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Historia
3 EPIDEMIOLOGA
gue era la segunda enfermedad (despus de la ebre amarilla) que se conoca, que era producida por un virus.[7]
Ms investigaciones cientcas de la poca, realizadas por
John Burton Cleland y Joseph Franklin Siler completaron
el conocimiento bsico sobre la transmisin de la enfermedad infecciosa.[7] La marcada expansin del Dengue
durante y posteriormente a la Segunda Guerra Mundial
ha sido atribuido a la disrupcin ecolgica. Esto mismo,
ha permitido que diferentes serotipos del virus se hayan
extendido a nuevas reas geogrcas, y se haya convertido en una enfermedad emergente y preocupante en nuestro tiempo, por las nuevas formas mortales de ebre hemorrgica. Estas formas severas de la enfermedad fueron
por primera vez reportadas en Filipinas en 1953; en los
70, se haba convertido en la mayor causa de mortalidad
infantil en el Pacco y parte de Amrica.[5] La ebre hemorrgica y el shock por dengue fueron por primera vez
referidas en Amrica central y Sudamrica en 1981, en
personas que haban contrado el serotipo DENV-2, y que
ya haban tenido contacto previo con el serotipo DENV1.[8] A principios de los aos 2000, el dengue se ha vuelto la segunda enfermedad ms comn de las transmitidas
por mosquitos, y que afectan a los seres humanos despus de la malaria. Actualmente existen alrededor de
40 millones de casos de dengue y varios cientos de miles
de casos de dengue hemorrgico cada ao. Hubo un brote
grave en Ro de Janeiro en febrero de 2002 que afect a
alrededor de un milln de personas.[5]
Etimologa
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que Durante los aos 2000, en Sudamrica se ha registrado el
3
ms dramtico incremento de la incidencia del dengue,
especialmente en Brasil, Colombia, Ecuador, Paraguay,
Per y Venezuela.[14] Actualmente, en este ltimo pas se
produce aproximadamente el 70 % de todos los casos en
Amrica, mientras que Colombia es donde se ha registrado el mayor nmero de casos de dengue hemorrgico y de
casos fatales en los ltimos aos.[14] En Chile slo existe
el principal mosquito vector en Isla de Pascua y todos los
casos reportados de dengue en ese pas desde 2004 han
resultado infectados fuera del mismo.[13]
En Charata, Provincia del Chaco, Argentina, desde febrero de 2009, al igual que casi toda la provincia, comienza
una epidemia que al 31 de marzo tiene 2 muertes, y una
cantidad aproximada de 2500 casos ocialmente declaraHay pruebas importantes, originalmente sugeridas por S. dos en la regin. Alarmantemente los nmeros siguieron
B. Halstead en los aos setenta, en las que el dengue he- creciendo. Al 10 de abril de 2009 la cantidad de infectamorrgico es ms probable que ocurra en pacientes que dos ascenda a 14.500.
presentan infecciones secundarias por serotipos diferentes a la infeccin primaria. Un modelo para explicar este Un trabajo en 2009 del ingeniero agrnomo Alber[21]
vincula la epidemia de dengue con la
proceso que se conoce como anticuerpo dependiente to Lapolla
de la mejora (ADM) permite el aumento de la capta- sojizacin. En su estudio se seala la equivalencia del macin y reproduccin virin durante una infeccin secun- pa de la invasin de mosquitos portadores del mal del dendaria con una cepa diferente. A travs de un fenmeno in- gue con el de Bolivia, Paraguay, Argentina, Brasil y Urumunitario, conocido como el pecado original antignico, guay, donde el poroto de soja transgnico de Monsanto se
el sistema inmunitario no es capaz de responder adecua- fumiga con el herbicida glifosato, y con 2-4-D, atrazina,
damente a la fuerte infeccin, y la infeccin secundaria se endosulfn, paraquat, diquat y clorpirifs. Todos estos
convierte en mucho ms grave.[15] Este proceso tambin venenos matan peces y anbios, sapos, ranas, etc., los
predadores naturales de los mosquitos, de los que se alise conoce como superinfeccin.[16]
mentan tanto en su estado larval como de adultos. Esto
se comprueba en la casi desaparicin de la poblacin de
anbios en la pradera pampeana y en sus cursos de agua
3.1 Epidemia de 2008
principales, ros, arroyos, lagunas, as como el elevado nEl 20 de marzo de 2008, el secretario de salud del estado mero de peces que aparecen muertos o con deformaciode Ro de Janeiro, Srgio Crtes, anunci que 23.555 ca- nes fsicas y afectados en su capacidad reproductiva. A
sos de dengue, incluyendo 30 muertes, se han registrado esto debe sumarse la deforestacin en las reas boscoen el estado en menos de tres meses. Crtes dijo, Estoy sas y de monte del Noreste y el Noroeste argentino, que
tratando esto como una epidemia debido a que el nmero destruy su equilibrio ambiental, liquidando el refugio y
de casos es muy elevado. El ministro federal de salud del hbitat natural de otros predadores de los mosquitos, lo
estado, Jos Gomes Temporo, tambin anunci que es- cual permite el aumento descontrolado de su poblacin.
