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VENTILACIN EN SITUACIONES
ESPECIALES
Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos
Ventilacin mecnica
en el estado asmtico
N. Molini Menchna, E. Ibiza Palaciosb y V. Modesto i Alapontb
aUnidad
bServicio
The indications for mechanical ventilation in status asthmaticus are cardiopulmonary arrest, significant alterations
of consciousness, respiratory exhaustion, and progressive
respiratory insufficiency despite aggressive bronchodilator
treatment. In mechanical ventilation for status asthmaticus,
a specific strategy directed at reducing dynamic hyperinflation must be used, with low tidal volumes and long expiratory times, achieved by diminishing respiratory frequency.
This ventilatory pattern produces permissive hypercapnia,
which is generally well tolerated with suitable sedation. The
best methods for detecting and/or controlling dynamic hyperinflation in ventilated patients with status asthmaticus
are the flow/time and flow/volume respiratory curves, pulmonary volume at the end of inspiration, and the pressure
plateau. In addition to mechanical ventilation the child
must receive sedation with or without a muscle relaxant to
prevent barotrauma and accidental extubation. Bronchodilator treatment with beta-adrenergic agonists, methylprednisolone, and intravenous aminophylline are also required. A combination of inhaled salbutamol and nebulized
ipratropium in the inspiratory branch of the ventilator
should be used in patients in whom this treatment is effective. Currently there is insufficient evidence on the efficiency of other treatments in status asthmaticus and these
should be used as rescue treatments.
Palabras clave:
Key words:
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CONCEPTOS
En el estado asmtico se produce un estado de hiperinsuflacin alveolar, mayor cuanto ms grave es la crisis.
Los alvolos sobredistendidos tienen una perfusin muy
disminuida, que condiciona un incremento del espacio
muerto fisiolgico. Sin embargo, y debido al estmulo del
centro respiratorio que produce la medicacin y el estrs,
en la mayora de las crisis asmticas los pacientes tienen
inicialmente incrementada su ventilacin minuto, y al ingreso presentan moderada hipocapnia. La presencia de
una PaCO2 normal o elevada al ingreso de un estado asmtico indica fracaso actual o inminente de la musculatura respiratoria.
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Incremento de la resistencia
En el estado asmtico se produce una obstruccin grave al flujo areo tanto inspiratorio como espiratorio, debido al estrechamiento u obstruccin completa de la luz
de la va area. Este incremento de resistencia condiciona
un aumento del tiempo necesario para espirar el aire. Sin
embargo, durante la crisis los pacientes tienen muy estimulado el centro respiratorio y acortan mucho su espiracin, lo que produce un vaciado alveolar incompleto: la
hiperinsuflacin dinmica. Esto constituye una adaptacin, porque la resistencia respiratoria disminuye a medida que aumenta el volumen telespiratorio, y permite
cierto incremento en el flujo espiratorio cuando la ventilacin se realiza a volmenes pulmonares ms altos. La
resultante suele ser un punto de equilibrio en el que se
atrapa aire, pero el VC inspirado puede ser espirado antes del nuevo ciclo respiratorio. En los casos ms graves,
el atrapamiento areo induce volutrauma por sobredistensin alveolar. La ventilacin a volmenes pulmonares
altos y la aparicin de una espiracin activa condiciona
que en espiracin la presin pleural se haga muy positiva
y produzca un cierre prematuro de las pequeas vas
areas. El atrapamiento areo resultante condiciona que
la presin alveolar al final de la espiracin se haga positiva respecto a la presin atmosfrica, apareciendo una
PEEP intrnseca.
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Alteraciones hemodinmicas
En el estado asmtico se produce un patrn hemodinmico de shock cardiognico por taponamiento con
hipotensin arterial sistmica5. El incremento en la presin intratorcica disminuye el retorno venoso sistmico
y con ello, la precarga. Este efecto es mximo durante la
espiracin. En la inspiracin, la presin intratorcica desciende bruscamente, y se llena mucho el ventrculo derecho. La hiperinsuflacin, la hipoxemia y la acidosis incrementan mucho la presin de la arteria pulmonar, con
lo cual aumenta la poscarga del ventrculo derecho. Por
otra parte, el estrs (hiperestimulacin adrenrgica) y la
gran presin negativa intratorcica generada durante
la inspiracin disminuyen el vaciado sistlico, ya que
aumenta mucho la poscarga del ventrculo izquierdo
(fig. 1A).
MANIFESTACIONES CLNICAS
Y MONITORIZACIN
Manifestaciones clnicas
El patrn tpico del estado asmtico peditrico es la
llamada asma aguda asfctica (tabla 1). La mayora de los
episodios se asocian a exposicin a alergenos especficos.
Antes de la crisis, los nios tienen un asma leve o moderada, correctamente controlada, pero con gran hiperreactividad bronquial.
Existen diversas tablas y escalas de valoracin clinicogasomtricas para evaluar la gravedad de una crisis asmtica (tabla 2)3. Adems, se han relacionado con la presencia de crisis grave los siguientes signos clnicos:
1. Incapacidad para tolerar el decbito.
2. Pulso paradjico: variacin mayor de > 10 mmHg de
la presin arterial sistlica (PAS) entre inspiracin y espiracin.
3. Sudoracin, por el hipertono adrenrgico y el gran
trabajo respiratorio.
4. Silencio torcico a la auscultacin: aparece en los
pacientes muy obstruidos.
Monitorizacin
1. Flujo espiratorio mximo (FEM). Si el FEM es menor del 30 %, la crisis es grave.
2. Pulsioximetra: una SatO2 < 91 % al ingreso tiene una
sensibilidad de 100 % y una especificidad de 84 % como
indicador de crisis grave.
3. Gasometra arterial: puede reservarse slo para detectar alteraciones en la PaCO2 en pacientes con crisis
grave, pues no aparece hipercapnia hasta que el FEM es
menor del 30 %.
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TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Las indicaciones de ingreso en la UCI peditrica vienen
recogidas en la tabla 3. En la figura 2 se resume la pauta de
tratamiento del estado asmtico en nuestra unidad, y las
dosis de las medicaciones se especifican en la tabla 46.
INTUBACIN
Premedicacin:
1. Atropina: 0,01-0,02 mg/kg por va intravenosa (IV),
para evitar los reflejos vagotnicos (bradicardia, vmitos)
y el laringospasmo.
2. Midazolam (0,3 mg/kg IV) y/o ketamina: 1-2 mg/kg IV
lento (0,5 mg/kg/min). La ketamina posee propiedades
broncodilatadoras (que duran slo 20-30 min tras el bolo),
con una duracin de anestesia general de 10-15 min y no
deprime el centro respiratorio ni bloquea los reflejos de proteccin de la va alta (tusgeno, nauseoso, larngeo). Puede
producir delirios que se evitan asociando midazolam.
3. Vecuronio: 0,2 mg/kg IV. Es un paralizante no despolarizante que no libera histamina y que tiene muy pocos efectos cardiovasculares. Facilita la intubacin y la
ventilacin manual7.
Ventilacin manual con bolsa-mascarilla y FiO2 = 100%:
para evitar el atrapamiento areo, se debe ventilar al paciente con una frecuencia lo ms baja posible, dando
tiempo a la espiracin completa. Si aparece hipotensin
se debe expandir la volemia y volver a medir la PA tras
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Pr > P atm
P atm
P negativa
P positiva
Inspiracin
Espiracin
Meseta
PEEP
Figura 1. Representacin de la interaccin del sistema respiratorio con el cardiovascular en el estado asmtico. El sistema cardiovascular se representa como un sistema hidrulico capaz de mover un lquido que va por su interior.
El corazn (representado por dos crculos gruesos) est situado en el interior de una caja cuadrada (caja torcica) que lleva adosada otra caja rectangular (cavidad abdominal) por la que pasan los grandes vasos abdominales. A) Durante la ventilacin espontnea, en inspiracin el paciente en estado asmtico debe desarrollar
una presin intratorcica muy negativa, y el descenso del diafragma produce una presin intraabdominal supraatmosfrica. Ello impide la progresin del lquido que rellena el sistema cardiovascular. En espiracin, sin
embargo, la presin intratorcica es positiva, y la presin abdominal es similar a la atmosfrica, con lo que el lquido tiende a salir del trax y a circular en el sentido correcto. Es la causa del pulso paradjico. B) Durante
la ventilacin mecnica, si se produce hiperinsuflacin mecnica el atrapamiento areo incrementa muchsimo la presin positiva intratorcica e intraabdominal. El lquido que rellena el sistema cardiovascular no puede circular en el sentido correcto, y en inspiracin puede producirse incluso un paro circulatorio.
un breve perodo de 30-40 s de apnea (para que se espire todo el aire atrapado). Si la hipotensin no responde
a esta maniobra, debe sospecharse neumotrax y conec-
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Edad
Adultos
Menores de 15 aos
Gnero
Femenino
Masculino
Evolucin de la crisis
Das a semanas
Anatoma patolgica
Broncospasmo agudo
Bronquitis neutroflica, no eosinoflica
Respuesta al tratamiento
Lenta
Rpida
70-90 %
50-70 %
< 50 %
> 50 % media
Estado de conciencia
Normal
Normal
Disminuido
Trabajo respiratorio
Ausente o medio
Frases enteras
Moderado
Frases partidas
Llanto corto-dbil
Se cansa al succionar
Grave
Slo palabras
No alimentacin
10-20 mmHg
> 20 mmHg
Retraccin subcostal
Hiperinsuflacin
Retraccin intercostal y supraesternal
Uso del esternocleidomastoideo
Moderado
+
Aleteo nasal
Color
Bueno
Plido
Cianosis
Auscultacin pulmonar
Sibilancias espiratorias
Pulso paradjico
< 10 mmHg
PaCO2
90-95 %
< 90 %
< 35 mmHg
35-45 mmHg
> 45 mmHg
Silencio torcico
> 95 %
SatO2 (aire)
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Grave
Moderada
Expansin de la volemia: en el perodo previo a la conexin al respirador, es muy frecuente que el paciente presente hipotensin grave por la combinacin de los sedantes
y el atrapamiento areo. El riesgo puede disminuirse si, previamente a la induccin de la anestesia se expande la volemia con 10-20 ml/kg de cristaloides durante 20 min.
