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Rev Esp Med Nucl. 2009; 28(1): 41-43

Procedimientos en Medicina Nuclear

Detección gammagráfica e intraoperatoria del ganglio centinela en el cáncer


de mama

Scintigraphic and intraoperative detection of the sentinel lymph node in breast cancer

S. Vidal-Sicart* y M.E. Rioja Martín


Comité de Procedimientos de la Sociedad Española de Medicina Nuclear

Objetivo – La biopsia escisional previa no contraindica la técnica, siempre


que se realice antes de 1 mes de la intervención.
Localización y exéresis del ganglio o ganglios linfáticos relaciona- – Anteriormente al tratamiento sistémico primario.
dos directamente con el tumor primario para su estudio anatomopa-
tológico y ulterior toma de decisiones. Contraindicaciones y criterios de exclusión

Información básica Aunque en algunos casos estos temas se encuentran en pleno de-
bate, la mayoría de situaciones todavía no presenta suficiente evi-
Estudio morfofuncional basado en el depósito del radiotrazador dencia científica para recomendar abiertamente la realización de la
en los ganglios linfáticos de forma secuencial y ordenada, así como la técnica de localización del GC.
determinación de las regiones ganglionares con riesgo de presentar Así, los siguientes supuestos han sido realizados por diversos gru-
metástasis. pos de trabajo pero, en general:
Se realiza mediante una linfogammagrafía prequirúrgica. Como – No hay evidencia para recomendarla en mujeres gestantes.
radiotrazador se utiliza un trazador coloidal marcado con Tc99m. El – No hay evidencia para recomendarla en los casos de cirugía
radiotrazador no es selectivo para las metástasis, pero el mecanismo plástica de aumento o reducción mamaria.
de captación está relacionado con el proceso de fagocitosis del traza- – En pacientes con cirugía previa con GC no hay evidencia para
dor por parte de los macrófagos ganglionares. recomendar un nuevo procedimiento si hay recidiva tumoral.
Las contraindicaciones absolutas en el momento actual son:
Indicaciones – Verificación preoperatoria de afectación ganglionar mediante
pruebas de imagen y, como mínimo, citología compatible con metás-
La localización del ganglio centinela (GC) en el cáncer de mama tasis de carcinoma en estas adenopatías sospechosas.
debe considerarse en pacientes con biopsia concluyente para carci- – Existencia de cirugía y/o radioterapia previa en la axila.
noma de mama o, en su defecto, punción con citología compatible, a
los que se ha planeado cirugía y linfadenectomía axilar, y que no pre- Información al paciente
sentan ganglios linfáticos clínica o ecográficamente sospechosos de
infiltración metastásica. En la linfogammagrafía para la localización del GC, además de las
En la actualidad las indicaciones aceptadas en el documento de medidas generales comunes a las exploraciones gammagráficas, es
consenso realizado por la Sociedad Española de Senología y Patología conveniente llevar a cabo las siguientes medidas:
Mamaria en Murcia (noviembre 2006) son las siguientes: – Obtención del consentimiento informado específico para la
– Tumores infiltrantes de hasta 3 cm y es aceptable en pacientes prueba.
T2 (hasta 5 cm) con axila negativa (clínica y ecográficamente, con – Descartar el embarazo.
posibilidad de comprobación mediante punción aspiración con aguja – Indicar los pasos que se seguirán durante el procedimiento.
fina).
– Tumores multifocales y es posible en los multicéntricos (aunque Preparación del paciente
en la actualidad con evidencia científica limitada).
– Carcinomas intraductales extensos (> 4 cm) y de alto grado nu- – No se precisa preparación especial.
clear o con comedonecrosis, o en los casos que vayan a tratarse me- – Retirar la ropa y cualquier objeto que el paciente lleve sobre el
diante mastectomía. tórax
– Carcinoma de mama en pacientes varones (mismas indicaciones
que en la mujer). Resumen de la historia clínica

Es importante recoger los siguientes datos clínicos para la correc-


ta realización y valoración del estudio:
*Autor para correspondencia. – Historia reciente de cirugía, radioterapia, quimioterapia, trau-
Correo electrónico: svidal@clinic.ub.es (S. Vidal-Sicart) matismos o

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procedimientos diagnósticos que pueden alterar la distribución La gestación, aún con las consideraciones expuestas en el aparta-
del radiotrazador. do de contraindicaciones, no es una contraindicación absoluta para
– Conocimiento del tipo histológico tumoral. realizar la linfogammagrafía, puesto que se ha demostrado que la do-
– Presencia de lesiones inflamatorias y procesos infecciosos. sis al feto es nimia, especialmente con actividades reducidas. La rea-
– Obtener y valorar las mamografías (menos de 1 mes previo a la lización o no de la técnica debe basarse en el equilibrio entre los
prueba) y ecografías o resonancias magnéticas (si se han realizado). riesgos potenciales y el beneficio esperado.