taba formando una brigada para responder a la situacin. En Per tambin se encuentra presente el dengue, en las
Cesar Maia, alcalde de la ciudad de Ro de Janeiro, ne- zonas de Piura, Talara, Jan, Amazonas, Loreto, Bagua y
g que exista un grave motivo de preocupacin, diciendo en Utcubamba.
que la incidencia de casos fue, de hecho, la disminucin
de su punto mximo a principios de febrero.[17] El 3 de
abril de 2008, el nmero de casos noticados aument a
55.000[18] Para nales de marzo de 2008 la OMS haba 4 Etiologa
reportado 120 570 casos de dengue y dengue hemorrgico en Brasil, siendo el serotipo principal el DEN-3.[19]
4.1 Virologa
3.2
Epidemia de 2009
ETIOLOGA
Los serotipos 1 y 2 fueron aislados en 1945, y en 1956 los El vector principal del dengue es el mosquito Aedes aegytipos 3 y 4; siendo el virus tipo 2 el ms inmunognico de pti. El virus se transmite a los seres humanos por la picalos cuatro.[22]
dura de mosquitos hembra infectadas. Tras un periodo
de
incubacin del virus que dura entre 4 y 10 das, un
El virus del dengue, al igual que otros avivirus, contiene
mosquito
infectado puede transmitir el agente patgeno
un genoma de ARN rodeado por una nucleocpside de
durante
toda
su vida.[24] Tambin es un vector el Aedes
simetra icosadrica, de 30 nm de dimetro, la cual est
constituida por la protena C de 11 kd y una envol- albopictus, este es un vector secundario cuyo hbitat es
tura lipdica de 10 nm de grosor asociadas a una protena Asia, aunque debido al comercio de neumticos se ha extendido en los ltimos aos a Amrica y Europa. Tiene
de membrana (M) y otra de envoltura (E), que da lugar
una
gran capacidad de adaptacin, y gracias a ello puea las proyecciones que sobresalen de la supercie de los
de sobrevivir en las temperaturas ms fras de Europa, lo
[23]
viriones.
cual es un grave problema de salud pblica. Su tolerancia
a las temperaturas bajo cero, su capacidad de hibernacin y su habilidad para guarecerse en microhbitats son
4.2 Transmisin
factores que propician su propagacin y la extensin geogrca del dengue.[25]
Las personas infectadas son los portadores y multiplicadores principales del virus, y los mosquitos se infectan al
picarlas. Tras la aparicin de los primeros sntomas, las
personas infectadas con el virus pueden transmitir la infeccin (durante 4 o 5 das; 12 das como mximo) a los
mosquitos Aedes.[26]
El Aedes aegypti es una especie principalmente diurna,
con mayor actividad a media maana y poco antes de oscurecer. Vive y deposita sus huevos en el agua, donde se
desarrollan sus larvas; a menudo en los alrededores o en
el interior de las casas, tanto en recipientes expresamente
utilizados para el almacenamiento de agua para las neceUn mosquito o zancudo Aedes aegypti hembra ingiriendo sangre
sidades domsticas como en jarrones, tarros, neumticos
humana.
viejos y otros objetos que puedan retener agua estancada.
