns casos, pacientes que abusam de estimulantes, como anfetaminas ou ecstasy,
podem no ser capazes de fornecer uma amostra adequada. Finalmente,
h pouca informao sobre interferncias vistas em testes baseados em
saliva. A Tabela 1 compara essas amostras, resumindo as diferenas.
Parmetro

Saliva

Urina

Coleta

No invasiva

Fere privacidade (coleta assistida)

Analito principal

Droga-me

Metablito

Concentrao de analito

Baixa

Moderada a alta

Problemas potenciais

Contaminao oral

Tentativa de adulterao

Influncia do pH

Sim

Sim

Tabela 1 Comparao entre saliva e urina para testes de drogas de abuso.

Outros tipos de amostras potenciais para testes de drogas de abuso incluem: suor, cabelo, unha e mecnio.
Coleta de suor pouco prtica. Eliminao de drogas atravs da pele pode
se arrastar por muitos dias, e a coleta propensa contaminao externa.
Ainda, as concentraes podem variar dependendo do local de coleta.
Amostras que necessitem de extrao complexa, como unhas e cabelos,
so impraticveis.
O ar expirado utilizado para deteco de lcool e ser discutido mais
adiante.
A spectos metodol gicos
Vrios fabricantes desenvolveram ensaios que oferecem sensibilidade e
especificidade semelhantes quelas metodologias utilizadas pelos laboratrios centrais. Para esses ensaios, o desempenho aceitvel. Contudo, uma
240

desvantagem comum em comparao aos testes de laboratrio central


que os TLR apresentam um menu limitado de testes.
A interpretao dos resultados tambm pode ser subjetiva, tornando o desempenho do teste dependente do operador. Alm disso, a documentao adequada do registro dos resultados nos pacientes pode ser problemtica. O custo
mais elevado tambm deve ser considerado na implementao desses testes.
A maioria dos dispositivos de testes se baseiam em imunoensaios, que
empregam reaes de aglutinao, anticorpos cromognicos ou florescentes, conjugados de drogas cromognicos ou fluorescente.
A metodologia utilizada a imunocromatografia. A fase slida do imunoensaio consiste em um cartucho descartvel com um ponto final visvel
onde o analito-alvo migra ao longo de uma tira de cromognico e compete
com o anticorpo. Em uma localizao especfica, ocorre a reao com resultante perda ou formao de uma linha colorida. Dispositivos de diversos
formatos incluem sondas, dispositivos de copo, cartes e fitas de plstico.
Alguns dispositivos so de fase nica, em que, aps depositar a amostra no
local indicado, a migrao do analito se d por capilaridade. Outros dispositivos requerem etapas de pipetagem e incubao.
Os anticorpos so concebidos para detectar uma droga especfica (p.ex.,
metadona), um metabolito (p.ex., benzoilecgonina), ou uma classe de
compostos (p.ex., opiceos). Os resultados qualitativos so determinados
com base em uma concentrao de calibrador especfico. Os resultados
positivos refletem uma concentrao acima do ponto de corte do calibrador, enquanto os resultados negativos refletem concentraes inferiores
de corte e, portanto, no excluem a presena de uma droga ou do seu
metablito.
Alguns dispositivos que dispem de imunoensaios competitivos indicam a presena de uma droga ou classe especfica de drogas na ausncia de
uma linha. Essa configurao exige maior ateno por parte do operador,
pois um pouco contraintuitiva, visto que a maioria dos testes utiliza o
surgimento de uma linha, tal como a indicao de um teste positivo.
O dispositivo composto por um conjugado de droga impregnado sobre
uma membrana e um anticorpo livre revestido em micropartculas. Se a droga est presente em quantidade suficiente na amostra do paciente, esta se liga
ao anticorpo livre. A ligao do anticorpo livre com o conjugado de droga na
membrana subsequentemente inibida, e nenhuma banda formada.
241

A complexidade e durao dos ensaios variam. Tipicamente, os resultados podem ser obtidos em menos de quinze minutos. No entanto, alguns
dispositivos requerem de quinze a trinta minutos.
D esempenho anal tico
O desempenho analtico, incluindo sensibilidade, especificidade, exatido,
preciso e ponto de corte de dispositivos, foi abordado em vrios estudos.
A maioria dos estudos sugere que esse um mtodo confivel para triagem de drogas de abuso, e que so comparveis aos imunoensaios automatizados e aos do padro de referncia, cromatografia em fase gasosa/
espectrometria de massa (GC/MS).
No entanto, algumas inconsistncias foram observadas. Essas inconsistncias no so de todo inesperadas e, para fins clnicos, pequenas diferenas de
desempenho no so susceptveis de serem clinicamente importantes. No entanto, o laboratrio deve informar aos clnicos que imunoensaios para drogas,
efetuados tanto por testes remotos como no laboratrio central, so testes de
triagem qualitativos, e todos os resultados devem ser confirmados por um teste definitivo, usando outra tcnica, como GC/MS ou HPLC/MS.
Reaes cruzadas ocorrem nos diversos dispositivos de testes remotos em
razo das diferenas de especificidade do anticorpo. A especificidade do anticorpo tambm varia dentro de uma classe de drogas, e cada droga dentro
da classe requer uma concentrao diferente de anticorpos para desencadear
um resultado positivo. Alm disso, os anticorpos podem ser concebidos para
reagirem de forma cruzada com o metablito da droga para permitir uma
janela maior de deteco, que modifica o perfil de reatividade com o composto original. Certos anticorpos podem tambm reagir de forma cruzada com
medicamentos fora da classe estudada, levando a resultados falso-positivos.
Cada classe de droga tem suas particularidades. Quando se pensa em
pesquisar uma classe de droga nica, como cocana ou maconha, o teste
deve ser dimensionado para a pesquisa da droga-me e alguns pouco metablitos mais representativos. Ficando no exemplo da cocana, alm desta
(cocana) ser passvel de deteco pelo teste, o dispositivo pode tambm
detectar a ecgonina e benzilecgonina. No entanto, o problema se torna mais
complexo quando se trata de opioides/opiceos ou anfetaminas. Para facilitar a organizao dessas limitaes, as Tabelas 2 a 5 resumem as orientaes
para cocana, maconha, opioides/opiceos e anfetaminas.
242

Teste de cocana: especificidade alta


Testes de cocana reagem principalmente com a cocana e seu principal metablito, a
benzoilecgonina.
Esses testes tm baixa reatividade cruzada com outras substncias.
Muito especfico na predio de uso de cocana.
Urina do paciente pode testar positivo por at dois a trs dias.
No h semelhana estrutural da benzoilecgonina e cocana com outros canas.
Reaes cruzadas so pouco provveis.
Um resultado positivo, na ausncia de uma explicao mdica, deve ser interpretado
como uso deliberado.
Os mitos da cocana
No tm sido raros, mas documentados, casos de testes positivos por beber ch
feito das folhas de coca.
Os pacientes devem ser aconselhados a no usar o ch de coca.
Os produtos contendo cocana e/ou relacionados com metablitos so ilegais de
acordo com o Drug Enforcement Administration dos EUA e FDA.

Tabela 2 Caractersticas do teste para deteco de cocana.

THC: maconha: moderada especificidade


Confiabilidade razovel.
Resultado positivo: Marinol para o controle de nuseas, vmitos e estimulante de apetite.
Resultado falso-positivo para pantoprazol.
Cuidado com pacientes que usam produtos de cnhamo: leo, sementes, fibras.
Mitos da maconha
Inalao passiva s ocorre em condies extremas (p.ex., possvel bafejar na face
de um indivduo e lev-lo a tornar-se positivo para maconha), mas no ocorre sem o
conhecimento do paciente.
Maconha medicinal.

Tabela 3 Caractersticas do teste para deteco de maconha.

243

Drogas opioides cuidados necessrios


Testes de opiceos so muito responsivos para a morfina e a codena e no
distinguem o que est presente.
Mostram baixa sensibilidade para os opioides semissintticos/sintticos, como
oxicodona.
Uma resposta negativa no exclui o uso de oxicodona ou metadona.
Reao cruzada com compostos estruturalmente no relacionados com o composto
de padronizao.
Antibiticos: quinolonas (p.ex., levofloxacina, ofloxacina) podem causar resultados
falso-positivos para opiceos por imunoensaios comuns, apesar da no similaridade
bvia estrutural com morfina.
Deteco de uma droga particular, por um imunoensaio de classe de droga, depende de:
semelhana estrutural do frmaco ou dos seus metablitos com o composto
utilizado para a normalizao.
concentrao da droga/metablito, em comparao com o composto de padronizao.
capacidade de imunoensaios para deteco de opioides sintticos ou
semissintticos, como metadona ou oxicodona, varia entre os ensaios em razo de
diferentes padres de reatividade cruzada.
Metadona, embora um opioide, no desencadeia um resultado positivo de
imunoensaio opioide, a menos que em teste especfico para metadona.
No caso de oxicodona, mesmo grandes concentraes na urina podem no ser detectadas.

Tabela 4 Caractersticas do teste para deteco de drogas opioides.


Teste de anfetaminas: baixa especificidade
Testes de anfetamina/metanfetamina tm alta incidncia de reao cruzada.
Detectam outras aminas simpaticomimticas, como efedrina e pseudoefedrina.
No preditivo para anfetamina/metanfetamina.
Podem ser necessrios mais testes.
Resultados positivos podem ser um desafio por causa das semelhanas estruturais:
muitas prescries e produtos de venda livre, incluindo dieta, descongestionantes
e certas drogas utilizadas no tratamento da doena de Parkinson.
conhecimento de fontes potenciais de anfetaminas e metanfetaminas pode evitar
m interpretao dos resultados.

Tabela 5 Caractersticas do teste para deteco de anfetaminas.

