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Efeitos comportamentais da malformao congnita no crtex

pr-frontal ventromedial
Boes et al. BMC Neurology 2011, 11:151 http://www.biomedcentral.com/1471-2377/11/151
Aaron D Boes1*, Amanda Hornaday Grafft2, Charuta Joshi3, Nathaniel A Chuang4, Peg
Nopoulos5 and Steven W Anderson6 (1Department of Pediatric Neurology, Massachusetts
General Hospital, Harvard University. MC WACC 8-835, 55 Fruit Street. Boston, MA 02114. USA
Full list of author information is available at the end of the article)

Introduo
Os ltimos vinte anos testemunharam uma onda de descobertas sobre o
crtex pr-frontal ventromedial, uma regio do crebro localizado no ventro
central (orbital) e na superfcie medial do lobo pr-frontal. Estudos de leses
e de imagem funcional foram combinados para destacar a importncia do
CPF ventromedial em processos humanos elementares, tais como: [1]
tomada de deciso, [2] a regulao emocional, [3] o julgamento moral, [4] a
empatia e [5] o controle de impulso. A disfuno do CPF v. m. tem sido
implicada em certas perturbaes psiquitricas, incluindo o comportamento
antissocial
patolgico
como,
por
exemplo,
a
psicopatia
por
desenvolvimento, desordem de conduta, transtorno de personalidade
antissocial, bem como distrbios de humor e distrbios de controle de
impulsos (revisto em [10]).

Grande parte do aparato terico do CPF v.m. surgiu a partir de uma leitura
rigorosa do perfil comportamental de adultos que tiveram leses focais
nesta parte do crebro [11-22]. Estes indivduos executam normalmente os
exames neurolgicos padro (linguagem, memria, inteligncia geral,
sensrio-motor), porm apresentam distrbios ntidos na personalidade e no
comportamento real, que so mais graves do que os comportamentos
observados aps uma leso em outros setores do lobo pr-frontal [23]. Os
principais dficits incluem: egocentrismo, falta de empatia, m tomada de
deciso, comportamento socialmente inadequado, e experincia emocional
geral embotada, com exceo das exploses emocionais induzidas por
frustrao. Essas pessoas tendem a ser autoindulgentes, impulsivas, e
1

carecem de viso no que diz respeito forma como seus comportamentos


impactam os que esto ao seu redor. Esta sndrome de desajuste social
adquirida aps leso CPF v.m. tem muitas semelhanas com o estilo afetivo
e interpessoal visto em uma psicopatia por desenvolvimento [24,25], o que
levou descritores como pseudopsychopathy [12], ou sociopatia adquirida
[11,22].
Uma limitao clara ao estudar apenas os adultos com leso no CPF v.m.
que eles ofereceram uma leitura restrita desta regio. Ainda mais relevante
para a compreenso do papel do CPF v.m. no comportamento humano e na
doena psiquitrica entender como ela contribui para o desenvolvimento
[momento no qual as estruturas ainda esto se formando, de impossvel
leitura no estudo dos adultos]. Estudos sobre leses focais precoces no CPF
v.m. so particularmente instrutivas, embora bastante raras. H poucos
relatos de casos de adultos que adquiriram danos ao CPF v.m. e/ou corticais
adjacentes no incio da vida [21,26-28] e um artigo que descreve crianas
com leso precoce no CPF v.m. [28]. Essas pessoas tendem a ter um
comportamento antissocial grave e julgamento moral prejudicado, um
fentipo comportamental semelhante, porm mais grave do que os seus
homlogos da idade adulta [26].
Neste relato de caso, descrevemos um menino de 14 anos com sequelas
neurolgicas e psiquitricas que se presume ter origem no desenvolvimento
cortical anmalo do CPF v.m. esquerdo. Este caso notvel por ser o
primeiro perfil comportamental detalhado associado a uma m formao
congnita focal do CPF ventromedial. A vantagem de estudar o
comportamento de algum com uma leso congnita que elimina a
possibilidade de confuso que a experincia de vida com um CPF v.m.
funcional influenciaria no comportamento por terem memrias consolidadas
em redes, difundidas em regies cerebrais no afetadas. Esta uma
preocupao de estudos comportamentais de leses no CPF v.m. de incio
tardio. Este caso tambm notvel por ser apenas o segundo relatrio de
manifestaes comportamentais dessa leso na populao peditrica (ver
tambm [28]). Isto permite, em tempo real, analisar os ensaios de
comportamento durante a infncia, em oposio ao recolhimento a
posteriori desses comportamentos no estudo com adultos, que esto mais
suscetveis s influncias da memria. Ao observar este perfil
comportamental do paciente e seus dficits especficos, temos uma janela
para o que o CPF v. m. contribui para diferentes estgios do
desenvolvimento humano.
Apresentao do caso
B.W. um menino caucasiano destro de 14 anos. Ele vive em uma pequena
cidade de Midwest com seus pais biolgicos e cinco irmos biolgicos,
sendo o segundo a ter nascido. Seus pais tm nvel universitrio; o pai
engenheiro e a me, atualmente dona de casa, ex-professora. Atravs de
vrias interaes com seus pais, foram considerados agradveis, atenciosos
e inteligentes. A histria da famlia notvel pela ausncia de convulses
2

