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Doc. CNCS/ XXVII/02/DT-06A.

REPBLICA DE MOAMBIQUE

MINISTRIO DA SADE

XXVII CONSELHO NACIONAL COORDENADOR DE SADE

Pemba, 29 de Abril a 4 de Maio de 2002

Dignidade e Satisfao do Doente so o


Termmetro da Nossa Prestao

Direco Nacional de Sade

Diploma Ministerial n 183-A/2001, de 18 de Dezembro

Tera-feira, 18 de Dezembro de 2001

I SRIE Nmero 50

BOLETIM DA
REPBLICA
PUBLICAO OFICIAL DA REPBLICA DE MOAMBIQUE

4 SUPLEMENTO
SUMRIO
Ministrio da Sade:
Diploma Ministerial n 183-A/2001
Aprova as Normas de Organizao do Servio Nacional de Sade para o
Atendimento e Tratamento de Pessoas vivendo com HIV/SIDA e os Princpios
orientadores para o Tratamento de Doentes com Infeco pelo HIV/SIDA e os
respectivos Guias Tcnicos.

MINISTRIO DA SADE
______
Diploma Ministerial n 183-A/2001
de 18 de Dezembro
Tornando-se necessrio introduzir os Anti-Retrovirais no Pas, bem como
normalizar o atendimento de pessoas vivendo com HIV/SIDA, nos termos dos
artigos 2 e 3, ambos do Decreto Presidencial n 11/95, de 29 de Dezembro, o
Ministro da Sade determina:

nico So aprovadas as Normas de Organizao do Servio Nacional de


Sade para o Atendimento e Tratamento de Pessoas vivendo com HIV/SIDA e
os Princpios Orientadores para o Tratamento de Doentes com Infeco pelo
HIV/SIDA e os respectivos Guias Tcnicos, em anexo a este diploma ministerial
e dele so parte integrante.
Ministrio da Sade, em Maputo, 17 de Dezembro de 2001__ O Ministro da Sade, Francisco Ferreira Sangane.
____________

TRATAMENTO DE DOENTES COM INFECO PELO HIV/SIDA


Princpios orientadores

Fundamentao
Desde a Independncia que Moambique dispe de um Servio Nacional de
Sade, formalizado pelo Decreto n 26/91, cuja aco prioritria foi a cobertura
mdia das zonas rurais atravs da multiplicao de postos e centros de sade e a
implementao de numerosos programas de cuidados de sade primrios.
O aparecimento do SIDA veio agravar o estado de sade da populao, que se
v j confrontada com a resistncia ao tratamento da Malria com Cloroquina,
persistncia da Clera que se tornou endmica e a taxas elevadas de
Tuberculose.
Apesar dos esforos realizados pelo PNC/DTS/SIDA (Programa Nacional de
Controle de Doenas de Transmisso Sexual e do Sindroma de Imunodeficincia
Adquirida), a infeco pelo HIV continua a sua progresso no nosso pas,
atingindo j nveis preocupantes, em particular na regio centro. O
PNC/DTS/SIDA empreendeu fundamentalmente aces de controle das outras
DTS e de informao, educao e comunicao (IEC) com o apoio de
numerosas ONGs nacionais e estrangeiras, tendo em ateno que so as medidas
de preveno as armas mais fortes e eficazes no combate a esta pandemia, uma
vez que no existe ainda um tratamento com efeitos curativos. A tnica dever
continuar incidindo sobre campanhas educativas para preveno, desmistificando o problema SIDA.
Porm, o conhecimento cientfico tem evoluido continuamente, o que permitiu
j a descoberta de numerosas molculas que tm aco sobre o vrus HIVI,

impedindo ou atrasando a sua replicao, embora nenhuma delas tenha efeitos


virucidas.
Como consequncia da introduo de teraputicas utilizando estas molculas,
mltiplos estudos demonstraram a sua eficcia, reduzindo drasticamente a carga
viral para nveis indetectveis no soro dos doentes, leva tambm a uma grande
diminuio na transmisso sexual do vrus; deste modo a teraputica
antiretroviral um contributo importante na preveno da infeco.
No entanto, e porque tais molculas n so virucidas, os esquemas teraputicos
so de administrao permanente, com todas as implicaes que da advm,
nomeadamente, entre outros, os efeitos colaterais nocivos e a no aderncia total
ao tratamento por parte dos doentes. Por outro lado, este tratamento exige uma
estrutura de acompanhamento biolgico inexistente no pas. Outra problemtica
correlacionada, e de vital importncia para os pases em vias de
desenvolvimento, so os preos destas molculas, que por serem to elevados,
torna invivel a sua introduo em massa nestes pases e no nosso em particular.
Em alguns pases africanos esto j em curso o uso de antiretrovirais atravs da
iniciativa global da UNAIDS para melhorar o acesso a estas molculas nos
pases mais afectados pela epidemia do HIV/SIDA. Os exemplos africanos vm
da Costa do Marfim, do Uganda e do Bourkina Fasso. O Malawi est numa fase
preparatria para a introduo destes tratamentos num dos hospitais de
referncia. Na frica do Sul os medicamentos esto disponveis sobretudo em
instituies privadas de sade. Em todos estes pases no existe nenhuma
comparticipao do Estado na cobertura dos custos dos medicamentos.
Do tratamento de doentes infectados pelo HIV
O tratamento dos doentes infectados pelo HIV ter em conta que as instituies
pblicas de sade cobrem apenas 30 40% da populao moambicana e tendo
em conta que a maioria dos doentes diagnosticados no possuem os critrios
para iniciar a teraputica anti retroviral (TARV), no ser possvel nos prximos
anos cobrir os doentes infectados no pas.
Perante estes factos, importa criar as melhores condies assistenciais para os
doentes que no se submetero teraputica anti retroviral, e que desenvolvero
ao longo da sua evoluo quadros patolgicos mltiplos nomeadamente as
infeces oportunistas. Pretende-se deste modo oferecer os recursos teraputicos
existentes, por forma a minorar o sofrimento e prolongar a vida.

Neste sentido, definido como poltica a seguir, a profilaxia das infeces


oportunistas para todos os doentes diagnosticados nas instituies de sade.
Apesar do preo elevado dos medicamentos, do nosso conhecimento que um
grande nmero de doentes moambicanos esto em tratamento e so seguidos na
frica do Sul, mas existem tambm doentes que iniciaram o tratamento em
clnicas privadas moambicanas.
Uma parte destes moambicanos suporta pessoalmente as despesas, mas h
tambm empresas que contribuem com uma percentagem ou na totalidade dos
gastos necessrios no tratamento de empregados seus, quando so quadros
superiores da empresa. Estes pacientes so obviamente pessoas da elite
moambicana, que possuem capacidade financeira, e ou so igualmente quadros
dirigentes e tcnicos do aparelho do Estado ou de empresas.
No se sabe exactamente se estas pessoas aderiram completamente e so
regulares ao tratamento; Atendendo aos custos elevados, s deslocaes
frequentes ao pas vizinho, e ainda devido ao facto de serem muitos os
medicamentos a tomar em cada dia e em vrias tomas, acreditamos que haja
irregularidade na toma dos medicamentos.
A irregularidade nas tomas comporta um elevado risco de se induzir a
resistncia vital aos medicamentos em uso. O aparecimento de estirpes
resistentes no pas conduziria a uma situao extremamente difcil, pois
complicaria enormemente toda a estrutura de suporte que no forte, disparando
os custos e diminuindo a qualidade de vida dos doentes.
Considerando todos estes aspectos, de toda a convenincia e importncia que o
controle destes compatriotas seja feito dentro do pas, devendo-se criar
capacidade para tal, mesmo toando em ateno que s uma minoria ter acesso a
este tratamento. Mas o aspecto mais importante que um controlo local
contribuir claramente para uma maior aderncia ao tratamento, diminuindo o
risco de aparecimento de estirpes resistentes.
Estratgia para a introduo da teraputica antiretroviral
A introduo da teraputica antiretroviral implica partida o respeito por
princpios ticos e deontolgicos. neste sentido que importa definir o local ou
locais de atendimento dos doentes, os mdicos que os vo seguir bem como o
sistema de referncia.
Local de atendimento aos doentes

Numa primeira fase sero as instituies pblicas do Ministrio da Sade mais


diferenciadas, nomeadamente os Hospitais Centrais e Provinciais, onde existem
mdicos habituados que podem ser indicados como referncia, e as clnicas
privadas com mdicos credenciados pelo Misau para prestar cuidados a estes
pacientes, que adiram estratgia para o tratamento anti retroviral (TARV). O
Misau estudar e definir a forma como os hospitais Gerais e Rurais e Centros
de Sade podero vir a participar no controlo da TARV.
Este esquema teraputico antiretroviral exige, pela sua complexidade, uma
aprendizagem de toda a equipa envolvida, antes de iniciar em simultneo em
todo o territrio nacional.
? ? Assim sendo, o incio desta actividade mdica ser restringido aos
Hospitais Centrais.
? ? Numa segunda fase far-se- a extenso a todos os Hospitais Provinciais,
que tero os Hospitais Centrais da regio (Norte, Centro e Sul) como
referncia.
? ? O atendimento ser feito nos servios de consulta externa das instituies
de sade citadas, em dias normais de consulta dos mdicos seleccionados,
ou na unidade de internamento de doenas infecciosas, se o doente estiver
hospitalizado.
? ? Os doentes que vierem a ser diagnosticados ou com suspeita de estarem
infectados, observados em outras unidades sanitrias, sero referidos
atravs do sistema normal em utilizao no SNS, usando os impressos
guia de transferncia, dobrados e agrafados.
? ? Uma divulgao ser feita entre a comunidade mdica sobre este
mecanismo de controlo destes doentes, atravs de conferncias
organizadas para esse fim.
? ? Igualmente uma informao oficial para a populao interessada, ser
feita atravs de conferncias de imprensa e comunicados oficiais.
? ? Os Hospitais de Dia (HDD) existentes e outros que venham a ser criados
continuam a ter a sua importncia e utilidade, e continuaro a sua
actividade normal. Quando for possvel introduzir o tratamento
antiretroviral de forma massiva e subsidiada, os HDD sero o local
escolhido para o seguimento dos doentes.
? ? Um programa de formao de mdicos ser elaborado, com vista
obteno de um diploma em cuidados assistenciais a doentes HIV+/SIDA;
paralelamente a esta formao existir um programa de formao de
tcnicos de laboratrio. Estaro deste modo criadas as condies para a
introduo do tratamento.

A quem dirigido o tratamento?


? ? s pessoas diagnosticadas e que obedeam aos critrios de entrada no
tratamento.
? ? So tambm alvo desta actividade mdica as pessoas infectadas e j em
tratamento no estrangeiro ou em clnicas privadas moambicanas, mas
que pretendam continuar a ser seguidas no pas e nas instituies pblicas
ou nas clnicas privadas, que devero seguir o guio que vier a ser
definido pelo MISAU.
? ? Numa primeira fase o Estado no subsidiar este tratamento; assim, as
despesas com os medicamentos e exames laboratoriais sero suportadas
na totalidade pelos interessados.
Dos critrios de entrada no tratamento
? ? Uma condio fundamental e necessria, a garantia que o doente pode
dar para suportar, de forma continuada, todas as despesas do tratamento e
controle biolgico peridico a que tem que ser submetido.
? ? Uma segunda condio a aderncia total ao tratamento. O mdico far
uma informao detalhada sobre todas as implicaes resultantes do
tratamento, com o objectivo de obter do doente a desejada aderncia. Esta
uma condio fundamental para iniciar o tratamento. A no observncia
deste critrio, aumenta o risco de introduo de estirpes resistentes. O
doente dever assinar um termo de compromisso e responsabilidade
contendo informao relacionada com as implicaes do tratamento.
? ? A terceira condio so os critrios biolgicos. Estes critrios so os
recomendados e reconhecidos por instituies investigao e organizaes
internacionais nomeadamente a OMS, ONUSIDA. Estes critrios estaro
contidos num guio a ser elaborado pelo MISAU.
A disponibilizao dos meios auxiliares de diagnstico
O critrio biolgico para incio do tratamento e a monitorizao da eficcia
deste, exigem exames laboratoriais no disponveis actualmente no Pas. So
eles:
A contagem das fraces CD3, CD4 e CD8 dos linfocitos;
A razo CD4:CD8;
A carga vital e o logaritmo da carga vital;
Testes de sensibilidade por tipificao gentica vital.

Importa portanto preparar a instalao da capacidade tcnica para a elaborao


destes exames nos HCs. Estes so de execuo complexa e exigem apuramento
tcnico perfeito, pelo que a formao de tcnicos essencial. Estaro deste
modo criadas as condies para a introduo do tratamento.
Esta capacidade tcnica ser, numa primeira fase, instalada no HCM.A extenso
desta disponibilidade laboratorial aos Hospitais Centrais da Beira e Nampula,
ser posterior ao incio do programa TARV naqueles hospitais. Entretanto o
laboratrio do HCM ser a referncia, sendo os produtos de anlise do HCB e
HCN enviados para Maputo. Dadas as caractersticas do pas, a introcuo das
tcnicas no HCB e HCN dever ser feita de uma forma clere.
Um sistema de controlo de qualidade laboratorial ser estabelecido com uma
instituio reconhecida, a definir.
A execuo destes exames, no SNS, pela sua complexidade e custos, ficaro
limitados aos Hospitais Centrais e Hospitais Provinciais do Pas; todavia os
laboratrios privados que demonstrem qualidade tcnica exigida, podero
igualmente realizar estes exames.
O aproveitamento dos reagentes necessrios para a realizao das anlises
laboratoriais ser assegurado pelos respectivos hospitais pela aplicao do valor
resultante da cobrana dos exames realizados a ser definido por diploma
conjunto dos Ministros do Plano e Finanas e da Sade.
A disponibilizao dos frmacos antiretrovirais
A disponibilizao destes frmacos no pas essencial para complementar o
programa de controle e tambm para uma maior aderncia ao tratamento, mas a
sua especificidade e complexidade exigem que medidas cautelares e
extraordinrias tenham que ser tomadas para assegurar preos razoveis e
controlo na sua dispensa e na toma pelos pacientes.
Os medicamentos antiretrovirais que forem considerados nos esquemas
teraputicos, conforme o guio elaborado pelo MISAU, sero autorizados a
circular no Pas, independentemente da sua inscrio no Formulrio Nacional de
Medicamentos (FNM), nos termos previstos na Lei n 4/98, de 14 de Janeiro, e o
processo do respectivo registo ser facilitado, nos termos do que vem estatudo
no Decreto n 22/99, de 4 de Maio, no Diploma Ministerial n 8/2000, de 9 de
Agosto e no Despacho Ministerial de 22 de Dezembro de 2000.

Os antiretrovirais genricos, a preos relativamente mais acessveis, sero


sempre a primeira prioridade na aquisio, no deixando no entanto de se
autorizar a entrada das especialidades farmacuticas que faam parte dos
esquemas teraputicos aprovados que so de seguimento obrigatrio.
Para um melhor controlo da TARV, deve haver uma certa standardizao dos
esquemas teraputicos a praticar, deixando no entanto alguma margem de
manejo destes medicamentos.
A importao dos antiretrovirais ser realizada por empresas especializadas do
ramo que sejam representantes no pas dos fabricantes cujos produtos hajam
sido seleccionados e os preos negociados pelo MISAU, no quadro dos esforos
internacionais em curso. Estas empresas sero obrigadas a cumprir estritamente
com os sistemas de informao e de notificao especficos a elaborar para
assegurar o controlo da circulao dos antiretrovirais.
A dispensa dos antiretrovirais tem necessariamente de ser controlada, pelo que o
MISAU, com base em critrios a serem estabelecidos, determinar as farmcias
onde estaro disponveis, estabelecer os mecanismos de articulao entre as
farmcias e a unidade sanitria de referncia e ainda o sistema de monitoria da
dispensa e de toma dos medicamentos.
O MISAU envidar todos os esforos no sentido de negociar com os diferentes
intervenientes no circuito de distribuio e dispensa do medicamento margens
especiais por forma a reduzir o preo de venda ao pblico dos antiretrovirais.
O pas dever preparar-se para, num futuro prximo, produzir os medicamentos
internamente. Neste sentido legislao apropriada dever ser preparada.
Acidentes de exposio ao HIV
Definem-se como acidentes de exposio, toda a infeco por HIV psexposio acidental de natureza profissional. So os trabalhadores de sade que
esto normalmente sujeitos a este risco de acidente. Os grupos profissionais
mais expostos so, por ordem decrescente de frequncia, o pessoal de
enfermagem (com destaque para o sector peditrico e parteiras), o pessoal
mdico (sobretudo cirurgies, obstetras, estomatologistas e patologistas), o
pessoal auxiliar e todo o pessoal de laboratrio. Um sector com um risco muito
particular, por lidar com doentes graves, muitas vezes sem se saber da
positividade ou no para o HIV, o pessoal dos servios de urgncia.

Estes acidentes durante o nosso trabalho no so coisa rara. Em face desta


constatao, o MISAU define como poltica a seguir:
Recomendao para uma observncia estrita das regras de biosegurana.
O trabalhador que venha a sofrer um acidente dever comunic-lo de imediato
ao seu superior hierrquico, que dever registar a ocorrncia e tomar as medidas
que forem definidas.
O MISAU criar condies para o tratamento profilctico imediato dos
trabalhadores acidentados, desde que estejam de acordo e aceitem as regras
definidas. O MISAU elaborar as normas para a aplicao prtica desta poltica.
Caso o acidente resulte em infeco efectiva, apesar das medidas profilcticas, o
Estado moambicano assumir a responsabilidade do tratamento antiretroviral
do trabalhador em causa.
Preveno da transmisso vertical do HIV
A epidemia do HIV/SIDA tem vindo a aumentar nos pases em desenvolvimento
com particular destaque para a frica Austral. Com o aumento do nmero de
casos, observa-se uma prevalncia cada vez maior nas crianas. As crianas so
maioritariamente (95%) infectadas pela me ou seja, via transmisso vertical.
A transmisso vertical pode ocorrer em trs tempos: durante o perodo fetal ou
seja in tero (-15-18%), durante o parto(-70%) ou atravs do leite materno (1214%). Estima-se que a transmisso vertical em Moambique ronde os 25%,
embora no hajam dados concretos sobre o assunto.
As estratgias a serem adoptadas com vista a reduzir a transmisso vertical,
visam, alm das medidas gerais, o aconselhamento e identificao das mulheres
grvidas seropositivas de modo a se poder intervir antes, durante e depois do
parto. Pretende-se deste modo evitar a infeco de numerosas crianas e permitir
que as mes possam receber cuidados condignos.
1. Estratgias
1.1 Durante o perodo pr-natal
1.1.1 Medidas gerais:
? ? Assegurar a informao acerca da transmisso do HIV/DTs;
? ? Assegurar a disponibilidade do preventivo;
? ? Promover o sexo seguro;
? ? Assegurar o acompanhamento e promover o teste voluntrio;

? ? Assegurar o diagnstico e tratamento precoce das DTs;


? ? Assegurar o rastreio da anemia e a suplementao gratuita de sal ferroso e
cido flico;
? ? Promover uma dieta saudvel;
? ? Garantir a segurana das transfuses de sangue;
? ? Assegurar as medidas universais de biossegurana nas Unidades
Sanitrias;
? ? Desencorajar o consumo de lcool, tabaco e drogas.
1.1.2 Medidas especficas
??
??
??
??
??
??
??
??

Rastreio dos sinais e sintomas especficos de infeco pelo HIV/SIDA


Profilaxia para as infeces oportunistas, de acordo com os protocolos.
Suplementao com multivitaminas;
Fansidar intermitente, de acordo com o protocolo;
Profilaxia com cotrimoxazol, de acordo com protocolo;
Profilaxia com Isoniazida, de acordo com protocolo;
Profilaxia com Nevirapina ou outro ARV, de acordo com protocolo;
Outros esquemas teraputicos alternativos podero ser utilizados quando
possvel e exequveis e sob aprovao do PNC/DTS/SIDA.

1.2 Durante o parto


Durante o parto devem ser rigorosamente observadas todas as normas de
biossegurana, de modo a minimizar as infeces do pessoal e as
infeces cruzadas devido exposio do sangue e fluidos das
parturientes:
? ? So de evitar todos os procedimentos obsttricos invasivos: Rutura de
membranas, episiotomias, etc.;
? ? A cesariana s deve ser feita com indicao obsttrica;
? ? A administrao de nevirapina ou outro ARV, de acordo com protocolo.
1.3

Aps o parto
? ? Sero executadas todas as medidas de rotina de ateno imediata ao
recm-nascido, exceptuando a amamentao materna, nos casos em que
essa deciso tenha sido previamente acordada. A amamentao materna
exclusiva ser promovida em todas as situaes nas quais no haja
disponibilidade financeira para a prtica da alimentao artificial,
nomeadamente atravs de tcnicas de pasteurizao de leite materno.

? ? A vacinao segue a rotina, exceptuando os casos em que o recmnascido mostra sinais de infeco pelo HIV/SIDA e aos quais no deve
ser administrado o BCG;
? ? Deve-se prestar particular ateno parturiente vigiando os sinais de
infeco;
? ? Assegurar a continuidade do aconselhamento, dando nface aos cuidados
a ter com a alimentao do recm-nascido e disponibilizando meios de
contracepo adequados;
? ? Referir para seguimento e eventual tratamento as crianas filhas de me
seropositiva.

