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GUA
http://www.
FLECHAS
DEL TECLADO
ESC
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CTRL+W
UNIN TEMPORAL
DIANA CAROLINA VSQUEZ VLEZ
Direccin General del Proyecto
ESCUELA DE CIENCIAS
DE LA SALUD
MARTHA L. LLANOS
SAL MARTNEZ
NGELA Y. VELASCO Q.
Equipo Tcnico
NDICE
1. INTRODUCCIN..................................................................... 8
2. OBJETIVO GENERAL ............................................................. 15
3. OBJETIVOS ESPECFICOS ...................................................... 17
4. GLOSARIO DE TRMINOS ..................................................... 19
5. ESCENARIO PROBLMICO ..................................................... 28
6. METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS) ........................... 30
7. MARCO TERICO.................................................................. 32
7.1 Antecedentes ............................................................................ 33
7.2 Justificacin ............................................................................. 38
7.3 Anlisis de causas en atencin en salud Protocolo de Londres..... 39
7.4 Seguimiento y Monitorizacin ................................................... 78
7.4.1 Mecanismos de monitoreo ............................................... 78
7.4.2 Indicadores .................................................................... 78
8. APROPIACIN ......................................................................82
9. EVIDENCIAR LOS RESULTADOS ............................................. 93
10. EXPERIENCIAS EXITOSAS ..................................................100
11. CONCLUSIONES................................................................ 105
12. ANEXOS .......................................................................... 107
1. INTRODUCCIN
8
IR AL NDICE
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
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APROPIACIN
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
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ANEXOS
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IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
11
Preguntas de referenciacin bibliogrfica para validar la aplicacin de las barreras de seguridad y la frecuencia e impacto de las mismas.
Para esto el equipo de epidemilogos realiz bsquedas en bases de datos como
Medline Y Embase de cada una de las preguntas. Prefiriendo, por su nivel de
evidencia artculos cuyos mtodos de estudio fuesen: revisiones sistemticas meta
anlisis y ensayos clnicos aleatorios y guas de prctica clnica basadas en evidencia. De esta bsqueda se procede a la lectura, por parte de los expertos y epidemilogos, para sinterizar la informacin relevante y para los casos que aplique
la calificacin de la evidencia y poder emitir la recomendaciones.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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ANEXOS
12
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INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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MARCO
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RESULTADOS
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EXITOSAS
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CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
La salud mental es el estado de bienestar en que la personal es consciente de sus capacidades, afronta de manera efectiva las presiones de la vida diaria, trabaja activamente y contribuye al desarrollo de su comunidad.1 La salud mental es un asunto de todos
pues afecta la vida, no solo de las personas que padecen enfermedades mentales, sino
tambin la de sus cuidadores influyendo de forma negativa en la productividad de la
sociedad.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, OMS, en muchos pases occidentales los
trastornos mentales han sido identificados como la principal causa de discapacidad de
30% a 40% de bajas por enfermedad crnica que les cuestan cerca de un 3% del producto interno bruto, PIB.2 A nivel mundial, tambin se ha identificado que estos trastornos
y los trastornos relacionados con el consumo de sustancias son la principal causa de
1 http://www.who.int/features/factfiles/mental_health/es/ consultado el 25 de noviembre de 2014
2 http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-diseases/mental-health consultado el 25 de noviembre de 2014
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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PROBLMICO
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APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
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EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
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ANEXOS
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INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
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TRMINOS
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PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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MARCO
TERICO
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
2. OBJETIVO
GENERAL
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IR AL NDICE
16
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
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IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
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TRMINOS
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APRENDIZAJE
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EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
3. OBJETIVOS
ESPECFICOS
17
IR AL NDICE
18
Identificar las barreras y defensas de seguridad ms eficaces as como su aplicacin para mitigar las fallas en la atencin del paciente con enfermedad mental.
Identificar los mecanismos de monitoreo y medicin recomendados tanto para
el seguimiento a la aplicacin de prcticas seguras como para la disminucin
de fallas en la atencin de esta poblacin.
Presentar experiencias exitosas como gua en la aplicacin de prcticas seguras.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR AL NDICE
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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MARCO
TERICO
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IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
4. GLOSARIO DE
TRMINOS
19
IR AL NDICE
20
INTRODUCCIN
Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia.
Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia.
Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally
Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).
Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia.
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: son acciones u omisiones que tiene el potencial de generar dao u evento adverso. Es una conducta que ocurre
durante el proceso de atencin en salud por miembros del equipo misional de
salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos,
auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera, odontlogos etc)9
21
Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally
Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).
10 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally
Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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APRENDIZAJE
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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ANEXOS
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11 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally
Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
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TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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APRENDIZAJE
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
-- Ambiente: ambiente fsico que contribuye al error. Ejemplo: deficiente iluminacin, hacinamiento, clima laboral (fsico), deficiencias en infraestructura.
-- Organizacin y gerencia: decisiones de la gerencia que contribuyen al error.
Ejemplo: polticas, recursos , carga de trabajo.
-- Contexto institucional: situaciones externas a la institucin que contribuyen a
la generacin del error. Ejemplo: decisiones de EPS, demora o ausencia de
autorizaciones, leyes o normatividad etc.
