HISTORIA CLINICA N01

I.

ANAMNESIS:

Servicio
: Obstetricia-UCEP
Cama
:02
Condicin :no asegurada
Tipo
:Directa
Fecha de H.C.
:19/08/13
Hora
:10:30hrs.
Fuente
:Confiable

1. FILIACION:
Nombres y apellidos: Silva Navarro Mara
Edad:28 aos
Sexo: femenino
Fecha de nacimiento: 19/06/1985
Estado civil: conviviente
Ocupacin:ama de casa
Grado de instruccin: primaria incompleta
Lugar de nacimiento:la Arena
Lugar de procedencia: La Arena
Religin:catlica
Fecha de ingreso: 16/08/13
Hora de ingreso: 12:00 hrs.
Forma de ingreso:Emergencia
Responsable
:Pascual Ramos Cobeas (esposo)
2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de ingreso: perdida de lquido por va vaginal, contracciones

uterinas frecuentes, y dolor en regin plvica.
Tiempo de enfermedad: 05das.
Forma de inicio: brusco.
Curso: estacionario.
Relato cronolgico de la enfermedad:
Paciente gestante de 31 semanas por FUR que dos das antes de su
ingreso present dolor en regin hipogstrica, tipo contraccin, que
se irradia a la zona lumbar, de intensidad 7/10, esto ocurro despus
de un da de actividades domsticas pesadas, disminuye despus de
reposo.
Un da antes de su ingreso, cuando se encontraba descansado sinti
perdida de lquido, color blanco, sin rastros de sangre, con moco, en
regular cantidad (un litro aproximadamente). Concomitantemente
presenta contracciones uterinas 1-2 por hora, duran 30 segundos, de
intensidad ++/+++. Estas se mantienen hasta el dia del ingreso,
donde incialmente es llevada a la posta de su localidad y es

transferida al Hospital Santa Rosas. Luego de varias horas ingresa a

este nosocomio por emergencia.

Funciones Biolgicas:
o Apetito: aumentado.
o Sed: conservada
o Sueo: aumentado
o Orina: de color amarillento claro, micciona6 a 7veces al da,
volumen aproximado 1 litro.
Niega presencia de orina
espumosa. Niega disuria.
o Deposiciones: 1 deposiciones por da; heces de consistencia
blanda, color marrn. No hay presencia de sangre ni moco. No
presenta dolor al defecar.
o Variacin de peso: aumentado 6 kg en los ltimos 7 meses. Peso
inicial fue 56 kg, peso actual es de 62 kg.

3. ANTECEDENTES:
3.1.
Antecedentes generales:
Vivienda
o Material
: rstica, carrizo y calamina.
o Servicios
: agua.
o Nmero de habitaciones
:4
o Nmero de habitantes
:4
o Crianza de animales
: s (pollos)
o Residencias anteriores
: niega
Viajes: niega
Alimentacin:
o Variada, sin restricciones.
o Intolerancia especfica : ninguna
Hbitos nocivos:
o Tabaquismo : niega
o Alcohol
: niega
o Txicos
: niega
3.2.

Antecedentes personales fisiolgicos:

Antecedentes prenatales:
o Gestacin: producto nico, desconoce ms datos.
Antecedentes postnatales:
o Parto y edad gestacional: parto eutcico, paciente nace a trmino.
o Grupo sanguneo: desconoce.
o Inmunizaciones: desconoce.
Antecedentes ginecolgicos:
o Menarqua: 13 aos
o FUR: 20/12/2012.
o Rgimen catamenial: 4-5/28. Refiere ser de forma regular, no
presenta cogulos ni se acompaan de clicos. Usa en total,