244

M en u de testes
No h uma normatizao especfica sobre quais analitos devem ser cobertos pelos dispositivos oferecidos no mercado.
Embora o menu de testes varie para cada fabricante, um painel que geralmente oferecido inclui os testes listados pelo Instituto Nacional de Abuso
de Drogas dos EUA (NIDA) conhecido como painel 5 (inclui anfetaminas,
opiceos, canabinoides, fenciclidina e cocana). Esse painel (NIDA 5) normalmente no satisfaz os requisitos em ambientes hospitalares, porm se
mostra bastante adequado para coleta em empresas, visto que essas drogas
so as mais frequentes nesse meio.
No ambiente hospitalar, o departamento de emergncia, para poder avaliar e gerir adequadamente casos de intoxicao, requer antidepressivos tricclicos, barbitricos, acetaminofeno, salicilatos e etanol. A falta de dispositivos que executam o painel de base exigidas pelo servio de emergncia
reflete a nfase dos fabricantes em testes de drogas de abuso com interesse
mdico-legal, em vez do interesse em toxicologia clnica necessrio para
auxiliar na gesto mdica do paciente.
Ainda assim, vrios painis diferentes oferecem configuraes que incluem anfetaminas, metanfetaminas, barbitricos, benzodiazepnicos, cocana, metadona, opiceos, fenciclidina, propoxifeno, antidepressivos tricclicos, canabinoides e acetaminofeno.
I nterpreta o e registro dos res u ltados
A interpretao dos resultados e sua documentao so importantes, especialmente no mbito do atendimento rpido ao paciente. Ao contrrio
das plataformas automatizadas, nesse tipo de teste, a maioria dos passos
so dependentes do operador, incluindo a aplicao de amostra, o tempo
de reao e a interpretao visual de um ponto final.
Como mencionado, na maioria dos dispositivos de drogas de abuso, a
ausncia ou presena de uma linha indica que uma droga est presente no
limiar definido ou acima dele, e mesmo uma linha tnue deve ser interpretada como vlida, seja em dispositivos em que a presena de linha indique
resultado positivo ou a ausncia de linha indique resultado positivo. Alm
disso, o tempo de leitura do resultado gira em torno de cinco a dez minutos,
e se um operador prolonga demais o tempo de leitura, resultados falsos
podem ser obtidos.
245

A leitura dos resultados visual, o que dificulta avaliaes e comparaes, sendo prejudicada a anlise da variabilidade tanto inter como intraobservador. A maior parte dos dispositivos multianalito, e a leitura
atenta dos resultados evita erros de laudo e erros de transcrio.
So dispositivos no interfaceveis que levam a problemas com gerenciamento de dados. Dependendo do desenho do processo de coleta, leitura
e anlise, o tempo economizado pode ser perdido na transcrio, registro e
disponibilizao dos resultados. Os registros mdicos, pelo exposto acima,
devem ter especial ateno, pois a entrada de dados passa normalmente
nesses casos por uma via diferente daquela da maior parte dos analitos.
Mecanismos de checagem devem, portanto, ser reforados.
As questes envolvendo o controle de qualidade so tratadas em outro captulo.
Os resultados de relatrios devem trazer maior quantidade de informaes. A preciso e a confiabilidade dos testes remotos para drogas de abuso
pode ser melhorada por meio do fornecimento de comentrios interpretativos para ilustrar diferenas na sensibilidade e especificidade do teste e
facilitar a sua interpretao. A captura da imagem do resultado mostrado
pelo dispositivo e sua liberao no laudo pode ser uma alternativa a mais
na facilitao da compreenso do mesmo.
A spectos ticos e legais
Uma possvel vantagem, com exceo de convenincia, que o teste de
origem no gera registro dos resultados, garantindo a privacidade do paciente. No entanto, as consequncias sociais de um resultado falso-positivo
quando um membro da famlia testado devem ser consideradas.
Muitas vezes, em processos de coleta de exame, por exigncia de norma
legal, exigida a coleta sob procedimentos de cadeia de custdia. A cadeia
de custdia constituda por um conjunto de procedimentos que visam a
manter a integridade e a inviolabilidade da amostra durante todo seu processo de anlise. Comea na coleta e termina na liberao dos laudos e armazenamento de dados.
Os dispositivos de testes remotos podem ser usados dentro de um procedimento sob cadeia de custdia. A coleta deve ser feita na presena de testemunhas, em ambiente que propicie privacidade ao paciente, auxiliado por

246

indivduo do mesmo gnero. A identificao deve ser positiva, com documento de identificao com foto, por exemplo. O registro do processo deve
documentar no s o que foi feito, mas tambm quem realizou o mesmo. O
acesso ao processo deve ser restrito, sendo permitido somente aos funcionrios treinados e designados. No caso de testes remotos, uma alternativa
interessante seria o registro da imagem produzida pelo dispositivo, como
fotografar o mesmo e anexar a imagem ao laudo.
Uma questo importante que esteja bem claro o objetivo do exame:
avaliao com finalidade pericial ou clnica. Se o objetivo somente clnico
no acompanhamento de pacientes, os procedimentos de cadeia de custdia podem ser dispensados. No entanto, esse cenrio (coletas com objetivo
clnico) no permite a liberao com finalidade pericial, fato que deve ser
apontado no laudo, deixando claro que aquele laudo no se presta a tal fim.
E til metros
So dispositivos para anlise de etanol (lcool etlico) em amostras de ar
expirado, na forma de teste laboratorial remoto. Seu uso tem sido popularizado especialmente por foras policiais com sentido coercitivo contra o
indivduo que dirige veculo sob a influncia de lcool.
O uso de etilmetros no Brasil est sob a influncia do Inmetro, rgo
responsvel pela metrologia legal no pas, e o enfoque dado ao uso tem
sido sobre medidas administrativas e/ou legais, fugindo daquilo a que os
laboratrios esto habituados (promoo da sade).
Tal cenrio comeou a mudar quando da publicao de norma especfica de segurana na aviao (RBAC 120), em que o etilmetro passa a ser
instrumento integrante de programa de preveno ao uso de substncias
psicoativas. Assim, deve-se encarar esse dispositivo como mais uma ferramenta a ser usada e gerenciada.
O primeiro problema passa a ser ento a questo de como integrar um
equipamento que tem seu controle de uso e desempenho totalmente diverso dos empregados comumente dentro de um laboratrio clnico.
A esse impasse, sugere-se a familiarizao e instrumentalizao das equipes envolvidas com a operao desse equipamento. Esse grupo estar apto
a dar todo o suporte no manuseio do mesmo e poder usar os dados colhidos para gerenciamento de seus programas junto s empresas.

247

Equipamentos validados
Como mencionado, os etilmetros fogem da normatizao e prticas
comuns aos instrumentos de uso diagnstico. Deve-se, ento, tomar como
base a legislao vigente, ou seja, as normas do Inmetro que regulamentam
e avalizam esse equipamento.
De um modo geral, o Inmetro dispe de requisitos tcnicos mnimos
que um dispositivo deve ter, bem como exige avaliao de calibrao inicial do modelo a ser produzido ou importado. A partir disso, liberada a
comercializao dos aparelhos.
Todo aparelho comercializado deve passar por uma avaliao metrolgica inicial, na qual verificada sua calibrao, e cada aparelho recebe um
selo de conformidade com validade de um ano. Aps esse perodo, o procedimento deve ser repetido para revalidao do selo. Tal incumbncia no
Estado de So Paulo est a cargo do Ipem (Instituto de Pesos e Medidas).
Este captulo cita somente equipamentos aprovados pelo Inmetro, visto
que essa a nica legislao que regulamenta o setor, constituindo nica
salvaguarda jurdica, bem como tambm a forma que mais se aproxima
dos critrios do Sistema de Qualidade.
Os modelos aprovados pelo Inmetro esto listados na Tabela 6.
Dispositivo

Mtodo

Portabilidade

Impresso/conexo

Alco-Sensor IV

Clula eletroqumica

Sim

Sim/Sim

Clula eletroqumica

Sim

Sim/Sim

Clula eletroqumica

Sim

Sim/No

Clula eletroqumica

Sim

Sim/Sim

Clula eletroqumica

Sim

Sim/No

SERES 679-E

Absoro de radiao

No

Sim/Sim

SERES

infravermelha

Intoximeters INC
Alcotest 7410 Plus
Drger
BAF-110
LPC
BAF-300
LPC
Intoxilyzer 400
CMI

Tabela 6 Modelos de etilmetros.

248

Metodologias de medio
Dois modos de medio so usados nos aparelhos disponveis: clula
eletroqumica e absoro de radiao infravermelha.
A medio eletroqumica (mtodo mais recomendado pela literatura)
consiste na diferena de potencial eletroqumico causado pelo etanol em
um diodo de ouro e platina.
Na medida de radiao infravermelha, a amostra aquecida e feita
leitura espectrofotomtrica na faixa infravermelha.
Falso-positivos podem ocorrer em indivduos com medio imediatamente aps o uso de lcool.
Descrio dos equipamentos
De um modo geral, os equipamentos contam, alm dos exigidos pela
normatizao, com dispositivos que garantem a adequao do ensaio. Todo
aparelho dispe de sistema que mostra que o mesmo foi zerado antes do
prximo ensaio, e do fluxo mnimo aceitvel para leitura.
As manutenes dos equipamentos seguem protocolos semelhantes entre si. A vida mdia da clula de leitura gira em torno de 2.000 determinaes, nmero que pode variar conforme a incidncia de etanol (nmeros
de testes positivos) sobre a mesma.
A verificao de conformidade anual feita pelo Ipem-SP tem o mesmo
custo para qualquer tipo de aparelho e independente da manuteno feita
pelo fornecedor.
Quando da aquisio desse tipo de equipamento, alguns cuidados so
sugeridos. Deve-se dar preferncia aos equipamentos com bocal descartvel, com vlvula de reteno da saliva (que evita contaminao das clulas) e antirrefluxo, que obriga fluxo nico do ar expirado dentro do
aparelho. Alguns equipamentos contam com boa conectividade, o que
facilita o gerenciamento dos resultados e a comunicao com os sistemas
de laboratrio.
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252

