Reducir Riesgo Atencion Del Paciente Critico

Versin 2.
REDUCIR RIESGO DE LA ATENCIN DEL

PACIENTE CRTICO
PAQUETES INSTRUCCIONALES
GUA TCNICA BUENAS PRCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCIN EN SALUD
CMO
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GUA
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VENTANA ACTUAL
ALEJANDRO GAVIRIA URIBE

Ministro de Salud y Proteccin Social
FERNANDO RUIZ GMEZ
Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios
NORMAN JULIO MUOZ MUOZ
Viceministro de Proteccin Social
GERARDO BURGOS BERNAL
Secretario General
JOS FERNANDO ARIAS DUARTE
Director de Prestacin de Servicios y Atencin Primaria
SAMUEL GARCA DE VARGAS
Subdirector de Prestacin de Servicios
MARTHA YOLANDA RUIZ VALDS

Consultora de la Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin
Primaria
ANA MILENA MONTES CRUZ
Profesional Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin
Primaria
UNIN TEMPORAL
DIANA CAROLINA VSQUEZ VLEZ
Direccin General del Proyecto
ESCUELA DE CIENCIAS
DE LA SALUD
DOCTORA CLAUDIA DEL PILAR AGUDELO

ANA PATRICIA MOLINA WILCHES
Expertos Tcnicos
CLNICA NUEVA
CLNICA DEL COUNTRY
HOSPITAL DE NARIO - HOSDENAR
INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELT
HOSPITAL PABLO TOBN URIBE
ASOCIACIN COLOMBIANA DE MEDICINA INTERNA
CLNICA FOSCAL
Agradecimiento por su participacin
NDICE
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los contenidos dando clic sobre
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1. INTRODUCCIN..................................................................... 8
2. OBJETIVO GENERAL ............................................................. 17
3. OBJETIVOS ESPECFICOS ...................................................... 19
4. GLOSARIO DE TRMINOS ..................................................... 21
5. ESCENARIO PROBLMICO ..................................................... 28
6. METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS) ........................... 30
7. MARCO TERICO.................................................................. 32

7.1 Antecedentes ............................................................................ 33

7.2 Justificacin ............................................................................. 44
7.3 Anlisis de causas en atencin en salud Protocolo de Londres.... 45

7.4 Seguimiento y Monitorizacin ................................................... 67

7.4.1 Mecanismos de monitoreo ............................................... 67

7.4.2 Indicadores .................................................................... 67
8. APROPIACIN ......................................................................72
9. EVIDENCIAR LOS RESULTADOS ............................................. 84
10. EXPERIENCIAS EXITOSAS ................................................... 88
11. CONCLUSIONES.................................................................. 91
12. ANEXOS ............................................................................ 93
1. INTRODUCCIN
8
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El presente paquete se elabor con la orientacin de expertos tcnicos, entrevista

a lderes en la implementacin de prcticas seguras y revisin sistemtica de literatura para buscar la mejor evidencia cientfica disponible.
El marco terico esta basado en el Protocolo de Londres como metodologa (teora) sugerida por el Ministerio de Salud y Proteccin Social para el anlisis de
eventos adversos e incidentes. Bajo este modelo interactivo se presentan las fallas
en la atencin en salud ms relevantes, las barreras de seguridad que evitan su
ocurrencia y los factores contributivos que predisponen a dicha falla.
Para la actualizacin del paquete instruccional que se presenta se sigui la siguiente metodologa:
1. Revisin y recoleccin de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales
vigentes e identificacin de nuevas fallas, barreras de seguridad y factores contributivos.
La revisin se realiz desde los siguientes dos enfoques:
a. Enfoque de expertos tcnicos: en esta participaron tres actores:
-- IPS acreditadas o de alto reconocimiento en el pas: se invit a identificar fortalezas segn la IPS y se correlacion con un paquete instruccional o varios.
Las IPS sugirieron segn su prctica clnica y recomendacin de sus expertos,
incluir, modificar o eliminar fallas activas o prcticas seguras y factores contributivos segn apique.
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INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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TRMINOS
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
-- Agremiaciones: se invit a las agremiaciones como expertos tcnicos en el

tema, para la retroalimentacin en la inclusin, eliminacin o modificacin de
fallas activas, prcticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplicables a cada agremiacin.
-- Experto tcnico: dentro del equipo de la unin temporal se cuenta con un experto tcnico con especialidad en el tema relacionado al paquete, de amplia
trayectoria clnica. Este experto segn su experiencia clnica realiz recomendaciones en la inclusin, eliminacin o modificacin fallas activas, prcticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia clnica.
b. Revisin sistemtica de la literatura que a su vez se realiz con dos enfoques:
10
- Validacin de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existente.

La unin temporal cuenta con un equipo de epidemilogos con amplia experiencia en revisin de literatura. Una vez finalizada la etapa de revisin se realiz
consolidacin de todas las fallas activas o prcticas seguras, factores contributivos y barreras de seguridad sugeridos por los diferentes actores como expertos
tcnicos ms los que contienen los actuales paquetes y se aplic una matriz de
priorizacin en donde los criterios fueron:
En fallas activas o acciones inseguras: se priorizaron para bsqueda de soporte
bibliogrfico las fallas activas o acciones inseguras que requeran soporte bibliogrfico que a criterio de los expertos tcnicos no hay evidencia conocida sobre el
impacto y frecuencia de esta falla.
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
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METAS DE
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MARCO
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APROPIACIN
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
En las barreras de seguridad: se priorizaron para bsqueda de soporte bibliogrfico las barreras de seguridad que a criterio de los expertos tcnicos no cuentan
con evidencia de su efectividad.
Como resultado de este ejercicio se eligieron:
Preguntas PICOT para calificacin de la evidencia de los artculos que soportan
la barrera de seguridad y falla activa.
PICOT: es una sigla en donde la P significa poblacin, la I significa: Intervencin,
la C significa: comparacin y Out come: Desenlace y la T significa el tiempo al
que se evala el desenlace. Esta metodologa permite construir preguntas de fcil respuesta que facilitan la bsqueda de literatura en diferentes bases de datos.
11
Preguntas de referenciacin bibliogrfica para validar la aplicacin de las barreras de seguridad, la frecuencia e impacto de las mismas.
Para esto el equipo de epidemilogos realiz bsquedas en bases de datos como
Medline Y Embase de cada una de las preguntas., prefiriendo por su nivel de evidencia, artculos cuyos mtodos de estudio fuesen: revisiones sistemticas, meta
anlisis, y ensayos clnicos aleatorios y guas de prctica clnica basadas en evidencia. De esta bsqueda se procede a la lectura, por los expertos y epidemilogos, para sinterizar la informacin relevante y para los casos que aplique la
calificacin de la evidencia y poder emitir las recomendaciones.
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
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MARCO
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APROPIACIN
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
2. Bsqueda de recomendaciones en la literatura.

Dentro de las preguntas se incluyeron las bsquedas de las fallas ms comunes
y de mayor impacto para cada tema y las prcticas seguras ms comunes y de
mayor impacto.
El presente paquete instruccional motiva al lector a identificar los errores ms
comunes y de alto impacto (fallas en la atencin), sus factores contributivos, las
barreras o prcticas seguras a implementar para evitar su expresin en forma
de daos a la salud, as como los mecanismos de monitoreo y medicin de las
prcticas seguras sugeridas. Adicionalmente se presentan algunas experiencias
exitosas de IPS nacionales que reflejan diferentes metodologas para la implementacin de barreras de seguridad en la atencin en salud a la poblacin en
mencin.
12
Esta dirigido a todo el personal de salud (especialistas, profesionales, tcnicos y

tecnlogos), as como al personal administrativo (directivo y operativo) que participa en las diferentes fases del proceso de atencin a pacientes en los diferentes
niveles de atencin en salud.
El modelo pedaggico en el que se ha diseado el paquete instruccional es el
Aprendizaje Basado en Problemas, ABP. Este modelo estcentrado en el aprendizaje que busca incluir a la reflexin distintos aportes para que se mire la realidad desde una dimensin ms compleja e integral. Pretende llevar los temas de
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OBJETIVO
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OBJETIVOS
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TRMINOS
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MARCO
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RESULTADOS
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EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
anlisis a la formulacin degrandes preguntas-problemasque enriquecen la discusin

en funcin de resolver un problema. El problema es el punto de partida del estudio pero
no con el objetivo de dar una respuesta y cerrar la discusin, sinode buscar nuevos
problemaspara que se eternicen las preguntes y as se incentive el permanente aprendizaje que promueve un conocimiento dinmico acorde a la cambiante realidad. Para
profundizar en este tema lo invitamos a leer el paquete del modelo pedaggico que le
ser de gran ayuda para el desarrollo de su proceso de aprendizaje. (Hacer click aqu).
13
Paciente crtico, describe a una persona que presenta una patologa grave, en la que
se ve amenazada su vida, por la disfuncin actual o potencial de uno o varios rganos
pero que con un tratamiento adecuado y oportuno puede ser recuperable. Dadas sus
condiciones, requiere una serie de cuidados y tratamientos que deben ser ofrecidos en
una unidad especializada, en donde se pueda hacer un seguimiento y monitorizacin
casi que personalizada, esto, con la gran ayuda de equipos de tecnologa y la mayora
a travs de procedimientos invasivos. Una Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) es una
seccin especializada de un hospital que provee un cuidado continuo e integral para
personas crticamente enfermas con alto riesgo de morir, que pueden beneficiarse de un
tratamiento.1
1 Kiare P. ASPECTS ON PATIENT SAFETY IN INTENSIVE CARE UNIT. TURKU UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES. Bachelors
Thesis, Degree Programme, Nursing. 2011.
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OBJETIVO
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OBJETIVOS
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GLOSARIO DE
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ANEXOS
El estudio IBEAS Prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoamrica (2010)2,

concluye dentro de sus cifras:
-- La prevalencia global de pacientes con algn EA fue de un 10,5%.
-- La prevalencia de EA fue de 11,85%.
-- La incidencia global de pacientes con algn EA fue de un 19,8%.
-- La incidencia de EA fue de 28,9%.
-- Los EA detectados estaban relacionados con los cuidados en un 13,27%, con el uso
de la medicacin en un 8,23%, con la infeccin nosocomial en un 37,14%, con algn
procedimiento en un 28,69% y con el diagnstico en un 6,15%.
-- Los cinco EA ms frecuentes fueron las neumonas nosocomiales (9,4%), las infecciones
de herida quirrgica (8,2%), lceras por presin (7,2%), otras complicaciones relacionadas con intervencin quirrgica o procedimiento (6,4%) y sepsis o bacteriemia (5%),
acumulando un total del 36,2% de los EA identificados.
14
Las variables que explican el impacto que tiene un EA sobre el estado de salud del paciente o el gasto de recursos (tiempo de hospitalizacin o nuevos ingresos) son: la edad
del paciente, el pronstico de la enfermedad principal, el tiempo que permanezca ingresado, que est ubicado en:
-- Un servicio quirrgico o UTI
2 http://www.seguridaddelpaciente.es/resources/contenidos/castellano/2009/INFORME_IBEAS.pdf. Fecha de consulta 20
de Noviembre de 2014
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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MARCO
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RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
-- Que el EA haya ocurrido durante un procedimiento, antes del ingreso o al alta.

-- Que se trate de una infeccin nosocomial, una complicacin de un procedimiento o un
error o retraso en el diagnstico.
Un 60% de los EA se consideraron evitables. De los dos grupos que suponen dos tercios
del total de EA identificados, casi el 60% de las infecciones nosocomiales y el 55% de los
problemas relacionados con un procedimiento se podran haber evitado.
Las variables que explican el impacto que tiene un EA sobre el estado de salud del paciente o el gasto de recursos (tiempo de hospitalizacin o nuevos ingresos)son las mismas
en ambos modelos: que el paciente est ubicado en un servicioquirrgico o UTI y que
se trate de una infeccin nosocomial, una complicacinde un procedimiento o un error
o retraso en el diagnstico. Adems, en el modelo de prevalencia tambin se encontraron asociaciones con la edad del paciente, el pronstico de la enfermedad principal, el
tiempo de estancia y con que el EA haya ocurrido durante un procedimiento, antes del
ingreso o al alta.
15
Otro estudio realizado por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud (ACSNS) y la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC ) en 79 UCI y en 1.017 pacientes se encontr que el 58,1% presentaron algn
incidente. Se notificaron 1.424 incidentes en 591 pacientes, de los cuales 943 fueron
incidentes sin dao y 481 eventos adversos.
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
Se produjeron 1,22 incidentes por cada paciente ingresado. La tasa de aparicin de

incidentes fue de 5,89 incidentes por cada 100 pacientes/ hora. El 74% de los incidentes comunicados estuvieron en relacin con la medicacin, aparatos, cuidados, accesos
vasculares y sondas, va area y ventilacin mecnica. El 90% de todos los incidentes y
el 60% de los efectos adversos (EA) fueron clasificados como evitables o posiblemente
evitables.3
16
En el presente paquete instruccional se definen los eventos adversos que ms frecuentemente se presentan en el manejo del paciente crtico, con base en estudios realizados
por varios organismos interesados en la seguridad del paciente y se establece una gua
de anlisis de los mismos para prevenir su presentacin.
3 http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/UCI.pdf. Fecha de consulta 21 de Noviembre de 2014
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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2. OBJETIVO
GENERAL
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Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias para reducir los riesgos en la atencin