INCIDENTE: es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de un
paciente que no le genera dao, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas
en lo procesos de atencin.12
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INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
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INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR AL NDICE
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ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
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TERICO
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APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
25
DEPRESIN: trastorno caracterizado por sentimientos extremos de tristeza, falta de autoestima y desaliento. La depresin grave se define como el afectivo o
trastorno del estado de nimo que supera los altibajos cotidianos, convirtindose en una seria condicin mdica y un importante tema preocupante de la
salud.15
14 Glosario de trminos de alcohol y drogas. OMS Gobierno de Espaa. 1994
15 http://www.onsm.gov.co/index.php/publicacionesxmestudios-libros-articulosxm/glosario/Glosario-1/ consultado el 25 de noviembre de 2014
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR AL NDICE
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
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INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR AL NDICE
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
AGRESIVIDAD: hostilidad, tendencia ms o menos manifiesta a conductas destructivas verbales o fsicas dirigidas contra personas u objetos. Podemos decir
que la agresin es un comportamiento fisiolgico normal que utiliza un organismo para sobrevivir en su medio ambiente. Sin embargo, en los trastornos
mentales, puede ser el resultado de un estado de agitacin mantenido que no
se ha resuelto, la reaccin emocional inadecuada ante una frustracin o una
reaccin defensiva ante afrentas o amenazas reales o imaginarias.20
27
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR AL NDICE
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
5. ESCENARIO
PROBLMICO
28
IR AL NDICE
FORMULACIN DE LA PREGUNTA?
Por qu es importante garantizar una atencin segura al paciente con enfermedad mental?
Cules son las enfermedades mentales que se presentan con mayor frecuencia
en la poblacin?
Qu poblacin presenta mayor riesgo de desarrollar enfermedades mentales?
Cules son las fallas ms comunes relacionadas con la atencin al paciente con
enfermedad mental?
29
Cules son las prcticas seguras ms eficaces para evitar eventos adversos en la
atencin al paciente con enfermedad mental?
Cules mecanismos de monitoreo y seguimiento ms eficaces para vigilar la
implementacin de prcticas seguras y el comportamiento de eventos adversos
relacionados con la atencin de pacientes con enfermedad mental?
Cmo se implementan prcticas seguras para evitar errores en la atencin a
pacientes con enfermedad mental?
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR AL NDICE
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
6. METAS DE
APRENDIZAJE
30
IR AL NDICE
31
Implementa y aplica, en su desempeo, buenas prcticas (institucionales, asistenciales, las que involucran al usuario y su familia y las que mejoran la
actuacin de los profesionales), que favorezcan la creacin de una cultura
institucional que vele por la seguridad del paciente.
Asume el reto de trabajar y aportar en equipos interdisciplinarios, manteniendo relaciones fluidas con los miembros del grupo.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR AL NDICE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
7. MARCO TERICO
32
IR AL NDICE
7.1 ANTECEDENTES
Por qu es importante garantizar una atencin segura al paciente con enfermedad mental? (regresar al escenario problmico)
Segn la OMS, cerca del 50% de las enfermedades mentales se manifiestan antes
de los 14 aos y presentan un perfil similar en todas las culturas; estos trastornos
figuran dentro de las cinco primeras causas de discapacidad juvenil, sin embargo,
las regiones del mundo con mayores porcentajes de poblacin menor de 19 aos
disponen de menos recursos para la atencin en salud mental; en la mayora de
pases con ingresos bajos y medios se cuenta con un psiquiatra infantil por un milln
de habitantes. Adicionalmente, los trastornos mentales se han identificado como un
factor de riesgo relevante de enfermedades como el VIH, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus e incluso de lesiones no intencionales o autoinflingidas.22
33
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
34
El Observatorio Nacional de Salud Mental y Drogas presento, en 2011, los avances en diagnsticos de salud mental de las nueve entidades territoriales participantes en el Diplomado de Indicadores de Salud Mental del Ministerio de Salud que
24 http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-diseases/mental-health/data-and-statistics
25 Estudio Nacional de Salud Mental - Colombia 2003. Ministerio de la Proteccin Social Fundacin FES Social. 2005
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
35
Cules son las enfermedades mentales que se presentan con mayor frecuencia
en la poblacin? (regresar al escenario problmico)
En la Regin Europea de la OMS se ha identificado que cuatro de las 15 principales
patologas responsables del 19% de la discapacidad ajustada en aos de vida perdidos (AVAD) son trastornos mentales, encontrando la siguiente participacin:
Trastornos depresivos unipolares causantes del 5,6% de todos los AVAD ocupando
la tercera posicin.
26 http://www.who.int/mental_health/prevention/es/; http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/es/;
http://www.who.int/features/factfiles/mental_health/mental_health_facts/es/ consultado el 26 de noviembre de 2014
27 http://apps.who.int/gho/data/node.main.MHSUICIDE?lang=en consultado el 26 de noviembre de 2014
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
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IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
36
28 http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-diseases/mental-health/data-and-statistics
29 Estudio Nacional de Salud Mental - Colombia 2003. Ministerio de la Proteccin Social Fundacin FES Social. 2005
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
37
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
7.2 JUSTIFICACIN
Teniendo en cuenta los antecedentes mundiales y nacionales presentados anteriormente, con el fin de disminuir los errores en la atencin al paciente con enfermedad mental, se presentan a continuacin tanto las fallas activas como las fallas
latentes ms frecuentes y las prcticas seguras para mitigar el riesgo de errores
en la atencin.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
38
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Acciones
inseguras
Factores Contributivos
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
No valoracin de riesgo
de crisis en la fase prodrmica.
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
39
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Tarea y tecnologa
Paciente
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de
Sanidad. 2009)
Juicio alterado.
Familia disfuncional o ausencia de red de apoyo.
Condiciones propias de la patologa como: impulsividad, dficit cognitivo, etc.
