Ventilacin Mecnica: Modalidades ventilatorias

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Modalidades ventilatorias
No existe un modelo nico de ventilacin para todas las afecciones respiratorias, sino que existen diversas alternativas, denominadas modos o
modalidades. Su eleccin depende del tipo de patologa, situacin y mecnica ventilatoria del paciente. El objetivo principal de la mayora de las
modalidades es mejorar la sincronizacin y apoyar la ventilacin espontnea del paciente intubado.
Tabla 1: Factores a tener en cuenta para elegir una modalidad.

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Objetivo preferente de la VM.

Causa y tipo de IRA.
Carcter agudo o crnico de la IRA.
Grado de adaptacin a la mquina.
Estado cardiovascular.
Patrn ventilatorio del enfermo (espontneo o controlado por la mquina).
Bsicamente, nos vamos a encontrar con dos tipos de modalidades segn la forma de terminar la entrega del gas o ciclado, ya sea porque se alcance
una determinada presin o un volumen pautado.
CICLADO POR VOLUMEN
Se insufla aire hasta alcanzar el volumen programado, de forma que permanece constante eindependiente de las caractersticas del aparato respiratorio.
La presin en la va area, vara en funcin de la distensibilidad pulmonar y las resistencias de la va area. A menor compliance y mayor resistencia,
mayor presin para un mismo volumen. Por tanto, en modalidades cicladas por volumen, se pauta un Vc y se vigilan las alarmas de presin.
CICLADO POR PRESIN
Se insufla aire hasta alcanzar la presin prefijada. La presin permanece constante,pero el volumen es variable en funcin de la compliance y
resistencias. Cuanto ms rgido el pulmn y ms elevadas las resistencias, menor ser el volumen de cada inspiracin para la misma presin pautada.
Por tanto, en estas modalidades, hay que vigilar los volmenes.
A su vez, tambin podemos clasificar las modalidades segn intervenganen el soporte ventilatorio o la contribucin del enfermo. (ver figura 1):
MODOS DE SOPORTE VENTILATORIO TOTAL
El ventilador realiza todo el trabajo ventilatorio para mantener una ventilacin alveolar efectiva. Las variables son fijadas por el clnico y controladas
por la mquina. Comprende las siguientes modalidades:
Ventilacin controlada por volumen (VC).
Ventilacin controlada por presin (P/C).
Ventilacin con dos niveles de presin, BIPAP o bilevel.
MODOS DE SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL
En estas modalidades, tanto el paciente como el ventilador, van a colaborar en mayor o menor medida para contribuir a la ventilacin alveolar efectiva.
Las ventajas que indican su utilizacin son:
Tabla 2: Ventajas del soporte ventilatorio parcial.
Mayor sincronizacin del paciente- mquina.
Reduce la necesidad de sedacin.
Reduce la atrofia muscular por desuso.
Mejor tolerancia hemodinmica.
Facilita la desconexin a la mquina o destete.
Incluye las modalidades:
Presin continua en la va area, CPAP.
Presin asistida o de soporte, PASB o PS
MODOS DE SOPORTE VENTILATORIO MIXTO
Incluye las modalidades que pueden ser consideradas como controladas o espontneas, segn intervenga el paciente o no. Son:
Ventilacin sincronizada mandatoria intermitente o SIMV.
Ventilacin controlada por presin (P/C).
Ventilacin con dos niveles de presin, BIPAP o bilevel.
Figura 1.