ou problemas comportamentais com qualquer um. A nica histria


psiquitrica na famlia foi de leves sintomas de ansiedade generalizada no
pai e irm mais velha de B.W., que no precisaram de tratamento
[especializado]. A Me de B.W. teve assistncia pr-natal de rotina que foi
entregue no prazo, sem complicaes. B.W. se desenvolveu normalmente e
conheceu todos os principais marcos de desenvolvimento no tempo. Ele
tinha um histrico mdico normal at quatro anos de idade, momento no
qual ele comeou a ter discretos quinze episdios de falta de resposta
caracterizada por rubor facial, aperto das mos, aumento da frequncia
cardaca, e discurso incoerente e amedrontado, seguido de risos. Estes
episdios ocorreram de 30 a 40 minutos por alguns dias, fazendo com que
uma avaliao por um neurologista peditrico fosse realizada. A avaliao
diagnstica incluiu testes laboratoriais de rotina, uma tomografia
computadorizada enceflica (TC), a ressonncia magntica cerebral (RM), e
um eletroencefalograma (EEG). O EEG registrou uma tendncia de
convulso e uma inscrio foi capturada com uma origem focal (foco no
relatado). Outros resultados do estudo estavam supostamente dentro dos
limites normais. Foi prescrito divalproato (Depakote) com total resoluo das
crises convulsivas. Uma reviso posterior das ressonncias cerebrais obtidas
sete anos mais tarde revelaria uma malformao no CPF v.m. (descrito
abaixo).
Aos seis anos os pais de B.W. relataram o aparecimento de empecilhos em
casa e na escola, incluindo: roubo, mentira, agresso, raiva, linguagem
rude, e desobedincia. Seus pais se referiam a este como o seu perodo de
'contrabando', porque ele sempre trazia itens proibidos da escola (por
exemplo, um canivete). Ele tambm roubou os cookies e vendia aos pares.
Os pais estavam muito preocupados com esses comportamentos porque
eles no pareciam com as caractersticas de temperamento anteriores do
filho. Alm disso, nem o pai, nem qualquer irmo de B.W. tiveram problemas
de comportamento semelhantes. Ele foi visto por um psiclogo infantil e
diagnosticado com Transtorno Desafiador Opositivo comeando uma terapia
que fora interrompida depois de algumas visitas ao profissional.
Entre sete e nove anos de idade, os pais de B.W. descreveram as "causas e
efeitos do problema", no qual ele iria se comportar mal, ser punido e, no dia
seguinte, se engajaria no mesmo comportamento que levou punio.
Juntamente com a sua falta de resposta para a punio, BW era impulsivo e
mostrou falta de respeito para com as autoridades, incluindo professores e
pais. Em um esforo para proporcionar maior estrutura e disciplina do que a
escola poderia fornecer, os pais decidiram comear o ensino domstico de
B.W. e seus irmos quando tinha nove anos de idade (quarta srie). No incio
do estudo em casa, a me notou um grande contraste entre B.W. e seus
irmos bem-comportados. Apesar dos problemas de comportamento e falta
de automotivao, a me notou sua capacidade de ser inteligente e
academicamente apto. No ano seguinte, um psiquiatra infantil diagnosticou
B.W. com dficit de ateno e hiperatividade e transtorno bipolar, para o