40
Contexto Institucional
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de
Sanidad. 2009)
Polticas de aseguradoras que establecen tiempos fijos
entre un control y otro lo cual dilata los tiempos de atencin.
Polticas y coberturas de entidades aseguradoras: no
coberturas en casos de intento de suicidio, consumo de
sustancias, entre otros.
Dficit de personal mdico y de enfermera especializado en atencin a pacientes con enfermedad mental.
Ausencia de lineamientos nacionales que definan el
nmero de integrantes del equipo de salud (medicos,
enfermeras, auxiliares).
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Individuo
Equipo
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de
Sanidad. 2009)
Contexto Institucional
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de
Sanidad. 2009)
Polticas de aseguradoras que establecen tiempos fijos
entre un control y otro lo cual dilata los tiempos de atencin.
41
Ambiente
(Gua de seguridad en la atencin a personas con
trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Ausencia de espacios para el dilogo teraputico
con el paciente y su familia.
Estrs.
Miedo al paciente con enfermedad mental por
estigma o desconocimiento de la patologa.
Desmotivacin o poco compromiso.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ADMINISTRATIVAS
Ejecutar actividades de intervecin primaria para la deteccin y tratamiento precoz de los sntomas.
Identificar durante la consulta situaciones que generan riesgo de recada.
Construir un modelo de atencin primaria integral al paciente que incluya acciones de colaboracin con la familia y el entorno del paciente.
Definir polticas que garanticen el acceso del paciente a cita de control por psiquiatra posteriomente a una hospitalizacin en institucin de salud mental.
Diligenciamiento y consulta de registros clnicos para identificar: fuentes de estrs, amenazas habituales, circunstancias
o riesgos conducentes a crisis o factores que aumentan su
probabilidad, necesidades psicosociales del paciente y establecimiento de medidas de actuacin frente a las mismas.
FSICAS Y TECNOLGICAS
NATURALES
42
Contar con material para la ejecucin del programa de psicoeducacin al paciente y su familia o red de apoyo.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Acciones
inseguras
Factores Contributivos
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Error en el diagnstico o
defincin del plan de tratamiento durante la atencin de urgencias.
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
43
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Individuo
Paciente
Pluripatologa.
Tarea y tecnologa
Equipo
(Gua de seguridad en la atencin a personas con
trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Estrs.
Desmotivacin o poco compromiso.
Contexto Institucional
Cronicidad de la patologa.
44
Falta de supervisin.
Deficiente coordinacin en el equipo de trabajo.
Ausencia de personal de soporte.
Ambiente
(Gua de seguridad en la atencin a personas con
trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Sobrecarga de trabajo relacionada con fluctuacin de pacientes que acuden al servicio y cantidad insuficiente de recurso humano.
Inadecuado clima laboral.
Infraestructura deficiente.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ADMINISTRATIVAS
Precisar el origen de la crisis (patologas, antecedentes, consumo de sustancias psicoactivas, origen orgnico).
Realizar entrevista a los familiares, acompaantes o testigos del episodio.
Valorar los riesgos asociados a la crisis, factores desencadenantes o
agravantes, apoyos situacionales existentes, factores de proteccin del
medio, factores propios del paciente.
Realizar intervenciones (plan de manejo) que faciliten el proceso cognitivo y emocional del paciente con el fin de conseguir su colaboracin.
Aplicar actuaciones aisladas, combinadas o secuenciales segn la intensidad sintomatolgica, las circunstancais y la respuesta del paciente:
contencin verbal, fsica, farmacolgica, contencin y apoyo del entorno,
medidas de proteccin y apoyo del paciente en crisis.
Documentacin, socializacin y actualizacin de guas de prctica clnica que incluyan implementacin de terapia comportamental en pacientes con diagnstico de psicosis e ira.
(Ross, J. Quayle E,. et al,. The impact of psychological therapies on violent behaviour in clinical and
forensic settings: A systematic review.Aggression and Violent Behavior. Calificacin de la evidencia:
alta)
45
FSICAS Y TECNOLGICAS
NATURALES
Entorno habilitante.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Acciones
inseguras
Factores Contributivos
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Ausencia de seguimiento
al paciente, posterior a la
crisis.
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
46
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
FALLAS
ACTIVAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Individuo
Paciente
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de
Sanidad. 2009)
Juicio alterado.
Desconocimiento o falta de adherencia a directrices de niveles de remisin del paciente una vez
es dado de alta.
Desconocimiento o falta de adherencia a estrategias de educacin del paciente.
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de
Sanidad. 2009)
Cronicidad de la patologa.
Equipo
Ambiente
47
Tarea y tecnologa
Ausencia, desactuallizacin o no socializacin de
guas de prctica clnica.
Contexto Institucional
Desconocimiento de la enfermedad.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ADMINISTRATIVAS
48
NATURALES
FSICAS Y TECNOLGICAS
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos
mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad.
2009)
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Acciones
inseguras
Factores Contributivos
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Error en la evaluacin o
identificacin de riesgos
en paciente con enfermedad mental.
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
49
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Tarea y tecnologa
Organizacin y Gerencia
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de
Sanidad. 2009)
Ausencia de polticas institucionales para documentacin, actualizacin y socializacin de protocolos o herramientas de acuerdo a la evaluacin de riesgos institucionales y del paciente.
Ausencia de polticas institucionales para estructuracin
de programas de educacin continuada con enfasis en
seguridad del paciente.
Entrenamiento insuficiente.
Fatiga.
Estrs.
Errores en la identificacin del paciente.
Paciente
(Gua de seguridad en la atencin a personas con
trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Pacientes homnimos.
Juicio alterado.
