Aqu est una lista de los 7 Secretos del anlisis de causa raz.

1. Tu anlisis es tan bueno o tan malo como la informacin que recopilas.

2. Tus antecedentes y experiencia pueden estorbar a un buen anlisis de causa raz.
3. Tienes qu entender claramente qu sucedi antes de que entiendas por qu
sucedi.
4. Las entrevistas no son para hacer preguntas.
5. No se pueden resolver todos los problemas de desempeo humano con disciplina,
entrenamiento y procedimientos.
6. Frecuentemente, las personas no pueden implementar acciones correctivas efectivas
a pesar de que encuentran las causas raz.
7. Todas las investigaciones no fueron creadas iguales (pero los pasos de la
investigacin no se pueden eludir).

Si entra basura sale basura

La mayor parte de los sistemas de anlisis de causa raz operan como un mdulo
nico. Informacin entra y una solucin sale. No ayudan, para nada, al investigador a
recolectar la informacin correcta. Para empeorar la situacin, algunas herramientas
empiezan desarrollando una hiptesis de trabajo y despus recolectan la informacin
para verificar (o quizs rechazar), la hiptesis. Investigaciones exhaustivas han
demostrado de que una vez que un investigador se involucra en una hiptesis
particular, su cerebro automticamente busca hechos que confirmen la hiptesis y
pasa por alto hechos que rechazan la hiptesis. El resultado es: t encuentras lo que
quieres encontrar. Este no es unproceso robusto de anlisis de causa raz.

Investigaciones Atadas a RCA

Proceso de 7 Pasos de TapRooT Copyright 2008 by System

Improvements, Inc. Used by permission.
TapRooT hace un enfoque completamente diferente de cmo el proceso de anlisis
de causa raz se usa en una investigacin. En el proceso de anlisis de causa raz de 7
Pasos TapRooT, las herramientas se usan durante toda la investigacin, para
robustecer cada fase de la investigacin, incluyendo la recoleccin de datos.

Paso 1: Planeacin
La primera herramienta de la caja de herramientas TapRooT y que ayuda al
investigador a recolectar informacin es la SnapCharT. El investigador inicia la
organizacin de la investigacin con esta herramienta y decide qu evidencia le hace
falta y le asigna prioridad a la obtencin de evidencia que pueda perderse

Primer secreto.
Obtener la informacin necesaria para entender el incidente en forma completa y
precisa. Si tratas de analizar las suposiciones, en esta etapa, estaras adivinando las
causas raz y ajustando tus adivinanzas, sin recolectar el resto de la informacin, lo que
sera una mala prctica.

Secreto 2
Tu conocimiento o falta del mismo puede atravesarse en el camino de un buen anlisis
de causa raz

Piensan que esto es obvio? bueno muchas personas no se dan cuenta de que esto
interfiere con su anlisis de Causa Raz Empecemos con un popular mito del anlisis de
causa raz:

Causa & Efecto

Muchos piensan que se puede usar la teora de Causa/Efecto para encontrar causas
raz. Ellos suponen que la experiencia del investigador que ha visto una causa producir
un efecto puede utilizar ese conocimiento para diagnosticar futuros problemas, usando
su experiencia para deducir los enlaces causales complejos (cadena de Causa/Efecto),
de un accidente. Esta teora es la base de muchos sistemas de anlisis de causa raz
como: el 5 Por qus, el Anlisis Causa/Efecto y el FMEA (Failure Mode and Effect
Analysis Anlisis de Modo de Falla y Efecto). Un problema evidente de esta teora es
que investigadores sin experiencia no conocen muchas de las relaciones de causa
efecto y no podrn encontrar lo que no saben. Pero muchos no entienden que an
investigadores con experiencia pueden desorientarse por las suposiciones que hay
atrs del anlisis de causa/efecto. Cmo? Sigamos adelante

Celada del Investigador

Investigadores con experiencia caen frecuentemente en las mismas trampas de la
causa/efecto en las que caen investigadores amateurs. Cmo? Primero, an los
investigadores con ms experiencia no conocen todas la relaciones causa efecto que
originan incidentes. Esto es especialmente cierto para las causas del error humano.
Muchos expertos no tienen entrenamiento o comprenden la psicologa detrs del
error humano. Para combatir la falta de conocimiento, ellos recomiendan juntar equipos
de investigadores con la esperanza de que alguien en el equipo vea la respuesta
correcta. Para ellos, la composicin del equipo de trabajo es crtica. Claro est que
tambin depender de la habilidad del experto para convencer al resto del equipo que
no detect esa respuesta correcta. Buena suerte con esto! Es ms seguro que el
miembro ms fuerte del equipo imponga su opinin y lleve al equipo a las respuestas
que le son ms familiares (aquellas con las que l ha tenido xito, pero no
necesariamente la correcta).

