ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. M DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) NYHA III

DIRUANG UPJ RSUD Dr. KARIADI
SEMARANG

OLEH :
AFIF QORIAH
NIM : 1008001

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2011

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN CHF NYHA III

DI RSUP KOTA SEMARANG
Pengkajian dlakukan pada tanggal 16 sampai dengan 17 januari 2011 diruang UPJ:
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Kilen
Nama
Umur
No RM
Pendidikan Terakhir
Agama
Suku Bangsa
Status Perkawinan
Pekerjaan
Alamat

: Tn. M
: 52 tahun
:6507953
:
: Islam
: Jawa, Indonesia
: Sudah Kawin (Masih Hidup)
: Wiraswasta
: Brumbungan

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama
: Ny. R
Umur
: 47 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Suku
: Jawa, Indonesia
Hubungan Dengan Klien : Istri
Pendidikan Terakhir
: Sekolah Dasar
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Brumbungan

B. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

y
.
n
m

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan

: meninggal
: meninggal

: pasien

y
.
n
C. RIWAYAT
LINGKUNGAN HIDUP
m tempat tinggal : baik tidak kumuh
Tipe

Jumlah kamar
: 3 kamar
Kondisi tempat tinggal : semi permanen, lantai dengan alas semen, dinding terbuat
dari papan, dengan atap genteng.
Jumlah orang yang tinggal dirumah : 5 orang
Laki-laki : 2
perempuan : 3

D. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Alasan masuk rumah sakit :
Pasien mengeluh sesak nafas, meriang dan badannya terasa lemas.
2. Riwayat penyakit skarang :
Sejak 3 tahun yang lalu ny. Nh sakit dengan diagnose sistemik lupus eritematosus
(SLE). Sampai sekarang ny. Nh pernah di rawat di RS 3 kali. Dan sekarang ny.
Nh sedang di rawat di RS sejak tanggal 3 januari sampai sekarang.
3. Pemahaman dan petalaksanaan masalah kesehatan :
Ny. Nh sebelumnya tidak mengetahui tentang penyakitnya, tapi setelah tahu
tentang penyakitnya , bila kambuh pasien memeriksakan sakitnya ke rumah sakit.
4. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Setiap pasien merasakan badannya sakit seperti masuk angin dan panas, pasien
mengatasi sakitnya tersebut hanya dengan dipijit dan dikerok. Tapi kalau sudah
parah baru diperiksakan ke puskesman.
5. Riwayat penyakit dahulu :
Ny. Nh mengatakan sebelumnya tidak pernah mempunyai penyakit yang serius,
seperti darah tinggi atau DM, tetapi dari kecil ny. Nh sering sakit, pernah
kecelakaan dan di rawat di RS, dan 3,5 tahun yang lalu ny. Nh pernah operasi
secar untuk melahirkan anaknya yang ke-3.
6. Riwayat penyakit keluarga :

Ny. Nh mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai sakit yang
sama dengan ny. Nh. Tetapi ibu ny. Nh mempunyai sakit kanker payu dara dan
sudah meninggal.

E.

TINJAUAN SISTEM
Keaadaan umum
: lemah
Tingkat kesadaran
: komposmetis, dengan GCS E4V5M6
Tanda-tanda vital
: TD : 110/80 mmHg; N:88x/mnt; S:36,50 C; RR: 26x/mnt
1. Aktivitas dan istirahat
Ny. Nh seorang ibu rumah tangga, kegiatan sehari-hari hanya mengasuh anaknya
dirumah. Ny. Nh tidak terbiasa tidur siang, tidur malam hari 7- 8 jam/ hari, tetapi
setelah sakit tidur malamnya menjadi 3-5 jam/hari.
2. System pernafasan
a. Pasien sesak nafas, dan terpasang alat bantu O2.
b. Pasien tidak punya riwayat penyakit pernafasan
c. Pasien tidak merokok
d. Pernafasan frek : 26 x/ mnt
e. Tidak ada nafas cuping hidung
f. Pasien mengatakan gelisah.
g. Pasien batuk.
h. Pemeriksaan paru :
Dada simetris, tidak ada jaringan parut, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
ekspansi dada.
3. System kardiovaskuler
a. Pasien tidak ada riwayat hipertensi
b. Tidak edema kaki
c. TD : 110/80mmHg; N:88x/mnt
d. Konjungtiva : anemis , sclera pucat
e. Warna bibir kecoklatan, membrane mukosa lembab, bibir agak kering.
4. Integritas ego
a. Ny. Nh sudah bisa menerima keadaan penyakitnya, dan sekarang tenang dalam
menghadapi sakitnya, hubungan dengan suami, kerabat dan tetangganya masih
terjalin dengan baik setelah sakit.
b. Gaya hidup sehari-hari ny. Nh sederhana.
5. Eliminasi
a. Ny. Nh mengatakan BAB lancar 1x/hari, feces agak encer tidak menggunakan
laksatif, BAK 2-3x/hari.