qual foi receitado carbemazepine, topiramato, e dexmetilfenidato. Houve


uma segunda tentativa sem efeito.
Na idade de 11 B.W. levado sala de emergncia de um grande centro de
atendimento particular com sua me por ideao suicida. Em um shopping
center nas proximidades, ele expressou sentimentos de desesperana,
indignidade e inteno de "me matar ... Eu iria cortar ou queimar-me." A
conversa de suicdio estava em curso h dois meses, e tinha sido
acompanhada por gestos suicidas, com histrias como saltando de uma
segunda plataforma em um trampolim e uma lacerao superficial na mo
esquerda, pois "Eu queria me matar." Junto com os gestos suicidas os pais
ficaram alarmados sobre a escalada de agresso, comportamento
destrutivo, perambulao e comportamento hipersexual que incluiu
masturbao, acessando sites pornogrficos na web, e pedindo a pares mais
jovens para se despir de uma forma dominadora (apesar de ser pr-pbere
na poca). Durante a entrevista de admisso, ele relatou que tinha ouvido
vozes noite, no qual Deus e diabo o motivava a fazer coisas boas e ruins,
respectivamente.
B.W. foi hospitalizado por uma semana no servio de psiquiatria infantil
(altura em que ele se torna conhecido pelo autor, A.D.B.). Ele foi submetido
extensa avaliao neuropsicolgica e psiquitrica. Suas habilidades
intelectuais verbais e no verbais foram medidas utilizando a Escala
Wechsler Abreviada da Inteligncia, e considerado dentro da mdia e mdia
alta, respectivamente (QI verbal 94, IQ desempenho 116) [29]. Ele endossou
nveis extremamente elevados de sintomas depressivos e ansiosos perante
o Beck Depression e o Inventrio de Ansiedade para Juventude (valores de
escore T de 81 para ansiedade e 84 para a depresso), mas esses sintomas
apareceram incongruentes com seu humor e afeto [30]. B. W., enquanto
observado na unidade de internao, exibiu afeto neutro embora raramente
teve exploses que foram induzidas por frustrao. Suas manifestaes
exteriores de depresso foram transitrias e pensadas com a finalidade de
manipular a equipe e os pais. No teste projetivo usando frases incompletas
de Rotter [31], B.W. expressou sua raiva por receber um no quando as
pessoas o impediram de realizar seus desejos, que muitas vezes era focado
na aquisio de objetos. O meu maior problema ... "No posso conseguir
um telefone celular". A pior coisa que j me aconteceu foi ... "a minha me e
meu pai me dizer no", e minha me deve ... "deixe-me fazer algumas
coisas que eu quero". Na realizao dos ensaios, o neuropsiclogo peditrico
informou que B.W. tentava manipular e controlar a entrevista e se irritou
quando os pedidos pelos itens pertencentes ao examinador foram negados.
Tornou-se evidente que B.W. queria ficar no hospital por um perodo
prolongado, ("pelo menos um ms"), por razes que no estavam claras.
Falou persistentemente com a equipe e com seus pais para negociar itens
que iriam melhorar seu humor quando voltasse para casa. Ele fixou a ideia
de adquirir um telefone celular, uma scooter eltrica e seu prprio quarto.
Os pais e os funcionrios comearam a suspeitar que os sintomas de humor
