Caso Clnico

David 2

Integrantes: Melissa Luf Lillo

Asignatura:
Modelos
Intervencin en Pediatra

de

Profesora: T.O Fabiola Vera.

Valparaso, 28/10/2014

Antecedentes Generales.
1 Antecedentes Personales.
Nombre: David.
Sexo: Masculino.
Fecha de nacimiento: 30 de Abril de 2004.
Edad: 9 aos 7 meses.
Comuna de Residencia: Chiguayante.
Diagnstico Principal: Sndrome Down.
Diagnstico Secundario: - Cardiopata Congnita.
-Retraso del desarrollo psicomotor.
-Trastorno del leguaje mixto, expresivo y
comprensivo.
Institucin: Escuela diferencial
Nivel educacional: Pre-bsico.
Fecha de ingreso a Institucin: 20 de Abril 2010.
Curso actual: Pre-bsico 4-A.
Lateralidad: Derecha.
Ayudas Tcnicas: Lentes pticos.
Fecha de Evaluacin: 14 de Noviembre 2013.

1 Impresin general
Usuario se observa en la sala de clases, se encuentra en su pupitre en posicin
sedente, con lentes pticos y vestido acorde con el contexto escolar, al ingresar a
sala la estudiante de Terapia Ocupacional la educadora le informa: David llego
una ta nueva que va a trabajar contigo, el usuario dirige su mirada a la
estudiante, se posiciona en bipedestacin con una base de sustentacin amplia y
se desplaza de forma independiente para ir a saludarla, esta accin la realiza de
forma cordial lo que da como resultado el inicio del vnculo teraputico para s
poder continuar con las prximas actividades que se realizaran en futuras visitas.
2 Antecedentes Familiares.
David de 9 aos de edad, vive junto a su padre Oscar de 53 aos de edad, su
madre Isabel de 51 aos de edad y su hermana mayor Camila de 19 aos de
edad. Esta familia pertenece a la comuna de Coronel, pero en la actualidad
residen en un hogar de acogida en la comuna de Chiguayante.

(Vera, 2013)
3 Perfil Ocupacional.
David de 9 aos y 7 meses de edad cronolgica. La edad de gestacin fue de 40
semanas, al nacer no lloro y el APGAR registrado es de 9 -10-10, su peso al
nacer fue de 3 kilogramos y la talla fue de 49 centmetros.
Usuario presenta el diagnostico de Sndrome de Down y como secundario a este
presenta una cardiopata congnita el que al ser detectado se le realiza la ciruga
correspondiente a esta patologa, tambin presenta una ciruga por hernia
diafragmtica y otros cuadros respiratorios que ha presentado durante su vida; el
ao 2009 se le diagnostica un retraso en el desarrollo psicomotor secundario a su
diagnstico principal , tambin presenta un trastorno de lenguaje mixto y
discapacidad intelectual moderada inferior a un CI de 40.
David ingresa a Escuela Diferencial el ao 2010 a la edad de 6 aos, en la
actualidad cursa Pre-bsico 4-A, en esta institucin recibe apoyo en el mbito
educativo en alimentacin entre otros. (Vera, 2013)
Mediante una entrevista, la educadora diferencial refiere que el usuario asiste a la
escuela de lunes a viernes desde las 9:00 am a las 12:30 pm, donde se le
estructura una rutina diaria, que comienza con el desayuno, continua con el saludo
luego la asistencia entre otras actividades, y se completa la jornada con
actividades cognitivas y manipulacin grafo-motriz las que debe realizar con sus
lentes, ya que presenta dificultad para visualizar estas actividades.
Durante el periodo de clases y el recreo l se desplaza de manera independiente
con una base de sustentacin amplia, esta le proporciona equilibrio y estabilidad
la que es comn en esta patologa. (Stafford, Portal downcantabria). En las
actividades de la vida diaria bsica (AVDB) como higiene y alimentacin, las
ejecuta con dificultad y solo bajo supervisin de las educadoras; en lo que refiere
participacin social, David se asla de compaeros y en ocasiones se muestra
irritable al realizar actividades de carcter grupal, en lo que refiere a juego la
mayor parte de esta, la ejecuta de manera individual sin involucrar a sus pares y
centrndose en una sola actividad.

