Cirugía de Revascularización Miocárdica

IMPACTO DE LA CIRUGA DE REVASCULARIZACIN MIOCRDICA CON
BOMBA DE CIRCULACIN EXTRACORPREA VERSUS SIN BOMBA DE

CIRCULACIN EXTRACORPREA EN LA FUNCIN RENAL POSTOPERATORIA DE PACIENTES PROGRAMADOS PARA CIRUGA
CARDIOVASCULAR EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO CLNICA SAN
RAFAEL
DR. LUIS FERNANDO NEZ PARRA

DR. RICARDO ALONSO RAMREZ ALVAREZ
UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA

FACULTAD DE MEDICINA
PROGRAMA DE ANESTESIOLOGA Y ANESTESIA CARDIOVASCULAR
BOGOT
2015
IMPACTO DE LA CIRUGA DE REVASCULARIZACIN MIOCRDICA CON

BOMBA DE CIRCULACIN EXTRACORPREA VERSUS SIN BOMBA DE
CIRCULACIN EXTRACORPREA EN LA FUNCIN RENAL POSTOPERATORIA DE PACIENTES PROGRAMADOS PARA CIRUGA
CARDIOVASCULAR EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO CLNICA SAN
RAFAEL
DR. LUIS FERNANDO NEZ PARRA

DR. RICARDO ALONSO RAMIREZ ALVAREZ
TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR AL TTULO DE ANESTESILOGO

CARDIOVASCULAR Y ANESTESILOGO RESPECTIVAMENTE
TUTOR TEMTICO:
DR EDUARDO DAZA GILI
UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA

FACULTAD DE MEDICINA
PROGRAMA DE ANESTESIOLOGA Y ANESTESIA CARDIOVASCULAR
BOGOT
2015
Nota de aceptacin
El
trabajo
de
grado
titulado
IMPACTO
DE
LA
CIRUGA
DE
REVASCULARIZACIN MIOCRDICA CON BOMBA DE CIRCULACIN

EXTRACORPREA
VERSUS
SIN
BOMBA
DE
CIRCULACIN
EXTRACORPREA EN LA FUNCIN RENAL POST-OPERATORIA DE

PACIENTES PROGRAMADOS PARA CIRUGA CARDIOVASCULAR EN EL
HOSPITAL UNIVERSITARIO CLNICA SAN RAFAEL, de los autores Luis
Fernando Nez y Ricardo Alonso Ramrez, cumple con los requisitos para
optar
al
ttulo
de
Anestesilogo
cardiovascular
anestesilogo
respectivamente.
___________________________
Firma del presidente del jurado
___________________________
Firma del jurado
___________________________
Firma del jurado
Bogot, febrero de 2015
AGRADECIMIENTOS
Nuestro ms sincero agradecimiento a los Servicios de Anestesia y Ciruga

Cardiovascular por su colaboracin, apoyo y disposicin para llevar a feliz
trmino el presente trabajo de investigacin.
A nuestras familias padres, hermanos, e Hija (Mafe), por su comprensin,

tolerancia y paciencia de no poder compartir algunos momentos, y
acompaarnos en esta parte del camino para llegar a nuestros objetivos.
Al Hospital Universitario Clnica San Rafael por ser nuestro segundo hogar y
apoyarnos en el logro de nuestras metas y sueos
CONTENIDO
1. RESUMEN
2. INTRODUCCIN
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIN
4. MARCO CONCEPTUAL, TERICO Y ESTADO DEL ARTE
10
4.1
10
4.2
CIRUGA DE REVASCULARIZACIN CON BOMBA DE

CIRCULACIN EXTRACORPREA VERSUS SIN
CIRCULACIN EXTRACORPREA.
CARDIOPATA ISQUMICA
4.3
11
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
ATEROSCLERTICA.
5. METODOLOGA
11
6. CONSIDERACIONES TICAS
31
7. RESULTADOS
32
8. DISCUSIN
50
9. LIMITACIONES Y SESGOS
52
10. CONCLUSIONES
54
11. BIBLIOGRAFA
56
28
LISTA DE TABLAS Y GRFICAS
Tabla 1 - Criterios AKIN de insuficiencia renal post operatoria
23
Tabla 2 - Factores fisiopatolgicos de la insuficiencia renal aguda 23

asociada a cirugacardiovascular
Tabla 3 - Factores fisiopatolgicos de la insuficiencia renal aguda 24
asociada a cirugacardiovascular
Tabla 4 Resumen de resultados
32
Grfica 1 Pirmide poblacional grupo fuera de bomba de 35

circulacin extracorprea
Grfica 2 Pirmide poblacional grupo en bomba de circulacin 36
extracorprea
Grfica 3 BUN preoperatorio
37
Grfica 4 Creatinina preoperatoria
39
Grfica 5 Tasa de filtracin glomerular preoperatoria
40
Grfica 6 Estadios de funcin renal preoperatorios
41
Grfica 7 BUN postoperatorio
42
Grfica 8 Creatinina postoperatoria
44
Grfica 9 Tasa de filtracin glomerular en el postoperatorio
45
Grfica 10 Estadios de funcin renal postoperatorios
46
Grfica 11 Cambio de creatinina del preoperatorio al 47

postoperatorio
1. RESUMEN
Estudio de cohortes retrospectivo, realizado en el Hospital Universitario Clnica

San Rafael, Bogot, Colombia. Tomando como poblacin objetivo a los
Pacientes programados para revascularizacin miocrdica conbomba de
circulacin extracorprea y sin bomba de circulacin extracorpreadesde enero
de 2010 hasta julio de 2014. El propsito de este estudio fue comparar la
funcin
renal
postoperatoria
de
lospacientes
programados
para
revascularizacin miocrdica con las dos tcnicas descritas, se determinaron

los cambios en los valores de Nitrgeno Ureico (BUN), creatinina,y tasa de
filtracin glomerular para evaluar si existe diferencia con el uso de bomba de
circulacin extracorprea en lo que se refiere a falla renal aguda
postoperatoria.
Previa aprobacin del comit de tica del Hospital Clnica SanRafael, se realiz
una revisin de las historias clnicas de los pacientesprogramados para
revascularizacin miocrdica del servicio de cirugacardiovascular en las fechas
planteadas, tomando los datos necesarios para llenar la tabla de recoleccin de
datos presentada al comit de tica. El manejo de la informacin estuvo a
cargo de los investigadores, bajo las msestrictas normas de confidencialidad y
reserva de la historia clnica,
El anlisis se llev a cabo comparando los resultados de laspruebas de funcin
renal postoperatorias de los procedimientos derevascularizacin con bomba de
circulacin extracorprea versus sin circulacin extracorprea. Los datos
descriptivos se presentan entablas y grficas. Las variables cualitativas en
forma de proporciones. Las variables cuantitativas se presentan con medias y
desviaciones estndar.Se utiliz la prueba de t Student para contrastar la
hiptesis y definir susignificancia estadstica, asignando como significativo un
valor de P del 5%. Para las proporciones se aplic unaprueba de contraste de
hiptesis utilizando la distribucin Z. As mismo se realiz un anlisis de
varianza utilizando la prueba de Fisher y se calcularon medidas de asociacin

por anlisis con tabla tetracrica.
El anlisis de los resultados muestra que los grupos al inicio del estudio eran
homogneos y comparables, no existieron diferencias estadsticamente
significativas en ninguna de las variables estudiadas entre los dos grupos y no
se encontr ninguna asociacin entre la exposicin a la bomba de circulacin
extracorprea y el deterioro de la funcin renal comparada con la ciruga de
revascularizacin coronaria sin bomba de circulacin extracorprea.
Como conclusin no puede recomendarse la realizacin rutinaria de
revascularizacin coronaria sin bomba de circulacin extracorprea con el slo
propsito de prevenir el deterioro de la funcin renal, pues en la poblacin
estudiada no existi una diferencia estadsticamente significativa que lo
justifique, es necesario revisar otras ventajas y desventajas de esta tcnica
para tomar una decisin adecuada para el paciente. Se propone adems
realizar estudios con otro diseo que permita controlar diferentes variables y
una medicin ms exacta con biomarcadores diferentes a la creatinina con el
propsito de dar conclusiones ms slidas y basadas en evidencia ms fuerte.
2. INTRODUCCIN
La
alta
incidencia
de
enfermedad
cardiovascular,
con
la
elevada
morbimortalidad que esta implica, hace necesario desarrollar tcnicas que

permitan mejorar las condiciones de salud de la poblacin y evitar los efectos
deletreos de una vida limitada por prdida de funcin cardiaca, dependencia y
aumento en el riesgo de mortalidad con respecto a la poblacin general.
Como alternativa a la ciruga de revascularizacin coronaria utilizando bomba
de circulacin extracorprea, se presenta la intervencin realizada sin utilizar
este implemento, lo cual se espera reduzca efectos deletreos
como el
deterioro de la funcin renal.