Causitis Favoritus
An investigadores con experiencia caen frecuentemente en la trampa de la causitis
favorita. Utilizan su experiencia para guiar la investigacin. Esto los lleva a encontrar
relaciones causa/efecto que les son cmodas y fciles de explicar o que no requieren
explicacin por ser obvias. Por qu? Porque estn buscando precisamente eso
patrones de causa/efecto que les son familiares y eliminan la evidencia que indica otras
relaciones. (El nombre tcnico para este fenmeno es parcialidad de confirmacin.)
Mientras ms experiencia tenga el investigador ms fcilmente caer en esta
trampa. El exponer este secreto no me va a ser ms popular con los gurus
investigadores expertos. Ellos nunca van a admitir que sufren de las mismas

debilidades que los investigadores novatos cuando se trata de anlisis de relaciones

causa/efecto. Ellos siempre me han tratado de explicar que no tienen ideas
preconcebidas acerca de la causa/efecto de un incidente; pero esta declaracin se
desploma una vez que se analiza las relaciones causa/efecto encontradas en forma
independiente y confirma, una vez ms, que la suposicin de que los investigadores
expertos conocen las relaciones causa/efecto de todos los incidentes de memoria y que
son capaces de reconocerlas durante una investigacin.

TapRooT Supera la Causitis Favoritus

Cmo le hace TapRooT para superar los problemas que se tienen con el
conocimiento de los investigadores? De dos manera: Primero mantener la
investigacin enfocada, mientras se recolecta la informacin, en qu fue lo que
pas? De esa manera se evita que los investigadores salten a conclusiones
encontrando causas, es ms fcil que los investigadores sigan la evidencia hacia donde
ella conduce que cuando tratan de llegar a donde quieren llegar. Recordemos que la
principal herramienta que se utiliza para recolectar la informacin es la SnapCharT.
Tambin podemos utilizar el Anlisis de Cambios y Equifactor, posiblemente PAHC, en
casos ms complejos. Esta combinacin de herramientas avanzadas simplemente
produce mejor informacin para analizar. Pero la verdadera magia atrs del anlisis de
causa raz de TapRooT es el rbol de Causa Raz y el Diccionario que lo acompaa. El
rbol sintetiza el conocimiento de cientos de expertos y lo pone a disposicin de todos
los investigadores (una lista de las fuentes del rbol est en el Captulo 1 del Libro de
TapRooT), y lo que es ms, este conocimiento no tiene que estar en la cabeza de los
investigadores, no hay que memorizarlo, ya que est inter-construido en el rbol y el
Diccionario. Aplicando este mtodo sistemtico, evitamos que los investigadores
salten a conclusiones o impongan sus opiniones en el resto del equipo. La relacin
causa/efecto en el rbol de Causa Raz no solamente viene de muchas fuentes
confiables, pero tambin ha sido revisado, criticado y probado. Sobre esto tambin hay
ms de 20 aos de retroalimentacin de la base de internacional de usuarios y
miembros del Consejo Consultivo. Esto lo hace de naturaleza nica, para encontrar
causas raz reales a los diferentes problemas.

Secreto 3
Tienes qu entender lo que pas, antes de intentar entender por qu
pas. Esto secreto parece obvio. Hay que entender lo que pas. Sin embargo muchos
investigadores empiezan preguntando por qu pas?, cuando deberan de estar
tratando de entender qu fue lo que pas? Una vez que empezamos a preguntar
por qu, empezamos a saltar a conclusiones. Y esto nos hace caer a las causas que
adivinan el entrevistado o entrevistador, simplemente porque no intentaron entender
desde un principio qu fue lo que pas. Cmo Ayuda la SnapCharT

En el mtodo TapRooT, la primera herramienta que usa el investigador es la

SnapCharT. La SnapCharT es una descripcin visual de la evidencia. Enfoca al
investigador en qu fue lo que pas?. Cualquier suposicin, pregunta pendiente de
respuesta o hecho no verificado son fcilmente identificadas en sus cajas punteadas.
Sin detener la investigacin el investigador contina buscando ms evidencia dejando
pendiente las suposiciones, continuando con la secuencia y con las diferentes
condiciones asociadas a los eventos. Ms tarde se buscar evidencia corroboratoria
para intentar despejar las preguntas pendientes o confirmar las suposiciones. En
muchos casos, al intentar despejar una suposicin aparece una nueva secuencia de
eventos y condiciones. La SnapCharT es, en consecuencia y por definicin, un
documento evolutivo. En los cursos enseamos las diferentes estaciones, etapas, de
las SnapCharTs. Cada una de estas etapas tiene un propsito que determina el nivel
de detalle que se muestra en cada una de las SnapCharTs. La SnapCharT de Otoo
incluye todos los Factores Causales y la evidencia necesaria, para encontrar las causas
raz del incidente. Ocasionalmente, un investigador puede redescubrir informacin
adicional cuando recorre el rbol de Causa Raz, para encontrar las causas raz. Esta
informacin requiere ser aadida (retroalimentada), a la SnapCharT para
completarla. Abajo vemos un ejemplo de SnapCharT de Otoo.