___________

Organizao do SNS para o atendimento


de pessoas vivendo com HIV/SIDA

A ifeco pelo HIV (virus de imunodeficincia Humana) constitui um dos mais


srios problemas de sade pblica neste sculo, tendo em conta os efeitos que
provoca na sociedade e no desenvolvimento scio-econmico dos pases.
No nosso pas, a infeco atingiu nveis de prevalncia elevada, e estima-se que
se infectem cerca de 500 moambicanos por dia (novas infeces. O nmero de
doentes co HIV/SIDA aumenta e os servios de internamento dos hospitais do
pas esto ocupados por estes numa percentagem que se situa entre 40% e 70%.
As caractersticas especificas desta doena, nomeadamente a sua cronicidade, as
formas de manifestao por episdios sucessivos, reflectem-se sobrecarga dos
hospitais, e o tempo mdio de permanncia nas enfermarias tem igualmente
tendncia a aumentar.
Deste modo, imperiosa a implementao de formas particulares de abordagem
mdia destes doentes, favorecendo os cuidados ambulatrios e ao domiclio com
a institucionalizao de Hospitais de Dia e Atendimento ao Domiclio, e criando
unidades de internamento mais apropriadas para o tratamento dos quadros
clnicos relacionados com a SIDA. Estas unidades sero igualmente centros de
formao e aprendizagem dos profissionais de sade na abordagem destes
doentes.
A criao de uma rede estruturada de unidades de atendimento a PVHS (pessoas
vivendo com HIV/SIDA) para fazer face a esta situao, permitir reforar o

impacto e a qualidade da abordagem ao nvel das famlias e das comunidades,


reduzir a taxa de transmisso do HIV, atrasar o incio das complicaes
relacionadas com o HIV, melhorar o estado clnico dos doentes em fase
terminal, e diminuir a sobrecarga nos hospitais. Isto exige uma resposta
colectiva, integrada e sustentvel, muito maior que a do sector sanitrio clssico.
A resposta a estas necessidades envolve implicitamente a participao familiar e
comunitria. Infelizmente as necessidades surgem num momento de extrema
vulnerabilidade econmica do sector da sade.
Os sistemas de segurana econmica e social que poderiam ajudar as famlias a
enfrentar os efeitos da epidemia esto fortemente desgastados ou simplesmente
no existem.
Face a esta situao, o MISAU define os princpios Orientadores para o
atendimento e tratamento de PVHS (pessoas vivendo co HIV/SIDA).

__________

Princpios orientadores para o atendimento e tratamento de PVHS no SNS


1. A implementao de actividades do hospital de dia e cuidados ao
domiclio a pessoas vivendo com HIV/SIDA
1.a. Objectivos gerais:
? ? Prestao de cuidados de sade em regime ambulatrio a pacientes que
vivem com HIV/SUDA;
? ? Diminuir a sobrecarga nos hospitais.
1.b. Objectivos especficos:
? ? Facilitar o acesso aos cuidados de sade para os doentes HIV+;
? ? Diminuir as hospitalizaes longas e repetidas dos doentes HIV+ e
reduzir os custos.
? ? Fazer o aconselhamento ps-teste e ocasionalmente pr-teste de novos
doentes e seus parceiros;
? ? Realizar aces de informao, educao e preveno no seio da famlia;
? ? Fazer o rastreio de eventuais parceiros na comunidade;

? ? Orientar a famlia e a comunidade nos cuidados destes doentes no


domiclio;
? ? Permitir a centralizao para uma melhor vigilncia epidemiolgica e
melhor acompanhamento da evoluo da doena;
? ? Realizar formao orientada e especializada nos cuidados HIV/SIDA do
pessoal de sade, e incluindo estudantes do Instituto de Cincias de Sade
e outro pessoal paramdico;
? ? Desestigmatizar esta patologia no seio do pessoal de sade e da
comunidade em geral;
? ? Estabelecer a ligao das PVHS s ONGs e grupos de apoio comunitrio.
2. A criao de condies assistenciais em unidades em unidades de
internamento para as PVHS que exijam cuidados em regime de
hospitalizao
2.a. Objectivos gerais:
? ? Prestar cuidados assistenciais em regime de hospitalizao a pacientes
necessitando de tratamento especializado.
2.b. Objectivos especficos:
? ? Oferecer tratamentos especficos, que pelo estado geral do doente no
possam ser administrados em regime ambulatrio, nomeadamente para
infeces oportunistas, tumores, e iniciar a TARV (teraputica
antiretroviral).
? ? Facilitar a formao orientada e especializada a mdicos, com vista
obteno de capacitao no tratamento antiretroviral de pessoas com
HIV/SIDA.
Estratgias para a implementao destes princpios
1. Para os Hospitais de Dia:
? ? Fortalecimento do sistema de sade por forma a desenvolver cuidados de
sade ao nvel da comunidade;
? ? Extenso da criao de unidades de HDD (Hospital de Dia) e atendimento
domicilirio (A.D. em todo o pas priorizando as reas urbanas e rurais
adjacentes aos corredores do Centro, Sul e Norte: at ao fim do ano 2002,
as cidades de Maputo, Chimoio, Beira, Nampula, Tete e Quelimane
devero ter estas unidades em pleno funcionasmento e 15.000 pessoas

??
??
??
??
??
??
??
??
??
??

??
1.a.

devero ter acesso a servios de cuidados hospitalares e domicilirios de


boa qualidade;
Integrao nas estruturas sanitrias pr-existentes, devendo para isso o
SNS organizar-se para que esta actividade seja realizada at ao nvel dos
Centros de Sade do pas;
Estabelecer uma aco conjunta com os servios de pediatria;
Estabelecimento de uma relao dinmica entre os outros servios
clnicos e o HDD/AD;
Integrao e coordenao com outros programas de sade, nomeadamente
SMI e ELAT (Sade Materno Infantil e Estratgia de Luta AntiTuberculosa).
Melhoria da interveno hospitalar nomeadamente no aprovisionamento
regular de medicamentos, equipamento e de outro material sanitrio
bsico;
Capacitao clnica e no aconselhamento do pessoal de sade;
Envolvimento de agentes comunitrios e sua capacitao em cuidados
domicilirios;
Produo e instituio de protocolos de tratamento e normas de
aconselhamento estandardizados.
Integrao de parceiros, com envolvimento de 1 ou mais ONGs como
suporte de programa.
Integrao em programas da comunidade (das ONGs e grupos de apoio
comunitrio), tendo como base a identificao das necessidades
observadas nas famlias,(suporte psico-social, estigmatizao, rfos,
desemprego, suporte nutricional, etc.).
Superviso regular das actividades destas unidades.
Estas Unidades ficam na dependncia da Direco clnica da instituio,
ou do Departamento de Medicina Interna e/ou Departamento de Pediatria
quando existente na instituio.

2. Para unidades de atendimento em regime de hospitalizao:


? ? Criao de unidades (enfermarias) de doenas infecciosas correlacionadas
com HIV/SIDA nos Hospitais Centrais e Provinciais. Uma comisso
tcnica dever elaborar todos os critrios que devero presidir ao seu
funcionamento.
? ? Disponibilizao das capacidades para o diagnstico laboratorial das
infeces oportunistas, carga viral do HIV e contagem de CD4 e CD8.
? ? Aprovisionamento regular de medicamentos para todas as doenas
infecciosas oportunistas e antiretrovirais.

2.a.

Estas unidades ficam na dependncia da Direco clnica da instituio,


ou do Departamento de medicina Interna e/ou Departamento de Pediatria
quando existente na instituio.

Actividades essenciais do hospital de dia e cuidados ao domiclio


Abordagem clnica:
? ? Diagnstico, tratamento, controle e seguimento das infeces oportunistas
e outras afeces ligadas ao HIV/SIDA;
? ? Despiste da Tuberculose;
? ? Diagnstico e tratamento das DTS;
? ? Profilaxia das infeces oportunistas;
? ? Cuidados de enfermagem e apoio psicolgico;
? ? Educao sanitria (higiene pessoal, preparao de alimentos e de SRO
caseiras, etc.);
? ? Tratamento, controle e seguimento de PVHS com antiretrovirais, dentro
da poltica definida pelo MISAU em locais designados para o efeito e com
pessoal qualificado.
Aconselhamento:
??
??
??
??

Informao sobre a doena.


Preveno da infeco e sua transmisso.
Aspectos da sexualidade.
Apoio psicossocial e acompanhamento.

Preveno/Educao:
? ? Mudana de comportamento e manuteno de um comportamento seguro
(questo da reduo do risco);
? ? Uso de preservativo.
Cuidados ao domiclio:
? ? Tratamentos curativos e sintomticos;
? ? Verificao do cumprimento dos tratamentos crnicos (ex. Tratamento
antituberculoso);
? ? Informao, educao e preveno no seio da famlia e da comunidade em
geral.

Guia para preveno da transmisso do HIV da Me para Filho


A epidemia do HIV/SIDA tem vindo a aumentar nos pases em
desenvolvimento e em particular na frica Austral. Em Moambique, dados
divulgados pelo PNCS, indicam que a prevalncia prevista para o ano 2000
foi mais ou menos 16% a nvel nacional, para a populao em geral, com 700
novas infeces dirias, 146 das quais crianas dos 0 aos 4 anos (o que leva a
uma estimativa de uma transmisso vertical na ordem dos 25%).
Neste contexto em que a epidemia est em franca expanso, com uma rede
sanitria que cobre 43% da populao, com uma insuficincia marcada em
recursos humanos e financeiros com uma razovel cobertura no atendimento
pr-natal (70%), apenas cerca de 35% das mulheres tm o parto numa
instituio sanitria.
Em termos de aleitamento materno, cerca de 38% das nossas crianas
beneficiam de aleitamento materno exclusivo nos primeiros 4 meses de vida.
Ao fim do primeiro ano de vida, 98% das crianas continuam a receber leite
materno.
Um estudo realizado por J. Stover revelou que uma taxa de mortalidade em
menores de 5 anos de 140/1000 corre o risco de subir aos 190/1000 como
resultado do impacto provocado por esta epidemia (J. Stover, 1999,
conferncia mundial da Populao 1998). Em Moambique a taxa de
mortalidade em menores de 5 anos de 224/1000, corre riscos de aumentar
como consequncia da epidemia do HIV.
Apesar das enormes dificuldades muitos estudantes balanceando o
custo/eficcia das intervenes no sentido de diminuir a transmisso vertical,
tm sido feitos, levando comprovao de que economicamente mais
rentvel intervir do que no intervir (o que acarreta elevados custos humanos
e sociais).
O que a transmisso vertical?
a transmisso do HIV da me para o filho(a) esta pode ocorrer:
? ? Durante a gravidez (In-tero);
? ? Durante o trabalho do parto e perodo expulsivo (intraparto) e puerprio;
? ? No ps-parto atravs do aleitamento materno.
Considera-se infectada in-tero uma criana que nas primeiras 48 horas de
vida tenha um teste de cultura ou PCR para HIV positivo (sangue no

colhido no cordo), e intraparto a criana que tenha os mesmos testes


negativos na primeira semana, mas positivos depois disso.
Onde as mulheres no amamentam, a transmisso ocorre durante a gravidez e
no parto.
Transmisso in-tero:
Faz-se sobretudo por via transplacentar ou por transfuso materno-fetal
especialmente se h descolamento da placenta. Estudos feitos sugerem que a
infeco ocorre relativamente tarde no decorrer da gestao.
Se a transmisso ocorre no primeiro trimestre pode resultar em aborto. Um
estudo nos EUA reportou incidncia de abortos no primeiro trimestre nas
mulheres HIV+. Em reas rurais do Uganda alguns autores verificaram
menores taxas de fertilidade em mulheres infectadas, sugerindo que a
infeco precoce pode resultar em perda da gravidez.
Transmisso intra-parto:
A maioria das crianas infectadas por via vertical, adquirem a infeco
durante o trabalho de parto ou no perodo expulsivo. A infeco pode ocorrer
atravs da transfuso materno-fetal durante o trabalho de parto, ou durante o
parto por contacto da pele ou mucosas da criana com o sangue materno ou
outras secrees infectadas.
Transmisso post-partum atravs do aleitamento materno:
A taxa de crianas que no foram infectadas durante a gravidez ou parto, mas
que podem ser infectadas atravs do leite materno, estima-se entre 12-14%.
A transmisso faz-se atravs da exposio frequente e prolongada da mucosa
oral e gastrointestinal da criana ao leite materno infectado. A unidade real
de infeco, isto , intracelular ou extracelular desconhecida.
importante saber em que momento que a maior proporo de infeco
pelo leite materno ocorre. Vrios estudos sugerem que a maior taxa de
infeces se produz nas primeiras semanas ou meses de vida em que a
criana amamentada ao seio. Miotti e colaboradores reportaram numa
coorte de crianas expostas ao HIV atravs do aleitamento materno no
Malawi, um risco de transmisso maior nos primeiros 6 meses de vida,
aproximadamente 0,7% / ms, comparado com 0,3% / ms dos 12-18 meses
de idade e 0,2% / ms dos 18 anos? aos 24 meses.

Em concluso: na ausncia da interveno estima-se que 15-45% das mes


infectadas pelo HIV transmitiro o virus para seus filhos.
Estratgias a ser adoptadas para todas as grvidas, parturientes e
puerperas para reduo da Transmisso Vertical do HIV/SIDA
1. Destina-se a todas as mulheres e a todos os nveis de Centros de Sade.
Os profissionais de sade devem ensinar as mulheres como reduzir o risco de
infeco e devem motiv-las a usar correctamente a informao que lhes
dada, contudo o sucesso desta estratgia necessita da educao do homem
acerca do impacto da infeco do HIV nas suas famlias.
H um nmero de prticas de rotina que devem ser modificadas ou adoptadas
por todas as mulheres para reduzir o risco de infeco por HIV em mes e
crianas.
? ? Assegurar a informao acerca da transmisso do HIV/DTS;
? ? Assegurar a disponibilidade do preservativo;
? ? Durante a gravidez e aleitamento promover o uso do preservativo para
assegurar o sexo seguro;
? ? Assegurar o aconselhamento e promover Teste Voluntrio;
? ? Assegurar o diagnstico precoce (para a sfilis atravs do RPR) e
tratamento apropriado das DTS;
? ? Assegurar rastreio para a anemia e administrao gratuita do Sulfato
ferroso e cido folico;
? ? Promover atravs de educao uma dieta saudvel;
? ? Garantir a segurana das transfuses de sangue;
? ? Assegurar que as medidas universais de biosegurana sejam aplicadas nas
Unidades de Sade;
? ? O consumo de lcool, tabaco e drogas devem ser desencorajados.
2. Durante o perodo Pr-natal nas mulheres grvidas HIV positivas
2.1- Todos os Nveis de Centros de Sade:
? ? Se a mulher est infectada por HIV deve ser encorajada a evitar outras
gravidezes, ou limitar o nmero de gravidezes se a sua escolha ficar
grvida, ela deve considerar que o risco de transmisso de HIV ao feto
elevado;
? ? Oferecer opo para a interrupo da gravidez com segurana onde for
permitido;

? ? No so necessrias visitas adicionais do que o habitual por razes


obsttricas, embora ela possa precisar de mais sesses de aconselhamento;
? ? A verso ceflica externa pode acarretar um risco de infeco fetal.
2.2 - Intervenes para a mudana de atitude e do estilo de vida;
? ? Reforo da educao e aconselhamento s mulheres HIV+ em relao a
comportamentos que podem prejudicar a sua sade ou o sistema
imunolgico ou atitudes que podem estar associadas ao alto risco de
transmisso ao beb;
? ? O Sexo no protegido durante a gravidez e aleitamento podem estar
associados a um alto risco de transmisso ao beb;
? ? As mulheres devem ser aconselhadas ao uso do preservativo, para evitar a
reinfeco;
? ? As mulheres devem ser aconselhadas para viver positivamente com HIV;
? ? Desencorajar o fumo, o consumo de lcool e de drogas;
? ? Promover educao para uma dieta saudvel.
2.3 - Cuidados clnicos para uma consulta Pr-Natal
Uma mulher HIV+ deve ter um exame fsico completo para um diagnstico
atempado das patologias oportunistas. O exame deve incidir em particular
nos sintomas relacionados com o HIV e sinais e sintomas de infeces
oportunistas (especialmente TB). Porque as mulheres HIV+ so mais
propensas em adquirirem infeces durante a gravidez.
Ateno especial deve ser prestada a:
??
??
??
??
??
??
??
??
??

Diarreia persistente;
Infeces respiratrias; Tuberculose e infeces bacterianas;
Infeces do tracto urinrio;
Candidase oral e vaginal;
Linfoadenopatias;
Herpes Zoster (antiga ou recente);
Outras infeces da pele;
Outras DTS;
Ganho ou perda de peso.

Onde no existe possibilidade de tratamento em caso de identificao de


uma ou mais das patologias acima mencionadas, as Enfermeiras de SMI ou
parteira tem de referir a parturiente ao nvel superior.

2.4 Anlises laboratoriais:


A todas as mulheres grvidas deve-se fazer o rasteio para Sfilis e Anemia.
Se os recursos permitem, outras investigaes podem ser valiosas, como:
? ? Contagem total das clulas sanguneas;
? ? Testes para DTSs: se disponveis, testes de diagnstico simples para
gonorreia
2.5 Tratamento profiltico
Mulheres HIV+ devem receber profilaxia apropriada durante a gravidez.
Profilaxia inclui:
??
??
??
??
??
??
??

Profilaxia antiretroviral (ver protocolos em anexo para cada nvel);


Folato e Ferro;
Suplemento multivitamnico;
Suplemento com Vitamina A
Mebendazol na primeira visita;
Imunizao com toxide tetnico;
Sulfadoxina-Pyrimetamina intermitente ou Cloroquina onde no h
resistncia;
? ? PCP (Profilaxia para Pneumocistis Carinii) (de acordo com o protocolo);
? ? Profilaxia INH para tuberculose (de acordo com o protocolo).
3. Durante o parto e imediatamente depois em todas as mulheres a todos os
nveis
3.1- Biosegurana
Os profissionais de sade devem considerar todos os doentes como
potencialmente infectados pelo HIV e devem por isso tomar precaues para
minimizar as infeces do pessoal e as infeces cruzadas devido a
exposio ao sangue e fludos das parturientes, com efeito deve-se encorajar
o uso de medidas protectoras:
? ? Precaues a ter com todo o material utilizado no parto (descartvel e
reutilizvel);
? ? Esterilizao de todo o material reutilizvel;
? ? Desinfeco de todas as superfcies com hipoclorito de sdio;

? ? Cuidados com as roupas (mscaras, batas, lenis e outros), todos os


profissionais que intervm em manobras invasivas, partos cesarianas,
aspiraes e outras, devem usar mscaras, luvas, culos de proteco,
batas, aventais de plstico para proteger a pele e as membranas mucosas;
? ? Seguir as normas de eliminao dos lixos slidos.
3.2 Medidas gerais
Prticas mdicas simples e baratas para reduzir a transmisso do HIV devem
ser encorajadas, nomeadamente:
? ? Evitar os procedimentos obsttricos invasivos tais como: RAM,
Episiotomia, Partos com manipulaes que possam expr a criana ao
sangue materno;
? ? Assegurar o parto higinico e a lavagem do canal do parto;
? ? Reduzir a necessidade de transfuso de suangue: intraparto a necessidade
de transfuso de sangue pode ser evitada com a monitorizao correcta do
terceiro estgio do parto: Evitando episiotomia quando possvel e
reparando as laceraes atempadamente;
? ? Aconselhar sobre os cuidados a ter com as fissuras mamilares durante a
amamentao.
3.3 Nas mulheres grvidas HIV positivas
Todos os cuidados gerais mais:
? ? Profilaxia/terapia antiretroviral para preveno na TV feito de vrias
formas durante a gravidez e o parto nos diversos pases de acordo com a
disponibilidade de recursos financeiros e Humanos.(esquema de uso e
nvel de antiretrovirais em anexo);
? ? A Cesariana deve ser feita por indicao obsttrica.
4. Imediatamente aps o parto
Para todos os partos a todos os nveis:
? ? O Cordo deve ser cortado envolvido por uma compressa, para evitar o
salpico de sangue;
? ? Todos os bebs devem ser segurados com luvas at que o sangue materno
e secrees sejam limpos;

? ? Imediatamente aps o parto o beb deve ser envolvido por uma toalha
seca ou toalha cirrgica para remover o sangue materno e fluidos
corporais; sempre que possvel o beb dever ser lavado com gua morna.
? ? Todos os bebs devem ser mantidos aquecidos aps o parto.
? ? No deve haver suco do Recm Nascido com sonda nasogstrica a no
ser que seja lquido meconial. Onde a suco fr necessria, melhor usar
a suco mecnica ou balo de suco se possvel, do que a suco oral;
? ? Administrao usual de Vitamina K. Ter cuidado com injeces e
assegurar que o local da aplicao seja desinfectado cirrgicamente e seja
usada uma agulha descartvel estril;
? ? As crianas devem receber antibitico tpico como profilaxia contra
oftalmia neo-natal;
? ? O beb ser colocado junto ao peito da me s se a me tiver tomado a
deciso antes do parto no concernente ao aleitamento materno;
? ? Se a me dicidiu no amamentar, o beb deve ser colocado sobre o corpo
da me para o contacto pele-a-pele;
? ? A me deve preferencialmente usar um copo para alimentar o beb;
? ? A vacina de BCG deve ser administrado como de rotina.
5. Cuidados ps-parto
5.1 Cuidados maternos
De acordo com as normas para todas as mulheres:
? ? Mulheres HIV positivas podem precisar posterior aconselhamento e
suporte e necessitaro de informao antes da alta a respeito de possveis
complicaes;
? ? Algumas mulheres tm um perodo da abstinncia depois do parto, e
podem no querer recomear o uso do anticonceptivo antes deste. Elas
devem ser informadas sobre como e onde obter contracepo quando
desejarem.
As mes HIV positivas esto mais propensas a ter complicaes. Os
profissionais de Sade devem estar atentos para observar sinais de infeco e
para educar as mes a reconhecer atempadamente os sinais de perigo como:
??
??
??
??

