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Complicaes da cirurgia baritrica

Christiany de Barros Valente, Mdica Clnica Geral, Instituto Terzius Informao e Formao em
Sade, Endereo: Rua Nove de julho, n. 125, Parque Nove de Julho, So Roque-SP, Telefone: (011)
4712-9430, e-mail: chrisdoctor@bol.com.br
Prof. Dr. Renato Giuseppe Giovanni Terzi, Endereo: Telefone: (019) 3231-8232,
e-mail: contato@terzius.com.br.

RESUMO
A obesidade mrbida uma epidemia crescente que sobrecarrega os sistemas de sade e tem
grande impacto sobre a mortalidade. A cirurgia baritrica cada vez mais utilizada mundialmente
para o tratamento de obesidade mrbida (IMC > ou = 40 kg/m2). Uma eficaz perda de peso
conseguida em pacientes obesos mrbidos aps a cirurgia baritrica, e a grande maioria dos
pacientes resolve seus problemas de hiperlipidemia, diabetes, hipertenso e apnia obstrutiva do
sono. Porm, esta interveno cirurgia tambm apresenta complicaes tais como: deficincia
nutricional, complicaes neurolgicas, respiratrias e cardiovasculares. Devido a estas
complicaes, aumentou-se a incidncia de pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva
aps a cirurgia baritrica, para que essas complicaes possam ser controladas e resolvidas.
Palavras-chave: Obesidade mrbida; Cirurgia baritrica; Perda de peso; Complicaes; Unidade de
Terapia Intensiva.

SUMMARY
Morbid obesity is a growing epidemic that overloads the health systems and has great impact on
mortality. Bariatric surgery is increasingly used worldwide for the treatment of morbid obesity (BMI > or
= 40 kg/m2). Effective weight loss is achieved in morbidly obese patients after bariatric surgery, and
the most of patients solves their problems of diabetes, hypertension and obstructive sleep apnea.
However, this intervention surgery also presents complications such as nutritional deficiency,
neurological, respiratory and cardiovascular diseases. Due to these complications, increased the
incidence of patients hospitalized in the Intensive Care Unit after bariatric surgery, so that these
complications can be controlled and resolved.
Key-words: Morbid Obesity, Bariatric Surgery, Weight Loss, Complications, intensive care unit.

INTRODUO
O excesso de peso o sexto mais importante fator de risco que contribui para a
obesidade em todo o mundo. Adultos e crianas, ambos os sexos, esto com sobrepeso ou
obesidade. E a esperana mdia de vida j est diminuda devido s principais
conseqncias adversas como as doenas cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, e
vrios tipos de cncer. A obesidade, com sua variedade de comorbidades, necessita de
avaliao clnica cuidadosa para identificar os fatores subjacentes e para permitir uma
assistncia coerente. A epidemia reflete problemas relacionados com a diminuio da
atividade fsica, mudanas dietticas, pouco consumo de energia, entre outros (HASLAM;
JAMES, 2005).

A obesidade considerada a segunda causa de morte prematura passvel de


preveno, depois do cigarro. Um exemplo que nos EUA a cirurgia baritrica pode reduzir
at 89% o risco de mortalidade em pacientes obesos (BAGATINI et al., 2006).
De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), estima-se que, pelo menos,
1 bilho de pessoas esteja com excesso de peso e aproximadamente 300 milhes sejam
obesos (HASLAM; JAMES, 2005).
E projees baseadas em inquritos nacionais realizados nas ltimas dcadas
estimam que a obesidade atinja, em 2025, 40% da populao nos EUA, 30% na Inglaterra e
20% no Brasil (CONDE; BORGES, 2011).
Dietas nutricionais, tratamentos farmacolgicos e melhoria da qualidade do estilo de
vida dos indivduos com obesidade, s vezes, tm resultados decepcionantes e recidivas
constantes. Isto porque a obesidade mrbida geralmente refratria dieta e ao tratamento
medicamentoso, mas geralmente responde bem cirurgia baritrica, muito utilizada nos
ltimos anos (COLQUIT et al., 2003; BUCHWALD et al., 2004; CENDN et al., 2005;
PIERACCI; BARIE; POMP, 2006; MELO et al., 2009).
Porm, Helling et al. (2004) relatam que a cirurgia baritrica pode estar associada a
graves complicaes ps-operatrias que exigem cuidados intensivos.
Geralmente a cirurgia baritrica bem tolerada, mas reconhece-se sua associao
com algumas complicaes ps-operatrias que requerem cuidados intensivo, eletivos ou
emergenciais (VARON, 2001; CENDN et al., 2005; RAY et al., 2005; TRUS; POPE;
FINLAYSON, 2005; PIERACCI; BARIE; POMP. 2006).
O estudo dessa temtica relevante ao se considerar que a obesidade mrbida
um grave problema de sade pblica e a cirurgia baritrica proporciona reduo de peso
maior e mais durvel do que as intervenes farmacolgicas e comportamentais, embora
possam surgir complicaes no ps-operatrio (SANTRY; GILLEN; LAUDERDALE, 2005). O
questionamento que se apresenta : mesmo com as complicaes que a cirurgia baritrica
traz, esta ainda indicada como uma das nicas opes para melhora na qualidade de vida
dos obesos mrbidos?
Helling et al. (2004) relatam que a cirurgia baritrica pode estar associada a graves
complicaes ps-operatrias que exigem cuidados intensivos.
Objetivos mostrar os tipos e complicaes da cirurgia baritrica, que justificam a
necessidade do paciente permanecer em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
A metodologia utilizada foi a reviso bibliogrfica com opinio de vrios autores
sobre o assunto em questo.