Naturaleza de la enfermedad mental.
Desconocimiento de su patologa.
Contexto Institucional
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de
Sanidad. 2009)
50
Equipo
Ambiente
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera
de Sanidad. 2009)
Sobrecarga laboral.
Patrn de turnos.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ADMINISTRATIVAS
51
FSICAS Y TECNOLGICAS
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de
Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Disponibilidad de censos de pacientes actualizados en cada turno ya sean en
fsico o a trves de aplicativos que incluyan nombres completos y nmero de
identificacin.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Acciones
inseguras
Factores Contributivos
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
52
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Individuo
Paciente
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de
Sanidad. 2009)
Personal sin experiencia o competencias deficientes para el manejo de pacientes con enfermedad
mental.
Equipo
53
Tarea y tecnologa
(Gua de seguridad en la atencin a personas con
trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Ausencia, desactualizacin o no socializacin de
un protocolo de traslado del paciente que incluya
indicaciones para la sedacin en pacientes agitados y aplicacin de mecanismos de sujecin.
Medios de transporte (silla de ruedas, cama, camillas) insuficientes o en inadecuadas condiciones para su ptimo funcionamiento.
Ambiente
(Gua de seguridad en la atencin a personas con
trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Inadecuados canales de comunicacin entre instituciones de traslado del paciente.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ADMINISTRATIVAS
Valorar la pertinencia del medio de transporte a utilizar (silla de ruedas, camilla, cama).
54
FSICAS Y TECNOLGICAS
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos
mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad.
2009)
Disponer de medios de transporte (silla de ruedas, cama,
camillas) suficientes o en adecuadas condiciones de funcionamiento.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Acciones
inseguras
Factores Contributivos
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
55
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Individuo
Paciente
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Personal sin experiencia o competencias deficientes para el manejo de pacientes con enfermedad mental.
Inadecuado acompaamiento al paciente derivado de estigmatizacin a partir del cual se considera que todos son violentos.
Tarea y tecnologa
Equipo
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Ausencia de protocolos para inmovilizacin del paciente en casos que aplique segn la valoracin del riesgo de cadas.
Inadecuado entrenamiento al personal asistencial para la valoracin del riesgo de cadas.
Ausencia de dispositivos para inmobilizacin del paciente segn
protocolo institucional.
56
Ambiente
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Entorno fsico con factores de riesgos que predisponen la cada del
paciente.
Entorno no habilitante.
Ausencia de dispositivos para prevencin de cadas (pasamanos,
antideslizantes, agarraderas, etc).
Ausencia de dispositivos de sealizacinde reas.
Mobiliario en condiciones deficientes para la prestacin del servicio.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
FSICAS Y TECNOLGICAS
En caso de sedacin o deterioro cognitivo usar barandas o mecanismos fsicos de sujecin. (Seguridad del paciente y gestin de riesgos en
salud mental. Junta de extremadura. 2011)
57
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
NATURALES
58
Involucrar a la familia del paciente en las actividades para su cuidado permitiendo su compaa permanente.
Aplicar los lineamientos del protocolo de transporte del paciente.
Implementar directrices de adecuada comuncacin con el equipo de trabajo.
Implementar actividades de psicoeducacin para la deambulacin y marcha.
Manejo en unidad especial o acompaamiento permanente por enfermera a
pacientes mayores de 65 aos.
Adherencia a protocolos para inmovilizacin del paciente segn la valoracin del
riesgo de cadas.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Acciones
inseguras
Factores Contributivos
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Error en la identificacin
del paciente.
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
59
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Individuo
Paciente
Tarea y tecnologa
Ausencia, desactualizacin o no socializacin del
protocolo para identificacin del paciente.
Tiempo insuficiente para la ejecucin de actividades propias de la atencin del paciente con
enfermedad mental.
Equipo
60
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ADMINISTRATIVAS
Diligenciar y mantener actualizado en cada turno (enfermera) el censo hospitalario verificando la presencialidad del
paciente en la institucin.
Participar en los programas de educacin continuada.
61
Incluir en el programa de educacin continuada actividades enfocadas a fortalecer en el personal de enfermera el conocimiento de los pacientes a su cargo.
Implementar polticas de administracin de personal tendientes a evitar la rotacin de personal.
FSICAS Y TECNOLGICAS
Disponibilidad de herramientas fisicas o electrnicas para el
levantamiento de censos que incluyan: doble nombre, doble
apellido, nmero de identificacin, nmero de habitacin y
servicio al que pertenece el paciente.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Acciones
inseguras
Factores Contributivos
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
62
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Individuo
Paciente
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de
Sanidad. 2009)
Personal sin experiencia o competencias deficientes para identificar las ideas o conductas suicidas
por las cuales cursa el paciente.
Tarea y tecnologa
(Gua de seguridad en la atencin a personas con
trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Contexto Institucional
Deficientes planes de cobertura de entidades aseguradoras.
Equipo
(Gua de seguridad en la atencin a personas con
trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
63
Ambiente
(Gua de seguridad en la atencin a personas con
trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Ausencia de sistemas de bloqueo en puertas o
ventanas de acceso a espacios de riesgo.
Ausencia de reas con acceso restringido para el
almacenamiento de elementos de custodia.
Infraestructura que dificulte el monitoreo visual
constante del paciente por parte del personal
asistencial.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
FSICAS Y TECNOLGICAS
64
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
NATURALES
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len
Consejera de Sanidad. 2009)
Adherencia al protocolo de valoracin y manejo del paciente con riesgo suicida y/o de
autolesiones.
