Optimizacin de la terapia antimicrobiana

con nfasis en las infecciones respiratorias

Carlos Torres Martnez, MD, MRCP
catorres@uniandes.edu.co

Optimizacin de la terapia antimicrobiana

Tpicos a discutir
El impacto de las infecciones respiratorias
La magnitud de la resistencia bacteriana
La importancia del diagnstico clnico y
microbiolgico adecuados
El papel central de la erradicacin bacteriana
La contribucin de los parmetros PK/PD
Alcances y limitaciones de las recomendaciones
teraputicas 2012
Horizontes clnicos

Infecciones respiratorias: la principal causa de

muerte en menores de 5 aos

3.5

> 5 aos

Millones de muertes

3.0

< 5aos

2.5

* Los VIH + muertos

por TB se han
includo en las
muertes por SIDA

2.0
1.5
1.0
0.5
0

Infecciones SIDA Enfermedades TB

Respiratorias
Diarricas
agudas

Malaria Sarampin

Organizacin Mundial de la Salud, 2004

Episodios de neumona por nio/ao a nivel

mundial (OMS)
Aproximadamente 3/4 de todos los episodios de
neumona a nivel mundial en nios <5 aos de edad
se presentan en 15 pases*
Episodios por nio-ao
0,10
0,11-0,20
0,21-0,30
0,31-0,40

0,41-0,50

Adaptado de Rudan I, et al.Bull WHO. 2008;86:408-416.

Incidencia y nmero de casos/ao de neumona

clnica en menores de 5 aos-OMS
WHO Region

Americas

Total Population Aged 04 years (in Millions)

Estimated Number of
New Cases per Year
(in Millions)

75.78

7.84

105.62

35.13

Eastern Mediterranean

69.77

19.67

European

51.96

3.03

South-East Asia

168.74

60.95

Western Pacific

133.05

29.07

0,103

African

Total (developing countries)

0,29

523.31

151.76

Total (developed countries)

0,05

81.61

4.08

604.93

155.84

Total

Rudan et al. Bull WHO. 2008;86:408-416.

Carga de enfermedad por infecciones

respiratorias (en miles)
MUNDO

LAS AMERICAS

IRB

82.344 (7,2%)

3.743 (2,8%)

IRA

975.

63.

Otitis media

1.766

159.

Total de
infecciones

409.078 (36,1%)

17.750 (13,6%)

Total

1.132.544

129.860

* En DALYs o AVISAs

Adaptado de The World Health Report 2005, WHO

Estimativos de impacto de infeccin

respiratoria en Colombia (1990-2000)
Estimativos de muertes por infeccin respiratoria baja (1990)
3 400/ao

Tasa de mortalidad por infeccin respiratoria baja en menores

de 5 aos (1994):
546/100.000 nacidos vivos

Mortalidad por neumona ms influenza:

350/100.000 nacidos vivos

Egresos hospitalarios por neumona en menores de 5 aos

(1995):
200.000/ao
100.000-140.000 bacterianas (50%-70%)

30.000-42.000 x S pneumoniae (30%-40%)

Rios et al. IQUEN 1997;2(15); Garcia de Olarte et al. Antioquia Med 1970;20:595; Higuera A,et al. IQUEN 2001;6(6)

Tasa de mortalidad por neumona por grupo de

edad, Bogot 1999-2007

Arce et al. Rev Colomb Neum 2008;20:62-91

Promedio de muertes por neumona y grupo de

edad, Bogot

Arce et al. Rev Colomb Neum 2008;20:62-91

Incidencia de Neumonas Clnicas en Nios

Bogot*
Incidencia por 100.000

9.187,4

*Por 100.000 de poblacin

Benavides JA et al. Presentado en ISPPD 2008, Reykjavik, Islandia; Benavides JA et al.
Presentado en SLIPE 2009, Guayaquil, Ecuador

Incidencia de Neumona Clnica y

Neumona Confirmada por RxT (Colombia)
Neumona Clnica (n =2336)

RxT+Pn (n =554)

Nmero de
casos

Incidencia*
(IC 95%)

Nmero de
casos

Incidencia*
(IC 95%)

28 d - <6 m

341

6253,4
(5607,2, 6953,7)