b. Abdomen ada massa dan nyeri tekan, tidak mempunyai riwayat penyakit
ginjal.
6. Makanan dan cairan
a. Ny. Nh diit biasa dengan tipe nasi, 3x/hari, makan tidak habis hanya separo.
selera makan berkurang karena merasa mual dan adanya sariawan di mulut.
b. Ny. Nh tidak mempunyai alergi makanan
c. Mempunyai karies gigi pada gigi geraham bawah dan atas.
d. Membrane mukosa lembab, bibir agak kering.
e. Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
f. Turgor kulit baik
7. Hygiene
a. Aktivitas sehari-hari selama sakit dibantu keluarga dan perawat
b. Toileting dibantu keluarga dan perawat
c. Kebersihan mulut kurang, adanya sariawan
d. Perawatan kebersihan diri baik, tidak bau badan.
8. Keamanan
a. Tidak mempunyai alergi
b. Ny. Nh mengatakan pernah kecelakaan saat hamil 8 bulan, sehingga harus
melahirkan dengan cara di secar.
9. Interaksi social
a. Status perkawinan: sudah kawin selama 14 tahun
b. Hidup dengan suami dan anak-anak
c. Hubungan dengan keuarga dan tetangga baik.
d. Peran sebagi ibu baik, karena kegiatan sehari-hari dirumah mengasuh anaknya
e. Dalam berbicara tidak menggunakan alat bantu

F.

DATA PENUNJANG
1. laboratorium
Hematologi paket :
Hemoglobin
: 10,70 gr %
Hematokrit : 34,6%
Eritrosit
: 26.6 pg
Lekosit
: 3,40 ribu
Trombosit : 175,0 ribu
Kimia klinik :
Elektrolit :
Natrium
:138 mmol/L
Kalium
: 3,9 mmol/L
Clhorida : 104 mmol/L
Protein total
: 6,7 gr/dl
Albumin : 1,2 gr/dl
Globulin : 5,50 gr/dl
Sekresi urine lengkap :
Warna
: kuning, jernih

Bj
: <1,005
Ph
: 8,50
Protein
: 30
Reduksi
Urobilinogen
: 0,2
Sed :
epitel :10-13
Lekosit
: 0-1
Triple fosfat : +
Amorf : +
2. Therapi
Infuse Rl 20 tpm
Methyl medninlon 8mg 1-0-1
Omz 20 mg 1x1
Vit B complex 3x1
Cefoflaxin 500 1x1
Nistatin oral 1x1
Paracetamol 500 mg 3x1
Diit biasa 1700 kkal

II. ANALISA DATA

no
1

Data
(sign/symptom)

Interpretasi

(etiologi)
Kebutuhan oksigen Sesak nafas

Ds : Pasien sesak nafas

Do : -pasien terlihat sesak nafas
-terpasang alat bantu O2.
-Rr :26 x/mnt, N: 88x/mnt
-Hemoglobin : 10,70 gr %

kurang

Ds : -pasien mengatakan badannya kelemahan

terasa lemas.
Do : -pasien aktivitas dibantu keluarga,
-pasien tampak lemah,
- pasien terbaring di tempat tidur.

dan

tetangga

dan Intoleransi aktivitas

kelelahan

Ds : - pasien mengatakan malu pada perubahan

suami

Masalah
(problem)

dalam Gangguan

karena penampilan fisik

perubahan pada fisiknya.

Do : -kulit tampak ada bercak putih
bekas gatal-gatal
-ditemukan ruam kupu-kupu
pada tulang pipi dan pangkal
hidung.

tubuh

citra

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Sesak nafas berhubungan dengan Kebutuhan oksigen kurang di tandai dengan Pasien
sesak nafas pasien terlihat sesak nafas, terpasang alat bantu O2, Rr :26 x/mnt, N:
88x/mnt, Hemoglobin : 10,70 gr %.
2. Intoleransi aktivitas berhungan dengan pasien mengatakan badannya terasa lemas,
pasien aktivitas dibantu keluarga, -pasien tampak lemah,, pasien terbaring di tempat
tidur.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anorexia,
kelemahan, dan efek medika yang di tandai dengan makan tidak habis, mual,
Mempunyai karies gigi pada gigi geraham bawah dan atas.
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan fisik di tandai
dengan pasien mengatakan malu pada suami dan tetangga karena perubahan pada
fisiknya, kulit tampak ada bercak putih bekas gatal-gatal, ditemukan ruam kupu-kupu
pada tulang pipi dan pangkal hidung.
IV. RENCANA KEPERAWATAN
Nama pasien
Umur
No. Mr