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Por ltimo, comentar que, segn se use una modalidad u otra, nos podemos encontrar con tres tipos de respiraciones:
Controladas: son todas las respiraciones cicladas por el ventilador.
Espontneas: son todas las respiraciones realizadas por el paciente.
Asistidas: son las respiraciones iniciadas por el paciente, pero apoyadas por la VM.
Vamos a nombrar las diferentes modalidades segn la nomenclatura de las distintas marcas comerciales.
MODO DE VOLUMEN CONTROLADO.
La ventilacin controlada por volumen, volumen control (VC) o IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation), segn las casas comerciales, es una
modalidad que suple totalmente la funcin ventilatoria del paciente. Se generan inspiraciones con presin positiva a intervalos fijos de tiempo de forma
automtica. La frecuencia respiratoria y el volumen son fijos, programados en el ventilador.
Esta modalidad se emplea al inicio de la ventilacin o cuando el paciente no puede o no se quiere que realice esfuerzo alguno, como en el caso de un
trax inestable, pacientes con debilidad neuromuscular o en traumatismos craneoenceflicos, intervenciones quirrgicas, coma o muerte cerebral.
Para conseguir que el paciente est bien adaptado al ventilador en estas modalidades, se debe eliminar el estmulo cerebral del CO2 mediante una
adecuada ventilacin del oxgeno. Esto se consigue con una buena oxigenacin y se debe emplear sedacin y relajacin farmacolgica si fuera preciso.
En esta modalidad, el volumen es constante, ya que est programado. Lo que vara en funcin de la mecnica ventilatoria es la presin.Hay que vigilar
la presin pico o mxima y la presin pausa o meseta. Los aumentos de la presin pico reflejan un aumento de las resistencias al flujo como
secreciones, acodamiento del circuito y los aumentos de la meseta, producen alteraciones de la distensibilidad pulmonar, tales como atelectasias,
neumotrax, etc.
Tabla 3: Resumen de la modalidad.
Nombre: Modalidad de volumen control.
Respiraciones: Controladas.
Tipo de ciclado: Volumen.
Soporte ventilatorio: Total.
Flujo: Constante.
Parmetros:
Vc 5-8 ml/kg.
Fr 12-14 rpm.
Fi02 21-100%.
Peep 0-10 cm H20 (opcional)..
Tinsp+/- 1.7 seg.
Relacin I:E 1:2.
Alarmas:
Presin mxima.
Vc o Vm bajos.
Figura 2: Curva en modo VC

Cuando se alcanzan presiones elevadas en la va area al entregar el volumen programado, pero no se quiere cambiar de modalidad, se puede recurrir
al AutoFlow. Es un aadido a la modalidad que regula el nivel de flujo inspiratorio automticamente para generar menor presin y lograr el volumen
programado. Ventiladores de otras marcas usan la ventilacin controlada por volumen y regulada por presin (VCRP). En este caso, el ventilador ajusta
la presin a su menor nivel posible entregando el volumen prefijado.

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SIMV (Synchroniced Intermittent Mandatory Ventilation)

El objetivo de esta modalidad es permitir que el paciente realizace respiraciones espontneas intercaladas entre los ciclos controlados del ventilador.
Que sea sincronizada hace referencia al perodo de espera que tiene el ventilador antes de un ciclo mandatorio para sincronizar el esfuerzo inspiratorio
del paciente, con la insuflacin del ventilador. Si el esfuerzo del paciente no es detectado en un tiempo programado, el ventilador inicia otro ciclo
automticamente. Para conseguir adaptar bien al paciente, es necesario programar cuidadosamente el trigger ya que el paciente podra hacer esfuerzos
inspiratorios sin ser correspondidos por el aparato. Adems, la respiracin espontnea puede ser asistida por una presin de soporte. Por tanto, con esta
modalidad podemos tener un soporte de ventilacin parcial o total, dependiendo de si todas las respiraciones son controladas o hay alguna propia del
paciente.
sta modalidad se puede utilizar para la retirada de la VM, ya que la SIMV permite asegurar unnivel mnimo de ventilacin, realizando el paciente un
trabajo respiratorio variable segn su propia demanda y capacidad.
Tabla 4: Resumen de la modalidad.
Nombre: SIMV.
Respiraciones: Controladas, asistidas o espontneas.
Tipo de ciclado: Volumen.
Soporte ventilatorio: Mixto.
Flujo: Constante.
Parmetros:
Vc 5-8 ml/kg.
Fr 12-14 rpm.
Fi02 21-100%.
Peep 0-10 cm H20 (opcional)..
Tinsp+/- 1.7 seg.
Relacin I:E 1:2.
Trigger.
Presin de soporte (opcional).
Alarmas
Presin mxima
Vm alto y bajo.
Fr alta
Respecto al modo de VC, se aaden los parmetros de trigger y el ASB o soporte para configurar la parte espontnea o asistida de la modalidad.
Los principales problemas que pueden surgir en SIMV son la hiperventilacin (alcalosis respiratoria) e hipoventilacin (acidosis respiratoria) y aumento
del trabajo respiratorio, por lo que las alarmas a controlar en esta modalidad son las de Vm, tanto alto como bajo, y lasde presin.
Figura 3: Curva de la modalidad y los tipos de respiraciones que nos podemos encontrar

