EQUILBRIO HIDROELETROLTICO

A manuteno do volume relativamente constante e de composio

estvel dos lquidos corporais essencial para a homeostasia. Alguns dos
mais comuns e importantes problemas na medicina clnica ocorrem em
funo de anormalidades no sistema de controle que mantm a
homeostasia dos lquidos corporais.

Osmolaridade
A osmolaridade est diretamente relacionada com o nmero de
partculas de soluto por volume do solvente. A osmolaridade do plasma
sanguneo depende do equilbrio entre a gua e os ons dissolvidos nela
principalmente o Na + que, conjuntamente com seus ons associados,
responsvel por 90% da atividade osmtica do plasma. Osmolaridade
normal do plasma varia entre 280 e 295 mOsm/l.
A gua atravessa as membranas celulares livremente. Se a
osmolaridade do plasma muda, a gua move-se para dentro ou para fora da
clula e muda o volume intracelular. Se a osmolaridade do plasma diminui
como resultado da ingesto excessiva de gua, a gua move-se para dentro
das clulas e elas incham. Se a osmolaridade do plasma aumenta como
resultado da ingesto de sal, a gua move-se para fora das clulas e elas
encolhem. A manuteno da osmolaridade do plasma dentro de uma faixa
normal essencial para manter a homeostase do volume celular.

gua
A gua o componente qumico mais abundante dos seres vivos,
correspondendo a cerca de 60% do peso total de um adulto jovem e
aproximadamente 50% do peso de uma mulher, sendo menor em indivduos
idosos. A quantidade de gua corporal total em crianas est entre 65% e
75%.
A gua o solvente das reaes que ocorrem no meio intracelular,
havendo um sistema fisiolgico especializado em manter as quantidades
em nveis aceitveis para a realizao das reaes bioqumicas dentro do
maior grau de eficcia possvel. Uma queda ou um aumento nos nveis da
gua intracelular pode acarretar em dano irreversvel para o rgo ou tecido
em questo, podendo levar, inclusive, morte do organismo.

Dentre as principais funes da gua no corpo humano esto:

- Atua como solvente universal das reaes qumicas do organismo;

- Realiza a regulao da temperatura corprea (processo de transpirao);
- Promove o transporte de nutrientes e metablitos;

- Lubrificante das articulaes.

DISTRIBUIO DA GUA NOS COMPARTIMENTOS DE LQUIDOS

CORPORAIS
A gua total do corpo distribuda entre dois compartimentos
principais: o compartimento do lquido intracelular (LIC) e o compartimento
do lquido extracelular (LEC). O LIC o maior compartimento, contendo
aproximadamente dois teros da gua total do corpo. O tero restante est
contido no LEC, que subdividido em lquido intersticial e plasma, que so
separados pelo endotlio capilar. O lquido intersticial, que representa o
lquido ao redor das clulas nos vrios tecidos do corpo, compe trs
quartos do volume extracelular. Includa nesse compartimento est a gua
contida no osso e no tecido conjuntivo denso. O volume do plasma
representa o quarto restante do volume do lquido extracelular. Em um
homem de 70 kg a quantidade total de gua equivale a 42 L, 65% dos quais
(28 L) est no compartimento intracelular e 35% (14 L) no compartimento
extracelular.

Figura 1. Resumo da regulao dos volumes de lquidos corporais, incluindo

os compartimentos principais de lquido do corpo e membranas que
separam esses compartimentos. Valores referentes a uma pessoa de 70 kg.

Balano Hdrico
A manuteno de volume relativamente constante e composio
estvel dos lquidos corporais essencial para a homeostase. Para manter o

volume constante de gua no corpo, devemos ingerir a mesma quantidade

de gua que excretamos: a ingesto precisa ser igual excreo (Tabela 1).

INGESTO DE GUA
A ingesto diria de gua varivel e depende das perdas de gua
no decorrer do dia. A mdia de ingesto diria 2,5 L por dia. O principal
fator determinante da ingesto a sede que est sob controle do centro da
sede localizado no hipotlamo. O funcionamento normal deste centro
influenciado por:

Osmolaridade do LEC: hiperosmoralidade aumenta a sede.