1 A OBESIDADE MRBIDA
A obesidade, de acordo com Bagatini et al. (2006) vista como um problema de
sade pblica, considerado grave em nvel mundial, atingindo tanto os pases desenvolvidos
quanto em desenvolvimento.
A prevalncia da obesidade, ndice de massa corporal (IMC) 30 kg/m, aumentou
drasticamente nos ltimos 40 anos, atingindo um tero da populao da Amrica do Norte e
Europa, com ndices (IMC 25 kg/m) de mais de 40% da populao em nosso meio. Esta
prevalncia tem relao com um significativo aumento de comorbidades como, diabetes
melito Tipo 2 (DM2), hipertenso arterial sistlica (HAS), doena cardiovascular, apnia do
sono, doenas musculoesquelticas e neoplasias (FARIA et al., 2010).
Segundo Bagatini et al. (2006, p. 206), estima-se que de 1% a 6% dos gastos totais
de sade nos pases ricos so relacionados com a obesidade, e os gastos pblicos so
ainda maiores devido perda de produtividade e ao pagamento de penses.
Nasser e Elias (2003) comentam que foram elaborados consensos nos Estados
Unidos sobre a gravidade da obesidade e os critrios de aplicao para tratamento cirrgico,
referendados pela Federao Internacional para Cirurgia Baritrica (IFSO) e Sociedade
Brasileira de Cirurgia Baritrica (SBCB), onde foram adotados os seguintes parmetros:
grau de obesidade acentuado, resistncia ao tratamento clnico, presena de doenas
associadas, risco cirrgico aceitvel, capacidade do paciente em compreender as
implicaes da cirurgia.

2 CIRURGIA BARITRICA
Para pacientes com obesidade mrbida, ou seja, IMC>40kg.m-2, refratria ao
tratamento clnico ou para pacientes com IMC > 35 kg.m-2 com comorbidades, o tratamento
cirrgico bem reconhecido. Este tratamento tem se mostrado seguro, mas no isento de
complicaes, como, por exemplo, distrbios nutricionais e complicaes neurolgicas, que
so considerados como mais incapacitantes e potencial maior de sequelas (REMSTICO et
al., 2011).
A cirurgia baritrica apropriada para pacientes que esto em alto risco de, ou que
j tm complicaes mdicas da obesidade mrbida. Esta cirurgia leva perda de peso
mais significativo do que o manejo convencional e tem a vantagem de ser um tratamento a
longo prazo para um problema crnico de sade. Esta cirurgia um procedimento eletivo,
geralmente realizado em pacientes jovens e a taxa de admisso no ps-operatrio na
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) deve ser baixa. No entanto, pacientes com obesidade
grave frequentemente apresentam mltiplas comorbidades e pacientes submetidos

cirurgia baritrica podem requerer internao em UTI ou internao prolongada. A


permanncia em UTI mais importante para aqueles pacientes com ndice de massa
corprea (IMC) > 60 kg/m(2) e com apnia obstrutiva do sono (COLQUIT et al., 2003; ELSOLH, 2004; LIVINGSTON, 2004; STEINBROOK, 2004; EL SHOBARY et al., 2008;
THORNTON et al., 2012).
De acordo com Colquit et al. (2009), a cirurgia baritrica para obesidade deve ser
considerada quando os outros tratamentos tradicionais falharam. As pessoas que so
elegveis para esta cirurgia tm um ndice de massa corporal (IMC) maior que 40 ou maior
que 35 com doenas relacionadas, tais como diabetes tipo 2.
Bagatini et al. (2006) refere que o tratamento cirrgico para pacientes obesos
mrbidos considerado eficaz de manuteno do controle ponderal por longo prazo.
Por um lado a cirurgia baritrica atua na reduo das comorbidades associadas
obesidade, por outro, cria um novo perfil de pacientes, que passvel de sofrer diversas
complicaes que desafiam os profissionais da sade (MENEZES; HARADA; ALVAREZ,
2008).

2.1 Tipos de cirurgia baritrica


A cirurgia baritrica se desenvolveu com base em trs modalidades de tratamento,
que contem trs mecanismos distintos: m absoro, m absoro e restrio, restrio
pura (KLAJNER; MALZONI; BORGES apud SAESP, 2005).

2.1.1 Procedimentos por m absoro


Bypass jejunoileal:
Este procedimento foi pioneiro em todos os tipos de cirurgia baritrica, em especial
de m absoro, sendo utilizado amplamente nos anos 60. Este tipo de cirurgia consiste em
realizar uma anastomose de jejuno proximal, 45cm aps o ngulo de Treitz ao leo terminal,
localizado a 15cm antes da vlvula ileocecal. O restante do intestino delgado deve
permanecer fora do trnsito alimentar, o que reduz de forma drstica a rea de absoro
(PAREJA; PILLA apud GARRIDO JNIOR et al., 2003).
Biliopancretica de Scopinaro:
Este procedimento surgiu no ano de 1979, pelo Dr. Nicola Scopinaro, com o objetivo
de eliminar os efeitos indesejveis de outros tipos de cirurgia baritrica. Este procedimento
provoca uma reduo na capacidade do estmago, por meio de uma gastrectomia distal, em
um coto gstrico proximal de 200 a 400ml, o qual anastomosado no leo, 250cm prximo

vlvula ileocecal, formando assim o canal alimentar. A poro proximal do intestino tem seu
coto distal anastomosado a 50cm da vlvula ileocecal, dando origem ao um canal comum
(FARIAS apud SILVA; KAWAHARA, 2005).
Duodenal Switch:
Em 1993, Marceus e colaboradores, apresentaram esta tcnica. uma gastrectomia
tubular que reduz o reservatrio gstrico e o nmero de clulas parietais, reduzindo assim o
potencial ulcerognico do procedimento. Neste procedimento, a anastomose jejunoileal
realizada a 100cm da vlvula ileocecal, com o intuito de melhorar o controle da diarria e
desnutrio causadas por algumas tcnicas (LEITE; RODRIGUES apud GARRIDO JNIOR
et al., 2003; KLAJNER; MALZONI; BORGES apud SAESP, 2005).

