DEMANDE DE LOGEMENT

LOYER MODIQUE

(CRIRE EN LETTRES MOULES)

_________________________________

DEMANDEUR
Nom :

________________________________________________ Prnom : __________________________________________

Sexe : r F r M

Date de naissance : ___ / ___ / ___

AA

MM

Langue : r Franais r Anglais

JJ

1 ADRESSE ACTUELLE
No civique : _______________________ Rue : ____________________________________________________________________
Numro dappartement : ____________ Ville : _______________________________________

Code postal : _________________

Tl. domicile : _____ ______ - _______ Cellulaire : _____ ______ - _______ Tl. travail : _____ ______ - _______ poste ______
Adresse lectronique : __________________________________________ Numro dassurance sociale : _______ _______ _______
Depuis quelle date demeurez-vous cette adresse? ___ / ___ / ___
AA

2 ADRESSES PRCDENTES

MM

(si adresse actuelle depuis moins de 2 ans, complter la section #2)

JJ

(si adresse actuelle depuis moins de 2 ans, complter cette section)

_______________________________ __________________ __________________

Adresse
Ville
Code postal
_______________________________ __________________ __________________
Adresse
Ville
Code postal
Si vous manquez despace pour les adresses prcdentes, joindre une autre feuille

3 PERSONNES RESSOURCES

De ___ / ___ / ___ ___ / ___ / ___

AA

MM

JJ

AA

MM

JJ

De ___ / ___ / ___ ___ / ___ / ___

AA

MM

JJ

AA

MM

JJ

Indiquer les noms et prnoms de deux personnes, parlant franais ou anglais,

que lon peut joindre en cas dabsence

___________________________________ ____________________ ____________________

Nom

No de tlphone

Lien avec vous

___________________________________ ____________________ ____________________

Nom

No de tlphone

Lien avec vous

4 TYPE DHABITATION
TES-VOUS

LOCATAIRE r

LOCATAIRE
- Combien y a-t-il de pices?
- quel tage habitez-vous?
- Loyer actuel
(incluant chauffage, lectricit et taxes)

CHAMBREUR r

_______________
_______________
______________ $

PROPRITAIRE r

- Louez-vous une ou des chambres

dans votre logement?
Si oui, combien recevez-vous
par mois?

oui r

non r

______________ $
1

COMPOSITION DU MNAGE

Personnes inscrire sur la demande :

NOM de FAMILLE
la NAISSANCE

PRNOM

DATE
DE NAISSANCE

a) Demandeur
___ / ___ / ___
AA

MM

SEXE

TAT CIVIL

r
r

F
M

r
r

F
M

r Clibataire r Mari
r Divorc(e) r Spar(e)
r Conjoint(e) de fait r Veuf(ve)

r
r

F
M

r Clibataire r Mari
r Divorc(e) r Spar(e)
r Conjoint(e) de fait r Veuf(ve)

r
r

F
M

r Clibataire r Mari
r Divorc(e) r Spar(e)
r Conjoint(e) de fait r Veuf(ve)

r
r

F
M

r Clibataire r Mari
r Divorc(e) r Spar(e)
r Conjoint(e) de fait r Veuf(ve)

r
r

F
M

r Clibataire r Mari
r Divorc(e) r Spar(e)
r Conjoint(e) de fait r Veuf(ve)

r
r

F
M

r Clibataire r Mari
r Divorc(e) r Spar(e)
r Conjoint(e) de fait r Veuf(ve)

r
r

F
M

r Clibataire r Mari
r Divorc(e) r Spar(e)
r Conjoint(e) de fait r Veuf(ve)

JJ

r Clibataire r Mari
r Divorc(e) r Spar(e)
r Conjoint(e) de fait r Veuf(ve)

ge : __________

b) Conjoint
___ / ___ / ___
AA

MM

JJ

ge : __________

c) Autres membres
du mnage

___ / ___ / ___

AA

MM

JJ

ge : __________

d)
___ / ___ / ___
AA

MM

JJ

ge : __________

e)
___ / ___ / ___
AA

MM

JJ

ge : __________

f)
___ / ___ / ___
AA

MM

JJ

ge : __________

g)
___ / ___ / ___
AA

MM

JJ

ge : __________

h)