MODO DE PRESIN CONTROLADA

Presin control (PC), Bilevel o BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure) segn las diferentes marcas comerciales, es un tipo deventilacin en la que
se ajusta el nivel de presin inspiratoria que se desea alcanzar en cada inspiracin. La mquina aplica una presin en la inspiracin que no cesa hasta
que los alvolos no han alcanzado la presin mxima inspiratoria programada. Cuandose alcanza, cesa el flujo y la entrada de gas, por lo que un
aumento del tiempo inspiratorio, no implica un aumento del Vc. Por eso, las curvas tienen morfologa cuadrada. Los volmenes de cada inspiracin
dependen de dos niveles de presin, la presin mxima y la PEEP.
Esta modalidad puede ser de soporte ventilatorio total o parcial dependiendo de la colaboracin del paciente, ya que en esta modalidad, tambin se
puede pautar un trigger y un soporte. El volumen depende de las resistencias del rbol respiratorio y de la compliance pulmonar. Cuanto ms rgido sea
el pulmn, menos volumen para la misma presin. As, para controlar el volumen minuto en este modo, hay que variar las presiones programadas.
Se usa cuando interesa un flujo inspiratoriodecelerante ya que se ha demostrado una mejora de la oxigenacin, cuando se quiere limitar la presin
alveolar en pacientes con riesgo de barotrauma ose intenta reclutar zonas alveolares cerradas. Por lo dems, se considera una alternativa al resto de
modalidades.

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Tabla 5: Resumen de la modalidad.

Nombre: Modalidad de Presin control.
Respiraciones: Controladas y asistidas
Tipo de ciclado: Presin.
Soporte ventilatorio: Mixto.
Flujo: Decelerante.
Parmetros:
Pinsp: La menor para un Vc adecuado.
Fr 12-14 rpm.
Fi02 21-100%.
Peep 0-10 cm H20.
Tinsp+/- 1.7 seg.
Relacin I:E 1:2.
Trigger.
Presin de soporte (opcional).
Alarmas
Vc alto y bajo
Vm alto y bajo
Fr alta
Figura 4: Curva en modo PC

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) / PRESIN SOPORTE

CPAP es una modalidad de respiracin espontnea en la que se mantiene un nivel de presin positiva continua en todo el ciclo respiratorio, para
aumentar la capacidad residual funcional, (CRF). La respiracin espontnea puede ser asistida con una presin de soporte PASB y as, ayudar al
paciente a profundizar las inspiraciones. En este caso, la modalidad cambia y pasa a denominarse Presin Soporte (PS) ms PEEP en vez de un
CPAP.La PS es un modo ventilatorio asistido, limitado por presin (de soporte) y ciclado por flujo, donde el volumen depende de las resistencias del
aparato respiratorio.
Ambas se emplean en pacientes con respiracin espontnea. Por tanto, los principales problemas que pueden surgir son: la hiperventilacin (alcalosis
respiratoria), hipoventilacin (acidosis) y el aumento del trabajo respiratorio. Por este motivo, la vigilancia y las alarmas son esenciales en esta
modalidad. Las ms importantes, las de Vm tanto alto como bajo, y las presiones excesivas.
Tabla 6: Resumen de la modalidad.
Nombre: CPAP.
Respiraciones: Espontneas
Tipo de ciclado: El paciente respira slo.
Soporte ventilatorio: Parcial.
Flujo: El del paciente.
Parmetros:
Fi02 21-60%.