Va de intubacin: la va orotraqueal permite introducir
tubo endotraqueal de mayor calibre, lo cual disminuye la
resistencia al flujo espiratorio. Pero la va nasotraqueal,
salvo en situaciones de urgencia, es preferible debido a
su menor riesgo de extubaciones no planeadas y su mejor tolerancia en enfermos conscientes en ventilacin espontnea. Los intentos fallidos de intubacin aumentan el
riesgo, ya que pueden inducir espasmo larngeo o empeorar el broncospasmo.
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Obstruccin de la va area
Hiperinsuflacin dinmica progresiva
Pauta de tratamiento
Oxgeno: FiO2 necesaria para SatO2 > 95%
Salbutamol inhalado (0,15 mg/kg cada 20 min durante 1h)
Metilprednisolona IV: (iniciar en 2 inhalacin de salbutamol)
Bolo: 2 mg/kg. Mantenimiento: 1-2 mg/kg/da cada 4-6 h
Parasimpaticomimtico inhalado (sobre todo si tremor o gran
taquicardia)
Bromuro de ipratropio nebulizado (0,5 mg cada 4-6 h)
Sino se observa mejora tras 2-3 dosis, suspender
VT
Volumen
VEL
Vtrapped
Pulmn normal o SDRA
Mala evolucin
Aminofilina IV (ver dosis en tabla 4)
Salbutamol inhalado contnuo (bomba de jeringa a
cazoleta)
Salbutamol: 0,5 mg/kg/h (mximo 15 mg/h)
PaCO2 45 mmHg
FRC
Insp. Exp.
ti
te
Figura 3. Hiperinsuflacin dinmica. En el pulmn normal todo el volumen corriente (VC) es exhalado y el volumen pulmonar vuelve a FRC antes
de la siguiente respiracin. En el nio con estado asmtico existe un vaciado incompleto del
VC en cada respiracin, lo que resulta en una
progresiva hiperinsuflacin dinmica. FRC: capacidad residual funcional; Vtrapped: volumen
de aire atrapado; VEI: volumen al final de la
inspiracin. Modificada de Levy5.
PaCO2 > 60 mmHg con pH < 7,25 y/o PaO2 < 60 con FiO2 > 0,5
Parmetros iniciales
Modo: control volumen
Vol. corriente = 8-10 ml/kg
FR = 10-20 resp./min
Flujo insp. = 1 l/kg/min
PEEP externa = 0-5 cmH2O
PEEP total < 10 cmH2O
Vol. min = 100-110 ml/kg
una ventilacin con volmenes minuto elevados, se acentuar la HID con un gran riesgo de aparicin de complicaciones. El grado de HID es directamente proporcional
al volumen minuto y est determinado bsicamente por
tres factores: la intensidad de la limitacin del flujo areo
espiratorio (el grado de enfermedad), el VC, y el tiempo
espiratorio. Por ello, la ventilacin mecnica del estado
asmtico debe aplicarse una estrategia especfica dirigida
a reducir la HID, con volmenes corrientes bajos y tiempos espiratorios prolongados, conseguidos disminuyendo
la frecuencia respiratoria y aumentando el flujo inspiratorio. Este patrn ventilatorio condiciona hipercapnia, por
lo que se denomina hipoventilacin controlada o hipercapnia permisiva, que, salvo en los pacientes con hipertensin intracraneal, incluso PaCO2 de hasta 90 mmHg
son bien toleradas, si la sedacin es adecuada. La morbimortalidad de esta estrategia es mucho menor que con
el enfoque tradicional8-11.
No
pH > 7,23
pH > 7,23
pH > 7,23
No
Considerar infusin
lenta de COH3
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Dosis
Observaciones
Salbutamol
Si no mejora: nebulizador
Si mejora pasar a 4 dosis/h,
e ir espaciando
Si no mejora: nebulizacin
continua
Si mejora: disminuir a cada 1-2 h
Si no mejora: perfusin
intravenosa continua
Si mejora = nebulizacin
intermitente
Terbutalina
Si no mejora: salbutamol
en nebulizacin continua
Si mejora: disminuir a cada 1-2 h
Bromuro de ipratropio
Inhalados
0,2-4 g/kg/min
Terbutalina
Isoproterenol
Solucin intravenosa
0,05-2 g/kg/min
Preferibles 2 (salbutamol
y terbutalina)
Muy taquicardizante y arritmgeno
Teofilina
kg 6 = mg teofilina a diluir
en SG5 % csp 50 ml
10 ml/h = 1 mg/kg/h
Metilprednisolona
Solucin intravenosa
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6. PEEP externa: 0-5 cmH2O. De entrada, se utiliza un nivel de PEEP < 5 cmH2O debido a que el paciente, por el
atrapamiento areo debido a la HID ya presenta PEEP intrnseca. Si se detecta un fenmeno asociado de cierre de la
va area distal al final de la espiracin, un nivel de PEEP
entre 5 y 10 cmH2O puede ayudar a disminuir la hiperinsuflacin. Aunque algunos trabajos anecdticos han encontrado beneficios en el uso de PEEP muy alta, estudios prospectivos han demostrado de que una PEEP 10 cmH2O
produce mayor hiperinsuflacin pulmonar. Por ello, se
00
recomienda que la PEEP total (PEEP extrnseca + PEEP intrnseca) no exceda de 10 cmH2O.
7. Relacin I:E de 1:3 a 1:5: Utilizando estos parmetros suele obtenerse una relacin I:E de 1:3 a 1:5, lo que
prolonga el tiempo espiratorio.
8. Presin meseta: mantener una presin meseta
30-35 cmH2O y un volumen teleinspiratorio 20 ml/kg.
9. Tubuladuras: se deben utilizar tubuladuras rgidas y
poco compliantes. A un mismo volumen minuto, el grado
de HID ser menor con tubuladuras rgidas, menor porcentaje del VC insuflado por el ventilador se utilizar en
rellenar las tubuladuras (VC efectivo = VC [Presin
pico/Complianza del circuito]).
MONITORIZACIN DE LA HIPERINSUFLACIN
DINMICA DURANTE LA VENTILACIN MECNICA
EN EL ESTADO ASMTICO
Adems de los parmetros de monitorizacin cardiorrespiratoria, oxigenacin y ventilacin habituales, en el
paciente con estado asmtico sometido a ventilacin mecnica es necesario vigilar estrechamente los signos de
atrapamiento areo. Varios trabajos han intentado descubrir qu parmetros que tengan valor predictivo sobre la
deteccin de la hiperinsuflacin inducida por el ventilador.
Prueba de apnea
Salvo que se demuestre lo contrario, cualquier hipotensin durante la VM de un estado asmtico debe ser siempre atribuido a HID. Una prueba corta de apnea (30-40 s)
suele ser diagnstica: si la hipotensin se debe a HID, durante la apnea el retorno venoso aumenta y la PA se incrementa. En este caso, debe disminuir la frecuencia respiratoria y expandir la volemia. Si la prueba es negativa, la
causa no ser HID y habr que descartar otras etiologas,
sobre todo el neumotrax a tensin. En el estado asmtico,
incluso un pequeo neumotrax puede ser peligroso, ya
que aunque el colapso pulmonar no sea grande el incremento de la presin pleural puede producir una gran disminucin del retorno venoso (fig. 1B).
00
Auto-PEEP
La HID produce una elevada PEEP intrnseca o
auto-PEEP. No se ha encontrado que la auto-PEEP medida por oclusin telespiratoria (pausa espiratoria) de
este modo se correlacione con la presencia de complicaciones. Trabajos recientes han demostrado que la
auto-PEEP medida por este mtodo es un mal estimador de la presin alveolar telespiratoria real, y que, en
pacientes con estado asmtico, puede existir una marcada hiperinsuflacin con auto-PEEP baja. Este fenmeno,
denominado auto-PEEP oculta13, parece deberse a que
en estado asmtico muy graves, al final de la espiracin
muchas de las vas areas distales pueden estar cerradas
(u ocluidas por moco impactado), y ese gas atrapado
no puede ser exhalado, lo que evita que pueda medirse
adecuadamente la presin alveolar telespiratoria. De esto
se deduce que el alargamiento del tiempo espiratorio,
que es el mejor mtodo de disminuir la HID, tiene un
lmite como reductor del atrapamiento areo, pues es incapaz de reducir el volumen de gas que queda atrapado ms all de las vas no comunicantes al final de la espiracin.
Los mejores mtodos para detectar y/o controlar la HID
en los pacientes con estado asmtico ventilados, sedados
y paralizados, son:
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Volumen pulmonar
Apnea
Volumen
tidal
VT
VEI
VEE
FRC
Tiempo
Presin (cmH2O)
Pmeseta
la mayora de los autores recomiendan utilizarla para monitorizar el grado de hiperinsuflacin y guiar el tratamiento ventilatorio, ya que se correlaciona bien con el
VEI y las complicaciones de la ventilacin del estado asmtico son muy raras cuando la Pmeseta se mantiene por
debajo de 30-35 cmH2O. Su determinacin es fcil: en el
paciente paralizado, basta con suspender el flujo al final
de la inspiracin mediante una pausa teleinspiratoria de
1 a 5 s. Es mejor monitorizar la hiperinsuflacin con la
Pmeseta que con la medicin de PEEP intrnseca, ya que
la presin que hace el aire atrapado ms all de las vas
areas ocluidas el final de la espiracin no puede medirse con la auto-PEEP, pero s se reflejar en la Pmeseta, ya
que esas vas areas estn abiertas en la inspiracin.