76

1.393,7
(1.098,1, 1.744,5)

6 m - <12 m

623

9187,4
(8480,1, 9938,1)

129

1.902,4
(1.588,3, 2.260,4)

12 m - <24 m

891

6623,1
(6195,3, 7072,6)

215

1.598,2
(1.391,7, 1.826,7)

24 m - <36 m

481

3613,8
(3298,0, 3951,7)

134

1.006,8
(843,5, 1.192,4)

Total

2336

5990,2
(5749,7, 6238,2)

554

1.420,6
(1304,8, 1544,0)

Edad

Benavides JA et al. Presentado en ISPPD 2008, Reykjavik, Islandia; Benavides JA et al. Presentado en SLIPE
2009, Guayaquil, Ecuador

Optimizacin de la terapia antimicrobiana

Tpicos a discutir
El impacto de las infecciones respiratorias
La magnitud de la resistencia bacteriana
La importancia del diagnstico clnico y
microbiolgico adecuados
El papel central de la erradicacin bacteriana
La contribucin de los parmetros PK/PD
Alcances y limitaciones de las recomendaciones
teraputicas 2012
Horizontes clnico
s

Utilizacin de antibiticos en Europa vs tasas

de resistencia del neumococo
60

DDD/1000/dia
DI/RSP %

50
40 38.5

32.5
28.8

30

26.7

24
18

20

13.5
8.9 *

10
0

Francia

Portugal
Italia
Espaa
Blgica

* 1996 data

Alemania
GB
Holanda

Felmingham et al. JAC 2000; 45: 191201

Cars et al. BMJ 2001; 357:18511853

La relacin entre el uso total de antibitico y el

desarrollo de resistencia
100

= 50 DDD/1000
Frecuencia (%)

80

= 25 DDD/1000

60
40
20
0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Tiempo (semanas)
Austin et al. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96:1152
1156

Motivos de utilizacin de antibiticos en

pacientes ambulatorios
IRA
16%

Faringitis
12%
Sinusitis
12%

Bronquitis
15%

Otros
diagnsticos
24%
Otitis media
21%

McCaig & Hughes, JAMA 1995

x 1,000

Utilizacin de antibiticos en consultorio-EEUU:

2000

Gonzales et al. Clin Infect Dis 2001; 33:757762

Impacto de las infecciones del tracto

respiratorio en prctica peditrica privada en
Bogot
Periodo de estudio: 8 meses, 12 consultorios peditricos
27.627 consultas, 12.971 (46.9%) nios enfermos
Diagnstico
No. (%)
Prescripcin de
antibitico
IRA
OMA
IRB
Sinusitis

4.739 (36,5%)
1.626 (12,5%)
912 (7,03%)
421 (3,2%)

1.611 (34%)
1.561 (96%)
757 (83%)
366 (87%)

Torres et al. Importancia del mercadeo en la prctica peditrica (Tesis).

2001. Facultad de Administracin. Universidad de los Andes, Bogot

Epidemiologa actual de la resistencia en

neumococo
Grandes cambios con los nuevos puntos de corte
Latinoamrica tiene importante resistencia
Introduccin de PCVs en PAIs se asoci con
disminucin sustancial en resistencia inicialmente
Incremento reciente de resistencia en serotipos no
includos en PCV7 (19 A)
Disminucin en resistencia a macrlidos inicial
Baja resistencia a fluroroquinolonas
Multiresistencia en serotipo 19 A de ST320 y
CC320/271

Puntos de corte para S. pneumoniae pre- y

post-2008
.

Antibitico

Susceptible

Intermedio

Resistente

0,06 g/mL 0,12-1 g/mL

2 g/mL

Penicilina
0,06 g/mL 0,12-1 g/mL
(parenteral antes de
2008)
Penicilina
(parenteral
actuales)
Fuera del SNC
2 g/mL
4 g/mL

2 g/mL

Penicilina (oral)

8 g/mL

0,06 g/mL

0,12 g/mL

2 g/mL

4 g/mL

8 g/mL

Ceftriaxona y
cefotaxima

Fuera del SNC

1 g/mL

2 g/mL

4g/mL

0,5 g/mL

1 g/mL

2g/mL

Infeccin del SNC

Amoxicilina

Infeccin del SNC

Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI). Performance Standards for Antimicrobial