4 Evaluaciones y resultados.
Escala de Valoracin Funcional WeeFIM II.(Programa WeeFIM Teletn Chile ,
2007)
1
tem de Autocuidado el usuario obtuvo 24 puntos de un total
de 56 puntos.

Las reas que obtuvieron menor puntuacin son las referentes a: cuidado
personal, baarse, W.C., orina.
2
tem de Movilidad, el usuario obtuvo 23 puntos de un total de 35
puntos.
En esta reas se obtiene los puntajes ms altos, ya que se moviliza de
forma independiente y solo requiere supervisin para realizar las
mayoras de esta actividades motoras.
3
tem de Cognicin, el usuario obtuvo 12 puntos de un total de 35
puntos.
En esta rea el usuario obtuvo el menor puntaje dentro de los tres tems,
esta calificacin podra sustentarse desde la discapacidad
mental
moderada que presenta David, la que es secundaria al Sndrome de
Down.

Como resultado final de la evaluacin el usuario obtiene 59 puntos de

un total de 126 puntos.
Evaluacin de las habilidades de comunicacin e interaccin (ACIS)
Esta se evala durante la clase de grafo-motricidad, donde se observa al usuario
durante 30 minutos aproximadamente, y se puede identificar deficiencia en las tres
rea por lo cual su comunicacin e interaccin se encuentran disminuidas
considerablemente lo que complica involucrase de manera homognea con sus
pares.

Anlisis de las caractersticas del cliente:

Funciones mentales especficas:

-

Funciones cognitivas superiores: el nio presenta una alteracin en la

flexibilidad cognitiva ya que acostumbra a jugar solo y un tipo de juego, por
lo que al realizar actividades grupales al nio se irrita.
Funciones de la atencin: el nio presta atencin a lo que su profesora le
dice que lleg una ta que va a trabajar con l y este dirige su mirada hacia
ella y la va a saludar.
Funciones de la percepcin: presenta alteracin visual, ya que, utiliza lentes
pticos.
Funciones del pensamiento: en el reconocimiento el nio sabe quin es la
profesora y que ella le est presentando una ta nueva.
Funciones mentales relacionadas con la sucesin de movimientos
complejos: el nio presenta una marcha con base de sustentacin amplia lo
que le permite desplazarse de manera independiente.
Funciones emocionales: el nio presenta alteracin en la regulacin del
comportamiento cuando realiza actividades grupales ya que se muestra
irritable.

Funciones mentales globales:

-

Funciones de la conciencia: el nio est alerta y consciente porque est

despierto y activo.
Funciones de la orientacin:
Funciones del temperamento y la personalidad:

Funciones sensoriales y del dolor:

-

Visin y funciones relacionadas, incluyendo agudeza visual, estabilidad

visual , funciones del campo visual: Presenta alteraciones visuales para lo
cual utiliza lentes pticos.

Funciones neuromusculosesquelticas y relacionadas con el movimiento:

-

Funciones relacionadas con el patrn de la marcha: el nio tiene una

marcha independiente con una base de sustentacin amplia.

Funciones de
respiratorio:
-

los

sistemas

cardiovascular,

hematolgico,

inmunolgico,

Funcin del sistema cardiovascular: el nio present una cardiopata

congnita.
Funciones del sistema respiratorio: el nio present una hernia
diafragmtica y otros cuadros respiratorios.