Radiofármacos, dosis y administración Instrumentación

Compuesto – Colimador. Baja energía-alta resolución.


– Ventana. 15-20% en el fotopico de 140 keV.
En España, los radiotrazadores utilizados con mayor frecuencia – Matriz. 256 × 256 para imágenes estáticas y 128 × 128 en las
son el nanocoloide de albúmina, el coloide de estaño y el sulfuro de imágenes tomogammagráficas.
renio. Hay un acuerdo general por el que el tamaño de las partículas
varía entre 50 y 200 nm para una óptima localización del GC, habien- Adquisición
do un compromiso entre la rapidez del drenaje linfático y una reten-
ción adecuada del radiotrazador en el GC. Adquisición planar

Dosis Imágenes estáticas a los 30 min y 2 h de la inyección del trazador,


en proyecciones anteriores, oblicua 45º (o con movilización de la
Varían entre 18,5-111 MBq (0,5-3 mCi) en función del tiempo mama hacia la línea media) y lateral con 180-300 s por imagen. Se
transcurrido hasta la intervención quirúrgica. El volumen adminis- deben realizar otras proyecciones siempre que se considere necesa-
trado varía entre 0,2 y 3 ml según los centros. rio, así como controles posteriores (hasta el momento de la interven-
ción quirúrgica) si es necesario.
Administración Para delimitar los contornos corporales puede utilizarse una
fuente rectangular (Co57 o Tc99m) o trazar los límites anatómicos
Según el documento de consenso de la Sociedad Española de Se-
con un puntero de Co57 o Tc99m.
nología y Patología Mamaria, la vía de inyección del radiotrazador
Puede ocultarse la actividad de la zona de punción mediante en-
será, preferiblemente, intra o peritumoral, aunque las inyecciones
mascaramiento en el procesado. La utilización de dispositivos plo-
periareolares y/o subdérmicas pueden ser una opción correcta.
mados puede ocultar el GC cuando éste se encuentra próximo al
En las directrices de la EANM (octubre 2007) se recoge que la in-
punto de inyección (p. ej., cola de la mama).
yección subdérmica sobre el tumor es suficiente en todos los casos,
con excepción de los tumores profundos (no palpables). En estos ca-
Adquisición tomográfica
sos se recomienda la inyección peritumoral (guiada con ecografía) o
la periareolar.
En gammacámaras híbridas (con TC) se adquieren 120 imágenes
Se recomienda un ligero masaje sobre la zona de la administra-
(de 15 a 20 s cada una), realizando una órbita de 360o en matriz de
ción posteriormente a la inyección del radiotrazador.
128 × 128.
Estas recomendaciones son orientativas, y cada servicio debe te-
Dosimetría
ner sus propios criterios en función de los equipos disponibles.
La localización del GC puede marcarse en la piel, especialmente
Según los datos publicados en diversos estudios, considerando
incluso los valores de dosis superiores, el riesgo de irradiación al pa- en la proyección oblicua a 45o mediante puntero de Co57 o Tc99m.
ciente es bajo en relación a otras pruebas médicas diagnósticas. En caso de visualización del GC en la cadena mamaria interna la
En la tabla 1 se muestra la dosimetría de los tejidos y órganos proyección anterior es la idónea para marcar la localización del
diana al administrar una dosis de nanocoloide de albúmina. GC.
A esta dosimetría debe añadirse la originada por la tomografía
computarizada (TC) en los casos que se realice SPECT-TC. Procesado de las imágenes

Precauciones En las proyecciones planares puede modificarse el brillo y con-


traste para optimizar las imágenes. Es muy útil una escala logarítmi-
Son extremadamente raros los efectos secundarios producidos ca para potenciar las áreas de bajo contaje que pueden no identificar-
por la administración del radiotrazador. Se ha descrito reacción urti- se en una escala lineal.
cariforme en pacientes alérgicos a la albúmina. En la tomogammagrafía, se debe seguir las recomendaciones es-
pecificadas para cada procedimiento. En general, tanto si se utiliza
retroproyección filtrada como algoritmos iterativos deben escogerse
Tabla 1 parámetros que filtren poco y eviten un excesivo suavizado de las
Dosimetría de los tejidos y órganos diana al administrar una dosis de nanocoloide de imágenes, en aras de definir mejor los posibles GC.
albúmina
Órgano μGy/MBq Interpretación
Punto de inyección 5.001 ± 1200
Ganglios linfáticos 2.703 ± 800 Si se realiza estudio con imágenes planares y/o SPECT/TC en dife-
Hígado 1
Bazo 3
rentes tiempos, la primera imagen activa detectada en una región
Riñones 14 linfática definida debe considerarse como el GC. No obstante, el cri-
Ovarios 8 terio principal es la visualización de un canal linfático hacia el GC
Testículos 1 (hecho que no siempre es posible visualizar, especialmente con las
Cuerpo entero 16
inyecciones profundas).