El propsito de este estudio es determinar si en la poblacin de pacientes
llevados a revascularizacin coronaria del Hospital Universitario Clnica San
Rafael existe una diferencia importante en la funcin renal postoperatoria al
llevar a los pacientes a la intervencin sin utilizar la bomba de circulacin
extracorprea.
Por tratarse de un estudio en el que se busca determinar si el riesgo de
presentar deterioro de la funcin renal se modifica, se propuso un diseo
metodolgico de cohortes, con recoleccin de datos retrospectivas. Esto
permite abarcar un periodo de tiempo suficiente para recolectar la muestra
calculada de 50 pacientes por grupo.
Se presentan los anlisis de las variables estudiadas en tablas y
posteriormente en grficas para facilitar su interpretacin. Se espera que por
medio de los resultados obtenidos se logren tomar decisiones por parte de los
profesionales encargados del cuidado de esta poblacin de pacientes,
mejorando las estrategias para obtener excelentes resultados y una adecuada
calidad de vida.
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIN
En el ao 2013 se presentaron 17.3 millones de muertes relacionadas con la

enfermedad cardiovascular y Segn lo calculado por la Organizacin Mundial
de la Salud en 2013, se espera que aumenten a 23.6 millones en el ao 2030.
La tasa de mortalidad global de adultos entre 30 y 70 aos relacionada con la
enfermedad cardiovascular en Colombia fue de 152/100.000 habitantes; de
acuerdo a los datos del DANE, entre 2008 y 2011 se present un incremento
de la mortalidad relacionada con la enfermedad cardiovascular de 21.6% a
25.4%. La ciruga de revascularizacin miocrdica ha sido desarrollada como
una opcin teraputica para mejorar la perfusin coronaria y disminuir la
mortalidad de esta patologa.
La ciruga de revascularizacin coronaria con
corazn latiente sin circulacin extracorprea y arresto cardiaco fue descrita en

1967, y a partir de la dcada de los 90
ha tomado mayor auge por la
posibilidad de reducir las complicaciones asociadas a la CEC y el Clampeo

artico como son la respuesta inflamatoria, la lesin neurolgica, miocrdica,
renal e inestabilidad hemodinmica. Teniendo en cuenta el estado del arte con
respecto a los beneficios que ofrece la ciruga de revascularizacin sin bomba,
el mayor impacto se ve reflejado en la funcin renal post operatoria y en vista a
que el Servicio de Ciruga Cardiovascular del Hospital Clnica San Rafael de
Bogot viene
realizando esta tcnica desde hace varios aos se hace
pertinente estudiar su efecto en los pacientes comparada con la tcnica con

circulacin extracorprea con el fin de difundir los resultados y proponerla como
una opcin para los pacientes con enfermedad coronaria y criterios de
revascularizacin quirrgica.
De estas observaciones surge la pregunta de investigacin: Cul es el
impacto de la ciruga de revascularizacin miocrdica con bomba versus sin
bomba de circulacin extracorprea en la funcin renal post operatoria de los
pacientes programados para revascularizacin miocrdica en el Hospital
Universitario Clnica San Rafael?
4. MARCO CONCEPTUAL, TERICO Y ESTADO DEL ARTE
Se realizunabsqueda en bases de datos PUBMED, EMBASE, OVID Y

SCIENCEDIRECT con laspalabras clave: Coronary artery bypass grafting;
Coronary artery bypass, off- pump (Mesh); off pump cardiopulmonary bypass
(mesh); outcome renal; Acute Kidney injury; kidney complication; failure renal.
Se seleccionaron los artculos ms relevantes y acordes a la pregunta de
investigacin permitiendo determinar el estado del arte como se resume a
continuacin:
4.1 CIRUGA DE REVASCULARIZACIN CON BOMBA DE CIRCULACIN

EXTRACORPREA VERSUS SIN CIRCULACIN EXTRACORPREA.
A pesar de los mltiples desarrollos socioeconmicos, de su impacto en la

calidad de vida a nivel global y de los avances en medicina, la enfermedad
cardiovascular aterosclertica sigue siendo una de las principales causas de
morbilidad y mortalidad mundial. En el ao 2013 se presentaron 17.3 millones
de muertes relacionadas con la enfermedad cardiovascular y se espera que
aumente a 23.6 millones al ao 2030 sobre todo en pases en desarrollo con
recursos ms limitados para el diagnstico y tratamiento1. Segn la
Organizacin Mundial de la Salud en su informe Estadsticas sanitarias
mundiales 2013, la tasa de mortalidad global de adultos entre 30 y 70 aos
por 100.000 habitantes relacionada con la enfermedad cardiovascular fue de
245, siendo frica la regin de mayor tasa con 382/100.000, y la menor tasa
para las Amricas con 169/100.000, Europa con 238/100.000, ocupa el cuarto
lugar. En cuanto a Estados Unidos se report una tasa de 137/100.000 y para
Colombia 152/100.0002. Segn el Instituto Nacional de salud Colombia, en el
mundo la Enfermedad Cardiovascular (ECV) junto al cncer, la diabetes y la
enfermedad
pulmonar
crnica
(clasificadas
como
enfermedades
no
trasmisibles) alcanzan el 60% de la carga de morbilidad y el 63% de la
10
mortalidad general; siendo la ECV la primera causa con el 42% y la cardiopata

isqumica la segunda con un 34%.3 En Colombia de acuerdo a los anlisis del
Observatorio Nacional de Salud basado en los registros de defuncin del DANE
para el periodo 2008 2011 la principal causa de muerte por enfermedad
corresponde a la ECV en un 23.5% siendo la cardiopata isqumica la primera
causa de este grupo con el 56.3%. En este informe llama la atencin un
incremento de la mortalidad en 2008 de 21.6% a 25.4% en el 2011 relacionado
con mayor longevidad de la poblacin3 y a pesar de los avances en el
diagnstico y tcnicas de tratamiento.
4.2 CARDIOPATA ISQUMICA

La cardiopata isqumica se caracteriza por un imbalance entre la demanda y
el aporte de oxgeno a nivel Miocrdico, siendo determinantes de la demanda
(la frecuencia cardiaca, la contractilidad, la precarga y la postcarga) y del
aporte (el contenido arterial de oxgeno y el flujo coronario).4 Adicionalmente,
entre otras causas que disminuyen la entrega de oxgeno al miocardio
tenemos: La reduccin de la presin de perfusin coronaria definida como:
Presin diastlica de la raz Aortica Presin de fin de distole del Ventrculo
Izquierdo (PAD PFDVI); La disminucin del tiempo diastlico secundario a
taquicardia y la obstruccin al flujo coronario que puede ser producida por
espasmo coronario u obstruccin por placa aterosclertica, gnesis de la
enfermedad aterosclertica, manifestndose con sntomas agudos o crnicos
que integran el grupo de sndromes coronarios (Angina estable, angina
inestable, infarto agudo de miocardio y la muerte sbita)5.
4.3 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ATEROSCLERTICA.

El enfoque teraputico de la enfermedad coronaria aterosclertica (angina
estable y sndromes coronarios agudos) incluye medidas no farmacolgicas
11
tendientes a cambiar estilos de vida como el fomento en la actividad fsica

regulado, dieta rica en verduras y pescados (suplementos de cidos grasos
omega 3), abandonar el uso del cigarrillo, disminuir el consumo de alcohol,
control de ansiedad y depresin, reduccin de factores de riesgo cardiovascular
como hipertensin arterial, diabetes mellitus, obesidad, hipertiroidismo,
anemia.6 El manejo farmacolgico est dirigido al tratamiento de los sntomas,
mejorar el flujo coronario, disminuir las concentraciones de colesterol o la
agregacin plaquetaria mejorando el pronstico y la supervivencia. Los
frmacos ms utilizados son los antiagregantes como la aspirina, clopidrogel,
heparina, las estatinas, los inhibidores de la enzima convertidora de
Angiotensina (IECA), los Beta bloqueadores, Calcio antagonistas y los nitratos7
En pacientes que son llevados a cateterismo cardiaco y se encuentra

enfermedad aterosclertica epicrdica coronaria, con estenosis severa
asociada a alto riesgo como la angina que no responde a tratamiento
farmacolgico, disfuncin ventricular izquierda secundaria a isquemia o con
territorio miocrdico en riesgo, son considerados para revascularizacin con el
objetivo de aliviar los sntomas, mejorar el flujo coronario y mejorar el
pronstico. La revascularizacin puede ser realizada por dos mtodos:
Percutnea (angioplastia coronaria trasluminal) o con ciruga de derivacin
aortocoronaria derivando el flujo sanguneo de la aorta a segmentos distales a
las lesiones estenticas coronarias mediante injertos vasculares protsicos; los
ms frecuentes son extrados del propio paciente, de tipo venoso como la
safena interna y ceflica. Entre los arteriales los ms frecuentes estn la arteria
mamaria interna pediculada conservado su insercin en la subclavia, la
gastroepiploica derecha y la arteria radial7, 8.
La ciruga de revascularizacin coronaria tuvo su desarrollo en el siglo 20 con
los experimentos realizados por Carrel en 1910, Beck en 1935 realizo injertos
pediculados de grasa epicrdica, epipln y musculo sobre el miocardio
12
isqumico, Vineberg en 1946 implanta la arteria mamaria interna pediculada al

miocardio
ventricular,
Lonmire
1958
inicia
la
revascularizacin
con
endarterectomia coronaria. Todos estos experimentos llevaron a la primera

revascularizacin miocrdica en 1967 por Favoloro, tcnica que permanece
hasta hoy da. Green en 1968 publica la primera serie de casos de anastomosis
de revascularizacin con mamaria interna9.
En la actualidad la revascularizacin coronaria percutnea se ha incrementado,

sin embargo la ciruga de revascularizacin miocrdica ha mostrado mejores
resultados en pacientes con enfermedad de 3 vasos y en pacientes diabticos.
El colegio Americano de Cardiologa (ACCF) y la Asociacin Americana del