9. Custo laboratorial

I ntrod u o
Sem a inteno de aprofundar ou mesmo esgotar o assunto, este captulo relativo a custo laboratorial em teste laboratorial remoto (TLR), ou point-of-care
testing (POCT), objetiva esclarecer algumas dvidas conceituais, padronizar
a terminologia de custos e trazer informaes que contribuam para a anlise
gerencial dos custos desses testes realizados nos equipamentos de TLR.
Antes de tratar da questo de custos propriamente dita, importante
que as empresas de sade procurem entender a finalidade da utilizao dos
TLR, uma vez que o impacto financeiro poder ser completamente diferente conforme o objetivo almejado, ou seja, fundamental investigar se
de fato existe necessidade clnica na utilizao dessa modalidade de equipamento diagnstico, j que o custo desses testes, incluindo insumos e reagentes costuma exceder o custo da realizao dos mesmos em equipamentos de laboratrios de rotina. So raros os testes realizados remotamente
que no tenham seu equivalente nos equipamentos utilizados dentro dos
laboratrios, e esses ltimos apresentam menor custo de seus reagentes,
melhor desempenho (sensibilidade e especificidade) e maior produtividade, alm de maior facilidade de monitoramento de seu desempenho atravs de ferramentas estatsticas para controle da qualidade analtica.
No caso dos testes convencionais, realizados nos laboratrios ambulatoriais, precisa-se, em princpio, de um espao fsico consideravelmente
maior que no caso dos TLR, que podem ser acomodados em bancada ou
mesmo na mesa do mdico. Dentro da estrutura de um laboratrio convencional, necessrio que existam reas agregadas ao processo de anlise,
como pr-analtico e ps-analtico, e reas de suporte, como faturamento,
253

financeiro, departamento pessoal, recursos humanos, entre outras, que requerem mo de obra especfica.
J no caso dos TLR, existem os custos ocultos que precisam ser avaliados, como o apoio de um laboratrio local, treinamento para os usurios e
manuteno preventiva.
Para comparao de custo entre as duas modalidades, o principal ponto
a ser avaliado a necessidade, e no apenas o teste em questo.
Por definio (CLSI POCT09-A, vol. 30, p. 4 e 5), os testes laboratoriais remotos so testes realizados prximos ou beira do leito, sendo que
o resultado confere ao mdico a possibilidade de intervir prontamente no
tratamento, garantindo, consequentemente, maior efetividade na conduta
diagnstica. Tm, portanto, grande utilidade nas situaes em que o atraso
no resultado poderia causar impacto significativo ao paciente.
Considerando uma unidade de terapia intensiva (UTI), em que o tempo de
anlise pode influir diretamente na conduta do mdico e, consequentemente,
na resposta do paciente ao tratamento, o TLR uma opo interessante. Geralmente, o preparo (start-up) desses equipamentos para incio da rotina mais
rpido quando comparado aos equipamentos utilizados em laboratrio ambulatorial, os quais podem precisar de minutos a horas para entrar em operao.
A mo de obra utilizada, no caso da UTI, pode ser a mesma j atuante no
local, considerando tanto a equipe de enfermagem como o prprio mdico intensivista, de forma que, para avaliao de custos, esses profissionais,
em um primeiro momento, poderiam no ser considerados, uma vez que,
como mencionado anteriormente, j esto alocados no ambiente. Todavia,
esse um equvoco frequente, j que o correto considerar uma frao do
custo desses profissionais nos custos do TLR, pois os mesmos esto deixando de exercer suas funes para operar o equipamento, podendo com
isso levar necessidade de novas contrataes para suprir essa lacuna nos
trabalhos dirios. Por outro lado, no caso dos laboratrios ambulatoriais, a
mo de obra envolvida tende a ser bem mais extensa, mesmo em unidades
hospitalares, onde seria preciso considerar profissionais ligados direta ou
indiretamente operao, como recepcionistas, coletadores, plantonistas,
profissionais das reas administrativas e outros.
A utilizao desse tipo de teste, cujo tempo de resposta gira em torno de
dez minutos, passa a no ter sentido se, por qualquer razo, a entrega do
resultado levar outros sessenta minutos para chegar s mos do mdico.
254

O avano tecnolgico constante, aliado miniaturizao, vem ampliando o leque de possibilidades de dosagem de analitos nos TLR, cuja elevao
de custo tende a ser compensada pela reduo do turnaround time (TAT).
Para que possa facilitar o entendimento, so colocados aqui alguns conceitos, iniciando com a definio de custo, que o gasto relativo a bem ou
servio utilizado na produo de outros bens ou servios. , portanto, o
valor mensurvel desembolsado para produo de um bem ou servio de
qualquer espcie. Por exemplo, matrias-primas (reagentes, controles, etc.);
mo de obra direta e indireta, impostos, energia despendida para a realizao do mesmo, seja ela fsica ou intelectual.
Os custos podem ser divididos ainda em diretos ou indiretos, sendo considerados diretos os gastos relacionados com materiais ou servios utilizados na produo do produto ou servio, uma vez que, sem esses, o produto
no seria concludo. Como custo direto, podem-se considerar os insumos
e a mo de obra direta, por exemplo.
J os custos indiretos so os demais gastos existentes na cadeia de produo, sem os quais o produto ou servio poderia ser concludo, mas no comercializado, por exemplo. Como sinnimo de custo indireto considera-se
o gasto com mo de obra dos setores administrativos (faturamento, financeiro, recursos humanos, departamento pessoal, comercial, entre outros),
energia eltrica, gua, aluguel, etc., sendo que estes ltimos sero rateados
de acordo com critrios preestabelecidos.
Rateio a forma ou metodologia para agregar custos indiretos ao processo, os quais podem ser distribudos de vrias formas, dependendo da
origem das despesas (Quadro 1). Todas as despesas oriundas de setores
no produtivos ou comuns, como triagem, segurana e administrao, por
exemplo, devem ser rateadas para os setores produtivos, pois esses se valem
indiretamente desses servios.
Despesas

Base para rateio

Energia eltrica

Pontos de luz/consumo por equipamentos

Aluguel

Metro quadrado ocupado por setor/unidade

gua

Consumo de m, pontos por setor/unidade

Salrios administrativos

Percentual do faturamento por setor/unidade

Setores comuns

Percentual do faturamento por setor/unidade

Quadro 1 Rateio de despesas.

255

Outro equvoco frequentemente cometido na anlise de custos, tanto de


TLR como de exames realizados em laboratrio ambulatorial, considerar
como custo do teste somente o gasto com insumos, esquecendo-se de todos
os custos diretos e indiretos que envolvem a operao.
Produtividade vem a ser a capacidade de produzir, ou seja, a relao
entre a quantidade produzida (exames vlidos ou cobrveis) e a quantidade dos insumos utilizados na produo. Quanto maior for essa relao,
maior ser a produtividade do equipamento. Exames vlidos ou cobrveis
so aqueles efetivamente aceitos pelo convnio ou cliente para posterior
pagamento. Exclui-se, portanto, para anlise de produtividade, os testes e
reagentes utilizados nos controles, calibraes, repeties e diluies.
Por ltimo, considera-se insumo cada um dos elementos (reagentes, controles, calibradores, horas de trabalho, etc.) necessrios para produzir, no
caso em questo, os resultados de exames.
Em TLR, assim como em qualquer teste de laboratrio, os custos envolvidos em sua realizao seriam todos aqueles relacionados aos consumveis,
controle de qualidade e calibradores, incluindo ainda os custos quando da
realizao efetiva dos exames, ou seja, diluies, repeties e testes de confirmao. por essa razo que o custo por exame liberado costuma ser
maior que o custo por teste. Pode-se tomar como exemplo um kit com 100
testes disponveis que custa R$ 1.000,00, sendo necessrio que se utilize
trinta testes para realizao de controle de qualidade e calibrao. O custo do teste que seria de R$ 10,00 (R$ 1.000,00/100 testes) passa a ser de
R$ 14,28 (R$ 1.000,00/70 testes), j que s foi possvel utilizar 70 dos 100
testes para liberar resultados de pacientes. Deve-se somar a esses R$ 14,28
os custos relativos mo de obra e outros eventuais consumveis para chegar ao custo total do teste por exame liberado (paciente).
Como j dito anteriormente, fundamental que se conhea e entenda
a real necessidade da utilizao do TLR, e uma das principais questes a
ser respondida no que diz respeito a esse assunto se o laboratrio central
de referncia realiza rotineiramente o mesmo exame e qual o volume de
testes a ser absorvido pelo TLR. A resposta a essa pergunta permitiria prover uma estimativa mais acurada do nmero de testes mensais que seriam
ou passariam a ser processados no equipamento remoto, e, a partir da, seria
possvel conhecer a necessidade de recurso humano a ser disponibilizado
para a execuo desse volume de testes, a avaliao da competncia exigida,
256

a necessidade de realizao de treinamento e o grau de responsabilidade


exigido pelo supervisor da garantia da qualidade em relao ao equipamento utilizado. Dependendo ainda da agilidade do equipamento, o nmero de testes processados por hora pode levar a necessidade de utilizao
de um segundo aparelho, bem como ao aumento da exigncia de espao
adequado para o armazenamento de insumos (temperatura ambiente ou
ambiente refrigerado).
Uma vez conhecidas as exigncias operacionais e clnicas relativas ao
TLR a ser utilizado, deve-se fazer um levantamento referente aos potenciais fornecedores, para que se possa, em seguida, avaliar o desempenho e
o custo dos equipamentos escolhidos, contribuindo assim para a tomada
de deciso.
A importncia dada ao controle dos custos dentro de um laboratrio, assim como em qualquer empresa, deve ser a mesma exigida para o controle
da atividade final, pois tal controle determinante para a anlise de viabilidade de qualquer negcio, assim como para o planejamento das aes a
serem tomadas pela direo.
B ibliografia cons u ltada e recomendada
CLSI. Selection Criteria for Point-of-Care Testing Devices; Approved Guideline. CLSI document POCT09-A. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standard Institute; 2010.
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bmce.com.br>. Acesso em: 14 de junho de 2012.
Martins E. Contabilidade de Custos. 10. ed. So Paulo: Atlas; 2010.