___ / ___ / ___

AA

MM

JJ

ge : __________

COMPOSITION DU MNAGE (SUITE)

Personnes inscrire sur la demande :

LIEN DE PARENT
AVEC LE DEMANDEUR

a) Demandeur

GARDE
PARTAGE %*

DEMANDEUR

______ %

b) Conjoint

TUDIANT
TEMPS PLEIN

r
r

OUI
NON

CONJOINT

______ %

c) Autres membres
du mnage
_____________

______ %

r
r

r
r

OUI
NON

OUI
NON

d)
_____________

______ %

r
r

OUI
NON

CITOYENNET
AU CANADA
Citoyen canadien
r OUI r NON
Rsident permanent
r OUI r NON

Citoyen canadien
r OUI r NON
Rsident permanent
r OUI r NON

Citoyen canadien
r OUI r NON
Rsident permanent
r OUI r NON

Citoyen canadien
r OUI r NON
Rsident permanent
r OUI r NON

DATE
DARRIVE
___ / ___ / ___
AA MM JJ

Lieu de naissance :
_________________

___ / ___ / ___

AA MM JJ

Lieu de naissance :
_________________

___ / ___ / ___

AA MM JJ

Lieu de naissance :
_________________
___ / ___ / ___
AA MM JJ

Lieu de naissance :
_________________

e)
_____________

______ %

r
r

OUI
NON

f)
_____________

______ %

r
r

OUI
NON

g)
_____________

______ %

r
r

OUI
NON

h)
_____________

______ %

* En cas de garde partage, indiquez le % de temps de garde de l'enfant

r
r

OUI
NON

Citoyen canadien
r OUI r NON
Rsident permanent
r OUI r NON

Citoyen canadien
r OUI r NON
Rsident permanent
r OUI r NON

Citoyen canadien
r OUI r NON
Rsident permanent
r OUI r NON

Citoyen canadien
r OUI r NON
Rsident permanent
r OUI r NON

___ / ___ / ___

AA MM JJ

Lieu de naissance :
_________________

___ / ___ / ___

AA MM JJ

Lieu de naissance :
_________________

___ / ___ / ___

AA MM JJ

Lieu de naissance :
_________________
___ / ___ / ___
AA MM JJ

Lieu de naissance :
_________________
3

POUR CHACUN DES MEMBRES DE VOTRE MNAGE, INDIQUER

TOUS LES REVENUS DE LANNE PRCDENTE
a) Demandeur

b) Conjoint

Revenu de travail

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

Aide sociale

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

Pension de vieillesse

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

Rentes du Qubec

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

Autres pensions

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

Assurance-emploi

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

CSST

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

SAAQ

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

Pension alimentaire reue

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

Bourse dtude

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

Autres revenus (prcisez)

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

c) Autre membre du mnage

d) Autre membre du mnage

Nom: _________________________

Nom: _________________________

Revenu de travail

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

Aide sociale

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

Pension de vieillesse

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

Rentes du Qubec

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

Autres pensions

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

Assurance-emploi

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

CSST

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

SAAQ

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

Pension alimentaire reue

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

Bourse dtude

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

Autres revenus (prcisez)

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

NON r si OUI, prciser : ___________ , ____ $ / anne

Joindre les copies des pices justificatives de tous ces revenus.

7

Y A-T-IL DAUTRES PERSONNES QUI HABITENT PRSENTEMENT AVEC VOUS ET

QUI NE FIGURENT PAS SUR LA DEMANDE?

r OUI r NON
Si oui, prciser : ______________________________________________________________________________________________
4

8 EST-CE QUE VOUS, OU UN MEMBRE DE VOTRE MNAGE, AVEZ DJ

HABIT DANS UN LOGEMENT LOYER MODIQUE (HLM) ?
r OUI r NON
Si oui, le nom de la personne : ___________________________________________________________________________________
Adresse du logement : _________________________________________________________________________________________
Date du dpart : ___ / ___ / ___
AA

MM

Raison du dpart : ________________________________________________________________

JJ

EST-CE QUE VOUS, OU UN MEMBRE DE VOTRE MNAGE, POSSDEZ DES BIENS?