Funciones de voz y el habla: segn pauta de evaluacin ACIS el nio presenta

alteracin en sta rea (sin especificar).
Funciones genitourinarias y reproductivas: segn pauta de evaluacin WeeFim
presenta alteracin en las funciones urinarias (sin especificar).
Estructuras corporales: Present alteraciones en las estructuras relacionadas con
los sistemas cardiovascular, inmunolgico y/o respiratorio, ya que, sufri de
cardiopata congnita y una hernia diafragmtica.
Diagnostico ocupacional:
David presenta alteraciones en el desempeo de sus avd bsicas, educacin, ocio
y tiempo libre, y participacin social. Avd bsicas que se encuentran afectadas
son: Baarse y ducharse, cuidado del intestino y la vejiga, higiene y arreglo
personal, aseo e higiene en el inodoro y alimentacin. En educacin se encuentra
afectada la participacin en la educacin formal. En ocio y tiempo libre se
encuentra afectada la exploracin del ocio ya que el nio se dedica a realizar solo
un juego. Y por ltimo en la participacin social se ve afectada la participacin con
compaeros y amigos, ya que, se asla y no le gustan las actividades grupales.
Priorizacin de las problemticas de terapia ocupacional que sern
abordadas:
Se trabajar con el nio su independencia en las reas del desempeo que se
encuentran afectadas que son las avd bsicas, la participacin social y el
desempeo escolar, ya que esto mejorar su desempeo y favorecer la
autonoma del nio. Para esto se trabajaran habilidades especficas que tienen
relacin con las funciones motoras y cognitivas
Marco Terico:
MOHO: El MOHO ser aplicado al momento de evaluar e intervenir en los
subsistemas de volicin, habituacin y desempeo. Se evaluaran los intereses y
valores de todas las ocupaciones que el realiza y las que desea realizar, lo que
nos permite identificar como interfieren en el desempeo de estas. Y finalmente
evaluamos el estado fsico, cognitivo, emocional y social de la usuario lo que nos
entrega la informacin referida a su capacidad de desempeo. La intervencin
estar centrada en modificar los componentes que estn interfiriendo en mayor o
menor medida en el desempeo ocupacional del nio.

Pruebas adicionales:
Falta evaluar el tono muscular, fuerza, resistencia, rangos de movimientos y
habilidades motoras como coordinacin bimanual, coordinacin culo-manual, etc,
tambin realizar una evaluacin de su rutina. Y adems realizar una mejor
evaluacin de la comunicacin y lenguaje del nio, y su participacin social.
Objetivos:

Mejorar la independencia en las reas del desempeo.

- Favorecer independencia en Avd bsicas.
- Fomentar la participacin social.
Potenciar su desempeo escolar.
- Mejorar habilidades grafo-motoras.
- Potenciar funciones cognitivas.

Describir proceso de intervencin:

Se trabajar con el nio en actividades grupales para favorecer su participacin
social. Como por ejemplo:

Juego de la casa, inquilino y terremoto: se debe jugar con un grupo de nio

impares, por ejemplo: 9, se ubicaran todos los nios formando un circulo,
luego se deben ubicar dos nios de frente tomados de las manos quienes
se llamaran casas y uno al centro de ellos que ser el inquilino, cuando el
instructor diga casas, los dos nios que estn de la mano deben cambiarse
de lugar y colocar a un nio que sea inquilino al centro, cuando el instructor
diga inquilino el nio que est al centro debe cambiar de lugar a donde
hayan don nios tomados de la mano que son las casas. Finalmente
cuando el instructor diga terremoto todos deben cambiar se de lugar y
formar nuevas casas y buscar nuevos inquilinos.

Para trabajar avd bsicas se le mostrarn y explicaran afiches con imgenes de

secuencias para realizar determinadas avd basicas como por ejemplo ir al bao: 1.
ir al bao, 2. Subir la tapa del bao (pueden ser ambas o solo una, depende de la
necesidad del nio) 3. Bajarse los pantalones y ropa interior 4. Sentarse o pararse
frente a la taza del bao 4. Limpiarse los rganos excretores 5. Tirar la cadena
6.Subirse los pantalones 7. Lavarse las manos 8. Secarse las manos

Se realizaran actividades individuales como primera instancia para trabajar las

habilidades grafo-motoras y/o las funciones cognitivas, luego se pueden trabajar
en forma grupal. Como por ejemplo:

Encaje de cuentas: el nio trabajara con unas cuentas circulares o

cuadradas las cuales debe introducirles un cordn por los orificios de las
cuentas utilizando ambas manos.