Febre ou temperatura elevada;


Pulso elevado;
Dor sobre a ferida ou stio da Episiotomia;
Lquios com cheiro;

? ? Dor e endurecimento de mamas.


5.2 Cuidados ao recm-nascido:
? ? A deciso na escolha do aleitamento do beb melhor ser feita antes do
parto, mas mulheres HIV+ que necessitaro de suporte e educao para
substituio ou escolha de aleitamento materno;
? ? Em caso de mulheres HIV positivas o aleitamento materno exclusivo at 4
meses, ser aconselhado sempre que no fr possvel a sua substituio
por um aleitamento alternativo seguro. (substitutos do aleitamento
materno).
5.2.1 Cuidados s crianas no amamentadas:
? ? Instrues a respeito da substituio da alimentao preservando uma
alimentao saudvel devem ser dadas antes, no perodo pr-natal. Esta
preparao deve ser reforada antes do parto;
? ? A me deve ser ensinada a proteger os seus seios de modo a evitar
engorgitamento. O seu leite secar se ela no amamentar;
? ? O recm-nascido deve ser observado entre 1-2 semanas de idade para
controlo de peso e controlo da alimentao substituta;
? ? O recm-nascido deve ser observado de novo de 4 em 4 semanas para
monitorar o peso e crescimento. Estas visitas devem coincidir com o
calendrio de vacinao. O suporte contnuo e educao deve ter lugar
nestas visitas;
? ? A educao no que diz respeito nutrio deve incluir informao sobre
suplemento alimentar ou complementar para a criana;
? ? Testar as crianas: HIV (ELISA) ou teste rpido pode ser feito desde os
18 meses de idade;
? ? Aconselhamento me antes de fazer o teste para o recm-nascido deve
ser rotineiro. Em adio a me deve ter um aconselhamento ps teste
quando vier conhecer o resultado do seu filho.
5.2.2 Criana amamentada:
? ? A me que amamente o seu beb deve ter suporte na sua escolha e na
informao para torn-la a mais segura possvel;
? ? Amamentao exclusiva deve ser encorajada. No deve ser dado qualquer
lquido que seja ou slido, isto , nem gua, ch de ervas ou outros ao
recm-nascido durante o perodo da amamentao;
? ? Se a me decidiu amamentar, ela deve ser ajudada a aproximar o beb ao
mamilo para minimizar problemas de seio ou do mamilo;

? ? A me deve ser ensinada a respeito do alto risco de transmisso quando


ocorre a mastite, abcessos do seio, mamilo sangrante ou lacerado. O
aquecimento do leite minimiza os riscos de transmisso;
? ? Recm nascidos amamentados devem ser visitados regularmente e o seu
crescimento monitorado;
? ? A paragem prematura da amamentao, ou a substituio a partir de 4
meses pode ser discutida;
? ? A amamentao para alm dos 6 meses deve ser desencorajada se existem
alternativas adequadas;
? ? O uso de mtodos anticonceptivos de barreira durante o sexo para
proteger a mulher de infeces deve ser encorajado;
? ? Testar a criana: O teste para HIV deve ser feito depois de 3 meses aps o
cessar da amamentao. Este deve ocorrer com um Aconselhamento pr e
ps teste.
6. Cuidados ps-aborto
? ? As mulheres HIV+ esto mais propensas a ter abortos espontneos;
? ? Nas mulheres HIV+, deve-se usar antibiticos depois da evacuao
uterina e aconselhar para contracepo;
? ? Assegurar a proviso de um mtodo de acordo com a solicitao e
recomendar preferencialmente o preservativo para a dupla proteco;
? ? As mulheres HIV+ devem ser aconselhadas a respeito de possveis
problemas, como infeces ou sangramento, que possam ocorrer durante e
depois do aborto;
? ? O Aconselhamento ps-aborto tem de ser utilizado como oportunidade
para iniciar um mtodo contraceptivo alm do preservativo;
? ? O facto de ser HIV+ no uma contra-indicao para a utilizao de
qualquer mtodo contraceptivo, mas deve-se ter ateno em relao ao
uso do DIU;
? ? A escolha dos contraceptivos de responsabilidade da mulher, mas
responsabilidade do provedor de sade aconselhar sempre a dupla
proteco;
7. Cuidados contnuos
7.1 Cuidados contnuos s mes HIV positivas
O uso de tratamentos para reduzir o risco de TV do HIV foca ateno nos
estgios finais da gravidez, mas os cuidados a uma mulher HIV+ e o seu
beb no terminam com o parto. De facto este o perodo do comeo dos
cuidados contnuos e de suporte para mulher HIV+ especialmente onde o

diagnstico foi feito pela primeira vez durante a gravidez. A me pode


requerer cuidados mdicos contnuos e tratamentos, se ela j possui sintomas
e sinais de SIDA, ou ela pode ainda estar bem de sade e requer um
seguimento e aconselhamento geral. O nvel de cuidados disponveis podem
variar de acordo com as circunstncias da comunidade. Mesmo onde os
tratamentos antiretrovirais no esto disponveis, a mulher deve ser
informada na manuteno da sua sade como e onde procurar tratamento
quando precisar.
importante construir uma ligao com organizaes baseadas na
comunidade e providenciar um grupo de suporte para mulheres HIV+. Os
conselheiros e suportadores podem ser de grande poder de influncia e
ajudar a mulher e sua famlia a lidar com infeco e o Stress.
O seguinte deve ser considerado:
? ? Aconselhamento para uma dieta saudvel, usando os alimentos
disponveis;
? ? Conselho em cuidados caseiros e cuidados primrios e manuseamento da
diarreia, dermatites e outras doenas comuns;
? ? Aconselhamento no que diz respeito ao consumo do tabaco, de bebidas
alcolicas e uso de drogas;
? ? Informao sobre as infeces ginecolgicas, como corrimento vaginal e
doena inflamatria plvica e a necessidade de procurar rapidamente
tratamento;
? ? Aconselhamento a ter com o teste de citologia cervical regularmente,
onde esteja disponvel, uma vez por ano;
? ? Seguimento mdico regular;
? ? Em situaes onde a monitorizao da carga Viral e contagem de CD4+
seja possvel, deve-se incluir estas investigaes;
A profilaxia para TBC e PPC depender de:
? ? Critrios imunolgicos: CD4<500/mm3;
? ? Critrios clnicos: Sintomatologia presente;
? ? Referir a um servio de HIV/SIDA ou doenas infecciosas, se existir.
7.2 Cuidados contnuos s crianas de mes HIV positiva
Em situaes clnicas em que a PCR para RNA ou DNA do HIV, ou o
antignio p24 para HIV no esto disponveis, o pessoal de sade pode no

saber se a criana est ou no infectada pelo HIV antes dos 18 meses de


idade. Nestas condies poderemos enfrentar as seguintes situaes:
- Criana infectada
? ? Testes positivos para anticorpos contra o HIV, em crianas com idade
igual ou superior a 18 meses;
? ? Crianas menores de 18 meses que reunem os critrios de definio de
caso SIDA.
- Criana com estado indeterminado
? ? Todas as crianas menores de 18 meses que no apresentam o quadro
clnico de caso SIDA ainda que os testes sejam positivos para anticorpos
contra o HIV.
7.2.1 Seguimento da criana exposta, com estado indeterminado:
? ? Informar os pais (ou substitutos) sobre as possibilidades evolutivas da
criana em relao ao HIV;
? ? Informar a me sobre as precaues a tomar para prevenir a transmisso
do HIV sua criana (p.ex.: evitando o contacto com o seu sangue);
? ? Fazer a profilaxia das infeces oportunsticas, nomeadamente da PPC a
partir das 4-6 semanas de idade;
? ? Dar instrues sobre nutrio, qualquer que seja a opo (aleitamento
materno ou artificial) e sobre os substitutos do leite materno no momento
adequado;
? ? Seguir regularmente a evoluo do desenvolvimento da criana (qualquer
alterao pode ser um primeiro sinal de doena SIDA);
? ? Discutir os planos para o futuro, incluindo a necessidade de planeamento
familiar;
? ? Abordar a situao da famlia com vista procura dum substituto dos pais
quando estes ficarem doentes e incapazes de cuidarem da criana.
7.2.2 Seguimento da criana infectada
Alm das intervenes prvias:
? ? Fazer consultas com pessoal da sade ao mnimo sinal de doena
(nomeadamente: febre, diarreia, tosse, perda de apetite, apatia, etc.);
? ? Tratar prontamente as infeces oportunistas com os meios disponveis e,
referir ao nvel superior em caso de impossibilidade de tratamento;

? ? Educar a me/pai para uma dieta saudvel e reforada;


? ? Dar apoio aos pais no que refere ao seu estado emocional.

ANEXOS
Anexo 1

O que a transmisso vertical?


a transmisso do HIV da me para o filho(a), esta pode ocorrer:
? ? Durante a gravidez (In-tero);
? ? Durante o trabalho de parto e perodo expulsivo (intraparto) e puerprio;
? ? No ps-parto atravs do aleitamento materno.
Considera-se infectada in-tero uma criana que nas primeiras 48 horas de
vida tenha um teste de cultura ou PCR para HIV positivo (sangue no
colhido no cordo), e intraparto a criana que tenha os mesmos testes
negativos na primeira semana, mas positivos depois disso.
Onde as mulheres no amamentam, a transmisso ocorre durante a gravidez e
no parto.
Factores de risco para a infeco vertical por HIV:
Podem considerar-se vrias categorias:
Demogrficos, comportamentais, clnicos, imunolgicos, virulgicos e
obsttricos.
Demogrficos e comportamentais:
Raa, Etnia, Paridade e idade materna parecem no estar relacionadas com
maior risco de transmisso do HIV. Por outro lado, certos comportamentos
durante a gravidez, mostraram aumentar o risco de transmisso vertical do
HIV, nomeadamente relaes sexuais frequentes sem proteco com
mltiplos parceiros, tabagismo e uso de drogas ilcitas.
Clnicos e imunolgicos:
? ? Foram referidos como podendo aumentar o risco da TV do HIV: a anemia
materna, e nos pases em desenvolvimento, os baixos nveis de Vt. A.

? ? Estado da gravidade da Doena materna, com base na clnica e na


contagem dos linfcitos CD4+ um importante factor de risco para
transmisso do HIV, mas o grau de imunossupresso (avaliada por
contagem de CD4+) associado a transmisso no est ainda estabelecido.
? ? Alguns factores imunogenticos esto ainda em estudo. Um estudo no
Knia referiu que as mulheres com mais discordncia do sistema HLA em
relao aos seus filhos, tinham menor probabilidade de transmitir o vrus.
Virulgicos:
Estudos clnicos e observacionais sugerem forte correlao entre a carga viral
materna durante a gravidez e parto, e o risco do TV do HIV, mas a carga
viral por si s no explica o risco aumentado, pois mes com carga viral
pequena podem transmitir o vrus, enquanto que as outras com altos nveis
podem no o transmitir.
Ainda no foi possvel identificar o cut-off point de carga viral a partir do
qual a transmisso pouco provvel. Alguns estudos apontam abaixo de
1000 cpias de RNA viral/ml no momento do parto, mas outros referem
menos que 500 cpias/ml.
A presena de HIV nas secrees cervico-vaginais no fim da gravidez, foi
apontada como forte factor de risco de transmisso do vrus.

Obsttricos:
Vrios factores aumentam o risco de transmisso do HIV, nomeadamente:
??
??
??
??
??
??

Infeco cervico-vaginal;
Procedimentos invasivos com amniocentese;
Presena de lquido amnitico tingido de mecnio;
Rotura prolongada de membranas;
Corioamnionitis;
Parto vaginal.

A maioria dos estudos efectuados mostraram um efeito protector da


CESARIANA ELECTIVA quer nas mulheres que receberam antiretrovirais
quer nas que no receberam. Existe alguma dvida no benefcio da cesariana
electiva em mes recebendo teraputica combinada ARV de alta eficcia, e
naquelas com cargas virais indetectveis. Por outro lado, em pases em vias
de desenvolvimento, com pobres recursos, altos ndices de fertilidade e de

seropositividade para o HIV, a exteno do parto por cesariana a todas as


mes HIV+ poder ser impraticvel pelos seus custos e riscos de
complicaes ps-operatrias.
Atravs do leite materno
Uma vez confirmada a alta transmisso do HIV atravs do leite materno fica
o dilema de como reduzir a transmisso post-partum em sociedades nas quais
o leite materno indispensvel para sade e sobrevivncia da criana e onde
o facto de no amamentar pode representar um estigma social para mes
chegando ao ponto de as tornar vtimas de violncia e abandono.
Um estudo efectuado no Malawi por Miotti e colaboradores no mostrou
correlao entre a gravidade da doena materna, modo de parto, presena
clnica da mastite e transmisso do HIV.
Alguns estudos mostraram que nveis de Vit. A. Maternos baixos estavam
relacionados com a maior carga viral no leite materno. A carga viral do leite
materno est fortemente correlacionada com a transmisso do vrus. Poder
potencialmente influenciar a transmisso do HIV, o contedo celular do leite
maduro quando comparado com o colostro.
Os factores da criana que podero eventualmente regular o risco de
transmisso so a relativa alcalinidade gstrica nos primeiros dias de vida, a
prematuridade prpria da criana.
Estudos recentes sugerem que a alimentao mista com leite materno
suplementado por seus substitutos ou outros lquidos quando comparada com
aleitamento materno exclusivo, constitui maior risco na transmisso do HIV.
Podero produzir-se alteraes inflamatrias que favorecem a travessia do
vrus pela mucosa intestinal.

Factores que influenciam a transmisso vertical do HIV

Viral

FACTORES FORTES
Carga viral
Tipo de vrus
Resistncia viral

EVIDNCIAS LIMITADAS

Maternos

Estado imunolgico da me
Estado nutricional
Estado clnico da me
Factores comportamentais
Tratamento antiretroviral

Deficincia de Vt. A
Anemia
DTSs
Corioamnionitis
Frequente intercurso sexual no protegido
Mltiplos parceiros sexuais
Consumo do tabaco
Uso de drogas injectveis

Obsttricos

RPM maior que 4h


Tipo de parto-Eutcico, distcico
Hemorragia intraparto
Procedimentos obsttricos
Episiotomia
Monitorizao do parto invasiva

Fetais

Prematuridade
Gravidez mltipla
Genticos

Criana

Aleitamento materno
Factores gastrointestinais
Sistema imunolgico imaturo
Leses de membranas mucosas ou da pele

Factores
biolgicos

Leses vulvares
DTSs: Clamydia, Syphilis
Estado nutricional
Relaes no protegidas

Factores
scio
culturais

Equidade de gnero
Pobreza
Deficiente acesso a educao e emprego
Prtica de sexo comercial
________

Anexo 2

DIAGNSTICO DE HIV NA CRIANA

O diagnstico seguro da infeco por HIV na criana exige meios


laboratoriais que geralmente no esto disponveis nos pases em
desenvolvimento.
Os testes habitualmente usados baseiam-se na deteco de anticorpos,
havendo a possibilidade de nos primeiros 18 meses de vida, a presena de
anticorpos na criana ser devida a transmisso dos mesmos da me para o
filho e no presena do vrus na prpria criana.
Com recursos laboratoriais
1. A criana infectada
Criana com menos de 18 meses considera-se infectada se:
- Tem 1 ou mais resultados positivos em 2 determinaes separadas (excluindo
o sangue do cordo) para os seguintes testes:
? ? Cultura do HIV;
? ? PCR do HIV;
? ? Antgeno p24.
- Rene os critrios de diagnstico de SIDA baseados na definio de caso
SIDA (reviso do CDC de 1987 para definio de caso SIDA).
Criana com idade superior ou igual a 18 meses considera-se infectada se:
? ? positiva para presena de anticorpos HIV por teste de imunoensaio
enzimtico (EIA) e teste confirmatrio (p. Ex.: Western blot ou ensaio de
imonofluores cincia (IFA)
? ? Tem qualquer dos critrios clnicos de diagnstico caso SIDA para
criana com menos de 18 meses.
2. Criana com exposio perinatal
Considera-se exposta uma criana que no reuna os critrios acima
mensionados e que:

? ? HIV seropositiva por EIA e teste confirmatorio (p. Ex. Western blot ou
IFA) e tem idade inferior a 18 meses na altura do teste;
? ? Tem estado serolgico para anticorpos HIV desconhecido, mas que
nasceu duma me que se sabe ser HIV+.
3. Seroconversor
Criana que nasceu de me HIV+ e que:
? ? Foi documentada como HIV-(i... dois ou mais testes EIA negativos feitos
entre os 6-18 meses de idade ou um teste EIA negativo depois dos 18
meses de idade)
Ou;
? ? No tem nenhuma outra evidncia laboratorial de infeco e;
? ? No reune os critrios de definio de caso SIDA.
Sem recursos laboratoriais
A infecso por HIV pode ser diagnosticada na maioria das crianas com 1
ms de vida e, em todas as crianas aos 6 meses de idade, usando mtodos de
diagnstico viral. Um teste viral positivo (isto , cultura de HIV ou PCR para
DNA, RNA viral), indica uma possvel infeco pelo HIV e deve ser
confirmado, pela repetio de um teste, feito em segunda amostra, logo que
os resultados das primeiras estejam disponveis.
Os teste diagnsticos, devem ser feitos s 48hrs de vida, entre o primeiro e
segundo meses de vida e entre o terceiro e o sexto ms. O teste ao 14 dia,
pode igualmente ser vantajoso na deteco precoce da infeco. As crianas
expostas ao HIV deveriam ser avaliadas por um pediatra especialista em
infeco por HIV, uma vez que a interpretao destes mtiplos critrios nem
sempre bvia.
Em pases com escassos recursos, o diagnstico feito de acordo com o
quadro clnico e eventualmente confirmado pela pesquisa de IgG anti-HIV.
Em finais dos anos 80, inmeros foram os trabalhos publicados na tentativa
de oferecer uma soluo para o diagnstico baseado no quadro clnico.
Destes, continua vlida a proposta feita em Bangui, em 1985 e da qual
constam dois tipos de critrios: Major e Minor. A presena de pelo menos
dois critrios minor associados a pelo menos dois critrios major, permite

que seja feito o diagnstico de SIDA peditrico, na ausncia de testes e de


situaes que levem a imunodepresso severa (caso de neoplasias).
A definio de Bangui foi testada em alguns pases africanos e, dela foram
propostas vrias simplificaes de acordo com as caractersticas de
prevalncia geogrfica de determinadas patologias. No sendo possvel em
Moambique, optar pelas simplificaes, tem-se verificado que a definio
de Bangui til e ajuda no diagnstico, muito embora nem sempre seja fcil
ter em mente todos os critrios.
Definio de caso Clnico de SIDA Peditrico. OMS. Bangui, 1985
Causas major:
? ? Perda de peso ou falncia de crescimento;
? ? Diarreia>1 ms;
? ? Febre>1 ms.
Causa minor:
??
??
??
??
??

Linfadenopatia generalizada;
Candidiase da orofaringe;
Infeces de repetio;
Dermatite generalizada;
Me HIV+.

A conduta que tem sido adoptada em termos gerais, no HCM, para crianas,
tem sido a suspeita baseada em critrios clnicos que esto muito prximos
da definio de Bangui e a confirmao por teste (quando possvel), com
reconfirmao aps os 18 meses (quando possvel).

Categorias imunolgicas de HIV peditrico


Clarificao das categoriasi munolgicas (CD4) relacionadas
com a idade

(Grupo do CDC HIV/SIDA peditrico, 1994)

Categoria imune
Categoria 1 (nenhuma
supresso)
Categoria 2 (supresso
moderada)
Categoria 3 (supresso
severa)

Idade da criana
1-5 anos
n./:L (%)

> 6 anos
n./:L (%)

>1000
(>25%)

>500
(>25%)

750-1499
(15-24%)

500-999
(15-24%)

200-499
(15-24%)

<750
(<15%)

<500
(<15%)

< 200
(<15%)

< 12 meses
n./:L (%)
>1500
(>25%)

Classificao clnica
Classificao das categorias clnicas CDC/
peditrico, 1994

grupo de SIDA

- Categoria N: Assintomtico:
? ? Criana sem sintomas ou;
? ? Com 1 sinal/sintoma de categoria A.
- Categoria A: Sintomatologia ligeira:
??
??
??
??
??

2 ou mais dos seguintes:


Linfadenopatia;
Hepato, esplenomegalia;
Dermatite, parotidite, sinusite, otite;
Infeces persistentes/recorrentes do trato respiratrio superior.

- Categoria B: Sintomatologia moderada:


? ? Sinais e sintomas relacionados co HIV e que no estejam nas
categorias A e C
- Categoria C: Sintomatologia grave:
? ? SIDA doena (excepto PIL, que da categoria B).

Intervenes
Na ausncia de interveno, estima-se que 15% a 45% das mes
infectadas transmitiro o vrus para os seus filhos sendo as taxas mais
elevadas na frica sub-sahariana.
Do total das crianas infectadas por via vertical, 10-25% ocorrem durante
a gravidez, 60-70% durante o trabalho de parto e perodo expulsivo, e 1214% atravez do aleitamento materno.