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Hay que analizar diversas zonas linfáticas y en diferentes estudios Localización con sonda detectora
temporales para valorar la posible presencia de GC de aparición asin-
crónica. Se considera como GC con el radiotrazador, durante el acto qui-
rúrgico, el que presenta una actividad máxima en la región donde se
Presentación studio ha localizado previamente con la linfogammagrafía, así como todos
los ganglios con una actividad significativa > 10% de la cifra máxima
Placa o imagen en papel para las imágenes estáticas así como para obtenida en el GC anterior.
la reconstrucción tomográfica si se realizó SPECT-TC. Debe realizarse una exploración exhaustiva de la axila o de las
Deberá figurar en cada placa o papel el nombre del paciente, la zonas previamente marcadas para asegurar que no hay actividad sig-
fecha de exploración y el tiempo transcurrido desde la administra- nificativa que sugiera la posibilidad de otros GC.
ción del radiotrazador, el nombre del centro, así como las distintas Las sondas detectoras deben ser capaces de detectar el GC, tanto
proyecciones que contiene. en la superficie cutánea como en la cavidad quirúrgica. Para evitar
interferencias con fuentes activas potentes (inyección cerca del tu-
Informe mor) debe haber una colimación adecuada con un reducido ángulo
de detección. El sistema debe ser ergonómico, manejable y con un
– Se recomienda mencionar en el informe el motivo de la solici- dispositivo de visualización que ofrezca simultáneamente la cifra de
tud. cuentas obtenida y una señal audible en concordancia.
– Deberá figurar el radiotrazador utilizado y su dosis, la fecha de
Bibliografía recomendada
la exploración, el tiempo trascurrido entre la inyección del trazador
y la adquisición de las imágenes, y las condiciones técnicas del estu- Buscombe J, Paganelli G, Burak ZE, Waddington W, Maublant J, Prats E, et al. Sentinel
dio. node in breast cancer procedural guidelines. Eur J Nucl Med Mol Imaging.
– Se mencionará la calidad del estudio y la posible presencia de 2007;34:2154-9.
Cremonesi M, Ferrari M, Sacco E, Rossi A, de Cicco C, Leonardi L, et al. Radiation protec-
artefactos que puedan alterar el resultado de la técnica. tion in radioguided surgery of breast cancer. Nucl Med Commun. 1999;20:919-24.
– Se valorarán los hallazgos, la localización y número de los GC. Nieweg OE, Tanis PJ, Kroon BBR. The definition of a sentinel node. Ann Surg Oncol.
– El informe finalizará con una conclusión lo menos ambigua po- 2001;8:538-41.
Piñero A, Jiménez J, Merck B, Vázquez C. Reunión de consenso sobre la biopsia selec-
sible. tiva del ganglio centinela en el cáncer de mama. Sociedad Española de Senología y
– El informe estará firmado por un especialista en medicina nu- Patología Mamaria. Rev Esp Med Nucl. 2007;26:176-80.
Waddington WA, Keshtgar MRS, Taylor I, Lakhani SR, Short MD, Ell PJ. Radiation safety of
clear, con fecha correspondiente al día en que se realiza.
the sentinel lymph node technique in breast cancer. Eur J Nucl Med. 2000;27:377-91.
– El informe se puede complementar con los hallazgos observa-
dos en quirófano.
Advertencia
Detección intraoperatoria
La Sociedad Española de Medicina Nuclear ha confeccionado este
Localización con colorantes procedimiento para que sirva de guía en la elaboración de los proto-
colos que cada servicio debe poseer.
La localización del GC no evita que se utilicen otros métodos de Debe entenderse que la forma de actuación que se recomienda no
localización, como el uso de colorantes. Generalmente se realiza una es exclusiva y, por lo tanto, puede que otras, razonablemente aplica-
punción similar a la efectuada con el radiotrazador. Habitualmente se das, puedan conseguir los mismos resultados.
utilizan 1-3 ml de azul de isosulfan, azul patente o azul de metileno. La gran variación en medios técnicos con los que pueden estar
Se considera como GC todo ganglio que aparezca teñido con el dotados los distintos servicios impide una mayor precisión en la des-
colorante o al que fluye un conducto linfático azulado. cripción técnica del procedimiento.

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