del paciente crtico.
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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ESCENARIO
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ANEXOS
3. OBJETIVOS
ESPECFICOS
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IR AL NDICE
Detectar cuales son los errores o fallas en la atencin clnica que favorecen la
aparicin de eventos adversos en la atencin del paciente crtico.
Identificar los factores contributivos que favorecen la aparicin de eventos adversos en la atencin de paciente crtico.
20
Identificar las barreras y defensas de seguridad para prevenir la aparicin de

eventos adversos durante la atencin del paciente crtico.
Implementar buenas prcticas (polticas, administrativas y asistenciales), que
favorezcan la creacin de una cultura institucional que vele por la disminucin
de riesgos en la atencin del paciente crtico.
Presentar experiencias exitosas como gua en la aplicacin de prcticas seguras.
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
4. GLOSARIO DE
TRMINOS
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IR AL NDICE
SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos estructurales, procesos,

instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas
que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso
de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias.4
ATENCIN EN SALUD: servicios recibidos por los individuos o las poblaciones
para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.5
INDICIO DE ATENCIN INSEGURA: un acontecimiento o una circunstancia que
puede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso.6
22
FALLA DE LA ATENCIN EN SALUD: una deficiencia para realizar una accin

prevista segn lo programado o la utilizacin de un plan incorrecto, lo cual se
puede manifestar mediante la ejecucin de procesos incorrectos (falla de accin)
o mediante la no ejecucin de los procesos correctos (falla de omisin), en las fases de planeacin o de ejecucin. Las fallas son por definicin no intencionales.7
5 Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Republica de
Colombia.
6 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).
7 Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Republica de
Colombia.
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
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RESULTADOS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: son acciones u omisiones que tienen el potencial de generar dao u evento adverso. Es una conducta que ocurre
durante el proceso de atencin en salud por miembros del equipo misional de
salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos,
auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera, odontlogos etc) 8
FALLAS LATENTES: son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de
atencin en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9
EVENTO ADVERSO: es el resultado de una atencin en salud que de manera
no intencional produjo dao. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no
prevenibles:
-- EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: resultado no deseado, no intencional, que se
habra evitado mediante el cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
-- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: resultado no deseado, no intencional,
que se presenta a pesar del cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial.
23
FACTORES CONTRIBUTIVOS: son las condiciones que predisponen una accin

insegura (falla activa).10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de
Londres son:
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
-- Paciente: cmo ese paciente contribuy al error. Ejemplo: paciente angustiado,

complejidad, inconsciente.
-- Tarea y tecnologa: documentacin ausente, poco clara no socializada, que
contribuye al error. Como la tecnologa o insumos ausentes, deteriorada, sin
mantenimiento, sin capacitacin al personal que la usa que contribuye al error.
Ejemplo: ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a realizar, tecnologa con fallas.
-- Individuo: como el equipo de salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia,
fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera,
odontlogos etc) que contribuyen a la generacin del error. Ejemplo: ausencia
o deficiencia de habilidades y competencias, estado de salud (estrs, enfermedad), no adherencia y aplicacin de los procedimientos y protocolos, no
cumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia clnica.
-- Equipo de trabajo: como las conductas de equipo de salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera, odontlogos etc) que contribuyen al error. Ejemplo:
comunicacin ausente o deficiente entre el equipo de trabajo (por ejemplo en
entrega de turno), falta de supervisin, disponibilidad de soporte (esto se refiere a interconsulta, entre otros).
-- Ambiente: cmo el ambiente fsico contribuye al error. Ejemplo: deficiente iluminacin, hacinamiento, clima laboral (fsico), deficiencias en infraestructura.
-- Organizacin y gerencia: como las decisiones de la gerencia que contribuyen
al error. Ejemplo: polticas, recursos, carga de trabajo.
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ANEXOS
-- Contexto institucional: como las situaciones externas a la institucin que contribuyen a la generacin del error. Ejemplo: decisiones de EPS, demora o ausencia de autorizaciones, leyes o normatividad etc.
INCIDENTE: es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de un
paciente que no le genera dao, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas
en los procesos de atencin.11
PACIENTE CRTICO: se define por la existencia de una alteracin en la funcin
de uno o varios rganos o sistemas, situacin que puede comprometer su supervivencia en algn momento de su evolucin, por lo que la muerte es una alternativa posible.
25
APOYO VITAL: es toda tcnica que aplicada al organismo puede sustituir la funcin fisiolgica de un rgano, cuando su afectacin ponga en peligro la vida.
Cada tcnica de apoyo vital puede ser o no aplicada en cada paciente. Ejemplo
de tcnica de apoyo vital: la ventilacin mecnica y el sostn hemodinmico.
COMA: estado severo de prdida de consciencia que puede resultar de una gran
variedad de condiciones incluyendo las intoxicaciones, anomalas metablicas,
enfermedades del ictus, traumatismo craneoenceflico, convulsiones e hipoxia.
Las causas metablicas son las ms frecuentes.
11 http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_
de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdf consultado el 4 de diciembre de 2014
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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RESULTADOS
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ANEXOS
ESTUPOR: el estupor se trata de un conjunto de sntomas, cuyo principal elemento es una reduccin o ausencia de las funciones de relacin (habla y movilidad).
CONFUSIN: es la incapacidad para pensar con la claridad y velocidad usuales, incluyendo el hecho de sentirse desorientado y tener dificultad para prestar
atencin, recordar y tomar decisiones.12
26
INFECCIN NOSOCOMIAL: se llama infeccin nosocomial a las contradas por

pacientes ingresados en un recinto de atencin a la salud. Segn la OMS, estaran
incluidas las infecciones que no se haban manifestado ni estaban en perodo
de incubacin, es decir, se adquieren durante su estancia y no son la causa del
ingreso; tambin entraran en esta categora las que contraen los trabajadores
del centro debida a su ocupacin.
MEDICINA INTENSIVA: es una especialidad mdica dedicada al suministro de
soporte vital o de soporte a los sistemas orgnicos en los pacientes que estn
crticamente enfermos, quienes generalmente tambin requieren supervisin
monitorizacin intensiva.
12 Reducir el riesgo de la atencin del paciente crtico Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia.
Versin 1.0
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
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TRMINOS
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
SNDROME: en medicina, un sndrome (del griego syndrom, concurso) es un

cuadro clnico o conjunto sintomtico que presenta alguna enfermedad con cierto
significado y que por sus caractersticas posee cierta identidad; es decir, un grupo
significativo de sntomas y signos (datos semiolgicos) que concurren en tiempo y
forma y con variadas causas o etiologas. Como ejemplo: insuficiencia cardaca,
sndrome nefrtico e insuficiencia renal crnica, entre otras.
27
MEDICINA PROFILCTICA: se conoce tambin como Medicina Preventiva. Est

conformada por todas aquellas acciones de salud que tienen como objetivo
prevenir la aparicin de una enfermedad o estado anormal en el organismo.
VENTILACIN MECNICA: es un procedimiento de respiracin artificial que
sustituye o ayuda temporalmente a la funcin ventilatoria de los msculos
inspiratorios. No es una terapia, es una intervencin de apoyo, una prtesis
externa y temporal que ventila al paciente mientras se corrige el problema que
provoc su instauracin.13
13 Reducir el riesgo de la atencin del paciente crtico Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia.
Versin 1.0
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 2)
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
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PROBLMICO
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APRENDIZAJE
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CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
5. ESCENARIO
PROBLMICO
28
IR AL NDICE
FORMULACIN DE LA PREGUNTA?
Por qu es importante trabajar en la reduccin del riesgo de la atencin del paciente
crtico?
Cules son las acciones inseguras (fallas activas) ms comunes que conllevan a la presentacin de incidentes y eventos adversos en el paciente crtico?
29
Cules son las prcticas seguras (barreras y defensas) ms eficaces para evitar incidentes
y eventos adversos en el paciente crtico?
Cules son los mecanismos de monitoreo y seguimiento ms eficaces para el seguimiento
de incidentes y eventos adversos en el paciente crtico?
Cmo se implementan prcticas seguras para reducir el riesgo en la atencin del paciente crtico? (experiencias exitosas).
Cules son los factores contributivos ms frecuentes que conllevan a qu se presenten
riesgos en la atencin del paciente crtico?
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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RESULTADOS
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EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
6. METAS DE
APRENDIZAJE
30
IR AL NDICE
Identifica y analiza los factores contributivos que favorecen la aparicin, las

acciones inseguras o falla activa y ayuda a identificar las fallas latentes relacionadas con la cultura y los procesos organizacionales.
Identifica y propone nuevas barreras de seguridad y planes de accin para
promover la poltica de seguridad del paciente.
31
Implementa y aplica en su desempeo buenas prcticas (institucionales, asistenciales, involucran al usuario y su familia y las que mejoran la actuacin de
los profesionales) que favorezcan la creacin de una cultura institucional que
vele por la seguridad del paciente.
Asume el reto de trabajar y aportar en equipos interdisciplinarios, manteniendo relaciones fluidas con los miembros del grupo.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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EXITOSAS
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CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
7. MARCO TERICO
32
IR AL NDICE
7.1 ANTECEDENTES
Por qu es importante trabajar en la reduccin del riesgo de la atencin del paciente crtico? (regresar al escenario problmico).
Cerca de 98.000 pacientes mueren cada ao en hospitales de Estados Unidos por
el error humano y las reas de cuidado crtico, en donde el error humano ocurre
con mayor frecuencia con un reporte del 2006 estimando 14.8000 errores que
pueden llevar a la muerte en reas criticas de hospitales con personal en entrenamiento. Anualmente, un error estimado de 1.7 errores por paciente por da en UCI
y el 45.8% de las admisiones a UCI fueron asociadas con un evento adverso en dos
aos de seguimiento. Encontrando adems que el 55% era no prevenible, pero el
45% si era prevenible. 14-15
33
Gran cantidad de tareas se llevan a cabo diariamente a cada paciente en estado

crtico; tales tareas son realizadas por diferentes profesionales y tcnicos en salud,
lo que aumenta la posibilidad de presentar errores dada su naturaleza humana.
14 Drews F, Musters A, Samore M. Error Producing Conditions in the Intensive Care Unit.
15 Despins L, Patient Safety and Collaboration of the Intensive Care Unit Team. Crit Carae Nurse 2009, 29:85-91.
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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ESPECFICOS
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TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
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RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
En una investigacin realizada por Y Donchin y otros (2003)16, se concluye entre sus
resultados que durante un da de observacin se realizan en promedio 177 actividades por paciente. Se observaron en total 46 pacientes, los cuales suman 8.178
actividades, de las cuales 78 fueron erradas (0,95%), lo cual es representativo teniendo en cuenta que el 29% de estos errores se clasificaron como que podan causar deterioro al paciente e incluso la muerte.
La seguridad es un atributo fundamental del cuidado en salud de calidad. Un evento
adverso es una situacin inesperada, lesiva para el paciente producto de la relacin
de ste con el equipo de salud, el contexto de la atencin en salud, la actividad y
la condicin humana. La aparicin de un suceso de este tipo condiciona negativamente la calidad, El Ministerio de la Proteccin Social, hoy Ministerio de Salud y
Proteccin Social, en el anexo tcnico de la Resolucin 1446 de 2006 define como
efecto adverso a las lesiones o complicaciones involuntarias que ocurren durante
la atencin de salud, los cuales son ms atribuibles a sta que a la enfermedad
subyacente y que pueden conducir a la muerte, la incapacidad o al deterioro en el
estado de salud del paciente, a la demora del alta, a la prolongacin del tiempo de
estancia hospitalizado y al incremento de los costos de no calidad.17 18
34
16 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1743697/pdf/v012p00143.pdf. Fecha de consulta 22 de Noviembre

de 2014
17 Bernal d, Garzn n. Eventos adversos durante la atencin de enfermera en unidades de cuidados intensivos. Pontificia
Universidad Javeriana, facultad de enfermera, especializacin en cuidado crtico. Bogot. dc. 2008.
18 Castellheim A. How to Improve Patient Safety in Intensive Care Units. MASTERS THESIS. Department of Health Management
and Health Economics. Institute of Health and Community. Faculty of Medicine. University of Oslo. 2010.
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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RESULTADOS
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EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
La complejidad y gravedad de los pacientes, las mltiples interacciones que se presentan entre el paciente y los diferentes profesionales y auxiliares, la frecuencia de
procedimientos que se realizan como apoyo al diagnstico y procedimientos teraputicos invasivos y no invasivos, la utilizacin de mltiples medicamentos, el estrs y
la fatiga, la necesidad de una comunicacin continua y estrecha entre los diferentes
actores de la prestacin del servicio y entre familiares, entre otros, hacen que los
pacientes crticos se encuentren en un ambiente de alto riesgo para la ocurrencia de
diferentes eventos adversos.
Es as como los servicios de medicina intensiva se dedican a recuperar pacientes en
estado crtico, por medio de personal de salud muy calificado, que requiere unas
competencias profesionales y humanas especiales que les permitan desenvolverse en
situaciones de alto estrs eficazmente, con la mnima exposicin del paciente a riesgos
extra de su propia condicin que la hagan ms crtica, adems por las consecuencias
que trae la presencia de eventos adversos ya que aumentan la morbimortalidad de
los pacientes, generan aumento en tiempos de estancia, eleva costos de tratamiento,
produce sentimientos de desesperanza, angustia, estrs, tanto a todo el personal que
participa del cuidado del paciente, como al mismo paciente y su familia.
35
Cules son las acciones inseguras (fallas activas) ms comunes que conllevan a la
presentacin de incidentes y eventos adversos en el paciente crtico? (regresar al
escenario problmico).
Hay una fuerte relacin entre la seguridad provista a los pacientes en la UCI y la re-
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
lacin de trabajo entre el personal de trabajo en la UCI. Malas relaciones llevan a