Volume sangneo: reduo do volume aumenta a sede.

EXCREO DE GUA
Um indivduo est em equilbrio aquoso quando a ingesto e a perda
total de gua corporal so aproximadamente iguais. Quantidades variveis
de lquido so perdidos pela pele (suor) e membranas mucosas (gua livre
de eletrlitos no ar expirado) e dependem da temperatura ambiente e
velocidade respiratria. Uma pequena quantidade de gua perdida nas
fezes (<100 mL/d). A principal perda de gua ocorre nos rins. Em condies
normais, cerca de 1400 mL de gua so excretados atravs da urina.

Regulao do Balano Hdrico

Hormnio anti-diurtico
Tambm chamado vasopressina promove a conservao renal da
gua por aumento da permeabilidade e reabsoro da mesma nos ductos
coletores. Existem alguns fatores que controlam a produo e secreo de
HAD:

Osmolaridade do LEC. Osmoreceptores localizados no hipotlamo

respondem aos aumentos na osmolaridade do LEC pelo incremento
na produo e secreo de HAD. A reduo da osmolaridade causa
efeito inverso. Este mecanismo muito sensvel respondendo por
alteraes de 1-2% da osmolaridade plasmtica que equivalente a
uma alterao da concentrao do sdio plasmtico de 3 mmol/L.
Volume sangneo. Os barorreceptores nas circulaes venosa e
arterial estimulam a liberao de HAD por vias neuronais em resposta
a reduo do volume sangneo. Este mecanismo somente responde
a diminuies acima de 10% no volume.
Outros estmulos. O HAD estimulado tambm por: (a) estresse
(dor e trauma); (b) nusea (ps-cirurgia), (c) drogas (opiatos,
barbitricos, clorpropamida). Um aumento transitrio do HAD muitas
vezes ocorre aps cirurgia devido a dor, estresse, nusea e
medicao com opiatos. Hipovolemia devido a perda de sangue
tambm pode ser um estimulante.

Deficincia de gua
Indivduos que apresentam deficincia de gua (desidratao) tambm
demonstram graus variveis de depleo do sdio pois todos os lquidos do
organismo contm este on. As causas bsicas de deficincia de gua, que
se apresenta como desidratao, um balano aquoso negativo, isto , a
ingesto menor que a excreo. A falta de ingesto facilmente resolvida
se o paciente tiver acesso gua e o mecanismo da sede estiver intacto.
Por outro lado, o sdio est presente em quantidades significativas em
todos os lquidos corporais (incluindo a urina) e sua deficincia nos estados
de desidratao se deve mais a excessiva perda do que ingesto
inadequada. Dependendo da quantidade concomitante de perda de sdio, a
depleo de gua geralmente classificada com base na perda de lquidos
de trs tipos:
Depleo predominante de gua. Na depleo de gua pura tem-se:
(a) a ingesto inadequada de gua (oral ou parenteral) em relao ao
normal, (b) perda renal (incluindo diabetes insipidus, diurese osmtica).
Podem ocorrer em:

Indivduos idosos, muito jovens ou muito doentes para beber.

Terapia parenteral inapropriada.
Distrbio no centro da sede.

Perda de lquidos hipotnicos. A desidratao pela perda de lquidos

contendo significantes quantidades de sdio (acompanhada de ingesto
inadequada de lquidos) pode ser devida a:

Perda pela pele: suor excessivo.

Perda digestria: vmito, diarria e drenagem em fstulas.
Perda renal: terapia diurtica, doena de Addison, nefrites perdedoras
de sais.

Perda de lquidos isotnicos. incomum mas pode ocorrer:

Perda sangnea: hemorragia e acidentes.

Perda de plasma: queimaduras.

EXCESSO DE GUA
O excesso de gua total se apresenta como edema perifrico e
hiponatremia. O edema sempre est acompanhado de excesso de sdio. A
hiponatremia, no contexto do excesso de gua do corpo, est associado
com um contedo de gua total normal ou levemente reduzido. O excesso
de gua em geral reflete a diminuio da excreo renal pelo aumento da
atividade do HAD. Teoricamente poder ser devida a ingesto aumentada ou
excreo inadequada de gua, ou ambas.