:
:
:

No Diagnose Keperawatn

Tujuan/Sasaran

Intervensi

Rasional

-kebutuhan
oksigen dalam
tubuh terpenuhi

- kaji TTV
- beri O2
-kolaborasi dengan
laborat untuk
periksa hb

-Untuk
mengetahui
pernfasan dan nadi
pasien

Sesak nafas
berhubungan dengan
Kebutuhan oksigen
kurang di tandai
dengan Pasien sesak

-pasien tidak
sesak nafas

-mengurangi sesak
nafas

nafas, pasien terlihat

-untuk mengetahui
kadar hb dalam
darah

sesak nafas, terpasang

alat bantu O2, Rr :26
x/mnt, N: 88x/mnt,
Hemoglobin : 10,70 gr
%.

Intoleransi aktivitas

- Dapat

- Monitor tanda-

- untuk

berhubungan dengan
kelemahan dan
kelelahan ditandai
dengan pasien aktivitas
dibantu keluarga,
pasien tampak lemah,
pasien terbaring di
tempat tidur.

3
-Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan
dengan anorexia,
kelemahan, dan efek
medika

beraktivitas tanpa
bantuan
-pasien tidak
tampak lemah

Mempertahankan
berat badan
normal
Mempertahankan
jumlah dan
kualitas asupan
makanan untuk
memenuhi
kebutuhan seharihari

tanda vital saat

ambulasi karena
peningkatan nadi
dan pernafasan
mengindikasikan
kebutuhan pasien
untuk istirahat
-Ukur tingkat
aktivitas dan
berikan waktu
istirahat diantara
aktivitas
-Dorong pasien
untuk mengkaji
jadwal kegiatan
untuk
meningkatkan
rencana kegiatan
-Dorong pasien
untuk mengguakan
alat bantu untuk
menghemat energy.

mengetahui
kebutuhan istirahat

- -Kaji makanan
yang disukai
pasien

- meningkatkan
nafsu makan

-berikan makanan
porsi sedikit tapi
sering
- Berikan
perawatan oral
hygiene sebelum
dan setelah makan
untuk
meningkatkan
kenyamanan dan
mencegah
terjadinya
perlukaan pada
oral
- Pantau hasil
laboratorium
seperti Hb,
elektrolit, dan
kadar protein
karena nilai yang
rendah dapat

-aktivitas dapat
terpantau supaya
tdak berlebihan
-supaya energi
tidak berlebihan

-menghindari
kekauan pada otot
dan sendi

-menghindari rasa
mual
-menjaga
kebersihan dan
kenyamanan pada
mulut

mengindikasikan
intake yang tidak
adekuat

Gangguan citra tubuh

berhubungan dengan
perubahan dalam
penampilan fisik
ditandai dengan kulit
tampak ada bercak
putih bekas gatal-gatal
dan ditemukan ruam
kupu-kupu pada tulang
pipi dan pangkal
hidung

Meningkatkan
perhatian dan
partisipasi dalam
perawatan diri
-Mengungkapkan
pernyataan positif
tentang diri

Diskusikan dengan
pasien harapan
yang realistis
tentang perubahan
fisik untuk
membantu pasien
dalam membangun
kepercayaan
dirinya.
- Dorong pasien
untuk
meningkatkan
minat terhadap
kebersihan dan
ajarka cara
penggunaan
kosmetik secara
kreatif
- Dorong pasien
untuk
mendiskusikan
perasaan dan hal
positif pada diri
pasien untuk
menurunkan rasa
isolasi dan
gangguan citra
tubuh-

- adanya rasa
percaya diri dalam
diri pasien

-dapat merawat
diri untuk
meningkatkan
citra diri pada
pasien.

-beban berkurang,
berfikiran positif
dan dapat
bersosialisasi
kembali.

V. IMPLEMENTASI
Tgl/jam
Selasa,
11/01/2011

diagnosa
I

implementasi
-mngkaji TTV

respon
TTd
-TD: 110/80mmHg,
N;

88x/mnt;

S:

13.30

- memberi O2
-kolaborasi dengan laborat
untuk periksa hb

36,50C,

RR;

x/mnt
-pasien

26
mau

memakai O2
-pasien mau diambil
darahnya

untuk

pemeriksaan
laboratorium.
II

- Memonitor tanda-tanda vital

saat ambulasi karena
peningkatan nadi dan
pernafasan mengindikasikan
kebutuhan pasien untuk
istirahat
-mengukur tingkat aktivitas
dan berikan waktu istirahat
diantara aktivitas
-mendorong pasien untuk
mengkaji jadwal kegiatan
untuk meningkatkan rencana
kegiatan
-Dorong pasien untuk
mengguakan alat bantu untuk
menghemat energy.