QUELLE EN EST LA VALEUR ?
Demandeur

Conjoint

Comptes bancaires
REER/FERR
Obligations dpargne
Dpts terme
Actions
Autres placements

NON r
NON r
NON r
NON r
NON r
NON r

Auto

NON r si OUI, _______ , ___ $

modle _____________
anne _____________

NON r si OUI, _______ , ___ $

modle _____________
anne _____________

NON r si OUI, _______ , ___ $

modle _____________
anne _____________

Maison, chalet
Autres biens

NON r si OUI, _______ , ___ $

NON r si OUI, _______ , ___ $
Spcifier ____________

NON r si OUI, _______ , ___ $

NON r si OUI, _______ , ___ $
Spcifier ____________

NON r si OUI, _______ , ___ $

NON r si OUI, _______ , ___ $
Spcifier ____________

(excluant lameublement)

si OUI,
si OUI,
si OUI,
si OUI,
si OUI,
si OUI,

_______ , ___ $
_______ , ___ $
_______ , ___ $
_______ , ___ $
_______ , ___ $
_______ , ___ $

NON r
NON r
NON r
NON r
NON r
NON r

Autre membre
si OUI,
si OUI,
si OUI,
si OUI,
si OUI,
si OUI,

_______ , ___ $
_______ , ___ $
_______ , ___ $
_______ , ___ $
_______ , ___ $
_______ , ___ $

NON r
NON r
NON r
NON r
NON r
NON r

si OUI,
si OUI,
si OUI,
si OUI,
si OUI,
si OUI,

_______ , ___ $
_______ , ___ $
_______ , ___ $
_______ , ___ $
_______ , ___ $
_______ , ___ $

10 INFORMATION SUR L'AUTONOMIE

Y a-t-il un membre de votre mnage qui a de la difficult assurer seul ses besoins essentiels? OUI r NON r
Y a-t-il une personne qui lui fournit des soins et du soutien rgulier? OUI r NON r
Si vous obtenez un HLM, cette personne habitera-t-elle avec vous? OUI r NON r
Si oui, assurez-vous de linscrire dans la section 5 qui porte sur la composition du mnage.

11 SECTION RSERVE AUX PERSONNES AYANT UN HANDICAP

Y a-t-il une personne ayant un handicap physique locomoteur significatif et persistant au sein de votre mnage? OUI r NON r
Fournir : prescription mdicale et rapport dtaill dergothrapeute.
Si oui, quel est le nom de cette personne ? __________________________________________
Cette personne utilise-t-elle un fauteuil roulant de faon permanente ? OUI r NON r
Si non, utilise-t-elle une canne, une marchette, un triporteur, ou autre? Prcisez, ___________________________________________

Cocher si la personne handicape :

OUI

NON

a besoin daide pour entrer et sortir de limmeuble

(parce quil ny a pas de rampe daccs ou parce que lamnagement extrieur
de limmeuble ne lui permet pas dy entrer et den sortir facilement)

2.

a besoin daide pour entrer et sortir du logement

3.

a de la difficult circuler dans le logement

1.

INDIQUER VOTRE
CHOIX DE TERRITOIRE

La carte ci-jointe vous prsente les territoires

o il y a des HLM et autres logements
PA
subventionns par lOMHM.
Indiquer par un crochet le territoire de votre
choix (maximum de 2 territoires incluant,
si vous le choisissez, celui o vous habitez).

Senneville

PA Lle-Bizard

Sainte-Genevive T25

PA Pierrefonds Roxboro T20

Sainte-Anne-de-Bellevue T10
Kirkland
Baie-dUrf
Beaconsfield

Le refus dun logement situ dans un territoire correspondant aux choix

effectus entranera la radiation de la demande pour une priode de un an.
Aprs cette priode, le demandeur doit se rinscrire.