Eletrlitos
Os eletrlitos so os nions ou ctions com cargas eltricas negativa
ou positiva, respectivamente. Os principais eletrlitos encontrados no
homem so: Na+, K+ , Ca2 +, Mg2 +, Cl-, HCO3-, HPO3-, HPO42, SO42-,
lactato, cidos orgnicos e protenas. Os principais eletrlitos ocorrem
principalmente como ons livres. As concentraes dos eletrlitos no lquido
extracelular so apresentados na tabela 2.

Composio eletroltica dos lquidos orgnicos

O lquido extracelular inclui o liquido intersticial e o plasma
sanguneo. O liquido extracelular tem grandes quantidades de sdio e
cloreto. O sdio o ction predominante do lquido extracelular, enquanto o
potssio o ction predominante no lquido intracelular. Aproximadamente
95% do potssio existente no organismo est situado no interior das clulas.
A
distribuio
do
magnsio,
como
o
potssio,
tambm

predominantemente intracelular.
Os principais eletrlitos celulares so o potssio, magnsio, fosfato,
sulfato, bicarbonato e quantidades menores de sdio, cloreto e clcio. O
liquido intracelular possui grande quantidade de potssio e pequena
quantidade de sdio e de cloreto. As grandes protenas e alguns tipos de
cidos orgnicos ionizveis, existem exclusivamente no lquido intracelular;
no existem no plasma e no lquido intersticial. As diferenas de composio
entre os lquidos intracelular e extracelular so muito importantes, para o
desempenho adequado das funes celulares.
A tabela 3 demonstra a comparao da composio eletroltica dos
principais lquidos orgnicos, o intravascular (plasma), o intersticial e o
intracelular.

Tabela 3. Composio eletroltica do plasma, lquido intersticial e do lquido

intracelular. O plasma e o lquido intersticial so semelhantes entre si e
diferem substancialmente do lquido intracelular.

Lei da
Eletroneutralidade
Estabelece que a soma das cargas negativas dos nions deve ser
igual soma das cargas positivas dos ctions. No plasma h 154 mEq/L de
ctions e, consequentemente, 154 mEq/L de nions. O sdio o principal
responsvel pela maior parte dos equivalentes catinicos, enquanto que o
bicarbonato representa a maior parte dos equivalentes aninicos. Dessa
forma, para que se mantenha a eletroneutralidade, quando ocorre a
diminuio do bicarbonato, ocorre o aumento do cloreto e vice versa.

Sdio - Na+
O sdio o ction predominante no lquido extracelular, sendo o
principal responsvel pela osmolaridade do plasma. Alm disso, exerce
importante papel na excitabilidade neuromuscular.
A concentrao do sdio plasmtico depende primariamente da
ingesto e excreo de gua e, em menor extenso, da capacidade renal de
excretar o sdio quando ocorre excessiva ingesto do sal e conservar
quando a ingesto baixa. A quantidade de gua controlada pela:

A ingesto de gua em resposta a sede que estimulada ou

suprimida pela osmolaridade plasmtica.

Excreo de gua efetuada pela liberao do HAD (hormnio

antidiurtico) em resposta tanto ao volume sangneo quanto
osmolaridade.

Outro mecanismo regulatrio da concentrao do sdio plasmtico

o sistema renina-angiotensina-aldosterona. Este sistema exerce importante
papel no controle do sdio pelo estimulo e liberao de aldosterona que
promove a reteno de sdio e a perda de K+ ou H+ pelos tbulos distais
dos rins. Alm disso, a aldosterona promove a vasoconstrio e estimulao
da sede.
A concentrao plasmtica do sdio de 135 a 145 mEq/L.
HIPERNATREMIA
A hipernatremia o aumento nos nveis plasmticos de sdio. Todos os
estados hipernatrmicos so hiperosmolares. agrupada nas seguintes
categorias:
Hipernatremia com sdio total orgnico diminudo. A concentrao
srica de sdio est aumentada pois a magnitude da perda de gua excede
a magnitude da perda de sdio. caracterizada por desidratao e
hipovolemia. A perda do lquido hipotnico pode ser provocada pelo suor
excessivo, queimaduras, diarria, vmitos, diurese osmtica (ex.: diabetes
mellitus), hiperapnia prolongada.
Hipernatremia com sdio total normal. devida ao deficit de gua
pura. A perda renal ocorre quando o ducto coletor no-responsvel ao
hormnio autidiurtico como na diabetes insipidus nefrognica ou quando a
secreo de HAD est anormalmente baixa.
Hipernatremia com sdio total elevado. Hiperaldoesteronismo
primrio. Na sndrome de Cushing onde a produo de mineralocorticides
aumentada promove o aumento da reabsoro tubular de sdio.
HIPONATREMIA
A hiponatremia promove, habitualmente, a reduo de osmolaridade
do lquido extracelular e indica que a quantidade de sdio menor que o
normal para uma dada quantidade de gua.
Entre as principais causas de hiponatremia esto:

O emprego de diurticos tiazdicos induz a perda de Na + e K + sem a

interferncia da reteno de gua mediada pelo hormnio antidiurtico (HDA).

Doena renal crnica. Tambm causa reteno crnica de gua. Os

rins lesados so incapazes de concentrar ou diluir a urina
normalmente. Assim, a capacidade de excretar gua severamente
impedida e o excesso de gua ingerida (oral ou intravenosa)
facilmente produz hiponatremia dilucional.

Perda de lquido hipotnico: queimaduras, vmitos prolongados,

diarria, drenagens cirrgicas, sudorese excessiva, nefropatias
perdedoras de sal, deficincia primria ou secundria de aldosterona
e outros mineralocorticides.

DETERMINAO DO SDIO
Paciente. No exigido cuidados especiais.
Amostra. Soro, plasma heparinizado ou urina de 24 h. No caso do plasma,
no empregar heparina na forma de sais de sdio ou amnio (sais de
amnio interferem nos mtodos cromognicos ou que empregam eletrodos
ons-seletivos). Separar o soro ou o plasma das clulas, no mximo 3 h aps
a coleta. O sdio estvel por uma semana em temperatura ambiente e por
12 meses quando congelado.
Mtodos. A determinao do sdio e potssio tem sido realizada por
mtodos qumicos, fotometria de chama, espectrofotometria de absoro
atmica e, mais recentemente, por eletrodos ons-seletivos (ISE). Os
mtodos qumicos foram abandonados por falta de preciso e pelo grande
volume de amostra necessria.
Eletrodos ons-seletivos. Empregam uma membrana semi-permevel
para desenvolver um potencial produzido pela diferena nas concentraes
em cada lado da membrana. Neste sistema, dois eletrodos so usados. Um
tem um potencial constante (referncia). A partir da diferena entre os
potenciais do eletrodo de referncia e o eletrodo de medida, calculada a
concentrao do on na soluo. Notar que a atividade do on que est
sendo medida e no seu teor.

Potssio - K+
O potssio um caton predominantemente intracelular (98% do
total), com uma concentrao neste compartimento ao redor de 23 vezes
maior que no espao extracelular (2% do total).
O potssio tem duas funes fisiolgicas principais:

Atua na regulao de muitos processos metablicos celulares.

Participa na excitao neuromuscular; isto no se deve somente a

concentrao do potssio, mas, tambm, a relao do teor de K +
intra e extracelular que determinante do potencial de membrana.
Este potencial permite a gerao do potencial de ao necessrio
para a funo neural e muscular. Deste modo, tanto aumentos como
redues no nvel de potssio plasmtico podem desequilibrar a
relao, provocando arritmias cardacas e paralisia muscular.

O valor de referncia para o potssio plasmtico de 3,5 a 5,0 mEq/L.

HIPERCALEMIA
O aumento na concentrao de potssio exige tratamento imediato. Ocorre
nas seguintes condies:

Diminuio da excreo do potssio. Insuficincia renal aguda,

nos estgios avanados da insuficincia renal crnica, acidose tubular
renal, hipoaldosteronismo (insuficincia supra -renal), diurticos que
bloqueiam a secreo tubular distal de potssio (ex.: espironolactona,
amilorida). A hiperpotassemia um grande risco para a vida do
paciente com insuficincia renal aguda devido s alteraes
funcionais que causam clula miocrdica.