un aumento en los errores llevando as a un mal desenlace en los pacientes. 19-20-21
Un grupo de investigacin, estudi 23 UCI en dos aos y encontr 2.075 incidentes
en un sistema de reporte voluntario y annimo, el 42% de los incidentes fue relacionado con la medicacin, el 20% con el cuidado incompleto o incorrecto, el 15%
debido a fallas tcnicas y el 13% a eventos relacionados con lneas, tubos, y drenes. De todos, el 57% fue debido a problemas en la comunicacin verbal o escrita
durante el cuidado de rutina. Algunos ejemplos muestran problemas en la comunicacin cuando los mdicos realizan cambios en las ordenes y no se comunican
verbalmente con las enfermeras, informacin incorrecta de los pacientes, deficiente
informacin durante la entrega de turno o durante la entrega del paciente de piso
a la UCI.22
36
Una falla en la comunicacin de los equipos de trabajo contribuye sustancialmente

a los errores prevenibles de los hospitales en Estados Unidos de Amrica.23,24
19 Sevdalis N, Brett S. Improving care by understanding the way we work: human factors and behavioural science in the
context of intensive care. Critical Care 2009, 13:139
20 Havyer R, Wingo M, Nneka I, Nelson D, Halvorsen A, McDonald F, Reed D. Teamwork Assessment in Internal Medicine:
A Systematic Review of Validity Evidence and Outcomes. J Gen Intern Med 29(6):894910.
21 Despins L, Patient Safety and Collaboration of the Intensive Care Unit Team. Crit Care Nurse 2009, 29:85-91.
22 Reader T, Flin R, Cuthbertson B. Communication skills and error in the intensive care unit. Current Opinion in Critical Care
2007, 13:732736.
24 Despins L, Patient Safety and Collaboration of the Intensive Care Unit Team. Crit Care Nurse 2009, 29:85-91.
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ANEXOS
Otro suceso interesante luego de cometer un error y provocar un evento adverso

es el efecto cascada, que es una serie de efectos graves provocados sucesivamente
en la salud de los pacientes, por las intervenciones mdicas aplicadas al resolver el
problema anterior. 25
Los errores en los medicamentos y la seguridad de los pacientes es la mayor preocupacin del departamento de salud de los EE.UU tanto en la UCI como en el manejo de las enfermedades crnicas.26 La Sociedad Espaola de Medicina Intensiva
Crtica y Unidades Coronarias en el 2005 list 120 indicadores de calidad para las
unidades de UCI, dentro de ellos se encuentran la incidencia de barotrauma o la
lesin pulmonar por un bajo volumen corriente durante la ventilacin mecnica, por
ejemplo, para lo que es mandatorio que hayan guas de manejo, que deben ser
actualizadas al menos cada tres a cinco aos.27
37
Entre los eventos que se presentan ms comnmente en la atencin del paciente

crtico se encuentran:
25 Bernal d, Garzn n. Eventos adversos durante la atencin de enfermera en unidades de cuidados intensivos. Pontificia
Universidad Javeriana, facultad de enfermera, especializacin en cuidado crtico. Bogot. dc. 2008.
and Health Economics. Institute of Health and Community. Faculty of Medicine. University of Oslo. 2010.
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ANEXOS
-- Hemorragia digestiva en pacientes crticos.

-- Neumona asociada al ventilador.
-- Bacteriemia asociada a catter central (Ver paquete Detectar, prevenir y reducir el
riesgo de infecciones asociadas con la atencin)
-- Infeccin urinaria asociada a sonda vesical. (Ver paquete Detectar, prevenir y reducir
el riesgo de infecciones asociadas con la atencin)
-- Ulceras por presin. (Ver paquete Prevenir las lceras por presin)
-- Bronco aspiracin.
-- Neumotrax por catter.
38
Esta revisin se centra en los eventos adversos que se encuentran en las recomendaciones de la Gua Tcnica No.1 Buenas prcticas para la seguridad del paciente
en la atencin en salud.
Adicional a lo anterior, y segn los datos arrojados por el estudio de Donchin
(2003), se listan a continuacin los factores contributivos para la presentacin de
errores en las UCI:
-- El contacto del mdico especialista con el paciente est muy limitado, dadas las
actividades de interconsultas en otras unidades de las clnicas.
-- Problemas de intercambio de informacin en las entregas de turno del personal
de enfermera.
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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ANEXOS
-- Congestin de monitores, instrumentos, cables, equipos y catteres alrededor del

paciente lo que impide el acceso a la cama del paciente y crea limitaciones para
identificar y evaluar una situacin de emergencia.
-- Falta de identificacin adecuada de las bolsas de solucin, medicamentos, tubos,
etc; con informacin insuficiente o poco legible.
Cules son las prcticas seguras (barreras y defensas) ms eficaces para evitar
incidentes y eventos adversos en el paciente crtico? (regresar al escenario problmico).
Las practicas sistemticas y activas de mejoramiento de la calidad en los hospitales y
en las UCI, integrando mejoras en la comunicacin del equipo de atencin en salud
y del equipo con el paciente han mostrado disminucin de los eventos adversos.28
Un trabajo en equipo eficiente contribuye con la seguridad del paciente, un equipo
de trabajo es ms que un grupo de personas trabajando juntas, un equipo efectivo
tiene ciertas caractersticas que lo distinguen de otros grupos, en entrenamiento y
manejo de sus recursos, quienes buscan un objetivo comn en medio de un ambiente
complejo y valorando todas las opiniones de sus integrantes. Entrenar a los equipos
en el uso de recursos disponibles para mejorar sus relaciones entre si aumenta la seguridad del paciente.29 Estar seguro de que los miembros de la UCI trabajan juntos
en la misma direccin mejora la seguridad de paciente. La comunicacin ayuda a
detectar errores, las buenas decisiones de los miembros que colectan y comparten
39
and Health Economics. Institute of Health and Community. Faculty of Medicine. University of Oslo. 2010
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
informacin, buenos juicios, bsqueda de soluciones y que piensan en la repercusin de las decisiones, los actos y las elecciones llevan a actuar mejor.
La cultura de seguridad ha sido definida como el producto de valores, actitudes,
percepciones, competencias y patrones de comportamiento individuales y grupales
que determinan el compromiso y el estilo de una organizacin de salud y el manejo
de la seguridad; tambin se considera como una cultura profesional que promueve
la comunicacin eficiente y efectiva sin ampararse en el estatus jerrquico o las diferencias en la personalidad.30 Por otro lado es importante tener en cuenta en primera
medida los factores estresantes para el paciente y trabajar en ellos, recordando que
no siempre son los mismos que considera el equipo de trabajo de la UCI. 31
40
Otras barreras o prcticas seguras importantes son: la evaluacin inicial de riesgos

del paciente, contar con formatos de evaluacin de riesgos, realizarla de forma sistemtica y por personal entrenado en su aplicacin, diligenciar adecuados registros
en historia clnica especialmente de los factores de riesgo, uso de protocolos de manejo, definicin de tareas de las personas en el grupo y la notificacin del anlisis y
la retroalimentacin del evento adverso al equipo de trabajo. Enfatizar en la cultura
de discutir los errores y las prcticas de seguridad abiertamente entre los miembros
del equipo de trabajo en la UCI, favorece un ambiente libre de miedo para hablar,
30 Chaboyer W, Chamberlain D, Hewson-Conroy K, Grealy B, Elderkin T, Brittin M, McCutcheon C, Longbottom P, Thalib L.
SAFETY CULTURE IN AUSTRALIAN INTENSIVE CARE UNITS: ESTABLISHING A BASELINE FOR QUALITY IMPROVEMENT.
AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE, March 2013, Volume 22, No. 2.
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GENERAL
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RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
compartir opiniones y preguntar, mejoran la seguridad psicolgica que favorece la

comunicacin. Se debe llevar a cabo entrenamiento peridico y evaluacin peridica de las habilidades del personal en las diferentes reas encargado del paciente. 32
En la revisin de la evidencia de las buenas prcticas de seguridad del paciente
la estandarizacin de guas de manejo en las Unidades de Cuidados Intensivos
se toca tangencialmente, de ah que haber establecido la pregunta PICOT para
la calificacin de evidencia resulta pertinente para intentar verificar si en estos
servicios con caractersticas tan especiales es posible estandarizar el manejo de
los pacientes. La pregunta en referencia es: qu metodologa existe para hacer
concertacin de manejo teraputico a pacientes que no se pueden incluir dentro de
una gua estandarizada de manejo?, y se encontr que a travs de la consulta de
manuales metodolgicos para elaboracin de guas, especficamente los mtodos
de consenso, se puede alcanzar un grado de acuerdo de los expertos consultados
sobre un problema de salud planteado, utilizando los resultados de investigaciones
anteriores y su experiencia profesional, en lugar de dejar la decisin en manos de
una sola persona facilitando el proceso de atencin de estos pacientes favoreciendo
los procesos seguros en la UCI.33
41
33 Servicio especializado en bsqueda de evidencia cientfica. Cochrane Review Group. School of Medicine National
University of Colombia. Ciudad Universitaria Bogot D.C. Colombia Noviembre 2014
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CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Cules son los mecanismos de monitoreo y seguimiento ms eficaces para el

seguimiento de incidentes y eventos adversos en el paciente crtico?(regresar al
escenario problmico).
Desde un punto de vista histrico los problemas de seguridad clnica de los pacientes
se han abordado desde las sesiones de morbilidad y mortalidad y desde el registro
de las reclamaciones y sugerencias de los pacientes. stas siguen siendo fuentes
de informacin muy til, as como los sistemas de auditoria de historias clnicas u
otros registros clnicos que permiten conocer la frecuencia de los problemas de seguridad y, en algunas ocasiones, las causas. As mismo, la creacin de sistemas de
registro y notificacin de problemas de seguridad puede complementar las fuentes
anteriormente descritas.34 El uso de Indicadores interpretados no solamente como
herramientas de control del trabajo, sino como un sistema de autoevaluacin, que
podemos o no utilizar, pero que empleados correctamente va a permitir analizar y
cuantificar qu hacemos y cmo hacemos nuestra asistencia, y en caso necesario,
cules son los aspectos a mejorar, cambiar o utilizar adecuadamente. Indudablemente, al igual que los protocolos, deben ser revisados y adaptados peridicamente
en la misma medida en que cambia la prctica asistencial y la evidencia cientfica
disponible en cada momento.
42
34 Sistemas de registro y notificacin de incidentes y eventos adversos Equipo de elaboracin del informe:Joaquim Baeres
Elisa Cavero Lidia Lpez Carola Orrego Rosa Suol MINISTERIODE SANIDAD Y CONSUMO SECRETARA GENERAL
TCNICA. Paseo del Prado, 18 - 28014 Madrid
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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EXPERIENCIAS
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CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Los sistemas de monitorizacin se conciben como una valoracin global de todo un

servicio y no slo de las reas de problemas que puedan detectarse. Para llevarlos
a cabo es necesario definir el tipo de atencin que se realiza en un determinado
servicio o centro mediante un proceso de dimensionado, establecer las principales
reas de trabajo y crear los indicadores que permiten medirlo.
43
Cmo se implementan prcticas seguras para reducir el riesgo en la atencin

del paciente crtico?(regresar al escenario problmico).
En la actualidad varias de las instituciones de salud en nuestro pas han implementado
programas y prcticas que han sido exitosas en el tema y sirven como ejemplo a
seguir ya que exponen como hacerlo con las condiciones particulares de cada
institucin en nuestro medio. (Ver Prcticas exitosas).
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir a Anexo 4)
INTRODUCCIN
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CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
7.2 JUSTIFICACIN
Teniendo en cuenta que la mayora de incidentes y eventos adversos pueden ser
evitados, se considera necesario desarrollar y profundizar en el anlisis de las
causas de stos y generar mecanismos para prevenirlos, como una herramienta
gua para los profesionales de la salud que participan en el cuidado de estos pacientes.
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GENERAL
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ESPECFICOS
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TRMINOS
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ESCENARIO
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EXPERIENCIAS
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CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD

PROTOCOLO DE LONDRES1
Falla activa No. 1 (regresar al escenario problmico)
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD
DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
Factores Contributivos
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
Celis-Rodrguez E, Besso J, Birchenall C, Cal Mdl, Carrillo R, Castorena G, et al. Gua de prctica clnica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia
en el paciente adulto crticamente enfermo. Medicina
Intensiva. 2007;31:428-71.
Equipo
Contexto
institucional
No identificar riesgos del

paciente al ingreso. (Riesgo de cada, UPP, trombosis venosa, sangrado gastrointestinal, infeccin)
E
R
R
O
R
Ambiente
45
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
ACTIVAS
FALLAS
LATENTES
PRCTICAS
SEGURAS
1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevaron a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College
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ANEXOS
Falla Activa No.1 - Factores Contributivos

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 1
Organizacin y Gerencia
Individuo
Paciente
Polticas institucionales poco claras para la elaboracin

y adopcin de protocolos y guas de atencin.
Falta de experiencia del personal asistencial que

se encuentra a cargo de los pacientes en UCI.
Paciente con necesidad de soportes adicionales

como ventilacin mecnica, sondas para alimentacin, monitoreo invasivo.
Deficiencia de programas de induccin y re induccin a

personal temporal y flotante.
No implementacin de rondas de seguridad.
No contar con programas de capacitacin constante, ni
socializacin de guas y protocolos.
Funcionarios de otras reas laborando sin la experiencia especfica (personal de pisos en UCI).
Omisin de la valoracin de riesgos al ingreso
del paciente al servicio.
Pacientes con diversas complicaciones en su estado de salud.

