Você está na página 1de 1

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA


PNEUMONIA
2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………….
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang:  DTL  AGD - Baca Tes Mt -
 AGD  Tes Mt …………..
 CXR PA
Tindakan:  Oksigen - - Angkat IVFD - …………..
 Pasang IVFD
Obat obatan:
 Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg ………………. …………… …………… …………… …………… …………
 Inj. Kemicetine 4 x … mg ………………. …………… …………… …………… …………… …………
 :………………………….. ………………. …………… …………… …………… …………… …………
 …………………………… ………………. ………….. ………….. ………….. ………….. …………..
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ………………. …………… …………… …………… ……………
 Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Sesak (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………………..  Utama Pneumonia J 18.0  Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………….. ………………………… ………..  Foto toraks PA 87.44
Pelaksana Verifikasi:  Komplikasi ………………………… ………..  Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2
………………… ………………………… ………..  Oksigen 93.96