Universidad del Valle de México

Campus Querétaro
Departamento de Ciencias de la Salud
Licenciatura Médico Cirujano
Bioética
Martínez Valadez Paulina

Historia clínica

Ficha de identificación
# de expediente: 01-11-09
Nombre: María Isabel Gómez Magaña
Edad: 51 años
Domicilio: Micerino #102 int 202 Col. Los Ángeles II León, Guanajuato
Ocupación: Directora de escuela primaria Fecha: 08/11/2009
Estado civil: Casada Hora: 14:00 hrs
Escolaridad: Maestría
Religión: Católica
Derecho habiente: Si (ISSSTE)

Antecedentes Heredo Familiares

Madre diabética e hipertensa. Finada
Abuela materna diabética. Finada
Hermano con esquizofrenia

Antecedentes Personales NO Patológicos

Paciente que vive en casa habitacional propia, cuenta con todos los servicios (agua, luz, drenaje,
recolección de basura); en ella habitan 3 personas. La casa esta hecha de ladrillo y cemento sin
acabados y cuando llueve siempre entra el agua y permanece muy húmeda.
Tabaquismo negativo. Alcoholismo negativo. Toxicomanías negadas.
Alimentación: recordatorio de 24 hrs. Desayuno: pan y café; Comida: 4 tacos de pollo, refresco
coca-cola de dieta, Cena: 3 quesadillas. Come verduras y frutas 4 veces a la semana
Ejercicio: no practica ningún deporte y solo realiza caminata dos veces a la semana por 20
minutos.

Antecedentes Personales Patológicos

Hospitalizaciones: en una ocasión por histerectomía hace 25 años
Transfusiones: negadas
Fracturas: negadas
Alergias: negadas
Cirugías: histerectomía

Padecimiento actual
Paciente que se presenta acompañado y ayudado en su marcha por un familiar, porque
no puede mantenerse de pie por ella misma. El esposo de la paciente refiere que estaban
dormidos y que la paciente se despertó durante el transcurso de la noche para vomitar; vomito
en 10 ocasiones, los primeros 3 vómitos contenían restos de alimentos y los otros 6 solo agua y
moco de color amarillo, ella menciona que no relaciona como causa del vómito algún alimento
que haya ingerido. Después del vómito le siguió la otalgia de inicio súbito acompañado de
hipoacusia que mejoraba tapándose el oído con su mano. Cuando trato de levantarse de la cama
presento vértigo, de inicio súbito que no disminuía con ninguna posición, y se exacerbaba
cuando intentaba mantenerse en posición supina. La paciente refiere tener dolor de garganta
desde hace una semana que solo se acompañaba de malestar general, sin haber acudido al
médico por tal motivo y solo haberse tomado una aspirina.
Exploración física
Pacientes conciente, orientada, cooperadora.
Signos vitales: FC 92x’ FR: 17x’ TA: 130/80 Pulso: 90x’ Temperatura: 37.5°C
Cabeza: normocefalo, con buena implantación de cabello, sin ganglios palpables en cara o
cuello. Ojos: sin patología Nariz sin patología. Oído derecho: conducto auditivo externo
permeable, con presencia de cerumen en poca cantidad, membrana timpánica integra, con
presencia del triángulo luminoso, apófisis del martillo, presencia de vasos, sin patología. Oído
izquierdo: conducto auditivo externo con otorrea y líquido de color amarillo-verdoso, presencia
de cerumen, membrana timpánica perforada en su parte posterosuperior. Boca: resequedad de
mucosas, lengua geográfica con saburra de color blanco. Cardiopulmonar sin patología.
Abdomen blando, depresible, sin visceromegalias, Genitales sin patología. Muscular sin
alteraciones. Linfático sin ganglios palpables.

Diagnóstico
Faringitis
Otitis media supurada
Laberintitis secundaria a una infección de vías aéreas altas mal tratada

Tratamiento
Hospitalizar al paciente
Solución fisiológica para rehidratar y como vía intravenosa para aplicación de difenidol IV.
Difenidol Para un control rápido de los síntomas agudos, aplicar 2 ml IV. Si el vértigo no se ha
controlado, aplicar 1ml adicional 1 hora después de la primera dosis. Una vez que los síntomas
agudos se hayan controlado continuar con difenidol oral 50mg cada 4 horas.
Amoxicilina 250mg cada 8 hrs. por 10 días
Naproxeno 250mg cada 8 hrs. en caso de dolor
Ranitidina 150mg cada 12 hrs
Indicar reposo hasta que el vértigo se haya controlado
Dieta normal

Perspectiva del paciente

La paciente dice que su enfermedad se debe a que no se dio el tiempo necesario de acudir al
médico cuando había empezado con leve sintomatología como dolor de garganta e infección
respiratoria; ella es maestra en una escuela primaria por la mañana y directora de una escuela
primaria de gobierno por la tarde y dice que su trabajo es muy absorbente y que sus dos turnos
no le permiten dedicarse el tiempo necesario para su salud. También cree que está en un estado
vulnerable de depresión y de angustia porque una de sus hijas esta a punto de casarse, además
de la presión de tener dos trabajos y cumplir sus tareas como ama de casa. Ahorita también
siente un temor porque no sabe como se sentirá después de que su hija se case, dice que su hija
es su mano derecha y una vez que se vaya ya no va a tener en quien apoyarse. Además su
preocupación es tener secuelas de su enfermedad porque el médico tratante le dijo que tiene que
guardar reposo y apegarse al tratamiento, de lo contrario pues pudiera haber una recaída o no
mejorar su vértigo. La paciente espera recuperarse del todo lo antes posible para seguir con sus
actividades pero no se le ve muy optimista al respecto, es más su temor de quedarse sola a pesar
de que tiene otra hija, pero siente que su hija que se va a casar va a dejar un hueco muy grande.
Pero hablando con su hija, ella dice que su miedo no es tanto porque se va a quedar sola sino
porque ya no va a tener quien le solucione muchas de las cosas que ella siempre le pedía.