2.1.2 Procedimentos por m absoro/restrio


Bypass gstrico em Y-deRoux (BGYR):
Este procedimento considerado por alguns profissionais, como restritivo. Uma
cmara gstrica proximal confeccionada com capacidade para 30ml ou menos. Neste
procedimento leva-se em considerao a m absoro, j que se exclui um extenso
segmento digestivo do trnsito. A perda de peso neste procedimento est relacionada ao
tamanho da cmara gstrica, do calibre da anastomose dessa cmara ao jejuno e da
extenso do intestino delgado excluso. O estmago era seccionado horizontalmente,
prximo ao fundo gstrico, criando-se assim um reservatrio pequeno de aproximadamente
100 cc e uma gastrojejunostomia de 20ml na grande curvatura, via retroclica (LEITE;
RODRIGUES apud GARRIDO JNIOR et al., 2003; KLAJNER; MALZONI; BORGES apud
SAESP, 2005).
No ano de 1986, Fobi props bypass gstrico com anel de silicone (utilizado como
elemento de limitao da distenso da bolsa) sem seco do estmago. O mesmo
procedimento foi realizado com seco gstrica no ano de 1991. No ano de 1990, Capella
fez proposta semelhante de Fobi, com dimenso de reservatrios menores, onde a
anastomose era realizada na poro terminal da gastroplastia com anel de silastic no
formato de trapzio. Hoje, a modificao de bypass gstrico que Fobi e Capella propuseram
considerada como padro ouro da cirurgia baritrica (LEITE; RODRIGUES apud
GARRIDO JNIOR et al., 2003; KLAJNER; MALZONI; BORGES apud SAESP, 2005).

2.1.3 Procedimentos restritivos


Gastroplastia vertical com banda:
Esse procedimento se baseia na criao de uma cmara gstrica com capacidade
que oscila entre 15 a 30ml orientada na posio vertical. No estmago inserida uma sonda
de Fouchet, na pequena curvatura para moldar a as dimenses da cmara. Delimita-se o
calibre para passagem dos alimentos por um anel de silicone, que envolve a pequena
curvatura e mantm a restrio. realizado um grampeamento linear em direo cranial,
sem seco, criando dois compartimentos gstricos com comunicao exclusiva pelo
segmento calibrado pelo anel (KLAJNER; MALZONI; BORGES apud SAESP, 2005).
Banda gstrica ajustvel (BGA):
Este tipo de cirurgia teve sua origem em 1976, porm a primeira banda gstrica
ajustvel de silicone foi introduzida em 1980, por Lubomyr Kuzmak, que adicionou uma
poro inflvel adaptada a um tubo de acesso implantado no tecido subcutneo, na regio
pr-external de fcil acesso. Esse sistema foi aprovado no tratamento da obesidade
mrbida, nos Estados Unidos por Food and Drug Administration (FOB) no ano de 2001
(FERRARO, 2003; FIN apud GARRIDO JNIOR, 2003).
Atualmente o sistema de BGA por vdeolaparoscopia inclui um porte de segurana
que controle o fechamento do sistema de calibrao do tubo, com o intuito de ajustar e
facilitar o tamanho do reservatrio gstrico, o qual pode sofrer variaes de acordo com o
tempo que foi colocado (FERRARO, 2003).

A banda gstrica pode ser feita aberta,

seguindo a tcnica de exigida em cirurgias videolaparoscpicas, onde a banda introduzida


na cavidade abdominal atravs de trocartes de 15 a 18mm, posicionada englobando toda a
circunferncia do estomago. Um tubo inserido via oral posicionado at a extremidade
gstrica. Um balo inflado com 20ml de ar atmosfrico que orienta o tamanho do neoestmago, que deve ficar superior banda. A trava da banda deve ser fechada e fixada, em
seguida feita uma tunelizao do estmago, com intuito de evitar o deslizamento da banda
e a dilatao do neo-estmago (FIN apud GARRIDO JNIOR, 2003).

2.1.4 Cirurgia por vdeolaparoscopia


Quando comparada aos procedimentos convencionais, este tipo de cirurgia tem
demonstrado resultados excelentes em diversas cirurgias abdominais, deixando claro que o
acesso por via laparoscpica na cirurgia baritrica benfico para os obesos mrbidos. A
opo por um acesso menos invasivo reduz a morbidade ps-operatria, reduzindo a
agresso aos sistemas e rgos, o que se traduz em reduo do tempo de recuperao e
morbidade, com diminuio da perda de energia, a demanda de oxignio pelo miocrdio, e a

carga de trabalho dos pulmes e dos rins, realizada em anestesia geral ou em combinao
com a peridural (TINOCO et al., 2002).
A desvantagem deste tipo de cirurgia so os custos de materiais utilizados nos
procedimentos, que devem ser pagos pelo paciente, uma vez que nem os convnios
particulares nem o Sistema nico de Sade (SUS) no do cobertura (TINOCO et al.,
2002).

2.1.5 Balo intragstrico


A introduo do balo intragstrico por via laparoscpica, descoberta por Nieben e
Harboe, teve incio na dcada de 80, como alternativa cirurgia da obesidade mrbida. O
balo de silicone inicialmente, possui formato cilndrico, sendo mantido neste formato por
uma bainha de silicone conectada por meio de sua vlvula a uma sonda de preenchimento
que termina em conexo Luer-Lock, atravs da qual balo insuflado (MARCHESINi;
SALLET; PAIVA apud GARRIDO JNIOR et al., 2003).
O balo intragstrico indicado em obesos mrbidos para baixar o peso antes da
cirurgia, diminuindo assim os riscos cirrgicos. O balo intragstrico introduzido vazio, por
via oral, tendo capacidade de 400 700ml; seu preenchimento feito com mistura de 10ml
de azul de metileno (para monitorar qualquer vazamento da prtese) e 1000ml de soluo
salina. A adaptao ao balo fica em torno de cinco dias. O sucesso deste procedimento
depende da colaborao do paciente, que deve mudar seus hbitos alimentares em
associao prtica de exerccios fsicos (FLUX, 2003).