Habitualmente no se desplazan a ms de 100 m, aunque
si la hembra no encuentra un lugar adecuado de ovoposiProceso de expansin del virus cin puede volar hasta 3 km, por lo que se suele armar
que el mosquito que pica es el mismo que uno ha criado. Solo pican las hembras, los machos se alimentan de
El mosquito pica a
El mosquito pica a
savia de las plantas y no son vectores. La persona que es
una persona sana
una persona infectada
picada por un mosquito infectado puede desarrollar la eny contagia la enfermedad
y se contagia
fermedad, que posiblemente es peor en los nios que en
Mosquito
los adultos. La infeccin genera inmunidad de larga duMosquito
infectado
sano
racin contra el serotipo especco del virus. No protege
contra otros serotipos y posteriormente, esto es lo que
puede dar lugar a la forma de dengue hemorrgico.
El dengue tambin se puede transmitir por va sangunea, es decir, por productos sanguneos contaminados y
por donacin de rganos.[27][28] En algunos pases como
Singapur, donde el dengue es endmico, el riesgo estimado de transmisin por transfusiones sanguneas est entre
1,6 y 6 por cada 10.000 transfusiones.[29] La transmisin
vertical (de la madre al hijo) durante la gestacin o en el
parto han sido descritas.[30]
Persona
Enferma
Persona
Sana
4.3 Predisposicin
Se han descrito polimorsmos (variaciones genticas que
afectan al menos al 1% de la poblacin) asociados a
un incremento del riesgo de padecer un dengue grave o
5.2
Formas graves
de vesculas de membrana, hacia el retculo endoplasmtico, donde se producen nuevas protenas virales a travs
de la lectura del ARN viral, para comenzar a formar nuevos viriones. Las partculas inmaduras del virus son transportadas al aparato de Golgi, ya que ciertas protenas del
virus necesitan ser glicosiladas, es decir, necesitan aadir a sus cadenas molculas glucdicas para ser estables.
Esta glicosilacin tiene lugar en el Golgi. Ahora estas protenas se van a ensamblar, y van a viajar hacia la membrana de la clula de Langerhans, para salir al exterior
mediante exocitosis. Ya estn capacitados estos nuevos
viriones para infectar a otras clulas blancas sanguneas,
como monocitos y macrfagos.
Patogenia
Cuando un mosquito infectado que lleva el virus del dengue, pica a una persona, el virus entra en la piel junto con
la saliva del mosquito.[32] El virus se une y entra en los
macrfagos, donde se reproduce mientras los macrfagos
viajan por todo el cuerpo.[32] Los macrfagos responden
produciendo protenas de sealizacin e inamacin para
activar al sistema inmune, como citoquinas e interferon,
los cuales van a ser responsables de los sntomas, como
la ebre, los dolores y los dems sntomas gripales. Como vemos, el virus no es directamente el agente lesivo,
sino que los sntomas son debidos a la respuesta inmune
del organismo.[32] En las formas graves, la produccin del
virus en el interior del organismo es enorme, y otros rganos pueden verse afectados, como el hgado o la mdula
sea. Normalmente, las formas graves aparecen cuando
existe una segunda exposicin a un serotipo diferente del
dengue del de la primera exposicin. De esta manera,
el sistema inmune est sensibilizado y responde de una
forma ms agresiva, generando peores sntomas.[32] Adems, en estas formas graves se suele producir una disfuncin endotelial, responsable de las hemorragias (cuadro
ms severo del dengue).[32]
5.1
Replicacin viral
6 Cuadro clnico
El cuadro clnico de la ebre dengue y la presentacin de
las diversas manifestaciones y complicaciones, vara de
un paciente a otro. Tpicamente, los individuos infectados por el virus del dengue son asintomticos (80%).