257

10. Indicadores laboratoriais em TLR

I ntrod u o
A Medicina Laboratorial vem passando por mudanas profundas nas
ltimas dcadas, tanto no conhecimento fisiopatolgico como no desenvolvimento tecnolgico, que resultaram em um aumento significativo no
volume e complexidade dos exames laboratoriais. Os laboratrios centrais
foram pressionados a atender s novas exigncias clnicas, reduzindo o
tempo para liberao da anlise, melhorando a qualidade analtica e reduzindo os custos.1
Mais recentemente, o surgimento dos testes laboratoriais remotos (TLR),
termo originado na lngua inglesa (point-of-care testing POCT), influenciou essa tendncia com o uso desses equipamentos para realizao em diferentes situaes e estabelecimentos, porm evidncias demonstram que a
qualidade analtica e a qualidade total no podem ser comparadas qualidade dos laboratrios centrais se no houver programas de garantia de
qualidade e envolvimento de profissionais de laboratrios.1-3
A qualidade da ateno sade foi definida, segundo o Instituto de Medicina, do ingls Institute of Medicine (IOM), como o grau em que os servios de sade aumentam a probabilidade de resultados de sade desejados e
so consistentes com o conhecimento profissional atual. Os indicadores da
qualidade so ferramentas que permitem quantificar a qualidade de determinados aspectos da assistncia, comparando-os com diferentes critrios.4

258

I ndicadores na M edicina L aboratorial


As primeiras experincias descritas com indicadores na Medicina Laboratorial foram publicadas pelo Colgio Americano de Patologistas (CAP), com
os Programas Q-Probes e Q-Tracks.5,6
Atualmente, a utilizao de indicadores para a medida da qualidade da
ateno sade e promoo de melhorias j se encontra disseminada. Os
Indicadores de Qualidade so ferramentas para a medida da qualidade e
eficcia dos laboratrios, porm ainda no h consenso quanto os indicadores que devam ser aplicados em cada etapa do processo.7,8
Vrios grupos, de diferentes pases, tm publicado experincias com indicadores para as diferentes etapas do processo da Medicina Laboratorial.
O grupo espanhol publicou um artigo sobre indicadores da fase extra-analtica, com indicadores e metas para as etapas pr e ps-analticas e seus
resultados aps 4 anos de experincia, conforme Tabelas 1 a 3.9,10
O grupo de trabalho do projeto Erros Laboratoriais e Segurana do Paciente, da IFCC, publicou a sua experincia e resultados iniciais dos indicadores propostos para todas as etapas do processo total dos laboratrios clnicos.
As Tabelas 4 a 6 descrevem os indicadores utilizados.8
Howanitz props seis indicadores para medir o desempenho de etapas
crticas da atividade laboratorial e um indicador para medicina transfusional, conforme Tabela 7.11
Tambm foram publicadas experincias na Crocia12 e Chile13. No Reino
Unido, a prtica dos indicadores de qualidade clnica na Medicina Laboratorial tambm foi objeto de estudos.14,15
No Brasil, a Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) foi pioneira na histria da qualidade, uso de indicadores
e acreditao dos laboratrios. Desde a sua fundao em 1944, j tinha o
objetivo de estabelecer padres para esse setor. Em 1977, lanou, em parceria com a ControlLab, o Programa de Excelncia de Laboratrios Mdicos,
para a avaliao externa da qualidade. Em 1998, iniciou o Programa de
Acreditao de Laboratrios Clnicos (PALC).16

259

Indicador da qualidade

Relao

Especificao
(%)

Erro na identificao do paciente

No de

0,08

Falta de identificao do mdico solicitante

requisies

0,50

Requisies

Erro na identificao da unidade hospitalar

0,60

Pedido ilegvel

0,10

Correo de erros nos testes solicitados

0,30

Coleta
Testes solicitados e no coletados (pacientes hospitalares)

No de

7,00

Testes solicitados e no coletados (pacientes

requisies

0,30

ambulatoriais)
Torniquetes e suportes contaminados com sangue

2,50

Leses com agulhas por 100.000 punes

0,01

Recoletas

2,00

Coleta de drogas teraputicas em tempo errado

24,0

Erros na identificao manual da amostra

3,00

Transporte e recebimento de amostras


Coleta e transporte inadequados da amostra

No de

0,004

Rejeio de amostra (sangue total)

amostras

0,45

Rejeio de amostra (soro)

0,35

Amostra extraviada/no recebida

0,12

Identificao inadequada do frasco

0,002

Frasco inadequado

0,015

Amostra acidentada

0,002

Amostra coagulada (hematologia)

0,20

Amostra coagulada (bioqumica)

0,006

Amostra hemolisada (hematologia)

0,009

Amostra hemolisada (bioqumica)

0,20

Acidentes laboratoriais

0,004

Amostra insuficiente

0,05

Proporo inadequada entre amostra e anticoagulante

0,02

Tabela 1 Indicadores da qualidade e especificaes da fase pr-analtica


propostos por Ricos et al.9

260

Indicador da qualidade

Relao

Especificao (%)

Resultados inadequados no controle interno

N de

0,07

Resultados inadequados em ensaios de

resultados

1,4

proficincia

Tabela 2 Indicadores da qualidade e especificaes da fase analtica


propostos por Ricos et al.9

Indicador da qualidade

Relao

Especificao

No de laudos

1,4%

Validao do laudo
Laudos com teste solicitado e no realizado
Laudos com teste realizado e no solicitado

1,1%

Laudos com discrepncia no nome do mdico

1,9%

Laudos intralaboratoriais
Retificao de laudos

No de laudos

Atraso na emisso do resultado

0,05%
11,0%

Consultoria
Tempo mdio para comunicao de resultados

6 min

crticos (pacientes hospitalares)


Tempo mdio para comunicao de resultados

14 min

crticos (pacientes ambulatoriais)


Chamadas telefnicas no solucionadas

No de

21,3

chamadas
telefnicas
Disponibilidade do sistema laboratorial
Nmero de quedas do sistema

30 dias

Mediana do tempo de queda cumulativa

3 episdios
4h

Competncia dos colaboradores


Taxa de falhas de colaboradores no tcnicos

No de

0,9 a 2,9%

Taxa de falhas de colaboradores tcnicos

colaboradores

0,9 a 6,4%

Tabela 3 Indicadores da qualidade e especificaes da fase ps-analtica


propostos por Ricos et al.9

261

No indicador

Indicador da qualidade (%)

Solicitao mdica
IQ-1

No de requisies com dados clnicos de mdicos generalistas /


No total de requisies de mdicos generalistas

IQ-2

No de requisies de mdicos generalistas apropriados aos dados


clnicos / No de requisies com dados clnicos de mdicos
generalistas

Cadastro
IQ-3

No de requisies sem identificao mdica / No total de requisies

IQ-4

No de requisies ilegveis / No total de requisies

IQ-5

No de requisies com erros na identificao do paciente /


No total de requisies

IQ-6

No de requisies com erros na identificao do solicitante /


No total de requisies

IQ-7a

No de requisies com testes faltantes / No total de requisies

IQ-7b

No de requisies com testes adicionais / No total de requisies

IQ-7c

No de requisies com erro na interpretao dos testes /


No total de requisies

Identificao, coleta, manipulao e transporte de amostras


IQ-8

No de amostras extraviadas ou no recebidas / No total de amostras

IQ-9

No de amostras em material inadequado / No total de amostras

IQ-10a

No de amostras hemolisadas (hematologia) / No total de amostras

IQ-10b

No de amostras hemolisadas (bioqumica) / No total de amostras

IQ-11a

No de amostras coaguladas (hematologia) /


No total de amostras com anticoagulantes

IQ-11b

No de amostras coaguladas (bioqumica) /


No total de amostras com anticoagulantes

IQ-12

No de amostras com material insuficiente / No total de amostras

IQ-13

No de amostras com proporo inadequada de anticoagulante /


No total de amostras com anticoagulante

IQ-14

No de amostras acidentadas em transporte / No total de amostras

IQ-15

No de amostras com erro de identificao / No total de amostras

IQ-16

No de amostras armazenadas inadequadamente / No total de amostras

Tabela 4 Indicadores da qualidade da fase pr-analtica propostos por


Sciacovelli et al.8

262

No indicador

Indicador da qualidade (%)

IQ-17

No de resultados inadequados
em ensaios de proficincia /
No total de resultados em ensaios de proficincia

IQ-18

No de resultados inadequados em ensaios de proficincia,


decorrente de uma causa corrigida anteriormente /
No total de resultados em ensaios de proficincia

IQ-19

No de testes com CV (coeficiente de variao)


maior do que o especificado / No total de testes

IQ-20

No de laudos em atraso decorrente de


manuteno de equipamentos /
No total de laudos

Tabela 5 Indicadores da qualidade da fase analtica propostos por


Sciacovelli et al.8

No indicador

Indicador da qualidade (%)

IQ-21

No de laudos em atraso / No total de laudos

IQ-22

No de resultados crticos comunicados /


No total de resultados crticos

IQ-23

Tempo mdio para comunicao de resultados


crticos (min.)