Paciente ansioso.
Omisin de informacin.
Paciente de edad avanzada, o neonato, recin
nacido, nio.
No definicin del perfil de las personas que trabajan

en la UCI.
Paciente con antecedentes de lceras digestivas.
Personal asistencial sin actualizacin.
46
Tarea y tecnologa
Falta de guas de atencin y/o socializacin de
identificadores de riesgo en los pacientes en UCI.
Ambiente
Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados).
Falta de iluminacin, ventilacin, espacio reducido, sitio ruidoso.
Equipo
Problemas de comunicacin del equipo de trabajo. No advertencia en la entrega de turno de
los riesgos del paciente y las medidas que se han
tomado para prevenirlos.
Falta de supervisin en el desarrollo del procedimiento.
FALLAS LATENTES
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
Falla Activa No.1 - Barreras y defensas

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Realizar una evaluacin al ingreso del paciente con nfasis

en identificar los riesgos que pueden tener o presentar.
Diseo de protocolos de atencin del paciente crtico.
Conocimiento adecuado de los riesgos. (Eliminar riesgos

evitables/prevenir y proteger de los que hay que asumir de
forma inevitable)
Definicin del perfil y credenciales que deben tener las personas que laboren en
una UCI.
Definicin del nmero de pacientes por personal asistencial.
Supervisin constante de los pacientes y los riegos a los que

se enfrentan pacientes con ventilacin mecnica monitoria
invasiva, agitacin, inconsciencia, ansiedad, etc.
47
FSICAS
TECNOLGICAS
Contar con formatos de evaluacin de riesgos y adecuados

registros en historia clnica de estos factores de riesgo.
Tecnologa adecuada y con mantenimiento preventivo y correctivo.
--Celis-Rodrguez E, Besso J, Birchenall C, Cal Mdl, Carrillo R, Castorena G, et al. Gua

de prctica clnica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el
paciente adulto crticamente enfermo. Medicina Intensiva. 2007;31:428-71.
Contar con los aditamentos necesarios para prevencin de

riesgos (inmovilizar, cadas, UPP, higienizacin, aislamiento).
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
Error en la prescripcin y
administracin de medicamentos de alto riesgo/
falta de control sobre el
efecto adverso del medicamento.
E
R
R
O
R
Ambiente
48
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo

Falta de experiencia del personal asistencial que

se encuentra a cargo de los pacientes en UCI.

Desconocimiento de los medicamentos de alto

riesgo.(3) (12)

Inadecuados procesos en el suministro de medicamentos.
Funcionarios de otras reas laborando sin la experiencia especfica (personal de pisos en UCI).
Paciente
--3.Centro colaborador de la OMS sobre soluciones para la seguridad

del paciente. Medicamentos de aspecto o nombre parecidos. 2007.
--12.Filik R, Purdy K, Gale A, Gerrett D. Drug name confusion: evaluating the effectiveness of capital (Tall Man) letters using eye movement
data. Soc Sci Med. 2004 Dec;59(12):2597-601.
Ausencia de analisis y socializacin o el no reporte de eventos adversos e incidentes relacionados con medicamentos.
Equipo
Fallas en el conocimiento en relacin al frmaco.

(14)(17)
49
--14. Viviane Tosta de Carvalho, Silvia Helena de Bortoli Cassiani. Errores en la administracin de medicamentos: anlisis de situaciones relatadas por los profesionales de enfermera. Investigacin y Educacin
en Enfermera, vol. XIX, nm. 2, septiembre, 2001, pp. 26-35. Universidad de Antioquia Colombia
--17 Leape LL et si, Systems snalysis of adverse drug events. ADE Prevention Study Group. JAMA. 1995 Jul 5;274(1 ):35-43.
No se realiza la reconciliacin de medicamentos.
Tarea y tecnologa
Ausencia de fichas de medicamentos y sus posibles efectos secundarios.
Ausencia, desactualizacin o no socializacin de
guas y protocolos clnicos y de uso racional de
antibiticos.
Ambiente
Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados).
Trabajo en un entorno de prisas, enorme presin
y, a veces, hostil.(19)
--19. Buerhaus PI. Lucian Leape on the causes and prevention of errors
and adverse events in health care. J Nurs Manage. 1999;31:281-286.
Cansancio del personal.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Limitacin de rdenes verbales y telefnicas excepto emergencias(3)(5)

--3.Centro colaborador de la OMS sobre soluciones para la seguridad del paciente.
Medicamentos de aspecto o nombre parecidos. 2007.
--5.Health Care Association of New Jersey, (HCANJ). Medication management guideline.2012. Available from: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=39268)
Los sistemas de doble chequeo independiente (clculo, preparacin, dilucin, carga y programacin de bombas).
Supervisin constante de los pacientes.
Control permanente de los efectos secundarios de los medicamentos administrados.

Control en la administracin de medicamentos.
Educacin sobre seguridad de medicamentos. [3]
--3.Centro colaborador de la OMS sobre soluciones para la seguridad del paciente. Medicamentos de aspecto o
nombre parecidos. 2007.
Disear y armonizar un programa de Atencin Farmacutica. Enfoques multifacticos. [1] (4)

--1 Drug Administration Errors in Hospital Inpatients: A Systematic ReviewBerdot S., Gillaizeau F., Caruba T., Prognon P.,
Durieux P., Sabatier B.PLoS ONE (2013) 8:6 Article Number: e68856. Date of Publication: 20 Jun 2013
--4.Khoja T, Neyaz Y, Qureshi NA, Magzoub MA, Haycox A, Walley T. Medication errors in primary care in Riyadh
City, Saudi Arabia. East Mediterr Health J. 2011 Feb;17(2):156-9.)
Implementacin de estrategias de uso seguro de medicamentos.
Estandarizar las concentraciones de medicamentos y las tcnicas de preparacin.
Analizar y retroalimentar los errores de medicacin para

fortalecer el sistema de gestin de medicamentos. (5)
Estandarizar las abreviaturas, acrnimos y smbolos utilizados en toda la organizacin, e incluir una lista de aquellos que no se deben utilizar. (6)
--5.Health Care Association of New Jersey, (HCANJ). Medication management guideline.2012. Available from: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=39268.
--6. Gobierno de Espaa MdSyc. Mejorando la seguridad del paciente en los hospitales: De las ideas a la accin. 2008.
50
Definir normas para la correcta prescripcin.
TECNOLGICAS
FSICAS
Uso de bombas inteligentes y concentracin estndar. [2]

--2.Tosta V, S B. Errores en la administracin de medicamentos: anlisis de situaciones relatadas por los profesionales de enfermeria. Investigacin y Educacin
en Enfermera [Internet]. 2001 Available from: http://www.redalyc.org/articulo.
oa?id=105218301002.
Visualizacin de alertas/ instrucciones computarizadas. [4]

--4. Strategies for optimizing non-antimicrobial medication prescribing in hospital: A systematic review of the literature Bresee L., Guirguis M., McClurg C., Pasay D., Slobodan
J. Canadian Journal of Hospital Pharmacy (2013) 66:4 (267). Date of Publication: 2013.
Contar con las fichas de los medicamentos y sus caractersticas.

Estandarizar el listado de medicamentos de alto riesgo (3).
--Centro colaborador de la OMS sobre soluciones para la seguridad del paciente. Medicamentos de aspecto o nombre
parecidos. 2007.
Etiquetado y almacenamiento diferencial de drogas de alto riesgo.

Presencia fsica con dispositivos (manilla, codigo de colores) para alerta de alergias.
En lo posible implementar un sistema de prescripcin electrnica (1).
--1 Drug Administration Errors in Hospital Inpatients: A Systematic Review Berdot S., Gillaizeau F., Caruba T., Prognon
P., Durieux P., Sabatier B.PLoS ONE (2013) 8:6 Article Number: e68856. Date of Publication: 20 Jun 2013
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Inadecuado manejo del

paciente que se encientra
en ventilacin mecnica.
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
51
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Tarea y tecnologa
Paciente

Falta de mobiliario adecuado para el correcto

posicionamiento del paciente.

como ventilacin mecnica, sondas para alimentacin.

Falta de cronogramas de mantenimiento preventivo y
correctivo del mobiliario hospitalario.
Ausencia de polticas institucionales para el plan de
compras.
Falta de elementos necesarios para realizar adecuadamente la higiene bronquial.

protocolos para manipulacin la va area y los
dispositivos usados para la ventilacin mecnica.
8,12,13
--8.Bernal d, Garzn n. Eventos adversos durante la atencin de enfermera en unidades de cuidados intensivos. Pontificia Universidad
Javeriana, facultad de enfermera, especializacin en cuidado crtico.
Bogot. dc. 2008.
--12 Despins L, Patient Safety and Collaboration of the Intensive Care Unit
Team. Crit Care Nurse 2009, 29:85-91.
--13. Chaboyer W, Chamberlain D, Hewson-Conroy K, Grealy B, Elderkin T, Brittin M, McCutcheon C, Longbottom P, Thalib L. SAFETY
CULTURE IN AUSTRALIAN INTENSIVE CARE UNITS: ESTABLISHING A
BASELINE FOR QUALITY IMPROVEMENT. AMERICAN JOURNAL OF
CRITICAL CARE, March 2013, Volume 22, No. 2.

protocolos institucionales para la limpieza, desinfeccin y esterilizacin de equipos biomdicos.
Ausencia de tubos endotraqueales especiales.
Mantenimiento deficiente de los ventiladores.
Ausencia de dispositivos para el adecuado manejo de la va area.
Inexistencia de equipos biomdicos (ventiladores)
de reserva.
Individuo
Falta de experiencia del personal asistencial encargado del paciente. Personal de otras reas en
la unidad de cuidado intensivo.
Procesos inadecuados de asepsia durante el procedimiento de aspiracin de secreciones e higiene bronquial.
52
Inadecuado proceso de esterilizacin del ventilador y sus circuitos.
Ambiente
Sobrecarga laboral.
--Kiare P. ASPECTS ON PATIENT SAFETY IN INTENSIVE CARE UNIT.
TURKU UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES. Bachelors Thesis, Degree
Programme, Nursing. 2011Bernal d, Garzn n. Eventos adversos durante la atencin de enfermera en unidades de cuidados intensivos.
Pontificia Universidad Javeriana, facultad de enfermera, especializacin en cuidado crtico. Bogot. dc. 2008.
Equipo
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Realizar un adecuado posicionamiento del paciente ventilado.
Diseo de protocolos, procedimientos y guas de manejo.
Garantizar sedacin protocolizada de estos pacientes.
Definicin de tareas claras del personal encargado de los diferentes procesos

para el manejo del paciente en ventilacin mecnica.
Evaluacin diaria para extubacin temprana.
Profilaxis de trombosis venosa profunda y de lceras de estrs.
El grupo de salud de las unidades de cuidados intensivos altamente entrenado. (1)
Realizar la aspiracin de secreciones segn la gua de la

institucin.
Contar con equipos biomdicos (ventilador) de reserva para garantizar adecuado proceso de limpieza y desinfeccin.
Controlar la asepsia durante la aspiracin de secreciones y

el manejo del ventilador y circuitos.
TECNOLGICAS
Manejo ventilatorio del paciente segn regimen establecido

por la evaluacin previa.
Central de monitoreo, software de seguridad (Alarmas y sistema de notificacin),

software de historia clnica.
Mantener parmetros del ventilador ordenados.

Adherencia a guias procedimientos y protocolos establecidos por parte del grupo de trabajo.
Evaluacin y supervisin permanente del paciente en ventilacin mecnica.
Documentar, actualizar y socializar protocolos de mantenimiento preventivo y correctivo de los ventiladores, manipulacin de la va area y manipulacin de los dispositivos de
ventilacin mecnica.
Capacitar al personal encargado del ventilador sobre su
manejo seguro.
--1.Peris K. Aspects on patient safety in intensive care unit. 2011.
53
--Kiare P. ASPECTS ON PATIENT SAFETY IN INTENSIVE CARE UNIT. TURKU UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES.
Bachelors Thesis, Degree Programme, Nursing. 2011
FSICAS
Contar con el mobiliario adecuado para posicionar adecuadamente al paciente
ventilado.
Contar con los elementos adecuados para la esterilizacin segn el protocolo de
la institucin.
Contar con los insumos necesarios para la realizacin de los procedimientos de
higienizacin via area, manejo ventilador y circuitos, manejo de la va area.
Contar con equipos biomdicos (ventilador) en adecuadas condiciones de funcionamiento.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
Error de diagnstico/retraso injustificado en el

diagnstico por: eleccin
del examen complementario inadecuado/equivocacin/retraso en el
examen equivocado en la
interpretacin de los resultados.
E
R
R
O
R
Ambiente
54
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Equipo
Falta de experiencia del personal asistencial encargado del paciente.
La pobre comunicacin en los grupos de cuidado

crtico. (6,11)
Falta de competencia (conocimiento y habilidad)

o poca actualizacin del personal responsable
del paciente.
--6Reader T, Flin R, Cuthbertson B. Communication skills and error in the

intensive care unit. Current Opinion in Critical Care 2007, 13:732736.
--11 N, Brett S. Improving care by understanding the way we work: human factors and behavioural science in the context of intensive care.
Critical Care 2009, 13:139
Inadecuada gestin del recurso humano.
Organizacin inadecuada de turnos o equipos asistenciales.
Inestabilidad del personal e inadecuada razn profesional /paciente.
Deficiencia de programas o tiempo para induccin de
personal 1.
--Peris K. Aspects on patient safety in intensive care unit. 2011.
Personal de otras reas en la unidad de cuidado intensivo.