Despus de un perodo de incubacin de entre 5 y 8 das,
7 DIAGNSTICO
dengue
Fase febril
fiebre repentina
dolor de
cabeza
sangrado de
nariz y boca
dolores
musculares
y articulares
Fase crtica
hipotensin
derrame pleural
ascitis
sangrado
gastrointestinal
Fase de recuperacin
vmitos
sarpullido
diarrea
nivel de consciencia
alterado
convulsiones
picazones
ritmo cardiaco
lento
o productos derivados de la sangre y slo mientras se encuentren todava febriles; por eso, es raro que existan epidemias de dengue fuera del rea geogrca del vector.[31]
Los signos de alarma en un paciente con dengue
que pueden signicar un colapso circulatorio inminente
incluyen:[34]
Distensin y dolor abdominal
Frialdad en manos y pies y palidez exagerada
Sudoracin profusa y piel pegajosa en el resto del
cuerpo
Sangramiento por las mucosas, como encas o nariz
Somnolencia o irritabilidad
Taquicardia, hipotensin arterial o taquipnea
Dicultad para respirar
Convulsiones
6.1 Complicaciones
El dengue ocasionalmente puede afectar a varios rganos
diferentes. Genera un descenso del nivel de conciencia
en un 0.5-6% de los afectados, lo cual es atribuido a una
encefalitis (infeccin del cerebro por parte del virus) o
indirectamente como resultado de la afectacin de otros
rganos, por ejemplo, del hgado, en una encefalopata
heptica.[8] Otros desrdenes neurolgicos han sido descritos en el contexto de una ebre por dengue, como un
Sndrome de Guillain-Barr.
Complicaciones hepticas
Inamacin del bazo
Nuseas
Vmitos
Diarrea
Percepcin distorsionada del sabor de los alimentos
(disgeusia)
Sangrado de nariz
Gingivitis y/o Sangrado de encas
7 Diagnstico
Desde nales de 2008 la denicin de dengue cambi,
debido a que la antigua clasicacin de la OMS era muy
rgida y los criterios que utilizaban para la denicin de
caso de ebre del dengue hemorrgico requeran la realizacin de exmenes de laboratorio que no estaban disponibles en todos los lugares, si bien la prueba de torniquete se us y sigue usndose en lugares que adolecen de
falta de medios ms precisos. Por esta razn hasta en el
40% de los casos no era posible aplicar la clasicacin
propuesta. Adicionalmente entre el 15 y el 22 % de los
pacientes con shock por dengue no cumplan los criterios de la gua, por lo cual no se les daba un tratamiento
oportuno. Tras varios esfuerzos de grupos de expertos en
Asia y Amrica, la realizacin de varios estudios, como
el DENCO (Dengue Control), la clasicacin cambi a
dengue y dengue grave. Esta clasicacin es ms dinmica y amplia, permitiendo un abordaje ms holstico de la
enfermedad.[35][36]
7.1
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial incluye todas las enfermedades epidemiolgicamente importantes incluidas bajo los
rubros de ebres vricas transmitidas por artrpodos,
sarampin, rubola, y otras enfermedades febriles sistmicas, adems de la malaria, leptospirosis, ebre tifoidea y meningococcemia. Como tcnicas auxiliares en el
diagnstico pueden utilizarse las pruebas de inhibicin
de la hemaglutinacin, jacin del complemento, ELISA,
captacin de anticuerpos IgG e IgM, as como las de neutralizacin. El virus se asla de la sangre por inoculacin
de mosquitos o por tcnicas de cultivo celular de mosquitos.
8 Tratamiento
Utilizar repelentes adecuados, los recomendados son aquellos que contengan DEET (dietiltoluamida) en concentraciones del 30 al 35 %
y deben aplicarse durante el da en las zonas
de la piel no cubiertas por la ropa.
Grupo C: Pacientes con diagnstico de dengue grave, que requieren manejo en Unidades de Cuidado
Intensivo.[42]
La bsqueda de tratamientos especcos para la enfermedad ha llevado a acadmicos a realizar estudios para
reducir la replicacin del virus, que est relacionada con
la gravedad de las manifestaciones clnicas. Existen varios ensayos clnicos en donde se tiene en cuenta la siopatologa de la enfermedad, que sugiere que los cuadros
clnicos graves tienen el antecedente de exposicin al virus, que genera una memoria inmunolgica. Esta memoria al tener contacto con el virus en una segunda exposicin desencadena una respuesta exagerada del sistema
inmunolgico. Teniendo en cuenta esta explicacin de la
siopatologa, se sugiere que medicamentos moduladores
de la respuesta inmunitaria como esteroides, cloroquina,
cido micofenlico y la ribavirina inhiben la replicacin
del virus.[43] Sin embargo, estos estudios no son concluyentes y no se recomienda su uso actualmente.
9.2
Eliminacin de criaderos de larvas por el mismo sector pblico. Debido a la falta de xito en la
adopcin de estas conductas, usualmente el sector
pblico termina realizndolas.
Comunicacin de riesgos a travs de medios masivos. Es imprescindible aumentar el riesgo percibido, la susceptibilidad percibida y el valor percibido
de las medidas precautorias por parte de la poblacin para que esta las adopte.
9.1
Controles sanitarios
9
Aislamiento. Precauciones pertinentes para la sangre. Evitar el acceso de los mosquitos de actividad
diurna a los pacientes, hasta que ceda la ebre, colocando una tela metlica o un mosquitero en las ventanas y puertas de la alcoba del enfermo, un pabelln
de gasa alrededor de la cama del enfermo o rociando los alojamientos con algn insecticida que sea
activo contra las formas adultas o que tenga accin
residual, o colocando un mosquitero alrededor de la
cama, de preferencia impregnando con insecticida.
Desinfeccin concurrente.
Cuarentena.
Inmunizacin de contactos. Si el dengue surge
cerca de posibles focos selvticos de ebre amarilla, habr que inmunizar a la poblacin contra sta
ltima, porque el vector urbano de las dos enfermedades es el mismo.
Investigacin de los contactos y de la fuente de
infeccin. Identicacin del sitio de residencia del
paciente durante la quincena anterior al comienzo de
la enfermedad, y bsqueda de casos no noticados
o no diagnosticados.
Cuando estalla un brote epidmico de dengue en una colectividad o un municipio, es necesario recurrir a medidas de lucha antivectorial, en particular con el empleo de
insecticidas por nebulizacin o por rociado de volmenes
mnimos del producto. De este modo se reduce el nmero
de mosquitos adultos del dengue frenando la propagacin
de la epidemia. Durante la aspersin, los miembros de la
comunidad deben cooperar dejando abierta las puertas y
ventanas a n de que el insecticida entre en las casas y
maten a los mosquitos que se posan en su interior.
Noticacin a la autoridad local de salud. Noticacin obligatoria de las epidemias, pero no de los Imprescindible la eliminacin de basura y chatarra y otras
casos individuales, clase 4.
acumulaciones de agua estancada.
10
9.4
12
Medidas internacionales
9.5
Erradicacin
REFERENCIAS
12 Referencias
[1] Chapter 4, Prevention of Specic Infectious Diseases.
CDC Travelers Health: Yellow Book. Consultado el 20 de
mayo de 2007.
[2] http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/es/
[3] etymologia: dengue (PDF). Emerging Infectious Diseases 12 (6): 893. 2006.
[4] Gubler DJ (julio de 1998). Dengue and dengue hemorrhagic fever. Clinical microbiology reviews 11 (3):
48096. PMC 88892. PMID 9665979. Consultado el 30
de abril de 2013.
[5] Gubler, DJ (2006). Dengue/dengue haemorrhagic fever:
history and current status. Novartis Found Symp (en ingls) 277: 316. PMID 17319151. Consultado el 30 de
abril de 2013.
Se ha observado que la bacteria Wolbachia reduce la sensibilidad de Aedes aegypti al virus del dengue, por lo
que se ha propuesto introducirla en poblaciones salvajes
de este insecto para reducir la poblacin de mosquitos
infectados.[46]
Un ensayo preliminar conrm que mosquitos inoculados con Wolbachia y liberados al ambiente transmitieron
la bacteria a la poblacin local de Aedes aegypti, lo cual
sugiere que el uso de Wolbachia podra disminuir drsticamente la incidencia de la enfermedad.[46]
10
11
Vase tambin
Enfermedad infecciosa
Fiebre amarilla
Flavivirus
Arbovirus
Proden
Enfermedades de origen hdrico
Aedes aegypti
Tifus murino.
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14 ENLACES EXTERNOS
Bibliografa
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Enlaces externos
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