IQ-24

No de comentrios interpretativos no laudo


que possam impactar positivamente
na ateno ao paciente /
No total de comentrios interpretativos
liberados no laudo

IQ-25

No de protocolos clnicos emitidos em cooperao com


os clnicos por ano

Tabela 6 Indicadores da qualidade da fase ps-analtica propostos por


Sciacovelli et al.8

263

Indicador

Descrio

Satisfao do cliente

Soma das notas de avaliao dos clientes /


Soma do total possvel das notas de
avaliao dos clientes (mediana)

Atraso de resultados
Identificao de pacientes

% de laudos liberados fora do prazo


Pacientes identificados incorretamente /
Total de pacientes atendidos

Rejeio de amostras

No de amostras rejeitadas /
No total de amostras

Ensaios de proficincia

No de resultados adequados em
ensaios de proficincia /
No total de resultados reportados
em ensaios de proficincia

Comunicao de resultados No de resultados crticos no comunicados /


crticos

No total de resultados crticos

Desprezo de derivados

No de unidades desprezadas

sanguneos

de derivados sanguneos /
Total de unidades de
derivados sanguneos

Contaminao de

No de frascos de hemocultura

hemocultura

contaminados /
No total de frascos de
hemocultura coletados

Tabela 7 Indicadores de desempenho de processos crticos na Medicina


Laboratorial, propostos por Howanitz.11

A primeira experincia se iniciou em 2005, com um grupo de oito laboratrios hospitalares do Estado de So Paulo, que monitorou e comparou
indicadores por um perodo de dois anos.17 A SBPC/ML criou em 2005 o
Programa de Indicadores Laboratoriais tambm em parceria com a ControlLab.16 A Tabela 8 descreve os indicadores desse programa.18

264

Tipo

Indicador
Exames por paciente
Pblicos atendidos

Demogrfico

Sistemtica de coleta
Terceirizao
Ticket mdio
Volume de exames
Acidente com perfurocortante18
Cliente

Processual

Qualidade de amostras
Recoleta
Entrega de laudo
Despesa com pessoal
Distribuio de despesas
Frequncia de acidente de trabalho

Gesto de recursos

Glosa
Informatizao
Pessoal
Produtividade
Treinamento

Tabela 8 Indicadores do Programa de Indicadores Laboratoriais da SBPC/


ML e do ControlLab.

I ndicadores em T L R
Poucos estudos abordam especificamente o uso de indicadores nos TLR.
Lippi et al. listam os principais aspectos dos TLR associados a cada fase do
processo, conforme Figura 1.3

265

Aspectos pr-analticos
- Pedido mdico
- Identificao e preparo do paciente
- Coleta e manipulao da amostra
- Preparo dos materiais, equipamente e rea

Aspectos analticos
- Controle de qualidade e calibraes
- Desempenho analtico
- Arquivo de resultados

Aspectos ps-analticos
- Laudo
- Testes confirmatrios (se necessrios)
- Interpretao do laudo e assessoria mdica
- Acompanhamento do paciente
- Resduos biolgicos
- Faturamento

Figura 1 Principais problemas dos TLR nas fases do processo laboratorial


(adaptada de Lippi et al.).3

Ainda no estudo de Lippi, feita a comparao do desempenho analtico


de um sistema de TLR para glicose, colesterol e triglicrides, quando utilizado por diferentes profissionais, sendo um de laboratrio e trs outros de
farmcia. Os resultados esto descritos na Tabela 9 e demonstram a maior
variao analtica quando o teste feito por profissionais que no esto
vinculados rotina de laboratrios clnicos.3
Um estudo publicado em 2011 avaliou as taxas de erros dos TLR para
uma srie de testes, por um perodo de 14 meses, por meio da aplicao
de um questionrio relacionado qualidade. Obteve-se um total de 225
respostas, somando-se mais de 400.000 testes, preenchidos em sua maioria
por clnicos, que reportaram taxas de erros consideravelmente maiores do
que as observadas em laboratrios centralizados e predominantemente da
fase analtica, descritos nas Tabelas 10 e 11.19
266

Os erros foram ainda classificados, conforme impacto ao paciente, como


atual (A) e potencial (P) em cinco graus: (1) ausente; (2) mnimo; (3) leve;
(4) moderado e (5) grave, descritos na Tabela 12, demonstrando que os
impactos observados foram ausentes ou mnimos, com potencial mnimo
na maioria dos casos, mas com aproximadamente 20% dos casos com potencial para danos leves a graves aos pacientes.

GLI

COL

TRI

Especifi-

TLR

caes da Automao

labora- farmcia farmcia farmcia

Erro

qualidade laboratorial

trio

(1)

(2)

(3)

Aleatrio

2,9%

1,0%

5,8%

5,0%

6,1%

9,7%

Sistemtico 2,2%

1,8%

1,2%

5,7%

9,0%

Aleatrio

1,4%

7,0%

17,0%

15,0%

15,0%

Sistemtico 4,0%

13,0%

13,0%

25,0%

27,0%

Aleatrio

2,2%

16,0% 26,0%

25,0%

26,0%

9,7%

17,9%

43,7%

2,7%

10,5%

Sistemtico 10,7%

TLR

TLR

33,6%

TLR

GLI: glicose; COL: colesterol; TRI: triglicrides.

Tabela 9 Comparao do desempenho analtico do TLR operado por


pessoal treinado em laboratrio e por trs pessoas de diferentes farmcias.
Tipo de teste

No testes

No defeitos

Defeitos/testes (%)

Gasometria (1)

22.687

119

0,520

Gasometria (2)

5.809

10

0,170

Gravidez (3)

8.879

14

0,158

Glicose (4)

303.389

71

0,020

Drogas de abuso (5) 247

0,400

HbA1c (6)

1.236

0,650

Urinlise (7)

64.370

0,003

Cetonas (8)

1.087

0,000

Tabela 10 Erros de TLR, por tipo de testes. (1) Roche Omni S; (2) i-STAT;
(3) Clearview HCG; (4) Performa, Inform II e Advantage Meters; (5) Nal von
Mindem; (6) DCA 2000; (7) Siemens-Multistix; (8) Abbott Medisense.

267

Fase

No

Pr-analtica

72

32,0

Analtica

147

65,3

Ps-analtica

2,70

Tabela 11 Erros de TLR por fase do processo laboratorial.

Grau

Grau atual (A) n (%)

Grau potencial (P) n (%)

116 (51,2)

6 (2,7)

109 (48,4)

175 (77,8)

0 (0)

3 (1,3)

0 (0)

33 (14,7)

0 (0)

8 (3,6)

Tabela 12 Graduao dos erros de TLR, conforme o impacto atual e potencial.

C oncl u s es
O avano na utilizao dos TLR e o grande potencial para sua utilizao na
Medicina Laboratorial reforam a necessidade de implantao de ferramentas
para Gesto da Qualidade Total e indicadores para garantia de seus resultados.
Poucos estudos foram publicados at este momento sobre indicadores
especficos para esses testes, porm os principais aspectos a serem observados so semelhantes aos estudos do Processo Total dos laboratrios clnicos, com pontos a serem destacados em cada uma das fases pr-analtica,
analtica e ps-analtica.
Algumas diferenas caractersticas das metodologias, como o preparo do
paciente, operador do equipamento e formas de emisso do laudo e acompanhamento dos resultados devem ser destacadas, bem como os potenciais
riscos segurana dos pacientes.
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269

11. Posicionamento oficial: Diretriz para gesto e


garantia da qualidade de Testes Laboratoriais Remotos
(TLR) da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/
Medicina Laboratorial (SBPC/ML)

I ntrod u o
Um dos servios laboratoriais que mais crescem, globalmente, so os testes laboratoriais remotos (TLR), ou point-of-care testing (POCT). Esse crescimento vem se acentuando em razo do amplo menu de testes oferecidos
e da queda significativa dos custos para sua realizao. Estima-se um ritmo
anual de crescimento de 10 a 12%, ou de at 30% para algumas anlises especficas. A ttulo de comparao, o ritmo de crescimento anual dos testes
realizados em laboratrios centrais tem ficado em 6 a 7%. Desde o ano de
2004 quando a SBPC/ML (Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial), lanou o primeiro Posicionamento oficial 2004 Diretrizes para gesto e garantia da qualidade de Testes Laboratoriais Remotos
(POCT), foi possvel notar a necessidade de rev-lo e ampli-lo, por meio
de uma comisso de colaboradores estudiosos do assunto, resultando no
presente Posicionamento oficial 2012 Diretrizes para gesto e garantia da
qualidade de Testes Laboratoriais Remotos (TLR/POCT). Dessa forma, este
captulo se restringir aos aspectos abordados no primeiro posicionamento
da SBPC/ML de que emanam as necessrias orientaes gerais para seus
associados quanto implantao e gesto dessa tecnologia. Os aspectos de
cunho tcnico so melhor abordados em outros captulos da presente publicao.
A Medicina Laboratorial continua assistindo a uma rpida expanso dos
sistemas analticos desenvolvidos para possibilitar a realizao de testes
laboratoriais fora de um laboratrio central, onde quer que se faa conveniente e necessrio realiz-los para a obteno imediata de resultados.