Corazn (AHA), emitieron las guas y recomendaciones basadas en la
evidencia con grado de recomendacin I y IIa para la realizacin de
revascularizacin coronaria con injerto que se resumen a continuacin 10:
Recomendaciones de Ciruga de Revascularizacin Coronaria de urgencia en
pacientes con Infarto Agudo de miocardio.
CLASE I
1. Pacientes en quienes fall la angioplastia percutnea o no pudo ser
realizada.
2. Pacientes con anatoma Coronaria adecuada para revascularizacin
quirrgica.
3. Isquemia persistente con rea significante de miocardio en riesgo o
inestabilidad hemodinmica refractaria a terapia no quirrgica (Evidencia
B).
4. Pacientes llevados a reparacin quirrgica de complicaciones mecnicas
post-infarto (Ruptura del septo ventricular, Insuficiencia de vlvula mitral
por infarto o ruptura de musculo papilar o ruptura de pared libre.
13
5. Pacientes en Choque Cardiognico con anatoma coronaria adecuada

para revascularizacin miocrdica.
6. Pacientes con arritmias ventriculares que amenacen la vida en presencia
de estenosis mayor o igual al 50%
de arteria coronaria izquierda o
enfermedad coronaria de 3 vasos.

CLASE IIa.
1. Pacientes con enfermedad multivaso y angina recurrente o infarto sin
elevacin del ST.
2. Pacientes mayores de 75 aos con bloque de rama izquierda o
elevacin del ST en quienes la revascularizacin es adecuada
independiente del tiempo de inicio.
Recomendaciones De Revascularizacin Coronaria en pacientes con Angina
estable
CLASE I
1. Pacientes con angina estable quienes tienen estenosis significativa de
la rama coronaria izquierda.
2. Pacientes con angina estable y tienen rama izquierda equivalente:
Estenosis mayor al 70% de rama proximal de la descendente anterior y
arteria circunfleja.
3. Pacientes con angina estable y que tienen enfermedad de 3 vasos con
fraccin de eyeccin menor a 50%.
4. Pacientes con angina estable y con estenosis significativa proximal de 2
vasos con fraccin de eyeccin menor al 50%.
5. Pacientes con angina estable, enfermedad no significativa de 1 o 2
vasos pero con grande rea de miocardio viable en alto riesgo.
CLASE II a.
1. Pacientes con angina estable y tienen estenosis proximal de la arteria
descendente anterior.
14
2. Pacientes con angina estable y tienen enfermedad de 2 vasos sin

estenosis significativa de la arteria descendente anterior pero con rea
moderada de miocardio viable en riesgo.
Recomendaciones de Revascularizacin coronaria en pacientes con Angina
inestable e Infarto agudo de Miocardio sin elevacin del ST (SCAST).
CLASE I.
1. Pacientes con angina inestable /SCAST, con estenosis severa de rama
de la Arteria coronaria izquierda.
2. Pacientes
con
angina
inestable
/SCAST,
con
rama
izquierda
equivalente: estenosis proximal significativa mayor al 70% de la arteria

descendente anterior y circunfleja izquierda.
3. Pacientes con angina inestable /SCAST en quienes la revascularizacin
percutnea no es posible o no fue optima, y quienes no responden a la
terapia mdica.
CLASE IIa.
1. Pacientes con angina inestable /SCAST con enfermedad estenticas de
2 vasos con compromiso proximal de la arteria descendente anterior.
A mediados de los noventa con los avances en el diagnstico y ante el
aumento de los casos en pacientes de mayor edad con mayores
comorbilidades, se han investigado y desarrollado nuevas tcnicas tendientes a
minimizar las complicaciones y efectos de la ciruga con circulacin
extracorprea a travs de ciruga mnimamente invasiva, entre estas se
destacan:
Revascularizacin mediante Port Access con circulacin extracorprea, en la

cual se establece circulacin extracorprea a travs de una mini diseccin de
15
vasos femorales, y el arresto cardiaco y cardioplejia se obtiene a travs de un

endo-clamp (Baln intra artico).
Revascularizacin Combinada o hibrida: Se realiza injerto de arteria mamaria
interna a la coronaria descendente anterior, por mino toracotoma anterior o
estereotoma, adicional al manejo percutneo trasluminal con stent en el mismo
procedimiento.
Revascularizacin
coronaria
sin
circulacin
extracorprea
(Off
Pumpcoronaryartery bypass grafting).5
El Gold estndar de la ciruga de revascularizacin la constituyen la aplicacin

de circulacin extracorprea (CEC) y el arresto cardioplgicos. La ciruga de
revascularizacin coronaria con corazn latiente sin circulacin extracorprea y
arresto cardiaco fue descrita en 1967, y a partir de la dcada de los 90 ha
tomado mayor auge para reducir las complicaciones asociadas a la CEC y el
Clampeo artico como son la respuesta inflamatoria, la lesin neurolgica,
miocrdica renal e inestabilidad hemodinmica, aunque se ha
descrito
complicaciones asociadas como la revascularizacin incompleta e infarto

perioperatorio11.
En el momento cerca del 20% de las cirugas de revascularizacin miocrdica

son realizadas sin bomba de CEC, y los pacientes seleccionados para esta
tcnica incluyen aquellos con funcin ventricular conservada y con enfermedad
aterosclertica severa de la aorta ascendente en quienes se incrementa el
riesgo de efectos adversos neurolgicos11.
Un estudio multicntrico realizado por Polomsky et al. Compararon el efecto de

la ciruga de revascularizacin con bomba y sin bomba en 210.469 pacientes
16
con factores de riesgo principalmente insuficiencia renal, enfermedad pulmonar

obstructiva crnica y enfermedad aterosclertica severa de aorta ascendente
en un periodo de 6 aos, encontraron una reduccin de eventos adversos en el
grupo sin bomba relacionados con el riesgo de muerte, enfermedad cerebro
vascular (ECV), falla renal, estancia hospitalaria, siendo de mayor impacto en
los pacientes con altos predictores de riesgo y scores de mortalidad.12
En dos grandes estudios clnicos aleatorizados, el CORONARY y GOPCABE

en donde se incluyeron 4752 pacientes de 79 centros y 19 pases encontraron
una disminucin en la mortalidad a 30 das y a 1 ao de 9.8% vs 10.3% y de
12.1% vs 13.3%13. LeanneHarling
el al. En un metanlisis de 9 estudios
encontraron disminucin en la mortalidad a 30 das en pacientes de

revascularizacin de urgencia por sndrome coronario agudo14. Otras metaanlisis concluyen que la ciruga de revascularizacin coronaria sin bomba no
incrementa la mortalidad a 1 ao comparada con la ciruga con CEC.15,
Borgermann J et al. Reportaron en un estudio de 2 aos con 1287 pacientes
disminucin tanto en mortalidad como en ECV en los pacientes seleccionados
para revascularizacin sin bomba16. El grupo de Magnus et al. Compararon la
mortalidad a 10 aos con bomba concluyendo que a largo trmino no hay
diferencias en la mortalidad17.Chuntao W, et al, revisaron la mortalidad a 7
aos sin encontrar diferencias significativas entre los 2 procedimientos18.
Resultados similares han sido reportados cuando se comparan pacientes de
bajo riesgo, pero si se encuentra diferencia con menor mortalidad en pacientes
de alto riesgo19. Shahzad G et al. Se suman a hallazgos similares en mortalidad
pero su anlisis concluye que a diez aos de seguimiento es un procedimiento
seguro sin impactos en la necesidad de re operaciones y una estrategia de
revascularizacin segura20.
17
En otro punto algunos autores han encontrado resultados adversos con esta
tcnica, con incrementos en la mortalidad como lo reporta el meta-anlisis de
Takagi H et al. Con 11 estudios que encontraron un incremento en la
mortalidad por todas las causas de 1.37 sobre la ciruga convencional con
CEC21.
Filardo G et al. Realizaron un seguimiento en 10 aos a 8081
pacientes encontrando que el riesgo a largo trmino de mortalidad en pacientes