No tener reemplazos entrenados para cubrir en UCI.
Falta de monitoreo del paciente crtico y de la

solicitud de complementarios.
Insuficiente observacin del paciente por largos
periodos de tiempo.
Demora en brindar atencin, dar atencin medica cuando los cambios son detectados. (4,12)
--4.Kiare P. ASPECTS ON PATIENT SAFETY IN INTENSIVE CARE UNIT.
Programme, Nursing. 2011.
--12 Despins L, Patient Safety and Collaboration of the Intensive Care Unit
Prdida de informacin durante la entrega de

turno.
Las malas relaciones llevan a un aumento en los
errores llevando as a un mal desenlace en los
pacientes. (10,11)
--10 Castellheim A. How to Improve Patient Safety in Intensive Care Units.
MASTERS THESIS. Department of Health Management and Health
Economics. Institute of Health and Community. Faculty of Medicine.
University of Oslo. 2010.
--11 Sevdalis N, Brett S. Improving care by understanding the way we
work: human factors and behavioural science in the context of intensive
care. Critical Care 2009, 13:139
Cansancio de la persona responsable del paciente.
Falta de liderazgo del equipo (soporte en situaciones complejas).
Ambiente
Falta de comunicacin entre los profesionales respecto a los exmenes.
La sobrecarga laboral de los miembros de la

UCI. (4,8,10)
Tarea y tecnologa
--Kiare P. ASPECTS ON PATIENT SAFETY IN INTENSIVE CARE UNIT.

Programme, Nursing. 2011Bernal d, Garzn n.
--Eventos adversos durante la atencin de enfermera en unidades de
cuidados intensivos. Pontificia Universidad Javeriana, facultad de enfermera, especializacin en cuidado crtico. Bogot. dc. 2008
Ausencia de induccin en el servicio que facilite

la integracin en el puesto de trabajo organizacin y funcionamiento, aspectos especficos sobre
seguridad-
Alto volumen de pacientes en el servicio de urgencias u oleadas de pacientes en ciertos momentos del da.
--Peris K. Aspects on patient safety in intensive care unit. 2011.

--Unidades de cuidados intensivos Estndares y recomendaciones. MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL. PASEO DEL PRADO, 18.
28014 Madrid
Ambiente en el que se cuenta con personal con

poca experiencia o en entrenamiento y pocos especialistas.
55
Paciente
Complejidad del paciente.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Realizar una evaluacin al ingreso del paciente con nfasis

en identificar los riesgos.
Disponer de un grupo de salud altamente entrenado. (1)
Adherencia a guas de manejo y protocolos de atencin del

paciente crtico.
Apoyo intensivo de servicios clnicos urgentes (laboratorio,

radiodiagnstico).
--Unidades de cuidados intensivos Estndares y recomendaciones. MINISTERIO DE
SANIDAD Y POLTICA SOCIAL. PASEO DEL PRADO, 18. 28014 Madrid
Mejorar la comunicacin del grupo y del grupo con el paciente. 6-10.

--6 Reader T, Flin R, Cuthbertson B. Communication skills and error in the intensive care
unit. Current Opinion in Critical Care 2007, 13:732736.
--10. Castellheim A. How to Improve Patient Safety in Intensive Care Units. MASTERS
THESIS. Department of Health Management and Health Economics. Institute of Health
and Community. Faculty of Medicine. University of Oslo. 2010.
Analizar con un enfoque sistmico los incidentes de seguridad en la UCI y, especialmente, para establecer las medidas
de correccin pertinentes para prevenir nuevos incidentes.
Implantar polticas, procesos y sistemas normalizados para asegurar el etiquetado seguro de radiografas, especmenes de laboratorio u otros estudios diagnsticos, garantizando que el estudio corresponde al paciente.
Establecer un plan de acogida del profesional a su llegada a la UCI.
56
--Unidades de cuidados intensivos. Estndares y recomendaciones. MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL.

PASEO DEL PRADO, 18. 28014 Madrid
Evaluacin peridica de las habilidades del personal encargado del paciente

en las diferentes reas y requerimiento en las unidades de cuidado intensivo. (4).
Disponer de un programa de formacin para la actualizacin del personal en

los conocimientos relativos a la seguridad de los pacientes y calidad del servicio.
Adoptar las medidas necesarias para facilitar la realizacin de actividades de
formacin continuada y de investigacin y docencia de sus profesionales.
FSICAS
TECNOLGICAS
Solicitud de exmenes por medios fsicos o electrnicos.

Sistema de identificacin del paciente, unidad, cama y paciente (acrlicos, manillas, cdigos de colores).
Central de monitoreo, software de seguridad (alarmas y sistema de notificacin)

software de historia clnica.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Delirium secundario (enfermedad, medicamentos,

procedimientos o ambiente) (4,5)
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
57
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Paciente

Monitoreo o interpretacin inadecuado de parmetros vitales y alarmas de equipos biomdicos.

periodos de tiempo, que lleva a algunos cambios en los signos vitales que no son detectados
a tiempo.
Paciente ansioso.
Falla en el reconocimiento de los cambios en los

signos vitales y la no toma de ninguna accin
frente a ellos.
Paciente con antecedentes de trastorno mental/

orgnico.

Estrategias inadecuadas de gestin del recurso humano.
Demora en dar atencin medica cuando los

cambios son detectados. (4,12)
--4. Kiare P. ASPECTS ON PATIENT SAFETY IN INTENSIVE CARE UNIT.
Programme, Nursing. 2011
--12.Despins L, Patient Safety and Collaboration of the Intensive Care Unit
No enseanza de la patologa a los cuidadores

por el equipo de salud.
Paciente de edad avanzada.
Equipo
Comunicacin deficiente entre los mdicos y el
equipo de salud.
58
Deficiencias de informacin respecto al estado

del paciente.
No disponibilidad de soporte especializado (interconsulta).
Tarea y tecnologa
Ausencia de estandarizacin del manejo del delirio en UCI.
Ambiente
Sobrecarga sensorial, (alarmas, luz permanentes,
privacin del sueo, temor, angustia, tecnologa).
Sobrecarga de trabajo (4,8,10).
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Falla Activa No. 5 - Barreras y defensas

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Definicin de tareas claras del personal encargado de los diferentes procesos para el manejo
del paciente con delirium o con riesgo de delirium.
Protocolizacin de la prevencin y manejo de delirium en las UCI.

(Protocolo de sueo, control de la luz , el ruido del ambiente, el
dolor y una juiciosa utilizacin de la sedacin)
Realizar una evaluacin al ingreso del paciente para identificar el riesgo que pueden tener de
delirum.
--Barr J, Fraser G, Puntillo K, Ely E, Glinas C,. Dasta J, Davidson J, Devlin J, Kress J, Joffe A,
Coursin D, Herr D, Tung A, Robinson A, Fontaine D, Ramsay M, Riker R, Sessler C, Pun B, Skrobik
Y, Jaeschke R. American College of Critical Care Medicine. Clinical practice guidelines for the
management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care
Med. 2013 Jan; 41(1): 263-306.
--Celis-Rodrguez E, Besso J , Birchenall C , De la Cal M, Carrillo R, Castorena G, Ceraso D,
Dueas C, Gil F, Jimnez E, Meza J, Muoz M, Pacheco C, Plizas F, Pinilla D, Raffn F, Raimondi
N, Rubiano S, Surez M, Ugarte S. Gua de prctica clnica basada en la evidencia para el
manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto crticamente enfermo. Med. Intensiva v.31
n.8 Madrid nov. 2007.
--5. Barr J, Fraser G, Puntillo K, Ely E, Glinas C,. Dasta J, Davidson J, Devlin J, Kress J, Joffe A, Coursin D, Herr D, Tung A, Robinson A,
Fontaine D, Ramsay M, Riker R, Sessler C, Pun B, Skrobik Y, Jaeschke R. American College of Critical Care Medicine. Clinical practice
guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med. 2013 Jan; 41(1):
263-306.
--9 Celis-Rodrguez E, Besso J , Birchenall C , De la Cal M, Carrillo R, Castorena G, Ceraso D, Dueas C, Gil F, Jimnez E, Meza J, Muoz
M, Pacheco C, Plizas F, Pinilla D, Raffn F, Raimondi N, Rubiano S, Surez M, Ugarte S. Gua de prctica clnica basada en la evidencia
para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto crticamente enfermo. Med. Intensiva v.31 n.8 Madrid nov. 2007.
Supervisin constante de los pacientes y los riegos a los que se enfrentan pacientes con agitacin, inconciencia, ansiedad, etc.
--Barr J, Fraser G, Puntillo K, Ely E, Glinas C,. Dasta J, Davidson J, Devlin J, Kress J, Joffe A, Coursin D, Herr D, Tung A, Robinson A,
Fontaine D, Ramsay M, Riker R, Sessler C, Pun B, Skrobik Y, Jaeschke R. American College of Critical Care Medicine. Clinical practice
guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med. 2013 Jan; 41(1):
263-306.
Conocimiento adecuado de los riesgos (eliminar riesgos evitables/prevenir y proteger de los

que hay que asumir de forma inevitable).
Garantizar un grupo de salud de las unidades de cuidados intensivos altamente entrenado.

Estabilidad del personal y adecuada razn profesional /paciente.
Se debe tener en cuenta en primera medida los factores estresantes para el paciente y trabajar
en ellos, no siempre son los mismos que considera el grupo de trabajo de la UCI.
Disponer de un programa de formacin para la actualizacin del

personal en los conocimientos relativos a la seguridad de los pacientes y la calidad.
--(4) Kiare P. ASPECTS ON PATIENT SAFETY IN INTENSIVE CARE UNIT. TURKU UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES. Bachelors Thesis,
Degree Programme, Nursing. 2011
--Seguridad del paciente en unidades de cuidados intensivos. Lic. en Enfermera Ariel Palacios.
Responsable de Seguridad del Paciente Hospital Universitario Austral - Provincia de Buenos Aires
Utilizar tcnicas de menor costo y de menor riesgo para controlar la ansiedad de los pacientes
en la UCI, (se ha encontrado que la msica tiene un efecto relajante fsico y psicolgico en los
pacientes, aumentando su comodidad). (4,9).
--4 Kiare P. ASPECTS ON PATIENT SAFETY IN INTENSIVE CARE UNIT. TURKU UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES. Bachelors Thesis,
Degree Programme, Nursing. 2011 9.Celis-Rodrguez E, Besso J , Birchenall C , De la Cal M, Carrillo R, Castorena G, Ceraso D, Dueas
C, Gil F, Jimnez E, Meza J, Muoz M, Pacheco C, Plizas F, Pinilla D, Raffn F, Raimondi N, Rubiano S, Surez M, Ugarte S. Gua de
prctica clnica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto crticamente enfermo. Med. Intensiva
v.31 n.8 Madrid nov. 2007.
La familia debe ser adecuadamente apoyada y direccionada a ofrecer soporte al paciente,

para reducir el riesgo de desrdenes de ajuste como el sndrome de estrs post-traumtico
--(4). Kiare P. ASPECTS ON PATIENT SAFETY IN INTENSIVE CARE UNIT. TURKU UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES. Bachelors Thesis,
Degree Programme, Nursing. 2011
59
--Seguridad del paciente en terapia intensiva. Dr. Fabin Vtolo. Gerente de Relaciones Institucionales de Noble ARP. Ciudad Autnoma de Buenos Aires
FSICAS
Contar con formatos de evaluacin de riesgos y adecuados registros en historia clnica de estos factores de riesgo.
Medidas estructurales y mobiliario segn estndares de habilitacin (circuitos elctricos diferenciados, mltiples tomas a pared, camas elctricas con conexin a tierra independiente de la lnea de
alimentacin de corriente alterna, alarmas de alta y baja presin
de gases medicinales etc.)
TECNOLGICAS
Disponer de monitoria central que observa 24 horas al da, siete das a la semana al paciente y entrega informacin en el momento exacto a un grupo de mdicos
y enfermeras (4).
--Kiare P. ASPECTS ON PATIENT SAFETY IN INTENSIVE CARE UNIT. TURKU UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES. Bachelors Thesis, Degree Programme, Nursing. 2011
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
Infeccin por inadecuada

colocacin de dispositivos
invasivos (catteres, TOT,
sondas, venopunciones,
etc.)
E
R
R
O
R
Ambiente
60
ADMINISTRATIVAS
TECNOLGICAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Sobrecarga de pacientes o funciones

