Escuela profesional de Medicina Humana

Nombre :
Ortiz Tito Steffi.
Ballesteros Patio, Leyla.

Profesor :

Dr. Jorge Aliaga.

Tema :

Historia Clinica

Ciclo :

VIII

Fecha :

05 11- 14

ANAMNESIS
Fecha / Hora : 04 11-14 9.45 AM
Tipo de anamnesis :
Directa
1. DATOS DE FILIACION

Apellidos y nombres: Ayala Albines Mercedes.

Ocupacin : Ama de casa.
Edad : 34 aos
Fecha y lugar de nacimiento : 16/09/1980 Paita.
Sexo : Femenino.
DNI / Telfono : 41913282/ 944443297.
Procedencia : Sullana
Raza : Mestizoa
Domicilio: Sullana
Estado Civil : Casada.
Persona responsable : Esposo.
Religin: Catolica.
Grado de instruccin : Superior (Obestreticia).
Fecha de ingreso :03/11/14
N de cama : 48
2. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Enfermedades anteriores y su tratamiento :

Propias de la infancia: niega

E. infectocontagiosas : niega
E. Crnicas : niega
Hospitalizaciones previas:
1.- En el 2010 por el diagnstico de Linfoma no Hodgkin.
2.- En el 2012 por aborto.
3.- En el 2014 para realizacin de quimioterapias.
Intervenciones quirrgicas:
1. Cesreas en sus dos partos.
Eliminacin de parsitos : niega
Accidentes y secuelas :
1. A los 19 aos tuvo un accidente automovilstico,
diagnosticndole un Traumatismo encefalocraneano, sin
secuelas en la actualidad.
Vacunaciones: Refiere a ver tenido todas sus vacunas.
Ultimo control oftalmolgico : Hace 2 aos.

Alergias : niega
Medicina de consumo frecuente: Niega.

a) FAMILIARES:
Refiere que ambos padres, hermanos e hijos son aparentemente
sanos.

3. MOLESTIAS PRINCIPALES
Edema de miembro superior izquierdo y miembro inferior derecho.
4. ENFERMEDAD ACTUAL
TE: 4 aos
Forma de comienzo: Insidioso
Curso: Progresivo

Relato cronolgico:

Paciente mujer de 34 aos de edad, refiere que en el 2010 tras su segundo

parto en el periodo de lactancia evidencia una masa palpable menor a 1 cm la
cual en el transcurso de los das aumentaba de tamao, localizada en zona
anterior de la axila, de consistencia blanda, mvil y dolorosa a la palpacin
profunda. Concomitantemente astenia y edema de miembros inferiores. Por lo
cul acude a consulta externa en Hospital de Apoyo III- Sullana. Tras de una
serie de exmenes bioqumicos y de imagenologa. Diagnosticndole en enero
del 2011 Linfoma de no Hodgkin.
En junio del 2011 inici tratamiento con 6 sesiones de quimioterapias hasta
diciembre del mismo ao.
En agosto del 2012 inicia 20 sesiones de radioterapia. Luego de 2 semanas
finalizada la radioterapia evidencia hemorragias intrauterinas a repeticin,
motivo por el cul acude a emergencia del Hospital Cayetano Heredia,
detectndole un embarazo de 8 semanas, por recomendacin mdica le
realizaron un aborto terapetico con Misoprostol, pese a esto la hemorragia no
se detuvo, y debido a e llo se le realiz un aborto quirrgico.
En Febrero del presente ao, presencio edemas en miembro inferior derecho
y miembro superior izquierdo , adems ganglios palpable en la regin anterior
de la axila , retroauricular derecha,
menor a 3 cm aproximadamente , de
consistencia blanda , mviles , y dolorosa a la palpacin profunda , por lo cual
acude por consulta externa a oncologa .

En Agosto del presente ao , le realizaron una biopsia ganglionar de zona

inguinal derecha , diagnosticndolo una recidiva , de Linfoma de No Hodgking ,
con tratamiento de quimiterapia.
Actualmente recibe tratamiento quimioterapico , cuya primera sesin fue el
primero de septiembre , y su segunda sesin realiazada el dia 3 de octubre ,
debido a ello se encuentra en hospitalizacin Oncologica.

Funciones Biolgicas
Apetito: conservado
Sed:

Aumentado

Orina:

Color :
Amarillo transparente
Frecuencia:

3-4 veces al da normal

Refiere que presenta Disuria.

Heces : Estreimiento
Sueo:

insomio

EXAMEN FSICO
1.- EXAMEN GENERAL:
Signos vitales:
Temperatura : 37 C
Pulso: 72 x min
Respiracin: 18 x min
presin arterial (colocar brazo y posicin), :140/90 mmhg
peso : no realizado
talla. : no realizado
SO2: 98%
FIO2 : 21%
Aspecto general:

Paciente varon con edad aparente de 65 aos , tez morena ,aparentemente

en regular general , buen estado de nutricin , hidratacin , se encuentra
lucida orientada tiempo , espacio y persona, palidez (+/+++) , en decbito
dorsal activo , ventilando espontneamente,.
Piel:
elstica
, textura spera,, elasticidad conservada , humedad
conservada, color morena, temperatura conservada, no hay presencia de
erupciones,
petequias,
tumores,
ndulos,
exantemas,
cicatrices,
telangiectasia, nevus, ictericia, lceras, atrofia, esclerodermia.
Uas: Color rosado, forma ovalada, consistencia firme, no hay presencia
estras.
Sistema Piloso: Color negro , hay presencia sequedad, fragilidad,
distribucin simtrica , no hay presencia tumoraciones, edemas, enfisemas,
celulitis.
Linfticos: tamao y consistencia normal , no dolorosas.
2.- EXAMEN REGIONAL:
Sistema Linftico:
-