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Peep 0-5 cm H20.

Trigger.
Alarmas
Vc alto y bajo.
Vm alto y bajo.
Fr alta y baja.
Apnea
Figura 5: Curva en CPAP.

La indicacin principal de estas modalidades es como mtodo de destete. Adems, la PS puede ser til en pacientes difciles de destetar debido a una
debilidad en la musculatura respiratoria o en aquellos que poseen tubos endotraqueales.
Tabla 7: Resumen de la modalidad.
Nombre: Presin de Soporte (PS).
Respiraciones: Asistidas
Tipo de ciclado: Flujo.
Soporte ventilatorio: Parcial.
Flujo: Decelerado.
Parmetros:
Fi02 21-60%.
Peep 0-5 cm H20 (opcional).
Trigger.
Alarmas:
Vc alto y bajo.
Vm alto y bajo.
Fr alta y baja.
Apnea
Figura 6: Curva en PS.

Cuando los modernos ventiladores no detectan ninguna respiracin por parte del paciente en un tiempo determinado, es decir, est en apnea, stos
inician un ciclado automticamente en modo controlado y con unos parmetros ajustados previamente. As, tendremos que ajustar la alarma
denominada ventilacin en apnea.
Tabla 8: Parmetros segn las modalidades.

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Figura 9: Distintas curvas segn la modalidad.

MANTENIMIENTO DE LA VM
Despus de iniciar la VM y estabilizar al paciente, el objetivo es lograr un buen intercambio gaseoso y minimizar los efectos nocivos de esta tcnica. El
ajuste de los parmetros depender de los efectos que tengan sobre el estado de oxigenacin, ventilacin y mecnica respiratoria. Estos efectos se
pueden ver en el anlisis de los gases arteriales, realizndolos unos 20 minutos despus de la instauracin de la VM y despus de cada cambio que se
efecte en la programacin de los parmetros.
Objetivos de oxigenacin
Se debe ajustar la FiO2 para obtener una Pa02 > 60 mmHg y St02 >90%. Una Fi02 mayor de 0.5-0.6 durante ms de 48 h. es txica, aconsejndose su
reduccin siempre que sea posible. La FiO2 que queremos establecer, la podemos calcular por esta simple regla de tres:
FiO2 nueva = (FiO2 actual x PaO2 deseada)/PaO2 actual
Recordar que se puede hacer uso de la PEEP, para mejorar la oxigenacin y poder disminuir el nivel de FiO2.
Objetivos de ventilacin
El ajuste del Vm ir dirigido a conseguir el equilibrio cido base normal, basado en el PH y no en la PaC02, ya que sta se encuentra elevada en
algunos pacientes crnicos. El volumen minuto puede predecirse segn las siguientes frmulas:
Vcnuevo = (Vc ctual x PaCO2 actual)/PaCO2 deseada
Fr nueva = (Fr actual x PaCO2 actual)/PaCO2 deseada
En una modalidad de presin, el volumen se modifica variando las presiones, ya sea la Pmx o la PEEP. Cuanto ms alejadas estn ambas presiones
entre s, ms Vc. Recordar que las modificaciones en la PEEP en una modalidad de presin, altera tanto la ventilacin como la oxigenacin.
Figura 10: Cambios de Vc en modo de Presin.

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Objetivos de la mecnica respiratoria

Para prevenir barotraumas, es conveniente mantener la Pmx de la va area, lo mas baja posible. (Pmx <40 cmH20), para obtener una presin
meseta (alveolar) menor de 30 cm. H2O.
Tabla 9: Mantenimiento y ajuste de parmetros.
Ajustar Fi02 para Pa02 > 60 mmHg y St02 >90%.
Vm para equilibrio cido base normal, basado en el PH>7.30 y no en la PaC02.
Pmax <45 cmH20 para evitar barotraumas.
Estos ajustes se hacen tras gasometras de control.

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