Anexo 3
TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL PARA ME

Com o crescente acesso a antiretrovirais (ARV) nos pases desenvolvidos,


muitas mulheres sero encontradas que tenham j comeado a tomar ARV
ou que tenham sido qualificas a comear este tratamento. Em outros
pases, os ARVs esto disponveis em certos sectores privados, e mais
mulheres podem estar em tratamento. Houve certa preocupao em
relao ao uso dos ARVs no primeiro trimestre de gravidez, como os
medicamentos so novos e h receios devido a problemas de segurana a
longo prazo por seu uso durante a gravidez.
Vrios esquemas teraputicos podem ser usados para a reduo da
transmisso vertical noeadamente:
1. Zidovudina;
2. Zidovudina + Lamivudina (3TC);
3. Niverapina.
Mulheres que esto tomando cockteis de ARVs devem continuar durante
a gravidez:
-

A deciso sobre o tratamento deve preferencialmente ser tomada em


colaborao com o especialista em SIDA, pelo risco de resistncia viral
quando o tratamento interrompido.
Para mulheres em tratamento combinado antes da gravidez : discutir as
implicaes com a doente e equacionar o problema do seguinte modo:

? ? Continuar o tratamento?
? ? Para todo o tratamento at depois de 14 semanas de gravidez e
recomear todo o tratamento junto.
- Para mulheres diagnosticadas pela primeira vez na gravidez, e
requerendo tratamento ARV:
? ? Comear aps 14 semanas de gravidez
- Para mulheres diagnosticadas no fim da gravidez ou puerprio:
? ? Administrar o regime curto de ZDV, ou Niverapina ou outro ARV
efectivo para a preveno da TV do HIV e considerar tratamento
continuo aps a gravidez
-

A Profilaxia/terapia antiretroviral para preveno na TV feito de


vrias formas durante a gravidez e o parto nos diversos pases de
acordo com a disponibilidade de recursos financeiros e humanos.
(esquema de uso e nvel de antiretrovirais em anexo);

Em Moambique por razes financeiras estabelece-se o tratamento com a


Niverapina; porm sempre que houver recursos e indicao outros
esquemas podero ser aceites e aplicados, mas mediante critrios a serem
oportunamente definidos pelo Ministrio da Sade.

TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL PARA PREVENO DA


TRANSMISSO VERTICAL

ANTENATAL
NIVERAPINA

ZIDOVUDINA
CURSO CURTO

CURSO LONGO

INTRAPARTO
Uma dose nica
200mg ao incio
trabalho de parto

POSPARTO
de Uma dose de 2mg/kg
do dentro de 72 horas para a
criana

300mg oralmente 300mg oralmente de 3 em


duas vezes ao dia a 3 horas desde o incio do
partir
das
36
trabalho de parto at ao
semanas
parto
2mg/kg endovenoso na
2mg/kg de Xarope de AZT
200mg orais 3
vezes por dia ou
primeira hora depois
de 6 em 6 horas durante 6
300mg orais 2
Img/kg/hora EV at ao
semanas para a criana
vezes ao dia das 14
parto
as 34 semanas
2mg/kg de Xarope de AZT
de 6 em 6 horas durante 6
semanas para a criana

PS PARTO
ONDE NO FOI
FEITO
TRATAMENTO
INTRAPARTO
ZIDOVUDINA +
3TC
(LAMIVUDINA)

zdv 300mg 2 vezes


ao dia 3TC 150mg
2 vezes ao dia

ZDV300mg de 3 em 3
horas 3TC 150mg de 12
em 12 horas

A ME ZDV 300mg 2
vezes ao dia 3TC 150mg 2
vezes ao dia durante uma
semana
A CRIANA ZDV
4mg/kg de 12 em 12 horas
3TC 2mg/kg de 12 em 12
horas

Tratamento de infeces oportunistas relacionados com HIV


As infeces oportunistas (IO) podem ser uma ameaa vida e o tratamento
requerido ser uma prioridade. O efeito do tratamento sobre o feto pode
necessitar de um balanceamento contra a ameaa da vida materna.
A tuberculose a IO mais comum em muitas reas. O Tratamento pode ser
administrado durante a gravidez, mas a Estreptomicina e a Pirazinamida
devem ser evitadas se possvel.

Os Detalhes completos na conduo do HIV esto para alm do alcance deste


guia, mas os trabalhadores de sade nas maternidades devem estar
preparados para responder aos problemas e os tratamentos disponveis para
estas circunstncias. Onde possvel, a gesto das mulheres HIV+ deve ser
tomada em colaborao com pessoal experiente em relao ao SIDA.

_______

Anexo 4
TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL PARA CRIANA
O tratamento antiretroviral depende de um correcto diagnstico da situao.
Isto implica uma avaliao clnica, do estado imune e da carga viral.
A contagem dos linfocitos CD4 em termos absolutos e percentuais, em
crianas saudveis, bastante mais elevada do que nos adultos saudveis e
decresce lentamente, atingindo os valores do adulto por volta dos 6 anos de
idade. Apesar do nmero absoluto de CD4 que determina o nvel de
supresso imunolgica (e que muda com a idade), a percentagem de CD4 que
identifica cada categoria imunologica mantm-se constante. E assim, so as
alteraes na percentagem de CD4 e no o nmero que servem de marcador
de progresso da doena nas crianas. Esta percentagem vai diminuindo
medida que a doena progride.
As determinaes quantitativas do RNA HIV expressam a carga viral HIV no
sangue perifrico. O padro difere nas crianas infectadas no perodo
perinatal. Nveis altos (> 100 000 copias) persistem nas crianas por longos
perodos e decrescem muito lentamente. Nveis > 299 000/ml esto
correlacionados com uma rpida progresso e morte em crianas com
<12meses de idade.
A interpretao da variao do numero de copias de RNA HIV difcil e
deve ser feita por um especialista em SIDA peditrico.

A carga viral o melhor indicador do risco de progresso da doena. Esta


ajuda a determinar quando comear e quando alterar a terapia antiretroviral.
A carga viral de difcil interpretao, mas o mais importante de facto a
tendncia que ela mostra assim como os valores e a durao do declinio.
Indetectvel, no significa que o vrus foi eliminado, mas que o nvel da
viremia est abaixo da sensibilidade do teste. Os valores podem ser muito
baixos ao nascimento e depois subirem nos primeiros dois meses a nveis de
at vrios milhes, comeando depois a declinar lentamente. sempre
necessrio ter uma contagem de linfocitos CD4 para poder ter uma ideia
correcta da situao.
A terapia antiretroviral deve ser iniciada em todas as crianas com infeco
por HIV e que tenham sintomas de infeco por HIV nas categorias clnicas
A, B ou C ou evidencia de supresso imune nas categorias 2 ou 3.
Normalmente a terapia antiretroviral deve ser iniciada em todas as crianas
com infeco confirmada pelo HIV, independentemente do seu estado
clnico, imune ou de carga viral, evitando assim a deteriorao imune.
Contudo, determinados grupos de trabalho, consideram uma excepo a esta
regra, que seriam as crianas < 1 ano assintomaticas, com baixa carga viral e
com uma boa funo imune. Nestas crianas, o tratamento seria iniciado
assim que se verificasse qualquer alterao clnica, viral ou imunologica.
Esquemas de medicao recomendados:
1. Combinao de um inibidor das proteases associado a dois nucleosidos
inibidores da transcriptase reversa:
a) Nelfinavir. Ritonavir ou Indinavir associado a:
a.
a.
a.
a.
a.

1) Zidovudina + Didanosina;
2) Zidovudina + Lamivudina;
3) Estavudina + Didanosina;
4) Estavudina + Lamivudina;
5) Zidovudina + Zalcitabina.

2. Esquemas recomendados como alternativa. So aqueles nos quais h uma


supresso evidente da replicao do HIV, mas:
A durao da supresso viral menor que nos adultos;
A durao da supresso viral no est ainda bem documentada;
A eficcia no compensa os efeitos adversos (custo, toxicidade, etc.):

b) Nevirapina + Zidovudina + Lamivudina;


c) Abacavir + Zidovudina + Lamivudina.
As mono e biterapias com nucleosidos e no nucleosidos inibidores da
transcriptase reversa so profundamente desaconselhados.

Anexo 5
ALIMENTAO ALTERNATIVA
O aleitamento materno um importante veculo de Transmisso Vertical.
Mes HIV+ devem tentar evitar ou limitar a amamentao. Para mulheres
HIV- ou mes desconhecidas o seu status HIV, o aleitamento materno
exclusivo continua sendo a melhor escolha.
Todas as mulheres HIV+ devem ser aconselhadas no que respeita as opes
da alimentao do recm nascido e apoiadas na sua escolha.
Opes para a substituio do aleitamento materno inclui:
? ? Frmula infantil comercial;
? ? Frmula caseira:
- Preparado a partir do leite animal fresco ou processado com suplementos de
micronutrientes;
- Leite animal;
- Leite em p ou evaporado.
? ? Modoficaes ao aleitamento materno:
? ? Para algumas mulheres, nenhum dos alimentos substitutos sero
possveis, pois faltam recursos, ou escolhem a amamentao depois do
aconselhamento sobre os riscos e benefcios; assim recomenda-se o
seguinte:
1. Para mais cedo o aleitamento;
2. Leite materno exprimido e aquecido;
3. Outros leites de peito: Enfermeiras amamentando e leite do banco de leite.
Para algumas mulheres nenhuma destas opes sero possveis, elas devem
ser ensinadas a usar as melhores tcnicas de amamentao para evitar

potenciais problemas com o aleitamento materno. Aleitamento materno


exclusivo deve ocorrer quando a amamentao a escolha preferida.
Nutrio e cuidados gerais:
-

Filhos de mes HIV+ devem receber suporte nutricional o suplemento em


micronutrientes pode ser acrescido para o mnimo de 2 anos, se a criana no
estiver a receber aleitamento materno;

- importante monitorar o crescimento destas crianas, primeiro porque a


falncia no crescimento pode ser um sinal precoce de infeco e segundo
porque a substituio da alimentao infantil necessita de acompanhamento
para assegurar que a criana est tendo um crescimento adequado;
- Muitos estudos esto sendo feitos para evitar problemas nutricionais em
crianas de mes HIV+. Sempre que possvel estas crianas devem ser
alimentadas com suplemento idntico aos das crianas HIV.

Anexo 6
ACONSELHAMENTO E TESTE VOLUNTRIO
A MULHERES GRAVIDAS E CASAIS

O teste do HIV na mulher grvida poder ter vantagens e desvantagens:


1. O conhecimento de um resultado negativo na gravidez pode
reforar a prtica de sexo seguro e pode incentivar a que a mulher
se mantenha negativa.
2. O conhecimento do estado HIV+ da mulher pode permitir o
aconselhamento a respeito da prtica da alimentao do Recm
Nascido. mulher HIV negativa ser encorajada ao aleitamento
materno exclusivo e mulher HIV positiva ter opes para
minimizar a transmisso pelo aleitamento materno.
3. Identificar HIV na gravidez pode permitir a mulher ao acesso a
terapias ant-retrovirais para reduzir a TV do HIV.
4. Sabendo do seu estado HIV+ pode permitir que a mulher faa
escolhas a respeito de futuras gravidezes e da sua fertilidade.
5. Mulheres que tenham o conhecimento do seu estado HIV+ podem
procurar precocemente cuidados mdicos (ex.TB) se ela ou seu

beb ficar doente. Isto obviamente tem vantagem para o comeo do


tratamento apropriado.
6. O diagnstico na me permite o tratamento e manejo adequado e
um seguimento do seu beb.
7. Mulheres diagnosticadas positivas e negativas podem comunicar
aos seus parceiros sexuais o que permite que estes sejam
aconselhados e testados.
8. A disponibilidade dos testes pode auxiliar a normalizao da
percepo do HIV na comunidade.
9. Conhecendo o seu seroestado (HIV+) a mulher poder procurar
suporte nos grupos de apoio na comunidade
10.Ajuda as mulheres HIV+ a adoptar um estilo de vida positivo.
As desvantagens do teste nos cuidados pr-natais:
1. O teste de HIV pode criar desarmonia na famlia, pode aumentar o
risco de violncia contra a mulher cujo teste seja positivo.
2. Pode aumentar a estigmatizao e descriminao da mulher HIV+
na comunidade e pelos funcionrios de sade.
3. Pode aumentar a Carga de trabalho para os servios de
maternidade.
4. Pode criar necessidades adicionais de espao e Privacidade nos
servios ocupados.
5. Pode no haver recursos para o acesso a interveno para reduo
da transmisso ao Recm Nascido.
Os servios de ATV para as mulheres grvidas devem ter:
? ? Acessibilidade e privacidade durante o atendimento;
? ? Continuidade no atendimento durante o pr-natal, parto, ps-parto e
contacto co a comunidade, bem como adequado fluxo entre os servios,
laboratrio, farmcia, etc.
Aconselhamento de Grupo
Aconselhamento em grupo dever ser feito na sala de espera dos servios de
pr-natal, por um dos conselheiros com ajuda audiovisual.
Objectivos:
? ? Difundir conhecimento e promover o entendimento sobre HIV;

? ? Informar as mulheres as possibilidades de prevenir a infeco do HIV


para o filho
? ? Promover a aceitao e entendimento sobre a importncia de realizar o
teste;
? ? Assegurar as mulheres que o aconselhamento e teste ser confidencial.
O processo do aconselhamento em grupo: o conselheiro deve-se apresentar,
explicar que ser realizado uma sesso para discutir sobre alguns aspectos
importantes e novos introduzidos na consulta pr-natal:
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??

Aspectos gerais da consulta pr-natal;


Os testes que so realizados e o porqu dos mesmos durante a gravidez;
O SIDA causado pelo HIV;
A infeco pelo HIV no pode ser reconhecida a simples vista (no
podemos distinguir quem est infectado ou no);
Existem muitas formas de transmisso do HIV (sexual, transfuso
sangunea, me para o filh, objectos cortantes etc.);
Se no houver nenhuma interveno em cada 10 mes HIV positivas 2 a 4
crianas contrairo a infeco;
Comunicar ao parceiro sobre a necessidade de realizar o teste para
prevenir a transmisso vertical;
A importncia do uso do preservativo, para evitar a re-infeco para
aqueles casais HIV positivos;
Discutir as implicaes possveis de fazer o teste;
Preveno da transmisso do HIV da me para o filho.

Aconselhamento pr e ps teste para os casais na consulta Obsttrica


O aconselhamento pr e ps teste, um processo passo a passo, que deve ser
acompanhado, preferivelmente pelo mesmo conselheiro. O conselheiro dever
encorajar a participao do parceiro. O aconselhamento a casais muito til; j
que permite abordar ambos, dar as informaes em conjunto, ajudar a resolver
as dvidas e apoiar na tomada de deciso de fazer o teste.
A ABORDAGEM MAIS PROFUNDA SOBRE O ACONSELHAMENTO EST NO MANUAL DE ACONSELHAMENTO

Guia para o tratamento da infeco pelo HIV no Adulto


Os processos alcanados pela cincia mdica no domnio da infeco peloHIV,
em particular a descoberta de novas molculas com aco sobre o vrus, vieram
modificar drasticamente os cuidados teraputicos dos doentes infectados.

Existem actualmente 16 frmacos antiretrovirais em utilizao em todo o


mundo, com eficcia teraputica demonstrada, reduzindo a carga viral a nveis
indetectveis na circulao sangunea, e elevando substancialmente a resposta
imunolgica dos pacientes. Este facto permite melhorar a qualidade de vida dos
doentes, trazendo-a de novo a nveis praticamente normais.
No entanto, e porque tais molculas no so virucidas, os esquemas teraputicos
so complexos e de administrao permanente, com todas as implicaes que
da advm, nomeadamente, entre outros, os efeitos colaterais nocivos, e a no
aderncia total ao tratamento por parte dos doentes, que resultam numa elevada
percentagem de falncias teraputicas. Portanto, de importncia primordial que
os clnicos possuam um conhecimento completo sobre os vrios frmacos, a sua
pertinncia teraputica e os possveis regimes teraputicos.
Nesta perspectiva se elaborou o presente guio. Pretende-se oferecer uma
informao prtica na teraputica antiretroviral, utilizando os frmacos
disponveis no mercado mundial pelo mais baixo preo, seguindo sempre as
recomendaes existentes no tratamento anti HIV. Contm um captulo
dedicado ao diagnstico da infeco do HIV, outro aos regimes teraputicos e
um terceiro ao seguimento biolgico da evoluo teraputica. Pela sua
importncia, decidiu-se introduzir um captulo dedicado interaco dos
frmacos antiretrovirais com a mediao anti TB e outras.

_________

DIAGNSTICO DA INFECO HIV

I. Critrios da OMS
A infeco pelo HIV na fase sintomtica pode ser reconhecida por sinais e
sintomas clnicos, embora o diagnstico deva ser sempre confirmado por teste
laboratorial:
a. Fase sintomtica sinais e sintomas sugestivos:
a.
b.
c.
d.

Febre h mais de um ms;


Perda de peso em mais de 10%;
Diarreia h mais de um ms ou intermitente;
Manifestaes mucocutneas;

e. Linfadenopatia generalizada (extra inguinal);


f. Infeces severas ou recorrentes:
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??

Herpes zoster actual ou passado;


Leucoplasia cabeluda da mucosa lingual;
Verrugas;
Molusco contagioso;
Candidiase oral;
Leses papulonecrticas;
Foliculites;
Vulvovaginites;
Dermatite seborreica severa e recorrente;
Prurigo crnico;
Sarcoma de Kaposi.

g. Manifestaes neurolgicas inexplicveis, por exemplo, convulses,


deficincia motora e sensitiva demncia e cefaleias progressivas;
h. Tosse crnica com durao de mais de um ms ou inexplicado distress
respiratrio;
i. Retinite por Cytomegalovirus;
j. Tuberculose pulmonar extensa e dessiminada ou extra pulmonar;
k. Pneumonia recorrente;
l. Carcinoma do colo do tero invasivo.
1.2.

Definio de caso SIDA (critrio OMS):


Um caso de SIDA no adulto definido como um indivduo que possua o
critrio A e um dos critrios B a seguir mencionados:
A. Teste positivo para infeco HIV usando os 2 testes rpidos
reconhecidos pelo algoritmo elaborado pelo PNC/DTS/SIDA;
B. Qualquer dos seguintes critrios:
1. Perda de mais de 10% do peso corporal ou caquexia, no
devida a outras causas: Diarreia crnica com mais de um ms
de durao, intermitente ou constante;
2. Tuberculose extra pulmonar, pulmonar dessiminada ou
miliar;
3. Candidiase esofgica;(disfagia, odinofagia e candidiase oral)

4. Sinais neurolgicos que restrigem as actividades dirias do


doente, e no devidos a uma condio diferente e no
relacionada com a infeco pelo HIV (por exemplo, trauma);
5. Sarcoma de Kaposi.
II. Classificao de CDC para a infeco pelo HIV
Desde a identificao do HIV em 1983 e a comprovao em 1984 de que
era o agente etiolgico do SIDA, a definio de caso SIDA sofreu muitas
revises ao longo dos anos, sendo a ltima em 1993. Esta classificao
revista pelo CDC de Atlanta (EUA) divide as pessoas infectadas na base
da condio clnica e na contagem de linfcitos T CD4. Este sistema
baseado em trs intervalos de contagem de clulas CD4 e em trs
categorias do estado clnico A, B e C (ver tabela 2) e representado por
uma matriz de nove categorias que se excluem mutuamente, como se
observa na tabela 1:

Tabela 1

Categorias CD4

>500ML
200-499/ML
<200ML

Categorias clnicas
A
Assintomtico
PIA/HIV, LPG2

B
Sintomtico
No A no B

A1
A2
A3

B1
B2
B3

C
Condies
Indicadoras SIDA
C1
C2
C3

Primointeo aguda/HIV, Linfoadenopatia progressiva generalizada

Na evoluo da infeco, uma vez que um indivduo tenha tido uma condio
clnica na categoria B, no poder ser classificado de novo na categoria A
quando aquela condio clnica se resolva: o mesmo verdadeiro para a
categoria C em relao categoria B.
Tabela 2 Categorias clnicas da infeco HIV
________________________________________________________________
Categoria A: Consiste em uma ou mais das condies abaixo indicadas num
adolescente ou adulto (> 13 anos) com infeco HIV confirmada.
Condies indicadas nas categorias B ou C no devem ter ocorrido:
? ? Infeco assintomtica pelo HIV;

? ? Linfoadenopatia progressiva generalizada;


? ? Quadro clnico de Primoinfeco aguda pelo HIV ou histria recente.
Categoria B: Consiste nas condies sintomticas num indivduo adolescente ou
adulto que no estejam entre as indicadas para a categoria C e que obedeam a
pelo menos um dos seguintes critrios: (1) as condies so atribuidas infeco
pelo HIV ou so indicativas de um deficiente da imunidade celular: (as
condies so consideradas pelo mdico como tendo um curso clnico
ourequeiram controle clnico que complicado pela infeco HIV. Na seguinte
lista, no limitada, esto indicados alguns exemplos desta categoria:
? ? Angiiomatose bacilar;
? ? Candidiase orofaringea;
? ? Candidiase vulvovaginal: persistente, frequente ou respondendo mal
teraputica;
? ? Displasia cervical (moderada ou severa)/carcinoma cervical in situ;
? ? Sintomas gerais, tais como febre (38,5C) ou diarreia durante > 1 ms;
? ? Leucoplasia oral cabeluda;
? ? Herpes zoster (zona), involvendo pelo menos mais de um dermatomo ou
dois episdios distintos;
? ? Prpura trombocitopnica idioptica;
? ? Listerose;
? ? Doena inflamatria plvica, particularmente se complicada por abcesso
tubovrico;
? ? Neuropatia perifrica.
Categoria C: Consiste nas condies indicadas como definindo caso SIDA:
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??