Secreto 4
Las entrevistas no son acerca de hacer preguntas. Qu qu?, pudieran preguntar
a m siempre me han dicho que haga preguntas en las entrevistas y qu pasa con la
prctica de preguntas cerradas y abiertas que se ensea en los entrenamientos de
causa raz y qu pasa con eso de preguntar por qu 5 veces? Yo siempre he
pensado que tena que hacer preguntas durante una entrevista. Empecemos por el
popular mito del 5-por qus. No repasaremos aqu todos los problemas de la tcnica del
5-por qus. Slo mencionar el que aplica ms frecuentemente a las entrevistas. Qu
sucede cuando le preguntas a una persona algo as como:
Y por qu hiciste eso?

Creen que la persona va a responder con informacin adicional o con una

justificacin? La pregunta de Por qu cierra el tren de recuerdo en el que queremos
que la mente se enfoque y abre el tren de justificacin. Despus de todo, el
propsito de la entrevista es para recolectar informacin, no justificarla. En seguida
veremos el proceso completo de preguntas durante una entrevista. Si el propsito
de la entrevista es para recolectar informacin, debemos usar un proceso que estimule
el recordar. Los investigadores Fisher y Geiselman determinaron que el problema ms
grave que haba con las entrevistas policiacas era que los policas interrumpan el tren
de pensamiento de los testigos y por lo tanto su proceso de memoria con preguntas.
No importaba si las preguntas eran abiertas o cerradas. Cada vez que el entrevistador
interrumpa al entrevistado su memoria tena que cambiar de engrane y no podan
recordar tanto como hubieran podido. El entrevistador no obtena datos importantes
ya que datos fueron omitidos cuando el entrevistado fue distrado por nuevas
preguntas. No solamente las interrupciones para preguntas causan problemas, sino
tambin las preguntas que se hacen no ayudan a estimular el recuerdo. Fisher y
Geiselman descubrieron un nuevo proceso de entrevistas llamado entrevistas
cognitivas que ayudan al entrevistador a motivar a los entrevistados a recordar mucho
ms y por lo tanto mejoran la cantidad de informacin recolectada. Otro problema que
detectaron Fisher y Geiselman fue que los entrevistados frecuentemente tratan de dar
al entrevistador la informacin ms importante. Ellos filtraban lo que le decan al
entrevistador. El testigo no entenda que algunos de los detalles, que ellos pensaron
que no eran importantes, era precisamente algo que el entrevistador realmente
necesitaba, pero como el entrevistador no conoca ese detalle, no poda preguntar por
l. Por lo tanto la informacin se perda. El Curso de 5 Das de TapRooT para Lderes
de Equipo, incluye entrevistas cognitivas combinado con la tcnica del SnapCharT,
para mejorar las entrevistas. Esto cambia la actitud del entrevistador de un proceso de
preguntar a uno de escuchar. El proceso de entrevistas cognitivas motiva a los
entrevistados a compartir toda la informacin que saben al estimular su proceso de
memoria o recuerdo. Tambin se le pide al entrevistado que proporcione todos los
detalles que recuerde sin importar qu tan pequeos o poco importantes piense l que
sean.

Secreto 5
No puedes resolver todos los problemas de desempeo humano con
disciplina, entrenamiento y procedimientos. Si vemos la mayora de las
investigaciones de incidentes industriales, encontraremos estas tres acciones
correctivas estndares:
1. Disciplina. Que se traduce dganle al empleado que sea ms cuidadoso cuando.
2. Entrenamiento. Esta es probablemente la ms recurrida (y mal usada), de todas las
acciones correctivas.

3. Procedimientos. Si no tienes uno, escrbelo. Si ya lo tienes, hazlo ms largo. El mal

uso de estas tres acciones correctivas estndar es la razn por la cual tantas
investigaciones de accidentes no generan ninguna mejora en el desempeo, no
resuelven ningn problema real. Qu necesitamos hacer para obtener mejores
resultados? Primero, mejor anlisis de causa raz. Segundo, desarrollar mejores
acciones correctivas basadas en las causas raz de los problemas. Y tercero, acciones
correctivas que proporcionen las mejores barreras para errores futuros. TapRooT
proporciona un mejor anlisis de causa raz y el Manual de Acciones Correctivas
ayuda a los investigadores a desarrollar mejores acciones correctivas. Pero los cursos
de 2, 3 y 5 das de TapRooT tambin ensean Anlisis de Barreras y Protecciones
para ayudar a los investigadores a entender que todas las acciones correctivas no son
creadas iguales. Los estudiantes aprenden que hay una jerarqua de acciones
correctivas potenciales y que no deben, simplemente, de usar las acciones correctivas
que parecen ms fciles de implementar, sino que deben buscar la accin correctiva
ms robusta que asegure que el problema no volver a ocurrir.