de revascularizacin sin bomba fue mayor versus la ciruga con CEC
principalmente para los pacientes con enfermedad multivaso22.
En Latinoamrica tambin se encuentran reportes de serie de casos como el

realizado por Seguel y cols. En Chile que incluyo 220 pacientes en 4 aos
concluyendo que a corto y a largo plazo la ciruga de revascularizacin sin
bomba tiene resultados comparables a la ciruga tradicional23.
En cuanto al impacto en reduccin de infarto del miocardio (IAM)

postoperatorio, la ciruga de revascularizacin sin bomba no ha mostrado ser
superior al procedimiento con CEC24 en el estudio GOPCABE que incluyo
2539 pacientes mayores a 75 aos, la proporcin de IAM a 30 das fue de 1.5%
versus 1.7% con muy baja significancia estadstica, tampoco se encontraron
diferencias a 12 meses25.
Uno de los principales efectos deletreos relacionados
a la circulacin
extracorprea es la activacin de la respuesta inflamatoria, que asocia el

incremento en la permeabilidad capilar, la hipo perfusinmicro vascular,
activacin de la cascada de la coagulacin y fibrinlisis, y de los mediadores
inflamatorios como las Interleuquinas 1, 6, 8 y 12, el Factor de necrosis tumoral
alfa, y la activacin del complemento11,
26.
James J et al, encontraron en
muestras tomadas a pacientes en post operatorio de revascularizacin sin
18
bomba, incrementos en la expresin de CD11b y CBRM1/5, y alteracin en la

funcin de los neutrfilos modulando la fisiologa de los polimorfo nucleares
(PNM) 27.
Koning N. et al., encontraron que la ciruga de revascularizacin sin bomba

mantuvo sin cambio la perfusin y la microcirculacin en contraste a la ciruga
con CEC en donde s se declin los parmetros mencionados28.
En un artculo de revisin, se encontr que aunque la ciruga de

revascularizacin sin bomba
disminuye la reaccin inflamatoria descrita
previamente, no se ha visto mayor impacto positivo en el resultado a largo

tiempo, con una mayor tenencia al estado protrombotico versus la ciruga con
CEC29.
La ciruga de revascularizacin miocrdica reporta un riesgo de fibrilacin
auricular cercano al 20%, sin embargo varios meta-anlisis no han mostrado
diferencias con respecto a la ciruga con bomba y sin bomba para disminuir
esta complicacin11, 30.
.
Las complicaciones neurolgicas constituyen una de las ms deletreas para
los pacientes llevados a revascularizacin miocrdica y se clasifican de
acuerdo a su severidad en dos grupos, el tipo I incluye: Isquemia cerebral
transitoria, Enfermedad cerebrovascular isqumica (ECV), el delirium y el coma
que se presentan hasta en el 2%; el tipo II: disfuncin cognitiva (dficit de
atencin, concentracin y memoria) y dficit motor fino con una incidencia del
30 hasta el 80%4. En una serie de casos que comparo las tcnicas de
revascularizacin percutnea, con las tcnicas quirrgicas tanto con bomba
con sin CEC, en 6323 pacientes se encontr una disminucin en la incidencia a
corto plazo de ECV en los paciente de ciruga sin bomba, pero no se reportaron
19
diferencias estadsticamente significativas a largo plazo en las complicaciones

neurolgicas31. Resultados similares fueron reportados en meta-anlisis como
el de Takagy et al. Que incluyo 10.954 pacientes y no se encontraron
diferencias entre las tcnicas quirrgicas32. Cavallaro et al, analizaron los
resultados neurolgicos en pacientes de alto riesgo (mayores de 80 aos y con
enfermedad
aterosclertica
aortica
enfermedad
vascular
perifrica)
encontrando una significativa reduccin en riesgo de ECV en este grupo de

riesgo33.
En cuanto a las complicaciones tipo II como el dficit cognitivo, no se han

encontrado diferencias en las tcnicas con bomba y sin bomba, en
seguimientos a 1 ao como el realizado por kozora et al. En donde se aplicaron
test neurosicolgicos en el postoperatorio inmediato y al ao a 1156 pacientes,
con los hallazgos descritos34. En el meta-anlisis de Ewan D et al. En donde se
analizaron 13 estudios aleatorizados con 2405 pacientes, se corroboro lo ya
descrito en los anteriores estudios, en el sentido de no encontrar diferencias
en test cognitivos de los pacientes llevados a ciruga de revascularizacin con
bomba o sin bomba de circulacin extracorprea35. Se han estudiado otros
efectos neurolgicos como el delirium pop, y su asociacin con la ciruga de
revascularizacin con bomba versus sin bomba sin encontrar asociacin con
este tipo de procedimiento36.
En pacientes con comorbilidades mayores como son los diabticos quienes

tienen una predisposicin a desarrollar enfermedad coronaria difusa, se
presentan con enfermedad multivaso incrementando los riesgos de la ciruga
de revascularizacin coronaria y de las terapias de revascularizacin
percutnea con mayor ndice de enfermedad cerebrovascular, disfuncin renal
y otras complicaciones. En este contexto las nuevas tcnicas de ciruga de
revascularizacin sin bomba han mostrado un beneficio con respecto a las
20
ciruga con CEC, Renner et al. Encontraron en una serie de casos en 355
pacientes una significante disminucin en la mortalidad a 30 das, a 6 meses y
a 1 ao, menor rata de complicaciones neurolgicas y menor rango de falla
renal en este grupo, siendo la ciruga de revascularizacin sin bomba la mejor
tcnica en trminos de supervivencia y de menores complicaciones en este
grupo37.
Otro grupo que se ha beneficiado de la ciruga de revascularizacin sin bomba

son los pacientes de la tercera edad en donde se ha demostrado menor
mortalidad versus la ciruga con CEC, estos hallazgos fueron evidentes en el
estudio de Manasi et. al, realizado a 5356 pacientes mayores de 65 aos, que
encontr una disminucin de todas las causas en el grupo de pacientes con
ciruga sin bomba38. Raja et al. Analizaron el resultado de las tcnicas de
revascularizacin
en
pacientes
octogenarios
encontrando
una
menor
mortalidad pero sin diferencias estadsticamente significativas en los resultados

a largo plazo y complicaciones con falla renal o ECV39. Resultados similares
fueron reportados por Houlind et al. En un estudio multicntricoaleatorizado de
900 pacientes mayores de 70 aos40.
Los pacientes con enfermedad coronaria y alto riesgo derivado de una funcin
ventricular disminuida tambin se han comparado para ver los beneficios de la
revascularizacin sin bomba, Omar A et al, analizaron 23 estudios
aleatorizados con un total de 7759 pacientes y el resultado fue una menor
incidencia de mortalidad temprana
en el grupo sin bomba sin diferencias
estadsticamente significativas en la mortalidad a mediana y a largo plazo41.

Hagen G et al, corroboran estos hallazgos en su estudio que demostr una
disminucin en la mortalidad a 30 das, pero sin diferencias a largo plazo
relacionadas con los eventos isqumicos secundarios a la revascularizacin
incompleta ms frecuente en el procedimiento sin bomba42. La sociedad
21
Nacional de Ciruga de trax Americana encontr en una revisin de 4 aos,

una reduccin del riesgo de morbilidad y mortalidad a corto plazo en pacientes
de revascularizacin sin bomba de circulacin extracorprea y una fraccin de
eyeccin menor al 30%, siendo para este grupo de pacientes una opcin a ser
considerada43.
La ciruga cardiovascular y en especial la circulacin extracorprea expone los

componentes sanguneos
a una intensa activacin de los mecanismos
hemostticos, con un riesgo considerable de sangrado y de requerimiento de

trasfusiones con sus riesgos implcitos, muchos estudios se han dirigido a
determinar el efecto en la coagulacin de las diferentes tcnicas. Shreosee et
al. Compararon el efecto de las tcnicas quirrgicas de revascularizacin
tomando
en tiempo de protrombina (PT), tiempo parcial de tromboplastina
activado (PTTa), tiempo de trombina (TT) y los niveles de dmero-D,

encontrando que la ciruga con bomba
se asoci con excesiva actividad
fibrinolitica inmediatamente despus de la ciruga, a diferencia de la ciruga sin

bomba de circulacin extracorprea que demostr menos activacin de la
coagulacin y fibrinlisis44. Filipe S et al. Encontraron mayor concentracin de
inhibidor de activador del Plasmingeno y dmero-D,
con mayor perdidas
sanguneas en el grupo de ciruga con CEC versus la ciruga sin Bomba45.
Entre las complicaciones ms frecuentes asociadas a la ciruga cardiovascular

esta la insuficiencia renal aguda, y est directamente relacionado con factores
tanto del paciente como la falla renal previa, falla ventricular con fraccin de
eyeccin menor al 35%, la diabetes entre otros y factores del procedimiento:
Tiempo de circulacin extracorprea, tiempo de isquemia, la hemolisis y la
hemodilucin46.
22
La insuficiencia renal aguda post operatoria en ciruga cardiovascular se ha

definido con los criterios RIFLE (Riskinjuryfailureloss), y actualmente han sido
revisados y modificados por los AKIN (AcutekidneyInjury Network) para
clasificar el grado de falla renal aguda en pacientes de ciruga cardiovascular
basado en el valor de creatinina y de gasto urinario post operatorio:
Tabla 1 - Criterios AKIN de insuficiencia renal post operatoria
ESTADIO
CREATININA
ESTADIO 1
Incremento
GASTO URINARIO
de
1.5
o Menor de 0.5 ml/kg/h en
Mayor de 0.3 mg/dl