asignadas.
Uso de tcnica inadecuada durante la insercin del dispositivo.
Estado de conciencia del paciente.
Falta de experiencia del personal asistencial.
Colaboracin por parte del paciente.
Polticas institucionales poco claras

para la elaboracin y adopcin de
protocolos y guas de atencin.
Falta de experiencia del personal que realiza el procedimiento.
Edad (nios adultos mayores).
Funcionarios de otras reas laborando sin la experiencia

especifica (personal de pisos en UCI).
Antecedente de accidente de riesgo biolgico que lo convierte en portador potencial de patgenos.
Paciente con antecedentes de trastorno mental/orgnico
Ausencia, desactualizacin o no socializacin del protocolo para colocacin de los dispositivos invasivos.
Ausencia de polticas institucionales
para el plan de compras.
Deficiencia de programas de induccin y reinduccin a personal temporal o flotante.
Ausencia de un programa de educacin continuada al personal asistencial
que incluya evaluacin.
No contar con programas de capacitacin ni socializacin de guas y protocolos.
Debilidad en la implementacin del
sistema de informacin unificado para
la captura de los datos relacionados
con vigilancia IAAS.
--(Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalaria (IIH) para Bogot, D.C. Secretara Distrital de Salud de Bogot D.C
Direccin de Salud Pblica. 2007)
Sobrecarga laboral.
No contar con programas de capacitacin ni socializacin de guas y protocolos.
Paciente
--(Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalaria (IIH) para Bogot, D.C. Secretara Distrital de Salud de Bogot D.C Direccin
de Salud Pblica. 2007)
Desconocimiento del manejo de elementos biomdicos para

la colocacin y cuidado de la sonda inadecuada.
Falta de entrenamiento del personal que realiza el procedimiento.
Paciente ansioso.
Paciente con necesidad de soportes adicionales como ventilacin mecnica, sondas para alimentacin, monitoreo, etc.
Condiciones del paciente (flora microbiana en el sitio de
salida del catter).
Infeccin local en el sitio de colocacin del catter
Omisin en la adherencia a protocolos de insercin, lavado

y desinfeccin de dispositivos mdicos y superficies.
Omisin en la adherencia al plan de gestin integral de
residuos.
61
Equipo
Inadecuadas tcnicas de comunicacin en el equipo de trabajo.
Ausencia de supervisin al personal en formacin.
Ausencia de personal de soporte.
Tarea y tecnologa
Ausencia, desactualizacin o no socializacin de protocolos
y procedimientos de insercin de dispositivos invasivos.
Tratamiento que no permita mantener sonda urinaria del
catter cerrada durante la movilizacin o que requiera de
retiro y manipulacin permanente.
Falta de verificacin del cumplimiento de aspectos bsicos
para ejecucin del procedimiento de lavado y desinfeccin
de dispositivos y superficies.
Falta de insumos necesarios para el procedimiento.
Suministro de desinfectantes de baja calidad.
--(Prevencin de infecciones. Manual de referencia para proveedores de servicios de
salud. EngenderHealth 2001)
Falta de verificacin del cumplimiento de aspectos bsicos

para ejecucin del procedimiento.
Inadecuado compaamiento o supervisin al personal en
formacin.
Deficiente trabajo en equipo.
Ambiente
Desconocimiento de normas de diseo, adecuacin y construccin de reas de aislamiento.
Ausencia de condiciones de infraestructura que dificultan el
cumplimiento de protocolos de aislamiento.
Mobiliario en inadecuadas condiciones para el uso seguro.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

ADMINISTRATIVAS
Estandarizar en las guas y protocolos la mnima manipulacin y el retiro temprano de los dispositivos invasivos.
Realizar capacitaciones y talleres sobre buenas prcticas de colocacin de los diferentes dispositivos de monitoreo y tratamiento.
Mejorar la calidad de los requerimientos de compras de dispositivos e insumos.
Vigilancia activa partiendo de la participacin de los comits de infecciones intrahospitalarias, farmacia y teraputica, funcionamiento de los mismos y
participacin en la definicin del plan de compras.
--(Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalaria (IIH) para Bogot, D.C. Secretara Distrital de Salud de Bogot D.C Direccin de Salud Pblica. 2007 / Prevencin de infecciones.
Manual de referencia para proveedores de servicios de salud. EngenderHealth 2001)
Definir acciones sistemticas tendientes a garantizar la bioseguridad, manejo adecuado de residuos hospitalarios, control sobre el buen funcionamiento
de equipos, buenas prcticas en los procesos de esterilizacin y manipulacin de elementos biomdicos.
--(Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalarias. (IIH) para Bogot, D.C. Secretara Distrital de Salud de Bogot D.C Direccin de Salud Pblica. 2007)
Creacin de una cultura de seguridad integrando al paciente y trabajador en las practicas seguras.
--(2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings)
Estructurar programas de educacin para la prevencin de infecciones dirigidos al personal asistencial.
62
--(2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings / Guas de prctica clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos
mdicos. Asociacin Colombiana de Infectologa y otros / Educational interventions for preventing vascular catheter bloodstream infections in critical care: evidence map, systematic review and economic evaluation. 2014)
Contar con suficiente personal capacitado y con la tecnologa y recursos necesarios para la implementacin de actividades.
--(Guas de prctica clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos mdicos. Asociacin Colombiana de Infectologa y otros)
Estructurar programas de educacin continuada con nfasis en seguridad del paciente y buenas prcticas haciendo seguimiento a su adherencia.
Documentar, actualizar, socializar y medir la adherencia al plan de gestin integral de residuos. (Prevencin de infecciones).
--Manual de referencia para proveedores de servicios de salud. EngenderHealth 2001 / 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings)
FSICAS
Disponer de herramientas prcticas para la aplicacin de la lista de verificacin (formatos pre impresos, listas sistematizadas) .
Contar con el mobiliario requerido en optimas condiciones de mantenimiento.
Disponibilidad de todos los suministros necesarios para la ejecucin del procedimiento garantizando la tcnica asptica de acuerdo al protocolo institucional.
--(Guas de prctica clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos mdicos. Asociacin Colombiana de Infectologa y otros).
Proveer los suministros y equipos necesarios para la observancia consistente de las precauciones estndar incluyendo los productos de higiene de manos
y elementos de proteccin personal.
--(Gua de prevencin, vigilancia epidemiolgica y control de las infecciones asociadas al cuidado de la salud en las unidades de recin nacidos. Secretara de Salud Distrital de Bogot)
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
Aplicacin de las directrices del protocolo de colocacin de catteres, insercin de sondas urinarias, venopunciones, etc y medidas de bioseguridad en
la institucin.
Aplicacin de listas de verificacin antes y durante la realizacin del procedimiento.
Acompaamiento permanente y supervisin a personal en formacin.
Implementar un sistema de documentacin dentro de los registros clnicos del paciente para el uso de dispositivos mdicos que incluya indicaciones para
el uso del dispositivo, fecha y hora de colocacin as como fecha y hora de retiro del mismo.
--(Guas de prctica clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos mdicos. Asociacin Colombiana de Infectologa y otros).
Utilizacin de barreras de seguridad segn lo definido en el protocolo institucional.

--(Guideline for infection control in health care personnel, 1998. CDC Personel Healt Guideline)
Adherencia a las recomendaciones institucionales para el control de infecciones.

Aplicacin de sistemas de documentacin para el uso de dispositivos mdicos.
63
Utilizacin de barreras de seguridad segn lo definido en el protocolo institucional.

--(Guideline for infection control in health care personnel, 1998. CDC Personel Healt Guideline)
Adherencia a las recomendaciones institucionales para el control de infecciones.

Participar activamente en el plan de capacitacin del comit de infecciones.
TECNOLGICAS
NATURALES
Dispositivos electrnicos para el control del acceso al rea por parte del
equipo de salud.
Garantizar condiciones de humedad, ventilacin temperatura e iluminacin dentro del servicio.
Implementar un sistema de documentacin dentro de los registros clnicos del paciente para el uso de dispositivos mdicos que incluya indicaciones para el uso del dispositivo, fecha y hora de colocacin as como
fecha y hora de retiro del mismo
--(Guas de prctica clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de
dispositivos mdicos. Asociacin Colombiana de Infectologa y otros)
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
Extraccin accidental de
dispositivos biomdicos
(tubos
endotraqueales,
tubos de drenaje, sondas,
accesos venosos centrales
y perifricos, catteres de
presiones intracardiacas
o intracraneales).
E
R
R
O
R
Ambiente
64
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Paciente


periodos de tiempo.

como ventilacin mecnica, sondas para alimentacin monitoreo invasivo.

Estrategias inadecuadas de gestin del recurso humano
Poca organizacin de cables, equipos y dems

accesorios del paciente crtico.
Falta de competencia (conocimiento y habilidad)
o poca actualizacin del personal responsable
del paciente.
Omisin de solicitud de colaboracin en la movilizacin del paciente crtico.
Personal asistencial desmotivado o poco comprometido.
Deficiente evaluacin de los aditamentos de monitoreo y tratamiento y de los pacientes a su cargo.
No adherencia a guas, manuales, protocolos,
procedimientos, etc.

Paciente ansioso, agitado, desorientado.
Paciente de edad avanzada, o neonato, recin
nacido, nio.
Equipo
No comentar entre los miembros del equipo que
atiende las pautas teraputicas y colaborativas
requeridas.
65
El supervisor del personal en entrenamiento no

est disponible o la supervisin es deficiente.
Falta de liderazgo del equipo.
Tarea y tecnologa
Personal asistencial sin actualizacin o con poca
experiencia.
Personal que opera los equipos sin capacitacin
en el manejo de estos.
Ambiente
Congestin del instrumental, monitores, cables y
catteres alrededor de la cama del paciente.
Falta de iluminacin, ventilacin, espacio reducido, sitio ruidoso.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Actualizacin y adiestramiento en el manejo de los diferentes dispositivos de monitoreo y tratamiento del paciente
crtico.
Fomentar la creacin y mantenimiento de una cultura de seguridad en el manejo

de los diferentes dispositivos del paciente crtico.
El personal de la UCI debe estar entrenado en la correcta utilizacin de los equipos y realizar actualizaciones peridicas relacionadas con los cambios en la
tecnologa. Drews F, Musters A, Samore M. Error Producing Conditions in the
Intensive Care Unit.
La evaluacin peridica de las habilidades del personal encargado del paciente
en las diferentes reas en las Unidades de Cuidado Intensivo.
66
NATURALES
Espacios adecuados entre el paciente y los equipos de apoyo.
FSICAS
TECNOLGICAS
Barreras de contencin e inmovilizacin adecuadas y de

buena calidad.
Monitoreo central que observa 24 horas al da, siete das a la semana al paciente
y entrega informacin en el momento exacto a un grupo de mdicos y enfermeras.
--(4) Kiare P. ASPECTS ON PATIENT SAFETY IN INTENSIVE CARE UNIT. TURKU UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
7.4 SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIN (regresar al escenario problmico)

7.4.1 Mecanismos de monitoreo
Dentro de los mecanismos de monitoreo se definen varias estrategias transversales que pueden consultarse en el paquete Monitoreo de aspectos claves de la seguridad del paciente.
7.4.2 Indicadores
67
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
PROPORCIN DE MUERTES EN UCI.
DOMINIO
Gerencia de riesgo.
DEFINICIN OPERACIONAL
INTRODUCCIN
NUMERADOR
Nmero de pacientes manejado en UCI con el equipo mdico cerrado, cuyo desenlace final es
la muerte, en el periodo.
DENOMINADOR
Nmero total de pacientes que son hospitalizados en UCI con equipo mdico cerrado, en el periodo.
UNIDAD DE MEDICIN
Relacin porcentual.
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor y se presenta

con una cifra decimal.
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
PROPORCIN DE RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO.
DOMINIO
Gerencia de riesgo.
NUMERADOR
Nmero de pacientes que al ingreso de la UCI fueron evaluados por el riesgo de tromboembolismo venenoso.
DENOMINADOR
Nmero total de pacientes que ingresan a la UCI.
UNIDAD DE MEDICIN
Relacin porcentual.
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor y se presenta

con una cifra decimal.
68
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
INCIDENCIA DE BAROTRAUMA.
DOMINIO
Seguridad.
INTRODUCCIN
NUMERADOR
Nmero de enfermos que presentan barotrauma.
DENOMINADOR
Nmero de enfermos con ventilacin mecnica (VM) invasiva.
UNIDAD DE MEDICIN
Porcentual.
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
Nmero de enfermos que presentan barotrauma por 100. Nmero de enfermos con ventilacin
mecnica (VM) invasiva.
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
POSICIN SEMI INCORPORADA EN PACIENTES CON VENTILACIN MECNICA (VM) INVASIVA.
DOMINIO
Gestin riesgo.
NUMERADOR
Nmero de das en VM invasiva y posicin igual o superior a 30.
DENOMINADOR
Nmero de das de VM invasiva
UNIDAD DE MEDICIN
Porcentual
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
Nmero de das en VM invasiva y posicin igual o superior a 30 x 100.

Nmero de das de VM invasiva.
69
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA.
DOMINIO
Gestin del riesgo.
INTRODUCCIN
NUMERADOR
Nmero de enfermos con profilaxis de TVP.
DENOMINADOR
Nmero de enfermos ingresados.
UNIDAD DE MEDICIN
Porcentual.
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
Nmero de enfermos con profilaxis de TVP x 100

Nmero de enfermos ingresados.
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA (NAV).
DOMINIO
Efectividad. Riesgo.
NUMERADOR
Nmero de episodios de NAV.
DENOMINADOR
Nmero de total de das de ventilacin mecnica invasiva.
UNIDAD DE MEDICIN
Episodio.
FACTOR
1000 das VM.
FRMULA DE CLCULO
Nmero de episodios de NAV x 1000 das VM.