2.2 Complicaes da cirurgia baritrica


A obesidade mrbida pode levar a uma sndrome restritiva pelo acmulo de gordura
perifrica e abdominal, que se agrava aps a anestesia geral em posio supina, levando
reduo dos volumes pulmonares e da capacidade residual funcional (CRF), o que favorece
o desenvolvimento de atelectasias, alterando a relao entre perfuso e ventilao,
aumentando o shunt pulmonar fisiolgico (REMSTICO et al., 2011).
Veremos abaixo as complicaes por tipo de procedimento:
Bypass jejunoileal:
Neste tipo de procedimento, a complicao mais comum a cirrose heptica, com
insuficincia heptica oriunda da desnutrio e absoro de toxinas produzidas na grande
extenso do intestino delgado excludo no trnsito, por este motivo esta tcnica foi
abandonada (PAREJA; PILLA apud GARRIDO JNIOR et al., 2003).

Biliopancretica de Scopinaro:
As complicaes mais frequentes so diarria, flatulncia, anemia, lceras de boca
anastomtica, dismineralizao ssea e m absoro protica (FARIAS apud SILVA;
KAWAHARA, 2005).
Duodenal Switch:
As principais complicaes so: diarria, m absoro de clcio e protica (LEITE;
RODRIGUES apud GARRIDO JNIOR et al., 2003; KLAJNER; MALZONI; BORGES apud
SAESP, 2005).
Bypass gstrico em Y-de-Roux (BGYR):
As complicaes mais comuns so: lceras nas anastomoses, sangramento
intestinal, lcera gstrica duodenal do segmento excludo, toro do brao do Y-de-Roux,
obstruo de ala, estenose do estoma e colelitase (LEITE; RODRIGUES apud GARRIDO
JNIOR et al., 2003; KLAJNER; MALZONI; BORGES apud SAESP, 2005).
Gastroplastia vertical com banda:
Neste tipo de procedimentos os ndices de complicaes e mortalidade so baixos,
porm a recidiva da obesidade, aps 10 anos alta. por este motivo esta tcnica tem sido
abandonada em nvel mundial (KLAJNER; MALZONI; BORGES apud SAESP, 2005).
Banda gstrica ajustvel (BGA):
As complicaes neste procedimento podem ser transoperatrias ou tardias. No
intra-operatrio, pode ter converso para laparotomia, por leso de vsceras. Pode haver
febre persistente, como indcio de infeco precoce da banda, o que pode exigir sua
retirada. Nos primeiros dias aps a cirurgia pode ocorrer deslizamento da banda, decorrente
de ruptura dos pontos da tunelizao e das infeces. As complicaes tardias incluem:
esofagite de refluxo, vmitos frequentes, megaesfago e reganho de peso, o que pode levar
alguns especialistas e autores a fazer restries a esta modalidade (FERRARO, 2003; FIN
apud GARRIDO JNIOR, 2003; FIN apud GARRIDO JNIOR, 2003).
Balo intragstrico:
Podem acontecer efeitos adversos por intolerncia inicial do balo, que pode gerar
nuseas, vmitos e dor epigstrica. Raramente podem ocorrer lceras e perfuraes
gstricas. Em casos isolados pode acontecer obstruo intestinal, que necessita de
interveno cirrgica (FLUX, 2003; MARCHESINI; SALLET; PAIVA apud GARRIDO
JNIOR et al., 2003).
Menezes, Harada e Alvarez (2008) comentam que as complicaes neurolgicas so
vistas como as mais temidas por seu potencial de irreversibilidade. Nenhum outro fator

mais importante na sua patogenia do que as deficincias nutricionais decorrentes da


operao (MENEZES; HARADA; ALVAREZ, 2008, p. 255).

3 DISCUSSO
O paciente baritrico est entre uma das mais complexas cirurgias em geral. A
obesidade mrbida e comorbidades associadas criam uma maior probabilidade de
internao na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) (HALLOWELL et al., 2007).
De acordo com Pieracci, Barie e Pomp (2006), a obesidade emergiu como epidemia
de sade pblica nos Estados Unidos e na virada do milnio, mais da metade dos norteamericanos estavam com sobrepeso (IMC 25 kg/m2), mais de 30% estavam obesos (30
kg/m2) e mais de 5% estavam obesos mrbidos (IMC 40 kg).
A prevalncia da obesidade nos Estados Unidos continua a aumentar e
substancialmente maior do que a obesidade encontrada nos outros pases desenvolvidos,
sendo considerada a principal causa de morte evitvel, resultando em 100.000 mortes por
ano e gastos em torno de US$ 70 bilhes, respondendo por quase 10% das despesas
nacionais de sade (PIERACCI; BARIE; POMP, 2006).
Um estudo realizado por Flegal et al. (2010) examinou as tendncias da obesidade
nos Estados Unidos entre 1999 e 2008 e da atual prevalncia de obesidade e sobrepeso em
2007-2008, em 5.555 indivduos, ambos os sexos, com idade entre 20 anos ou mais
mostrou que em 2007-2008, a prevalncia de obesidade foi de 32,2% entre os homens e
35,5% entre as mulheres. A prevalncia de obesidade variou por faixa etria e por grupo
racial, tanto para homens quanto para mulheres. Observou-se que durante o perodo de 10
anos, a obesidade no apresentou tendncia de aumento significativa entre as mulheres.
A prevalncia de obesidade nos Estados Unidos continua a ser elevado, superior a
30% independente do sexo e grupos etrios. Comparaes entre o Canad e os Estados
Unidos mostram que a prevalncia de obesidade foi maior nos Estados Unidos em 19992002 do que no Canad em 2004, com a diferena em grande parte devido maior
prevalncia de obesidade entre as mulheres (TJEPKEMA, 2006).
Para Conde e Borges (2011), a prevalncia da obesidade vem crescendo entre
adultos, ambos os sexos, nos pases desenvolvidos e em desenvolvendo, e no Brasil, entre
2008 e 2009, a obesidade entre adultos atingiu pelo menos 10% da populao.
O volume circulatrio e plasmtico, o dbito cardaco, presses de enchimento e
consumo de oxignio aumentam proporcionalmente com o aumento do peso (AULER
JUNIOR; GIANNINI; SARAGIOTTO, 2003).