PA Pointe-Claire T45

PA Dorval T50

le Dorval

Si vous tes une personne seule, accepteriez-vous dhabiter

un logement de type studio (1 pice 1/2)
OUI r NON r

Pour plus de renseignements sur la localisation des HLM vous pouvez consulter le site Web
de lOffice municipal dhabitation de Montral : www.omhm.qc.ca
POUR QUE VOTRE DEMANDE SOIT CONSIDRE, VOUS DEVEZ :
1.

3 RPONDRE TOUTES LES QUESTIONS ;

2.

3 SIGNER LE FORMULAIRE

3.

3 FOURNIR LES DOCUMENTS SUIVANTS :

- Photocopie signe de la dclaration dimpt PROVINCIAL
de lanne prcdente et les RELEVS DIMPT sy rattachant ou avis de cotisation dtaill
- Photocopie dune preuve de frquentation scolaire
(pour les gens actuellement aux tudes et ayant 18 ans ou plus)
- Photocopie du BAIL
- Autres documents pertinents

IL EST IMPORTANT DE FOURNIR LES COPIES DE TOUS LES DOCUMENTS DEMANDS ET DE SIGNER LE
FORMULAIRE, SINON NOUS SERONS DANS LOBLIGATION DE VOUS RETOURNER LE TOUT.
6

onard

RUE BOMBARDIER

BOUL. RAY-LAWSON

BOUL. PARKWAY

BOUL. LES GALERIES DANJOU

ON
PASCAL-GAGN

Rivire-des-Prairies
Pointe-aux-Trembles T165
Anjou

25

RUE JARRY E.

Montral-Nord T145
Anjou T160

40

Saint-Lonard T150
RUE JEAN-TALON

BO U
LEV
ARD

IE

ENE

ARIN
AV
.A
TW
AT
ER

KER

AV. G
RE

AV. W
AL

RC

RLEV
OIX

RUE

AV. LIONEL-GROUL
X

1053
1467
RUE WORKMAN

Sud-Ouest

INIO
N

ERN
AY

UNG

OND

1046

1298
1298

1047

RUE CANNING

DUV

TE-C

RUE

SAIN

DOM

RUE

1141

Canal de Lachine

RUE

CHA

March
Atwater

RUE

SE

AV. GR
EE

MBROI

RUE

INDIQUER LA (LES) RAISON(S) POUR LAQUELLE (LESQUELLES)

VOUS FAITES UNE DEMANDE DE LOGEMENT :
TUNNEL
ATWATER

MARTIN

RUE GUY

ELGIN

RUE RICHMOND

LE

1209

IE

RUE DES SEIGNEURS

R
DELIS

-VAN
IE

RUE

RGES

1299
1049

1044

1214

TERR.

RUE SAINT-JACQUES

SQUARE
RICHMOND

1048

RUE PAXTON

AME O.

E-D
RUE NOTR

1223 6009
1223
RUE WILLIAM

RUE GUY

RUE QUESNEL

1049

RUE SAINT-

RUE ST-MARTIN

INIO

TERR. COURSOL
BLAK

Petite-Bourgogne

MIL

1506

RUE

DOM

VINET

1125
AV. LI
ONEL
-GRO
ULX

1045

EL

L. GEO

O.

DELIS
LE

ORK
MAN

RUE

-DA
ME

UESN

RUE

RUE BEL-AIR

RUE M

RUE Q

BOU

DE - LIMA

TURGEON

RUE BOURGET

SAINTE-

RUE
W

TRE

METRO

RUE BLAKE

1215

METRO

DE L
VIS

RUE SA
INT-A

RUE

RUE
NO

BRA
RD

1506

RUE

Georges-Vanier

E SAINT-A
(Des frais s'ajoutent pour les services obligatoiresRUadditionnels)
NTOINE
O.
RUE COURSO
L

Lionel-Groulx

RUE ROSE-

1214

RUE

1468

720

1208

1141
RUE SAINT-AUGUSTIN

1141

-LV
ESQUE O.