aproximadamente, 10 toallas higinicas de las cuales las tres

primeras toallas quedan bien cargadas.
o Mtodo anticonceptivo: natural.
o Toma de PAP: negativo
o Caractersticas de las ultimas menstruaciones
Ultima Regla: 20/12/2012 sangrado regular que
empap toda la toalla los 2 primeros das (cambindose
5 veces al das) y escaso el ltimo da. Sin cogulos.
Penltima regla: noviembre de 2012 de 4 das de
duracin con las mismas caractersticas de la ltima
menstruacin.
Antepenltima regla: octubre de 2012 de 4 das de
duracin con las mismas caractersticas de la ltima
menstruacin
Antecedentes sexuales:
o Inicio de actividad sexual: 15 aos.
o Actividad sexual: 2 veces por semana.Durante la actual gestacin
mantuvo actividad sexual hasta hace 2 meses. Niega sangrado
postcoital.
o Libido: durante la gestacin actual refiere que su libido ha
disminuido (no siente placer durante las relaciones).
o N de parejas sexuales: refiere 01 (cnyuge)

Antecedentes obsttricos:
o G3P1102
o 1er hijo: masculino. En abril del 2002. Refiere que tuvo
embarazadasin complicaciones, llego a trmino con peso fetal de
2400gr. Parto eutcico.
o 2do hijo: femenino de 2300gr. 29/09/2005. Parto por cesrea,en al
hospital Santa Rosa, en el octavo mes de embarazo por RPM.
o Mtodos de planificacin familiar: mtodo natural.

Embarazo actual:
o Gestacin N: tres (03)
o FUR: 20/12/12
o FPP: 27/10/13 por FUR.
o Edad gestacional: 31 semanas por FUR.
o Periodo intergensico: 8 aos.
o Control prenatal: ha acudido a 7 control prenatal
o Inmunizacin antitetnica: 3 dosis de vacunacin antitetnica.
o Exposicin a rayos X:niega.
o Enfermedades durante el embarazo: a los 2 meses amenaza de
aborto, ITU sin complicaciones, no recuerda tratamiento.
o Medicacin recibida: cido flico.

3.3.

Antecedentes personales patolgicos:

3.4.

Enfermedades congnitas: niega.

Enfermedades propias de la infancia :desconoce
Enfermedades: niega HTA, DM2, TBC, neumona, asma, tifoidea.
Quirrgicas:1cesreas (ya mencionada en antecedentes obsttricos).
Traumticos: niega.
Alergias: niega
Transfusiones: niega
Intoxicaciones: niega
Hospitalizaciones previas:02 (slo por las cesreas ya mencionadas y
parto natural).
Antecedentes Familiares:
Padre:60 aos, aparentemente sano.
Madre:56 aos, aparentemente sana.
Hermanos: tiene 8 hermanos (03varones
aparentemente sanos.
Esposo: Aparentemente sano. Niega ETS.

4. REVISION ANAMNSICA POR APARATOS Y SISTEMAS:

Sntomas generales:
a. Apetito
: conservada
b. Sed
: conservada
c. Fiebre
: no.
d. Escalofros
: no
e. Astenia
: no
f. Malestar general : no
g. Diaforesis
: no
h. Prurito
: no
Dermatolgicos:
a.
Piel:
Color y variaciones
Palidez
:si
Ictericia
: no
Lesiones
Prurito
: no
Edema
: si
Sntomas dermatolgicos
Masas cutneas y subcutneas
b.

: si

: no

: no
: ninguna

Uas: De manos: ninguno De pies: ninguno.

Cabeza:
a. Cefalalgia
b. Mareos

: no
: no

05

mujeres),

c. Vrtigos
d. Traumatismos
rganos de los sentidos:
a. Ojos:
Visin
Miopa
Hipermetropa
Dolor y/o prurito
Lagrimeo
Fotofobia
Xeroftalmia
Exoftalmos
Diplopa

: no
: no

:
:
:
:
:
:
:
:
:

no.
no.
no.
no.
no.
no.
no.
no.
no.

b. Odos:
Dolor y/o prurito
Secreciones
Otalgia
Otorragia
: no
Hipoacusia
Tinnitus
: no
c. Nariz:
Olfaccin
Epistaxis
Secreciones
Congestin
Secrecin
Obstruccin