ESTADIO 2
6 hrs.
Incremento de Creatinina Menor de 0.5 ml/kg/h en

X 2 veces del basal pre 12 hrs.
qx.
ESTADIO 3
Incremento de creatinina Menor de 0.3 ml/kg/h en

X 3 veces del basal pre 24 hrs o anuria en 12
qx. o creatinina mayor de hrs.
4 mg/dl
M. Vives et al/ Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery47.
Tabla 2 - Factores fisiopatolgicos de la insuficiencia renal aguda

asociada a ciruga cardiovascular
PREOPERATORIOS
INTRAOPERATORIOS
Azoemia pre-renal: Falla Perfusin

Cardiaca.
Nefrotxicos:
Antibiticos, medios de
POST - OPERATORIOS
renal Respuesta inflamatoria,
disminuida, hipotensin, bajo

Diabetes
enfermedad
gasto
cardiaco,
mellitus, sepsis.
vascular,
23
contraste.
Enfermedad
Nefrotxicos,
reno
vascular.
respuesta
eventos
hemolisis,
inflamatoria,
isqumicos
hemodilucin
M. Vives et al/ Interactive Cardiovascular and ThoracicSurgery. (47)
Otros escalas de riesgo han sido desarrollados como predictores de falla renal
en ciruga cardiovascular como el propuesto por Nan Ye et al.
Tabla 3 Factores de riesgo para falla renal
FACTOR DE RIESGO
PUNTAJE
Sexo Femenino
2 Puntos
Edad
1 punto por cada 5 aos mayor de 60.
Diabetes Mellitus
2 Puntos
Uso de IECA o ARA pre qx.
1 Punto
Rata de filtracin glomerular
1 punto por 10 ml que disminuye de

90 ml/min.
Clase Funcional NYHA
3 puntos Clase IV.
Tiempo de Bomba de CEC
2 Puntos Mayor a 10 min.
Hipotensin mayor 60 min.
2 Puntos
Diurticos de ASA Post cx.
3 Puntos.
Ventilacin Mecnica mayor 24 hrs
2 Puntos
24
Nan ye t al. Perioperative risk factors (48).

La estratificacin de riesgo segn esta tabla establece bajo riesgo de (0 5
Puntos), Intermedio (6 11 Puntos) y alto riesgo (Mayor de 12 Puntos) 48.
Los estudios ha reportado que la insuficiencia renal aguda se presenta hasta
en un 30% de los pacientes llevados a ciruga cardiovascular y de estos un 3%
han requerido hemodilisis.
Muchas estrategias han sido estudiadas para
disminuir la falla renal aguda post operatoria en ciruga cardiovascular entre

los
que
se
incluyen
el
pptido
natriuretico,
fenoldopan,
hidratacin
preoperatoria, optimizacin de la anemia preoperatoria, terapia temprana de

reemplazo
renal,
tcnicas
mnimamente
invasivas
la
ciruga
de
revascularizacin sin bomba de circulacin extracorprea47, 48.
Persiste la controversia con la ciruga de revascularizacin sin bomba

comparada con el procedimiento con bomba, relacionado con el nmero de
pacientes y la experiencia del grupo quirrgico en los procedimientos sin
Bomba con una mejor evidencia, y mejores resultados con disminucin de la
lesin renal en el grupo sin CEC49.
Lakhmir S et al, determinaron que los pacientes con baja funcin renal prequirrgica
se
beneficiaron
en mayor porcentaje de la ciruga
de
revascularizacin sin bomba con menor ndices de terapia de reemplazo renal y

menor mortalidad que el procedimiento estndar50.
Un metanlisis de 22
estudios incluyo 4819 pacientes comparo los resultados en la funcin renal de

las tcnicas de revascularizacin y concluyo que la ciruga de revascularizacin
sin bomba se asoci a baja incidencia de lesin renal postoperatoria pero no
cambio los requerimientos de dilisis51. A la fecha existe controversia en cuanto
al beneficio en la funcin renal de la ciruga de revascularizacin sin bomba, se
25
requiere de ms estudios con criterios ms homogneos de falla renal que

permitan comprobar el beneficio.
La ciruga de revascularizacin sin bomba de CEC, ha sido aplicada con

tcnicas anestsicas regionales como la Peridural y con paciente despierto con
buenos resultados y revascularizacin completa, Watanabe publico una serie
de 55 casos en donde no tuvo mortalidad, ni eventos isqumicos cerebrales o
arritmias con esta tcnica51.
A pesar de los beneficios y controversias que se han podido determinar en la

literatura en beneficio de la ciruga de revascularizacin sin bomba, uno de los
resultados adversos que se han relacionado con esta tcnica es el riesgo de la
revascularizacin incompleta y menor permeabilidad a mediano plazo de los
puentes injertados, como se pudo concluir con el estudio de Brack et al,
realizado en 2203 pacientes con una menor efectividad de revascularizacin
del 50.1% versus 63.9% en pacientes con ciruga en bomba52. Shengshou et al.
Tambin encontraron un incremento a largo tiempo de re intervencin por
revascularizacin
incompleta
mayores
eventos
cardiovasculares
principalmente en pacientes de alto riesgo con la tcnica de revascularizacin

sin bomba53.
Cuando
se analizaron
los
costos comparativos de las
revascularizacin se encontr un
tcnicas de
promedio al ao de 56,023 dlares por
procedimiento para la ciruga con bomba y de 59,023 dlares para la ciruga sin
bomba por la necesidad de re intervencin o conversin de la tcnica54.
En cuanto a los efectos en la calidad de vida a largo tiempo de la tcnica de
revascularizacin sin bomba, entendiendo la calidad de vida como un concepto
multidimensional de la persona como su estado fsico, sicolgico social y su
26
salud, MohammadHosain A et al. Encontraron que varios aspectos de la

calidad de vida fueron mejores despus de la ciruga de revascularizacin sin
bomba sobre todo en mujeres que en hombres proponiendo una atencin ms
apropiada a estos factores principalmente en varones con enfermedad
coronaria y ciruga de revascularizacin sin bomba de CEC55.
Finalmente la Ciruga de revascularizacin sin Bomba de Circulacin
Extracorprea de acuerdo al estado del arte ofrece beneficios en la funcin
renal postoperatoria de los pacientes que son llevados a revascularizacin
miocrdica. El servicio de Ciruga Cardiovascular del Hospital Clnica San
Rafael de Bogot viene realizando esta tcnica desde hace varios aos lo cual
hace pertinente estudiar su efecto en los pacientes comparada con la tcnica
con circulacin extracorprea.
27
5. METODOLOGA
Se realiz un estudio Observacional, descriptivo, de cohortes retrospectivas. Se

obtuvo aprobacin del comit de tica del Hospital Clnica San Rafael, posterior
a lo cual se realiz revisin de las historias clnicas de los pacientes
programados para revascularizacin miocrdica del servicio de ciruga
cardiovascular desde enero de 2010 hasta el 31 de julio de 2014.
Se obtuvieron datos de pacientes intervenidos desde el 25 de noviembre de
2010 hasta el 14 de enero de 2014, la seleccin de pacientes se realiz por
conveniencia utilizando la base de datos del servicio de anestesiologa.
Por recomendacin del comit de investigacin del Hospital el tamao de
muestra tomado fue de 50 pacientes por grupo, objetivo que se logr luego de
revisar las historias clnicas y aplicar los criterios de inclusin y exclusin que
se mencionarn posteriormente.
Las variables demogrficas incluidas en la recoleccin de datos fueron la edad
y sexo de los pacientes sometidos a revascularizacin miocrdica
Se tomaron los datos preoperatorios de BUN y Creatinina, se calcul la funcin
renal preoperatoria con la frmula de Cockcroft-Gault (aclaramiento de
creatinina estimado):
(140 )
72
Con respecto a pacientes de sexo femenino el resultado se ajust multiplicando
el resultado por 0.85
De la misma forma, utilizando la frmula mencionada, se calcul la funcin
renal postoperatoria y el delta de creatinina para realizar la comparacin de los
grupos, lo cual es presentado en la seccin de resultados
28
Definicin de la Poblacin
Teniendo en cuenta el bajo volumen de pacientes programados para
revascularizacin coronaria sin bomba de circulacin extracorprea,
por
conveniencia, se tom como muestra todos los pacientes intervenidos desde

enero de 2010 hasta el 31 de julio de 2014.
Criterios de inclusin:
Historias
clnicas
de
pacientes
adultos
programados
para
revascularizacin miocrdica de 1 a 3 vasos coronarios en el HUCSR.