Candidiase da traqueia bronquios ou pulmes;


Candidiase esofgica;
Carcinoma cervical invasivo;
Coccidioidomicose, dessiminada ou extrapulmonar;
Crisptococose extrapulmonar;
Criptosporidiose crnica intestinal (durao > 1 ms);
Doena por Citamegalovirus (no do fgado, bao ou gnglios);
Retinite por Citamegalovirus (com perda da viso);
Encefalopatia relacionada co HIV;
Herpes simples: lcera(s) crnica(s) (durao > 1 ms); ou bronquite,
pneumonia ou esofagite;
? ? Histoplasmose, dessiminada ou extrapulmonar;
? ? Isosporiase intestinal crnica (durao > 1 ms);

??
??
??
??

Sarcoma de Kaposi;
Linfoma de Burkitt;
Linfoma primitivo do crebro;
Mycobacterium avium complexo ou M. Kansasii, dessiminada ou
extrapulmonar;
? ? Mycobacterium tuberculosis, qualquer localizao (pulmonar ou
extrapulmonar);
? ? Pneumonia por Pneumocystis carinii (PPC);
? ? Pneumonia recorrente
? ? Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP);
? ? Septicmia por Salmonella, recorrente;
? ? Toxoplasmose do crebro;
? ? Wasting sindrome devido ao HIV.
________________________________________________________________
III. Exames laboratoriais mnimos indispensveis para o diagnstico,
introduo e seguimento do tratamento antiretroviral.
O diagnstico laboratorial da infeco HIV ficou definido no ponto 1.2
critrio A.
Aps obteno de um diagnstico positivo, e se decidir pelo tratamento
antiretroviral, alguns critrios biolgicos devem ser seguidos, antes do
incio do tratamento e, posteriormente, no controle da evoluo da
teraputica:
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??

CD4:
Cd8;
Cd4:Cd8;
Carga viral;
Logaritmo da carga viral;
Hemograma completo;
Glicmia e creatininmia;
Transaminases: ASR (SGOT) + ALT (SGPT);
GGT (Gama Glutamil Transferase);
Amilase;
Lpidos.

A periodicidade de execuo destas anlises, aps iniciar o tratamento, varia em


funo do esquema teraputico seguido e do estado em que o doente se
encontrar. (ver adiante captulo seguimento clnico e laboratorial).

Guia para o tratamento Antiretroviral


importante que seja compreendido que o actual estgio da teraputica
antiretroviral no conduz a uma eliminao total do HIV. Porm tambm
reconhecido que uma boa gesto da teraputica pode conduzir a uma carga viral
inferiror a 50 cpias/ml de RNA do vrus na circulao sangunea. Dados
recentes indicam que uma teraputica potente pode reconstituir a imunidade com
traduo na melhoria do estado clnico (por exemplo, uma resposta
linfoproliferativa especficaanti HIV e aumento gradual de clulas CD4+).
Neste contexto a teraputica antiretroviral agora considerada a gesto de uma
infeco crnica a longo termo. O desafio que se coloca aos clnicos delinear a
estratgia de um regime teraptico para cada doente, de forma a maximizar a
eficcia dos frmacos ao longo do tempo.
Frmacos antiretrovirais aprovados
Existem actualmente 16 frmacos divididos em trs grandes grupos:
1. Inibidores Nucleosdios da transcriptase Reversa (INTR)
possuem uma umas estrutura prxima de certas molculas naturais,
as nucleosdes, que incorporam o DNA linear no integrado do
vrus, interrompendo o processo de criao de um novo vrus.
Todos os INTR produzem uma toxicidade celular (mitocondrial)
que responsvel pela maioria dos efeitos txicos, nomeadamente
a acidose lctica;
2. Inibidores No Nucleosdicos da Transcriptase Reversa(INNTR)
Estes frmacos bloqueiam igualmente a transcriptase reversa, mas
por processo diferente dos INTR, impedindo a converso do RNA
em DNA, e interrompendo deste modo a progresso do processo da
replicao viral;
3. Inibidores da Protease (IP) Actuam ao nvel do ltimo estgio de
ciclo de reproduo do vrus. Impedem a montagem e
processamento da sntese proteica viral e a sua libertao da clula
infectada.
Das 16 molculas existentes, no nosso pas sero autorizadas numa
primeira fase apenas os seguintes frmacos.
Os esquemas teraputicos so elaborados com base nesta lista:

1. Inibidores Nucleosdicos da Transcriptase


Reversa (NTR) ZIDOVUDINE (AZT, ZDV)
Apresentao: comp. 100mg e 300mg; fr.IV 10mg/ml, 20 ml (200mg)
Indicaes e doses:
Condio clnica

Doses
300 mg 12/12h refeio

Infeco pelo HIV

Gravidez em mulheres
(PROTOCOLO actg 076)

infectadas

pelo

TPI* associada a HIV

Demncia associada a HIV

Exposio ao HIV (tratamento profiltico)

Insuficincia renal ou doena heptica severa

300mg 12/12h durante 2 e 3


HIV trimestres: o trabalho de parto2mg/kg IV x 1hora, depois 1mg/kg
at ao parto: o RN recebe 2mg/kg
de 6/6h x 6 semanas
200-400mg per os 2-3x/dia (dose
diria 600.1200mg) (resposta pode
estar relacionada com a dose); a
terapia combinada pode substituir a
necessidade de doses altas de AZT
200-400mg per os 2-5/dia (dose
diria 600-1200mg) a terapia
combinada pode substituir a
necessidade de doses altas de AZT
300mg per os 12/12h x dias
Clearence da creatinina <20ml/min
300-400mg/dia Hemodilise
300mg/dia Insuficincia heptica
severa 100mg/dia

Farmacologia:
Biodisponibilidade: 60%; refeies com elevado teor de gorduras pode diminuir
a absoro;
Tempo de semi-vida plasmtico: 1.1 h; se insuficincia renal: 1,4h;
Tempo de semi-vida intracelular; 3 horas;
Eliminao: metabolizado no fgado para glucuronide (G-AZT) que excretado
pelo rim.
Efeitos secundrios:

1. Subjectivos: Intolerncia gastrointestinal, alterao do paladar (disguesia),


insnia, mialgias, astenia, mal estar e/ou cefaleias so comuns no incio do
tratamento, desaparecendo em 4-8 semanas. A maior parte dos doentes podem
controlar estes efeitos com tratamento sintomtico;
2. Supresso medular que relacionada com a reservs medular, dose e durao
do tratamento e estgio clnico da doena. Anemia pode ocorrer dentro de 4-6
semanas e neutropnia habitualmente observada depois de 12-24 semanas.
O exame medular em doentes com anemia induzida por AZT pode ser
normal ou evidenciar uma reduo dos precursores de GV. Anemia severa
pode ser controlada por supresso de AZT ou administrando eritropoietina
concomitantemente;
3. Miopatia: Possivelmente devida a toxicidade mitocondrial. As queixas
clnicas so fraqueza muscular nas ndegas e nas pernas; h uma elevao de
LDH e CPK;
4. Macrocitose: observada dentro de 4 semanas aps incio do tratamento em
quase todos os doentes e serve como um indicador de aderncia;
5. Hepatite: com aumentos reversveis nos nveis de transaminases hepticos,
aparecendo algumas vezes 2-3 semanas aps incio do tratamento;
6. Acidose lctica e hepatomeglia severa com esteatose so complicaes raras
descritas para todos os anlogos nucleosdicos. Esta complicao deve ser
considerada em doentes com taquipneia, dispneia reduo do bicarbonato
srico. Em risco esto as mulheres obesas e doentes com hepatite ou outra
doena heptica;
7. Pigmentao das unhas que pode surgir aps 2-6 semanas
Interaces medicamentosas: Ver captulo apropriado.
LAMIVUDINA (3TC)
Apresentao: comp. De 100mg e 150mg; soluo oral 5mg/ml e10mg/ml
frascos de 240 ml; disponvel em combinao com zidovudina (150mg
lamivudine + 300mg zidovudine).
Indicaes:
Infeco por HIV; hepatite B crnica associada com evidncia de replicao de
HBV e inflamao activa do fgado.

Doses:
Para infeco por HIV: 150mg per os 12/12h; <50kg 2mg/kg 12/12h; pode ser
tomado com as refeies.
Para hepatite B crnica: 100mg/dia x52 semanas.
Farmacologia:
Biodisponibilidade: 86%;
Tempo de semi-vida plasmtica: 3-6 horas;
Tempo de semi-vida intracelular 12 horas;
Penetrao no SNC: 13% (Lancet 1998;351:1574);
Eliminao: excreo renal em 71%.

Efeitos secundrios:
A toxicidade mnima, pelo que efeitos colaterais so incomuns. Os mais
frequentes so cefaleia, nusea, diarreia, dor abdominal e insnia. A neuropatia
um efeito colateral raro. Casos de pancreatite aguda so raros, porm
potencialmente graves.
Interaces medicamentosas: Ver captulo apropriado.
ESTAVUDINA (d4T)
Apresentao: cpsulas de 15mg. 20mg. 30mg. E 40mg; soluo lmg/ml.
200ml.
Indicaes:
Na infeco por HIV ; boa tolerncia; no pode ser usado em combinao com
AZT devido a antagonismo farmacolgica.
Dose: > 60kg 40 mg per os de 12/12h; < 60kg 30 mg per os de 12/12h: em
caso de neuropatia perifrica: 20mg per os 12/12h.
Farmacologia:
Biodisponibilidade: 86% e no influenciado por alimentos ou jejum;

Tempo de semi-vida plasmtica: 1 hora;


Tempo de semi-vida intracelular: 3,5 horas;
Penetrao no SNC: 30-40% (JAIDS 1998; 17:235);
Eliminao: excreo renal em 50%.
Efeitos secundrios :
1. Neuropatia perifrica : dose dependente e ocorre em 15-20% dos
doentes, sendo mais comum em indivduos neuropatia perifrica prvia, o
risco substancialmente maior quando associado com ddl ou ddl e
hidroxiureia (AIDS 2000; 14:273); o aparecimento deste efeito notado
geralmente 2-6 semanas depois de iniciar o tratamento e habitualmente
resolve-se interrompendo prontamente a toma do medicamento: A
neuropatia perifrica devida infeco pelo HIV ou aos anlogos
nucleocdicos representa uma contra indicao para a utilizao do d4T;
2. Queixas subjectivas so frequentes e incluem cefaleias, intolerncia
gastrointestinal com diarreia ou lceras esofgicas;
3. Elevao das transaminases e aminotransferase comum (8%), mas no
implica em suspenso do frmaco;
4. Pancreatite, embora pouco frequente, pode ser um efeito colateral
bastante grave.
Interaces medicamentosas: Ver captulo apropriado.
DIDANOCINA (ddl)
Apresentao: comp. Tamponados de 25 mg. 50 mg. 100 mg e 200 mg; cp.
Gastroresistente de 400 mg; envelope ou saquetas de p nas doses de 167 mg e
de 250 mg; preparados peditricos em p esto igualmente disponveis.
Indicaes:
Na infeco por HIV; bons resultados em associao com AZT e d4T, a
Hidroxiureia (1 mg/dia) potencia o efeito antiviral de ddl.
Dose: > 60 kg 400 mg/dia em toma nica, ou divididos em tomas de 12/12h; <
60 kg 250 mg/dia em toma nica, ou divididos em tomas de 12/12h. O ddl
um cido lbil, devendo ser ingerido com o estmago vazio (> 30 minutos antes
ou > 2 horas depois da refeio). Os comprimidos tamponados no podem ser

engolidos, devendo ser dissolvidos na boca, mastigados ou triturados e


dissolvidos em 30 ml de gua. Havendo uso concomitante de outros
medicamentos cuja absoro seja dependente de acidificao gstrica, como por
exemplo, dapsonia, ketoconazol, itraconazol, quinolonas, tetraciclina e
digoxina, estes devem ser ingeridos com intervalo de 2-2,5 horas do ddl;
indinavir e ritonavir, quando fazem parte do esquema TARV com ddl, devem
ser tomados com um intervalo de 2,5 horas deste ltimo, pois a ingesto
concomitante associa-se a menores nveis sricos daqueles.
Farmacologia:
Biodisponibilidade: comp. 40%; p 30%
Tempo de semi-vida plasmtica: 1,6 horas
Tempo de semi-vida intracelular: 25-40 horas
Penetrao no SNC: nveis no CSF 20% dos nveis sricos
Eliminao: excreo renal 50%
Efeitos secundrios:
1. Pancreatite: reportado em 1-9% e fatal em 6%. A frequncia
amentada em doentes com alcoolismo, uma histria de pancreatite, estado
avanado da doena por HIV e toma concomitente de outros
medicamentos que causam pancreatite (d4T e hidroxiureia). Alguns
autores aconselham a monitorar os nveis de amilase de 2 em e meses. Se
os nveis de amilase so > 1,5-2 vezes o limite superior da normal, devese reduzir a dose ou mesmo suspender o medicamento.
2. Neuropatia perifrica: com dor e/ou parestesias nas extremidades;; a
frequncia de 5-12%, e o risco aumenta se ddl administrado com d4T
ou hidroxiureia; ocorre normalmente 2-6 meses aps incio do tratamento
e pode tornar-se persistente e debilitante se a administrao deste
medicamento continuar.
3. Intolerncia gastrointestinal: com os comprimidos so comuns; neste
caso ddl pode ser dissolvido com gua gelada ou com sumo de ma; a
diarreia pode ocorrer e lceras na mucosa oral.
4. Hepatite com aumento dos nveis de transaminases.
5. Outros: rash cutneo, anemia, leucopnia e trombocitopnia, insnia,
cefaleia, febre, neurite optica, hiperuricmia, hipokalmia, hipocalcmia,
hipomagnesmia.

Interaces medicamentosas: Ver captulo apropriado.


ABACAVIR (ABC)
Apresentao: comp. De 300 mg; soluo oral 20 mg/ml; comp. Associado co
AZT (300 mg) e 3TC (150 mg).
Indicaes:
Na infeco por HIV.
Dose: 300 mg per os de 12/12 horas (alimentos no interferem com a absoro).
Farmacologia:
Biodisponibilidade: 83%, o lcool aumenta os nveis de ABC 41%;
Tempo de semi-vida plasmtica: 1,5 hora;
Tempo de semi-vida intracelular: 3,3 horas;
Penetrao no SNC: nveis no CSF 27-33% dos nveis sricos.
Eliminao: 81% metabolizado por lcool desidrogenase e glucuronil
transferase com excreo renal de metablitos; 16% recovered nas fezes e 1%
no modificado na urina.
Efeitos secundrios:
1. Reao de hipersensibilidade: em 2-3% dos doentes surge este efeito
colateral que pode ser letal (morte imprevista); o quadro clnico inclui
febre (39-40), rash cutneo (maculopapular ou urticariforme), fadiga,
mal estar, nusea, vmitos, diarreia, dor abdominal e anorrexia. Deve ser
imediatamente logo que se suspeite deste efeito colateral e no deve ser
reintroduzido;
2. Sintomas respiratrios: como tosse e/ou dispeneia;
3. Rash cutneo: sem outros sinais e sintomas de hipersensibilidade;
4. Acidose lctica com esteatose heptica: rara.
Interaces medicamentosas: Ver captulo apropriado

2. Inibidores No Nucleosdicos da Transcriptase Reversa (INTR)


NEVIRAPINA (NVP)
Apresentao: comp. De 200 mg; suspenso oral 50 mg/ml.
Indicaes:
Na infeco pelo HIV; eficcia comprovada na preveno da transmisso
vertical com dose nica no momento do parto e uma dose nica ao recm
nascido 8RN) at 72h aps o nascimento.
A sua utilizao ser reservada preveno da transmisso vertical (TV).
O vrus adquire rapidamente resistncia ao NVP, sobretudo se utilizado em
monoterpia. H resistncia cruzada com Efavirenz e delaviradina.
Dose: 200 mg/dia durante 14 dias, depois 200 mg de 12/12 horas; na mulher
grvida (preveno da TV): dose nica para o RN 2 mg/kg at 72 horas do
nascimento.
Farmacologia:
Biodisponibilidade: 93% e no alterada pelos alimentos, jejum ddl;
Tempo de semi-vida plasmtica: 25-30 horas;
Penetrao no SNC: nveis no CSF-45% dos nveis sricos;
Eliminao: excretada com a urina em 90%
Efeitos secundrios:
1. Rash cutneo o efeito colateral mais comum (cerca de 17& dos
doentes), podendo ocorrer casos de Sindroma de Stevens-Johnson.
Normalmente acontece nas primeiras 8 semanas. Os doentes em
tratamento com NVP devem ser prevenidos deste risco e rportar ao
mdico caso surjam sintomas de uma reaco de hipersensibilidade, como
febre, rash, artralgias ou mialgias. A reduo da dose nos 14 primeiros
dias do tratamento diminui esse risco. Caso surja rash nos primeiros dias,
no deve ser aumentada a dose at haver regresso completa do quadro.
Se fr necessria a suspenso por mais de sete dias, reiniciar com 200
mg/dia. Nos casos graves o medicamento no deve ser reintroduzido;

2. Transaminases elevadasou mesmo Hepatite (que pode contra-indicar o


seu uso);
3. Outros: cefaleias, nuseas e febre.
Interaces medicamentosas: Ver captulo apropriado.
EFAVIRENZ (EFV)
Apresentao: cp. De 50 mg. 100 mg e 200 mg
Indicaes:
Na infeco pelo HIV em combinao com outros agentes antiretrovirais. Em
testes teraputicos, a associao AZT/3TC/EFV foi to eficaz quanto
AZT/3TC/Indinavir aps acompanhamento de um ano, porm melhor tolerada.
H dados que indicam ser eficaz em doentes com carga viral superior a 100.000
cpias/ml.
Dose: 600 mg/dia, isto , 3 cp de 200 mg tomadas noite, hora de deitar, para
reduzir os efeitos secundrios no SNC.
Farmacologia:
Biodisponibilidade: 40-45% com ou sem alimentos: refeies com elevado teor
de gorduras aumenta a absoro em 50% e por isso deve ser evitado;
Tempo de semi-vida plasmtica: 40-55 horas;
Penetrao no SNC: nveis no CSF 0,25-1,2% dos nveis sricos;
Eliminao: metabolizado pelo citocroma P450; 14-34% excretado na urina
como metablitos glucuronide e 16-61% nas fezes.
Efeitos secundrios:
1. Baixa toxicidade: com boa penetrao no SNC.
2. Rash cutneo: aproximadamente 15-17% desenvolve um rash, que
habitualmente morbilforme e no requer suspenso do medicamento;
reaces mais graves que exigem interrupo so bolhas, rash com
descamao e Sndrome de S. Johnson. O tempo mdio para o incio deste
rash so 11 dias, e a durao com tratamento continuado so 14 dias. A
frequncia com que o rash requer suspenso do medicamento 1,7%
comparado com 7% dos casos em tratamento com nevirapina.

3. SNC: efeitos secundrios a este nvel foram observados em 52% dos


doentes, mas apenas em 2-5% so suficientemente graves para requerer
suspenso. Os sintomas iniciam no primeiro dia e diminuem ou
desaparecem em 2-4 semanas, e incluem: tonturas, confuso, sonhos
estranhos, pensamentos anormais, alucinaes, euforia, dificuldades na
concentrao e insnia. Os doentes devem ser prevenidos destes efeitos e
informados que desaparecero em pouco tempo. Por este efeito colateral
se recomenda administrar o frmaco noite, em dose nica, ou 2 cp. 400
mg) noite e 1 cp. (200 mg) de manh. Deve ser recomendado aos
doentes para evitar conduzir ou realizar outras actividades potencialmente
perigosas, se tiverem tais sintomas.
4. Hiperlipidmia: com aumento dos nveis de clesterol (incluindo aumento
de HDC), devendo por isso, ser controlado periodicamente;
5. Nveis de Aminotransferase aumentada: em 5 vezes os valores normais; a
frequncia maior com hepatite C ou com tomas concomitantes de
frmacos hepatotoxicos;
6. Teratgenicidade: em primatas no humanos; deve ser evitado em
mulheres grvidas, e as mulheres que vo iniciar o tratamento devem
tomar as medidas adequadas de contracepo; aconselhvel fazer um
teste de gravidez antes de iniciar o tratamento com EFV.
Interaces medicamentosas: Ver captulo apropriado.

3. Inibidores de Protease (IP)

NELFINAVIR (NFV)
Apresentao: comp. De 250 mg; p oral na dose de 50 mg/grm. Embalagem de
144 grm.
Indicaes:
Na infeco pelo HIV. O padro de resistncia ao nelfinavir parece ser diferente
daquele dos demais inibidores da protease. Algumas estirpes resistentes ao NFV
permanecem sensveis a saquinavir, indinavir e ritonavir.

Dose: 750 mg de 8/8 horas ou 1250 mg de 12/12 horas, ingeridos com


alimentos.
Farmacologia:
Biodisponibilidade: Absoro com os alimentoas 20-80%. Os alimentos
aumentam 2-3 vezes a absoro.
Tempo de semi-vida plasmtica: 3,5-5 horas;
Penetrao no SNC: no detectvel no CSF;
Execreo: Primariamente pelo citocroma P450. S 1-2& encontrado na urina;
mais de 90% encontrado nas fezes.
Efeitos secundrios: NFV , provavelmente, o inibidor da protease mais bem
tolerado.
1. Diarreia: 10-30% dos doentes referem este efeito colateral, que
geralmente controlvel com medicao antidiarreica;
2. Efeitos adversos da classe: redistribuio da gordura corporal
(lipodistrofia); aumento dos nveis de triglicriods e/ou colesterol;
hiperglicmia e insulina resistncia e diabetes tipo 2, osteoporose.