270

A filosofia geral que tem permeado os TLR quanto mais rpido, melhor.
Quando se trata da implementao de TLR em um cenrio em particular,
deve-se, contudo, definir claramente o que ser melhorado. Os benefcios
potenciais a serem alcanados podem ser avaliados com relao a:
assistncia mdica e assistncia sade: melhoria dos resultados finais
clnicos (outcomes);
gesto de recursos: uso mais eficiente de leitos, de diagnsticos, de recursos humanos, etc.;
gesto de tempo: reduo do tempo cabea-brao-cabea (TAT, ou turnaround time), reduo do tempo de internao;
satisfao do cliente: menor nmero de visitas ao mdico ou ao hospital,
melhor adeso ao tratamento;
segurana do paciente: processos e responsabilidades definidos, garantia
da qualidade em todas as fases do processo analtico.
Nos Estados Unidos, quando os POCT foram introduzidos, a reao suscitada foi semelhante que encontrada hoje no Brasil. Os profissionais de
laboratrio viam esses testes como inferiores aos do laboratrio central, e
os consideravam mal gerenciveis, rejeitando assumi-los como parte integral de sua responsabilidade. Dessa forma, o POCT carregava um estigma
comparvel ao tratamento dispendido a um filho bastardo ou, at mesmo,
rfo. Os impulsionadores para uma mudana de atitude foram a regulamentao especfica criada pelo governo, a expanso e o aprimoramento da
tecnologia e a mudana da viso do processo de assistncia sade como
um todo, bem como uma mudana das expectativas dos consumidores e da
sociedade. A prestao de cuidados de forma descentralizada e a pacientes
que habitam em locais tradicionalmente mal servidos de cuidados essenciais so os principais impulsionadores dessa tecnologia, a qual ainda no
est, contudo, madura. Persiste a necessidade da demonstrao da comparabilidade aos testes padro, da eficcia e da segurana; da possibilidade de
gesto e superviso adequadas; da garantia da competncia dos operadores, da viabilidade econmica e dos resultados favorveis para os pacientes.
Nesse contexto, a SBPC/ML se alinha viso de entidades internacionais,
como o College of American Pathologists (CAP), de que os POCT/TLR

271

devem oferecer um desempenho que atenda s mais altas expectativas que


se espera dos testes realizados da forma convencional. E nem faria sentido
que alguns pacientes tenham decises importantes tomadas tendo como
base resultados menos confiveis, apenas em razo da opo de realiz-los
de forma descentralizada e em equipamentos portteis.
Os TLR so testes alternativos, complementares (e no substitutos de
testes convencionais), que devem atender s demandas e necessidades de
cuidado especficas, como parte do servio que deve ser integralmente oferecido por um laboratrio clnico, sob sua orientao direta e/ou sob superviso formal. Espera-se que o presente documento encoraje mais e mais
patologistas clnicos e responsveis tcnicos de laboratrio a encararem de
frente, e at mesmo com prazer, o desafio de implantar um programa bem-sucedido quanto ao uso de testes laboratoriais remotos. Os TLR so uma
boa oportunidade para os patologistas clnicos atuarem como lderes da
equipe de sade hospitalar na prestao de exames laboratoriais realmente
pertinentes, onde e quando forem realmente necessrios e benficos para
os pacientes, com qualidade assegurada.
T ermos e defini es
Os termos, definies e respectivas siglas so abordados no Captulo 1
(definio, terminologia e histrico). O termo Teste Laboratorial Remoto,
utilizado no Brasil, foi adotado pela Comisso criada pela SBPC/ML acerca
do tema, a partir de uma sugesto do Prof. Dr. Adagmar Andriolo, mdico
patologista clnico, que muito contribuiu para o desenvolvimento da Medicina Laboratorial. A definio para esses testes, criada inicialmente pela
Comisso, permanece atual.
Teste laboratorial remoto (TLR)
Teste laboratorial passvel de realizao em sistemas analticos especificamente desenvolvidos de forma a permitir a sua execuo em locais que
podem ou no pertencer rea fsica licenciada pela Vigilncia Sanitria
como parte integrante de um laboratrio clnico. Os equipamentos e insumos so, em geral, portteis e de utilizao simples e rpida, e os testes

272

podem ser realizados por equipe devidamente treinada e capacitada, em


qualquer local prximo ao paciente.
Escopo
Por definio, fazem parte do escopo desse documento os testes laboratoriais executados dentro de estabelecimentos de sade ou em locais onde se
provm cuidados mdicos, porm realizados fora da rea fsica delimitada
e especfica de um laboratrio clnico. A execuo desses testes no requer
pessoal de laboratrio fixo no local de execuo, podendo ser realizada por
qualquer profissional de sade devidamente treinado para integrar o grupo
operacional de TLR. Os equipamentos utilizados na execuo de tais exames so, por definio, portteis, oferecendo a possibilidade de transporte
para as proximidades do local onde o paciente se encontra.
No escopo dos TLR no esto includas as seguintes situaes:
testes realizados em laboratrios satlites (unidades do laboratrio central dentro de mesma instituio, com espao fsico e pessoal dedicado);
monitoraes do paciente in vivo;
testes realizados pelo prprio paciente (ou um familiar ou responsvel).
Esses testes so denominados teste domiciliar (TD) ou home testing (HT)
e merecem regulamentao e orientaes especficas.
O menu de testes oferecido dentro do escopo de TLR constantemente
ampliado, seja pelo desenvolvimento de novas tecnologias, seja pela adaptao de equipamentos existentes s condies de portabilidade requeridas. Recomenda-se que o leitor se mantenha atualizado continuamente com relao aos equipamentos e testes disponveis, tanto no exterior
como no Brasil. Deve-se lembrar tambm que pode haver um intervalo
considervel entre o surgimento de uma nova metodologia e seu registro
junto Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), a qual tambm
deve ser consultada.
A Tabela 1 lista os principais sistemas analticos tipo TLR disponveis
globalmente poca da publicao deste documento.

273

Categoria

Testes

Principais aplicaes

Eletrlitos e substratos

Sdio, potssio, cloretos, Os sete testes mais


bicarbonato, creatinina, solicitados em pacientes
ureia e glicose
internados (nos EUA)

Gases sanguneos

pH, O2 e CO2

Blocos cirrgicos e
unidades de tratamento
intensivo e emergenciais

Lipdios

Colesterol, triglicerdios,
HDL e LDL-colesterol

Avaliao clnica
peridica

Bioqumica

ALT (TGP), aminas

Avaliao clnica

Diabetes

Glicose, hemoglobina
glicada, frutosamina,
cetonas,
microalbuminria

Acompanhamento
peridico

Drogas de abuso

lcool e etanol,
metanfetaminas,
canabinoides, cocana,
metanefrinas, nicotina,
opiceos, barbituratos,
benzodiazepnicos

Triagem rpida em
servios de urgncia e
avaliao laboral

Marcadores cardacos

CK, LDH, troponina,


mioglobina, BNP,
pr-BNP

Avaliao de dor torcica


em servios de urgncia

Marcadores de
osteoporose

NTx crosslinks

Avaliao de osteoporose
na populao idosa

Aids

HIV

Diagnstico rpido e
triagem gestacional

Infeces por
estreptococos

Streptococcus pyogenes

Orofaringite

Infeces por
H. pylori

Helicobacter pylori,
anticorpo e antgeno

lcera gstrica
(Continua)

274

(Continuao)

Hormnios

hCG, gonadotrofinas
hipofisrias, LH, FSH,
estrona 3-glicurondeo

Clnica endocrinolgica,
fertilizao

Drogas teraputicas

Digoxina

Monitorao
teraputica

Doenas infecciosas

Tuberculose,
Diagnstico rpido e
mycoplasma, C. difficile,
triagem de doenas
E.coli, marcadores de
infecciosas
hepatites, clamdia,
influenza A/B,
mononucleose infecciosa

Marcadores tumorais

BTA, PSA, hCG

Monitorao
e triagem

Coagulao

Tempo de protrombina

Monitorao
teraputica

Hematologia

Hemoglobina,
microematcrito, VHS

Diagnstico e
acompanhamento de
sangramentos

Fezes

Sangue oculto

Sangramento
intestinal

Urina

Tiras reagentes, catalase, Exame qumico de urina


cetonas

Miscelnea

pH vaginal, pH de
escarro, sangue oculto
gstrico

Diagnstico em geral

Lgrima

pH lacrimal

Exame de medida do pH
ocular

Testes genticos

CYP2C19*2

Polimorfismo gentico
cromossomo P450

Tabela 1 Principais sistemas analticos tipo TLR disponveis globalmente.

275

A spectos legais
No Brasil, ainda no h marcos legais adequadamente abrangentes da
especificidade dessa tecnologia, especialmente nas instncias que regulamentam o financiamento da assistncia sade Sistema nico de Sade (SUS) e Agncia Nacional de Sade e Suplementar (ANS). Os testes
laboratoriais remotos, por caractersticas inerentes sua tecnologia e ao
processo de garantia da qualidade dos respectivos testes, tm em geral um
custo vrias vezes superior aos testes de mesma finalidade realizados em
um laboratrio central. Dessa forma, apesar de alguns testes serem citados
no rol de procedimentos da ANS, ao no haver reconhecimento dos TLR
nas tabelas de referncia de remunerao de anlises laboratoriais, cria-se uma situao bastante atpica. De um lado, encontram-se os mdicos,
que gostariam de contar com os mesmos recursos descritos na literatura e
em protocolos internacionais. De outro lado, encontram-se os fabricantes
dessas tecnologias, que encontram dificuldades para a sua comercializao,
uma vez que os intermedirios mais adequados para esta implantao, ou
seja, os laboratrios, no tm estmulo financeiro para complementar as
anlises padro, de custo inferior e de gesto menos complexa, com testes
laboratoriais remotos. Dessa forma, acredita-se que devam ser realizados
estudos de custo e de custo-efetividade dos testes laboratoriais remotos,
e que estudos com esse escopo devem subsidiar a incluso de TLR nas
tabelas de referncia do pas, tais como a CBHPM (AMB) e o rol da ANS,
com remunerao diferenciada e adequada sua metodologia. Mais informaes sobre os aspectos econmicos dos testes remotos podem ser
encontrados no Captulo 9 Custo laboratorial.
As nicas legislaes existentes no pas so a Resoluo RDC n. 302/2005
da Anvisa, a qual vincula a realizao de TLR a um laboratrio clnico, no
mbito privado, e abre a possibilidade de sua vinculao a um servio de
sade pblica; e a Resoluo RDC n. 7/2010, a qual dispe sobre os requisitos mnimos para funcionamento de unidades de terapia intensiva (UTI).
As normas legais so abordadas com mais detalhes no Captulo 6 TLR/
POCT: Viso do PALC e Viso da RDC 302.
A spectos organi z acionais
Os Estados Unidos acumulam dcadas de estudos e revises dos aspectos organizacionais de TLR, e o Comit Tcnico do CAP adota um posi276

cionamento muito claro em relao a esses testes. A prioridade mxima a


qualidade do atendimento mdico ao paciente. A implementao de testes
laboratoriais em locais alternativos no deve de maneira alguma introduzir
ou aumentar as margens do erro diagnstico. primordial que o programa
de TLR seja adequado s boas prticas de laboratrio clnico e s normas de
acreditao, incluindo-se responsabilidade tcnica, garantia da qualidade,
regulamentaes tcnicas, programa de treinamento e certificao dos recursos humanos, registros das atividades, rastreabilidade dos processos,
gesto de resduos, cuidados de biossegurana e, se possvel, conectividade.
Essa comisso prope um modelo organizacional e de responsabilidades,
descrito a seguir e mostrado na Figura 1.
A direo da organizao qual o laboratrio clnico est vinculado
responsvel, em ltima instncia, pela qualidade do programa de TLR por
ela implantado. Essa comisso recomenda, contudo, que a direo geral da
instituio delegue formalmente ao responsvel tcnico pelo laboratrio

Modelo organizacional proposto para o TLR

Responsvel tcnico pelo


laboratrio clnico
Comit multidisciplinar
Gestor do programa de TLR

Coordenador do comit multidisciplinar:


profissional do laboratrio clnico designado
pelo responsvel tcnico

Grupo operacional:
profissionais de sade devidamente treinados e certificados
para atuar em uma ou vrias reas do programa de TLR

Figura 1 Fluxograma do modelo organizacional proposto para o TLR.