De enero de 2010 a julio de 2014.
Historias clnicas con evaluacin preoperatoria que incluyan BUN y

creatinina
Historias clnicas con resumen de atencin post operatoria con valores

de BUN y creatinina, con posibilidad de seguimiento a 30 das post
operatorios.
Criterios de exclusin:
Pacientes programados para revascularizacin miocrdica asociado a

otro procedimiento como
patologas valvulares, o correccin de
cardiopatas congnitas.
Historias clnicas de pacientes con insuficiencia renal crnica con terapia

de reemplazo renal (Dilisis peritoneal o hemodilisis).
Historias cnicas de pacientes que ingresen a ciruga con signos de

choque o falla cardiaca aguda descompensada, con soporte vasopresor
o inotrpico, soporte ventricular o baln de Contra pulsacin aortica.
Historias
clnicas
de
pacientes
que
no
presenten
valoracin
preoperatoria, o sin datos clnicos que permitan determinar funcin renal

pre o post operatoria, o que no permitan seguimiento a 30 das post
operatorios.
29
Tamao de muestra
Por recomendacin del comit de investigacin del Hospital Universitario
Clnica San Rafael se tom un tamao de muestra de 50 pacientes por grupo,
asignando una potencia de 80% con nivel de confianza del 95%, con diferencia
de medias a detectar de 0.1 y desviacin estndar tomada de un estudio previo
de diseo similar de 0.2156.
30
6. CONSIDERACIONES TICAS
Para el desarrollo del presente proyecto se tuvieron en cuenta la normatividad

vigente en investigacin tanto nacional como internacional, avaladas por la
jurisprudencia Colombiana, segn lo dispuesto en la Resolucin No. 008430 de
1993 del Ministerio de Salud y en la Ley 84 de 1989, Resolucin 2378 de 2008
del Ministerio de la Proteccin Social, y los protocolos de la Declaracin de
Helsinki.
Dadas las caractersticas del estudio y el mtodo de recoleccin de datos
planteado, se clasifica, basado en la resolucin 8430 de 1993 como una
investigacin sin riesgo para los sujetos de investigacin. Previa autorizacin
del comit de tica del Hospital Universitario Clnica San Rafael, se revisaron
las
historias clnicas seleccionadas guardando en todo momento
la
confidencialidad de la informacin obtenida y el anonimato de los pacientes.

Los Costos econmicos del estudio fueron asumidos por los investigadores y
no requiri de insumos o terapias especficas, por lo cual no existe ningn
conflicto de intereses.
31
7. RESULTADOS
Se presentan a continuacin los resultados del anlisis de los datos

encontrados en las historias clnicas seleccionadas y tabuladas en Excel
2013. A partir de esta base de datos se calcularon las medias y desviaciones
estndar de las variables cuantitativas y la proporcin de las variables
cualitativas. El anlisis de datos incluye prueba de comparacin de medias
realizada por medio de t de student en variables cuantitativas y estadstico z
para las variables cualitativas; el anlisis de varianza se realiz a travs de la
prueba de Fisher para las variables cuantitativas, el paquete estadstico
utilizado para los clculos fue Epidat 3.1. El anlisis obtenido por tabla
tetracrica se presentar ms adelante
Para facilitar la interpretacin de los resultados se propone una tabla con el
resumen de los resultados obtenidos luego del anlisis de datos:
Tabla 4 Resumen de resultados
Comparacin de
ANOVA
medias
Caracterstica
Pacientes en
Pacientes sin
Valor de
Estadstico
Prueba de
Valor de
bomba
bomba
Fisher
Total de pacientes
50
50
Edad
65,88 (9,24)
64,46 (9,65)
0,45
1,09
0,76
Proporcin de
0,72
0,82
0,34
BUN preoperatorio
18.99 (6,65)
19,92 (7,198)
0,5
1,17
0,58
Creatinina
0,898 (0,307)
0,997 (0,308)
0,11
1,006
0,98
TFG preoperatoria
83,69
(21,413)
81,706 (20,86)
0,64
1,053
0,85
BUN
20,68 (9,04)
19,37(8,11)
0,447
1,24
0,45
hombres
preoperatoria
32
postoperatorio
Creatinina
0,886 (0,338)
1,02 (0,427)
0,085
1,59
0,1
TFG postoperatoria
84,15 (23,97)
86,08 (29,22)
0,718
1,48
0,169
Cambio de
-0,012 (0,23)
0.0212 (0,296)
0,535
1,656
0,0805
postoperatoria
creatinina
*Se
presenta entre parntesis las desviaciones estndar calculadas. BUN: Nitrgeno ureico en sangre.
TFG: Tasa de filtracin glomerular.
La revisin detallada del anlisis estadstico de comparacin de medias,

proporciones y varianzasse describe a continuacin para cada una de las
variables en estudio. As mismo, para facilitar su comprensin estos anlisis se
acompaan de grficas que proporcionan una interpretacin ms rpida y
sencilla y que sern utilizadas posteriormente en la seccin de discusin y
conclusiones.
Comparacin de medias y varianzas: edad
Nivel de confianza:
En bomba
95,0%
Sin bomba
--------------------
----------
----------
Media
65,880
64,460
Desviacin estndar
9,240
9,650
Tamao de muestra
50
50
Prueba de comparacin de varianzas
33
Estadstico F
gl numerador
gl denominador
Valor p
------------------
---------------
---------------
-------
1,0907
49
49
0,7624
Diferencia de medias
Varianzas
--------------------
----------
1,420
Iguales
Distintas
-2,330
IC (95,0%)
----------------------2,330
5,170
5,170
Prueba de comparacin de medias

Varianzas
Estadstico t
gl
Valor p
------------------
------------------
-------
-------
Iguales
0,7515
98
0,4541
Distintas
0,7515
97
0,4541
Comparacin de proporcin de pacientes de sexo masculino
Nivel de confianza:
En bomba
95,0%
Sin bomba
--------------------
----------
----------
Nmero de casos
36
41
Tamao de muestra
50
50
Proporcin (%)
72,000
82,000
Diferencia de proporciones
34
IC (95,0%)
--------------------0,284
0,084
Prueba de comparacin de proporciones

Estadstico Z
Valor p
------------------
-------
0,9505
0,3419
Grfica 1 Pirmide poblacional grupo fuera de bomba de circulacin

extracorprea
35
Grfica 2 Pirmide poblacional grupo en bomba de circulacin

extracorprea
Comparacin de medias y varianzas de BUN preoperatorio
Nivel de confianza:
En bomba
95,0%
Sin bomba
--------------------
----------
----------
Media
18,990
19,920
Desviacin estndar
6,650
7,198
Tamao de muestra
50
50
36

Estadstico F
gl numerador
gl denominador
Valor p
------------------
---------------
---------------
-------
1,1716
49
49
0,5815
Varianzas
--------------------
----------
0,930
Iguales
Distintas
-1,821
IC (95,0%)
----------------------1,820
3,680
3,681

Varianzas
Estadstico t
gl
Valor p
------------------
------------------
-------
-------
Iguales
0,6711
98
0,5038
Distintas
0,6711
97
0,5038
Grfica 3 BUN preoperatorio
37
Comparacin de medias y varianzas de creatinina preoperatoria
Nivel de confianza:
En bomba
95,0%
Sin bomba
--------------------
----------
----------
Media
0,898
0,997
Desviacin estndar
0,307
0,308
Tamao de muestra
50
50

Estadstico F
gl numerador
gl denominador
Valor p
------------------
---------------
---------------
-------
1,0065
49
49
0,9819
Varianzas
--------------------
----------
0,099
Iguales
Distintas
-0,023
IC (95,0%)
----------------------0,023
0,221
0,221

Varianzas
Estadstico t
gl
Valor p
------------------
------------------
-------
-------
Iguales
1,6098
98
0,1107
Distintas
1,6098
97
0,1107
38
Grfica 4 Creatinina preoperatoria
Comparacin de medias y varianza de tasa de filtracin glomerular

preoperatoria
Nivel de confianza:
En bomba
95,0%
Sin bomba
--------------------
----------
----------
Media
83,690
81,706
Desviacin estndar
21,413
20,860
Tamao de muestra
50
50

Estadstico F
gl numerador
gl denominador
Valor p
------------------
---------------
---------------
-------
1,0537
49
49
0,8554
39
Varianzas
--------------------
----------
1,984
Iguales
Distintas
-6,407
IC (95,0%)
----------------------6,406
10,374
10,375