Interaces medicamentosas: Ver captulo apropriado.


INDINAVIR (IDV)

Apresentao: cap. De 200 mg, e 400 mg.


Indicaes:
Na infeco pelo HIV em associao com outros antiretrovirais. Uma
reduo da carga viral para nveis indetectveis obtida num espao de
tempo relativamente curto, mantendo-se por perodos de mais de 2 anos, a
resistncia desenvolve-se rapidamente caso seja tomado de forma irregular
ou em doses menores que a recomendada. Dessa forma, os horrios e as
doses devem ser respeitados rigorosamente. Havendo perda de alguma dose,
a seguinte deve ser tomada normalmente.
Dose: A dose recomendada de 800 mg de 8/8 horas, independentemente do
peso do doente. Deve ser tomado com o estmago vazio, 1 hora antes ou 2
horas aps refeies com alto teor de gorduras. Alguns alimentos com baixo

teor de gordura podem ser ingeridos nos intervalos, como leite desnatado,
caf ou ch ou uma refeio leve, como torradas com gelia, sumo ou caf
com leite desnatado e acar ou, ainda, leite desnatado com cereais e acar.
H vrios estudos que indicam que ritonavir pode ser associado a indinavir,
por haver grande aumento dos nveis sricos deste ltimo, alm do
prolongamento considervel de sua semi-vida. Quando usada a associao
ritonavir/indinavir, alm de no haver interferncia da alimentao, os
frmacos podem ser ministrados de 12/12horas. Assim, as doses seriam 800
mg de indinavir e 100 mg de ritonavir de 12/12 horas para terapia inicial, ou
200 mg de ritonavir quando se trata de terapia de resgate. Quando associado
a efavirenz (sem ritonavir), a dose de indinavir deve ser ajustada para 1 g de
8/8 horas. Se associado a efavirenz + indinavir + ritonavir, as doses de
indinavir/ritonavir seriam 800/200 mg de 12/12 horas respectivamente.
Farmacologia:
Biodisponibilidade: Absoro 65% em jejum ou com uma refeio ligeira e
livre de gordura. Uma refeio completa diminui os nveis de absoro em
77%; administrado 1 hora antes ou 2 horas depois de uma refeio. Os
alimentos tm um efeito mnimo sobre IDV quando tomado com ritonavir;
Tempo de semi-vida plasmtica; 1,5-2 horas;
Penetrao no SNC: moderada, mas superior aos outros Ips e
aumentada em 5 vezes quando associado a ritonavir.
Eliminao: Metabolizado via glucuronidao heptica e dependente do
enzima citocromo P450. Na urina encontram-se 5-12% do frmaco no
modificado e metablitos.
Efeitos secundrios:
1. Aumento assintomtico da bilirrubina indirecta, sem aumento das
transaminases observado em 10-15% dos doentes;
2. Mucocutneos: ressecamento da pele das mucosas, principalmente
lbios, mas tambm os olhos, paronquia e unhas encravadas
(principalmente no dedo grande do p);
3. Efeitos adversos da classe: normalmente a partir do 6 ms de uso
Hiperglicmia insulino resistente; redistribuio da gordura corporal

(lipodistrufia); hiperlipidmia (aumento dos triglicridos. Colesterol,


LDL); osteoporose ; possvel aumento de sangramento e hemofilia.
4. Nefrolitase: sintomtica (com hematria) ou no, ocorre entre 5-15%
dos doentes, mas s leva a interrupo do tratamento em 10% destes. A
ingesto de, pelo menos, 1,5 litro de lquidos por dia diminui em muito
a incidncia este efeito colateral. O ideal ingerir grande volume de
gua ou lquido no gasoso com o medicamento.
5. Nefrotoxicidade com alterao do sedimento urinrio e insuficincia
renal independente da nefrolitase.
6. Alopcia
7. Menos comum: aumento dos nveis das transaminases, cefaleias,
nuseas, vmitos e dor epigstrica, diarreia, gosto metlico na boca,
fadiga, insnia, viso turva e rash. Raros casos de insuficincia
heptica fulminante e morte;
Interaces medicamentosas: Ver captulo apropriado.
RITONAVIR (RTV)
Apresentao: gel cp. De 100 mg; frmula lquida na dose de 600 mg/7,5 mL
em frascos de 240 mL; o frmaco (em cpsulas) deve ser mantido na embalagem
original e, preferencialmente, conservadas no frigorfico. A soluo oral no
deve ficar no frigorfico se usada dentro de 30 dias.
Indicaes:
Na infeco pelo HIV; ser usado principalmente como potenciador da aco de
outros Ips, particularmente de IDV, e no como antiretroviral.
Dose: 100 mg de 12/12 horas associado a IDV quando terapia inicial; 200 mg de
12/12 horas associado a IDV quando em terapia de resgate.
Farmacologia:
Biodisponibilidade: 60-80% (no bem determinado). Nveis aumentam 15%
quando tomados com alimentos;
Tempo de semi-vida plasmtica: 3-5 horas;

Penetrao no SNC: no detectveis no DSF;


Eliminao: Metabolizado pelo citocromo P450 3A4>2D6.
RTV um potente inibidor de P450 3A4.
Efeitos secundrios:
1. Intolerncia gastrointestinal: nusea, diarreia, vmitos, anorrexia, dor
abdominal e alterao do paladar.
2. Parestesias em torno da boca e nos membros inferiores. Este efeito
colateral bem como os sintomas gastrointestinais, regridem nas primeiras
2-4 semanas de uso.
3. Alteraes metablicas, principalmente aumento de triglicridos acima de
200% do valor normal; lipodistrifia
4. Hipatoxicidade.
5. Os efeitos colaterais de RTV acima descritos so menos comuns quando
usado em doses de potenciao de outros antiretrovirais.
Interaces medicamentosas: Ver catulo apropriado.
Critrios para iniciar um tratamento antiretroviral
Devem ser tomadas em considerao as condies clnicas e biolgicas do
doente. Outro aspecto a ter em conta a aderncia ao tratamento. Apesar de,
teoricamente, haver haver benefcios para iniciar a TARV em doentes com
CD4+>200 cel/mm3, no foram realizados estudos comparando o incio precoce
versus incio tardio. Na tabela 3 podem observar-se os riscos e benefcios de um
incio tardio e precoce da TARV em pessoas assintomticas:
Tabela 3. Riscos e benefcios dum incio tardio e precoce da TARV em
pessoas HIV+ assintomticas.
Incio tardio
Benefcios:
? ? Evita efeitos negativos na qualidade de vida (i.e., incmodo);

? ? Evita efeitos adversos dos frmacos;


? ? Atrasa o desenvolvimento de resistncia aos frmacos;
? ? Preserva o nmero mximo de opes de medicamentos disponveis e
futuros quando o risco de doena por HIV for maior;
Riscos:
? ? Possvel risco de um esgotamento irreverssvel do sistema imune;
? ? Possvel maior dificuldade de spresso da replicao viral;
? ? Possvel maior risco de transmisso do HIV.
Incio precoce
Benefcios:
??
??
??
??

Controlo da replicao viral mais fcil de atingir e manter;


Atraso ou preveno de se comprometer (afectar) o sistema imuni;
Menor risco de resistncia com supresso da replica viral;
Possvel reduo de risco da transmisso do HIV*

Risco:
? ? Reduo da qualidade de vida relacionada com os medicamentos;
? ? Maior acumulao de eventos adversos relacionados com os frmacos;
? ? Desenvolvimento mais cedo de resistncia aos frmacos, se a supresso
viral for deficiente;
? ? Limitao de opes futuras de tratamento antiretroviral.
*O risco de transmisso ainda existe: a terapia antiretroviral no substitui as medidas de preveno primria
do HIV (por ex. Uso preservativo e prticas de sexo mais seguro).

As recomndaes actuais incitam a ser menos intervencionista quanto ao


momento de iniciar o tratamento antiretroviral, tendo em conta que (1) a
erradicao viral no possvel com os frmacos existentes, (2) que
habitualmente se consegue obter uma reduo da carga viral em 6 a8 semanas,
(3) a restaurao imunitria funcional possvel, mesmo se os linfcitos T CD4
atingiram taxas baixas, sendo no entanto reconhecido que se so <50/mm3
mais difcil a recuperao imune e o prognstico mais reservado, e (4) a
toxicidade dos frmacos e o aparecimento das resistncias como referido na
tabela 3. Na tabela 4 podem observar-se as recomendaes para iniciar a TARV.

Tabela 4. Indicaes para iniciar a TARV


Caractersticas dos doentes
Doentes sintomticos de SIDA ou com
doenas relacionadas com o HIV e com
cd4+ <200MM3
Doentes assintomticos com valores de
CD4+ < 200/mm3, qualquer que seja a
carga viral
Doentes assintomticos com valores de
CD4+ >200 e <350/mm3

Doentes assintomticos com uma carga


viral > 100.000 copias/ml qualquer que
sejam os valores de CD4+
Doentes assintomticos com valores de
CD4+ > 350/mm3 e carga viral <
100.000 copias/ml

Recomendaes para incio da TARV


Sempre recomendado iniciar TARV

Sempre recomendado iniciar TARV


Estes pacientes no apresentam em geral um
elevado risco de progresso clnica rpida.
Considerar o incio da TARV em caso de rpida
queda de CD4 (repetir 2 a 3 meses) ou a carga
viral > 100.000 copias/ml
Recomendado iniciar TARV
recomendado diferir o incio do tratamento e
observar a evoluo atravs de exames CD4 e
carga viral: estudos mostram que o risco de
desevolver SIDA em 2-3 anos nestes doentes
<15%

Aderncia TARV:
A aderncia do doente ao tratamento deve ser garantida atravs de uma
informao detalhada pelo clnico, e verificao se aquele possui condies para
uma observncia correcta. importante recordar aos doentes que esta terputica
para o resto da vida. A capacidade do doente para aderir ao regime teraputico
essencial para o sucesso do tratamento. Est demonstrado que uma excelente
aderncia aumenta a possibilidade de se obter um controle virolgico de forma
contnua, o que importante para reduzir a morbilidade e mortalidade
relacionada com o HIV. Contrariamente, uma fraca aderncia demonstrou que
aumenta a possibilidade da falncia virolgica e est associada a uma maior
morbidade e mortalidade. A fraca aderncia conduz ao desenvolvimento de
resistncias, limitando a eficcia teraputica.
As causas de uma insuficiente aderncia podem ser numeroas: esquecimento,
ocupao excessiva no trabalho, viagens, depresso ou outro distrbio psquico,
uso problemtico de lcool e drogas, problemas relativos vida afectiva e s
relaes com os familiares, reaces adversas aos frmacos, gravidade da
doena, surgimento de distrbios clnicos ou associao com outra patologia,
necessidade de relacionar as tomas dos medicamentos com as refeies,
elevado nmero de comprimidos ou de administrao quotidiana associado a

falta de informao, educao e incapacidade do doente para identificar os seus


medicamentos, insuficiente relao de confiana com o mdico assistente.
A avaliao do nvel de aderncia baseada exclusivamente no nmero de
comprimidos tomados insuficiente. , pelo contrrio, mais til a relao e o
colquio entre o mdico e o doente para enfrentarem juntos os diversos
problemas que possam surgir no curso do tratamento. Neste trabalho o mdico
pode ser ajudado por uma equipa de psiclogos e assistentes sociais (quando
possvel), enfermeiros e outras pessoas voluntrias e com experincia de
aconselhamento.
Diversas estratgias para melhrar a aderncia podem ser:
? ? Informar o doente, antes do incio da TARV, sobre a situao geral da
sua patologia, sobre os frmacos e as vrias possibilidades teraputicas,
tornando claro que o tratamento para muitos anos.
? ? Estabelecer uma relao de confiana, disponibilizar-se para ulteriores
consultas e adir o incio do tratamento se a pessoa no estiver preparada.
? ? Tentar garantir, tanto quanto possvel na organizao da estrutura
sanitria, um nico mdico de referncia.
? ? Elaborar um plano teraputico e tambm escrever de modo claro e
compreensvel o horrio, nmero de comprimidos, relao da toma dos
medicamentos com as refeies ou com os tipos de alimentos, explicar os
possveis efeitos colaterais e a modalidade de os enfrentar e oferecer a
disponibilidade para ulteriores informaes.
? ? Ilustrar a eventual interferncia ou incompatibilidade com a toma de
outros frmacos.
? ? Fornecer endereo e disponibilidade das vrias associaes de
voluntrios que possam ser de ajuda ao doente e pessoas em tratamento.
Em todos os casos de infeces oportunistas, tanto quanto possvel, o tratamento
destas deve preceder o incio da teraputica antiretroviral. As situaes de
doena avanada, que exijam incio imediato da TARV, deve-se ponderar na
escolha dos frmacos tendo em conta as mltiplas interaces dos antiretrovirais
com os medicamentos utilizados nos tratamentos das infeces oportunistas.

Dos esquemas teraputicos


Antes de abordarmos os esquemas teraputicos, importa fazer uma breve reviso
dos objectivos do tratamento:
Objectivos clnicos: prolongar e melhorar a qualidade de vida;
Objectivos virolgicos: Reduo mxima possvel da carga viral e por um
perodo de tempo mais longo possvel, para: 1) deter a progresso da doena, e
2) prevenir/reduzir as variantes resistentes;
Objectivos imunolgicos: Alcanar a reconstituio imunolgica que seja
quantitativa (contagem de CD4 dentro de parmetros normais) e qualitativa
(resposta imune especfica);
Objectivos teraputicos: sequncia racional de medicamentos de modo a
alcanar os objectivos virolgicos, mas tambm: 1) manter opes teraputicas;
2) relativamente livre de efeitos secundrios e 3) realistico em termos de
probabilidade de ader~encia;
Objectivos epidemiolgicos: Reduzir a transmisso do HIV.
Actualmente recomenda-se iniciar a teraputica com uma combinao de 3
frmacos, utilizando 3 INTR, ou 2 INTR e 1 INNTR, ou 2 INTR e 1 IP.
A escolha do esquema a seguir deve ter em conta a condio clnica do doente.
Assim, indivduos cuja condio assintomtica ou considerada como sendo
no grave, os esquemas de 1 linha no necessitam de incluir os inibidores de
protease. Por outro lado, a utilizao de Ritonavir como potenciador de outro
inibidor de protease, dever ser resolvida para as situaes consideradas graves
ou muito graves, quando se pretende obter uma rpida reduo na carga viral.
Importa ainda tomar em considerao, na escolha do esquema terap~eutico,
alguns dos efeitos adversos dos medicamentos e verificar se o estado clnico do
doente no ser agravado por um ou outro dos atiretrovirais (ex. Anemia e
Zidovudine).
Assim, devem ser seguidos os seguintes esquemas possveis, cabendo ao mdico
decidir por qual iniciar:
Uma combinao da coluna A com um medicamento da coluna B:

COLUNA A
AZT + 3TC
D4T + 3TC
AZT + DDL
D4T + ddl

COLUNA B
EFV
NFV
IDV
IDV/RTV

Ou ainda uma combinao com 3 INTR, nomeadamente, AZT + 3TC + ABC.


Conduta a seguir na mulher grvida infectada pelo HIV
Na mulher seropositiva, quando grvida, o risco de transmisso de HIV ao feto
elevado: - 25 a 52% segundo estudos realizados.
A transmisso pode ocorrer durante a gravidez em 30 a 40%, no perodo intraparto em 60 a 70% e, nas crianas que no se infectaram nestas duas fases, a
transmisso poder ocorrer em 14% com o aleitamento materno. A preveno da
transmisso vertical matria definida pelo Ministrio da Sade. (ver guio
apropriado).
Actualmente de consenso universal que uma mulher grvida deve receber uma
TARV baseada nos mesmos critrios usados por outra pessoa com HIV. Todavia
a deciso de adoptar um regime teraputico na grvida deve ter em conta o facto
que a dose de alguns frmacos possam ser inadequados para as alteraes
metablicas e fisiolgicas observadas nesta condio e que os efeitos sobre o
feto e/ou recm nascido e sobre a gravidez de alguns antiretrovirais so ainda
desconhecidos. por isso recomendado fazer-se um seguiemnto prolongado de
todos os recm-nascidos expostos in tero ou no parto TARV.
Assim, vrios cenrios so possveis de encontrar, nomeadamente:
1. Mulher grvida no tratada que no possui indicao para o tratamento
da sua infeco (ver critrios de iniciao do tratamento). Neste caso ser
protelado o seu tratamento, mas ser includa no esquema de preveno
da transmisso vertical (ver guia da preveno da transmisso vertical);
2. Mulher grvida no tratada, mas que possui parmetros para iniciar um
tratamento para a sua infeco. Neste caso tratar depois do primeiro
trimestre como para uma mulher no grvida, mas evitando Efavirenz e
Indinavir;
3. Mulher grvida j em tratamento. Neste caso, deve continuar o
tratamento, mas alterar o tratamento se Efavirenz e Indinavir fizerem
parte do esquema.

Seguimento clnico e laboratorial


O seguimento no se limita na procura de complicaes da SIDA ou do
tratamento, mas tambm deve comportar uma avaliao da situao psicolgica
e da aderncia ao tratamento.
O hemograma completo e a funo heptica devem ser avaliados 15 dias depois
de iniciar o tratamento, em seguida mensalmente durante 3 meses, e
posteriormente, se todos os parametros estiverem bem, de 2/2 meses. Nos casos
em que for utilizado Zidovudina, o controlo do hemograma deve ser efectuado
de 15/15 dias durante 2 meses e s depois de 3/3 meses, se tudo estiver bem. A
necessidade de um controlo mais apertado neste caso, deve-se ao facto deste
frmaco produzir anemia e leucopnia importante logo no incio do tratamento.
Nos esquemas que incluem a d4T e/ou ddl, a amilase dever ser avaliada antes
de iniciar a teraputica, em seguida 1 ms depois do incio, e, posteriormente, de
2/2 meses. Tendo em conta que uma elevao no especfica de uma
pancreatite, dever ser interpretada com precauo e considerar o contexto
clnico do paciente.
Nos esquemas que incluem Indinavir, os lpidos devem ser avaliados no incio
para avaliar os factores de risco, posteriormente pelo menos anualmente. A
glicmia e a creatininmia sero avaliados em simultneo com o hemograma.
A carga viral deve ser avaliada antes de iniciar o tratamento, 2 meses depois, e
em seguida de 4/4 meses em mdia, podendo ir at uma avaliao semestral se
todos os parametros correm bem.
A segunda avaliao logo aps o incio da teraputica, permitir ao clnico
avaliar a eficcia inicial do tratamento. Na maior parte dos doentes que entram
num regime antiretroviral potente (triterapia), observar-se- uma queda
importante na carga viral entre a 2 e 8 semana: admite-se que, em caso de boa
aderncia, a carga viral deve descer de pelo menos 1 logaritmo. A carga viral
continuar a decair nas semanas seguintes, e a maior parte dos doentes tero
nveis indetectveis (geralmente definido como <50 cpias/ml) do RNA
plasmtico do HIV entre a 12 e 16 semana. A velocidade do declnio
influencida pela contagem de base do CD4+, pela carga viral inicial, pela
potncia do regime teraputico, pela aderncia ao tratamento, por prvia
exposio a frmacos antiretrovirais e presena de infeces oportunistas (o
aparecimento de uma infeco intercorrente ou vacinao so causas de subida
da carga viral, no significando insucesso teraputico).

A carga viral dever ser avaliada mais frequentemente em caso de progresso


clnica ou em presena de uma queda significativa de CD4+. Na determinao
da carga viral dever ser utilizado o mesmo tipo de teste, e se possvel no
mesmo laboratrio. Toda a carga viral que sugira o incio ou a alterao da
TARV dever ser sempre repetida para confirmao.
No que concerne variao (confirmada) da carga viral recomenda-se
considerar-se significativa, s aquelas que so superiores ou inferiores a pelo
menos 0,5 logaritmo.
A contagem de CD4+ e CD8+ deve ser avaliada antes de iniciar o tratamento, 2
meses depois, e me seguida de 4/4 meses em mdia, podendo ir at uma
avaliao semestral se todos os parametros esto bem.
No que concerne variao percentual e em nmero absoluto dos linfcitos
CD4+, dever-se- considerar a variabilidade tendo em conta a oscilao
individual e a variabilidade de medio em cada laboratrio e entre laboratrios
diferentes. Assim, nos doentes comCD4 <200/mm3, no sero tomadas em
considerao, com fins de mudana de regime teraputico, variaes, tanto no
sentido de agravamento ou de melhoria, inferiores a 2% e a 30 cl/mm3 em
nmero absoluto. Em doses com CD4 entre 200 e 500 cl/mm3 no sero
consideradas como significativas a modificao inferior a 5% e a variao
inferior a 50 cl/mm3.
Em caso de modificao significativa, para pior, recomenda-se repetir a
contagem de CD4 e considerar sempre quer o percentual quer o valor absoluto
de CD4 e de avaliar, em segunda instncia, tanto os valores de CD8 e da razo
CD4/CD8.
Foi recentemente demonstrado que em alguns indivduos possam observar-se
respostas imuno-virolgicas discordantes. Na realidade foram assinalados
doentes nos quais se observa um aumento progressivo de linfcitos CD4 na
ausncia de significativa reduo da carga viral e indivduos com reduo da
carga viral, mas sem significativa recuperao imunolgica.
Falncia do regime teraputico
Definio de falncia teraputica
Diversos elementos podem ser utilizados para definir falncia teraputica:

? ? Inadequado controlo da replicao (falncia virolgica) definido como:


a) Reduo da carga viral inferior a 1 log ao fim de 8 semanas de
tratamento;
b) A no supresso do RNA viral plasmtico a nveis indetectveis ao
fim de 24 semanas (6 meses) de tratamento;
c) deteco repetida de RNA viral no plasma aps supresso inicial
a nveis indetectveis, sugerindo resistncia:
? ? Insuficiente recuperao imunolgica ou declnio na contagem de CD4+
em pelo menos duas ocasies separadas:
? ? Progresso clnica da doena.
As principais causas de falncia teraputica podem ser devidas a:
1.
2.
3.
4.
5.