277

clnico a responsabilidade pela gesto do programa de TLR, desde a definio de seu escopo at a sua implementao, considerando os aspectos
de necessidade mdica, implicaes financeiras, viabilidade tcnica e capacidade da organizao de cumprir os requisitos. A direo do laboratrio clnico torna-se responsvel pelo planejamento e desenvolvimento dos
processos necessrios ao programa de TLR, devendo ser considerados os
seguintes aspectos:
a. especificao de metas e requisitos para a qualidade;
b. existncia de recursos, processos e documentos pertinentes;
c. verificao, validao e monitorao das atividades e processos especficos;
d. manuteno de registros para o fornecimento de evidncias de conformidade dos processos e procedimentos.
Devido s inmeras interaes necessrias ao xito de um programa de
TLR, essa comisso recomenda que o responsvel tcnico fomente a criao de um comit multiprofissional para a gesto do programa de TLR,
sendo que a sua coordenao deve caber direo do laboratrio clnico
ou a um outro profissional do laboratrio, formalmente designado. O comit deve contar com, pelo menos, representantes da administrao, dos
setores mdicos e da enfermagem envolvidos, sendo recomendvel incluir
outros profissionais, quando indicado: compras, farmcia, gesto da qualidade, por exemplo. O comit deve definir as autoridades e responsabilidades de todos envolvidos no programa de TLR e deve comunic-las a toda
a organizao. O comit deve, ainda, participar da seleo, da avaliao
e dos sistemas analticos para TLR, e os critrios estabelecidos para essa
aquisio devem incluir as seguintes caractersticas de desempenho, pelo
menos: acurcia, preciso, limites de deteco, interferncias e praticidade.
O comit tambm responsvel pela avaliao de solicitaes do corpo
clnico para a implantao de novos TLR.
A direo do laboratrio deve assegurar que o coordenador do comit
multiprofissional gestor do programa de TLR seja capaz de:
a. identificar os processos crticos para o sistema de gesto da qualidade
dos TLR em toda a organizao e estabelecer as respectivas sequncias
e interaes;
278

b. determinar os mtodos e critrios para a garantia da efetividade da operao e do controle desses processos;
c. garantir a disponibilidade de recursos e informaes necessrias para
dar suporte aos processos crticos;
d. monitorar, medir e analisar o desempenho dos processos;
e. implementar as aes adequadas para que haja:
conformidade aos requisitos especificados;
cumprimento das metas da qualidade; e
melhoria contnua dos processos.
A organizao deve disponibilizar os recursos humanos necessrios para
garantir o treinamento e a avaliao peridica da competncia do pessoal
que integra o programa de TLR em todos os servios e departamentos.
O coordenador do programa de TLR responsvel por:
desenvolver, implementar e manter um programa de treinamento terico e prtico para o grupo operacional, para cada sistema analtico, em
correspondncia aos seus operadores;
certificar o pessoal que tenha sido treinado e que tenha tido sua competncia avaliada e demonstrada e garantir que somente pessoal certificado
execute os TLR;
documentar e registrar os treinamentos, avaliaes e certificaes;
programar retreinamentos e recertificaes, de acordo com a necessidade;
monitorar continuamente o desempenho de cada operador.
Cada membro do grupo operacional deve:
compreender e demonstrar o uso adequado de um sistema de TLR;
conhecer a teoria do sistema de medio (qumica e deteco);
conhecer os aspectos pr-analticos relevantes para cada anlise, incluindo a indicao e as limitaes do teste e o processo de coleta de amostras;
apresentar destreza na execuo da anlise, conhecer as limitaes tcnicas do sistema analtico e a soluo dos problemas mais comuns;
conhecer e praticar a adequada conservao dos reagentes e insumos e
manuteno mnima do equipamento;
conhecer e praticar o controle e a garantia da qualidade;
279

atuar de acordo com os procedimentos definidos para resultados fora de


determinada faixa e para resultados crticos;
praticar as normas de biossegurana e de controle de infeco e dar destinao correta aos resduos;
registrar corretamente dados e resultados de forma a garantir a sua
rastreabilidade.
O comit multidisciplinar deve, periodicamente:
avaliar o impacto dos TLR nos resultados finais dos pacientes (outcomes);
monitorar os padres de requisio;
auditar a rastreabilidade das informaes;
analisar criticamente o processo de comunicao de resultados crticos;
avaliar novas necessidades mdicas e assistenciais;
determinar e analisar o custo-benefcio e a custo-efetividade dos processos de TLR;
identificar oportunidades de melhoria.

G est o e garantia da q u alidade


A garantia da qualidade dos TLR deve ser abordada de forma especfica,
distinta, em alguns aspectos, daquela dos exames laboratoriais tradicionais.
A realizao de testes laboratoriais remotos deve ser mais simples, e a obteno de resultados, mais rpida, de forma a permitir ao clnico encurtar
seu tempo de atuao e ser mais efetivo em um determinado contexto, gerando melhor resultado final para o paciente. Sendo assim, ela deve abranger muito mais do que simples controle dos processos analticos. Os TLR
devem estar submetidos aos mesmos princpios das Boas Prticas de Laboratrio Clnico e de acreditao em todas as fases do processo. Para uma
viso mais aprofundada dessas questes, sugere-se a leitura do Captulo 7:
TLR qualidade, regulao e PALC.
A garantia da qualidade dos TLR complexa e envolve um grande nmero de itens a serem controlados, como pacientes, operadores, equipamentos
e insumos. E apesar do grande nmero de partes envolvidas, a demanda
individual de uso de cada teste e de cada equipamento pode ser pequena,
e o custo da realizao de controles, proporcionalmente mais significativo,
gerando dificuldades para a implementao de um adequado controle in280

terno. Recomenda-se, contudo, que o controle interno seja realizado pelo


menos uma vez por turno de trabalho, ou a cada amostra de paciente, de
acordo com a demanda. A manuteno e a os processos automticos ou
eletrnicos de verificao dos equipamentos deve seguir rigorosamente as
recomendaes do fabricante.
O resultado obtido pelo operador deve ser considerado provisrio, podendo ser analisado e interpretado diretamente pelo mdico-assistente, sendo considerado, para efeitos legais, um elemento a mais do exame clnico.
Recomenda-se, contudo, que esse resultado seja devidamente registrado em
pronturio mdico. Para a transformao de um resultado de TLR em laudo de teste laboratorial, necessria sua anlise crtica e liberao formal
por profissional habilitado e subordinado ao laboratrio clnico, mantendo-se a rastreabilidade dos registros de acordo com as normas de acreditao
aplicveis. Portanto, a anlise crtica e de consistncia dos resultados deve
ser feita, se no no momento da execuo, pelo menos posteriormente, por
profissional habilitado e seguindo a correlao clnico-laboratorial.
Uma questo, ainda sem resposta plena, aquela relativa conectividade
entre os sistemas de TLR e os SIL (sistemas de informao laboratoriais),
ou mesmo aos PEP (pronturios eletrnicos de pacientes). Os primeiros
sistemas para a realizao de TLR foram desenvolvidos sem qualquer funo de conectividade ou com funes incipientes, pouco desenvolvidas.
A necessidade de obter e manter registros que permitam a rastreabilidade
e o controle das operaes s se viabiliza plenamente com a conectividade plena. O laboratrio deve se informar sobre sistemas e programas de
interligao dos sistemas de TLR, uma rea que evolui rapidamente. A tecnologia sem fio (ou wireless) seria bastante adequada, com custos a serem
avaliados. Outros exemplos de tecnologias disponveis seriam: Palm Tops,
smartphones ou tablets para cadastro, integrao dos resultados e do controle dos operadores e da qualidade (via download) aos programas do laboratrio ou do hospital, controle dos operadores, transmisso dos resultados
remotamente on-line para o mdico via internet convencional, banda larga
com acessrio wi-fi (wireless fidelity) ou via SMS (torpedo) para sua caixa
de mensagens ou via telefone mvel com servios de mensagem. E, mais
recentemente, aplicativos para tablets. O gerenciamento e integrao dos
resultados e da informao gerados, via informtica e conexo eletrnica,
so e sero cada vez mais necessrios nos programas de TLR.
281