Susceptibility Testing; 2009

Resistencia del S. pneumoniae: los nuevos

puntos de corte (ABCs 2006-2007)
Se aumenta el porcentaje de neumococos sensibles
extramenngeos, disminuyendo los intermedios y los
resistentes
Sensibles
Intermedios
Resistentes

de
de
de

74,2%
15,0%
10,3%

a
a
a

93,2%
5,6%
1,2%

Se mantiene el porcentaje de neumococos sensibles

menngeos aumentando el de resistentes y
desapareciendo los intermedios
Sensibles
Resistentes

73%
de 10,7% a 27,1%

CID 2009;48:1596-600.

Distribucin de susceptibilidad antimicrobiana a

penicilina S. pneumoniae en menores de 6 aos, INS,
Colombia
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

susceptible

intermedio

resistente

Fuente: Realpe et al. INS 2011. microbiologa@ins.gov.co

Epidemiologa actual de la resistencia a

macrlidos por neumococo

Disminucin inicial con PCV7 y luego leve incremento

por serotipos multiresistentes (19 A)
En los casos de resistencia dual se ha asociado a
STNV 19 A (69%) o 19 F (27%) y a multiresistencia
Resistencia a eritro se asocia directamente a azitro
(97%), claritro (96%), TMP (77%), clinda (66%) y PNC
(59%)

Song et al. Vaccine 2012, doi 2012.01.91

Resistencia del S. pneumoniae a macrlidos

Gen

Mecanismo

Nivel

Prevalencia

ermA/M Metilacin de Resistencia

RNA r 23S
MLS

Alto nivel
(CIM>64)

25%

mefE

Resistencia
intermedia
(CIM 1-32)

75%

Bomba de
eflujo

Resistencia

Resistencia
macrlidos

Optimizacin de la terapia antimicrobiana

Tpicos a discutir
El impacto de las infecciones respiratorias
La magnitud de la resistencia bacteriana
La importancia del diagnstico clnico y
microbiolgico adecuados
El papel central de la erradicacin bacteriana
La contribucin de los parmetros PK/PD
Alcances y limitaciones de las recomendaciones
teraputicas 2012
Horizontes clnicos

Otitis media aguda: Definiciones clnicas

Efusin del odo medio

Abombamiento de la membrana timpnica o

Movilidad limitada o ausente de la MT o
Nivel liquido u
Otorrea

Inflamacin del odo medio

Eritema de la membrana timpnica u
Otalgia suficiente para interferir con o alterar la actividad
normal o el sueo
AAP/AAPP Clinical Practice Guidelines. Pediatrics 2004; 113: 1451-63

Imgenes en otitis media

Normal

OMA

OME

OMC

Certeza diagnstica del examen

otoscpico en Otitis Media
Pediatras
(n=514)

ORLs
(n=188)

Diagnstico correcto

50% (25% - 73%)

73% (48% - 88%)

Reconocimiento de

89% to 100%

93% to 100%

anormalidad
Sobrediagnstico OMA

27% (7% - 53%)

10% (3% - 23%)

Se utilizaron 9 videos de otoscopia neumtica para diagnosticar OMA, OME o

membrana timpnica normal
Pichichero ME, Poole MD. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001;155:1137-1142.

Certeza diagnstica y teraputica en otitis

media- 43 talleres 1.781 respuestas
Con qu frecuencia practica
otoscopia neumtica?

Siempre
16,9%

A veces
36,5%

Nunca
46,6%

Con qu frecuencia formula

antibiticos en OME?

Siempre
38,4%

A veces
54,4%

Nunca
7,2%

Es sta otoscopia neumtica

normal/anormal?