Insuficiente ader~encia;
Interrupo devido a toxicidade e enventos adversos;
Insuficiente potncia antiviral;
Problemas de farmacocintica;
Presena de mutaes que conferem resistncia aos frmacos.

A falncia virolgica precede em geral a falncia imunolgica (diminuio dos


linfcitos CD4+) e esta a fancia clnica (progresso da doena ou
aparecimento de infeces oportunistas).
O objectivo de reduzir e manter a replicao viral em nveis plasmticos no
detectveis no sempre alcanado com alguns regimes teraputicos. Em geral,
o nvel plasmtico do RNA HIV (carga viral) o melhor parametro para avaliar
a resposta teraputica, e aumentos na virmia que sejam significativos,
confirmados e no atribuveis a infeco intercorrente ou vacinao indicam
falncia do regime teraputico independentemente de alteraes na contagem de
CD4+.
A falncia virolgica no implica necessariamente que seja oportuno modificar
imediatamente o tratamento.
Em presena de falncia virolgica confirmada, a deciso de modificar o
tratamento, sobretudo para os doentes que tenham j falhado um regime
terputico precedente, dever ser bem ponderada e ter em considerao
mltiplos aspectos e complexos factores, entre os quais:

? ? A histria clnica do doente;


? ? A avaliao dos parametros virolgicos e imunolgicos e sua evoluo no
tempo;
? ? A avaliao da aderncia do doente terapia actual;
? ? O nmero de opes teraputicas que restam;
? ? A possibilidade da presena de resistncia.
Uma vez tomada a deciso de modificar o tratamento e em face das vrias
opes disponveis, recomendado nunca substituir um nico frmaco e no
acrescentar mais um frmaco ao regime que est perdendo actividade antiviral.
sempre prefervel alterar pelo menos dois frmacos e, possivelmente,
substituir completamente o regime teraputico.
Uma situao diferente aquela em que a necessidade de modificar o tratamento
resulta de problemas de toxicidade e eventos adversos. Neste caso justificada a
substituio do frmaco responsvel por outro de igual potncia, pertencente ou
no mesma classe farmacolgica.
Para os doentes em que as opes teraputicas restantes (de salvao ou de
resgate) sejam poucas, pode ser considerado razovel continuar o regime
teraputico corrente mesmo em presena de uma no ptima inibio da
replicao viral. Sobretudo para doentes em fase avanada, regimes teraputicos
considerados sub-pticvos como terapia inicial podem ser considerados
aceitveis, na base duma avaliao concernente toxicidade, intolerncia ou no
aderncia. A mesma considerao pode ser vlida para os doentes nos quais, em
face de uma fraca resposta virolgica, se destaca uma boa resposta imunolgica
(resposta discordante RNA/CD4). Esta eventualidade deve obrigar os mdicos a
reflectir antes de modificar o regime teraputico.
Ao escolher o componente de salvao ou resgate, oportuno ter em
considerao os fenmenos de resistncia cruzada entre frmacos pertencentes
mesma classe. Os testes de resistncia, quando disponveis, podem ser um bom
elemento para orientar a escolha de um regime de salvao.
Assim, em presena de uma primeira falncia virolgica confirmada, as
possveis estratgias incluem:
? ? A intencificao do regime teraputico;
? ? Potenciao farmococintica, atravs de acrscimo de ritonavir (s para
combinaes que incluem um inibidor de protease).

Em caso de falncias mltiplas, os doentes podem necessitar de regimes


alternativos particularmente agressivos (mais de 3 ou 4 frmacos combinados,
incluindo a utilizao de novo IP) para obter uma resposta virolgica
satisfatria. No mbito deste regime, foram observadas algumas vezes respostas
significativas, num nmero limitado de doentes, tambm reutilizando frmacos
j usados anteriormente.
Ainda controverso o uso da interrupo estrutural do tratamento, que teriam,
neste caso, a finalidade de fazer reemergir
? ? Emprego de frmacos de classe diferente;
? ? Emprego de frmacos da mesma classe para os quais o vrus no tenha
desenvolvido resistncia e demonstraram uma boa susceptibilidade
(avaliao por testes de resistncia). Deve sublinhar-se que existe a
possibilidade de utilizar-se em sequncia frmacos pertencente s classes
dos IP e INTR mas, no momento actual, tal possibilidade praticamente
inexistente para os INNTR.
Tabela 5. Indicaes para a escolha do regime alternativo depois de uma
primeira falncia teraputica (quando no disponveis dados relativos
resistncia genotpica e/ou fenotpica)
Regime teraputico em falncia

Novo regime teraputico

INNTR + 2 INTR

2(novos) INTR + INNTR*


2(novos) INT + 1 novo IP(+ritonavir)*
1 ou 2(novos) INTR + INNTR + novo IP
1 IP (+ ritonavir) + 2(novos) INTR

3 INTR

1 ip (+ ritonavir) + INNTR ou + novo INTR

IP (+ ritonavir) + 2 INTR

* No se dispe de resultados de estudo que comparem a longo prazo uma terapia de 2 linha com 2 novos INTR
+ INNTR ou 1 novo IP depois de uma falncia teraputica inicial que inclua IP.

A estirpe viral selvagem e favorecer uma melhor resposta sucessiva


reintroduo da terapia.
Interaces medicamentosas
Os antiretrovirais possuem interaces negativas entre si, mas tambm com
outros frmacos de utilizao frequente, e que devem ser tidas em conta ao
preserv-los. Assim:

Antiretroviral
Zudovudina

Didanosina

Associao
Contra-indicada
Estavudina

Lamivudina
Zalcitabina

Associao a evitar
Ribavirina *

Ganciclovir

Associao com
cuidado
Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitona
Primidona
Rifampicina
Anfotericina B
Citostticos
Dapsona
Flucitosina
Ganciclovir
Pirimetamina
Dapsona
Indinavir
Itraconazole
Ketoconazole
Pirimetamina
Quinolonas
Ritonavir
Ciclinas
Pentamidina
Talidomida

lamivudina

Zalcitabina
Didanosina

Estavudina

Zidovudina

Doxorubicina
Zalcitabina

Pentamidina
Talidomida

Antiretroviral

Associao ContraIndicada

Associao a evitar

Associao com
cuidado

Abacavir
Nevirapina

Trimetropim

lcool
Saquinavir

Ketoconazole

Etinilestradiol
Rifampicina
Fenobarbital
Fenitona
Primidona
Dexametasona
Predinisona
Lansoprazole

Indinavir
Rifabutina
Metadona

Risco
Diminuio da
actividade

Aumento da
toxicidade

Diminuio da
actividade

Aumento da
toxicidade
Diminuio
daactividade
Aumento da
toxicidade
Diminuio da
actividade
Aumento da
toxicidade
Risco
Aumento de nveis
ABC
Diminuio da
actividade

Efavirenz

Nelfinavir

Indinavir

Astemizol
Cisaprida
Ergotamina
Midazolam
Triazolam
Terfinadina
Astemizol
Terbinafina
Benzodiazepinas
Cisapida
Simvastatin
Lovastatin
Rifampicina
Astemizole
Cisapride
Dihidro-ergotamina
Ergotamina
Terfenadina
Simvastatin
Lovastatin

Rifampicina
Fluconazol

Carbamazepina
Clonazepam
Fenitona
Fenobarbital
Rifabutina
Rifampicina

Anticidos
Carbamazepina
Didanosina
Efavirenz
Nevirapina
Fenobarbital
Fenitona
Primidona
Rifabutina

O nveis NFV e =
nveis A.
convulsivantes

= nveis Rifa e O
nveis NFV

Diminuio da
actividade

Aumento da
toxicidade

Alprazolam
Midazolam
Ketoconazole
Itraconazole
Nelfinavir
Sildenafil
Triazolam
Ritonavir

Bepridil
Amiodarone
Quinidine
Propafenone
Simvastatin
Lovastatin
Astemizol
Terfenadine
Cisapride
Clozapine
Pimozide
Midazolam
Triazolam
Dihidro-ergotamina
Ergotamina

GUIA PARA O TRATAMENTO DAS INFECES


OPORTUNISTAS NO ADULTO INFECTADO POR HIV
A infeco pelo HIV (vrus de imunodeficincia humana) constitui um dos mais
srios problemas de sade pblica neste sculo, tendo em conta os efeitos que
provoca na sociedade e no desenvolvimento socioeconmico dos pases.

No mundo estima-se em mais de 36 milhes o nmero de pessoas infectadas


pelo HIV, dos quais cerca de 2/3 se localizam na frica Subsahariana.
Anualmente, verifica-se um progressivo aumento do nmero de novos casos e,
estudos de projeco realizados em algumas regies, permitem concluir que, no
ano 2o10, o nmero de pessoas infectadas ultrapassar os 40 milhes.
Em Moambique, estima-se em mais de 1.160.000 o nmero de pessoas j
infectadas e uma seroprevalncia mdia de 14%.
A maioria das pessoas infectadas pelo vrus, ou mesmo todas, acabam por
desenvolver a SIDA desde o incio da pandemia j ocorreram milhes de
casos. A progresso da infeco por HIV para a SIDA leva em mdia 5 a 10
anos, dependendo naturalmente de vrios factores e manifestando-se por
episdios sucessivos de doenas oportunistas.
As infeces e os tumores so os principais problemas clnicos enfrentados
pelos tcnicos de sade que cuidam das pessoas vivendo com HIV/SIDA. O
tratamento destas infeces reveste-se de grande importncia, visto que reduz o
sofrimento e prolonga a vida, enquanto no estiverem disponveis os
medicamentos antiretrovirais dirigidos contra o prprio vrus HIV.
Actualmente, no existem normas claras de tratamento e muitos tcnicos de
sade no possuem treino no manejo das doenas relacionadas com a infeco
por HIV.
Em face desta situao, o PNC-DTS/SIDA elaborou normas destinadas a
orientar o tratamento clnico da infeco por HIV no adulto. Todavia, existem
grandes diferenas no tocante s manifestaes das doenas oportunistas,
disponibilidade de recursos e s infraestruturas dos Servios de Sade.
Esperamos que as presentes normas possam servir de padro em todo o pas.
As normas que apresentamos resultam de uma adaptao das normas formuladas
pela OMS e do consenso de vrios especialistas clnicos que trabalham neste
campo; periodicamente elas sero revistas luz das experincias mais recentes.
A falta de normas claras que orientem a conduta do clnico pede levar ao
diagnstico incorrecto, ao tratamento inadequado e distribuio imprpria dos
recursos existentes. As presentes normas foram elaboradas para responder a esta
falta de abordagem clnica coerente, fazendo parte do Plano Estratgico da
SIDA no atendimento das PVHS.
Estas normas tm como objectivo:

? ? Ajudar o pessoal de sade no diagnstico e tratamento de PVHS;


? ? Reduzir o encargo econmico da infeco por HIV evitando o uso
excessivo de testes de diagnstico e tratamento inadequado;
? ? Ajudar a avaliar os recursos necessrios para cuidados relacionados com o
HIV;
? ? Ajudar os profissionais de sade no processo de ensino e aprendizagem.
Sero aqui tratados, principalmente, os sintomas e as doenas mais frequentes e
de fcil identificao clnica. Estas normas no pretendem substituir o raciocnio
clnico do profissional mas foram estruturadas de maneira a poderem ser
aplicadas a partir do nvel bsico.
_______
CPTULO I
Diagnstico da infeco sintomtica por HIV
Este captulo tem por finalidade ajudar o clnico a identificar os casos de
infeco sintomtica por HIV, com o objectivo de favorecer a orientao clnica.
A infeco sintomtica por HIV pode ser identificada sem o auxlio do
laboratrio, mas, sempre que possvel, o exame debe ser solicitado para
confirmao da suspeita clnica.
a) Sinais cardinais.
??
??
??
??
??
??

Sarcoma de Kaposi;
Pneumonia por Pneumocystis;
Encefaliti por Toxoplasma gondii;
Meningite criptoccica;
Retinite por citomegalovrus;
Candidase esofgic.

b) Sinais caractersticos 1:
??
??
??
??

Candidase oral (no devida ao uso prolongado de antibiticos);


Leocoplasia pilosa;
Tuberculose miliar, extrapulmonar ou no-cavitria 2;
Herpes Zoster, actual ou pregresso, sobretudo se multidermtico, em
paciente com menos de 50 anos de idade;

? ? Prurido intenso3 ;
? ? Linfoma extranodal de clulas B de grau alto.
c) Sinais associados1;
??
??
??
??
??
??
??

Perda de peso, recente e inexplicada, de mais de 10% do peso anterior2;


Febre, contnua ou intermitente, durante mais de 1 ms2
Diarreia, contnua ou intermitente, durante mais de 1 ms;
Tosse durante mais de 1 ms1;
Sintomas ou sinais neurolgicaos4;
Linfadenopatia generalizada, de localizao extra-inguinal;
Alergia medicamentosa, at ento ausente, por exemplo, tiacetazona ou
sulfamidas;
? ? Infeces cutneas graves ou recidivantes.

d) Factores epidemiolgicos de risco:


1. Comportamento de alto risco, actual ou pregresso:
??
??
??
??

Toxicodependente para drogas endovenosas;


Promiscuidade sexual;
Parceiro (s) sexual com SIDA ou portador do vrus HIV;
Parceiro (s) sexual com factor de risco conhecido ou procedente de
regio de elevada prevalncia de infeco por HIV;
? ? Homossexual.
2. Antecedentes de lcera genital recente;
3. Antecedentes de transfuso de sangue, plasma ou factor de coagulao
no testados previamente ou mesmo que examinados, quando procedentes
de regio com elevada prevalncia de infeco por HIV.
4. Antecedentes de escarificao , tatuagem, circunciso ou perfurao do
lbulo da orelha com instrumentos no esterilizados.
1. Na falta de causa evidente capaz de provocar a imunosupresso.
2. A combinao de febre, perda de peso e tosse caracteriza tanto a
Tuberculose como SIDA.
3. Na falta de causa evidente.
4. Os sinais e os sintomas neurolgicos devidos infeco por HIV
compreendem: convulses, (sobretudo se focais), neuropatia perifrica
(motora ou sensitiva), dfices motores ou sensitivos centrais ou de carcter
focal, demncia e cefaleia que se agravam progressivamente.

DIAGNSTICO DA INFECO SINTOMTICA POR HIV

Suspeita de infeco
sintomtica por HIV

?
1

Existem sinais cardinais?

?
No
2
Existem dois ou mais
sinais caractersticos?
3

4
Existem trs ou mais
sinais associados?

Existe um sinal
caracterstico?
5
6

Existem trs ou mais


sinais associados?

Existem factores
epidemiolgicos de
risco?

8
O exame laboratorial
para a infeco por
HIV positivo?

Dois dados associados?

Sintomtico: sem
relao com HIV

Infeco
Sintomtica por HIV

IMPORTANTE
? ? Explicar ao doente:
- A seropositividade no sinnimo de condenao;
- A profilaxia das infeces oportunistas desempenha um papel
fundamental, pois prolonga a vida;
- Um certo nmero de regras de higiene de vida deve ser respeitado.
? ? Avaliar :
- A repercusso psicolgica do anncio da seropositividade (medo,
angstia, depresso, pnico...) e propor, se necessrio e se possvel,
uma consulta com um psiclogo ou com um aconselhador treinado
(num Hospital de Dia).
? ? Aconselhar:
- O dilogo com o/a(s) parceiro/a(s) no sentido do despiste deste(s)
(sem imposio)
? ? Insistir sobre:
- A obrigao das relaes sexuais protegidas;
- A no partilha de material injectvel em caso de toxicomania;
- A necessidade de levar uma vida social normal.
? ? Examinar o doente com ateno, particularmente:
-

A pele;
A cavidade oral;
O abdmen;
Os genitais;
Gnglios linfticos;
Auscultao pulmonar e cardaca;
Exame neurolgico.
_____

CAPTULO 2
Diarreia
A Diarreia a manifestao mais comum de infeco pelo HIV.
A maioria das pessoas infectada por HIV, cedo ou tarde tem episdios
recorrentes de diarreia aguda e persistente com manifestao de
imunodepresso avanada.
No pas no existe ainda nenhum estudo sobre os principais factores
etiolgicos da diarreia no HIV; com base em informaes gerais a
etiologia tem sido atribuda principalmente a:

Agentes bacterianos
-

Salmonela sp
Shigella
Campilobacter sp
Mycobacterium
Tuberculoses/a vium

Agentes parasitrios
-

Cryptosporidium
Isospera bell
Microsporidium
(
Giardia lambilia
Entamoeba histolytica
Strongyloides stercoralis

outros
- Citomegalovirus
- HIV
- Neoplasias malignas
(Doena de Kaposi,
Llinfoma)

O tratamento da diarreia deve seguir as normas de tratamento


padronizadas.

Diarreia aguda
?

Com febre
(com ou sem sangue)

Sem febre e
com sangue

?
Cotrimoxazol: 480 mg 2/02
10 dias. S.R.O.

?
Sucesso

?
Albendazol
400 mg
dose nica

?
Insucesso

?
Metronidazole
250 mg 2/2/2 10 dias S.R.O.

?
Sem febre e
Sem sangue

Metronidazol 250 mg
2/2/2 10 dias S.R.O.

?
Sucesso

?
Albendazol
400 mg
dose nica

?
Insucesso

?
Cotrimoxazol
480 mg 2/0/2
10 dias S.R.O.

S.R.O.

Sucesso

Insucesso

?
Albendazol
400 mg dose
nica

?
Diarreia
crnica
3 ou +
dejeces
/dia
> 2 semanas

Diarreia crnica
?
-

Contrimoxazol : 480 mg 2 0 2 10 dias


Metronidazol: 250 mg 2 2 2 - 10 dias
S.R.O.

Sucesso

Insucesso

- Albendazol 400 mg
dose nica

- Albendazol 400 mg
dose nica
Sucesso

Insucesso

- Inibidor do trnsito: Ioperamida 2 mg: 2 / 1 / 1


ou mais SOS
- ou difenoxilato de atropina 5 mg: 1/ 1 / 1 ou mais SOS
- ou codeina 10mg 3 vezes ao dia
- S.R.O.
Notas Importantes:
? ? A contaminao faz-se por via feco-oral;
? ? Preveno: medidas de higiene, lavagem das mos e isolamento das fezes dos
pacientes.
? ? No tratamento considerar sempre:
- o reequilbrio hidroelectoltico;
- os antidiarreicos (loperamida, difenoxilato de atropina ou codena).
- O suporte ntricional.
? ? Os antidiarreicos esto contra-indicados na presena de diarreia sanguinolenta.
A loperamida deve ser administrada iniciando com uma dose de 2 cp e em
seguida 1 cp aps cada dejeco (dose mxima diria cp, difenoxilato de
atropina ( 5 mg 4 vezes ao dia), codena (10 mg 3 vezes ao dia)

CAPTULO 3
Manifestaes respiratrias
Uma multiplicidade de diferentes manifestaes de complicaes
respiratrias pode ocorrer em doentes com infeco HIV.
A tosse o sintoma mais frequente que acompanha as doenas
respiratrias.
As causas mais comuns so:
A) Infecciosas :
- Pneumonias bacterianas;
- Tuberculose;
- Pneumonia por pneumocystis carinii;
- Infeces fngicas (histoplasmose, criptococose, coccidioidomicose;
- Micobactrias atpicas;
- Outras : CMV, Toxoplasmose.
B) neoplasias malignas:
- Doena de Kaposi;
- Linfoma.
C) outras pneumopatias:
- pneumonia linftica intersticial.
Com frequncia, o derrame pleural (devido a tuberculose, infeco
bacteriana ou neoplasia), o pneumotrax (devido a tuberculose,
pneumonia por pneumocystis carinii ou neoplasia) derrame pericrdico
(frequentemente devido tuberculose) podem estar associados tosse.

Manifestaes respiratrias agudas


= Tosse e dispneia < h 3 semanas

Grave
Frequncia respiratria > 30 / min. > 38,5

No Grave
= sem nenhum dos trs critrios de
gravidade

- Amoxicilina 500 gm + cido clavulnico 125 mg:


1/1/1 + Amoxicilina 500 mg: 1/1/1 10 dias
ou Amoxicilina 500 mg: 2/2/2 + Cotrimoxazol 480
mg: 2/0/2 10 dias

Sucesso

Insucesso

Amoxicilina 500 mg:


2/2/2 10 dias

Insuces

Manifestaes respiratrias crnicas


= Tosse e dispneia > h 3 semanas

Sucesso

Manifestaes respiratrias crnicas


= Tosse e dispneia > h 3 semanas
BK +
BKO Rx evoca uma TP
Tartar uma tuberculose pulmonar
(cf. Quadro de tratamento da TP)
No

No

O Rx evoca uma pneumopatia


bacteriana

No

Sim

Sucesso

Insucesso

. Amoxicilina 500 mg + cido clavulnico 125 mg:


1/1/1 + Amoxicilina 500 mg: 1/1/1 10 dias ou
. Amoxicilina 500 mg: 2/2/2 + Cotrimoxazol 480 mg:
2/0/2 10 dias

Insucesso

Sucesso

Referir ao medico para discusso de outros diagnsticos


(pneumocistose, linfoma, kaposi, micoses sistmicas)
Notas importantes
Considerar sempre a tuberculose
1.A tuberculose a infeco pulmonar mais comum depois da pneumonia bacteriana numa pessoa
com imunodepresso. Em Moambique a excluso de um diagnstico de tuberculose prioritria,
sobretudo em doentes que no respondem ao tratamento antibitico clssico: considerar sempre a
tuberculose e trat-la se o quadro for sugestivo.
2. A tuberculose pode apresentar-se de uma forma atpica e o diagnstico sugestivo se um Raio X
do trax mostrar gngleos linfticos hilares, padro miliar, cavitao, derrame pleural ou derrame
pericrdico.
Medidas gerais:
- Repouso;
- Analgsicos;
- Oxignio se o doente est cianosado, dispeneico em repouso, ou em insuficincia respiratria;
- Em situao aguda, priorizar o tratamento das complicaes e, se possvel, parar temporariamente
os medicamentos suplementares.