Este excesso de peso aumenta substancialmente o risco de morbidade por


hipertenso arterial sistmica, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2, doenas coronarianas,
acidente vascular enceflico, doena da vescula biliar, osteoartrite, apnia do sono e
problemas respiratrios, cncer de mama, de clon e de prstata. De fato, o risco de morte
por todas esas causas, doenas cardiovasculares, cncer ou outras doenas, aumenta em
pessoas com sobrepeso moderado e obesidade grave, tanto em homens quanto em
mulheres e em todas as faixas etrias (VARON, 2001; SANCHES et al., 2007).
A etiologia da obesidade heterognea, com vrios fatores, tendo o potencial de
causar um balano energtico positivo durante longos perodos. Esses fatores incluem uma
dieta rica em gordura, um baixo nvel de atividade fsica, uma baixa taxa metablica de
repouso para uma dada massa corporal e composio corporal, um quociente respiratrio
alto em jejum (ou seja, uma tendncia a oxidar mais carboidratos do que os lipdios sob
condies padronizadas), e talvez a sensibilidade insulina elevada (VARON, 2001).
Helling et al. (2004) realizaram estudo para examinar os fatores que aumentam a
probabilidade de um paciente aps a cirurgia baritrica ir para a UTI e receber ventilao
mecnica prolongada. Os autores realizaram estudo retrospectivo de 250 pacientes, com
idade mdia de 43,6 anos, submetidos cirurgia baritrica em uma instituio de
atendimento tercirio, sendo: gastroplastia vertical (n = 15) e bypass gstrico em Y de Roux
(n = 235). Observou-se que comorbidades pulmonares estiveram presentes em 123
pacientes (49%), 41 pacientes (17%) precisaram realizar cirurgia revisional, 21 pacientes
(8%) foram reoperados e 60 pacientes (24%) necessitaram de cuidados na UTI.
Colquit et al. (2009) revisaram 26 estudos (03 ensaios clnicos randomizados, 03
estudos de coorte prospectivos comparando intervenes cirrgicas e no-cirrgicas e 20
ensaios clnicos randomizados comparando diferentes procedimentos baritricos) para
avaliar os efeitos da cirurgia baritrica para obesidade. Observou-se que este tipo de
cirurgia est associada a complicaes como embolia pulmonar e mortes no ps-operatrio.
Cinco diferentes procedimentos baritricos foram avaliados e evidncias sugerem que a
perda de peso aps bypass gstrico maior do que gastroplastia vertical ou de banda
gstrica ajustvel, mas semelhante gastrectomia vertical isolada e bypass gstrico em
faixas. A perda de peso e qualidade de vida foram semelhantes entre cirurgia aberta e
laparoscpica.
Anlise sistemtica realizada por Buchwald et al. (2004) em artigos sobre todos os
tipos de cirurgia baritrica, no perodo de 1990 a 2003, extraiu 136 estudos com um total de
22.094 pacientes, sendo que 72,6% dos pacientes eram mulheres, com idade mdia de 39
anos. A mdia de reduo de peso de todos os pacientes foi de 61,2%; mdia de 47,5%
para pacientes que realizaram a banda gstrica, 61,6% bypass gstrico e 68,2%

10

gastroplastia. O diabetes foi totalmente resolvido em 76,8% dos pacientes. A hiperlipidemia


melhorou em 70% dos pacientes. A hipertenso foi resolvida em 61,7% dos pacientes, e a
apnia obstrutiva do sono foi resolvida em 85,7% dos pacientes.
DeMaria et al. (2010) consultaram o banco de dados de cirurgia baritrica da
American Society for Metabolic e da Bariatric Surgery Center, para definir as caractersticas
dos pacientes. Um total de 57.918 pacientes com dados do procedimento cirrgico foram
includos. Destes 57.918 pacientes, 41.243 eram adultos com idades entre 26-55 anos. As
mulheres constituam uma maioria significativa da populao do estudo (45.619 = 78,76%).
O procedimento mais comum de cirurgia baritrica foi o bypass gstrico (31.668 = 54,68%),
seguido pela banda gstrica (22.947 = 39,62%), gastrectomia em manga (1.328 = 2,29%) e
derivao biliopancretica (517 = 0,89%). A grande maioria dos procedimentos utilizou
tcnicas de cirurgia laparoscpica, exceto a de derivao biliopancretica, que foi feita por
abordagem aberta. Em maio de 2009, 78 mortes foram registradas, com uma taxa de
mortalidade de 0,13%. A taxa de mortalidade de 90 dias foi de 0,11%, e a taxa de
mortalidade de 30 dias foi de 0,09%.
Complicaes aps cirurgia baritrica para obesidade mrbida variam de acordo com
o procedimento realizado e podem ser to elevadas quanto 40%. Devido ao aumento deste
tipo de cirurgia (entre 2001 e 2005 a cirurgia baritrica cresceu 113% nos Estados Unidos),
melhorar

segurana

dessas

cirurgias

tornou-se

alta

prioridade,

levando

ao

desenvolvimento de critrios rigorosos, procedimentos seguros e eficazes, e uma cuidadosa


monitorizao dos resultados cirrgicos (ENCINOSA et al., 2009; LONGITUDINAL
ASSESSMENT OF BARIATRIC SURGERY et al., 2009; KELLY et al., 2009; MULLIGAN et
al., 2009; SCHIRMER; JONES, 2007).
Cendn et al. (2005) comentam que pacientes baritricos ocasionalmente precisam
de cuidados intensivos tanto eletivos quanto emergenciais aps a cirurgia baritrica. Os
autores realizaram uma pesquisa retrospectiva de julho de 1991 a julho de 2004, nos
registros mdicos de 1.279 operaes baritricas e constataram que 241 pacientes (19%)
necessitaram de internao na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) aps a cirurgia. Foram
encontradas trs complicaes: tromboemblicas, pulmonares e anastomoses.
Pacientes com obesidade mrbida que mais se beneficiam com a cirurgia baritrica
tm um risco maior do que a mdia de desenvolver diversas complicaes ps-operatrias,
incluindo sndrome de sepse grave, lceras de pele, infeco de ferida operatria e
deiscncia e doena tromboemblica venosa (TEV) (BROLIN, 2001; BULL et al., 2003;
LEVI et al., 2003; WILSON; CLARK, 2003).
Outras complicaes ps-operatrias tardias citadas por Levi et al. (2003) so:
hernias incisionais frequentemente na linha mdia (10% a 20%), obstruo do intestino