Tesp
Figura 6. Efecto de la prolongacin del tiempo espiratorio (Tesp) sobre la Pmeseta (lnea continua) y la
PEEPintr (lnea discontinua) en un paciente con
SA ventilado mecnicamente. El hecho de que
la PEEPintr disminuya claramente sin cambio
apreciable en la Pmeseta indica la presencia de
un fenmeno asociado de cierre de la va area distal al final de la espiracin, por lo que el
alargamiento del Tesp puede resultar relativamente ineficaz para disminuir el atrapamiento
areo. Aadiendo un poco de PEEP externa
(unos 8 cmH2O) podra mantenerse la va distal abierta durante toda la espiracin, y disminuir la hiperinsuflacin.
Sedacin
Una sedacin efectiva es crucial, ya que disminuye el
consumo de oxgeno y la produccin de CO2, y asegura
la sincrona paciente-ventilador. La acidosis respiratoria
induce gran ansiedad y una hiperestimulacin del centro
respiratorio. Adems, si se elimina el esfuerzo muscular
durante la espiracin, se reduce el atrapamiento areo.
1. Midazolam: en perfusin IV continua a 0,1-0,3 mg/kg/h.
2. Opiceos: los opiceos deben evitarse en lo posible,
ya que pueden liberar histamina. Si se utilizan, debe usarse fentanilo, que no libera histamina, en perfusin continua a 1-10 g/kg/h.
3. Ketamina: puede utilizarse ketamina en perfusin
continua, que acta como sedante y broncodilatador a
dosis de 0,5-2 mg/kg/h.
Relajacin muscular
ducir el riesgo de hipotensin y barotrauma durante la
VM del estado asmtico.
Presin meseta (Pmeseta): a pesar de que la Pmeseta no
ha demostrado ser un buen predictor de complicaciones8,
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Indicaciones: en los pacientes que, a pesar de la sedacin profunda, sigan desacoplados al respirador, con riesgo de extubacin y de generar altas presiones en la va
area.
00
OTROS TRATAMIENTOS
Volumen (ml)
600
Flujo (l/m)
300
20
Pico
Presin (cmH2O)
Plateau
10
PEEP
0
0
Tiempo (s)
Flujo = (Pico - meseta)/Resistencia
Pico - meseta (plateau) = Flujo x Resistencia
Administracin de bicarbonato
La hipoventilacin intencionada produce hipercapnia,
que es bien tolerada en la gran mayora de los casos.
Cuando la hipercapnia permisiva induce una acidosis respiratoria con pH < 7,20-7,25 y la Pmeseta elevada impide
incrementar la frecuencia respiratoria, algunos autores recomiendan administrar bicarbonato, ya que una acidosis
muy grave es inotropa negativa, incrementa la presin
pulmonar y la presin intracraneal. Se utiliza una dosis de
0,5 a 1 mEq/kg de bicarbonato por va IV lenta (de
30 min a 1 h), pues la administracin de un bolo rpido
incrementa la produccin de CO2, que puede no ser posible eliminar de la va respiratoria, lo que aumenta la acidosis intracelular. Tras ella se realiza una nueva gasometra para valorar otra nueva dosis. Es innecesario, y quiz
perjudicial, intentar corregir el pH hasta niveles casi nor-
00
males cuando existe acidosis respiratoria, ya que si se incrementa mucho la cantidad de bicarbonato, cuando la
mejora clnica induzca normocapnia, el paciente entrar
invariablemente en alcalosis metablica. Sin embargo,
esta estrategia de tamponamiento puede ser perjudicial
en pacientes con hipercapnia moderada, produciendo hipofosfatemia e hipocalcemia.
OTROS TRATAMIENTOS
En pacientes refractarios al tratamiento convencional se
han utilizado otros tratamientos como el sulfato de magnesio (30-50 mg/kg/IV), la ventilacin controlada por
presin, la administracin de heliox, NO inhalado, halotano o isoflurano al 0,5-1,5 % y, en casos de insuficiencia
respiratoria refractaria a la VM, la oxigenacin por mem-
361
brana extracorprea (ECMO)15. En la actualidad no existen suficientes evidencias sobre su efectividad de estas teraputicas en el tratamiento del estado asmtico y deben
ser considerados como tratamientos de rescate.
BIBLIOGRAFA
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362
00
Palabras clave:
Bronquiolitis. Ventilacin mecnica. Pediatra. Ventilacin no invasiva. Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria. Hipercapnia permisiva. Fuga area. Sndrome de dificultad respiratoria aguda.
tive patterns the addition of positive end-expiratory pressure (PEEP) is indicated. High-frequency oscillatory ventilation is indicated in restrictive patterns with severe hypoxemia despite conventional ventilatory support or in
cases of significant air leak syndromes. In all cases, a permissive hypercapnia strategy is recommended to prevent
barotrauma. Sedation and muscle relaxation should be
considered to facilitate adaptation to the ventilator and to
try to limit the risks of air trapping, air leak, and barotrauma.
Key words:
Bronchiolitis. Mechanical ventilation. Pediatrics. Noninvasive ventilation. High frequency oscillatory ventilation.
Permissive hypercapnia. Air leak. Acute respiratory distress syndrome.
INTRODUCCIN
La bronquiolitis es la infeccin respiratoria aguda de
vas respiratorias inferiores ms frecuente durante los primeros 2 aos de vida. Hasta un 12 % de los lactantes padece la enfermedad y un 2 % requiere hospitalizacin. El
porcentaje de nios hospitalizados que requieren VM vara entre el 1-2 % para los nios previamente sanos y hasta el 36 % en los que tienen enfermedad de base1,2.
La mayor parte de los casos estn provocados por el virus respiratorio sincitial (VRS); el resto estn causados por
virus parainfluenza, influenza y adenovirus. En cualquier
caso, el grado de afectacin originado depende de la interaccin entre la agresin del virus, la reaccin inflamatoria inducida en el paciente y la enfermedad de base
del mismo (tabla 1).
Desde el punto de vista prctico, el espectro clinicopatolgico de la bronquiolitis puede oscilar entre dos patrones fisiopatolgicos extremos (tabla 2): la enfermedad
obstructiva (bronquiolitis aguda) y la enfermedad restrictiva (neumona y SDRA). Adems, en los nios prematuros y ex prematuros y en general en los menores de 6 semanas, el cuadro clnico puede estar dominado por
episodios de apnea2.
La bronquiolitis aguda se caracteriza por la presencia
de obstruccin bronquiolar, resistencias elevadas con una
00
363
constante de tiempo alargada, atrapamiento areo (aumento del volumen gaseoso torcico) con presin positiva espiratoria intrnseca (PEEPi) y una complianza dinmica baja. En cambio, en la enfermedad restrictiva
predominan las condensaciones alveolares y atelectasias,
con complianza muy baja, que pueden progresar a un
cuadro tpico de sndrome de dificultad respiratoria agudo (SDRA)2.
INDICACIONES DE VM EN LA BRONQUIOLITIS
La indicacin y la modalidad de ventilacin asistida en
el lactante con bronquiolitis debe basarse en criterios objetivos, siguiendo un protocolo en el que se establezca el
tratamiento que se debe realizar segn la situacin clnica
del paciente. Antes de instaurar la ventilacin invasiva
en un paciente con bronquiolitis debe optimizarse el tratamiento de sostn (hidratacin, nutricin, oxigenoterapia, fisioterapia), administrar tratamiento mdico (adrenalina, heliox) y, si es preciso, aplicar la ventilacin no
invasiva3-6.
Las indicaciones y tipo de ventilacin apropiado en
cada caso se muestran en la tabla 3.
Caractersticas
Obstructivo
Restrictivo
Consolidacin alveolar
Disminucin del volumen pulmonar
Complianza muy baja
Atelectasias
Alteracin de relacin ventilacin/perfusin
Mixto
El objetivo general de la asistencia ventilatoria de cualquier tipo en estos pacientes es aliviar la sintomatologa,
propiciando una adecuada oxigenacin y una ventilacin tolerable y reducir en lo posible los efectos adversos de la terapia (lesiones inducidas por la ventilacin)2.
1. Ventilacin no invasiva: las modalidades de VNI intentan prevenir y tratar las apneas, adems de evitar la
ventilacin invasiva.
2. Oxigenacin adecuada: se intentar que la saturacin arterial de oxgeno se mantenga entre 90 y 95 %, con
una FiO2 menor de 0,6.
3. Ventilacin tolerable: se recomienda una estrategia
de hipercapnia permisiva, tolerando cifras de PaCO2 entre 50 y 70 mmHg, siempre y cuando el pH sea mayor
de 7,25. Esta estrategia ha demostrado una disminucin
significativa del barotrauma, de la duracin de la ventilacin y la estancia en la unidad de cuidados intensivos peditricos (UCIP), sin efectos adversos significativos.
4. Sedacin y relajacin: la sedacin es necesaria en
cualquiera de las modalidades invasivas, ya que facilita la
adaptacin al respirador y limita el riesgo de atrapamiento
de aire, barotrauma y fuga area. Adems, segn la gravedad del caso, el efecto obtenido con la sedacin y la magnitud de los parmetros necesarios para ventilar al nio,
debe valorarse la asociacin de relajacin neuromuscular.
Apneas
CPAP nasal
BiPAP nasal
BiPAP-CPAP facial
Ventilacin convencional
Ventilacin convencional
Ventilacin convencional
Ventilacin convencional
VAFO*
Ventilacin convencional
VAFO precoz*
*Indicada como modalidad inicial en unidad de cuidados intensivos (UCIP) con experiencia en la tcnica y protocolo especfico.
364
00
VNI
Indicaciones: indicada de primera eleccin en los episodios de apnea y para prevenir la utilizacin de la ventilacin
invasiva, tanto en patrones obstructivos como restrictivos.
Efectos: en la bronquiolitis la CPAP-BiPAP mantiene las
vas areas abiertas, mejora el flujo espiratorio, disminuye
la capacidad residual funcional, mejora la complianza,
facilita el drenaje de secreciones, disminuye el trabajo respiratorio, mejora el intercambio gaseoso y preserva la sntesis y liberacin del surfactante.
Tcnicas: en general, se realizar por va nasal, aunque tambin puede hacerse en nios mayores de 6 meses
con mascarilla facial (bucal + nasal). De las dos modalidades disponibles, la CPAP es ms sencilla, pero menos
eficaz que la BiPAP:
VAFO
Ventajas: las ventajas de la VNI incluyen que no precisa la intubacin endotraqueal, no requiere grandes cuidados de enfermera, el riesgo de barotrauma es limitado y
que se puede combinar con heliox.
Inconvenientes: no permite la aspiracin de secreciones, no es posible monitorizar de forma adecuada la ventilacin y tiene una eficacia limitada en los casos graves1,2.
Indicaciones: indicada inicialmente en los patrones restrictivos con ndice de oxigenacin superior a 13, o en
aquellos pacientes que, tras el inicio de la ventilacin
convencional, presentan deterioro clnico y tambin ante
la presencia de fugas de aire (neumotrax, enfisema mediastnico o neumopericardio) significativas.
Tcnica: en caso de utilizar como rescate la VAFO en
patrn obstructivo o en situaciones de fuga area severa,
los parmetros deben adaptarse a tal situacin (tabla 4).
Ventaja: la principal ventaja de la VAFO es su capacidad para optimizar la oxigenacin y la ventilacin con
menor riesgo de lesin inducida por el respirador en relacin con la ventilacin convencional.
Inconvenientes: precisa un plan de cuidados especficos y la experiencia en su manejo es escasa, puesto que
su disponibilidad todava es limitada7.
Ventilacin convencional
Est indicada cuando el proceso es refractario a las modalidades previas y se dispone de la tcnica8.
OTROS ASPECTOS DE LA VM
EN LA BRONQUIOLITIS
Presin media en va
area (PMVA) (cmH2O)
Flujo (l/min)
Patrn restrictivo
Patrn obstructivo
Fuga area
20-30
30-35
Frecuencia (Hz)
10
08
08
33
33
33
Amplitud (delta-P)
La menor posible*
La menor posible*
*Aquella amplitud que permita mantener los valores de PaCO2 alrededor de 50 mmHg con pH mayor de 7,25.
00
365
BIBLIOGRAFA
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366
00
La mayora de pacientes con SDRA requieren VM durante su evolucin, constituyendo la ventilacin convencional
optimizada segn los criterios de proteccin pulmonar el
estndar de calidad actual. Otras estrategias de ventilacin
mecnica como la VAFO, basadas asimismo en los conceptos de reclutamiento alveolar y mantenimiento de un volumen pulmonar adecuado, pueden constituir alternativas tiles.
En esta revisin se analiza asimismo el nivel de evidencia con el que actualmente se utilizan recursos teraputicos como la ventilacin en prono, la inhalacin de xido
ntrico (NO) y prostaciclina, el empleo de surfactante exgeno y las tcnicas de soporte vital extracorpreo en el
manejo de pacientes con SDRA.
Palabras clave:
Sndrome de dificultad respiratoria aguda. Medicina
basada en la evidencia. Ventilacin mecnica. Ventilacin
de alta frecuencia. Nios.
Key words:
Acute respiratory distress syndrome. Evidence-based
medicine. Mechanical ventilation. High-frequency ventilation. Children.
CONCEPTOS GENERALES
El sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es
la expresin clnica de un edema pulmonar bilateral rpidamente progresivo desencadenado por una alteracin
primariamente pulmonar. Este concepto excluye los edemas pulmonares hidrostticos originados inicialmente por
un fallo cardaco. El SDRA fue descrito inicialmente
por Ashbaugh en 19671; en la actualidad se define segn
los criterios adoptados en 1992 por la Conferencia de Con-
00
SDRA
Comienzo
Agudo
Agudo
Oxigenacin
PaO2/FiO2 300*
PaO2/FiO2 200*
Radiologa
Infiltrados bilaterales
Infiltrados bilaterales
Hemodinmica
PCP 18 mmHg**
PCP 18 mm Hg**
Aspiracin
Sepsis
Inhalacin txica
Pancreatitis
Contusin pulmonar
Circulacin extracorprea
FISIOPATOLOGA
Factores desencadenantes del SDRA/LPA
El dao pulmonar puede originarse primariamente en
el espacio alveolar (dao directo, dao pulmonar) o bien
en el espacio intravascular (dao indirecto, dao extrapulmonar)4. En el dao primariamente alveolar, agentes
aspirados o inhalados (tabla 2) lesionan inicialmente el
revestimiento epitelial alveolar; posteriormente la respuesta inflamatoria se extiende a los compartimentos intersticial y endotelial; se habla en estos casos de SDRA
pulmonar (SDRAp). En otros casos, una alteracin primariamente extrapulmonar (tabla 2) inicia un sndrome
367
Modo
Volmenes limitados
Presiones limitadas
Titulacin de la PEEP
Objetivos gasomtricos
de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) cuya clula diana en el pulmn es el endotelio capilar. Posteriormente,
la inflamacin progresa a los compartimentos intersticial
y alveolar; en estos casos se habla de SDRA extrapulmonar (SDRAexp). Con frecuencia, ambos mecanismos fisiopatolgicos actan simultneamente. De hecho, la autoperpetuacin del dao pulmonar caracterstica en el
SDRAp tras la supresin del agente desencadenante es
atribuible al desarrollo de un SRIS, con independencia
de la etiologa primariamente pulmonar o extrapulmonar
del cuadro5.
Por otra parte, la aplicacin de volmenes corrientes
(VC) en torno a 10-15 ml/kg, utilizados en VM convencional para conseguir la normocapnia, resultan excesivos
para pacientes con SDRA/LPA en los que es caracterstica
la falta de homogeneidad de la ventilacin pulmonar, e
inducen el desarrollo de alteraciones pulmonares indistinguibles de las presentes antes del inicio del soporte
respiratorio. A estas alteraciones se les denomina lesin
pulmonar inducida por la ventilacin mecnica (LPIV)6.
VM EN SDRA/LPA
El empleo de VM como soporte de la funcin respiratoria constituye la piedra angular del tratamiento en el
SDRA/LPA. Las tcnicas que actualmente se consideran
ms eficaces se exponen seguidamente:
368
00
monar. Aunque para programar la PEEP ptima se recomienda utilizar la curva esttica de presin-volumen, su
determinacin es laboriosa e interfiere con la ventilacin,
por lo que no se suele utilizarse de forma habitual en la
prctica clnica. La mayora de autores recomienda un nivel de PEEP suficiente para conseguir una fraccin de
oxihemoglobina (FO2Hb) adecuada (> 88 %) con una
FiO2 no txica (< 60 %)13.
El uso de PEEP en el SDRA es recomendable con un nivel de evidencia C3.
Ventilacin con relacin inspiracin:
espiracin invertida (IRV)
La lesin pulmonar en el SDRA/LPA no es homognea,
lo cual puede determinar una gran diferencia en la distribucin de la presin durante la inspiracin. La prolongacin del tiempo inspiratorio asegura una ventilacin ms
homognea y mantiene los alvolos ms colapsables
abiertos durante perodos de tiempo largos. A pesar de
estas ventajas tericas, existen controversias sobre el uso
de una relacin inspiracin:espiracin invertida, ya que
en estudios aleatorizados (con un nmero muy limitado
de casos y controles) y comunicaciones de casos, se ha
encontrado superioridad de la ventilacin controlada por
presin con relacin I:E invertida (VCP-IRV) respecto a
la VMC y viceversa14. Por tanto, y aunque no se puede
establecer una evidencia clara para su utilizacin, la
VCP-IRV se considera una alternativa dentro del arsenal
teraputico de la VMC en situaciones de ARDS severo15.
ms graves, no disminuyendo la mortalidad ni la incidencia de fracaso multiorgnico. Por ello, no se recomienda la utilizacin sistemtica de postura en prono en
los pacientes con LPA (recomendacin grado B en contra). En casos seleccionados de SDRA grave se podra
utilizar, con un grado de evidencia C.
Ventilacin lquida
La ventilacin lquida total o parcial es en el momento
actual un recurso teraputico experimental en el manejo
del SDRA. El relleno total o parcial de la va area con derivados perfluorocarbonados (PFC) permite reclutar unidades previamente colapsadas y hace desaparecer la interfase alveolar aire-lquido, reduciendo as la tensin
superficial de las unidades broncoalveolares deficientes
en surfactante. Son necesarios estudios que determinen la
utilidad de la tcnica en el soporte respiratorio de pacientes con SDRA/LPA.
00
369
LPA-SDRA
SDRA GRAVE
VCM OPTIMIZADA
SDRA REFRACTARIO
ECMO
Surfactante exgeno
Aunque se conoce la contribucin del deterioro del sistema surfactante a la fisiopatologa del SDRA/LPA, y existen comunicaciones de casos y trabajos no controlados
en los que se ha encontrado que la administracin de sur-
370
factante produce una mejora en la oxigenacin en pacientes con SDRA/LPA, los resultados de los dos nicos
estudios controlados y aleatorizados no permiten hacer
una recomendacin sistemtica de su uso en SDRA/LPA28.
Son necesarios estudios del mismo nivel para determinar
el efecto de la administracin intratraqueal de surfactante
natural.
Frmacos antiinflamatorios
Antiinflamatorios esteroideos
A pesar del efecto antiinflamatorio de la corticoterapia
a elevadas dosis que podra actuar como modulador del
dao pulmonar atribuible al SRIS, los desfavorables resultados derivados del empleo de elevadas dosis de metilprednisolona29 permiten hacer una recomendacin de
grado A en contra de su uso en las fases iniciales del
SDRA/LPA. Sin embargo, se recomiendan dosis bajas de
corticoides en los estadios fibroproliferativos30 (recomendacin de grado C).
Antiinflamatorios no esteroideos
Tambin se ha propuesto la administracin en el
SDRA/LPA de antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
que inhiben la va metablica de la ciclooxigenasa, para
disminuir la produccin de mediadores de la respuesta
inflamatoria derivados del metabolismo de cido araquidnico. El empleo de ibuprofeno31 no ha demostrado
efectos beneficiosos en pacientes con SDRA/LPA, lo cual
permite hacer una recomendacin de grado C en contra
de su uso.
CONCLUSIONES
La VMC optimizada segn el concepto de proteccin
pulmonar es la piedra angular sobre la que se debe basar el tratamiento respiratorio del SDRA/LPA. Sin embargo, no se deben olvidar otras opciones teraputicas (ventilacin en prono, NO, IRV, VAFO, ECMO) que pueden
utilizarse de forma asociada, en busca de un efecto beneficioso aditivo (fig. 1). Probablemente el tratamiento
del SDRA deber ser resultado de una combinacin de
distintos tratamientos (tabla 4), que permitan ganar tiem-
00
Recomendacin Grado
VM convencional optimizada
con hipercapnia permisiva
No
Incierta
VAFO de rescate
Ventilacin lquida
Incierta
ECMO de rutina
No
Inhalacin rutinaria de NO
No
Inhalacin de NO en SDRA
con hipoxemia grave
Prostaciclina en aerosol
Incierta
Surfactante
Incierta
No
Antiinflamatorios no esteroideos
No
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co. En general, en el caso de hiperaflujo pulmonar utilizaremos estrategias ventilatorias encaminadas a incrementar las resistencias vasculares pulmonares, mediante el
uso de presiones en la va area altas, e incluso mediante
la administracin de FiO2 21 %. En caso de hipoaflujo, se
utilizarn las menores presiones intratorcicas posibles,
especialmente en caso de hipertensin pulmonar, que adems requerir utilizar una elevada FiO2.
Sin embargo, la VM no es inocua, por lo que deber retirarse de la forma ms precoz posible, incluso ya en el propio quirfano, al final de la ciruga, cuando el nio est
estable y necesita mnimo soporte cardiovascular. Cuando
esto no sea posible, se realizar el destete en la UCIP. Puesto que no existen unos criterios predictivos de xito en el
destete especficos para el nio con cardiopata, se utilizarn los habituales en la prctica clnica.
Palabras clave:
Ventilacin mecnica. Cardiopatas congnitas. Hipertensin pulmonar. Nios. Interacciones cardiopulmonares.
372
00
Key words:
Mechanical ventilation. Congenital heart disease. Pulmonary hypertension. Children. Cardiorespiratory interactions.
INTRODUCCIN
El sistema cardiocirculatorio y el pulmn funcionan
como una unidad (unidad cardiopulmonar), de manera
que la hemodinmica influye en la ventilacin, y viceversa. Esta interrelacin depende fundamentalmente de:
1. La existencia de enfermedad pulmonar.
2. La existencia de enfermedad cardaca.
3. El tipo de respiracin del paciente: la respiracin
artificial supone generalmente efectos contrapuestos a la
respiracin espontnea.
4. Otros tratamientos instaurados, mdicos y quirrgicos.
00
INFLUENCIA DE VM EN LA HEMODINMICA
Los cambios hemodinmicos que produce la VM se deben a cambios de presin intratorcica y a cambios de
volmenes pulmonares. A su vez, esta interrelacin se
modula por la propia interdependencia de ambos ventrculos cardacos, y por el estado de reactividad de la
vasculatura pulmonar1.
Como premisa, se puede afirmar que las diferentes modalidades de VM convencional tienden a producir efectos
hemodinmicos similares, en tanto y cuanto condicionen
similares cambios de volmenes y presiones intratorcicas. As mismo, todos estos efectos se exacerban por la
hiperinsuflacin y por la coexistencia de hipovolemia. Sin
embargo, la ventilacin con alta frecuencia deteriora menos la hemodinmica2.
373
374
1.
2.
3.
4.
5.
Corregir la hipoxia.
Mantener una ventilacin alveolar adecuada.
Disminuir el trabajo respiratorio.
Manejar el flujo sanguneo pulmonar y sistmico.
Asegurar la va area en el paciente postoperado.
ESTRATEGIAS VENTILATORIAS
1. Cardiopatas congnitas con hiperaflujo pulmonar:
la VM se encamina a aumentar las RVP mediante el uso
de FiO2 ambiente, frecuencia respiratoria baja y aumentando la presin media en la va area con la PEEP6.
Debe evitarse la hiperventilacin.
2. Cardiopatas con hipoaflujo pulmonar: la estrategia ventilatoria tratar de disminuir las RVP y mejorar la
funcin del VD, mediante el uso de FiO2 altas, frecuencia respiratoria alta y minimizando la presin media en
las vas areas (PMVA).
00
3. Conexiones sistema venoso sistmico-arterias pulmonares: cirugas tipo Glenn o Fontan, en las cuales se
requieren presiones vasculares pulmonares mnimas para
que el flujo sea eficaz. En estos procesos sera ideal la VM
con presin negativa o la VAFO sincronizada con la sstole. En caso de VM convencional, debern utilizarse modalidades con las mnimas PMVA, aunque evitando la
aparicin de atelectasias, siendo muy importante una extubacin lo ms precoz posible7.
4. Hipertensin pulmonar: en los nios con hipertensin pulmonar (HTP) importante o con riesgo de crisis de HTP en el postoperatorio es recomendable la medicin directa de la PA pulmonar mediante la colocacin
dirigida por flujo de un catter en la arteria pulmonar
(Swan-Ganz o Berman), o introducido directamente durante la ciruga. El objetivo es mantener PaO2 > 100 mmHg,
PaCO2 < 40 mmHg y pH 7,40, y puede necesitarse la administracin de bicarbonato. Se aconseja mantener una
adecuada analgosedacin, y aadir relajacin muscular
en casos de hipertensin pulmonar grave o crisis de HTP.
La estrategia ventilatoria consistir en utilizar FiO2 elevadas, VC altos con bajas frecuencias, tiempos inspiratorios
(Ti) cortos, y baja PMVA. Se aconseja mantener la VM
24-48 h despus de la intervencin, realizar las aspiraciones de secreciones endotraqueales con hiperoxigenacin
previa (FiO2 100 %) y la retirada de la ventilacin debe ser
cautelosa. As mismo se administrar xido ntrico inhalado (NO) 5-20 ppm como agente vasodilatador pulmonar
selectivo8. En casos de no mejora est indicada la VAFO
y, si no se produce mejora, la ECMO.
5. Situaciones con un nico ventrculo manejando
gasto cardaco derecho e izquierdo: en estos casos, la
modificacin de las RVP mediante la VM permitir balancear el flujo pulmonar y el sistmico. Arquetipo de esta situacin es la hipoplasia del VI y su correccin mediante
la ciruga tipo Norwood; cuando predomina un Qp/Qs
elevado es necesario incrementar la RVP mediante el incremento de la PMVA, administrando incluso FiO2 < 0,21
(suplementando el aire con CO2) e intentando mantener
el pH entre 7,35 y 7,45, la PCO2 entre 40 y 45 mmHg y la
SatO2 entre 70 y 80 %9.
6. Cardiopatas con aumento del consumo de O2:
debe adaptarse la programacin del respirador para lograr la mayor sincrona del respirador con el paciente,
pudiendo ser necesario profundizar la sedacin, la analgesia y/o la relajacin muscular.
7. Retencin de CO2: Si est producida por broncospasmo va area pequea: aumentar el tiempo espiratorio
(Te), disminuir el inspiratorio (Ti); si es secundaria a traqueobroncomalacia: aplicar una PEEP que mantenga la
apertura de la va area y utilizar tiempos espiratorios
largos.
8. Hipoxemia por cortocircuito intrapulmonar: aumentar la FiO2, la PEEP, alargar el Ti, aumentar el VC o
PIP (segn la modalidad utilizada).
00
9. Disfuncin ventricular: disminuir la poscarga mediante la reduccin de la PMVA (Ti cortos, PEEP baja),
hiperventilar e hiperoxigenar. Valorar la VM de alta frecuencia.
10. Disfuncin ventricular izquierda: para facilitar el llenado ventricular (reducir la PMVA), utilizar efecto masaje
cardaco (VC, 15-20 ml/kg, siempre que no haya riesgo
de barotrauma), frecuencia respiratoria baja, Ti corto).
Extubacin
Los criterios de extubacin del paciente con cardiopata
congnita son iguales a los de cualquier otro tipo de enfermo en VM10, pero, adems, si se trata de un postoperado de ciruga cardaca deber cumplirse:
1. Nio despierto y reactivo, con buen tono muscular.
2. Gasto cardaco al menos 2 l/min/m2 y/o mnimo
apoyo inotrpico.
3. PaO2, 80-100 mmHg con FiO2 < 0,5 (excepto en cardiopatas ciangenas).
4. Temperatura rectal de al menos 36 C.
5. No evidencia de acidosis metablica, ni de secreciones respiratorias copiosas, ni convulsiones.
6. Dbito del drenaje torcico < 1 ml/kg/h.
7. Hemostasia controlada.
Al no existir unos predictores especficos para conseguir una extubacin exitosa en los nios con cardiopatas congnitas, el destete se realizar siguiendo los mismos criterios que en el resto de la patologa peditrica.
Existe una tendencia creciente a realizar extubacin
precoz (en el quirfano o inmediatamente al ingreso en
la UCIP) en los pacientes operados de cardiopata congnita11. Esta poltica se ha mostrado segura y ha permitido disminuir la tasa de complicaciones pulmonares (extubacin accidental, intubacin selectiva de un bronquio,
edema subgltico) e infecciosas (neumona nosocomial).
Otros beneficios son: disminucin de la necesidad de sedacin adicional acortando el tiempo de estancia en UCIP
y disminucin del riesgo de desencadenar crisis hipertensivas pulmonares durante la aspiracin de secreciones endotraqueales.
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Resumen
La enfermedad respiratoria grave es un problema frecuente en el recin nacido prematuro. Se revisan las distintas modalidades de ventilacin mecnica utilizadas en
el recin nacido, sus indicaciones, los parmetros a fijar,
as como las posibles complicaciones.
Palabras clave:
Ventilacin mecnica. Recin nacido. Parmetros de
ventilacin mecnica. Complicaciones.
Key words:
Mechanical ventilation. Newborn. Mechanical ventilation settings. Complications.
INTRODUCCIN
La mayor mortalidad y morbilidad neonatal se producen en grandes inmaduros. La insuficiencia respiratoria es
376
00
00
Se define como la aplicacin a travs de un tubo traqueal de ciclos de presin positiva que se repiten de
modo intermitente, con frecuencias de 1 a 150 veces por
minuto.
Modalidades de ventilacin
1. Segn el mecanismo de inicio del ciclo inspiratorio:
las modalidades de ventilacin controlada por presin
(IPPV), asistida/controlada (AC), SIMV y presin de soporte (PS), en los respiradores neonatales de flujo continuo, son las mismas que en los lactantes y nios, pero al
existir un flujo continuo, el neonato puede conseguir aire
en cualquier momento del ciclo respiratorio.
Algunos respiradores neonatales tambin disponen de
nuevas modalidades como el volumen garantizado (VG),
asociado o no a la SIMV, la ventilacin con soporte de
presin (PSV) la y ventilacin asistida proporcional
(PAV)8-11.
2. Segn el parmetro regulador del flujo inspiratorio:
en la actualidad, en la mayora de los respiradores neonatales es el pico de presin inspiratorio.
3. Segn el mecanismo de control del final del ciclo
inspiratorio: Ti mximo: puede ser determinado por el
operador, programando un tiempo durante el que permanecer activo el sistema que genera el pico de presin positiva.
Indicaciones
1. PaO2 < 50-60 mmHg con FiO2 > 0.5 que no mejora
con CPAP nasal.
2. PaCO2 > 60 mmHg con pH < 7,25.
3. Apneas, cianosis o bradicardias que no mejoran con
CPAP nasal.
4. Puntuacin de Silverman-Anderson > 6.
Parmetros iniciales
De forma general, los parmetros iniciales de VM convencional en recin nacidos dependen de la edad gestacional y peso del recin nacido, as como de la causa que
motiva la ventilacin mecnica.
1. Modalidad: SIMV.
2. Fraccin inspiratoria de O2 (FiO2) previa (generalmente FiO2: 0,6-0,7).
377
VM convencional (SIMV)
Parmetros iniciales
Hipoxia (PaO2 < 50 mmHg)
1. Aumentar PIP hasta conseguir VC: 6-7
ml/kg
2. Aumentar FiO2
3. Valorar aumentar PEEP
Mejora oxigenacin
1. Disminuir PIP manteniendo VC > 5 ml/kg
2. Disminuir FiO2
3. Disminuir PEEP (disminuir precozmente si
neumotrax)
Mejoria
1. Disminuir PIP hasta 20-25 cmH2O
2. Disminuir FR
Criterios de VAFO
ECMO
Mejoria
1. Disminuir FiO2 hasta 0,4-0,5
2. Disminuir PMVA (a la inversa en caso de
neumotrax)
Mejoria
1. Disminuir amplitud hasta 40-50%
2. Disminuir Hz
CPAP nasal
Objetivos:
Recin nacidos pretrmino: PaO2: 50-60 mmHg,
SatO2: 88-92 %.
Recin nacidos a trmino: PaO2: 50-70 mmHg, SatO2:
92-95 %.
378
00
00
PaCO2
FiO2
PEEP
PIP
FR
**
**
**
**
**
Valor
Volumen pulmonar
Capacidad pulmonar total
Capacidad funcional residual
Volumen residual
VC
(ml/kg)
63
30
23
06
(ml/cmH2O)
03
20
04
Complianza
De todo el sistema respiratorio
Pared torcica
Pulmn
(cmH2O/ml/s)
0,03-0,04
Resistencia
Resistencia total pulmonar
JET
Interrupcin flujo
Oscilacin
Frecuencia
Generador
Espiracin
180-6000
Venturi distal
Pasiva
200-9000
Venturi proximal
Pasiva
0300-1.2000 Pistn
Diafragma
379
1. Seleccionar Mode.
2. Seleccionar HFO.
3. Elegir parmetros seleccionados (Param): frecuencia
y amplitud. Con las flechas arriba y abajo ajustar los valores deseados.
4. Pulsar tecla on en HF.
5. Graduar la PMVA con el mando PEEP.
6. Pulsar unos segundos la tecla CPAP hasta que se ilumine para que quede slo en VAF, ya que utilizaremos la
VAFO pura sin VM convencional.
Parmetros iniciales
1. FiO2: la misma que tena en VM convencional.
2. Presin media en la va area (PMVA): el incremento de la PMVA necesario para optimizar la oxigenacin
est inversamente relacionado con el volumen pulmonar
del nio en ventilacin convencional.
380
2.000 g, 50-75 %; 3.000 g, 75-100 %. Aumentos de la amplitud mayores al 70-75 % aumentan poco el VC y afectan poco la PaCO2, siendo necesario disminuir la frecuencia. En el Sensor Medics Ip inicial de 20-30.
4. Frecuencia: en el Babylog la frecuencia ptima est
entre 5 y 10 Hz, segn el peso. 9-10 Hz en menos de
1.000 g; 7-9 Hz entre 1.000 y 2.000 g, y 5-7 Hz en
> 2.000 g. En el Sensor Medics utilizar de entrada 15 Hz.
Utilizar inicialmente la frecuencia ms alta, capaz de proporcionar el VC apropiado. A frecuencias < 10 Hz el aumento de la amplitud aumenta significativamente el VC.
A frecuencias > 10 Hz los VC bajan mucho y el aumento
de la amplitud de 50 a 100 % aumenta poco o nada el VC.
5. Volumen corriente: ventilar con el menor VC posible
alrededor de 1,5-2 ml/kg en el Babylog 8000. Pueden realizarse pequeos ajustes modificando la amplitud (especialmente efectivos entre 6 y 9 Hz).
En pacientes con enfisema intersticial pulmonar se utilizan estrategias de bajo volumen, es decir, minimizando
la presin media en la va area para evitar lesin pulmonar adicional.
En recin nacidos con afectacin pulmonar uniforme,
se persiguen estrategias de alto volumen incrementando
la presin media en la va area para favorecer el reclutamiento alveolar y optimizar el intercambio gaseoso.
6. Ti:Te: No disponible en Babylog. En Sensor Medics
seleccionar el 33 %.
Humidificacin y temperatura de gases inspirados:
37 C.
Sedacin
La VAFO induce apnea en presencia de normocapnia.
Aunque la presencia de respiraciones espontneas no parece afectar al intercambio gaseoso, es frecuente utilizar
sedacin, siendo excepcional la necesidad de relajantes
musculares excepto en la hipertensin pulmonar persistente.
Manejo de VAFO: ajustes posteriores
Realizar una radiografa de trax en la hora siguiente
para confirmar que no existe hiperinsuflacin pulmonar.
Las bases pulmonares no deben sobrepasar la novena
costilla, y debe disminuir la PMVA si esto ocurre. Al igual
que con VM convencional es prioritario conseguir una
presin media en la va area que supere la presin de
cierre alveolar y consiga reclutar el mayor nmero de alvolos evitando la sobredistensin, situacin que disminuye el gasto cardaco (fig. 1).
Oxigenacin. En la VAFO, la oxigenacin depende
nicamente de la PMVA y de la FiO2. La PMVA ptima
debe ser la necesaria para superar la presin de cierre alveolar y conseguir recoger el mayor nmero posible de
alvolos, aumentando as el mximo de superficie pulmonar para realizar el intercambio gaseoso sin aumentar
00
00
Asistencia respiratoria
CPAP nasal
Est indicada en el recin nacido prematuro con radiografa de trax compatible con EMH que requiere
FiO2 > 0,4 para mantener una PaO2 > 50 mmHg o una
SatO2 > 90 %.
VM convencional
Generalmente se utiliza SIMV o ventilacin asistida
controlada (A/C) con los parmetros referidos anteriormente. Dado que el mecanismo fisiopatolgico de la enfermedad es la disminucin de la complianza y aumento
de las resistencias pulmonares, es prioritario mantener un
VC adecuado (6-7 ml/kg).
Ventilacin mecnica de alta frecuencia (VAFO)
Las indicaciones y programacin son las referidas en el
apartado de ventilacin de alta frecuencia.
Surfactante
Todo recin nacido que precise ventilacin mecnica
por EMH debe recibir tratamiento con surfactante (valorar
tratamiento profilctico en el puerperio inmediato en
grandes prematuros con alto riesgo de EMH grave), que
se puede repetir entre las 6-24 h si tras mejora inicial es
preciso aumentar la FiO2 y otros los parmetros de VM.
La administracin de surfactante en la EMH ha disminuido la incidencia de enfisema intersticial, neumotrax y
displasia broncopulmonar (DBP) un 40-50 %, con aumento de las tasas de supervivencia en aproximadamente un
40 %, no habiendo disminuido la incidencia de hemorragia intraventricular.
381
Introduccin
Tratamiento
En la hipertensin pulmonar no se produce la disminucin fisiolgica posparto de la resistencia vascular pulmonar fetal ni, por tanto, el descenso de la presin arterial pulmonar (PAP), que se mantiene superior a la
sistmica, producindose un cortocircuito derecha-izquierda a travs del foramen oval o de la persistencia del
ductus, que origina hipoxemia sistmica. Afecta a recin
nacidos pretrmino y a trmino, con una incidencia entre 0,6-2 nacidos vivos, suponiendo la principal causa
de muerte en recin nacidos de peso superior a 1.000 g al
nacimiento17.
Etiopatogenia
En su etiopatogenia concurren factores funcionales y
anatmicos.
Manifestaciones pulmonares
1. Campos hiperclaros en la radiografa de trax.
2. Gradiente diferencial en la presin de oxgeno preposductal > 10 %.
3. Respuesta positiva a la prueba de hiperoxia-hiperventilacin.
4. En la gasometra: hipoxemia grave con CO2 normal
o ligeramente aumentado.
Manifestaciones cardacas
1. Soplo correspondiente a insuficiencia tricuspdea,
mitral o pulmonar.
2. En el ECG, predominio ventricular derecho, con
desviacin del eje hacia la derecha.
382
00
con la consiguiente afectacin estructural de ambos pulmones, aunque con un carcter mucho ms acusado en
el lado homolateral al defecto diafragmtico. La reduccin
hipoplsica y en el nmero de bronquios, bronquiolos y
alvolos se traduce en una drstica reduccin del rea
de intercambio gaseoso. Simultneamente se produce
tambin una ausencia de desarrollo de la vascularizacin
pulmonar, que ocasiona un cuadro de HPPN19,20.
Su incidencia vara entre el 0,1 y el 1 nacidos vivos y
en un 40-50 % se asocian otras malformaciones, sobre
todo cardiopatas. El 5-30 % de los recin nacidos afectados presentan cromosomopatas. A pesar de los avances
en el manejo neonatal, la mortalidad de esta entidad permanece entre el 30 y el 60 %. Son datos de mal pronstico:
1. Polihidramnios.
2. Edad gestacional < 25 semanas en el momento del
diagnstico.
3. La inclusin del estmago dentro del trax.
4. Masa del ventrculo izquierdo < 2 g/kg.
5. Presencia de cardiopata o cromosomopata.
6. Capacidad funcional residual preoperatoria < 9 ml/kg.
COMPLICACIONES DE LA VM
Complicaciones agudas
Tratamiento
Tratamiento inmediato
Si se conoce el diagnstico antenatal o ante su sospecha, debe evitarse la ventilacin con bolsa autoinflable,
procediendo a intubacin de forma inmediata con el fin
de evitar la distensin de asas intestinales que dificultara la funcin pulmonar y cardaca. La colocacin de sonda gstrica ayudar a la descompresin abdominal. La
administracin de surfactante profilctico puede ser beneficiosa.
Concepto
Inicialmente fue definida como la necesidad de oxgeno por encima de los 28 das de vida tras 36 semanas de
edad gestacional, en pacientes con antecedentes de ventilacin mecnica, hallazgos radiolgicos compatibles y
sintomatologa respiratoria, Hoy da se tiende a utilizar el
concepto de enfermedad pulmonar crnica, que es un
trmino menos delimitado y dentro del cual se encuadrara la displasia broncopulmonar. Su etiologa es multifactorial21,22.
Manejo preoperatorio
El tratamiento definitivo es la reparacin quirrgica. Actualmente se prefiere la ciruga diferida sobre la urgente o
inmediata. Esto permite realizar el cribado de anomalas
00
Manifestaciones clnicas
La sintomatologa respiratoria incluye taquipnea, apneas y crisis de broncospasmo, con hipoxia relativa e hi-
383
BIBLIOGRAFA
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AR, editors. Manual de cuidados intensivos neonatales. 3. ed.
Barcelona: Masson, p. 380-94.
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Louis: CV Mosby, 1996; p. 64.
384
19. Davis CF, Sabharwal AJ. Management of congenital diaphragmatic hernia. Arch Dis Fetal Neonatal Ed 1998;79:1-3.
00
Ventilacin mecnica
durante el transporte peditrico
J.A. Medina Villanueva, J.A. Concha Torre, C. Rey Galn y S. Menndez Cuervo
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Central de Asturias. Oviedo. Espaa.
Resumen
La mayor parte de las enfermedades graves que afectan
al nio ocurren lejos de un centro asistencial adecuadamente dotado para la atencin de pacientes peditricos
crticos. Una buena estabilizacin inicial y la existencia de
un mecanismo de transporte peditrico apropiado disminuyen de manera significativa la morbilidad y la mortalidad de estos pacientes.
El desarrollo tecnolgico de los ltimos aos ha permitido mejorar la calidad del transporte medicalizado. Esto
ha afectado, entre otras muchas cosas, a la VM, con respiradores y sistemas de monitorizacin porttiles, que ofrecen, cada vez ms, prestaciones similares a los habitualmente utilizados en la unidad de cuidados intensivos
peditricos (UCIP).
Para evitar la aparicin de complicaciones durante el
traslado, es importante una adecuada planificacin consistente en: a) estabilizacin previa del enfermo; b) valoracin de peligros potenciales y de las necesidades individuales; c) monitorizacin; d) preparacin del transporte,
y e) mantenimiento de la vigilancia clnica y del tratamiento instaurado.
Los respiradores porttiles estn diseados para ser utilizados durante cortos perodos de tiempo y en situaciones
extremas (cambios de temperatura, altitud, lluvia, golpes,
etc.). Estas premisas hacen que deban tener unas caractersticas generales comunes: manejabilidad, resistencia,
operatividad, bajo consumo elctrico y de gas, seguridad y
sencillez de montaje. Por otra parte, su programacin no
difiere, en lneas generales, de la de un respirador convencional y debe basarse en las caractersticas fisiolgicas
de los nios de acuerdo con su edad y su enfermedad de
base.
Palabras clave:
Transporte peditrico medicalizado. Transporte peditrico interhospitalario. Transporte peditrico intrahospitalario. Respiradores de transporte. Monitorizacin.
Key words:
Advanced pediatric transport. Interhospital pediatric
transportation. Pediatric intrahospital transport. Transport ventilators. Monitoring.
INTRODUCCIN
Las enfermedades y lesiones que producen una situacin de gravedad en un nio ocurren en el 80 % de los
00
385
386
00
llos de la unidad de VM o en el dbito de gases medicinales y la desadaptacin al respirador, que pueden generar complicaciones secundarias como neumotrax o
broncospasmo1.
Para evitar estas complicaciones durante el traslado, es
importante una adecuada planificacin consistente en:
a) estabilizacin previa del enfermo; b) valoracin de peligros potenciales y de las necesidades individuales; c) monitorizacin; d) preparacin del transporte, y e) mantenimiento de la vigilancia clnica y del tratamiento instaurado.
Estabilizacin
El personal que realiza el traslado debe revisar personalmente el grado de compromiso fisiolgico del paciente para
considerarlo estabilizado, realizando todos los procedimientos necesarios antes del transporte. El transporte ideal
es aquel en el que las actuaciones son mnimas o nulas.
Una vez que el paciente est estabilizado se debe proceder a su preparacin para el traslado. Desde el punto
de vista de la ventilacin debe tenerse en cuenta:
00
387
RESPIRADORES DE TRANSPORTE
Caractersticas generales
En pocas pasadas distintos autores han propuesto el
uso de sistemas de ventilacin alternativos a los respiradores porttiles durante el transporte, como son la bolsa
reservorio y mascarilla6,7 o los respiradores convencionales8, debido que los respiradores de transporte no estaban plenamente desarrollados. Sin embargo, en la actualidad es preferible el uso de un respirador de transporte,
ya que son tecnolgicamente fiables, ms fcilmente
transportables que los convencionales y se ha demostrado que existe una menor fluctuacin de los parmetros
ventilatorios que con la ventilacin manual9,10.
Los respiradores de transporte estn diseados para
ser utilizados durante cortos perodos de tiempo y en situaciones extremas (cambios de temperatura, altitud, lluvia, golpes, etc.). Estas premisas hacen que deban tener
unas caractersticas generales comunes:
1. Manejabilidad. Deben tener un tamao y peso adecuados (< 5 kg). Los controles y mandos deben situarse
en el mismo plano y ser slidos para prevenir movimientos inadvertidos.
2. Resistencia. Deben ser compactos, capaces de soportar su utilizacin bajo condiciones extremas y seguir
funcionando a pesar de sufrir impactos.
3. Operatividad. Deben tener capacidad de funcionar
en ventilacin controlada (IPPV) y es deseable que dispongan de ventilacin mandatoria intermitente (IMV) y de
modalidades asistidas (SIPPV y SIMV y presin de soporte). Estarn dotados de controles independientes de frecuencia respiratoria, volumen minuto (aunque esto puede
variar en funcin del modelo de respirador) y al menos
dos posibilidades de fraccin inspiratoria de oxgeno.
Debe poder aplicarse presin positiva al final de la espiracin (PEEP), bien como dispositivo integrado o mediante
vlvula independiente incorporada en el circuito. Son indispensables, para evitar barotrauma y avisar de una desconexin accidental, las alarmas de baja y alta presin.
4. Fuente de energa. La fuente de energa puede ser
neumtica o electrnica. Tradicionalmente los respirado-
388
res de transporte utilizaban exclusivamente energa neumtica, aunque la evolucin de los mismos (con la incorporacin de alarmas y datos de mecnica ventilatoria) ha
hecho que sea necesario la incorporacin de fuentes de
alimentacin elctrica. Estos respiradores son ms precisos
ya que se afectan menos por las fluctuaciones de presin
de la fuente de gas, aunque pueden sufrir fallos de batera. En el caso de que el respirador est equipado con batera elctrica debe disponer de una alarma de baja batera que avise cuando slo quede energa para una hora.
5. Consumo de gas. Es el gas utilizado por el respirador
para su control neumtico, siendo aceptable un consumo inferior a 5 l/min. A este consumo se debe sumar el
total o parte del volumen minuto del paciente en funcin de la FiO2 utilizada, a fin de estimar las previsiones
de consumo de gas durante el traslado.
6. Seguridad. Deben poseer una vlvula de sobrepresin que corte el flujo cuando la presin pico sobrepase
un lmite prefijado y una vlvula antiasfixia que permita al
paciente respirar aire ambiente si falla la fuente de energa.
7. Circuitos. El circuito del respirador debe ser sencillo
de montar y esterilizar, ofrecer la mnima resistencia al
flujo areo y permitir el acoplamiento de vlvulas de
PEEP y humidificadores de nariz.
00
Capnografa
Para programar adecuadamente el respirador de transporte se deben considerar tanto las caractersticas fisiolgicas de los nios de acuerdo con su edad como su enfermedad de base. En lneas generales, la programacin
de un respirador de transporte no difiere de la de uno
convencional. La mayora de los respiradores de transporte pueden ser programados inicialmente con los datos
reflejados en la tabla 3, ya que si los controles no se programan directamente con estos parmetros pueden ser
deducidos fcilmente. Esta programacin bsica inicial
deber ser ajustada posteriormente a las caractersticas
particulares de cada paciente. Si el nio est recibiendo
ventilacin mecnica con un respirador convencional inicialmente deben colocarse los mismos parmetros en el
respirador de transporte, pero hay que comprobar que la
ventilacin y la oxigenacin conseguida con el nuevo respirador es similar a la anterior.
Es interesante destacar que la mayora de los respiradores de transporte disponen de un cdigo de colores
en los mandos que facilita la programacin de los parmetros, y dicho cdigo de colores se adapta, aproximadamente, a las distintas edades (lactante, preescolar, escolar-adulto) al hacer coincidir el mismo el color en los
mandos programables.
Es un mtodo de monitorizacin que tiene gran utilidad durante el transporte de pacientes crticamente enfermos, no slo como mtodo continuo de verificacin
de la posicin del TET en la va area10, sino tambin
para optimizar de la ventilacin durante el transporte11-15.
Distintos estudios han demostrado que durante el transporte ocurren alteraciones significativas en la ventilacin
de los pacientes12,13,16. Por tanto, la monitorizacin del
CO2 espirado es una herramienta particularmente til en
el transporte de nios crticos, ofreciendo un conocimiento ms detallado y continuo del estado ventilatorio
del paciente14.
Gasometra
MONITORIZACIN RESPIRATORIA
DURANTE EL TRANSPORTE
Parmetros clnicos
Deben realizarse evaluaciones peridicas de la situacin clnica del paciente siguiendo una sistemtica. Desde el punto de vista de la ventilacin, deben vigilarse el
color, el grado de dificultad respiratoria, los movimientos
respiratorios y la auscultacin pulmonar. Adems, debe
prestarse especial atencin al grado de adaptacin del paciente al respirador, especialmente cuando se utilicen respiradores que no disponen de mando de sensibilidad y
que por tanto no son capaces de realizar respiraciones
sincronizadas.
Mecnica ventilatoria
Como hemos referido en el apartado sobre los distintos
modelos de respiradores de transporte, muchos de ellos
ofrecen datos de monitorizacin de la funcin ventilatoria. En el caso de no disponer de esta informacin es recomendable controlar de forma sistemtica los volmenes realizados por el paciente mediante espirmetros
adaptables a los respiradores de transporte.
PUNTOS A RECORDAR
Se ha convertido en un elemento imprescindible durante el traslado de pacientes crticos, sobre todo cuando
stos requieren ventilacin asistida, alertando al personal
sanitario de los cambios en la ventilacin del paciente de
forma precoz, aun antes de que aparezcan manifestaciones clnicas e indicando la eficacia de la administracin
de oxgeno. Aunque los actuales monitores de transporte
suelen incorporar pulsioxmetros, stos pueden ser utilizados individualmente por el equipo de traslado. Las caractersticas que deben cumplir son similares a las de
otros materiales de transporte: tamao y peso reducidos,
batera propia y relativamente insensibles a los movimientos.
00
389
Oxylog 2000
Oxylog 3000
Babylog 2000
LTV1000
VentiPAC V200
> 10 kg
> 8 kg
> 5 kg
5 kg-adultos
> 5 kg
Pacientes
Peso (kg)
4,3
4,9
Flujo
Intermitente
Intermitente
Intermitente
Modos
IPPV
Controles
3,3
10,5
Continuo a 8,5 l/min
IPPV, IMV, CPAP
5,8
2,7
Intermitente
Intermitente
Ventilacin
por presin
y volumen IPPV,
SIMV, SIMV, PS,
VNI
IPPV
FR (resp./min)
4-54
5-40
2-60
2-100
1-80
VM (lat./min)
3-20
1-25
2-20
100-1.500
50-2.000
50-2.000
50-3.000
VC (ml)
I:E
Fija: 1:1,5
PIP (cmH2O)
25 a 55
FiO2 (%)
60 o 100
Ajustable: segn Ti
y Te
20 a 60
0 a 60
60 o 100
Ajustable: 0-15
Ajustable: 0-20
Ajustable: 0-12
Consumo
interno
1 l/min
1 l/min
5 l/min (IPPV) o
9 l/min (CPAP)
Batera (h)
No
Sensibilidad
No
Monitorizacin Manmetro
de presin
No
Manmetro de
Pantalla cristal lquido: Manmetro de presin
presin
curvas de presin y Valores digitales: Paw,
FR
flujo, mensajes de
Valores digitales:
alarma, ajustes
Flujo, PIP, P.media,
realizados y valores
PEEP, FR, Ti, VC
medidos
espirado, modo
ventilatorio,
mensajes de
alarmas
20 a 80
21 a 100
Vlvula externa:
Ajustable: 0-20
10
4 (litio), 3 (nquel)
Ajustable:
1:12 a 6:1
5 a 100
PS: 1-60
21 a 100
40 a 100
7-60
45 o 100
Vlvula externa
20 ml/ciclo
1 h 37 min
No
Valores digitales:
PIP, FR
Relacin I:E,
PEEP, VC, VM
Visualizacin:
PIP
Manmetro de
presin
mensajes de
alarmas
Alarmas
Acsticas y
Acsticas y pticas:
Acsticas y pticas:
pticas:
presin de
presin de
presin de
alimentacin baja,
alimentacin baja,
alimentacin
presin alta y baja
presin alta y baja
baja,
en vas areas,
en vas areas,
presin alta
fugas, apnea, VM
fugas, apnea y FR
y baja en
alto y bajo, FR alta
alta
vas areas
y baja
Manual
No
No
No
RM (< 3 teslas) No
No
No
No
No
Pacientes: pacientes en los que se puede utilizar. IPPV: ventilacin por presin positiva intermitente; SIPPV: ventilacin por presin positiva intermitente sincronizada;
en va area a dos niveles; VNI: ventilacin no invasiva; FR: frecuencia respiratoria; VC: volumen corriente; VC esp: volumen corriente espirado; VM: volumen minuto;
T. apnea: tiempo de apnea; Ti: tiempo inspiratorio; Te: tiempo espiratorio; T.meseta: tiempo de meseta; I:E: relacin inspiracin espiracin; FiO2: fraccin inspiratoria de oxgeno.
390
00
VentiPAC V200D
TransPAC T200
TransPAC T200D
BabyPAC 100
Ambu Matic
Osiris 2
> 5 kg
> 5 kg
> 5 kg
> 3 aos o 15 kg
> 8 kg
3,1
2,7
3,75
3,1
0,9
Intermitente
Intermitente
Intermitente
Intermitente
Intermitente
IPPV
IPPV
Mando nico de FR
y VM, FiO2
7-60
8-40
8-40
10-120
12-20
2-20
2-20
2-20
4-14
50-3.000
0-330
200-1.200
100-500
Fija: 1:1,6
20 a 80
20 a 80
Vlvula externa
Vlvula externa
20 ml/ciclo
20 ml/ciclo
20 ml/ciclo
Ajustable
Ajustable: 1:3 a
1:1
25 a 55
21 a 100
45 o 100
Vlvula externa
Fija: 1:1,7
12 a 70
20 a 80
45 o 100
45 o 100
Ajustable: segn Ti y Te
Fija: 1:1,6
6-40
50 o 100
60 o 100
Vlvula externa
Ajustable: 0-15
1 l/min
36 (para el monitor
con pilas alcalinas)
10
Presin: 2 cmH2O
No
Presin: 2 cmH2O
No
No
Presin: 0,5 a
4 cmH2O
Manmetro de
presin mensajes
de alarmas
Manmetro de
presin
mensajes de
alarmas
Manmetro de
presin mensajes
de alarmas
Manmetro de presin
mensajes de alarmas
Manmetro
de presin
Valores digitales:
PIP, FR
Acsticas y pticas:
presin de
alimentacin
baja, presin alta
y baja en vas
areas, presin
positiva
constante, batera
baja, detector de
respiracin
Acsticas y pticas:
presin de
alimentacin
baja, presin alta
y baja en vas
areas, presin
positiva
constante,
batera baja
Acsticas y pticas:
presin de
alimentacin baja,
presin alta y
baja en vas
areas, presin
positiva
constante, batera
baja, detector de
respiracin
Acsticas y pticas:
carga baja de
baterias,
desconexin, fallo
de alimentacin,
Presin alta y baja
en vas areas
Acsticas y
pticas:
desconexin,
Vc bajo,
Presin alta y
baja en vas
areas
No
No
No
No
No
No
No
IMV: ventilacin mandatoria intermitente; SIMV: ventilacin mandatoria intermitente sincronizada; CPAP: presin positiva continua en va area; BIPAP: presin positiva
PIP: presin inspiratoria; PIPmx: pico mximo de presin inspiratoria; PEEP: presin positiva al final de la espiracin; P. med: presin media; RM: resonancia magntica;
00
391
7. Gervais HW, Eberle B, Konietzke D, Hennes HJ, Dick W. Comparison of blood gases of ventilated patients during transport.
Crit Care Med 1987;15:761-3.
Rango
FiO2
100 %
Frecuencia respiratoria
(resp./min)
Relacin I:E
PIP (cmH2O)
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support: section 3: adjuncts for oxygenation, ventilation and
airway control. The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation.
Circulation 2000;102(8 Suppl):I95-104.
1:2
PEEP (cmH2O)
12. Palmon SC, Liu M, Moore LE, Kirsch JR. Capnography facilitates tight control of ventilation during transport. Crit Care Med
1996;24:608-11.
2-5
10 ml kg peso
VC
6. No hay nada que dure eternamente. La disponibilidad de oxgeno, aire y bateras debe ser el doble de las
necesidades previstas.
7. Desde el punto de vista respiratorio antes del traslado se debe asegurar una va area permeable. En el caso
de que existan dudas, se debe intubar y ventilar mecnicamente al paciente.
BIBLIOGRAFA
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Environ Med 1995;6:283-7.
Abreviaturas
CPAP:
FiO2:
PA:
PaCO2:
PACO2:
PaO2:
PAO2:
Paw:
PCP:
PCO2:
PEEP:
PH2O:
392
00