CAPTULO 4
Cefaleia
A cefaleia um sintoma frequentemente encontrado em doentes com infeco
HIV. A causa deste fenmeno por vezes no clara; no entanto estes doentes
precisam de avaliao cuidadosa e seguimento por forma a identificar as causas
possveis de serem tratadas.
Etiologia:
1. Processos infecciosos:
Malria;
Meningite tuberculosa;
Meningite por criptococo;
Toxoplasmose;
Neurosfilis1;
Meningoencefalite viral (CMV, HIV)2;
Leucoencefalopatia multifocal progressiva.
2. Neoplasias malignas:
Linfoma
3. Efeitos colaterais de medicamentos
4. Outras3.
Recomenda-se sempre:
1. Fazer um exame neurolgico completo;
2. Pesquisar sinais neurolgicos que compreendem:
a) Alteraes de comportamento (eventualmente discretas), incluindo
falta de concentrao, modificaes da personalidade (de discretas
a psicticas), confuso mental, distrbios cognitivos, demncia;
b) Manifestaes neurolgicas focais: parsias, paralisias de nervos
cranianos, distrbios motores, ataxia e afasia;
c) Convulses;
d) Sinais de irritao menngea ou de hiperteno intracraniana
(rigidez de nuca, hipertenso arterial e bradicardia na presena de
febre).

Cefaleias intensas e persistentes


. Exame neurolgico
. Tratamento contra a malria, se febre

Sinal de focalizao -

Puno lombar:
Citologia/protenas/RPR
Ziel/tinta de China/Gram

Normal

Anormal

. Tratamento sintomtico

Sinal de focalizao +

. Tratar uma toxoplasmose

. BK +: Tratar uma tuberculose


. Bactrias/polinucleares:
tratar uma meningite bacteriana
. Tinta de China +: tratar uma
criptococose
. RPR +: tratar uma sfilis

Sucesso
Insucesso
Referir
Notas importantes:
1. Raro como causa de cefaleia, mas um diagnstico frequente no exame do LCR
2. Raros com causas de cefaleias e geralmente se apresenta com sinais neurolgicos
3. So tambm causas comuns de cefaleias:
? ? As sinusites e a enxaqueca.
? ? A ansiedade, a depresso ou as manifestaes psicolgicas so extremamente
frequentes nas pessoas infectadas pelo HIV e so devidas a numerosas causas:
Anncio de serpositividade, anncio das patologias associadas, problemas sociais.

Lembrar que:
? ? A Toxoplasmose a causa mais provvel quando existem sinais focais e
normalmente responde bem ao tratamento:
Essa resposta pode servir para corroborar o diagnstico;
? ? A meningite criptoccica pode manifestar-se apenas por febre e/ou
cefaleia.

No tratamento sintomtico:
Iniciar o tratamento por um analgsico simples AAS ou Paracetamol e depois, se
necessrio, passar aos analgsicos compostos, contendo opiceos fracos ou
fortes conforme as disponibilidades. No tratamento paliativo essencial o mais
completo alvio possvel.

CAPTULO 5
Febre
A febre definida como uma temperatura corporal superior a 38,2C.
Particular ateno deve ser dada febre de mais de 2 semanas de durao como
nica manifestao clnica:
Etiologia :
1. Processos infecciosos:
Tuberculose;
Doena inflamatria plvica;
Prostatites;
Micobacterioses atpicas (M. Avium);
Criptococose;
Bacteriemia devida a Salmonella sp. Streptococcus
pneumoniae, Hemophilus influenzae.
Pneumocystose;
Toxoplasmose;
Infeco por MCV, vrus Epstein-Barr;
2. Neoplasias malignas:
Linfoma.

Febre sem sinal focal

Pesquisa e tratamento duma malria

No melhora

Melhra

RX trax. BKx3. Puno


lombar
Citologia/protenas/RPR
Ziehl/tinta de China/Gram

Exams -

Nenhuma
suspeio

Exams +

Suspeio duma
etiologia
com cura

. BK + Tratar uma tuberculose


. infeco bacteriana: antibiticos
. tinta de China + : tratar uma criptococose

Tratamento Segundo suspeita clnica:


TB
Infeco bacteriana
Toxoplasmose
Pneumocistose
...

Referir

Nota importante
Considerar sempre o tratamento antimalrico, antes de se proceder a quaisquer exames
para fins diagnsticos.

CAPITULO 6
Candidase
A manifestao mais frequente a Candidase oral. A Candidase oral
das infeces oportunistas mais comuns relacionadas com a infeco pelo
HIV, afectando em algum momento da doena cerca de 80 a 90% dos
doentes. Manifesta-se habitualmente pela presena de placas
esbranquiadas na mucosa oral, parcial ou total. Por vezes as leses so
erosivas. Esta afeco indica imunodepresso avanada e normalmente
sinal de doena evolutiva.
A Candidase esofgica uma complicao relativamente tardia e
manifesta-se habitualmente com disfagia (dificuldade para deglutir) e/ou
odinafogia (dor deglutio). considerada, normalmente, como
diagnstico de Sida.
A Candidase vaginal comum em mulheres com ou sem infeco HIV,
embora as mulheres infectadas pelo vrus sejam mais propensas a terem
infeces recorrentes ou refractrias ao tratamento.
Estas Candidases so devidas principalmente Candida albicans mas
tambm espcies como C. Kruseti, C. Tropicalis e outras, podem estar
envolvidas e associadas a falncias teraputicas devidas existncia de
uma resistncia natural aos antifngicos imidazlicos.

CANDIDASE ORAL

Com dores esofgicas


= CANDIDASE ESOFGICA

Ketoconazol 200 mg 1/0/1 14-21 dias


ou Fluconazol 200 mg 1/0/0 21 dias

Sem dor esofgica


= candidase oral simples

Nistatina sup. Oral 5ml 1/1/1 7 dias

Insucesso
Sucesso

Insucesso

Sucesso

Notas importantes:

Ketoconazol 200 mg 1/0/1 5 dias


ou Fluconazol 200 mg 1/0/0 5 dias
Referir

?? Para todos os casos fundamental higiene buco-dentria rigorosa e constante, e


tratamentos locais.
?? A candidase orofarngea caracteriza-se por um elevado ndice de recidivas.
?? Outras possveis causas de esofagite so: a infeco pelo CMV ou pelo herpes
simplex e excepcionalmente neoplasias malignas (S. De Kaposi, Linfoma,
carcinoma) ou por ulceraes da mucosa. Quando no tratadas, as leses
esofgicas, pelo desconforto que provocam, podem modificar os hbitos
alimentares e prejudicar ainda mais o estado nutritivo do doente, j bastante
precrio.
?? As leses esofgicas apresentam muitas vezes cicatrizao lenta, embora a
resposta sintomtica costuma ser imediata, exigindo muitas vezes tratamento
prolongado at que se instale a remisso.
?? Deve-se evitar o uso de Ketoconazol na presena de hepatopatia e/ou alteraes
de funo heptica, e em pacientes tomando rifampicina. Se possvel recomendase usar como alternativa o Fluconazol (dose inicial de 200 mg, seguida por 100
mg dirios durante 21 dias).

CAPTULO 7
Pneumocystose pulmonar
? ? A pneumonia por Pneumocystis carinii , habitualmente, uma entidade
reveladora da Sida.
? ? Manifesta-se por uma pneumopatia intersticial febril por vezes associada
a uma dispneia com agravamento progressivo.
? ? Diagnstico: clnica, Rx pulmonar, pesquisa de pneumocystis carinii
(lavagem bronco-alveolar, expectorao induzida), LDH sricos. A
auscultao de pouco interesse.
Tratamento :
? ? Durao do tratamento: 3 semanas;
? ? O Cotrimoxazol o tratamento de 1 inteno: 12 cp/dia em 3 ou 4 tomas;
? ? Oxignio se necessrio;

? ? Se PaO2 inicial <70 mm Hg ou cianose: corticoterapia recomendada


durante 2 a 3 semanas.

Profilaxia secundria:
? ? Indispensvel: o Cotrimoxazol tambm o tratamento profiltico de
referncia na dose habitual (2 cp/dia).
Toxoplasmose cerebral
? ? Agente: Toxoplasma gondii.
? ? Resulta normalmente da reactivao de uma infeco parasitria anterior.
? ? Factores de risco: serologia + ausncia de profilaxia, CD4 < 100/mm3, IgG
anti-toxoplasma > 150 Ul/l.
? ? Formas clnicas:
? ? Forma abcedada localizada: 80%;
? ? Forma encefaltica: 20%;
? ? Diagnstico: factores de risco, clnica, provas de tomografias ou
ressonncia magntica cerebral. PCR toxoplasmose no sangue e no LCR,
prova teraputica.
Tratamento:
- Tratamento de ataque
Pirimetamina: 200 mg o 1 dia e depois 75 mg/d
+
Sulfadiazina: 6 gr/dia em 4 tomas
+
cido folnico: 15 mg/dia
Durao do tratamento: 6 semanas
- Profilaxia secundria:
? ? I ndispensvel aps um tratamento de ataque e por toda a vida:
Pirimetamina: 50 mg/dia

+
Sulfadiazina : 3 gr/dia em 3 tomas
+
cido folnico: 15 mg/dia

Notas importantes:
- Preveno: lavagem das mos, de vegetais crus, evitar o
contacto com gatos, comer carne bem cozida.
- A pirimetamina deve ser utilizada imperativamente em
associao com o cido folnico.
- Risco de intolerncia ou de toxicidade ao tratamento: 4060%: rash cutneo, hematoxicidade, perturbaes
digestivas.
- Vigiar: hemograma, creatininmia, clicas nefrticas.
- De acordo com o quadro clnico, associar anti-edematosos
por cerbrais por via E.V. (esterides, manitol) + anticonvulsivantes.

Criptococose neuormenngeo
? ? Agente: Cryptococcus neoformans
? ? A contaminao faz-se por via area causando inicialmente uma
pneumopatia e posterior difuso sistmica com localizao meningoencefaltica em cerca de 80-90%
? ? Outras localizaes: pele, fgado, bao, rim, prstata, gnglios.
Diagnstico:
? ? Clnica, LCR (tinta da china, antignio especfico, hemocultura).
? ? Sinais de gravidade: hipertenso intracraniana, glicorrquia <2mmol/l.
Tratamento:
? ? Durao do tratamento: 8 semanas.

- Tratamento de ataque:
15 dias = Anfotericina B: 0,7 mg/kg/dia, via E.V;
ou
fluconazol: 800 mg/dia per os.
- Tratamento de manuteno:
45 dias = Fluconazol: 400 mg/dia per os;
ou
itraconazol: 400 mg/dia per os.
- Profilaxia secundria:
? ? A profilaxia secundria da Criptococose Neuromenngea obrigatria e o
tratamento para toda a vida; sem este, a recidiva ocorre em 100 dos
casos:
Fluconazol: 400 mg/dia.
? ? Deve ser iniciado 8 semanas aps o tratamento, se a evoluo for
favorvel;
? ? O Itraconazol menos eficaz que o Fluconazol nesta indicao, devido
sua menor difuso no LCR; a sua utilizao no recomendada.

Nota importante:
A Criptococose Neuromenngea uma urgncia
teraputica e o seu tratamento inicial deve ser feito em
meio hospitalar.

CAPTULO 8
Dermatoses associadas infeco por HIV
As manifestaes dermatolgicas da infeco por HIV podem resultar de
infeces oportunistas ou, em algumas condies, resultantes do efeito directo
do vrus HIV.
As infeces oportunistas podem ser virais ou fngicos; contudo, infeces
bacterianas e parasitrias tambm podem ocorrer e o seu tratamento difcil.
Herpes simples
? ? Agente : vrus do herpes simplex:
? ?HSV 1 que infecta sobretudo a parte superior do corpo:
? ?HSV 2 responsvel pelo Herpes Genital, doena de transmisso
sexual, e do Herpes do Recm-Nascido, contaminado na passagem
pelo canal vaginal.
? ? A contaminao pelo HSV 1 feita pelo contacto directo inter-humano de
leses herpticas ou pela saliva de portadores sos: a do HSV 2 pela via
sexual;
? ? Histria natural: sequncia particular g primo-infeco g latncia g
recorrncias mltiplas;
? ? Clnica: agrupamento de vesculas g leses ulcerosas cutneo-mucosas
extensas, necrticas e persistentes* em qualquer localizao, mas,
sobretudo: Herpes labial, Herpes nasal, Estomatite herptica, Queratoconjutivite herptica, Herpes genital e perianal.
Diagnstico :
? ? Clnico;
? ? Isolamento do vrus e tipificao gentica.
Tratamento :
??
??
??
??

Informao ao doente do vrus e tipificao gentica;


Lavagem regular com gua e sabo;
Acyclovir 200 mg per os, de 4/4 horas, durante 10 dias;
Antibioterpia , se infeco 2 ria;

? ? Analgsicos.
Nota importante:
* O carcter persistente e a propenso para a extenso e
necrose so caracterstica dos Herpes no indivduo
imunodeprimido.

Herpes zoster ou zona


? ? Agente: Vrus da varicela-zona:
? ?Corresponde reactivao do vrus varicela-zona nos neurnios dos
gnglios nervosos.
? ? Clnica: erupo de vesculas e bolhas, normalmente unilateral, no
trajecto de um dermtomo; muitas vezes associado dor local, que
pode ser de difcil controlo;
? ? Localizao: mais frequente intercostal, mas tambm cervico-occipital,
dorso-lombar, cervico-braquial, lombo-abdominal, lombo-femoral e
zona oftlmico;
? ? Complicaes:
? ?infeco bacteriana 2 ria; ulcerao, necrose;
? ?nevralgia ps-herptica.
Diagnstico:
? ? clnica.
Tratamento:
? ? Limpeza e desinfeco local com antisspticos;
? ? Analgsicos: AAS. Paracetamol;
? ? Antibioterpia, se infeco secundria.
Notas:
?? Nos imunodeprimidos, o Zona frequentemente grave, hemorrgico e necrtico.
?? A nevralgia ps-herptica pode ser grave, intolerante e de difcil controlo, sendo,
por vezes, necessrio utilizar opiceos fracos (codena) e/ou neurolpticos
(amitriptalina, corbamazepina).

Infeces bacterianas
? ? Agente: o mais frequentemente encontrado o Estafilococus aureus,
mas tambm outros como o Estreptococus, a Klebsiella e outras
bactrias gram negativas e anaerbicas.
? ? Clnica: foliculites, imptigo, ectima, erisipela, abcessos subcutneos,
celulite, piomiosite e hidrosadenite supurativa.
Tratamento:
? ? Limpeza e desinfeco das leses com antissptico 2x/dia;
? ? Aplicao de pomada antibitica (Bacitracina, Fucidine, Bactroban)
2x/dia;
? ? Eritromicina 500 mg de 6/6 horas durante 10 dias.
Notas:
? ? Se possvel, antes do tratamento, deve ser efectuado exame
bacteriolgico, cultura e eventual Teste de Sensibilidade Antibitico,
no exsudato das leses.
? ? Insistir sobre a higiene corporal e mudana de roupa.

Dermatofitoses
? ? Agente : fungos do gnero dermatfito.
? ? Tinha corporis, tinha das virilhas, tinha manu, tinha pedis e interdigital e
tinha das unhas.
Tratamento :
? ? Desinfeco diria com antisspticos;
? ? Cotrimazol em creme 2x/dia;
? ? Griseofulvina 1 g dirio;
? ?Se no melhora: Ketoconazol 200 mg/dia x 30 dias.

Nota:
As dermatofitoses frequentemente se infectam
secundariamente com bactrias e, neste caso, necessrio
instituir antibioterpia

Sarna
? ? Agente : Sarcoptes scabiei.
? ? Via de contaminao: Contacto interhumano directo
? ? Clnica:
? ?Prurido generalizado de predomnio nocturno;
? ?Erupo papulo-vesicular extensa com afeco preferencial das
pregas pr-axilares, regio peri-umbilical, ndegas, face antero
interna das coxas, face anterior dos punhos, espaos interdigitais
das mos e ps.
A face, habitualmente, poupada. Uma forma particular no imunodeprimido a
sarna norueguesa que florida, generalizada, com afeco tambm da face,
couro cabeludo e regies palmo-plantares, com leses papulo-escarmosas,
hiperqueratsicas e proliferao parasitria importante.
Diagnstico:
? ? Clnica;
? ? Pesquisa directa do caro nas leses.
Tratamento:
? ? Banho e aplicao de Hexacloreto de Benzeno em loo corporal: uma
aplicao em todo o corpo com excepo da face; banho 12-24 horas
depois:
? ? Repetir a aplicao 1 semana depois;
? ? No caso da sarna norueguesa, a aplicao de Hexacloreto de Benzeno
generalizada e dever ser feita durante 3 a 5 dias seguidos ou Ivermectina
6 mg em dose nica;
? ? Tratamento familiar: 5 dias seguidos;
? ? Mudana de roupa do corpo e da cama que deve ser lavada com gua
quente.
Notas:
?? A infeco bacteriana , com muita frequncia, uma complicao e deve tambm
ser tratada.
?? O purido da Sarna pode permanecer ainda alguns dias aps o tratamento.
?? Na Sarna norueguesa o tratamento deve ser mais prolongado 3 a 5 dias com
Hexacloreto de Benzeno (ou Ivermectina 6 mg em dose nica) e devem-se
associar agentes queratolticos como o cido saliclico a 5-10% para as leses
hiperqueratsicas.
?? Insistir sobre a higiene corporal.

Dermatite seborreica
? ? A Dermatite seborreica uma dermatose frequente que se manifesta por
uma erupo eritemato-escamosa, afectando o couro cabeludo, regio
centro-facial e, nos casos mais graves, axilas e virilhas.
? ? Etiologia: multifactorial incluindo fungos do gnero Pityrosporum.
Tratamento:
? ? Anti-fngicos tpicos 2 x / dia
- Se no houver resposta: associar esterides de baixa potncia
durante 5 dias.
Nota:
Nos indivduos imunodeprimidos a Dermatite seborreica frequentemente
recidivante.

Psorase
? ? A Psorase uma dermatose crnica, eritemato-escamosa, que se localiza
preferencialmente e de maneira simtrica nas superfcies de extenso dos
membros, articulaes (cotovelos, joelhos), couro cabeludo, regio
lombo-sagrada e unhas.
Tratamento:
? ? cido saliclico em pomada a 5% - aplicar na rea afectada 1-2 vezes ao
dia ou leo de cade aplicar noite ou alcatro de hulha.

Nota:
Evitar a aplicao sobre a pele com eroses ou inflamada.

Prurido
? ? O Prurido uma dermatose muito pruriginosa, de carcter crnico,
recidivante, caracterizada por uma erupo de ppulas ou ndulos,
centrados por vescula, eroso ou crosta, que se localizam simetricamente
sobre as faces de extenso dos membros, dorso e, por vezes, face.
Evoluem normalmente com cicatris hiperpigmentada.

Tratamento:
? ? Anti-histamnicos orais.
? ? Loo de calamina para aplicao na pele.

Nota:
O tratamento do Prurigo no , muitas vezes,
satisfatrio.

Reaco a drogas
Os doentes infectados pelo HIV apresentam, com frequncia, reaces cutneas
de intolerncia a ceros medicamentos.
Estas reaces podem ser desde simples rashs at reaces mais graves como a
Sindrome de Steven-Johnson a at a Sindrome de Lyell, sempre com mau
prognstico.
Os medicamentos frequentemente implicados so:
- Tiacetazona (agora retirada de ELAT);
- Em menor grau, outros antituberculosos;
- Sulfamidas.
Tratamento:
? ? Suspender o medicamento.
? ? Rever a necessidade de medicao e considerar medicamentos
alternativos, se necessrio.
? ? Anti-histamnicos orais e/ou parentricos. Em casos graves, Hidratao
E.V. e manuteno de equilbrio hidroelectroltico.
? ? Antisspsia eficaz e preveno de infeco secundria.
Sarcoma de Kaposi
? ? O Sarkoma de Kaposi uma neoplasia multicntrica e polimorfa de
origem vascular, que aparece com frequncia associado ao HIV.
? ? Caracteriza-se por leses que podem ser nicas ou mltiplas, manchas,
ppulas, ndulos de cor violcea a negra e que comeam, normalmente,
nas extremidades dos membros inferiores.
Tratamento:
? ? Limpeza e desinfeco da leso;

? ? Antibioterpia, se infeco secundria;


? ? Analgsicos,
? ? Corticoterpia de curtos cursos mensais, se manifestaes inflamatrias
com compromisso funcional (60-80 mg / dia).

Preo 19 044, 00 Mt
IMPRENSA NACIONAL DE MOAMBIQUE