Correcto
52%

Incorrecto
48%

Talleres de otitis media: Universidad Javeriana y SCP

Bacteriologa de la OMA en la era de

vacunacin PCV7
Las tasas OMA han cado levemente, la bacteriologa
ha experimentado un notable cambio
cada en OMA Nm
aumento en No Nm

Reemplazo
Nm STV
ST
Nm STNV

Nm STV
No Nm

No Nm

Aumento no NM
(Hi+Mc)
Nm STNV

Prevacunacin

Faringoamigdalitis aguda

Eritematosa y exudativa:
Viral 70% (Adenovirus)
Bacteriana 30% (Estreptococo 90%)
Ulcerativa:
Viral
Angina de Vincent
Membranosa:
Difteria

Faringoamigdalitis eritematosa y exudativa

viral
Clnica: Fiebre, mialgias,
coriza, odinofagia
Examen fsico:
Enrojecimiento difuso de
pilares, vula, pared farngea
posterior y amgdalas con
discreta fibrina criptica
Las amgdalas no estn casi
nunca tumefactas
La participacin ganglionar
cervical es escasa

Faringitis en la mononucleosis infecciosa (VEB)

Clnica: Dolor de garganta,

fiebre alta, malestar, fatiga,

dolor abdominal, nausea,
cefalea
Examen fsico: Faringitis
exudativa, adenopata
cervical dolorosa, hepatoesplenomegalia.
Laboratorio: Linfocitosis

Faringitis por virus Coxsackie Grupo A

HERPANGINA

Nios, adolescentes
Enantema vesicular en las
fauces y paladar blando,
fiebre, cefalea, mialgias,
vmitos, disfagia, dolor de
garganta.
Eritema farngeo, exudado
tonsilar leve, ppulas
eritematosas que progresan
a pequeas vesculas las
que luego se ulceran

Faringoamigdalitis aguda estreptoccica

Criterios de McIsaac (1998)

(Centor modificado para nios)

Historia de fiebre o T > 38C +1

Ausencia de tos. +1
Adenopata cervical anterior dolorosa.... +1
Amgdalas hinchadas o c/exudados +1
Edad < 15 aos.. +1
Edad 45 aos.. -1

Score 0: No infeccin estreptoccica, no test

Score 1-3: Test y tratamiento de acuerdo a resultados
Score 4-5: Tratamiento emprico o test y tratamiento
McIsac WJ, CMAJ 2000;163:811-815

Criterios diagnsticos en sinusitis o

rinosinusitis
El diagnstico de rinosinusitis se basa en la presencia de
2 o ms criterios mayores, o un criterio mayor y dos
menores. El nico elemento diagnstico per se es la
presencia de secrecin purulenta al examen.
Criterios mayores:
Dolor o sensacin de presin facial
Congestin facial
Obstruccin nasal
Rinorrea que puede ser purulenta, o descarga posterior
Hiposmia/anosmia
Pus en la cavidad nasal en el examen
Fiebre, slo en la rinosinusitis aguda

Criterios diagnsticos en sinusitis o

rinosinusitis
Criterios menores:
Cefalea
Fiebre, en todas las no agudas
Halitosis
Decaimiento
Dolor dental
Tos
Otalgia
Algunos autores sealan que la fiebre y el dolor facial no
constituyen una historia sugestiva de rinosinusitis en
ausencia de signos y sntomas nasales.

Neumona viral vs bacteriana

Criterios diferenciadores

Historia clnica y evolucin

Examen fsico
Epidemiologa y antecedentes
Laboratorios
Radiologa
Tests rpidos antignicos o por PCR
Respuesta al tratamiento

Definiciones de neumona bacteriana

Hallazgos de laboratorio en la neumona

adquirida en la comunidad
Total

Bacteriana

Solo virus

Sensibilidad

Especificidad

n (%)

n (%)

n (%)

(bacteria)

(bacteria)

215 (100)

134 (100)

81 (100)

Leuc >15000

102 (47)

64 (48)

38 (47)

NS

0.48

0.53

VSG > 30 mm/h

137 (64)

88 (66)

49 (60)

NS

0.66

0.4

PCR < 20 mg/l

57 (27)

30 (22)

27 (33)

NS

0.33

0.78

PCR > 40 mg/l

127 (59)

89 (66)

38 (47)

0.004

0.66

0.53

PCR > 80 mg/l

93 (43)

70 (52)

23 (28)

0.001

0.52

0.72

< 2 aos

23 (11)

18 (13)

5 (6)

0.003

0.35

0.9

> 2 aos

70 (33)

52 (39)

18 (22)

NS

0.63

0.44

PCR > 120 mg/l

60 (28)