Aplciar protocolos de manejo de acuerdo al riesgo suicida identificado en el paciente,
Aplicar, por parte del psiquitra o psiclogo, la herramienta de evaluacin del riesgo (escala
SAD persons) al ingreso del paciente a la institucin, en cada cambio de servicio; debe ir
acompaada de una valoracin clnica detallada del experto pues no la reemplaza.
Entorno habilitante: unidades de cuidado intensivo psiquitrico que garanticen un entorno tranquilizador, contenedor y supervisin constante.
Espacios naturales de comunicacin con el paciente.
65
Establecer un plan de manejo que incluya: establecer una relacin teraputica de confianza,
identificar el problema central, establecer un compromiso teraputico con el paciente.
Implemetar tcnicas de comunicacin acertiva con el paciente iniciando por un tema neutro,
dando espacio para las respuestas, evitando asaltos de preguntas, realizar preguntas abiertas, pidiendo las aclaraciones pertinentes para evitar interpretaciones subjetivas, realizar un
interrogatrio indirecto.
Desarrollar relaciones teraputicas con el paciente basadas en la confianza. (Seguridad del
paciente y gestin de riesgos en salud mental. Junta de extremadura. 2011)
Implementar el protocolo para manejo y custodia de elementos potencialmente lesivos (pertenencias del paciente).
Identificar permanentemente riesgos ambientales e informarlos a los procesos de apoyo.
Establecer el nivel de vigilancia, control de permanencia y/o observacin continuada.
Incluir al paciente en actividades teraputicas.
Realizar intervencin para el control de sntomas psicticos.
Elaborar el plan de alta y hacer seguimiento post alta.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Acciones
inseguras
Factores Contributivos
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
66
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Individuo
Paciente
Personal sin experiencia o competencias deficientes para identificar signos de alarma de posible
conducta violenta y en general su valoracin y
manejo.
Juicio alterado.
Tarea y tecnologa
Equipo
67
Ambiente
(Gua de seguridad en la atencin a personas con
trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Espacio fsico para la valoracin del paciente inadecuado.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ADMINISTRATIVAS
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Documentar, actualizar, socializar y hacer seguimiento a la implementacin del instrumento para valoracin del riesgo de agitacin y/o comportamientos antisociales.
FSICAS Y TECNOLGICAS
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos
mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Disponibilidad del instrumento para valoracin del riesgo de
agitacin, heteroagresividad y/o comportamientos antisociales..
Historia clnica fsica o electrnica de fcil acceso en los dferentes servicios.
Espacio fsico para la valoracin: no aislado, dotado de mecanismos de alarma, desprovisto de seguro interno, evitar la
presencia de varias personas, verificar que no existan objetos
que en su momento puedan ser usados como armas, distribucin del mobiliario que facilite la activacin de mecanismos de
alarma e ingreso de personal de soporte, evitar que el paciente
se sienta acorralado (trastorno paranoico), valorar si los acompaantes del paciente ejercen una funcin desestabilizadora o
sirven de apoyo y ayudan al control. Espacio tranquilizador,
contenedor, que evite el contacto con la mayora de los estresores externos que puedan exacerbar la sintomatologa agresiva
del paciente.
Disear, actualizar, socializar y hacer seguimiento a la adherencia de un instrumento institucional para la valoracin del riesgo de heteroagresin que teniendo en
cuenta su impredecibilidad.
Documentar, actualizar, socializar y hacer seguimiento a la implementacin del
protocolo de valoracin del paciente con riesgo de agitacin, heteroagresividad
y/o comportamientos antisociales que incluya: identificacin de signos de alarma;
exploracin psicopatolgica (grado de inquietud o agitacin del paciente, exitencia
o no del deseo de agredir, medios de los cuales dispone para daar a los dems,
antecedentes de violencia o conductas agresivas); evaluacin de la etiologa de la
situacin de agitacin (trastorno mental orgnico subyacente, consumo de sustancias, trastorno psictico, trastorno de personalidad); entrevista estructurada y sensible no solo al paciente sino tambin a familiares, acompaantes, autoridades, etc
para garanizar la adecuada identificacin de conductas disruptivas y factores de
riesgo; espacio fsico adecuado para la valoracin; realizacin de exmenes complementarios; valoracin de factores de riesgo; definicin de un plan de proteccin
y tratamiento que incluya: definir manejo hospitalario o ambulatorio para disminuir
la exposicin al factores de riesgo; en caso de conductas antisociales confrontar al
paciente con las mismas explicando sus consecuencias y definiendo con el paciente
el plan de accin a seguir; medidas de desescalada o reduccin de la agresividad:
hablar al paciente con voz baja y pausada, dejarle tomar decisiones, manifestar seales de empata e inexistencia de conductas hostiles, mostrar tranquilidad y control,
manejo de la comunicacin no verbal para no ser amenazante ni ni provocador,
mostrar preocupacin e inters mediante respuestas verbales y no verbales buscando empata, detectar factores apaciguadores y detonantes; si las medidas de desescalada no son efectivas y segn los hallazgos de la valoracin aplicar medidas de
contencin: mecnica, aislamiento estimular y relacional, qumica (administracin
de psicofrmacos); establecer niveles de observacin y seguimiento; discusin del
episodio con el paciente una vez este se haya resuelto.
68
NATURALES
Entorno habilitante: tanquilizador, contenedor, libre de estresores externos.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Acciones
inseguras
Factores Contributivos
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
69
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Individuo
Paciente
Fatiga o cansancio.
Estrs.