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e psicose que motivaram a internao podem ter sido inventados para tais
ganhos secundrios. Essa suspeita pode ter contribudo para a discrepncia
no relatrio de B.W. com ndices altos de depresso e ansiedade [antes de
chegar ao hospital], que no corresponderam neutralidade de afeto
[enquanto estava no hospital]. Os pais confirmaram uma longa histria de
ser manipulador em vrias configuraes, muitas vezes, com a finalidade de
adquirir brinquedos ou evitar a punio. Por exemplo, ele seria capaz de
persuadir seus amigos para lhe permitir passar a noite em sua casa e
voltaria para casa com os seus bens valorizados (p. e.: brinquedos, roupas,
sapatos). Ele tinha um histrico de convencer seus amigos para roubar o
dinheiro da bolsa dos seus pais para ele. Enquanto hospitalizado, B.W.
mentiu em uma tentativa de receber recompensas, como pequenos
brinquedos, e de crdito para jogar jogos de vdeo que ele no havia
ganhado. Ele tambm tentou espalhar mentiras entre o staff do hospital, de
que seus pais no eram confortveis para leva-lo para casa como
pagamento de aproximao. Ele recebeu os seguintes diagnsticos
psiquitricos de acordo com o manual de diagnstico e estatstico de
transtornos mentais (DSM-IV): transtorno desafiador opositivo, dficit de
ateno e hiperatividade (TDAH) subtipo combinado, e transtorno de humor
no especificado de outra forma [32]. Nenhum destes diagnsticos alocou o
que se acreditava ser o dficit central: sua capacidade e vontade de
manipular os outros em prol de seus prprios interesses, que, neste
momento da sua vida, tinha foco na aquisio de itens valorizados, como
um telefone celular. Meses mais tarde, durante a visita psiquitrica de
acompanhamento, ele relatou que nunca teve a inteno de prejudicar a si
mesmo e nunca ouvia vozes.
O acompanhamento na hospitalizao de B.W. responderam mal a um
programa de incentivo comportamental e seu comportamento antissocial
aumentou. Dentro de alguns meses, ele teve vrias altercaes muito
graves. Ele colocou fogo em uma pea de mobilirio em sua casa e em
vrios itens de igreja da famlia, porque ele "no gosta de ir igreja." Ele foi
detido pela polcia durante uma revista de entrada onde ele estava sozinho
e de posse de um martelo, um cortador de caixa, e um isqueiro. Ele agrediu
o chefe de policia, em seguida, resistiu ao policial que o prendeu. Ele
comeou a roubar e mentir constantemente, sem remorso. Ele ameaou sua
me com uma faca. O mais preocupante para a famlia foi um ataque malintencionado em seu pai. Na noite antes do ataque, ele teve de ser contido
por seu pai por medo de ferir um irmo. Para vingar a restrio indesejada
ele esgueirou-se por trs de seu pai no dia seguinte e deu um golpe na
cabea de seu pai com uma chave inglesa em um ataque planejado. Seu pai
disse que o mais preocupante aspecto do episdio foi que ele fez isso "a
sangue frio, sem emoo".
Avaliao neurolgica
A partir de seis anos de idade a onze B.W. teve aglomerados espordicos de
crises parciais complexas que ocorrem uma vez a cada vrios meses. A
5

