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Objectifs ENC
Diagnostiquer un oeil rouge et/ou douloureux.
Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Objectifs spcifiques
Connatre les gestes faire et ne pas faire.
Savoir numrer les tiologies dun oeil rouge :
Introduction
Loeil rouge et/ou douloureux est un motif frquent de consultation en ophtalmologie. Il est important de
savoir diffrencier une pathologie bnigne dune pathologie grave menaant la fonction visuelle (glaucome
aigu par fermeture de langle, kratite aigue, uvite, corps tranger intraoculaire).
1. Examen
1. Interrogatoire
Il a pour objectif de :
prciser le mode dapparition de la rougeur oculaire :
rcente ou ancienne, aigu ou chronique, dapparition brutale ou dinstallation progressive,
travail) ;
rechercher les signes associs locaux : prurit, scrtions, etc., et gnraux : cphales, fivre, ORL,
etc.
(uvites).
Examen aprs instillation dans le cul-de-sac conjonctival d un collyre la fluorescine (colorant
orange)
Il recherche une ulcration cornenne : lpithlium cornen normal ne retient pas la fluorescine qui en
revanche se fixe sur le stroma en absence de lpithlium ; les ulcrations apparaissent vertes en lumire
bleue, leur nombre et localisation orientent le diagnostic :
une ulcration cornenne unique et rgulire voque un traumatisme ;
une ulcration localise avec une zone blanche adjacente voque une kratite bactrienne avec un
abcs de corne ;
la recherche la lampe fente des signes inflammatoires dune uvite antrieure (effet Tyndall,
prcipits rtrocornens).
2. Etiologie
Les causes dil rouge rentrent dans plusieurs cadres :
2. pisclrite
Il sagit dune inflammation localise lpisclre (situe sous la conjonctive), on note une rougeur en
secteur qui disparat aprs instillation dun collyre vasoconstricteur (nosynphrine). La douleur oculaire est
modre.
Lexamen du segment antrieur est normal.
Il est ncessaire de rechercher une maladie de systme en cas de rcidive.
Lpisclrite est traite par corticothrapie locale.
3. Sclrite
Il sagit dune inflammation localise au niveau de la sclre, gnrant des douleurs oculaires importantes
majores la mobilisation du globe. On observe une rougeur localise en secteur qui ne disparat pas
linstillation dun collyre vasoconstricteur (nosynphrine).
La sclrite requiert de rechercher une maladie de systme (articulaire : spondylarthrite ankylosante,
polyarthrite rhumatode, LED ; vasculaire : priartrite noueuse, Wegener, Behet ; granulomateuse : bacille
de Koch, sarcodose ; infectieuse).
Le traitement consiste administrer des anti-inflammatoires non strodiens par voie gnrale.
Figure 8 : Conjonctivite unilatrale
Le traitement comprend :
bilan allergique
viction de lallergne, dsensibilisation
un collyre anti-allergique
3. Conjonctivites chlamydia
La conjonctivite inclusions de ladulte est une affection sexuellement transmissible, qui peut sassocier
une urtrite ou une vaginite (traitement par azythromycine en monodose).
Le trachome (conjonctivite Chlamydia trachomatis) est trs frquent dans les pays du tiers-monde et
responsable de complications cornennes trs svres (deuxime cause mondiale de ccit aprs la
cataracte). Il sagit dune conjonctivite avec novascularisation cornenne, fibrose du tarse et entropion.
4. Sydrome sec oculaire
Trs frquente, linsuffisance de scrtion lacrymale peut tre responsable dune rougeur oculaire associe
une sensation de grains de sable ou des douleurs oculaires superficielles ; ces signes sont secondaires
une atteinte de lpithlium conjonctival, associe ou non une atteinte pithliale cornenne, par
altration de la trophicit des cellules pithliales.
Le diagnostic repose sur :
un examen quantitatif de la scrtion lacrymale, le test de Schirmer ; on place une bandelette de
tabac, poussires)
Figure 12 : BUT (break-up time) : mesure du temps de rupture du film lacrymal aprs instillation
dune goutte de fluorescine
Figure 16 : Examen en lumire bleue aprs instillation dune goutte de collyre la fluorescine
a) Kratite adnovirus
Elle peut compliquer une conjonctivite adnovirus (voir plus haut Conjonctivite ) : on parle de
kratoconjonctivite adnovirus ou kratoconjonctivite pidmique.
Elle est caractrise par des petites ulcrations dissmines ( kratite ponctue superficielle fluo +).
Lvolution est toujours favorable, mais elle peut laisser des opacits dans les couches antrieures du
stroma cornen qui peuvent mettre plusieurs mois ou plusieurs annes rgresser et saccompagner
pendant ce dlai dune baisse dacuit visuelle.
Le traitement est le mme que pour la conjonctivite adnovirus.
b) Kratite herptique
Il sagit dune ulcration cornenne daspect typique, de forme arborescente, en feuille de fougre = ulcre
dendritique , parfois plus tendue, moins typique, en carte de gographie .
Le traitement rside dans les antiviraux par voie gnrale (Zelitrex) pouvant tre associs des antiviraux
locaux en collyre ou en pommade (ex. : aciclovir en pommade) pendant 1 2 semaines.
Les kratites herptiques peuvent tre aggraves de faon majeure par une corticothrapie locale qui peut
au maximum entraner une perforation cornenne : do la rgle absolue de ne jamais prescrire une
corticothrapie locale sans avoir limin une kratite herptique, et de faon plus gnrale toute ulcration
cornenne.
Lvolution est le plus souvent favorable sous traitement, mais le risque est celui des rcidives, ainsi que de
lvolution vers une kratite profonde par atteinte cornenne stromale pouvant laisser une baisse dacuit
visuelle dfinitive.
c) Kratites zostriennes
Le zona ophtalmique peut se compliquer :
soit de kratites superficielles, contemporaines de lpisode aigu du zona, directement lies latteinte
virale ;
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soit secondairement dune kratite neuroparalytique, grave (kratite dystrophique secondaire lanesthsie
cornenne).
Par ailleurs, dans le zona ophtalmique, un traitement par valaciclovir (Zelitrex) instaur prcocement, dans
les 3 premiers jours, permet de rduire la dure des douleurs zostriennes ; il est associ un traitement
local par protecteurs cornens.
d) Kratites bactriennes, parasitaires et mycosiques
Il sagit souvent de la surinfection bactrienne dune ulcration traumatique (coup dongle, branche darbre)
ou dune ulcration bactrienne survenue sous une lentille de contact (+++) qui voluent vers un abcs de
corne.
Elles sont caractrises par la prsence dune plage blanchtre dinfiltration cornenne, colore par la
fluorescine, parfois un niveau liquide purulent dans la chambre antrieure = hypopion ( ulcre
hypopion ).
Un prlvement est requis au niveau de labcs pour examen direct, mise en culture et antibiogramme.
Le traitement doit tre instaur prcocement : collyres antibiotiques administrs plusieurs fois par jour qui
peuvent tre suffisants dans les formes vues tt et peu svres. Pour les abcs importants, il est prfrable
dhospitaliser le patient et dinstaurer un traitement par des collyres fortifis (collyres forte concentration
obtenus partir de prparations pour injections intraveineuses) toutes les heures.
Lvolution peut tre dfavorable :
soit la phase aigu :
-par lextension postrieure de linfection aboutissant un tableau dendophtalmie,
- ou par une perforation cornenne ;
soit distance par une taie cornenne cicatricielle responsable dune baisse dacuit visuelle dfinitive si
elle sige dans laxe visuel.
En cas de survenue chez un porteur de lentilles de contact, il faut se mfier dune kratite amibienne et
effectuer des prlvements pour un traitement adapt en milieu hospitalier.
e) Kratite sur syndrome sec
Comme nous lavons vu plus haut, le syndrome sec oculaire peut entraner lapparition dune kratite
ponctue superficielle.
f) Kratite dexposition
Lors dune paralysie faciale, la mauvaise occlusion palpbrale est responsable dune exposition cornenne
responsable de la survenue dune kratite.
Le traitement rside dans les protecteurs cornens en prvention.
Ces kratites peuvent ncessiter une tarsorraphie (suture des deux paupires rduisant la fente palpbrale
par la mise en place de points de suture), permettant dassurer la protection de lpithlium cornen par la
conjonctive palpbrale.
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2. Uvites antrieures
Ce sont des inflammations de liris (iritis) et du corps ciliaire (cyclite) : on parle diridocyclite.
Le patient prsente un il rouge associ une baisse dacuit visuelle et des douleurs profondes, le tout
en gnral modr.
Latteinte peut tre uni ou bilatrale, parfois rcidivante et bascule.
Lexamen la fente retrouve :
un cercle prikratique ;
une transparence cornenne normale ;
une pupille en myosis ;
parfois des adhrences inflammatoires entre face postrieure de liris et capsule antrieure du
cristallin ( synchies iridocristalliniennes , ou synchies postrieures ), responsables dune
dformation pupillaire ;
un phnomne de Tyndall : prsence de protines et de cellules inflammatoires circulant dans
lhumeur aqueuse ;
des dpts de cellules inflammatoires la face postrieure de la corne : prcipits rtrocornens.
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Lexamen du fond dil doit tre systmatique la recherche dune atteinte vitrenne, rtinienne ou
chorodienne signant lexistence dune uvite postrieure.
La recherche dune tiologie est systmatique mais reste souvent ngative (50 % des cas) ; les principales
causes sont :
la spondylarthrite ankylosante : frquemment accompagne dune uvite antrieure, souvent
hypopion, de caractre rcidivant mais de bon pronostic ; le diagnostic repose sur la recherche
clinique et radiographique dune sacro-ilite, dune atteinte rachidienne et dune recherche de
lantigne HLA B-27 ;
luvite herptique : suspecte chez des patients prsentant dj des antcdents dherps oculaire ;
larthrite juvnile idiopathique chez lenfant : uvite antrieure svre qui saccompagne dune
cataracte et dune kratite daspect particulier (kratite en bandelette) ;
la sarcodose : uvite antrieure avec des dpts rtrodescemtiques, des nodules iriens ; une
atteinte postrieure est frquente ;
la maladie de Behet : classiquement uvite antrieure rcidivante hypopion associe une hyalite
et une vascularite rtinienne
le LED (lupus rythmateux dissmin) ;
le lymphome oculocrbral chez le sujet g.
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Figure 24 : Uvite antrieure : prcipits rtrocornens (examen la lampe fente) et Uvite antrieure
hypopion au cours dune spondylarthrite ankylosante.
Figure 25 : Kratite en bandelette (uvite antrieure au cours dune arthrite chronique juvnile de
lenfant)
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b) Examen
Il relve les lments suivants :
loeil est rouge
la transparence de la corne est diminue de faon diffuse par loedme cornen d lhypertonie oculaire
majeure
la pupille est en semi-mydriase arflectique
la chambre antrieure est troite, langle iridocornen est ferm
lhypertonie oculaire est majeure, toujours suprieur 50 mm Hg
le patient peut dcrire des pisodes transitoires qui correspondent des fermetures incompltes de langle
irido-cornen. Ces pisodes se traduisent par des crises doeil rouge et douloureux spontanment
rsolutives.
lexamen de lautre oeil doit tre systmatique car il prsente la plupart du temps la mme
prdisposition anatomique.
Lvolution se fait rapidement, en quelques jours, vers la ccit, en absence dun traitement.
c) Traitement
Il sagit dune urgence thrapeutique ncessitant une hospitalisation en ophtalmologie et la mise en place
dune voie veineuse priphrique.
Le traitement gnral comporte :
inhibiteurs de lanhydrase carbonique en labsence de contre-indication actazolamide Diamox par voie
intraveineuse (CI si allergie aux sulfamides, insuffisance rnale svre, insuffisance hpatique svre,
antcdents de coliques nphrtiques) et supplmentation potassique,
soluts hyperosmolaires en labsence de contre- indication (Mannitol 20%, CI insuffisance cardiaque,
insuffisance rnale),
collyres hypotonisants,
collyres myotiques instills toutes les heures (aussi dans lautre oeil en prventif)
La surveillance du traitement repose sur lionogramme sanguin, la glycmie, lure, la cratininmie, le bilan
hpatique, lECG (lectroencphalogramme).
Quand la crise est jugule, le tonus oculaire est revenu normal, la corne est claire, il faut raliser une
iridotomie priphrique qui empchera la survenue dun nouvel pisode. Il sagit de pratiquer un petit trou
la priphrie de liris ce qui permet de court circuiter le passage pupillaire de lhumeur acqueuse. Ce
traitement est ralis au laser yag.
En cas dchec du laser, liridectomie sera ralise chirurgicalement.
Ceci est systmatiquement ralis sur les deux yeux.
Aprs la ralisation de liridectomie il ny a plus de contre-indication mdicamenteuse.
Figure 26 : Glaucome aigu par fermeture de langle
Pupille en semi-mydriase, diminution diffuse de la transparence cornenne par oedme cornen secondaire
lhypertonie oculaire.
4. Glaucome novasculaire
Il survient dans un contexte dischmie rtinienne (rtinopathie diabtique complique, OVCR ischmique,
drpanocytose, etc.).
Il est caractris par la prsence de novaisseaux sur liris (rubose irienne) et dans langle iridocornen
(examen en gonioscopie).
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Lexamen du fond dil aprs dilatation pupillaire recherche des signes dischmie et de novaisseaux.
Le traitement est ralis par hypotonisants locaux et gnraux, et photocoagulation des territoires
ischmiques rtiniens.
Points essentiels
Pas de baisse dacuit visuelle, scrtions conjonctivales, paupires colles le matin au rveil :
corticodes locaux ;
myosis, cercle prikratique, corne claire : uvite antrieure ; traitement mydriatique et corticodes
ccit unilatrale, douleurs +++, syndrome digestif, mydriase, corne opaque, lvation +++ du
tonus oculaire : glaucome aigu ; Diamox intraveineux, mannitol en perfusion, collyre myotique (il
atteint et il controlatral).
Dans tous les cas dil rouge, examen ophtalmologique spcialis en labsence damlioration rapide,
en quelques jours.
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