: no
: no
: no
: no

: normal
: no
: no
: no
: no
: no

d. Gusto, Boca, Faringe, Laringe:

Geusis
: conservada
Dolor y/o ardor
: no
Ulceraciones
: no
Gingivorragia
: no
Halitosis
: no
Dientes
: incompleta.
Cambios en la voz
: no
Cuello:
a. Dolor
b. Tumoraciones
c. Bocio

: no
: no
: no

Aparato Respiratorio y Cardiaco:

a. Dolor torxico
:no
b. Tos / esputo
: no
c. Hemoptisis
: no
d. Sibilancias
e. Polipnea
: no
f. Disnea
g. Ortopnea
: no
h. Cianosis
: no
i. Palpitaciones
: no
j. Soplos cardiacos
: no
k. Edema
l. Cambios en P.A.
: no
m. Calambres
n. Claudicacin intermitente
o. Varices
Aparato digestivo:
a. Dolor abdominal
: no
b. Disfagia
c. Aerofagia
d. Regurgitaciones
e. Pirosis
f. Indigestin
g. Intolerancia a alimentos
h. Nuseas y vmitos
i. Distensin abdominal : no
j. Flatulencia
k. Estreimiento
l. Diarrea
m. Hematemesis
n. Melena
o. Sangrado rectal
p. Prurito rectal
q. Emisin de parsitos
r. Ictericia
s. Hepatomegalia
t. Esplenomegalia
: no
Aparato urinario:
a. Dolor lumbar
b. Oliguria
c. Poliuria

: no
: no

: no
: no
: no
: no

:
:
:
:
:
:
:

no
no
no
no
no
no
no

: no
: no
: no
:no
:no
: no
: no
: no
: no
: no

: si
:no
: no

d. Nicturia
e. Color de orina
f. Disuria
g. Polaquiuria
h. Miccin imperiosa
i. Retardo de miccin
j. Retencin urinaria
k. Incontinencia urinaria
l. Enuresis
m. Litiasis urinaria
Aparato genital
a. Prurito genital
b. Edema
c. Dolor

: no
:: no
: si
: no
: no
: no
: no
: no
: no

: no
: no
: no

Sistema Msculo Esqueltico:

a. Dolor seo
:no
b. Dolor muscular
: no
c. Debilidad muscular
: no
d. Dolor articular
: no
e. Hinchazn y/o deformacin articular
f. Limitacin de la motilidad articular
Sistema nervioso:
a. Cambio de conducta
b. Alteraciones de la memoria
c. Alteracin del nivel de conciencia
d. Alt. Del juicio
e. Alt. Del carcter
f. Alt. Del sueo
g. Convulsiones
h. Paresias o parlisis
i. Movimientos involuntarios
j. Alteraciones de sensibilidad
k. Ataxia
l. Alteraciones del lenguaje

II.

EXAMEN FISICO:
1. FUNCIONES VITALES:
1.1.
Presin arterial:
1.2.
Frecuencia cardiaca:
1.3.
Frecuencia respiratoria:
1.4.
Temperatura:

: no
: no
: no
: no
: no
: no
: no
: no
: no
: no
:no
: no

: no
: no

2. EXAMEN GENERAL:
2.1.
Ectoscopa
Apariencia General: paciente adulto de sexo femenino, de aparente
regular estado general, en posicin decbito dorsal activa, facies
dolorosa, tipo normosmico, en aparente buen estado nutricional,
hidratada, no plida, respira espontneamente.
Estado Mental: paciente lcida, orientada en tiempo, espacio y
persona, no colaboradora con anamnesis y exploracin fsica.
2.2.
Piel y anexos
Piel: normocrmica (triguea), normotrmica al tacto en dorso,
elstica, seca, escamosa.
Cabello: negro, liso, fino, largo, buena implantacin, no presenta
seborrea(caspa)
Vello: distribuido de acuerdo al sexo.
Tejido Celular Subcutneo: Distribuido de acuerdo al sexo, mayor
cantidad en abdomen y brazos. no presenta edema. No presenta
tumoraciones.
Uas: De manos: convexas, cortas, bordes regulares, mal estado de
higiene, tiempo de llenado capilar <2segundos, lecho ungueal plido.
De pies: convexas, cortas, de bordes y superficie irregulares, en mal
estado de higiene, tiempo de llenado capilar <2 segundos, lecho
ungueal blanquecino.
2.3.