Manoir Charles-Dutaud (C-DUT)

3269

Saint-Henri

1149

RUE BREWSTER

RUE ROSE-DE-LIMA

RUE IRNE

RUE BOURGET

RUE AGNS

AV. LAPORTE

RUE DU COUVENT

PlaceSaint-Henri

RE N

OKE E.

RUE GUY

AV. HOPE

-MAR

CQUES
RUE SAINT-JA

RUE SAINT-MA

ER

VILLE

METRO

ERBRO
RUE SH

RUE TUPP

RUE SAINT-ANTOINE
O.

METRO

Guy-Concordia

NE O.
RUE SAINT
-MATHIE
U

WAT
ER
ER

NEAU

E-CATHERI

AUTO

ROUTE

E O.

AV. SEYMOUR

RUE DU COLLGE

RUE SAINT-FERDINAND

EST

RUE SAINT-FERDINAND

RUE SAINT

AV.
AT

L. DO
RCH

720
IEU

RUE DU FORT

AV. GREENE

LaSalle T100

12

Atwater

BOUL. DE MA
ISONNEUV

BOU

RICHEL

NTE
RUE FO

RUE CHOMEDEY

AV. CLARKE

METRO

DE

RUE DE

AV. GUY
AV. MOUSSEAU

Ligne de mtro

Mercier
Hochelaga-Maisonneuve

AV. HILL
SI

Verdun T110

Y
BOUL.

Limite de territoire

AT
RUE SAINT-DON

NE O.

(Des frais s'ajoutent pour les services obligatoires additionnels)

UD
ENA

E-CATHERI

Habitations Manoir Anjou (M-ANJ)

R
PH-

NGELIER

Westmount
RUE SAINT

Sud-Ouest T105

AV. DE LA VRENDRYE

AV. CHAUMONT

T
OS

Ville-Marie T135

Westmount T115

GEORGES
. GEORGES
AV
AV.

V
PR
PA Territoire avec VUNIQUEMENT
des logements pour personnes ges
ES-

BOUL. LA

Montral-Ouest

BOUL. CHTEAUNEUF

E
JOS

Lachine T70

Cte-des-Neiges
Notre-Damede-Grce T90

UL.

U L.
BO

Plateau
Mont-Royal T130

Hampstead
Cte-Saint-Luc

RUE BEAUBIEN

BO

RT
COU
GON
AV.

PA Outremont T120

BOUL. LOUIS-HYPPOLITE-LAFONTAINE

OU
DANJ

Mercier
LETIER
-PEL
Hochelaga-MaisonneuveWILFT155
RID

Rosemont
La Petite-Patrie T140

Mont-Royal

AUNEUF
HTE

AV. RHAUME

GALERIES

Saint-Laurent T71

L. C
BOU

BOUL. ROI-REN

BOUL. LES

Villeray Saint-Michel
Parc-Extension T125

40

BOULEVARD MTROPOLITAIN

AV. RONDEAU

Ahuntsic
Cartierville T65

RD MTROPOLITAIN
BOULEVA
PA Montral-Est
T170
AUTOROUTE MTROPOLITAINE

AV
.A
TW
AT
E

Sud-Ouest

RUE SAINT-PATRICK

Pointe-Saint-Charles
____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

4-202-1 (09-2013)

13

DCLARATION DU CHEF DE MNAGE :

Je certifie que les renseignements donns plus haut sont vridiques et complets. Jautorise lOffice faire toutes les vrifications quil juge
opportunes. Il est entendu que ces renseignements sont confidentiels et ne seront utiliss que pour les fins de lOffice et de la Socit
dhabitation du Qubec. Je reconnais que toute dclaration fausse ou incomplte concernant le prsent formulaire ou relative tout
document ci-joint pourra occasionner le rejet ou lannulation de ma demande ou encore le retrait de loffre de logement.
Signature : __________________________________________________________________

Date : ___ / ___ / ___

AA MM JJ
7