Equipo
(Gua de seguridad en la atencin a personas con
trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
70
Tarea y tecnologa
(Gua de seguridad en la atencin a personas con
trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Ambiente
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ADMINISTRATIVAS
Documentar, actualizar, socializar y hacer seguimiento a la adherencia al instrumento para la evaluacin del riesgo de evasin de acuerdo a los factores de
riesgo y criterios institucionales.
Documentar, actualizar, socializar y hacer seguimiento a la implementacin del
protocolo de valoracin del paciente con riesgo evasin que incluya: evaluacin
de los factores de riesgo clnicos y no clnicos, valoracin del nivel de riesgo; elaboracin de un plan de proteccin y tratamiento orientado a la atencin de las
necesidades especficas del paciente en relacin con el riesgo de evasin (aburrimiento, miedo a otros pacientes, sentimiento de claustrofobia, atrapamiento
o confinacin, responsabilidades en sus hogares, sentimiento de abandono por
parte de familiares o red de apoyo, preocupacin por la seguridad del hogar y
sus propiedades); establecimiento del nivel de observacin y vigilancia (protocolos
para la comprobacin de sistemas de seguridad, rutinas y rondas de comprobacin de la permanencia del paciente, medidas de seguridad para el traslado
del paciente, control de ingresos y salidas de la institucin); Implementacin de
medidas relacionales de seguridad: generales, a pacientes con baja o nula consciencia de la enfermedad, para control de estados de consciencia, confusionales
y desorientacin, para control de sntomas psicticos o alteraciones sensoroperceptivas.
Documentar, actualizar, socializar y hacer seguimiento a la implementacin del
protocolo de inmovilzacin y sedacin en caso de riesgo alto de evasin.
FSICAS Y TECNOLGICAS
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos
mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad.
2009)
Disponibilidad del instrumento para valoracin del riesgo
de evasin.
71
NATURALES
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de
Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Entorno provisto de un clima de seguridad que tranquilice al paciente.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Acciones
inseguras
Factores Contributivos
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Error en la prescripcin
o aplicacin de medidas
restrictivas.
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
72
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Individuo
Ausencia de polticas para la documentacin, actualizacin, socializacin y de un protocolo para la aplicacin de medidas restrictivas.
Paciente
Equipo
Tarea y tecnologa
Contexto Institucional
73
Ambiente
Sobrecarga de trabajo.
Ambiente fsico que no cumple con las caractersticas para la aplicacin de la medida. (Gua de
seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ADMINISTRATIVAS
Documentar, actualizar, socializar y hacer seguimiento a la adherencia al protocolo para la aplicacin de medidas restrictivas (restriccin teraputica de estmulos y movimientos contencin mecnica. (Seguridad del paciente y gestin
de riesgos en salud mental. Junta de extremadura. 2011), restriccin de comunciaciones con el exterior, contencin fsica, contecin qumica o farmacolgica
que incluya: elementos para garantizar el respeto por la dignidad del paciente
y el cumplimiento de sus derechos; contemplarlas como medidas teraputicas
excepcionales aplicadas previa valoracin exahustiva e integral del paciente con
el respectivo seguimiento, indicar la medida menos restrictiva posible entre las
disponibles, debe especficarse un lmite de tiempo para su aplicacin (Seguridad
del paciente y gestin de riesgos en salud mental. Junta de extremadura. 2011),
no se deben utilizar como medida de castigo ni de intimidacin o para compensar carencias de personal.
74
FSICAS Y TECNOLGICAS
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos
mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad.
2009)
Incluir en el protocolo indicaciones para la administracin de sedacin farmacolgica en pacientes con indicacin de inmovilizacin o sujecin fsica.
NATURALES
Habitacin provista de sistemas de seguridad necesarios y que garantice la intimidad del paciente.
Entorno habilitante.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Acciones
inseguras
Factores Contributivos
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
75
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Individuo
Equipo
Ausencia de polticas institucionales para documentacin de guas de prctica clnica, protocolos de manejo
y programas institucionales.
(Seguridad del paciente y gestin de riesgos en salud mental. Junta de extremadura. 2011)
(Seguridad del paciente y gestin de riesgos en salud mental. Junta de extremadura. 2011)
Contexto Institucional
(Seguridad del paciente y gestin de riesgos en salud
mental. Junta de extremadura. 2011)
Polticas deficientes de cobertura de empresas aseguradoras relacionadas con servicios de laboratorio para
monitoreo de medicamentos psicotrpicos.
Ausencia de cobertura en el POS de opciones farmacolgicas con menores efectos secundarios.
Paciente
(Seguridad del paciente y gestin de riesgos en salud mental. Junta de extremadura. 2011)
Ausencia de consciencia de su enfermedad.
Ausencia de motivacin para asistir a programas
de monitoreo y seguimiento.
Condiciones idiosincrticas de pacientes bajo tratamiento con medicamentos que afectan el SNC.
Tarea y tecnologa
Seguridad del paciente y gestin de riesgos en salud mental. Junta de extremadura. 2011)
Ausencia, desactualizacin o no socializacin de
guas de prctica clnica o protocolos de manejo
(medico y de enfermera) que incluyan actividades de seguimiento al rgimen farmacolgico
establecido.
76
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ADMINISTRATIVAS
(Seguridad del paciente y gestin de riesgos en salud mental. Junta de extremadura. 2011)
Documentar, socializar y hacer seguimiento a la adherencia al programa de farmacovilgilancia engranndolo con el programa de seguridad del pacientes.