11

delgado (1% a 2%), colelitase (3% a 30%) causada por estase biliar.
Com relao s complicaes respiratrias, os pacientes baritricos no psoperatrio podem requerer internao na UTI por problemas de apnia obstrutiva do sono,
muitas vezes desconhecida, mas que contribui para aumento dos eventos respiratrios
(HALLOWELL et al., 2007).
Esta sndrome est fortemente associada obesidade, pode acentuar a hipoxemia
em certos perodos e agravar a hipertenso pulmonar. Um aumento do volume sanguneo e
do fluxo pulmonar predispe os indivduos obesos hipertenso pulmonar, podendo ser
acentuada pela vasoconstrio pulmonar (AULER JUNIOR; GIANNINI; SARAGIOTTO,
2003).
Hallowell et al. (2007) realizaram reviso retrospectiva para avaliar se pacientes
baritricos com apnia obstrutiva do sono precisavam de internao na UTI. De 1998 a
2005, 890 procedimentos baritricos foram realizados no Departamento de Cirurgia do
Hospital Universitrio Case Medical Center, de Cleveland, Ohio: 858 bypass gstricos
primrios e 32 revises. Antes de 2004, os pacientes foram avaliados seletivamente para
apnia obstrutiva do sono; depois de 2004, todos os pacientes tiveram o sono estudado. A
permanncia na UTI ps-operatria foi necessria em 43 pacientes (5%). De 1998 a 2003,
quando a avaliao da apnia obstrutiva do sono no era obrigatrio, a internao na UTI foi
necessria em 11 dos 572 pacientes. Quando a avaliao da apnia obstrutiva do sono foi
obrigatria em todos os pacientes (2004-2005), houve apenas um caso de apnia obstrutiva
do sono relacionada com a permanncia na UTI (1/318).
Muitos pacientes necessitam de controle das vias areas no ps-operatrio e a
intubao endotraqueal, na maioria dos casos, dificil porque a traquia dos pacientes
obesos dificil de intubar, sendo a mscara larngea uma forma eficaz e temporria de
ventilao nestes pacientes, e fornece um excelente canal para broncofibroscopia (JUVIN et
al., 2003; LEVI et al., 2003).
Sanchez et al. (2007) relatam que a ventilao mecnica necessria em 0,6% a
7,3% dos pacientes aps a cirurgia baritrica.
Levi et al. (2003) ainda comentam que anormalidades no controle da ventilao so
comuns em pacientes obesos porque o trabalho respiratrio aumentado nestes pacientes
devido maior resistncia da parede torcica, aumento da resistncia das vias areas e a
posio diafragmtica anormal. Pacientes com insuficincia respiratria de obesidade (por
exemplo, sndrome da apnia obstrutiva do sono / sndrome da hipoventilao em obesos,
obstruo das vias areas e hipoxemia) tm maior morbidade e mortalidade em UTI.

12

Segundo Sanches et al. (2007), o paciente obeso geralmente apresenta doena


pulmonar obstrutiva devido ao maior volume sanguneo pulmonar e pela espessura de sua
parede torcica. Seu diafragma est em posio anormal, com resistncia nas vias areas
superiores e aumento de produo de CO2. assim, a restrio pulmonar deste paciente pode
persistir por at duas semanas, elevando as chances de complicaes pulmonares, como a
reteno de de CO2, atelectasia e infiltrado broncopulmonar.
A

hemorragia

gastrointestinal

precoce

aps

bypass

gstrico

aberto

freqentemente relatada. Nguyen, Rivers e Wolfe (2003) analisaram a incidncia de


hemorragia gastrointestinal precoce aps a cirurgia laparoscpica de bypass gstrico em Y
de Roux, a sua apresentao e possveis opes de tratamento. Os pesquisadores
realizaram uma reviso retrospectiva de 155 pacientes que desenvolveram hemorragia
gastrointestinal ps-operatrio imediato aps realizao de cirurgia laparoscpica de bypass
gstrico em Y de Roux. Dos 155 pacientes em nosso banco de dados que foram submetidos
a esta interveno, 5 (3,2%) desenvolveram hemorragia gastrointestinal clnica precoce.
Apresentaes clnicas de hemorragia gastrointestinal foram hematmese (2 pacientes), o
sangue vermelho vivo pelo reto (1 paciente), melena (1 paciente) e hipotenso (1 paciente).
Um estudo de diagnstico (cintilografia) foi realizado em apenas um dos 5 pacientes. Trs
dos 5 pacientes foram tratados conservadoramente, 2 pacientes necessitaram de transfuso
de sangue. O aparecimento da hemorragia nestes 3 pacientes ocorreu 24 horas psoperatrio ou mais tarde. Dois dos 5 pacientes necessitaram de interveno cirrgica para
controle da hemorragia. A hemorragia ou hipotenso nestes 2 pacientes ocorreu dentro de
12 horas aps a cirurgia. Os locais de hemorragia estavam nos grampos gstricos
remanescentes em um paciente e na gastrojejunostomia do outro paciente. Os autores
concluram que a reoperao precoce deve ser realizada nos pacientes com instabilidade
hemodinmica e pacientes com hemorragia precoce aps a cirurgia.
Outras complicaes comuns em pacientes ps cirurgia baritrica a trombose
venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP), que ocorrem em
aproximadamente 2% a 4% de pacientes submetidos a bypass gstrico em Y de Roux, com
mortalidade de 25% a 67% em pacientes que desenvolvem embolia pulmonar (BLASZYK;
BJORNSSON, 2000; STOOPEN-MARGAIN et al., 2004; SANCHES et al., 2007).