Ganglios linfticos:
No se aprecian ni se palpan adenopatas cervicales, occipitales,
preauriculares, retroauriculares, submaxilares, supraclaviculares,
axilares, inguinales.

3. EXAMEN REGIONAL
3.1.
Cabeza:
Crneo y cabello: Normocfalo, simtrico, sin lesiones, no dolor a la
palpacin, no presenta seborrea.
Cara: no presenta edema palpebral, movimientos conservados y
simtricos.
Ojos:
o Cejas: distribucin normal no presenta alopecia, ni hipertricosis.
o Pestaas: distribucin y cantidad normal, no presenta
alteraciones.
o Prpados: no presenta edema ni ptosis.
o Aparato lacrimal: conservado, no presenta inflamacin ni epfora.
o Globos oculares: Posicin y tamao normal, movimientos oculares
normales, no se aprecia nistagmus, ni estrabismos.
o Conjuntivas palpebrales: levemente plida, no pterigin ni
pingucula.
o Esclertica: coloracin blanca.
o Crnea:no presenta alteracin

o
o
o
o

3.2.

3.3.

3.4.

Iris: color marrn oscuro.

Pupila: reflejo foto-motor, consensual y de acomodacin activos.
Fondo de ojo: No se realiz.
Agudeza visual: mantenida.

Nariz: tabique central y contornos conservados, fosas nasales

permeables, sin secreciones, no lesiones, no aleteo nasal, no dolor a
la palpacin.
Boca y faringe:
o Labios: rosados plidos, simtricos, sin lesiones, no dolor a la
palpacin.
o Lengua: Central, mvil, tamao normal, sensibilidad y fuerza
conservadas.
o vula: central.
o Dientes: incompletos, ausencia de molares inferiores y uno
superior.
o Amgdalas: normales, no hipertrficas.
Odos: no presenta lesiones ni ndulos en hlix, antihlix ni lbulo.
Cuello
Inspeccin: Cilndrico, simtrico, sin lesiones, ni masas. Trquea
central, no presenta ingurgitacin yugular (a 30 ).
Palpacin: No se palpan adenopatas, pulsaciones carotdeas
rtmicas, glndula tiroides no palpable.
Auscultacin: no se escuchan soplos.
Mamas:
Inspeccin: Se puede observar ligera asimetra, no se aprecia
secreciones, ni tumoraciones, cambios en la coloracin del pezn:
Hiperpigmentada, no hay retraccin del pezn
Palpacin: Paciente acostada y manos en la nuca: se palpan mamas
blandas, depresibles, no dolorosas, no se palpa tumoraciones, no se
palpan en ambas regiones axilares, no se observa secreciones al
comprimir los pezones.
Trax Y Pulmones:
Inspeccin: paciente con frecuencia respiratoria20resp/min.,
respiracin rtmica. Trax normosmico. Dimetro transversal mayor
que el anteroposterior. No se observan abombamientos ni
deformidades en el trax. En trax no presenta cicatrices ni lesiones.
Costillas y ngulo subcostal conservados, no se aprecian tirajes,
espiracin mayor que inspiracin.

3.5.

3.6.

3.7.

3.8.

Palpacin: No presenta dolor a la palpacin en regin anterior y

posterior del trax. Amplexacin conservada, vibraciones vocales
normales. Mamas blandas, no dolorosas, no presentan tumoraciones.
Percusin: Sonoridad mantenida en ambos campos pulmonares.
Auscultacin: murmullo vesicular pasa bien, no presenta estertores
ni otros ruidos agregados.
Cardiovascular
Inspeccin: no se observa el choque de punta.
Palpacin: choque de punta de palpa en el 5 EI en lnea
medioclavicular. No se palpan frmitos cardacos. Pulsos radial,
braquial, carotdeo, tibial y pedio, sincrnicos, rtmicos y de amplitud
moderada, frecuencia: 79puls. /min.
Percusin: submatidez cardiaca dentro de los lmites normales.
Auscultacin: Frecuencia cardiaca de 78 lat. /min. Ruidos cardiacos
rtmicos, tono bajo, intensidad alta, no soplo. No presenta ruidos
agregados.
Abdomen
Inspeccin: Abdomen simtrico, prominente por embarazo, piel
hmeda, ausencia de vellosidad, no circulacin colateral, no
telangectasias, presencia de lnea alba hiperpigmentada.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes (12/min)
Palpacin: Abdomen normotenso, poco B/D, doloroso a la palpacin
superficial. No se palpa bazo, ni hgado. Maniobras de Leopold:
o 1era: fondo uterino ocupado por pelvis
o 2da: dorso lateral izquierdo
o 3era: no encajado, peloteo de la cabeza.
o 4ta: se confirma ocupacin ceflica de la pelvis.
Percusin: Se aprecia matidez heptica. Timpanismo normal.
Examen obsttrico (DATOS DE EMERGENCIA 19/08/2012)
Altura uterina:27 cm
Situacin Posicin Presentacin (SPP): longitudinal ceflico izquierdo
FCF: 136 latidos por minuto
Dinmica Uterina: no evaluada
Movimientos fetales: ++/+++
Ano y Recto: No se examin.

3.9.
Aparato Genito-Urinario: Puo percusin lumbar negativa as
como puntos renoureterales negativos. No se palpan riones.
3.10.
Aparato Locomotor:
Miembros Superiores:

o Inspeccin y Palpacin: masa muscular conservada, no se

observan temblores, ni cicatrices ni edema.
o Percusin y Auscultacin: reflejos osteotendinosos hipoactivos.
o Manos y dedos: no presentan lesiones.

Miembros Inferiores:
o Inspeccin y Palpacin: masa muscular conservada, no se
observan temblores, ni edema, no presenta manchas.
o Percusin y Auscultacin: reflejos patelar activo, reflejo
aquiliano activo.
o Pies y dedos: sin lesiones.

Columna vertebral:
o Central, no presenta lesiones, ni desviaciones.

Funcin motora:
o Fuerza Muscular:
Movimientos activos conservados.
Movimientoscontra resistencia conservados.
Fuerza muscular conservada encabeza, miembro superior
derecho, miembro superior izquierdo, miembro inferior derecho
y miembro inferior izquierdo.
Motilidad pasiva y tono muscular: conservados.

3.11.
Sistema Nervioso:
Estado de conciencia:
o Nivel de Conciencia: completamente despierta. 15 puntos en
Escala de Glasgow.
o Contenido: orientada en persona, tiempo y espacio. No presenta
alteraciones del contenido de la conciencia.
Lenguaje: Expresin verbal: clara y precisa.
Comprensin
conservada. Capacidad lectora conservada. Capacidad de escritura
no evaluada.
Praxia: conservada.
Gnosia: visual y auditiva conservadas.
Movimientos involuntarios: no presenta.

Coordinacin: presenta movimientos coordinados.

Marcha: normal y coordinada.
Reflejos superficiales y profundos:
o Superficiales (cutneo mucosos): conjuntival, corneal,
estornutatorio, nauseoso, cutneo abdominales superior, medio e
inferior y cutneo plantar no evaluados.
o Profundos
(osteotendinosos):
superciliar
(V-VII
P.C),
nasopalpebral (V-VII P.C), mentoniano (V-V P.C) no evaluados.
Tricipital (C6-7-8), bicipital (C5-6) hipoactivos. Estilorradial (C5-6),

cubitopronador (C7-8) no evaluados. Patelar activo (L2-3-4).

Aquiliano(L5, S1-2) activo.

Sensibilidad:
o Superficial: Tctil conservada. Sensibilidad dolorosa y trmica,no
evaluadas.
o Profunda: barognosia, barestesia, batiestesia y palestesia no
evaluadas.
o Superficial y profunda combinadas: discriminacin entre dos
puntos no evaluada. Estereognosia no evaluada. Grafestesia no
evaluada.

Nervios Craneales:
o I - P. C:olfaccin no evaluada.
o II - P. C:Se le evalu visin de colores normal, campo visual
normal. No se le evalu: fondo de ojo.
o III, IV y VI - P. C:El paciente present caractersticas conservadas
en todos y c/u de los siguientes exmenes:
Ex. de las pupilas: forma: circular, contorno: regular. No
present alteraciones como: anisocoria; espasmos, ni parlisis
mitica ni midritica. Asmismo presentaba
reflejo motor,
consensual y de acomodacin activos.
Ex. de posicin palpebral: Posicin bilateral simtrica. No
presentptosis palpebral.
o V - P. C:se le examin lo sgte:
Ex. de componente sensitivo: present la sensibilidad
superficial conservada en sus 3 ramas de trigmino: oftlmica,
maxilar inferior y superior.
Ex. del componente motor: Se le palp contraccin de los
maseteros y temporales mientras se le peda que comprima las
arcadas dentarias: buena contraccin. No presenta protrusin
ni lateralizacin mandibular.
o VII - P. C:
Tono y simetra facial: conservados a la ausencia de
movimientos faciales.
Ex. del componente motor: pidindole al paciente que
arrugue la frente, mov. de las comisuras labiales,
gesticulaciones, muecas: movimientos definidos y simtricos.
o IX y X- P. C : Evaluacin del IX par no se realiz. Voz normal
o XI - P. C:
Ex. de los msculos: Esternocleiodomastoideo (mov. de
lateralizacin el cuello), as como el trapecio (flexin y
extensin del cuello) normales. Elevacin de hombros contra
resistencia normal.
o XII P. C:

 Lengua: trofismo normal, simtrica, posicin central. Fuerza

muscular conservada. Movimientos normales.

III.

DATOS BSICOS

IV.

PROBLEMAS Y/O SNDROMES

V.

VI.

Prdida de lquido y volumen de lquido amnitico escaso

Patrn inadecuado de incremento de peso materno.
Altura uterina no corresponde a la edad gestacional.
Pobre ponderado fetal
Movimientos fetales infrecuentes.
Cesrea anterior.

DIAGNOSTICO

Hiptesis Diagnstica
o Oligoamnios Severo
o Rotura Prematura de membrana

Diagnsticos diferenciales
o Amenaza de parto pre trmino.

PLAN DIAGNOSTICO

VII.

Paciente de 31 semanas de embarazo por FUR.

Prdida de lquido por va vaginal.
Contracciones uterinas
Dolor en regin hipogstrica
FUR: 20/02/2012. FPP: 27/11/2012.
Tiempo de enfermedad: 2das antes del ingreso. Inicio brusco. Curso
estacionario.
Palidez moderada en mucosas.
Palidez leve en piel.
Altura uterina: 27 cm (DATO DE EMERGENCIA 19/08/2012).
Latidos fetales: rtmicos 136 latidos/ min
Cesrea anterior: una vez.

Ecografa obsttrica y doppler

Hemograma completo
Hb, HTO, grupo y factor
Examen de orina completo

PLAN TERAPUTICO

En este caso aparentemente existen dos problemas, el primero es el que

causa la ginecorragia y dolor plvico; y el segundo es el que causa el
flujo vaginal anormal, por lo que el plan inicial sera el siguiente:
Rp.
o Dieta completa

o
o
o
o
o

Hidratacin: Va segura NaCl 9/00

CFV c/6h
Monitoreo fetal
Maduracin pulmonar
Reposo