Disear programas institucionales para monitoreo y seguimiento de pacientes con tratamiento farmacolgico especialmente con psicotrpicos en los diferentes niveles de atencin
(Seguridad del paciente y gestin de riesgos en salud mental. Junta de extremadura. 2011)
que incluyan: realizacin de anlisis de sangre (monitoreo de funcin heptica, linea blanca,
electrlitos, trigliceridos, funcin tiroides, hemoglobina glicosilada, exmen fsico detallado
(TA, peso, IMC), electrocardiograma. (Con la seguridad en mente: servicios de salud mental
y seguridad del paciente. NHS. 2006)
77
FSICAS Y TECNOLGICAS
(Seguridad del paciente y gestin de riesgos en salud mental. Junta de extremadura. 2011)
Disponer de los recursos fisicos necesario para la implementacin de las actividades del
programa institucional para monitoreo y seguimiento de pacientes con tratamiento farmacolgico.
Disponer de historia clnica fisica o electrnica unificada de facil acceso.
Histora clnica unificada que garantice el acceso en los diferentes niveles de atencin.
Garantizar la disponibilidad de recursos para la operatividad del programa de farmacovigilancia.
PRCTICAS SEGURAS
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
78
7.4.2 Indicadores
Muerte del paciente o dao serio asociado con su evasin o desaparicin.
Suicidio del paciente o intento suicida o auto dao que resulta en una discapacidad
mientras es atendido en la institucin.
Homicidio intra-institucional.
Asalto fsico o violacin intra-institucional.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
DOMINIO
DEFINICIN OPERACIONAL
NUMERADOR
DENOMINADOR
N.A
UNIDAD DE MEDICIN
Entero.
FACTOR
N.A
FRMULA DE CLCULO
80
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
DOMINIO
DEFINICIN OPERACIONAL
INTRODUCCIN
NUMERADOR
Nmero de pacientes que en un mismo periodo de tiempo y lugar presentaron algn tipo de
asalto sexual consumado o no.
DENOMINADOR
N.A
UNIDAD DE MEDICIN
Entero.
FACTOR
N.A
FRMULA DE CLCULO
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
DOMINIO
DEFINICIN OPERACIONAL
NUMERADOR
DENOMINADOR
UNIDAD DE MEDICIN
FACTOR
100.
FRMULA DE CLCULO
81
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
DOMINIO
DEFINICIN OPERACIONAL
INTRODUCCIN
NUMERADOR
DENOMINADOR
UNIDAD DE MEDICIN
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
8. APROPIACIN
82
IR AL NDICE
Resultado:
Mortalidad en personas con trastornos psiquitricos severos.
A continuacin se presentar un caso a ser desarrollado por el alumno para la
apropiacin del conocimiento aqu expuesto.
83
Este caso fue construido basndose en situaciones reales aportadas por IPS a
nivel nacional. Lea con atencin el caso. Todas las respuestas se encuentran al
aplicar los conceptos y en la informacin suministrada en el mismo, revise cada
opcin de respuesta, analcela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la
respuesta que considera correcta. Puede encontrar opciones que en otras situacio-
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
84
INVESTIGACIN:
La coordinadora asistencial (referente de seguridad) realiza revisin de la historia
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
85
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
la llev a la unidad agudos, se las entregu a las auxiliares y pregunt si deba rotularlas con el nombre del paciente, ellas me dijeron que como faltaban cinco minutos
para las 7 p.m. (cambio de turno), los del turno de las 7 p.m. deberan marcarlas y
organizarlas.
Referente: Usted dnde dej la cuchilla?
Auxiliar especial: yo deje las pertenencias del paciente y la cuchilla de afeitar en la
mesa adentro de la central de enfermera.
86
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
87
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
88
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
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RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
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IR AL NDICE
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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APRENDIZAJE
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TERICO
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXITOSAS
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CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
90
PREGUNTAS
1. La conducta de la auxiliar en no disponer de manera adecuada de elementos de
riesgo para el paciente con enfermedad mental es?:
a. Una conducta adecuada porque dej las pertenencias en un lugar con restriccin para el paciente lo que no genera riesgo de acceso a esta. Adicionalmente
la marcacin era responsabilidad del otro turno.
b. Una falla latente porque la auxiliar no marc las pertenencias estando aun
dentro del tiempo de su turno.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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APRENDIZAJE
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MARCO
TERICO
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
c. Una falla activa porque la auxiliar no marc las pertenencias estando aun
dentro del tiempo de su turno.
d. B y C son ciertas.
2. Clasifique las siguientes situaciones entre los diferentes tipos de factores contributivos:
No comunicacin de la presencia de la cuchilla dentro de las pertenencias del
paciente.
91
b. El paciente.
c. El Gerente.
4. Segn la descripcin del reporte y del caso, qu otro factor de individuo se debe
identificar en el anlisis?
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
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APRENDIZAJE
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TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
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EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
b. Sobrecarga laboral.
92
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
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APRENDIZAJE
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
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EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
9. EVIDENCIAR
LOS RESULTADOS
93
IR AL NDICE
94
b. Es una falla latente porque la auxiliar no marc las pertenencias estando aun
dentro del tiempo de su turno.
Justificacin: esta opcin es incorrecta pues las fallas latentes son errores por accin
u omisin del personal perteneciente a los procesos de apoyo y estratgico, la auxiliar pertenece al proceso misional.
c. Es una falla activa porque la auxiliar no marc las pertenencias estando an
dentro del tiempo de su turno
Justificacin: esta opcin es correcta pues la decisin tomada por la auxiliar de no
marcar y disponer adecuadamente las pertenencias del paciente es una omisin en
la aplicacin de los protocolos institucionales
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
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PROBLMICO
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APRENDIZAJE
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IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
d. B y c son ciertas.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
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ESPECFICOS
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TRMINOS
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PROBLMICO
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RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
b. El paciente.
c. El Gerente.