Varianzas
Estadstico t
gl
Valor p
------------------
------------------
-------
-------
Iguales
0,4693
98
0,6399
Distintas
0,4693
97
0,6399
Grfica 5 Tasa de filtracin glomerular preoperatoria
40
Grfica 6 Estadios de funcin renal preoperatorios
Comparacin de medias y varianzas de BUN postoperatorio

Nivel de confianza:
En bomba
95,0%
Sin bomba
--------------------
----------
----------
Media
20,680
19,370
Desviacin estndar
9,040
8,110
Tamao de muestra
50
50

Estadstico F
gl numerador
gl denominador
Valor p
------------------
---------------
---------------
-------
1,2425
49
49
0,4501
41
Varianzas
--------------------
----------
1,310
Iguales
Distintas
-2,099
IC (95,0%)
----------------------2,098
4,718
4,719

Varianzas
Estadstico t
gl
Valor p
------------------
------------------
-------
-------
Iguales
0,7627
98
0,4475
Distintas
0,7627
96
0,4475
Grfica 7 BUN postoperatorio
42
Comparacin de medias y varianza de creatinina postoperatoria
Nivel de confianza:
En bomba
95,0%
Sin bomba
--------------------
----------
----------
Media
0,886
1,020
Desviacin estndar
0,338
0,427
Tamao de muestra
50
50

Estadstico F
gl numerador
gl denominador
Valor p
------------------
---------------
---------------
-------
1,5960
49
49
0,1051
Varianzas
--------------------
----------
0,134
Iguales
Distintas
-0,019
IC (95,0%)
----------------------0,019
0,287
0,287

Varianzas
Estadstico t
gl
Valor p
------------------
------------------
-------
-------
Iguales
1,7399
98
0,0850
Distintas
1,7399
93
0,0852
43
Grfica 8 Creatinina postoperatoria
Comparacin de medias y varianzas de tasa de filtracin glomerular en el

postoperatorio
Nivel de confianza:
En bomba
95,0%
Sin bomba
--------------------
----------
----------
Media
84,150
86,080
Desviacin estndar
23,970
29,220
Tamao de muestra
50
50

Estadstico F
gl numerador
gl denominador
Valor p
------------------
---------------
---------------
-------
1,4860
49
49
0,1692
44
Varianzas
--------------------
----------
1,930
Iguales
Distintas
-8,682
IC (95,0%)
----------------------8,677
12,537
12,542

Varianzas
Estadstico t
gl
Valor p
------------------
------------------
-------
-------
Iguales
0,3611
98
0,7188
Distintas
0,3611
94
0,7188
Grfica 9 Tasa de filtracin glomerular en el postoperatorio
45
Grfica 10 Estadios de funcin renal postoperatorios
Comparacin de medias y varianza de cambio de creatinina
Nivel de confianza:
En bomba
95,0%
Sin bomba
--------------------
----------
----------
Media
-0,012
0,021
Desviacin estndar
0,230
0,296
Tamao de muestra
50
50

Estadstico F
gl numerador
gl denominador
Valor p
------------------
---------------
---------------
-------
1,6563
49
49
0,0805
46
Varianzas
--------------------
----------
0,033
Iguales
Distintas
-0,072
IC (95,0%)
----------------------0,072
0,138
0,138

Varianzas
Estadstico t
gl
Valor p
------------------
------------------
-------
-------
Iguales
0,6225
98
0,5351
Distintas
0,6225
92
0,5352
Grfica 11 Cambio de creatinina del preoperatorio al postoperatorio
47
Medidas de asociacin y riesgo

Con el fin de establecer si existe asociacin entre el uso de bomba de
circulacin extracorprea y la falla renal postoperatoria, se toma como punto de
corte un aumento de creatinina del pre al postoperatorio de 0,3 mg/dl tomando
como referencia los criterios AKIN mencionados en el marco terico. Con estos
datos se elabor una tabla tetracrica que muestra los siguientes resultados:
Tipo de estudio
: Cohortes
Tipo de datos
: Tasa de incidencia
Nivel de confianza: 95,0%
Tabla
Casos
------------
Personas-Tiempo
--------
---------------
Expuestos
50
No expuestos
50
------------
--------
---------------
14
100
Total
Estimacin
IC (95,0%)
---------------------------------------- ----------
---------
-----
---Tasa de incidencia en expuestos
0,140000
Tasa de incidencia en no expuestos
0,140000
Razn de tasas de incidencia
1,000000
0,299
Diferencia de tasas de incidencia
0,000000
-0,1466
---------------------------------------- ----------
---------
3,341
0,1466
-----
---Fraccin atribuible en expuestos
0,000000
Fraccin atribuible poblacional
0,000000
-2,3410
-
0,7006
-
Prueba de asociacin
48
Valor p Exacto
-------------0,0000
Por tratarse de un estudio de cohortes, que permite un anlisis prospectivo a

partir de la recoleccin de los datos, de la informacin anterior se obtiene un
RR de 1 con IC de 0,299 a 3,341, lo que implica que la bomba de circulacin
extracorprea no se comporta como un factor de riesgo para desarrollar
insuficiencia renal postoperatoria en esta poblacin.
49
8. DISCUSIN
La alta morbi mortalidad de las enfermedades cardiovasculares, asociadas a un

aumento en su incidencia secundario a la tendencia mundial al envejecimiento
poblacional, hacen que el estudio sobre ciruga y anestesia cardiovascular sean
primordiales para brindar asistencia de calidad a situaciones de alta
complejidad como la ciruga de revascularizacin coronaria. 1 Debido a que
existe la alternativa de realizar este tipo de ciruga sin la asistencia de una
bomba de circulacin extracorprea, con los efectos probados en estudios
previos de desenlaces adversos asociados a su uso, 11 surge la pregunta de si
las ventajas que ofrece realizar esta tcnica se extienden a una disminucin en
el deterioro de la funcin renal en los pacientes del Hospital Universitario
Clnica San Rafael.
Existen sin embargo mltiples estudios que no encuentran diferencias
significativas en los desenlaces estudiados17,
18,
19,20,
algunos adems
presentan resultados desalentadores, con incremento en la mortalidad al

aplicar la tcnica quirrgica sin bomba de circulacin extracorprea21, 22. Por lo
anterior es necesario realizar un estudio en nuestra poblacin antes de realizar
una
recomendacin
respecto
revascularizacin miocrdica
la
realizacin
no
de
ciruga
de
sin bomba de circulacin extracorprea para
disminuir el riesgo de lesin renal.

Para probar la hiptesis de que evitar el uso de bomba de circulacin
extracorprea disminuye el riesgo de presentar insuficiencia renal aguda
postoperatoria se plante un estudio de cohortes retrospectivas, con revisin
de historias clnicas de los pacientes llevados a ciruga de revascularizacin
coronaria en el Hospital Universitario Clnica San Rafael, en muestreo por
conveniencia con tamao de muestra de 50 pacientes por grupo para un poder
del 80%.
50
Fueron aplicadas diferentes pruebas estadsticas que determinaron que no

exista diferencia significativa entre los dos grupos de pacientes previo a la
intervencin, por lo que podan considerarse homogneos y comparables,
como puede observarse en la tabla 1. As mismo la grfica 1 y 2 presentan las
pirmides
poblacionales
de
ambos
grupos
en
estudio
divididas
por
quinquenios, en estas se puede apreciar que no hubo pacientes por debajo de

los 45 aos, la distribucin por grupos de edad fue similar (P 0,45) as como la
distribucin por sexo (P 0,34).
Las variables de funcin renal preoperatoria tambin mostraron homogeneidad
en la muestra. Como puede apreciarse en la grfica 3 el BUN preoperatorio
tuvo una distribucin similar entre los grupos (P 0,5), en la grfica 4 la
creatinina preoperatoria tambin mostr homogeneidad (P 0,11) as como la
tasa de filtracin glomerular en la grfica 5 (P 0,64).
Las variables de funcin renal en el postoperatorio, incluyendo el delta de

creatinina entre el pre y el postoperatorio no mostraron diferencias significativas
entre los grupos, todos con P por encima de 0,05.
Una de las complicaciones ms comunes de la ciruga cardiovascular es la

insuficiencia renal aguda46. En nuestro estudio encontramos una incidencia de
14% tanto en el grupo en bomba de circulacin extracorprea como en el grupo
fuera de bomba, lo cual arroj un RR de 1 (IC 0,299 3,341), no significativo, lo
que implica que la bomba de circulacin extracorprea no se comporta como
un factor de riesgo para desarrollar insuficiencia renal postoperatoria en esta
poblacin. Por esta razn no podemos argumentar que exista una diferencia
significativa entre los grupos, rechazando la hiptesis alterna y aceptando que
no existe diferencia entre la revascularizacin con y sin bomba de circulacin
extracorprea en lo que se refiere a insuficiencia renal aguda postoperatoria.
51
9. LIMITACIONES Y SESGOS
La principal limitacin de nuestro estudio es la falta de aleatorizacin, dado que