Nmero total de das de ventilacin mecnica invasiva.
70
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
PRESIN DEL BALN DE NEUMOTAPONAMIENTO.
DOMINIO
Gestin riesgo.
NUMERADOR
Nmero de controles de medida de presin del baln de neumotaponamiento que estn dentro del rango.
DENOMINADOR
Nmero total de controles de presin del baln de neumotaponamiento.
UNIDAD DE MEDICIN
Porcentual.
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
Nmero de controles de medida de presin del baln de neumotaponamiento que estn dentro rango x 100.
Nmero total de controles de presin del baln de neumotaponamiento.
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
ERRORES DE MEDICACIN EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTENSIVA (SMI)
DOMINIO
Seguridad.
71
INTRODUCCIN
NUMERADOR
Nmero total de errores de medicacin comunicados.
DENOMINADOR
Nmero total de administraciones.
UNIDAD DE MEDICIN
Porcentual.
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
Nmero total de errores de medicacin comunicados x 100.

Nmero total de administraciones.
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
8. APROPIACIN
72
IR AL NDICE
A continuacin se presentarn dos casos a ser desarrollados por el alumno para la

apropiacin del conocimiento aqu expuesto.
Estos casos fueron construidos basndose en situaciones reales aportadas por IPS a
nivel nacional. Lea con atencin el caso. Todas las respuestas se encuentran al aplicar los conceptos y en la informacin suministrada en el mismo, revise cada opcin
de respuesta, analcela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuesta
que considera correcta. Puede encontrar opciones que en otras situaciones pueden
ser la respuesta correcta pero no estn descritas en el caso, por lo tanto no debe
seleccionarlas.
73
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
CASO 1
Recin nacido pre trmino, de 34 semanas, producto primer embarazo, cesrea de
urgencia por diagnstico de sufrimiento fetal agudo, madre con posible corioamnionitis, APGAR: 5-6-8, Peso: 2.000 gramos, impregnado en meconio.
74
Al minuto con pobre esfuerzo respiratorio, cianosis generalizada, FC: 150 por minuto, tono muscular disminuido, reactivo a la estimulacin, requiere aspiracin de
lquido amnitico meconiado e intubacin por falla ventilatoria, se fija tubo con
esparadrapo de tela y es trasladado a Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal para
soporte ventilatorio y manejo mdico.
A los dos das de hospitalizacin, permanece con evolucin estable, en el turno de
la maana luego de bao y aspiracin de secreciones, la alarma del monitor alerta
hipoxemia, por lo que se revisa posicin del tubo encontrndose extubado.
Se reintuba nuevamente, continua en tratamiento antibitico y de soporte prolongando
su estancia, con egreso al programa Madre Canguro.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
INVESTIGACIN:
Posterior al reporte del evento adverso, el referente realiza revisin documental y
entrevistas a las personas del servicio de Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal,
interrogando a neonatlogo:
Referente: Doctor, existe un protocolo para la intubacin neonatal en esta Unidad
de Cuidado Intensivo?
Neonatlogo: s claro, aunque no lo hemos actualizado y la verdad no lo he revisado,
pero las intubaciones se realizan con una buena tcnica.
75
Referente: el tratamiento instaurado al paciente fue adecuado?

Neonatlogo: s, la evolucin del paciente fue satisfactoria, continu los controles en
el programa Madre Canguro con excelente resultado.
El referente se dirige a la enfermera jefe de turno y pregunta:
Referente: el paciente estuvo permanentemente monitorizado?
Enfermera: s, a pesar de la falta de personal tratamos de estar muy pendientes de
todos los bebes hospitalizados.
Referente: hace falta recurso de enfermera?
Enfermera: dos compaeras renunciaron hace una semana, por una mejor propuesta laboral, hemos estado cubriendo como podemos.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Posteriormente se interroga a la terapeuta respiratoria:

Referente: la intubacin se realiz adecuadamente?
Terapeuta: s, el procedimiento se realiz sin complicaciones.
Referente: durante la hospitalizacin del paciente se realiz el seguimiento programado?
Terapeuta: no alcanc a realizar todas las valoraciones que exige el protocolo para
la aspiracin de secreciones.
Referente: cual pudo ser la causa de extubacin en este paciente?
76
Terapeuta: desde hace un mes nos estn dando un esparadrapo que se despega
con mucha facilidad, el rea administrativa est informada pero an no se ha cambiado.
El referente se dirige a la farmacia y pregunta al encargado:
Referente: se han recibido reportes por mala calidad del esparadrapo?
Farmaceuta: no, no tenemos reportes recientes.
ANLISIS:
El comit de seguridad inicia con la presentacin del caso y los hallazgos de la investigacin realizada por el referente de seguridad; los participantes intervienen en
la lluvia de ideas para identificar las fallas activas ypor cada factor contributivo las
posibles causas, incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacin. Para el caso
presentado se identific:
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
FACTORES CONTRIBUTIVOS
Recin nacido pretermino.
Complejidad y gravedad del paciente.
Lenguaje y comunicacin paciente neonato.
Incumplimiento de protocolos.
Mala calidad de los insumos.
Deficiencia en las comunicaciones.
Deficiencia en los procesos de supervisin.
77
Sobrecarga laboral.
Posterior a la identificacin de las causas se realiz la priorizacin de las mismas
utilizando la escala de probabilidad e impacto.
(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aqu)
PREGUNTAS:
1. Cul es la Falla Activa?
2. Clasifique cada causa en los diferentes tipos de factor contributivo.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
CASO 2
Paciente femenina de 72 aos, quien ingresa a la Unidad de Cuidado Intensivo, en
post operatorio de histerectoma abdominal total secundaria a miomatosis uterina
e hipermenorreas, shock hipovolmico. Antecedentes: Diabetes Mellitus tipo 2, hipotiroidismo en tratamiento. Examen fsico: TA: 90/60 mmHg, Frecuencia Cardiaca:
100 por minuto, afebril, sonda vesical con drenaje activo. Se realiza cambio de
sonda por acodamiento. Por evolucin satisfactoria se traslada a piso, con posible
egreso en dos das. Durante su evolucin presenta malestar general y fiebre, se
documenta Infeccin de vas urinarias, por lo que se inicia tratamiento antibitico
que prolonga su estancia por 10 das.
78
INVESTIGACIN:
Posterior al reporte del evento adverso el referente realiza revisin documental y
entrevistas al personal de enfermera de la Unidad de Cuidado Intensivo Adulto preguntando:
Referente: durante la estancia de la paciente en la unidad, present alguna complicacin?
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Enfermera: no, la paciente evoluciono siempre hacia la mejora.

Referente: requiri realizar algn procedimiento durante su hospitalizacin?
Enfermera: solo se realizaron unas trasfusiones, administracin de medicamentos y
el cambio de sonda vesical.
Referente: la insercin de la sonda vesical se realiz segn los protocolos existentes?
79
Enfermera: aunque no conozco los protocolos, es un procedimiento de rutina nada

complicado.
Referente: quin insert la sonda a la paciente?
Enfermera: como la paciente no estaba tan complicada, se asign a la auxiliar nueva
para que realizar el cambio de sonda.
El referente se dirige a la auxiliar de enfermera y pregunta:
Referente: cuanto tiempo lleva laborando en la institucin?
Auxiliar de Enfermera: comenc hace dos semanas, en la unidad de cuidado intensivo.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Referente: tiene experiencia en la atencin de pacientes de cuidado intensivo?

Auxiliar de Enfermera: no, est es la primera vez, pero estoy dispuesta a aprender.
Referente: recibi induccin institucional?
Auxiliar de Enfermera: no, entr a trabajar el mismo da porque necesitaban cubrir
el turno.
80
ANLISIS:
El comit de seguridad inicia con la presentacin del caso y los hallazgos de la investigacin realizada por el referente de seguridad; los participantes intervienen en
la lluvia de ideas para identificar las fallas activas ypor cada factor contributivo las
posibles causas, incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacin. Para el caso
presentado se identific:
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
FALLA ACTIVA: Insercin inadecuada de una sonda urinaria.

PACIENTE
POP de histerectoma abdominal.
Antecedentes de diabetes mellitus tipo 2.
INDIVIDUO
Deficiencia de habilidades y competencias.
Desconocimiento de protocolos y procedimientos del servicio.
Inexperiencia de la persona que inserta la sonda.
81
EQUIPO DE TRABAJO
Ausencia de colaboracin y deficiente trabajo en equipo.
Falta de supervisin del personal nuevo.
Inadecuada delegacin de la insercin de la sonda uretral.
ORGANIZACIN Y GERENCIA
Personal sin induccin en el servicio.
Posterior a la identificacin de las causas se realiz la priorizacin de las mismas
utilizando la escala de probabilidad e impacto.
(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aqu).
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
PREGUNTAS:
La falla activa principal en el presente caso, es:
a. La falta de caracterizacin de la paciente frente a sus posibles riesgos por
las comorbilidades que presenta y que alertara a los cuidados relacionados con su
complejidad.

b. La manipulacin inadecuada de una sonda urinaria.

c. Falta de la supervisin por parte del jefe de enfermera de la unidad intensivos al personal que ingresa a la unidad para la corroboracin del cumplimiento del
protocolo.
82

d. Ausencia de protocolo en el servicio para la insercin de sonda vesical a pacientes con riesgo alto de infeccin por comorbilidades y su respectiva medicin de
la adherencia.
Teniendo en cuenta los anteriores acontecimientos clasifique los factores contributivos relacionados:

a. Administrativos; tarea, tecnologa y del individuo.
b. Tarea y tecnologa; individuo, y del paciente.
c. Del paciente, individuo y administrativos.
d. Trabajo en equipo; tarea y tecnologa y del paciente.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Las barreras a implementar sera:
FALLA ACTIVA/LATENTE
83
CLASIFICACIN DE LA
BARRERA
BARRERA
Si desea conocer si su respuesta es correcta dirjase a la seccin de Evidenciar los

Resultados (hacer clic aqu)
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
9. EVIDENCIAR
LOS RESULTADOS
84
IR AL NDICE
CASO 1:
1. Falla activa: Inadecuada fijacin del TOT que permite la extubacin.
2.
PACIENTE
POP de histerectoma abdominal.
Antecedentes de diabetes mellitus tipo 2.
85
INDIVIDUO
Deficiencia de habilidades y competencias.
Desconocimiento de protocolos y procedimientos del servicio.
Inexperiencia de la persona que inserta la sonda.
EQUIPO DE TRABAJO
Ausencia de colaboracin y deficiente trabajo en equipo.
Falta de supervisin del personal nuevo.
Inadecuada delegacin de la insercin de la sonda uretral.
ORGANIZACIN Y GERENCIA
Personal sin induccin en el servicio.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
CASO 2:
La falla activa principal en el presente caso, es:
a. La falta de caracterizacin de la paciente frente a sus posibles riesgos por
las comorbilidades que presenta y que alertara a los cuidados relacionados con su
complejidad.

b. La manipulacin del paciente para la insercin de la sonda vesical por parte
de un personal auxiliar de enfermera sin capacitacin y sin el perfil idneo para
realizar la actividad.
c. Falta de la supervisin por parte del jefe de enfermera de la unidad intensivos al personal que ingresa a la unidad para la corroboracin del cumplimiento del
protocolo.
86

d. Ausencia de protocolo en el servicio para la insercin de sonda vesical a pacientes con riesgo alto de infeccin por comorbilidades y su respectiva medicin de
la adherencia.
Teniendo en cuenta los anteriores acontecimientos clasifique los factores contributivos
relacionados
INTRODUCCIN
a. Administrativos; tarea y tecnologa y del individuo.
b. Tarea y tecnologa; individuo y del paciente.
c. Del paciente, individuo y administrativos.
d. Trabajo en equipo; tarea y tecnologa y del paciente.
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Las barreras a implementar sera:
FALLA ACTIVA/LATENTE
CLASIFICACIN DE LA
BARRERA
BARRERA
a. La falta de caracterizacin de la paciente frente a

sus posibles riesgos por las Evaluacin de la paciente y
comorbilidades que pre- conocimiento de la patolo- Humana.
senta y que alertara a los ga y evaluacin de riesgos.
cuidados relacionados con
su complejidad.
87
c. Falta de la supervisin
por parte del jefe de enfermera de la unidad intensi- Acompaamiento permavos al personal que ingresa nente y supervisin a per- Humana.
a la unidad para la corro- sonal en formacin.
boracin del cumplimiento
del protocolo.
Estructurar programas de
Personal auxiliar de enfer- educacin continuada con
mera sin capacitacin y sin nfasis en seguridad del Administrativa.
el perfil idneo para reali- paciente y buenas prctizar la actividad.
cas haciendo seguimiento
a su adherencia.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Seleccin correcta:
Falla activa
b. Insercin inadecuada de una sonda urinaria.
88
Factores contributivos:
d. La caracterizacin del paciente permite realizar alertas por las condiciones del
paciente, los protocolos obedecen a la tarea y tecnologa y finalmente la supervisin
tiene que ver con trabajo en equipo.
a, b, c, incluyen al individuo y esta es la falla activa.
Las barreras seran tendientes a humanas y administrativas.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
10. EXPERIENCIAS
EXITOSAS
89
IR AL NDICE
HOSPITAL PABLO TOBN URIBE
(regresar Marco Terico)
Prevencin de Bacteremias asociadas a catter central

DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA
EXITOSA
POR QU SE CONSIDERA UNA

EXPERIENCIA EXITOSA?
PUNTOS MS RELEVANTES DE LA
EXPERIENCIA EXITOSA
HAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN EL

USUARIO?
ESTRATEGIA PARA LA SUPERACIN

DE LA REACCIN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
ESTRATEGIAS PARA QUE LA

IMPLEMENTACIN DE LA BUENA
PRCTICA NO SEA VISTO COMO UNA
TAREA ADICIONAL
ESTRATEGIAS PARA CONTAR CON LOS

RECURSOS FINANCIEROS REQUERIDOS
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO DE ESTA EXPERIENCIA
EXITOSA
90
DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA
La implementacin de esta prctica llevo a la conformacin de un equipo liderado por

infectlogo y enfermera quienes planean de acuerdo a las diferentes prioridades, las acciones a realizar con el grupo interdisciplinario.
Supervisin de las medidas de prevencin de BAC.
Campaa de retiro temprano de los catteres que no son necesarios.
Campaa de limpieza de conectores.
Capacitacin modulo de Manejo adecuado de los catteres venosos centrales a travs
de la plataforma e-learning.
Supervisin, por parte de lderes y grupo de catteres, del cumplimiento del paquete
de medidas.
Uso rutinario del ecgrafo para el paso de CVC en pediatra.
Grupos de estudio y terapias de infusin con el personal de enfermera.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR AL NDICE
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
CLNICA DEL COUNTRY
Prevencion de la neumonia asociada a VM.

DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA
EXITOSA
POR QU SE CONSIDERA UNA

EXPERIENCIA EXITOSA?
PUNTOS MS RELEVANTES DE LA
EXPERIENCIA EXITOSA
ESTRATEGIA PARA LA SUPERACIN

DE LA REACCIN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
ESTRATEGIAS PARA QUE LA

IMPLEMENTACIN DE LA BUENA
PRCTICA NO SEA VISTO COMO UNA
TAREA ADICIONAL
ESTRATEGIAS PARA CONTAR CON LOS

RECURSOS FINANCIEROS REQUERIDOS
HAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN EL

USUARIO?
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO DE ESTA EXPERIENCIA
EXITOSA
91
DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA
La estrategia fue establecer y garantizar actividades recomendadas a pacientes con VM,

medidas especificas como posicion del paciente, aseo bucal, lavado de manos, higiene
bronquial.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR AL NDICE
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
11. CONCLUSIONES
92
IR AL NDICE
Dadas las caractersticas particulares de las unidades de

cuidado crtico, se requiere el fortalecimiento del trabajo
en equipo y la comunicacin efectiva en la bsqueda de
cumplimiento de objetivos trazados para cada uno de los
miembros, para as minimizar la posibilidad de errores o
eventos adversos.
La pobre comunicacin es los equipos de cuidado critico
han mostrado contribuir con efectos adversos, aumento en
la estancia en UCI y reingreso a la unidad, de hecho ha
sido un tema de mucho inters como meta de mltiples
reuniones destinadas a mejorar la seguridad del paciente.
Definicin
Es necesaria la capacitacin y actualizacin de todo el

personal en temticas propias del cuidado y tratamiento
del paciente crtico, as como en el manejo y entrenamiento en las diferentes tecnologas a las que se enfrentan diariamente.
93
Diseo
Implementacin
Todo el personal de las unidades de cuidado crtico, debe

estar alineado con las polticas de calidad de la institucin
y con las guas de manejo y protocolos establecidos para
el manejo de los pacientes.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
12. ANEXOS
94
IR AL NDICE
ANEXO 1 - CALIFICACIN DE LA EVIDENCIA

ANEXO 2 - MODELO PEDAGGICO: GLOSARIO DE TRMINOS (regresar al glosario
de TRMINOS)
95
PASO 1. ANLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIO

Tenga como premisa que el modelo inicia por la formulacin de preguntas, por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideas
dando respuesta a las preguntas que desea resolver. Una vez finalizada la lectura
de los objetivos y el glosario, posteriormente debe registrarlas en una hoja de
trabajo.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 3 - MODELO PEDAGGICO: ESCENARIO PROBLMICO (regresar al escenario problmico)
PASO 2. ESCENARIO PROBLMICO

En el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales, identificar el ESCENARIO
PROBLMICO hace relacin a la presentacin del tema en forma de pregunta, de
situacin dilemtica, es un problema que necesita solucionarse. Una pregunta-problema hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a travs de un problema que se identifica. Implica observar, leer, analizar,
reflexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLMICO sobre el cual se pretende actualizar, corregir, o implementar nuevas prcticas
en la atencin en salud. Esta etapa implica acercarse al marco terico y entender
el problema en el contexto.
96
Ejercicio:
Inicie con la lectura del ESCENARIO PROBLMICO planteado en cada paquete. Posteriormente, ample sus preguntas con las sugeridas en el documento,
adicionando todas las dems inquietudes que surjan individualmente o en el
grupo de trabajo. Regstrelas en la hoja de trabajo.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 4 - MODELO PEDAGGICO: MARCO TERICO (regresar al MARCO TERICO

- Antecedentes)
PASO 5. MARCO TERICO (ANLISIS TCNICO)

5.1 Remtase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente
y atencin segura.
5.2 Remtase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves de
seguridad del paciente.
5.3 Remtase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la lnea
tematica clnica de su interes.
97
Tener en cuenta en 7.3 Anlisis de Causas de falles en Atencin en Salud- Protocolo

de Londres.

1. Lea la falla activa o accion insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin,
consltela en el glosario)
2. Lea las barreras y defensas (prcticas seguras) que puedieron evitar la
presencia de eventos adversos, si stas existieran en la organizacin y se cumplieran.
3. Lea los factores contributivos que conllevaron a la presencia de la falla
activa o accin insegura.
Se busca con este anlisis que los lectores tomen conciencia de la situacin a la
que se enfrentan. Que formulen hiptesis de por qu puede ocurrir el problema,
las posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD

DEL PACIENTE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada lnea temtica clnica, responda las siguientes preguntas.
Las barreras y defensas o prcticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas, socializadas,
adoptadas y verificadas en la organizacin?
Se han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacin y han sido reportadas?
Conoce el personal de la institucin que estas fallas activas deben ser reportadas?
Los factores que contribuyeron en la aparicin de la falla activa o accin insegura son factores comunes en nuestra
organizacin?
Se cuenta en mi organizacin con barreras y defensas o prcticas seguras para disminuir los factores contributivos?
98
Qu barreras y defensas debera fortalecer o implementar? (Todas las definidas por la Gua Tcnica, las que despus de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)
Qu mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucin?
Qu informacin relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorio?
Cuenta la institucin con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad del
paciente mas relevantes?
Cules son?
Se acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del paciente?
Debera ajustarlo?
Cmo?
La redaccin de los indicadores y su resultados aportan informacin relevante para demostrar los resultados del
trabajo en seguridad del paciente?
Son fcilmente medibles?
Las fuentes de informacin estn disponibles y son de fcil recoleccin?
Esta informacin puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anlisis?
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 6 - MODELO PEDAGGICO: EXPERIENCIAS EXITOSAS (regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8. EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA, un ejemplo de una
institucin prestadora de ervicios de salud con altos estndares de calidad. Frente a esta
experiencia se sugiere revisar la o las preguntas problmaticas para tratar de analizarlas
desde ese contexto.
La inquietud es: si existiera, cmo se resolvera el problema en la institucin del ejemplo?.
Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto, con el caso que nos presentan
en la experiencia exitosa, se puede hacer un ejercicio de comparacin de circunstancias,
de modos, de oportunidades, de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anlisis
del contexto propio.
99
Cmo la solucionan los otros, con qu recursos, con qu personal, en qu ambiente y en qu

condiciones? Qu podemos aprender de la comparacin de la experiencia exitosa? Cmo
solucionar el problema con lo que somos y tenemos?
Por lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas,
ABP, como experiencia exitosa, ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia, UNAD, y en universidades internacionales como la Universidad Politcnica de Madrid, que este modelo ha sido realmente
exitoso. La invitacin es a que en la Institucin a la que pertenece el lector, este modelo
pueda ser adoptado por la organizacin, complementado con socio-dramas, video clips, presentacin en diapositivas, carteleras, protocolos ilustrados, entreo otros, sobre el nuevo aprendizaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensin del tema.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 7 - MODELO PEDAGGICO: CONCLUSIONES (regresar a Conclusiones)

PASO 10. CONCLUSIONES
Se invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta, que
llevan a la claridad del actuar en la prctica y a responder los siguientes planteamientos.
Enumere tres acciones que ejecutar, gracias a lo aprendido en este ejercicio.
Realice un breve resumen del paso a paso para la aplicacin de lo aprendido
Preguntarse y responder de manera individual y grupal
100
Qu conocimientos tena al inicio de la lectura y cules conocimientos tengo

ahora?
Cmo proceda antes frente a un caso de seguridad del paciente y como
debo proceder ahora que tengo los conocimientos?
Qu informacin relevante debo recordar y qu informacin debo aplicar
permanentemente?
Qu errores he cometido en este proceso de aprendizaje? Cmo los puedo
solucionar?.
Finalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metas
de aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un
100% en su meta.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Reducir Riesgo Atencion Del Paciente Critico

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Reducir Riesgo Atencion Del Paciente Critico

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Versin 2.

REDUCIR RIESGO DE LA ATENCIN DEL

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PULSE PARA MOVERSE ENTRE

PULSE PARA SALIR DEL MODO

PULSE PARA VOLVER AL MODO

PULSE PARA CERRAR LA

ALEJANDRO GAVIRIA URIBE

MARTHA YOLANDA RUIZ VALDS

DOCTORA CLAUDIA DEL PILAR AGUDELO

Este pdf es interactivo.

El presente paquete se elabor con la orientacin de expertos tcnicos, entrevista

-- Agremiaciones: se invit a las agremiaciones como expertos tcnicos en el

- Validacin de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existente.

2. Bsqueda de recomendaciones en la literatura.

Esta dirigido a todo el personal de salud (especialistas, profesionales, tcnicos y

anlisis a la formulacin degrandes preguntas-problemasque enriquecen la discusin

El estudio IBEAS Prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoamrica (2010)2,

-- Que el EA haya ocurrido durante un procedimiento, antes del ingreso o al alta.

Se produjeron 1,22 incidentes por cada paciente ingresado. La tasa de aparicin de

3 http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/UCI.pdf. Fecha de consulta 21 de Noviembre de 2014

Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias para reducir los riesgos en la atencin

Identificar las barreras y defensas de seguridad para prevenir la aparicin de

SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos estructurales, procesos,

FALLA DE LA ATENCIN EN SALUD: una deficiencia para realizar una accin

FACTORES CONTRIBUTIVOS: son las condiciones que predisponen una accin

-- Paciente: cmo ese paciente contribuy al error. Ejemplo: paciente angustiado,

INFECCIN NOSOCOMIAL: se llama infeccin nosocomial a las contradas por

SNDROME: en medicina, un sndrome (del griego syndrom, concurso) es un

MEDICINA PROFILCTICA: se conoce tambin como Medicina Preventiva. Est

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 2)

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 3)

Identifica y analiza los factores contributivos que favorecen la aparicin, las

Gran cantidad de tareas se llevan a cabo diariamente a cada paciente en estado

16 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1743697/pdf/v012p00143.pdf. Fecha de consulta 22 de Noviembre

lacin de trabajo entre el personal de trabajo en la UCI. Malas relaciones llevan a

Una falla en la comunicacin de los equipos de trabajo contribuye sustancialmente

Otro suceso interesante luego de cometer un error y provocar un evento adverso

Entre los eventos que se presentan ms comnmente en la atencin del paciente

-- Hemorragia digestiva en pacientes crticos.

-- Congestin de monitores, instrumentos, cables, equipos y catteres alrededor del

Otras barreras o prcticas seguras importantes son: la evaluacin inicial de riesgos

compartir opiniones y preguntar, mejoran la seguridad psicolgica que favorece la

Cules son los mecanismos de monitoreo y seguimiento ms eficaces para el

Los sistemas de monitorizacin se conciben como una valoracin global de todo un

Cmo se implementan prcticas seguras para reducir el riesgo en la atencin

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir a Anexo 4)

7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD

No identificar riesgos del

claridad sobre su definicin consltela en el glosario)

Falla Activa No.1 - Factores Contributivos

Polticas institucionales poco claras para la elaboracin

Falta de experiencia del personal asistencial que

Paciente con necesidad de soportes adicionales

Deficiencia de programas de induccin y re induccin a

Pacientes con diversas complicaciones en su estado de salud.

No definicin del perfil de las personas que trabajan

Paciente con antecedentes de lceras digestivas.

Personal asistencial sin actualizacin.

Falla Activa No.1 - Barreras y defensas

Realizar una evaluacin al ingreso del paciente con nfasis

Diseo de protocolos de atencin del paciente crtico.

Conocimiento adecuado de los riesgos. (Eliminar riesgos