Secreto 6
Frecuentemente, las personas no pueden ver las acciones correctivas a pesar
de que encuentran las causas raz. Por qu? Simplemente porque han hecho el
trabajo de la misma manera por tanto tiempo, que no se pueden imaginar otra manera
de hacerlo. Al principio no comprenda esto y pensaba que, una vez que una persona
saba la causa raz de un problema, la respuesta deba ser obvia, pero los estudiantes
de uno de mis cursos finalmente me convencieron de que estaba equivocado. En 1994,
un grupo de estudiantes analizaron las causas raz de un incidente relativamente
sencillo. Una de las causas raz era que las vlvulas que estaban siendo operadas no
tenan etiquetas. Hasta all todo iba bien. Aqu est su accin correctiva:

Dganles a los operadores que sean ms cuidadosos cuando operen

vlvulas sin etiquetas.
Simplemente no podan ver que las vlvulas tenan que ser re-etiquetadas, estaba ms
all de su experiencia o no haban tenido el apoyo institucional para re-etiquetarlas.
Ese da fue cuando decid que necesitbamos hacer algo diferente para ayudar a las
gentes a ver alternativas diferentes de acciones correctivas. Esta revelacin
eventualmente llev al desarrollo de un Mdulo de Ayuda de Acciones Correctivas en el
programa TapRooT, y el Manual de Acciones Correctivas que se entrega a cada
estudiante en los cursos de 2 y 5 das. El Mdulo de Ayuda de Acciones Correctivas
proporciona sugerencias que ayudan al investigador a ver otras formas de resolver los
problemas ms all de lo que es su experiencia. Esto no garantiza que tundra una
respuesta correcta, pero indudablemente los apunta en la direccin correcta. Tambin,
el Manual de Acciones Correctivas puede ser usado por la administracin para revisar
los resultados de los equipos de investigacin y ver que haya explorado todas las
alternativas.

Secreto 7
Ahora el secreto final

Todas las investigaciones NO necesitan ser creadas iguales (pero

algunos pasos de investigacin no se pueden omitir).
He visto personas que se encogen cuando se sugiere hacer un anlisis de causa raz
de un problema. Ellos piensan en un equipo de expertos pasando meses encerrados en
un cuarto. Despus de todo, el Bur de Seguridad Qumica se tom tres aos y gast
$3 Millones de Dlares investigando la explosin de la Refinera de Texas City. Es
verdad que algunas investigaciones se toman mucho tiempo y cuestan demasiado,
pero eso no significa que todas las investigaciones de causa raz requieren tomar
mucho tiempo y costar mucho dinero. El anlisis de causa raz debe escalarse al
tamao del problema y al riesgo de accidentes futuros con causas similares. Poco
riesgo = investigacin pequea. Si el riesgo es grande entonces tomen ms tiempo y
ms esfuerzo para ponerles puntos a todas las i y cruzar todas las t. La parte difcil
de responder apropiadamente es proyectar el riesgo que tiene el problema antes que
se inicie la investigacin. Problemas muy simples pueden tener causas complejas que
pudieran causar, en diferentes circunstancias, un accidente grande.

Escalamiento de una Investigacin

El sistema TapRooT es suficientemente flexible para acomodarse a cualquier tamao
de riesgo. Se usan algunas tcnicas para todas las investigaciones. Otras solamente se
usan en investigaciones mayores. Para accidentes simples un solo investigador dibuja
una SnapCharT sencilla de la secuencia de eventos, identifica uno, dos o tres
Factores Causales fciles de detectar, pudiendo trabajar con aquellos involucrados en
un par de entrevistas. Una a dos horas en total. El dibujar una SnapCharT se
requiere porque hay que entender qu fue lo que pas antes de encontrar por qu
paso. El paso siguiente, toma los Factores Causales a travs del rbol de Causa Raz
(posiblemente una hora de trabajo), y luego una hora ms para desarrollar acciones
correctivas SMARTER basados en el Manual de Acciones Correctivas y para
documentarlo de alguna manera, de forma de estar listos para revisin y aprobacin
(aproximadamente da de trabajo). Y qu pasa si la administracin dice que medio
da es demasiado tiempo? Por qu no preguntas 5 veces qu pas y sugieren una
accin correctiva? Claro que se puede hacer, pero no es hacer anlisis de causa raz.
Eso es hacer una adivinanza e irse con ella.