-pasien mengatakan
masih

lemas

terlihat lemah.
-pasien masih terlihat
tiduran

-mengkaji makanan yang

disukai pasien
-memberikan makanan porsi
sedikit tapi sering
-memberikan perawatan oral
hygiene sebelum dan setelah
makan untuk meningkatkan
kenyamanan dan mencegah
terjadinya perlukaan pada oral
- memantau hasil laboratorium
seperti Hb, elektrolit, dan
kadar protein karena nilai
yang rendah dapat
mengindikasikan intake yang
tidak adekuat

ditempat

tidur
-pasien mau untuk
latihan bangun dan
bergerak dari tempat
tidur
-pasien

minta

bantuan perawat dan

keluarga

III

dan

untuk

aktivitasnya.
-pasien lebih suka
makan dengan diit
nasi daripada bubur
-Pasien mau makan
dengan porsi sedikit
tapi sering
-pasien

masih

enggan karena ada

sariawan di mulutnya
-hasil lab hb 10,70gr
%, elektrolit natrium;
138mmol/L, kalium;
3,9mmol/L, clhorida;
104mmol/L, protein

IV

Tgl/jam
Rabu,

Diagnosa
I

13/1/2001
20.00

-menDiskusikan dengan
pasien harapan yang realistis
tentang perubahan fisik untuk
membantu pasien dalam
membangun kepercayaan
dirinya.
- menDorong pasien untuk
meningkatkan minat terhadap
kebersihan dan ajarka cara
penggunaan kosmetik secara
kreatif
- menDorong pasien untuk
mendiskusikan perasaan dan
hal positif pada diri pasien
untuk menurunkan rasa isolasi
dan gangguan citra tubuh-

implementasi
-Monitor ttv
- memberi O2

30.
-pasien agak enggan
membicarakannya
-pasien tidak suka
berdandan dan tidak
mau melakukannya
-pasien
mau
berdiskusi

tentang

perasaannyadan

hal

positif pd diri pasien

untuk

menurunkan

gangguan

citra

tubuhnya.

Respon
ttd
-TD: 120/80mmHg,
N; 80x/mnt; S; 360C,
RR; 24x/mnt
-pasien tidak

mau

karena nafasnya ridak

II

III

-mengukur tingkat aktivitas

dan berikan waktu istirahat
diantara aktivitas
-mendorong pasien untuk
mengkaji jadwal kegiatan
untuk meningkatkan rencana
kegiatan
-Dorong pasien untuk
mengguakan alat bantu untuk
menghemat energy.

sesak
-pasien
sudah

mengatakan
tidak

lemas
-pasien

terlalu
sudah

berusaha mau makan

sendiri
- pasien mau latihan
duduk sendiri

-mengkaji makanan yang

disukai pasien

-pasien

sudah

mau

-memberikan makanan porsi

sedikit tapi sering

yang lebih banyak.

-pasien sudah mau

makan dengan porsi

membersihkan

IV

-memberikan perawatan oral

hygiene sebelum dan setelah
makan untuk meningkatkan
kenyamanan dan mencegah
terjadinya perlukaan pada
oral

mulutnya.

- menDorong pasien untuk

meningkatkan minat terhadap
kebersihan dan ajarka cara
penggunaan kosmetik secara
kreatif

- pasien sudah mau

dan

berminat

merawat

akan
dirinya

dengan sedikit merias

diri

Tgl/jam
diagnosa
14/1/2011, I
Jam

implementasi
Monitor ttvMonitor keadaan umum

20.00

respon
ttd
- TD: 120/80mmHg,
N; 80x/mnt; S; 360C,
RR; 20x/mnt
-keadaan umum bai,

II

Monitor

tingkat

tidak lemah
aktivitas -Pasien sudah

pasien

bisa

duduk sendiri, mkan

sendiri

dan

beraktivitas ke kamar
mandi

meski

dengan
III

Mengkaji intake makanan

mash
bantuan

keluarga dan perawat.

Porsi makan hampir
habis dan mual sudah

IV

berkurang
monitor tingkat kebersihan Pasien sudah mandi
dan perawatan diri pasien

dan

merawat

kebersihan
VI. EVALUASI
No dx
I

tgl
Respon perkembangan
15/11/2011 S: pasien mengatan sesak nafas sudah hilang
O ; tidak terpasang O2
A: masalah teratasi
P:-

ttd

II

S : pasien mengatakan masih terasa agak lemas

O : masih terlihat lemah, dan aktivitas masih dibantu
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan dan ulangi intervensi

III

Monitor tingkat aktivitas pasien

S : pasien merasa sudah tidak mual
O : porsi makan habis
A : masalah teratasi
P;-

IV

S ; pasien mengatakan sudah terasa segar

O : terlihat lebih bersih
A ; masalah teratasi
P :-