Diabetes mellitus no-controlada. A falta de insulina impede a

entrada do K+ nas clulas, isto resulta em hipercalemia apesar da
perda de K + por diurese osmtica.

Acidose. A concentrao do on hidrognio no lquido extracelular

afeta a entrada do potssio nas clulas.

HIPOCALEMIA
A hipopotassemia ou hipocalemia (reduo dos nveis de potssio srico)
pode ocorrer mesmo quando a quantidade total de K+ no corpo normal.
resultante de:

Perdas gastrointestinais de potssio. So as perdas de lquidos devido

a vmitos, diarria, m absoro e abuso de laxantes. Nos casos de perda
do lquido gstrico em grandes quantidades, a excreo renal de K+
devida, principalmente, a alcalose metablica resultante, tornando-se a
principal causa da depleo de K+ nestas situaes.
Perdas renais de potssio. Hiperaldosteronismo primrio (sndrome de
Conn) e enfermidade renal causam perda renal excessiva de K + em virtude
do aumento da transferncia de K + para o tbulo distal em resposta ao
aumento na reabsoro de Na+ nas clulas peritubulares.

DETERMINAO DO POTSSIO
Paciente. No exigido cuidados especiais.
Amostra. Soro, plasma heparinizado ou urina de 24 horas. O soro ou
plasma devem ser isentos de hemlise pois a concentrao de potssio nos
eritrcitos consideravelmente maior. Colher a amostra em local diferente
onde existir infuso venosa.
Mtodos. Os mtodos para a determinao do potssio so os mesmos
propostos para o sdio.

Cloro - ClOs cloretos so os nions mais abundantes do lquido extracelular.

Juntamente com o sdio, os cloretos desempenham importante papel na
manuteno da distribuio de gua no organismo, da presso osmtica do
plasma e na neutralidade eltrica. O adulto ingere na dieta 150 mmol/dia de
ons cloreto, quase todo absorvido pelo sistema digestrio sendo o excesso
excretado na urina. O suor excessivo estimula a secreo de aldosterona
que atua sobre as glndulas sudorparas para reabsorver mais sdio e
cloretos.
Valores de referncia do cloro plasmtico: 98 a 106 mEq/L.
HIPERCLOREMIA
A hipercloremia (aumento de cloretos no plasma) est, geralmente,
associada com a hipernatremia.

Acidose metablica. Para manter a neutralidade eltrica na perda

excessiva de bicarbonato extracelular, ocorre o aumento da
concentrao extracelular de cloretos. Neste caso o Na +, em geral,
apresenta teores normais. O bicarbonato tambm pode ser perdido
pelo sistema digestrio (vmitos prolongados) ou na acidose tubular
renal onde existe uma reduo da absoro do bicarbonato pelos
tbulos.
Outras condies. Desidratao devido hemoconcentrao
decorrente da perda de gua. A insuficincia renal aguda
compromete a excreo de cloretos, resultando no aumento da
concentrao plasmtica.

HIPOCLOREMIA
A hipocloremia (reduo dos nveis de cloretos plasmticos) observada:

Deficit digestrio. Falta de ingesto de sal, diarria intensa,

aspirao naso-gstrica ou vmito prolongado.
Doenas renais com perda de sal. Nefrites com perda de sal
provavelmente por deficincia na reabsoro tubular (apesar do
dficit corporal de cloretos) como no caso da pielonefrite crnica. O
uso e abuso de diurticos promovem a excreo de Na+ associado ao
Cl- .

DETERMINAO DE CLORETOS
Pacientes. No exige cuidados especiais.
Amostra. Soro e plasma heparinizado sem h emlise, urina de 24 h, suor e
outros lquidos biolgicos. Colher a amostra num brao que no esteja
recebendo infuso de soro fisiolgico. O soro deve ser separado o mais
rapidamente possvel pois alteraes no pH da amostra modificam a
distribuio dos cloretos entre os eritrcitos e o soro. Os cloretos no sangue
venoso so, aproximadamente, 3 a 4 mmol/L menores que no sangue
arterial.
Mtodos. Os mtodos para a determinao do cloro so os mesmos
propostos para o sdio.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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