96
Justificacin: dentro de la investigacin y anlisis no se evidenciaron datos relacionados con estrs en el personal por lo cual esta afirmacin no es correcta.
b.Sobrecarga laboral.
Justificacin: esta opcin es incorrecta pues no hay hallazgos que sugieran sobrecarga laboral en el personal relacionado con el evento.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
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RESULTADOS
IR AL NDICE
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EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
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ANEXOS
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INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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APRENDIZAJE
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TERICO
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Justificacin: esta opcin es incorrecta pues no se tienen en cuenta todas las barreras que fallaron durante el evento.
c. No guardar las pertenencias del paciente en el momento del traslado, no
advertir al personal sobre el elemento de riesgo en el cambio de turno, no verificacin del cierre de la puerta donde se almacenan las pertenencias, no cumplir con el
procedimiento de acompaar al paciente en el bao.
Justificacin: esta es la opcin correcta debido a que contempla todas las barreras
mencionadas en el caso que fallaron y responde completamente a la pregunta planteada.
98
Justificacin: es incorrecta porque s existe una opcin que responde satisfactoriamente a la pregunta planteada.
6. Cules de las siguientes afirmaciones son falsas y verdaderas?
Equipo de trabajo: no se sigui lo definido en el procedimiento con respecto al
manejo de pertenencias en cada turno. Se califica la probabilidad dos cuando se
muestra que el equipo es muy comprometido generalmente y sigue los procedimientos.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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MARCO
TERICO
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APROPIACIN
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Justificacin: es verdadera, segn los hechos narrados, el equipo normalmente cumple con los protocolos y se le asign una calificacin de dos.
Equipo de trabajo: la comunicacin fue deficiente al no advertir que dentro de
las pertenencia se encontraban elementos de riesgo para el paciente. El impacto
se califica en cinco porque si llegase a fallar la comunicacin entre el equipo de
trabajo puede generar daos en el paciente.
99
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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APRENDIZAJE
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
10. EXPERIENCIAS
EXITOSAS
100
IR AL NDICE
MONITOREO - INDICADORES
INSTITUTO COLOMBIANO DEL SISTEMA NERVIOSO
Implementacin del comit de seguridad del paciente
DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA
EXITOSA
ESTRATEGIA PARA LA SUPERACIN
DE LA REACCIN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
PUNTOS MS RELEVANTES DE LA
EXPERIENCIA EXITOSA
101
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
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APRENDIZAJE
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR AL NDICE
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
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APRENDIZAJE
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IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
102
IR AL NDICE
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
seguridad institucional; adems est diseado para identificar a los usuarios consultadores crnicos e incluir tambin a los usuarios con enfermedades mentales, todo
esto con el fin de promover el cuidado integral de la salud para estos pacientes y
en especial hacer seguimiento y control de la variedad de factores que intervienen
en su enfermedad.
Objetivos:
Identificar factores de riesgo y factores protectores dentro del ncleo familiar y
comunitario.
103
Identificar las necesidades del usuario crnico y mental y su familia, para resolverlas con la intervencin de un equipo interdisciplinario de salud.
Medir la adherencia al tratamiento farmacolgico y no farmacolgico en el programa Laureanito en casa.
Practica:
Este Programa se desarrolla con pacientes que padecen enfermedades mentales,
que viven solos o que tienen poca adherencia al tratamiento. Consiste en la realizacin de visitas peridicas por parte del equipo de salud a las casas de los pacientes
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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TERICO
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APROPIACIN
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR AL NDICE
IR A
CONCLUSIONES
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ANEXOS
104
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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MARCO
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR AL NDICE
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CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
11. CONCLUSIONES
105
IR AL NDICE
Definicin
En Colombia, para el ao 2003 el 40,1% de la poblacin estudiada present un trastorno mental alguna vez
en la vida, el 16,0% lo reporto en los ltimos 12 meses y
el 7,4% refiri haberlo sufrido en los ltimos 30 das.
106
Diseo
Implementacin
Las enfermedades mentales y los trastornos relacionados con el abuso de alcohol y drogas psicoactivas son
los factores de riesgo ms importantes del suicidio.
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OBJETIVO
GENERAL
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ESPECFICOS
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TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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ANEXOS
12. ANEXOS
107
IR AL NDICE
108
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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APRENDIZAJE
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
109
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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APRENDIZAJE
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TERICO
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APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
110
Ejercicio:
Inicie con la lectura del ESCENARIO PROBLMICO planteado en cada paquete. Posteriormente, ample sus preguntas con las sugeridas en el documento,
adicionando todas las dems inquietudes que surjan individualmente o en el
grupo de trabajo. Regstrelas en la hoja de trabajo.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
111
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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APRENDIZAJE
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TERICO
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APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
112
Qu barreras y defensas debera fortalecer o implementar? (Todas las definidas por la Gua Tcnica, las que despus de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)
Qu mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucin?
Qu informacin relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorio?
Cuenta la institucin con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad del
paciente mas relevantes?
Cules son?
Se acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del paciente?
Debera ajustarlo?
Cmo?
La redaccin de los indicadores y su resultados aportan informacin relevante para demostrar los resultados del
trabajo en seguridad del paciente?
Son fcilmente medibles?
Las fuentes de informacin estn disponibles y son de fcil recoleccin?
Esta informacin puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anlisis?
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
113
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
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TRMINOS
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PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
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IR A
CONCLUSIONES
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114
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
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APROPIACIN
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS