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SERVIO PBLICO FEDERAL

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE


DEPARTAMENTO DE CIRURGIA

Hospital Universitrio Miguel Riet Corra - Rua Visconde de Paranagu, 102


Rio Grande, RS CEP 96200/190
Telefone: (53) 32338884

DISCIPLINA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA1


PATOLOGIAS DA COLUNA II

2009

DOR LOMBAR
A dor lombar, lumbago ou lombalgia um das sndromes mais referidas pelos
pacientes que, mesmo de forma episdica, a experimentam em alguma fase de sua
cronopatologia. Assim seu conhecimento deve alcanar tambm o internista, pela sua
prevalncia marcada na prtica mdica
A lombalgia pode apresentar-se de forma aguda, lancinante, de recuperao a curto
prazo; outras vezes cronifica-se em dor discreta, acompanhando o doente em suas
mudanas estticas e posturais.
A lombalgia pode ser causada por alteraes

em quaisquer dos elementos da

estrutura lombossacra: corpo vertebral, disco, articulaes, ligamentos, msculos e


nervos, assim como por dores a referidas oriundas de vsceras intra e extraperitoniais. (Temas de Lombalgia, prof. Caio Villela Nunes)
Dor lombar (Lombalgia): Sndrome que se caracteriza por dor na regio lombossacra.
Lombociatalgia: Dor lombar com irradiao para o membro inferior.

ETIOLOGIA:
Podem ocorrer por
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

DEFEITOS MORFOLGICOS( CONGNITOS)


DEFEITOS FUNCIONAIS
FATORES INFECCIOSOS
FATORES INFLAMATRIOS
FATORES DEGENERATIVOS
TUMORES
FATORES TRAUMTICOS
FATORES METABLICOS
FATORES EXTRNSECOS
viscerais
vasculares
emocionais

RADIOLOGIA:
Em um Rx da coluna lombossacra observa-se normalmente 5 vrtebras lombares e 5 vrtebras
sacrais. Vista lateralmente, h uma lordose fisiolgica da coluna lombar.

Prof. Flavio Hanciau


1

1. DEFEITOS MORFOLGICOS2:
Basicamente so dois os defeitos congnitos que afetam a estrutura lombossacra:

I. DEFEITOS DE SEGMENTAO:
a)
b)
c)

LOMBALIZAO DE S1
SACRALIZAO DE L5
MEGAPFISE

II. DEFEITOS DE OSSIFICAO:

1. ESPINA BFIDA OCULTA


2. ESPINA BFIDA VISVEL:
A) MENINGOCELE
B) MIELOMENINGOCELE
C) SERINGOMIELOCELE

3. ESPONDILLISE
4. ESPONDILOLISTESE

I. DEFEITOS DE SEGMENTAO:
So freqentes as variaes: pode haver 6 vrtebras devido a lombalizao da 1 vrtebra sacra ou 4 vrtebras
lombares devido a sacralizao da ltima lombar. Existem dvidas, no entanto, se estas anomalias so
causadoras de dor lombar.
a.

LOMBALIZAO DE S1

A primeira vrtebra sacral toma caracteres de vrtebra lombar. Nesse caso, no Rx,
evidenciam-se 6 vrtebras lombares.
b. SACRALIZAO DE L5

A ltima vrtebra lombar toma caracteres de vrtebra sacral. Ao Rx

h presena de 4

vrtebras lombares.
Em qualquer um desses casos preciso que se avalie bem a sintomatologia apresentada e a
sua importncia, para que se possa orientar o tratamento adequado.

por ser a 5 vrtebra lombar uma vrtebra de transio, paga-se um tributo pela marcha bpede.
2

C. MEGAPFISE
o aumento do processo transverso da ltima vrtebra lombar. Normalmente, o processo
transverso da ltima vrtebra lombar no alcana a asa do ilaco, existindo um espao livre.
Caso exista uma megapfise, o processo transverso forma uma neoartrose com a asa do ilaco. A
sintomatologia dor unilateral localizada ao nvel da neoartrose. O tratamento para a megapfise
geralmente sintomtico e em raros casos, h necessidade de um tratamento cirrgico com
osteotomia do processo transverso.

megapfise

TRATAMENTO:
 MEDICAO: analgsicos e antinflamatrios
 REPOUSO mais raramente o uso de colete gessado ou colete ortopdico com a
finalidade de imobilizar os movimentos da coluna lombossacra nas crises dolorosas.

II. DEFEITOS DE OSSIFICAO:

1. ESPINA BFIDA OCULTA


uma anomalia extremamente freqente. Trata-se da falta de fuso do arco neural
posterior da 5 lombar ou 1 sacra.

Na espina bfida oculta no existe protuso de

estruturas nervosas como na meningocele.


No Rx normal observamos o sinal da gota dgua, que a expresso radiolgica do
processo espinhoso posterior.
No Rx da coluna com espinha bfida oculta observa-se a ausncia do sinal da gota
dgua, mostrando que no houve uma fuso completa das lminas.

2. ESPINA BFIDA VISVEL:


Ocorre toda a vez que houver uma falta de fuso no processo posterior das lminas do
corpo vertebral. Pode ocasionar:

a. MENINGOCELE: extruso de toda a meninge, com coleo lquida dentro.


b. MIELOMENINGOCELE: extruso da meninge e de parte da cauda eqina.
c. SERINGOMIELOCELE: extruso total da meninge e de todas as razes nervosas da
cauda eqina.
Ao exame observa-se um tumor pulstil em L5 - S1, que deve ser tratado de forma
cirrgica o mais precoce possvel a fim de reduzi-la completamente. Sempre que h uma
mielomeningocele possivelmente h uma m formao congnita associada.

3. ESPONDILLISE:
uma soluo de continuidade do arco vertebral entre a apfise articular superior e a
apfise articular inferior, local este denominado de istmo inter-articular ou pars
interarticularis. Na espondillise existe uma pseudoartrose que divide a vrtebra em dois
segmentos:
a. SEGMENTO ANTERIOR: formado pelo corpo vertebral, os pedculos e as apfises
articulares superiores.
b. SEGMENTO POSTERIOR: constitudo pelas apfises articulares inferiores, as lminas e
a apfise espinhosa.
Na grande maioria dos casos, a vrtebra afetada a 5 lombar; seguem-se em ordem
decrescente a quarta, terceira e segunda. importante salientar que na espondillise, os
dois segmentos da vrtebra permanecem em contato, isto , no existe desvio entre
eles.
ACHADOS RADIOGRFICOS:
O diagnstico s possvel efetuando-se radiografias oblquas em 45
verifica-se a

falta de fuso do istmo

nas quais

inter-articular. A imagem radiogrfica

caracterstica o puppy dog3 com sua coleira: colar de la Chapelle)4.

Lembrar que no nascimento praticamente no h espondillise.


3

sinal do co fox terrier


4

1. Incidncia:

pode-se

considerar

que

5%

da

populao

podem

apresentar

espondillise, sendo mais comumente detectada dos 510 anos de idade. Trata-se de
uma afeco caracterstica do ser humano pela permanncia em posio ortosttica.
2. Poucos pacientes so sintomticos.
3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL com:
osteoma osteide,
infeces do disco vertebral (discites),
hrnia discal,
espondilite e desordens neurolgicas e musculares.
4. EXAME FSICO: limitao da flexo lombar, msculos isquiotibiais encurtados, cifose
lombossacra, aumento da lordose lombar.
ETIOLOGIA: So estas as causas mais freqentes
Micro fraturas ( levando a fraturas de fadiga)
Devido mudana de rigidez na juno lombossacra
Estresse por cizalhamento na pars interarticularis
Condies mecnicas ligadas posio em p
Incidncia elevada entre jogadores de futebol, mulheres ginastas e militares com mochilas pesadas
Baixa incidncia entre os pacientes que no deambulam.
Fatores hereditrios:
Tendncia familiar
Incidncia elevada entre os esquims (45%)
M formao stmica: em 90% dos casos, a espondillise localiza-se em L5-S1.
4. ESPONDILOLISTESE:
Trata-se do escorregamento para diante do corpo vertebral, junto com o pedculo, apfises
transversas e apfise articular superior, permanecendo fixas as apfise articulares
inferiores, apfises espinhosa e as lminas (devido falta de fuso bilateral do istmo interarticular) .
Lembre-se ! Espondilolistese a falta de fuso bilateral do istmo
inter-articular associado ao deslizamento de uma vrtebra sobre a outra.

ESPONDILOLISTESE

Alm dos sintomas dolorosos caractersticos h irradiao para os membros inferiores.

Na espondilolistese o exame radiolgico na projeo perfil evidencia o deslizamento da


vrtebra e permite o calculo dos graus desse escorregamento.
Classifica-se a espondilolistese em quatro graus. Para isso dividimos o corpo vertebral em
quatro partes. Para melhor entendermos suponhamos que cada parte da superfcie vertebral
tenha 1 cm, ento teremos os graus de espondilolistese (amplitude da espondilolistese
proporcional ao grau de deslocamento vertebral).

CLASSIFICAO
 - 50 % DE ESCORREGAMENTO
 GRAU I = deslizamento de 1 cm ( deslizamento inferior a 25%)
 GRAU II= deslizamento de 2 cm ( deslizamento entre 25% a 50%)
 + 50 % DE ESCORREGAMENTO
 GRAU III= deslizamento de 3 cm ( deslizamento entre 50% a 75%)
 GRAU IV= deslizamento de 4 cm ( deslizamento superior a 75%).
Em certos grupos tnicos a espondilolistese mais freqente, em particular entre os esquims,
negros e pigmeus com 45% da populao afetada por
essa

leso. Apenas 5% da populao branca

apresenta espondilolistese.
Na maioria dos casos no existe evoluo no
deslizamento.

Grau

Grau II

A cada dois pacientes com espondillise somente 1


evoluir para o deslizamento (espondilolistese), que
ocorre geralmente dos 10 aos 15 anos, durante a fase
Grau III

Grau IV

de puberdade. Esse deslizamento raramente agrava-se aps os 20 anos de idade (segundo A.


Dimeglio).
Nove entre dez pacientes portadores de uma espondilolistese no apresentam nenhuma
sintomatologia clnica.

CLNICA:
A. Embora a espondilolistese possa progredir dos 10 aos 20 anos de idade, seu surgimento
coincide com o impulso da adolescncia; a progresso vai ocorrer principalmente dos 10
aos 15 anos de idade.
B. Mais comum entre a vrtebra L5 sobre S1 (95% dos casos).
Todas as queixas so possveis (praticamente so as mesmas da espondillise j relatadas
anteriormente:
Lombalgias,
Hiperlordose lombar,

Pontos dolorosos
paravertebrais,
rigidez da coluna.

Quando a lombalgia for sintomtica, vai apresenta uma retrao dos


msculos isquiotibiais.
As radiculalgias (lombociatalgias) so raras.
A presena de dor lombar e ou lombociatalgias so a queixas da maior
parte pacientes, porm muitos podem ser assintomticos.
Em (95% dos casos a localizao mais comum ocorre entre L5-S1.
A espondillise e a espondilolistese por fratura de stress apresenta os seguintes
itinerrios:

1 estgio: condensao ligada a uma pr-fratura de stress


istmo ou pars
ou pars
pars

2 estgio:
a lise
3 estgio:
o deslizamento
4 estgio:
A irritao radicular.

RADIOLOGIA:
7

fundamental para o diagnstico > No confiar em um raio X simples de frente:


s o raio X de perfil e o oblquo permitem ver a leso e calcular a importncia do
deslizamento.
A radiografia (oblqua) permite diagnosticar a fissura stmica. Neste caso
vamos ver o que chamamos de imagem do cozinho o Puppy dog com o colar
de Lachapelle que uma imagem semelhante a uma coleira de um co,
correspondendo a falta de fuso do istmo inter-articular.

COLAR DE LA CHAPELLE

PROGNSTICO:
1. A progresso ocorre usualmente entre 10 15 anos de idade (solicitar RX a
cada seis meses).
2. Mulheres tm maior tendncia ao deslizamento.
3. Quando houver deslizamento superior a 30% e ngulo se Ferguson for maior
que 45: mau prognstico, pois seguramente o escorregamento vai progredir
devido forte inclinao do ngulo de Ferguson.

TRATAMENTO:
- 50% de escorregamento
Grau I: Observao e cuidados com peso, postura e exerccios de impacto.
Grau II: Fisioterapia e exerccios de reforo abdominal.
+50% de escorregamento
Grau III e IV: Fuso vertebral (artrodese).

1. Tratamento Conservador:
Deve ser sempre a primeira escolha, recomendando repouso e diminuir as
atividades caso refira sintomas.
Fisioterapia: alongamento dos msculos posteriores da coxa e O USO DE
colete ortopdico quando houver sintomatologia aguda.

2. Tratamento cirrgico:
Portanto se o deslizamento for -50% (grau I e II) o tratamento no cirrgico;
caso o deslizamento for + 50% o tratamento provavelmente ser cirrgico(grau
III e IV).
No h paralelismo entre os sinais clnicos e o grau de deslizamento.
Existe pacientes com espondilolistese grau III e IV com vida totalmente normal.
Diante de uma sintomatologia dolorosa e persistente, com deslizamento
progressivo a fuso L5-S1(artrodese) com enxertos pstero-lateral eficaz no
estgio III. No estgio mais avanado do grau IV pode ser necessria uma
reduo + estabilizao, porm com elevado ndice de morbidade, no evitando
ao doente as lombalgias e no permite ao doente uma correo morfolgica
satisfatria.
Nos casos sintomticos existe lombalgia acentuada com sofrimento discal.
Nesses casos sintomticos, primeiramente efetua-se a retirada da protuso
discal, e aps, utiliza-se a instrumentao de HARRINGTON, reduzindo assim a
espondilolistese atravs de barras de distrao. No tempo seguinte efetua-se a
artrodese L4-L5-S1.
2.

DEFEITOS FUNCIONAIS

So tambm denominadas Lombalgias posturais. Ocasionam lombalgias


passageiras: por exemplo, um paciente que tenha lombalgia devido a uma
discrepncia de membros, ao fazermos correo dessa discrepncia a
lombalgia desaparece. As lombalgias funcionais podem ocorrer por:

1. Desequilbrio lateral:
a- desigualdade de membros
b- atitudes posturais viciosas
2. Desequilbrio antero-posterior:
a- gravidez
b- ventre em pndulo
c- contratura em flexo da coxa e joelho

1. Desequilbrio lateral:
a.

Desigualdade de membros :

Provocam escolioses de compensao( j descritas em nosso captulo


Escoliose) .
Tratamento: correo da causa primria, isto , o encurtamento.

ESCOLIOSE DE COMPENSAO
POR
DESIGUALDADE DE MEMBROS

b. Atitudes posturais viciosas: So extremamente freqentes, ocorrendo sua


maior incidncia principalmente aps os 30 anos. Habitualmente instala-se de
maneira brusca, devido a um esforo de flexo-extenso da coluna lombar em
pessoas que realizam tarefas que exijam posies foradas (por exemplo
mecnicos, faxineiras, estivadores etc..) provocando assim as lombalgia agudas
O paciente em geral localiza sua dor com muita exatido na regio
lombossacro.

Existe

limitao

funcional

severa

devido

aos

msculos

10

contraturados, que impedem os seus movimentos. A coluna adquire uma atitude


em flexo ou lateralizao provocando uma escoliose antlgica
Tanto a dor como a contratura tem origem na irritao das estruturas
nervosas localizadas na face posterior do disco intervertebral.

Tratamento:
Repouso absoluto
- Uso de analgsicos, Antinflamatrios e relaxantes musculares.
- Fisioterapia: uso de calor local, ultrasson, ondas curtas, trao lombar
com resultados variados.
- Imobilizao: somente reservados nos casos severos - coletes
ortopdicos ou gessados.

2. Desequilbrio antero-posterior:
a. A gravidez: provoca uma hiperlordose lombar devido a uma sobrecarga
anterior. A dor nestes casos irradiada da regio lombar at a regio inguinal .
b. Ventre em pndulo: A insuficincia dos msculos abdominais provocam um
desequilbrio em favor dos msculos antagonistas prprios da coluna lombar, de
ao extensora.
c. Contratura em flexo do quadril e joelho: Ocorre em patologias que causem
flexo fixa do quadril ou do joelho, provocando atitudes viciosas que sero
compensadas provocando um
exagero da lordose lombar (hiperlordose). O
aumento da lordose lombar bscula a pelve para frente e desta forma dissimula a
flexo da coxa, tornando possvel a marcha. Para evidenciarmos se existe
contratura em flexo do quadril efetuamos a manobra de Thomas.
Manobra de Thomas: Colocamos o paciente em decbito dorsal e, ao
flexionamos quadril normal contra o abdome, a coxa do lado contralateral
vai se manter apoiado contra a mesa. Quando isso ocorrer dizemos que a
manobra de Thomas foi negativa.

O limite normal para a flexo do quadril 135

11

Paciente com contratura em flexo do quadril: Ao flexionarmos o lado


so, elimina-se a lordose compensadora aparecendo a flexo da coxa do
lado contralateral do lado comprometido. Quando ocorrer a flexo da coxa
contralateral dizemos que a manobra de Thomas positiva.

A gravidade da contratura em flexo


pode ser determinada avaliando-se o ngulo entre a mesa e a coxa do paciente.
Exemplos de patologias que podem provocar a contratura em flexo do quadril
e/ou de joelhos:
congnitas: luxao congnita do quadril
infecciosas: seqelas de artrite sptica do quadril ou joelho
degenerativas: artrose do quadril ou joelhos.

TRATAMENTO
O tratamento dessas lombalgias dirigido ao tratamento apenas da causa
primria.

Toda

vez

que

houver

espondillise,

espondilolistese, desigualdades de membros, a


coluna pode sofrer um apoio insuficiente no ngulo
lombossacro

denominado

de

NGULO

DE

FERGUSON (fig.). Este ngulo varia entre 30 e

L5

36 graus e, toda vez que exceder este limite vai


ocorrer uma instabilidade lombossacra, isto , uma
lordose

fisiolgica

aumentada

(hiperlordose)

S1
36

12

causando dor lombar.


Tratam-se as instabilidades lombossacra com ginstica e alongando-se a
musculatura paravertebral conseguindo-se assim uma melhor mobilidade coxofemoral.
3.

FATORES INFECIOSOS

So as lombalgias de origem infecciosas - espondilodiscites.


A) Espondilodiscites Estafiloccica:
INCIDNCIA:
 Rara: corresponde a 1-4% das osteomielites
 Localizao: lombar > torcica > cervical
 Homens > mulheres (2:1) e mais comum aps a 5 dcada.
 Mais comumente pela via hematognica.
 Microorganismos: staphylococcus e bactrias gran-negativas (E. coli,
Proteus, Kleibsiella)
As espondilodiscites so conhecidas tambm como osteomielite vertebral.
importante lembrar que a espondilodiscite ocorre tambm na TBC da coluna Mal
de Pott. Ler aula sobre Tuberculose
O germe habitualmente o estafilococo, sendo que a porta de entrada mais
comum so as infeces urinrias, pelvianas (prostatectomias, pielonefrite,
abortos, enterocolites, etc..).
PATOLOGIA:
A) Disseminao por via hematgena chegando metfise vertebral
adjacente ao ligamento longitudinal anterior
B) Disseminao at os discos vertebrais e arco neural.
C) Extenso at os tecidos moles: abscessos paravertebrais, psoas,
retrofarngeo e colees epidurais.
D) Envolvimento neurolgico: compresso da medula espinal e suas
razes.

ACHADOS CLNICOS:
A) O diagnstico retardado geralmente desastroso.
B) Dor intensa e
consistentes.

sensibilidade

localizada

so

os achados mais

C) Febre, mal-estar e infeco associada.


13

D) Hemograma completo, VSG elevado (80mm/h), hemocultura (25%


positiva) urocultura deve ser solicitada.
Laboratrio
O principal achado laboratorial a elevao da velocidade de sedimentao,
sem um aumento proporcional do nmero de leuccitos. Este achado associa-se
com o achatamento progressivo do disco intervertebral que felizmente, na maioria
das vezes, autolimita a evoluo da doena. Existem antecedentes de
estafilococcia cutnea ou mucosa. A hemocultura, quando positiva (25% dos
casos) conduz ao diagnstico etiolgico. O isolamento do germe causal e o
antibiograma so muito importantes para o tratamento
Portanto a espondilodiscite pode estar relacionada;
 A uma infeco local
 Ou a uma infeco distncia.
A infeco local: geralmente secundria a uma cirurgia do disco intervertebral.
As infeces distncia: elas so muito freqentes podendo ocorrer em
pacientes submetidos prostatectomia e nas infeces do trato urinrio.
As lombalgias por espondilodiscites mais freqentemente so agudas e
raramente cronificam.

1. Forma aguda
O incio geralmente brutal, com sinais infecciosos graves, tipo septicemia, com
hipertermia e lombalgia intensa.
2. Forma crnica
Favorece a confuso com outras patologias lombares mais benignas.
Radiologia
Os primeiro sinais radiolgicos5 so relativamente tardios (quando comparados
com as infeces articulares), por volta da 4 semana com :
Diminuio na altura do disco vertebral
Imagem de destruio do corpo vertebral.
Sinais de reconstruo ssea (diferena da Tbc em que no se observa
praticamente a reconstruo ssea)
 A cintilografia ssea com Glio detecta o problema num estgio inicial.
 Mielografia: deve ser solicitado se houver deficincia neurolgica.
5

as alteraes radiolgicas portanto s so observadas no estgio avanado da doena.


14

 A ressonncia magntica detecta a osteomielite precocemente, podendo


diferenci-las de neoplasias.
BIPSIAS:
Fechadas: positivas em 71%. Deve ser usada uma tcnica de direcionamento por
tomografia computadorizada.
TRATAMENTO:
1. Antibiticos sistmicos durante 6 semanas e via oral durante 3 a 6
meses.
2. Colete gessado ou ortopdico durante 6 meses.
3. Emergncia cirrgica: quando ocorrer um abcesso epidural.
b) O mal de Pott lombar:
Descrita em 1780 por Sir Percival Pott que descreveu sua trade caracterstica:
GIBOSIDADE -PARAPLEGIA-ABCESSO
CLINICA:
Dor: lombar e a percusso das apfises espinhosas
Alterao do estado geral, com febre vespertina
Rigidez da coluna
Abcesso frio
Sinais neurolgicos
clssico o fato do paciente jovem, com antecedentes de
tuberculose (derrame pleural, tuberculose renal).
A radiologia mostra um pinamento discal, isolado comprometendo
um ou dois corpos vertebrais.
Ler sobre Tuberculose Osteoarticular em aula apresentada sobre o
assunto.

4. FATORES INFLAMATRIOS:
A artrite reumatide, a espondilite anquilosante e a psorase so as causas
mais comuns da dor lombar de origem inflamatria.
Artrite reumatide
ESPONDILITE ANQUILOSANTE
ESPONDILITE ANQUILOSANTE6
(Enfermidade de Betcherew)
6

uma artrite soro negativa.


Outras denominaes: Espondilite Rizomlica, Enfermidade de Marie-Strumpell, Von Betcherew
15

CONSIDERAES GERAIS:
idade entre 15 e 24 anos
sexo: homens: mulheres proporo (9:1)
uma patologia inflamatria do sistema sseo, que ataca especialmente a
coluna, articulaes sacro-ilacas e articulaes perifricas, deixando indenes,
(diferena da artrite reumatide) as articulaes dos dedos.

comprometimento
da sacro-ilaca

O paciente com espondilite anquilosante apresenta


rigidez da coluna e espasmos musculares; nestes
casos o mdico deve estar muito atento para poder
realizar o diagnstico correto. A medida da expanso torcica pode advertir-nos
da presena da espondilite anquilosante, j que estes possuem, invariavelmente,
alteraes inflamatrias articulares a nvel vertebral, reduzindo significativamente
a expanso torcica. Assim, caso o paciente tenha uma diminuio da expanso
torcica, dor na regio dorsal, a espondilite anquilosante o diagnstico provvel.
Marcadores como o HLA-B27 tem 96% de especificidade positiva para a
espondilite anquilosante. A etiologia dessa enfermidade, entretanto permanece
desconhecida.

ACHADOS CLINICOS:
 Surgimento insidioso: 1 a 3 anos de sintomas antes do diagnstico.
 Dores na regio lombar e rigidez, que piora pela manh, melhorando com a
atividade.
ACHADOS FSICOS:
 Limitao dos movimentos lombares avaliado pelo teste de Shber.
 Reduo da expanso torcica.
16

 Manobra de estresse sacrilaco positivo (Manobra de Patrick Fabere).


RADIOLOGIA:
1. Sacroilete: eroso, osso reativo e fuso da articulao
2. Coluna vertebral: ossificao paravertebral e sindesmofitose a partir das
margens dos corpos vertebrais (vrtebras de bambu).
LABORATRIO:
3. Achados laboratoriais: aumento da VSG, fator reumatide negativo.
4. Positividade para o HLA-B27 (96%)
Caracterizamos sua evoluo em 3 fases:
1. Fase prodrmica: dor na regio sacral ou
gltea e talalgias.
2.Fase

de

estado:

adota

esquiador

em

pleno

progressiva

da

coluna

salto

postura
por

vertebral.

de

rigidez
Existem

ossificaes das articulaes costovertebrais e a


respirao passa ser abdominal, com diminuio
da capacidade vital. A dor nessa fase intensa.
3 Fase final: Nessa fase encontramos a Coluna em Bambu e osteoporose por
inatividade. H atrofia muscular. A coluna dorsal apresenta uma cifose
impressionante e rigidez absoluta para a coluna.
TRATAMENTO:
1. Exerccios respiratrios e exerccios isomtricos para os msculos,
amplitude dos movimentos e exerccios posturais para a coluna
vertebral, natao.
2. Medicao anti-inflamatria no esteride ou aspirina.
3. Cirurgia: osteotomia espinal, reconstruo articulares perifrica (prtese
de quadril).

17

Quando o paciente tem acometido as coxo-femorais ou os joelhos

suficientemente jovem, pode-se fazer a prtese total do quadril ou do joelho, para


auxili-lo na deambulao. A osteotomia da coluna efetuada em casos extremos
de incapacidade e cifose.
5. FATORES DEGENERATIVOS
A dor lombar pode ocorrer devido a alteraes degenerativas, como um
processo

normal

do

envelhecimento.

Tem-se

estimado

que

algumas

degeneraes discais ou de facetas articulares seriam diagnosticadas com o


auxlio do raio X em 90% dos homens com mais de 50 anos e mulheres com
mais de 60 anos.
Alm do envelhecimento natural, outras causas de degenerao so o
suporte de peso e a movimentao excessiva lombossacra, que pode levar
tambm a uma artrose precoce.
Na Artrose da coluna lombossacra, o paciente apresentar dor quando em
repouso e um alvio durante o movimento. Na radiologia podem existir
deformaes dos corpos vertebrais e a presena de formaes osteofticas.
Artrose = Pinamento articular, discal e ostefitos.
O tratamento clnico feito com analgsicos e antinflamatrios. O paciente
deve ser orientado a diminuir de peso e submeter-se a fisioterapia (com
alongamentos, hidroginstica e calor profundo).
Quando a musculatura encontra-se tensa, o tratamento ortopdico pode utilizarse de imobilizaes como os coletes ortopdicos lombares tipo Putti.
Os procedimentos cirrgicos so deixados para aqueles doentes nos quais, alm
de dor lombar, exista irradiao desta dor pela
compresso de razes nervosas posteriores

PINAMENTO DISCAL E
OSTEOFITOS MARGINAIS

18

Prolapso discal ou Hrnia de disco:


Os

discos

intervertebrais

iniciam

sua

degenerao

qumica

fsica

precocemente; j no final da adolescncia principalmente na coluna cervical e,


simultaneamente, na regio lombar.

A poro central do disco, o ncleo

pulposo, sofre alteraes estruturais significativas com o tempo, tendendo a


perder sua elasticidade. Estas alteraes tornam o disco mais propenso a
deslocar-se de sua posio durante uma contuso ou durante um esforo, e a dor
pode ser o resultado do deslocamento para fora do espao onde est alojado.
Caso a presso aumente, o disco eventualmente pode sofrer extruso. As
alteraes, em suas fases iniciais, geralmente, no so identificadas na
mielografia, mas a discografia pode ser til. A dor no produzida apenas pela
compresso do ncleo pulposo sobre as terminaes nervosas, mas tambm pela
ao qumica local. O disco normalmente exerce a funo de amortecedor de
choques para a coluna, mas perde esta capacidade quando degenera; este fato
faz com que haja uma maior compresso sobre as facetas articulares.
H 4 possibilidades de leso discali:
1. RUPTURA INTERNA DO DISCO: degenerao do ncleo pulposo e eroso do
anel fibroso.
2. HRNIA PROTUSA (PROLAPSO DISCAL): Quando existem fissuras do anel
fibroso, mas o ligamento longitudinal posterior continua ntegro.
3. HRNIA EXTRUSA: Quando rompe o ligamento longitudinal posterior e o
ncleo pulposo migra e comprime dentro do canal vertebral uma raiz nervosa. A
hrnia do tipo irredutvel ou extrusa causa dor intensa por radiculite da raiz do
nervo comprimido.
4. HRNIA SEQESTRADA: Quando um fragmento migra dentro do canal, para
cima ou para baixo (ou para dentro do forame) do canal vertebral.

19

1. Quando a degenerao do
ncleo pulposo estiver
acompanhada de eroso do anel
fibroso, teremos a RUPTURA
INTERNA DO DISCO

2. PROLAPSO DISCAL

3. HRNIA DISCAL
EXTRUSA

Toda vez que houver um traumatismo excessivo e a coluna for solicitada a uma
posio anormal a que deveria se encontrar, pode ocorrer
uma hrnia de disco.
4. HRNIA DISCAL
SEQESTRADA

H vrias teorias para explic-la, mas se sabe que por


presses osmticas e por presses positivas e negativas
que se faz a ruptura do anel fibroso, dando a extruso parcial
ou total do ncleo pulposo.

CLNICA
Pela anamnese sabemos qual o nervo afetado. Em 70% dos
casos os pacientes tm dor e parestesias.

20

Caso a dor for na regio antero-medial da perna, o nervo afetado encontra-se


entre L3 e L4, se a dor no bordo externo e sola do p, o nervo afetado estar
entre L5 e S1.
Pode haver diminuio dos reflexos. L1: reflexo escrotal; L2: reflexo de aduo
da coxa; L4: reflexo patelar; S1 reflexo Aquiliano; S2:
reflexo cutneo plantar; S3: reflexo bulbo-cavernoso.
Na hrnia de disco, h uma contratura antlgica de defesa que
comprime ainda mais a raiz nervosa.
Na clinica da hrnia de disco pesquisam-se os seguintes sinais:
1. LASGUE = faz-se a elevao da perna estendida. A elevao da perna em
30 a 40 graus vai provocar aumento da dor irradiada no membro inferior. No
Lasgue modificado feito a flexo do joelho e da coxa sobre o ventre; se
houver hrnia, aos 70 graus o paciente refere dor.
2. DANDY = faz-se percusso sobre os processos espinhosos posteriores. O
paciente vai acusar dor a percusso no local correspondente a hrnia discal.
3. NAFFTZIGER-JONES = faz-se uma compresso das jugulares e pede-se que
o paciente respire fundo, com isso aumenta a presso do lquido cefaloraqudeo
LCR, o paciente refere dor irradiada pelo membro inferior.
4. NRI= Com o paciente sentado na mesa provocamos uma flexo da cabea e
pescoo.

Esta

manobra

produz

trao

sobre

medula

espinal

consequentemente, sobre suas razes. A dor exacerba-se no dermatoma radicular


correspondente.
5. DJRINE (da tosse) = O ato de tossir, espirrar, vomitar ou o esforo de
defecao podem precipitar a ciatalgia por mecanismo igual ao de Nafftziger.
6. BRAGARD = Consiste em retroceder com o membro inferior, da posio de
Lasgue positivo, at que desaparea a dor. Neste momento imprimimos uma
forte dorsiflexo do p que leva a uma exacerbao da dor.
21

O paciente com hrnia tambm pode apresentar:


atrofia muscular
hiporreflexia
dficit sensorial superficial
Alm do exame radiogrfico o Rx AP e Lateral de rotina em todos os pacientes
com queixas de lombociatalgia, podendo-se complementar com:
Mielografia
Radiculomielografia
eletroneuromiografia
Tomografia com ou sem contraste
Ressonncia magntica
Com esses mtodos podemos

evidenciar o canal medular assim como

as

emergncias das razes nervosas permitindo confirmar o diagnstico. Estes


exames so importantes para indicao do tratamento cirrgico e seu
planejamento.
TRATAMENTO:
O tratamento conservador consiste no repouso absoluto no leito, com uma flexo
de 45 graus do quadril e joelhos flexionados em 90 graus. A aplicao de calor
local e trao lombar auxiliam na melhora da dor. Quando desaparece a
sintomatologia, pode-se usar o colete ortopdico para evitar a recidiva da dor.
Quando no se obtm sucesso com o tratamento conservador (80-90% dos casos
melhoram com o tratamento conservador), recorre-se ao tratamento cirrgico,
com a laminectomia, hemi laminectomia ou discectomia microcirrgica com a
retirada do disco intervertebral. Estes procedimentos s esto indicados naqueles
casos em que o tratamento conservador no obtm melhora da dor e apresente
persistncia ou aumento do

dficit

neurolgico

crises repetidas

de

lombociatalgia.

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6.

TUMORES
Os tumores que produzem dor lombar podem ser benignos ou malignos,
bem como, primrios ou metastticos. O raio X tem grande importncia nestes
casos, e a bipsia ssea freqentemente necessria.
Benignos:
Hemangioma
Osteoma osteoide
Cordoma
Malignos:
a)Primrios:
Mieloma mltiplo
Tu de clulas gigantes
Granuloma eosinoflico
Sarcoma osteognico
b)Metastticos :
Os tumores da prstata, mama, rim, tireide, e pulmo so os que geralmente
apresentam metstases para a regio lombar.

7. FATORES TRAUMTICOS

Os Traumatismos da coluna apresentam uma incidncia de 10.000 novos casos


por ano nos Estados Unidos.
Fraturas da coluna lombar:

A dor lombar devido a traumatismos dos tecidos moles muito comum.


Distenses dos msculos ou tendes e tores de ligamentos podem estar
associadas acidentes do trabalho, podendo ocorrer em pessoas de meia idade
que no praticam esportes e que de repente decidem tornarem-se atletas
Quanto s fraturas, elas podem atingir qualquer segmento da regio lombar,
sendo a compresso o mecanismo mais freqente.
A localizao das fraturas pode atingir uma dos trs segmentos da coluna.
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1.
Segmento Anterior :
ligamento vertebral anterior
anel fibroso anterior
metade anterior do corpo vertebral

2.
Segmento Mdio:
ligamento vertebral posterior
anel fibroso posterior
metade posterior do corpo vertebral
3.

Segmento Posterior:
pedculos
facetas articulares
laminas
processo espinhoso
ligamento supraespinhoso

Mecanismos
Traumatismo Direto:
compresso
flexo( mais freqente)
extenso( raro)
Traumatismo indireto:
trauma em chicote whiplash injury
toro
cizalhamento

8. FATORES METABLICOS:
A dor lombar relacionada fatores metablicos ocorre mais freqentemente em
mulheres,

na

ps-menopausa,

principalmente

naquelas

osteoporose que, ao levantarem um peso ou ao curvar-se,

portadoras

de

provoquem uma

fratura-compresso da vrtebra morfologicamente alterada. Alm da osteoporose,


a doena de Paget pode tambm causar dor lombar. Costuma estar

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invariavelmente associada um processo de artrite degenerativa e, portanto, o


paciente tem dupla razo para sentir dor.

9. FATORES EXTRNSECOS:
A dor lombar pode tambm, ser conseqncia de fatores no relacionados
coluna, e estes se dividem em trs categorias:
1. Viscerais- clculos renais, tumores plvicos e do tero e, patologias intestinais
( diverticulite, tumores intestinais).
2. Vasculares - aneurismas da aorta, arteriosclerose ( sndrome de Leriche).
Estes podem produzir dor lombar e / ou nos membros inferiores.
3. Emocionais
So as denominadas Lombalgias Psicossomticas
Transtornos psquicos podem causar tambm uma lombalgia denominada
psicossomtica. A gnese do fenmeno doloroso realmente complexa e de
difcil interpretao, varivel para cada um, com implicaes e envolvimentos
afetivos, comportamentais, fisiolgicos, neurolgicos, culturais e at de crenas e
religies.

A dor mais que um conceito uma fora com linguagem prpria, muitas
vezes um grito, para um mundo hostil que nos rodeia ( Maruta et al 1976).

BIBLIOGRAFIA
i

HENNEMANN, Srgio. Revista brasileira de Ortopedia e Traumatologia Vol.29, n3 - 1994.

TARCISIO, E.P. de Barros Filho. Coluna Vertebral. Editora Sarvier -1 Ed. 1995.

3 BRADFORD Davis. Escoliose e outras deformidades da coluna 2 Ed. 1994.

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