48 (36)

12 (15)

0.001

0.36

0.85

Infiltrados alveol +
PCR > 80 mg/l

80 (37)

62 (46)

18 (22)

0.001

0.46

0.78

Virkki R et al Thorax 2002;57:438-41

Optimizacin de la terapia antimicrobiana

Tpicos a discutir
El impacto de las infecciones respiratorias
La magnitud de la resistencia bacteriana
La importancia del diagnstico clnico y
microbiolgico adecuados
El papel central de la erradicacin bacteriana
La contribucin de los parmetros PK/PD
Alcances y limitaciones de las recomendaciones
teraputicas 2012
Horizontes clnicos

MAXIMIZAR erradicacin bacteriana

Tratamiento
apropiado
Infeccin

Resistencia
aumentada

Tratamiento
inapropiado

Diseminaci
n

Falla en la
erradicacin
bacteriana

Seleccin de
bacterias
resistentes

Erradicacin
bacteriana

Maximizar curacin clnica

Minimizar potencial de resistencia

Optimizar costos

Falla bacteriolgica est asociada con falla

teraputica en OMA
3 % falla clnica

Exito bacteriolgico

Falla
bacteriolgica

Resolucin ms rpda de signos

y sntomas

37%falla clnica
Resolucin ms lenta de signos y
sntomas
Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:776782

Falla En Erradicacin = Fracaso Clnico EABC

Meta-anlisis: 12 estudios, 16 antibiticos
Slope 0.59: correlacin (R) = 0.83

60

Tasa de falla clnica (%)

50

40
30
20
10
0
0

10

20

30

40

50

60

70

80

Falla en erradicacin (%)

Pechre. Infect Med 1998;15(Suppl. E):4654

Optimizacin de la terapia antimicrobiana

Tpicos a discutir
El impacto de las infecciones respiratorias
La magnitud de la resistencia bacteriana
La importancia del diagnstico clnico y
microbiolgico adecuados
El papel central de la erradicacin bacteriana
La contribucin de los parmetros PK/PD
Alcances y limitaciones de las recomendaciones
teraputicas 2012
Horizontes clnicos

Relacin Entre Farmacocintica (PK) y

Farmacodinamia (PD) y la Eficacia Clnica
Efecto en Humanos

Efecto en Bacterias

Concentracin en suero
Penetracin a odo medio

(PK)

Potencia (CIMs)
Mecanismo de Accin

(PD)

Eficacia Clnica

Interacciones farmacodinmicas

Concentracin

Pico/MIC

Concentracin
Dependencia
Tiempo Dependiente

AUC/MIC

Tiempo > MIC

Sub-MIC

MIC
Tiempo

Efecto
Post-antib

Predictores de erradicacin
bacteriana:perfiles PK/PD
Tiempo > CIM

ABC24/CIM

CIM

40-50%

Penicilinas
Cefalosporinas
Eritromicina
Claritromicina ?

CIM

25-125

Aminoglicosidos
Quinolonas
Azitromicina

t >CIM vs. Erradicacin Bacteriana con

-Lactmicos En Estudios Clnicos
100

80
Otitis media (Crculos)
Sinusitis maxilar (Cuadrados)

60

40

PSSP
PISP-PRSP

20

H. influenzae

0
0

20

40

60

80

100

T>CIM (%)
Craig. Resp Med 2001;95(Suppl. A):S129

ABC:CIM Persistencia y resistencia bacteriana

100

ABC:CIM < 125

ABC:CIM > 200

40

20

Sensible ( %)

60

80

permanecer

80

Probabilidad de

Pacientes con cultivo positivo(%)

100

60
40

20

ABC:CIM > 100

ABC:CIM < 100

0
0

Tiempo de
erradicacin
(dias)

10

Tiempo desde el
inicio de tratamiento
(dias)

Schentag. Clin Infect Dis 2000; 31(Suppl 2):S40S44

10

Optimizacin de la terapia antimicrobiana

Tpicos a discutir
El impacto de las infecciones respiratorias
La magnitud de la resistencia bacteriana
La importancia del diagnstico clnico y
microbiolgico adecuados
El papel central de la erradicacin bacteriana
La contribucin de los parmetros PK/PD
Alcances y limitaciones de las recomendaciones
teraputicas 2012
Horizontes clnicos

Faringoamigdalitis aguda bacteriana:

Tratamientos de eficacia probada
Penicilina V 250-500 mg/12 h, 10 das
Amoxicilina 50 mg/kg/d en 2-3 dosis, 10 das

Amoxicilina 50 mg/kg en dosis nica (750 mg en

adolescentes), 10 das
Amoxicilina 50 mg/kg/d en 2 dosis (5-6 das)

Faringoamigdalitis aguda bacteriana:

Tratamientos de eficacia probada
Cefadroxilo: 30 mg/kg/d, 2 dosis, 10 das
Cefpodoxima: 10 mg/kg/d, 2 dosis, 10 das
Cefuroxima: 20 mg/kg/d, 2 dosis, 5 das
Cefaclor: 20-40 mg/kg/d, 2 o 3 dosis, 10 das
Azitromicina: 10 12 mg/kg/d, 5 das
Eritromicina: 30-50 mg/kg/d, 10 das
Claritromicina: 15 mg/kg/d, 2 dosis, 10 das
Amoxi + Ac clavul. 40 mg/kg/d, 2 o 3 dosis, 10 d.
Clindamicina 10-20 mg/kg/d, 3 o 4 dosis, 10 das
Ampicilina-Sulbactam 25/50 mg/Kg/d, 7 dias

Opcin de observacin en OMA

AAP&AAFP 2004, www,aap.org
NYS DOH 2002, www.abxuse.nealth.state.ny.us
Edad

Dx certeza

Dx incierto

< 6 m.

Antimicrobiano

Antimicrobiano

6 -23 m. Antimicrobiano

> 24 m.

Antimicrobiano (Severa)
Observacin (No severa)

Antimicrobiano (Severa)
Observacin (No severa)
Observacin

No severa implica otalgia leve y fiebre <39C oral o 39,5C rectal

Severa implica otalgia moderada a severa, fiebre alta o apariencia txica
La observacin solo es apropiada si se asegura un seguimiento estricto
AAP/AAPP Clinical Practice Guidelines. Pediatrics 2004; 113: 1451-63

OMA Terapia antimicrobiana sugerida

Amoxicilina: 80-90 mg/kg/dia en dos dosis por 5-10
dias dependiendo de la edad
Alternativa: Beta-lactmico + inhibidor de
beta/lactamasas (cido clavulnico o sulbactam)
Alergia a beta-lactmicos incierta o no tipo I: cefdinir,
cefuroxime o cefpodoxime
Anafilaxis o alergia severa a beta-lactmicos:
azitromicina, claritromicina, TMS, eritromicina-sulfa
AAP/AAPP Clinical Practice Guidelines. Pediatrics 2004; 113: 1451-63

Factores a considerar en el manejo de la

neumona adquirida en la comunidad en nios

Severidad clnica
Edad
Epidemiologa y microbiologa
Epoca del ao
Antecedentes vacunales
Disponibilidad de pruebas diagnsticas

Manejo de la neumona adquirida en la

comunidad en nios
Paciente con cuadro leve o moderado y manejado
en la comunidad
Menor de 5 aos: Beta-lactmico (amoxicilina vs
cefalosporina oral 2 gen)
Mayor de 5 aos: Macrlido (azitromicina o
claritromicina) o amoxicilina vs cefalosporina oral 2
gen

Red Book, AAP: 2006

Manejo de la neumona adquirida en la

comunidad en nios

Bronconeumona severa potencialmente fatal

Oxacilina ms Cefalosporina parenteral 2/3 gen
(+- macrlido de acuerdo a clnica)
Neumona complicada (empiema o focos mltiples)
Oxacilina/vancomicina/Linezolida ms cefa3gen/
Ampicilina/Sulbactam/Carbapenem

Neumona afebril del lactante

Macrlido (azitromicina/ Claritromicina)
Red Book, AAP: 2006

Tratamiento ambulatorio emprico de la NAC

Paciente
Presumiblemente
ambulatorio bacteriana

Presumiblemente
atpica

Presumibleme
nte influenza

Menor de 5
aos

Amoxicilina
Alternativa:
Amoxiclavulanato

Azitromicina por 5 dias Oseltamivir

Alternativas:
claritromicina 7-14 dias;
eritromicina

Mayor de 5
aos

Amoxicilina
Agregar un
macrlido si no se
dieferencia por
clnica ,Rx o lab. de
atpica
Alternativa:
amoxiclavulanato

Azitromicina por 5 dias

Alternativas:
Claritromicina;
eritromicina;doxiciclina
en mayores de 7 aos

Oseltamivir o
zanamivir en
mayores de 7
aos
Alternativas:
peramivir

Bradley et al. CID 2011

Tratamiento hospitalario emprico NAC

Paciente
Presumiblemente
hospitalizado bacteriana

Presumiblemente
atpica

Presumibleme
nte influenza

Vacunacin
completa
contra Hib y
neumo;
resistencia S.
pn. mnimo

Ampicilina o
penicilina G
Alternativas:
ceftriaxone o
cefotaxime
Adicionar vanco o
clinda si se
sospecha MRSA-CA

Azitromicina (ms
abetalactmico si Dx
en duda)
Alternativas: claritro o
eritro; doxiciclina >7
aos: levofloxacina
>14 aos que no
toleran macrlidos

Oseltamivir o
zanamivir >7
aos
Alternativa:
peramivir

Vacunacin
incompleta o
resistencia
S.pn.
significativa

Ceftriaxone o
cefotaxime
Adicionar vanco o
clinda si sospecha
MRSA-CA

Igual

Igual

Bradley et al. CID 2011

Limitaciones de las recomendaciones / guas/

consensos en infecciones respiratorias
Categora de evidencia C
Basadas en estudios regionales
Duracin de tratamiento no determinado
Excluyen medicamentos no estudiados
Correlacin imperfecta entre datos in vitro e in vivo

Optimizacin de la terapia antimicrobiana

Tpicos a discutir
El impacto de las infecciones respiratorias
La magnitud de la resistencia bacteriana
La importancia del diagnstico clnico y
microbiolgico adecuados
El papel central de la erradicacin bacteriana
La contribucin de los parmetros PK/PD
Alcances y limitaciones de las recomendaciones
teraputicas 2012
Horizontes clnicos

Qu tienen de especial los macrlidos?

Efectos no antibacterianos que influyen en la
efectividad clnica
Diferentes tipos de resistencia
Interpretacin de datos del laboratorio
Impacto muy importante de los cambios de
puntos de corte de resistencia
Nuevos estudios de importancia clnica

Propiedades adyuvantes no microbicidas de los

macrlidos
Inhiben:
Fuga microvascular
Reclutamiento de neutrfilos por LPS
Reclutamiento de neutrfilos en el pulmn
Proliferacin de mononucleares
Contraccin del msculo liso bronquial
Formacin de superxido por neutrfilos
Liberacin de citoquinas

Propiedades anti-inflamatorias de los

macrlidos

Respuesta bronquial reducida

Mejora del asma dependiente de esteroides
Mejora de la funcin pulmonar en fibrosis qustica
Disminucin de la purulencia del esputo
Disminucin de
Conteos leucocitarios
Niveles de elastasa de neutrfilos
Niveles de IL-8

Dificultades de las pruebas de susceptibilidad

antimicrobiana
Tasas inusitadamente altas de resistencia con el
Kirby-Bauer y disco de oxacilina (afecta a penicilina)
Alteraciones del E-test o el K-B al incubar con CO2
(afecta a macrlidos y FQ)
Baja reproducibilidad de resultados
Criterios para infecciones respiratorias bajas
aplicados a otitis media o rinosinusitis
Prctica de pruebas para antibiticos sin criterios
establecidos

Dificultades de las pruebas de susceptibilidad

antimicrobiana
Cambio de criterios para amoxicilina y
amoxiclav( aumento de CIM de 2 mcg/ml a 8
mcg/ml) (afecta a los dems incluyendo
penicilina)
Impacto clnico de los dos tipos de resistencia
a macrlidos.

Azitromicina
Niveles sricos y de odo medio en nios

Autor
Scaglione,
1999
Dagan,
2000
Pukander,
1996

Azitromicina
Dosis

Tiempo
evaluacin
post-dosis

10 mg/kg

24 h.

10 mg/kg x 3d

24-48 h.

0.07

3.5

10 mg/kg

24 h.

0.043

8.6

10, 5 mg/kg

24 h.

0.026

9.4

Suero
mg/L

Odo
medio
mg/L

*1.05/0.23

Azitromicina
Actividad bactericida contra Streptococcus pneumoniae*
10
9

Log10 CFU/ml

8
7

8x MIC

2x MIC

Control

5
4
3
2
1
0
0

*MIC =0.06 g/ml

10

15

Tiempo (horas)

20

25

Azitromicina
Actividad bactericida contra Haemophilus influenzae*
10
9

Log10 CFU/ml

8
7
Control

MIC

4x MIC

5
4
3
2
1
0
0

*MIC =0.78 g/ml

10

15

Tiempo (horas)

20

25

Regmenes de azitromicina utilizados para

el tratamiento de OMA
Dosificacin de 5 das
30 mg/kg: 10 mg/kg luego 5,5,5,5
Aprobada por FDA y EMEA 1995

Dosificacin de 3 das
30 mg/kg: 10 mg/kg qd X 3
Aprobada por EMEA 1990

Dosis nica
30 mg/kg una sola vez

Presentacin liberacin lenta

60 mg/kg

Nueva informacin en otitis media aguda

(Arguedas et al. ICAAC 2006, Abstr P615)

Estudio DCDDPC azitromicina ER 60 mg/kg nica

dosis vs amoxicilina-clavulanato 90 mg/kg/d/10 dias
Doble timpanocentesis
50 centros ambulatorios USA, LA,Asia
3-48m, criterios AAP
Seguimiento 32 dias
Grupos balanceados demogrfica y
microbiologicamente

Azitromicina dosis nica OMA recurrente

(Arguedas et al. ICAAC 2006, Abstr P615)

Respuesta clnica:
83% AZ vs 91% AMC (
p no significativa)

Clnica por patgeno:

Sin significancia para
Hi, Mc y Spn S
Mejor AMC en S pn R
(45,5% vs 76,5%)

Mejor adherencia con

AZ (99% vs 77%)
(p<0,05)

Parmetro

AZT

AMC

Total

83%

92%

Hi

78%

84,1%

S.pn

83%

97,5%

sensible

100%

100%

intermedio

75%

87,5%

resistente

25%

100%

AZ S

95%

98%

AZ R

36%

100%

Azitromicina: indicaciones microbiolgicas de

primera lnea

Afipia felis
Bartonella henselae
Bartonella quintana
Campylobacter jejuni
Chlamydia pneumoniae
Haemophillus ducreyi
Legionella pneumophila

Shigella sp
Mycobacteriuem
scrofulaceum
Mycobacterium simium
Bordetella pertussis
Mycoplasma
pneumoniae
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma
urealyticum

Azitromicina: indicaciones clnicas

Indicaciones
Otitis media aguda
Neumona adquirida en la
comunidad
Sinusitis bacteriana aguda
Faringoamigdalitis aguda
Profilaxis complejo M. avium
Fibrosis qustica

Utilidad

Pertussis
Chancroide
Gonococo
T. pallidum
Salmonella sp.
H. pylorii
Enfermedad plvica
inflamatoria
Enfermedad de Lyme
M. tuberculosis
Enfermedad por araazo de
gato

Conclusiones
Las infecciones respiratorias son causa muy
importante de morbilidad y mortalidad en los nios
en todo el mundo
La resistencia antimicrobiana y el uso inadecuado de
antibiticos plantean desafos formidables de
afrontar
El diagnstico contina siendo la herramienta
fundamental de optimizacin del tratamiento
El manejo adecuado de la informacin sobre perfiles
PK/PD permite predecir erradicacin bacteriana en
beta-lactmicos

Conclusiones
Existe an mucha controversia sobre la
interpretacin de pruebas de susceptibilidad y
parmetros PK/PD en macrlidos
La experiencia clnica exitosa con macrlidos
evidencia mecanismos de accin inherentes a stos
medicamentos
Nuevos estudios con azitromicina a altas dosis en
adultos y nios muestran mejor actividad en otitis
media aguda