4 CONCLUSO
Vrios estudos tm mostrado uma positiva associao entre obesidade e aumento
da taxa de mortalidade, com um risco ainda maior de morte entre pessoas com IMC, o peso
em de 35 ou mais, quando comparados com aqueles com um IMC de 30-34.

13

A cada ano aumenta o nmero de pacientes obesos mrbidos que se submetem


cirurgia baritrica, com a ocorrncia, cada dia mais frequente, de complicaes. As
principais

complicaes

so:

metablicas,

nutricionais,

neurolgicas

(neuropatias

perifricas), psicolgicas e psiquitricas (MENEZES; HARADA; ALVAREZ, 2008).


A cirurgia baritrica tem sido encarada como um dos principais tratamentos para
obesos mrbidos, o que tem feito com que o nmero de cirurgias tenha aumentado
atualmente. As tcnicas cirrgicas tm se mostrado cada vez mais seguras e eficientes,
aliada a bons resultados na perda de peso e qualidade de vida dos pacientes, apesar das
complicaes.
Entre as complicaes da cirurgia baritrica, as neurolgicas so as mais temidas.
Nenhum outro fator considerado mais importante em sua patogenia do que as deficincias
nutricionais decorrentes da cirurgia.
Devido ao aumento do nmero de cirurgias baritricas, o fluxo de pacientes obesos
em UTI aumentou, tornando-se um desafio na prtica clnica p apresentarem diversas
complicaes ps cirrgicas.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
AULER JUNIOR, Jos Otvio Costa; GIANNINI, Cindy Galvo; SARAGIOTTO, Daniel
Fernandes. Desafios no Manuseio Peri-Operatrio de Pacientes Obesos Mrbidos: Como
Prevenir Complicaes. Revista Brasileira de Anestesiologia, v. 53, n. 2, p. 227-236,
2003.
BAGATINI A. et al. Anestesia para cirurgia baritrica. Avaliao retrospectiva e reviso da
literatura. Revista Brasileira de Anestesiologia. v. 56, n. 3, p. 205-222, 2006.
BLASZYK, H.; BJORNSSON, J. Factor V leiden and morbid obesity in fatal postoperative
pulmonary embolism. Arch Surg, 2000;135:1410-1413.
BROLIN, R. E. Gastric bypass. Surgical Clinics of North America, v. 81, n. 5, p. 1077, out.
2001.
BUCHWALD, H. et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. The Journal
of American Medical Association, v. 292, n. 14, p. 1724-1737, 2004.
BULL, M. et al. Systemic inflammation, adipose tissue tumor necrosis factor, and leptin
expression. Obesity Research, v. 11, n. 4, p. 525-531, abr. 2003.
CENDN, J. C. et al. Utilization of intensive care resources in bariatric surgery. Obesity
Surgery, v. 15, n. 9, p. 1247-1251, 2005.

14

COLQUITT, J. et al. Surgery for morbid obesity. Cochrane Database Systemic Review,
2003. Disponvel em:
<http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003641/abstract;jsessionid=56DFE2
77ECAFD43EF9894C798A3DB69C.d01t04>. Acesso em: 01 mar. 2012.
COLQUIT, J. L. et al. Surgery for obesity. Cochrane Database Systemic Review, 2009.
Disponvel em:
<http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003641.pub3/abstract;jsessionid=8
B0677D76CBB83F2BF16931E4F6D2D4B.d01t02>. Acesso em: 01 mar. 2012.
CONDE, W. L.; BORGES, C. O risco de incidncia e persistncia da obesidade entre
adultos brasileiros segundo seu estado nutricional ao final da adolescncia. Revista
Brasileira de Epidemiologia, v. 14, Supl. 1, p. 71-79, 2011.
DEMARIA, E. J. et al. Baseline data from American Society for Metabolic and Bariatric
Surgery-designated Bariatric Surgery Centers of Excellence using the Bariatric Outcomes
Longitudinal Database. Surgery for Obesity and Related Diseases, v. 6, n. 4, p. 347-355,
jul./ago. 2010.
EL SHOBARY, H. et al. Use of critical care resources after laparoscopic gastric bypass:
effect on respiratory complications. Surgery for Obesity and Related Diseases, v. 4, n. 6,
p. 698-702, nov./dez. 2008.
EL-SOLH, A. A. Clinical approach to the critically ill, morbidly obese patient. American
Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, v. 169, n. 5, p. 557-561, mar. 2004.
ENCINOSA, W. E. et al. Recent improvements in bariatric surgery outcomes. Medical Care,
47, n. 5, p. 531-, 2009.
FARIA, A.M. et al. Progressos recentes e novas perspectivas em farmacoterapia da
obesidade. Arquivos Brasileiro de Endocrinologia Metablica. v. 54, n. 6, p. 516-529,
2010.
FARIAS, F. Cirurgia baritrica: histria. In: SILVA, R.S.; KAWAHARA, M.T. Cuidados pr e
ps-operatrios na cirurgia da obesidade. Porto Alegre: AGE, 2005.
FERRARO, D.R. Laparoscopic adjustable gastric banding for morbid obesity. AORN J., v.
77, n. 5, p. 924-940, 2003.
FIN, A.S. Bandagem gstrica ajustvel por vdeolaparoscopia. In: GARRIDO JNIOR, A.B.
et al. Cirurgia da obesidade. So Paulo: 2003.
FLEGAL, K. M. et al. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2008. The
Journal of American Medical Association, v. 303, n. 3, p. 235-241, 2010.