A spectos econ micos


Os testes laboratoriais remotos so uma tendncia do mercado diagnstico. Existem vrias razes para o grande interesse nos TLR, que envolvem
a indstria diagnstica (melhor margem e expanso do mercado), sistemas
de sade (reduo de custos com pessoal, melhor utilizao do tempo, reduo de perodos de internao), mdicos e pacientes (maior rapidez nos
resultados e conduo mais efetiva do paciente, com melhores resultados
finais, possibilidade de realizao em ambientes no urbanos e remotos ou
com poucos recursos).
A pergunta que sempre fica : o TLR custo-efetivo? Em uma anlise
preliminar, aparentemente paradoxal o crescimento que est sendo observado em alguns pases para uma tecnologia mais cara, em que o custo
unitrio do teste chega a ser de duas a vinte vezes maior do que se realizado
por meio de tecnologias tradicionais. Contudo, essa anlise simplista de
custos no pode ser aplicada ao TLR: ao se avaliar o impacto financeiro
do TLR, mandatrio que se analise o custo total dos cuidados mdicos
ao paciente naquela situao especfica em que o TLR ser aplicado, e no
apenas o custo isolado do teste. Isso torna a anlise de custo-benefcio do
TLR muito mais complexa, porque muitos dos benefcios so difceis de
serem quantificados pelos mtodos convencionais de anlise de custo-benefcio no laboratrio clnico. Alguns exemplos so as vantagens que o TLR
e seu resultado rpido podem trazer na reduo do tempo de internao,
na morbidade/mortalidade dos pacientes, nas medicaes e em vrios outros recursos utilizados. Os detalhes dessa anlise de custo-benefcio transcendem o escopo desse documento, mas importante ressaltar que novas
tecnologias, como os TLR, devem ser implementadas apesar de um custo
mais alto por teste, desde que elas, direta ou indiretamente, reduzam os
custos totais e/ou aumentem a efetividade do sistema de sade, desde que
garantindo tambm a segurana do paciente.
C onsidera es finais
opinio da comisso de que da necessidade da gesto competente
dos programas de TLR que surge uma grande oportunidade para os profissionais de laboratrio clnico. At ento, os TLR foram muitas vezes vistos
como uma ameaa, uma forma de se dispensar os servios do laboratrio.
A experincia j acumulada, principalmente fora do Brasil, mostra que o
282

contrrio verdadeiro, e que o laboratrio clnico no apenas pode como


deve oferec-lo, geri-lo e control-lo. H pelo menos quatro razes muito
evidentes para isso:
um novo mercado em diagnstico, e a equipe do laboratrio clnico
atualmente a mais capacitada para geri-lo. Se no o fizermos, outros,
com menos competncia na rea, tero de faz-lo, pondo em risco a segurana do paciente;
o benchmarking com realidades de fora do Brasil mostra claramente que
os programas de TLR tm melhor desempenho quando o laboratrio
atua em sua superviso e gesto;
o TLR teste laboratorial; os processos e fluxos envolvidos so muito
semelhantes aos do laboratrio centralizado e o laboratrio clnico j
detm os conhecimentos necessrios para que os programas de TLR tenham sua qualidade garantida;
o controle e a gesto de testes laboratoriais no so foco e no fazem
parte da rea de atuao de nenhum outro prestador de servios ou profissional da rea de sade.
Assim, os profissionais de laboratrio clnico no Brasil devem se capacitar e se envolver ativamente na implementao e gesto de programas
de TLR, desde a anlise de custo-benefcio, passando pela validao tcnica das metodologias e chegando gerao do resultado rpido e com
qualidade. Isso vai requerer que cada instituio que queira utiliz-lo
estruture um comit multidisciplinar de TLR, que permita a interao
constante entre o laboratrio clnico, o corpo mdico, a enfermagem e
outros profissionais de sade, alm dos setores financeiro, comercial, de
compras e os fornecedores (indstria diagnstica). Deve caber ao laboratrio clnico a gesto do programa e a definio de um coordenador de
TLR (ou mais de um, dependendo do tamanho do programa) que faa a
integrao de tudo e de todos envolvidos no programa de TLR da instituio. O papel bem definido e executado do coordenador de TLR essencial para o sucesso de qualquer programa, e est intimamente ligado a
caractersticas inerentes aos profissionais do laboratrio clnico, tanto s
suas aptides tcnicas como sua capacidade de agregao e de relacionamento multidisciplinar.
283

Os testes laboratoriais remotos tm grande potencial para melhorar a


efetividade do resultado do diagnstico laboratorial para os pacientes.
Contudo, se no forem bem regulamentados e implementados, eles podem
no trazer benefcios reais e levar a aumento de custos, principalmente
quando superutilizados ou mal utilizados, podendo oferecer risco para a
sade dos pacientes. Esse o dilema dos TLR: simplesmente porque so
mais rpidos, no significa que so melhores. Muitas vezes os mdicos que
atuam em setores de urgncia (sejam eles clnicos, cirurgies, intensivistas)
tm a forte impresso de que, para melhorar o cuidado ao paciente, eles
precisariam simplesmente de resultados laboratoriais mais rpidos, e, portanto, a adoo indiscriminada de TLR seria o caminho natural. Contudo,
importante ter em mente que, para ser mais efetivo do que os testes tradicionais, o uso do TLR tem que alterar significativamente o processo de
diagnstico/tratamento do paciente, levando a um melhor resultado final.
A implementao adequada de um programa de TLR elemento essencial para seu sucesso e para atingir uma relao de custo-benefcio significativamente favorvel, para a organizao e para os pacientes. Simplesmente disponibilizar um TLR no garante um melhor resultado. O TLR deve
ser integrado no fluxo completo de cuidados ao paciente como um todo,
para que se possa atingir os benefcios almejados. Vrios critrios devem
ser integrados para que se possa atingir um resultado final. Por exemplo,
em um atendimento cardiolgico de emergncia, o TLR pode fornecer rapidamente o resultado de um teste como a troponina mas, se as etapas seguintes do diagnstico e tratamento tambm no estiverem otimizadas de
forma eficiente, o resultado final do processo, como um todo, poder no
ser satisfatrio.
Apesar de no haver dvidas de que os TLR tm o potencial de produzir
um resultado de exame mais rpido, a questo fundamental : o que um
resultado mais rpido agrega ao processo do cuidado ao paciente. Assim,
uma pergunta importante para ser respondida se o TLR apenas convenincia ou se ele realmente se traduz em resultados mais efetivos para o
diagnstico/tratamento do paciente. Por vezes, a informao ou a propaganda do TLR atingem diretamente a equipe mdica clnica, que passa a
exercer grande presso dentro da organizao para a compra e implantao
do TLR. Contudo, o porqu da escolha do TLR nem sempre claro, e o
efeito da novidade pode confundir a real aplicao e benefcio de uma nova
284

tecnologia. Para isso, a anlise de resultados finais (outcomes) e o uso dos


conceitos da Medicina Baseada em Evidncias so primordiais para uma
deciso adequada. Aqui entra o papel fundamental do laboratrio clnico
para o sucesso de qualquer programa de TLR: os profissionais do laboratrio que tm o treinamento e o conhecimento essencial para avaliar essas
novas tecnologias e avaliar o peso das evidncias cientficas a seu favor (ou
em contrrio). Assim, o laboratrio que deve apoiar os clnicos na interpretao da literatura cientfica e na deciso de se implantar ou no o TLR
em uma dada situao, instituio e grupo de pacientes. To importante
quanto garantir a rapidez do resultado do TLR assegurar que esse resultado laboratorial executado remotamente, fora do laboratrio, tenha a
aplicabilidade e a qualidade necessrias para o suporte s decises mdicas,
e isso s o laboratrio clnico pode assegurar.
Em concluso, quando bem utilizado, o TLR uma nova ferramenta de
eficcia mdica, na qual um custo mais alto por teste pode trazer benefcios
coletivos muito maiores para o sistema de cuidado ao paciente, quando
a sua rapidez, aliada eficincia de sua utilizao e ao custo-efetividade,
enfoquem o resultado global. Esses benefcios do TLR podem melhorar o
desempenho da tomada de deciso mdica integrada, com a participao
efetiva da equipe clnica e com o suporte essencial da equipe laboratorial,
enquanto sua mobilidade de execuo permite um melhor alcance, distribuio e disponibilidade do teste laboratorial, com o potencial de aumentar
tambm a homogeneidade, igualdade e qualidade da assistncia mdica.
Os TLR implantados e geridos com o apoio crucial do laboratrio clnico, utilizados de forma tima e racional, buscando os melhores resultados
para o paciente por meio da Medicina baseada nas melhores evidncias,
podero contribuir para um sistema de sade que utilize o melhor conhecimento disponvel, que seja focado intensamente nos pacientes e que funcione de forma descentralizada, mas homognea e integrada. O laboratrio
clnico no Brasil pode e deve aproveitar a oportunidade de viabilizar essa
nova tecnologia, utilizando o TLR como rotina nas situaes especficas em
que ele se aplica.
A Patologia Clnica/Medicina Laboratorial claramente alterna ciclos de
centralizao e descentralizao ao longo de sua histria. O TLR traz novamente um ciclo de descentralizao, ocorrendo logo em seguida, ou, para
muitos laboratrios, simultaneamente, ao ciclo de centralizao-consolida285

o-automao que ainda vivido. O grande desafio para os laboratrios


est em liderar esse processo em vez de refut-lo como se fosse uma ameaa, tornando-a realidade da forma mais custo-efetiva possvel, com foco
nos benefcios que o TLR pode trazer para a prtica mdica e para a qualidade dos servios que so prestados aos pacientes.
B ibliografia cons u ltada e recomendada
Anvisa. Resoluo RDC 07/2010.
Anvisa. Resoluo RDC 302/2005.
College of American Pathologists. POCT tool kit for laboratory directors. 2. ed. 2010.
Comisso de TLR da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial. Posicionamento oficial 2004 Diretrizes para gesto e garantia da qualidade de Testes Laboratoriais Remotos (POCT). SBPC/ML, 2004. Disponvel em: <www.sbpc.org.br>. Acesso
em: 01 jun 2012.

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