a pesar de ser un estudio de cohortes la recoleccin de datos se realiz de
forma retrospectiva y por conveniencia. Sin embargo no fue posible controlar
esta limitacin ya que la cantidad de cirugas de revascularizacin coronaria
que se realizan sin bomba de circulacin extracorprea son relativamente
pocas y era necesario adems aplicar los criterios de inclusin y exclusin a
todas las historias clnicas revisadas. Un estudio prospectivo tomara ms
tiempo y consumo de recursos, lo que le restara factibilidad.
Sesgo de seleccin: Los pacientes llevados a ciruga de revascularizacin
coronaria sin bomba de circulacin extracorprea
son aquellos que tienen
funcin ventricular conservada, lo que implica que la posibilidad de presentar

disfuncin cardiaca postoperatoria disminuye en relacin con los pacientes que
presentan funcin ventricular deprimida y con ello la posibilidad de presentar
hipo perfusin renal, causa conocida de insuficiencia renal aguda y
empeoramiento de la crnica11,
12.
Por otra parte como ya se argument
previamente el muestreo realizado fue por conveniencia, lo que incrementa

este tipo de sesgos.
La posibilidad de sesgo de medicin tambin existe, puesto que se utiliz como
parmetro de funcin renal la medicin de creatinina y BUN, aunque son
pruebas ampliamente conocidas y utilizadas son dependientes del metabolismo
del paciente y de la masa muscular. Al tratarse de pacientes adultos mayores
en buena parte y con enfermedades crnicas debilitantes, la relacin de masa
muscular tiende a perderse, por lo que la produccin de creatinina disminuye y
con ello sus concentraciones sricas, dando la falsa apreciacin de una
adecuada funcin renal. Este sesgo podra disminuirse utilizando otros
marcadores, sin embargo por el diseo del estudio se utilizan los marcadores
de uso rutinario en la institucin.
52
Sesgo de confusin: La funcin renal depende de mltiples factores, como las

comorbilidades del paciente, el tiempo de duracin de ciruga, las
complicaciones en el intra y postoperatorio, la adecuada reanimacin en la
unidad de cuidados intensivos. Es por esto que los resultados del estudio
pudieron estar influenciados por una variable que no se tuvo en cuenta
limitando la interpretacin de los resultados obtenidos.
53
10. CONCLUSIONES
Con los resultados obtenidos en el estudio realizado no puede

recomendarse la realizacin rutinaria de revascularizacin coronaria sin
bomba de circulacin extracorprea con el slo propsito de prevenir el
deterioro de la funcin renal, pues en la poblacin estudiada no existi
una diferencia estadsticamente significativa que lo justifique.
La revascularizacin coronaria sin bomba de circulacin extracorprea

es un mtodo que ha mostrado mejorar desenlaces en diferentes
estudios, sin embargo tambin existen gran cantidad de estudios que le
restan importancia a estos hallazgos y exponen una serie de
desventajas que deben tenerse en cuenta a la hora de seleccionar esta
tcnica.
Hacen falta ms estudios, con un diseo que permita controlar diferentes

variables y una medicin ms exacta con biomarcadores diferentes a la
creatinina para dilucidar el impacto real de la bomba de circulacin
extracorprea en la funcin renal de los pacientes llevados a
revascularizacin coronaria
Debido a la alta incidencia de enfermedad cardiovascular y la

importancia creciente de la ciruga de revascularizacin, secundaria al
envejecimiento poblacional, este tpico adquiere gran relevancia y se
justifica realizar estudios que muestren que tan efectivas son las
tcnicas que se implementan. Es por esta razn que consideramos que
este estudio es de gran importancia para el equipo quirrgico del
Hospital Universitario Clnica San Rafael y la comunidad cientfica en
general, pues no slo es importante demostrar que una estrategia
54
funciona adecuadamente, tambin es importante sealar los puntos

dbiles de esa estrategia para tenerlo en cuenta a la hora de tomar
decisiones.
Los resultados obtenidos muestran que la incidencia de lesin renal

aguda luego de una intervencin de revascularizacin miocrdica,
cualquiera sea la tcnica de perfusin implementada es alta, del 14%.
Esto nos da a entender que es imprescindible la monitorizacin
constante de la funcin renal y la proteccin adecuada de la misma con
el adecuado uso de lquidos endovenosos y soporte hemodinmico si se
requiere para asegurar perfusin renal.
En lo que se refiere a distribucin poblacional, en nuestra institucin la

mayor parte de pacientes que son llevados a revascularizacin coronaria
son del gnero masculino y se encuentran alrededor de los 65 aos,
siendo ambos factores considerados de riesgo para enfermedad
coronaria.
55
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IMPACTO DE LA CIRUGA DE REVASCULARIZACIN MIOCRDICA CON

BOMBA DE CIRCULACIN EXTRACORPREA VERSUS SIN BOMBA DE

DR. LUIS FERNANDO NEZ PARRA

UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA

IMPACTO DE LA CIRUGA DE REVASCULARIZACIN MIOCRDICA CON

DR. LUIS FERNANDO NEZ PARRA

TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR AL TTULO DE ANESTESILOGO

UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA

REVASCULARIZACIN MIOCRDICA CON BOMBA DE CIRCULACIN

EXTRACORPREA EN LA FUNCIN RENAL POST-OPERATORIA DE

Bogot, febrero de 2015

Nuestro ms sincero agradecimiento a los Servicios de Anestesia y Ciruga

A nuestras familias padres, hermanos, e Hija (Mafe), por su comprensin,

3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIN

4. MARCO CONCEPTUAL, TERICO Y ESTADO DEL ARTE

CIRUGA DE REVASCULARIZACIN CON BOMBA DE

LISTA DE TABLAS Y GRFICAS

Tabla 1 - Criterios AKIN de insuficiencia renal post operatoria

Tabla 2 - Factores fisiopatolgicos de la insuficiencia renal aguda 23

Grfica 1 Pirmide poblacional grupo fuera de bomba de 35

Grfica 4 Creatinina preoperatoria

Grfica 5 Tasa de filtracin glomerular preoperatoria

Grfica 6 Estadios de funcin renal preoperatorios

Grfica 7 BUN postoperatorio

Grfica 8 Creatinina postoperatoria

Grfica 9 Tasa de filtracin glomerular en el postoperatorio

Grfica 10 Estadios de funcin renal postoperatorios

Grfica 11 Cambio de creatinina del preoperatorio al 47

Estudio de cohortes retrospectivo, realizado en el Hospital Universitario Clnica

revascularizacin miocrdica con las dos tcnicas descritas, se determinaron

varianza utilizando la prueba de Fisher y se calcularon medidas de asociacin

morbimortalidad que esta implica, hace necesario desarrollar tcnicas que

deterioro de la funcin renal.

3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIN

En el ao 2013 se presentaron 17.3 millones de muertes relacionadas con la

La ciruga de revascularizacin coronaria con

corazn latiente sin circulacin extracorprea y arresto cardiaco fue descrita en

ha tomado mayor auge por la

posibilidad de reducir las complicaciones asociadas a la CEC y el Clampeo

realizando esta tcnica desde hace varios aos se hace

pertinente estudiar su efecto en los pacientes comparada con la tcnica con

4. MARCO CONCEPTUAL, TERICO Y ESTADO DEL ARTE

Se realizunabsqueda en bases de datos PUBMED, EMBASE, OVID Y

4.1 CIRUGA DE REVASCULARIZACIN CON BOMBA DE CIRCULACIN

A pesar de los mltiples desarrollos socioeconmicos, de su impacto en la

trasmisibles) alcanzan el 60% de la carga de morbilidad y el 63% de la

mortalidad general; siendo la ECV la primera causa con el 42% y la cardiopata

4.2 CARDIOPATA ISQUMICA

4.3 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ATEROSCLERTICA.

tendientes a cambiar estilos de vida como el fomento en la actividad fsica

En pacientes que son llevados a cateterismo cardiaco y se encuentra

isqumico, Vineberg en 1946 implanta la arteria mamaria interna pediculada al

endarterectomia coronaria. Todos estos experimentos llevaron a la primera

En la actualidad la revascularizacin coronaria percutnea se ha incrementado,

El colegio Americano de Cardiologa (ACCF) y la Asociacin Americana del

5. Pacientes en Choque Cardiognico con anatoma coronaria adecuada

de arteria coronaria izquierda o

enfermedad coronaria de 3 vasos.

2. Pacientes con angina estable y tienen enfermedad de 2 vasos sin

equivalente: estenosis proximal significativa mayor al 70% de la arteria

Revascularizacin mediante Port Access con circulacin extracorprea, en la

vasos femorales, y el arresto cardiaco y cardioplejia se obtiene a travs de un

Pumpcoronaryartery bypass grafting).5

El Gold estndar de la ciruga de revascularizacin la constituyen la aplicacin