15

FLUX, G.F. Baln gstrico. Rev. Md. Clin. Condes, v. 14, n. 3, p. 130-132, 2003.
HALLOWELL, P. T. et al. Eliminating respiratory intensive care unit stay after gastric bypass
surgery. Surgery, v. 142, n. 4, p. 608-612, out. 2007.
HASLAM, D. W.; JAMES, W. P. T. Obesity. The Lancet, v. 366, n. 9492, p. 1197-1209, out.
2005.
HELLING, T. S. et al. Determinants of the Need for Intensive Care and Prolonged
Mechanical Ventilation in Patients Undergoing Bariatric Surgery. Obesity Surgery, v. 14, n.
8, p. 1036-1041, 2004.
JUVIN, P. et al. Difficult tracheal intubation is more common in obese than in lean patients.
Anesthesia & Analgesia, v. 97, n. 2, p. 595-600, ago. 2003.
KELLY, J. J. ET AL. Best practice updates for surgical care in weight loss surgery. Obesity,
v. 17, n. 5, p. 863-870, maio 2009.
KLAJNER, S.; MALZONI, C.E.; BORGES, P.C.M. A cirurgia baritrica: tcnicas e indicaes.
In. Sociedade de Anestesiologia do Estado de So Paulo (SAESP). Anestesia para
pacientes com obesidade mrbida. So Paulo: Atheneu, 2005.
KLEIN, S.; WADDEN, T. SUGERMAN, H. J. AGA technical review on obesity.
Gastroenterology. v. 123, p. 882-932, 2002.
LEITE, M.A.M; RODRIGUES, M.P.F. Procedimentos cirrgicos: introduo histrica. In:
GARRIDO JNIOR, A.B. et al. Cirurgia da obesidade. So Paulo: 2003.
LEVI, D. et al. Critical care of the obese and bariatric surgical patient. Critical Care Clinics,
v. 19, n. 1, p. 11, 2003.
LIVINGSTON, E. H. Procedure incidence and in-hospital complication rates of bariatric
surgery in the United States. American Journal of Surgery, v. 188, n. 2, p. 105-110, ago.
2004.
LONGITUDINAL ASSESSMENT OF BARIATRIC SURGERY (LABS) et al. Perioperative
safety in the longitudinal assessment of bariatric surgery. The New England Journal of
Medicine, v. 361, n. 5, p. 445-454, jul. 2009.
MELO, S. M. D. A. et al. Cirurgia baritrica: existe necessidade de internao em Unidade
de Terapia Intensiva? Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 21, n. 2, p. 162-168,
2009.

16

MARCHESINI, J.C.; SALLET, J.A.; PAIVA, D.S. Balo intragstrico. . In: GARRIDO JNIOR,
A.B. et al. Cirurgia da obesidade. So Paulo: 2003.
MENEZES, M.S.; HARADA, K.O.; ALVAREZ, G. Polineuropatia perifrica dolorosa aps
cirurgia baritrica. Relato de casos. Revista Brasileira de Anestesiologia. v. 58, n. 3, p.
252-259, 2008.
MULLIGAN, A. T. et al. Best practice updates for nursing care in weight loss surgery.
Obesity, v. 17, n. 5, p. 895-900, maio 2009.
NASSER, D.; ELIAS, A.A. Indicao de tratamento cirrgico da obesidade grave. In.
GARRIDO JNIOR, A.B. et al. Cirurgia da obesidade. So Paulo: Atheneu, 2003.
NGUYEN, N. T.; RIVERS, R.; WOLFE, B. M. Early gastrointestinal hemorrhage after
laparoscopic gastric bypass. Obesity Surgery, v. 13, n. 1, p. 62-65, fev. 2003.
PAREJA, J.C.; PILLA, V.F. Mecanismos de funcionamento da restrio gstrica, da
derivao gastrojejunal e das derivaes intestinais e biliopancreticas. In: GARRIDO
JNIOR, A.B. et al. Cirurgia da obesidade. So Paulo: 2003.
PIERACCI, F. M.; BARIE, P. S.; POMP, A. Critical Care of the Bariatric Patient. Critical Care
Medicine, v. 34, n. 6, p. 1796-1804, 2006.
RAY, D. E. et al. The effect of body mass index on patient outcomes in a medical ICU.
Chest, v. 127, n. 6, p. 2125-2131, jun. 2005.
REMSTICO, P.P.J. et al. Impacto da manobra de recrutamento alveolar no ps-operatrio
de cirurgia baritrica videolaparoscpica. Revista Brasileira de Anestesiologia. v. 61, n. 2,
p. 169-176, 2011.
SANTRY H. P.; GILLEN D. L..; LAUDERDALE D. S. Trends in bariatric surgical procedures.
Journal of American Medical Association, v. 294, n. 15, p. 1909-1917, 2005.
SCHIRMER, B.; JONES, D. B. The American College of Surgeons Bariatric Surgery Center
Network: establishing standards. Bulletin of the American College of Surgeons, v. 92, n.
8, p. 21-27, ago. 2007.
STEINBROOK, R. Surgery for severe obesity. The New England Journal of Medicine, v.
350, n. 11, p. 1075-1079, mar. 2004.
STOOPEN-MARGAIN, E. et al Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity:
results of our learning curve in 100 consecutive patients. Obes Surg, 2004;14:201-205.

17

TINOCO, R.C. Cirurgia da obesidade mrbida por vdeolaparoscopia. Revista do Colgio


Brasileiro de Cirurgies, v. 29, n. 3, p. 138-144, maio/jun. 2002.
THORNTON, K. et al. Management of the critically ill obese patient. Uptodate, 2012.
Disponvel em: <http://www.uptodate.com/contents/management-of-the-critically-ill-obesepatient?source=see_link>. Acesso em: 05 mar. 2012.
TJEPKEMA, M. Adult obesity. Health Reports, v. 17, n. 3, p. 9-25, 2006.
TRUS, T. L.; POPE, G. D.; FINLAYSON, S. R. National trends in utilization and outcomes of
bariatric surgery. Surgical Endoscopy, v. 19, n. 5, p. 616-620, maio 2005.
VARON, J. Management of the obese critically ill patient. Critical Care Clinics, v. 17, n. 1, p.
187-200, jan. 2001.
WILSON, J. A.; CLARK, J. J. Obesity: impediment to wound healing. Critical Care Nursing
Quarterly, v. 26, n. 2, p. 119-132, abr./jun. 2003.