frequncia das crises aumentou em paralelo com o aumento dos problemas


de comportamento nos meses seguintes de internao psiquitrica em onze
anos de idade, o que levou a reavaliao por neurologia peditrica (onde ele
foi visto novamente por ADB juntamente com CJ). Uma ressonncia
magntica neste momento mostraram evidncias de uma malformao
vmPFC previamente detectado (descrito na prxima seo). Ele foi
submetido a uma extensa avaliao diagnstica, na tentativa de detectar o
foco das crises, incluindo duas internaes nos principais hospitais
universitrios. Vdeo EEG capturado sete apreenses com evidncia de
incio anterior-temporal frontal esquerdo em quatro, o incio do lado direito
em um, e lateralidade claro em dois outros. Um estudo SPECT crtico
mostrou aumento da perfuso difusamente no hemisfrio esquerdo,
sugestivo de um foco de apreenso do lado esquerdo, mas no localizada
ainda mais.
Resultados da neuroimagem
Trs dos exames de ressonncia magntica do BW do crebro foram
analisados em detalhe e formam a base para a nossa descrio. Duas 1,5
Tesla exames (T) de ressonncia magntica foram realizados para
indicaes clnicas em idades de quatro e 11 anos, e uma varredura 3.0T
MRI foi feito na idade 13 anos para fins de pesquisa. A principal constatao
foi persistente e estvel aumento da intensidade do sinal T2 na substncia
branca subcortical do giro reto na vmPFC. Este sinal anormal foi melhor
observado nas sequncias ponderadas em T2 e FLAIR coronais seo fina, e
no aumentou aps a administrao de contraste (Figura 1A). Extenso
linear e afinando da anormalidade T2- anormalidade intensa para o chifre
frontal do ventrculo lateral esquerdo presumivelmente reflete uma linha de
migrao neuronal radial. Associado espessamento anormal focal do crtex
e desfoque da juno massa cinzenta-brancae ao longo do giro reto tambm
foram evidentes (Figura 1B). Estes resultados eram estveis entre trs
estudos de MRI disponveis do paciente. Esta constelao de resultados de
MRI foi pensado para ser compatvel com o tipo de Taylor displasia cortical
focal (FCD) com clulas de balo, embora a confirmao deste subtipo do
FCD no foi confirmado pela anlise histolgica (veja abaixo) [33,34]. No
foram identificadas outras anormalidades do crebro. A regio do crtex
afectado apresentado na Figura 1C usando dados de espessura gerados a
partir de http software FreeSurfer: //surfer.nmr.mgh. harvard.edu/. A leso
parece envolver uma poro de reas de Brodmann 11, 12, 25 e 32. Ver
apndice para obter detalhes sobre a gerao de Figura 1C.

Tentativas teraputicas \ resseco cirrgica


As intervenes teraputicas para problemas comportamentais do BW
incluram breves tentativas de aconselhamento a partir dos seis anos e
depois aos nove anos, a terapia comportamental incentivada aos 11 anos, e
uma panplia de ensaios de medicamentos. B.W. eventualmente sofreu uma
6

grade de mapeamento invasivo e posterior cirurgia de epilepsia ressectivo


no vero de 2011. Aps um extenso mapeamento invasivo da regio prfrontal ventromedial esquerda e tambm a rea temporal esquerdo usando
grades e eletrodos de profundidade ele foi submetido resseco da regio
pr-frontal esquerdo, bem como a mesial e estruturas temporais laterais. O
exame de patologia confirmou a presena de neurnios displsicos em
clusters, bem como espalhados na substncia branca do lado esquerdo
ventral pr-frontal e regio da amgdala esquerda, incluindo em torno crtex
temporal mesial. A regio da amgdala esquerda tinha sido omissa quanto a
ressonncia magntica, no entanto neurnios displsicos microscpicas
foram bem descritas em outros casos de malformaes do crtex cerebral.
B.W. permanece livre de crises em uso lamotrigina como a nica droga para
o controle das crises.
Testes neuropsicolgicos e comportamentais
Alm de uma extensa reviso de pronturios mdicos de BW, entrevistas
com a famlia, e uma reviso cuidadosa de uma revista detalhada os pais
mantiveram detalhes do comportamento problema da BW, tambm
obtivemos mais dados comportamentais e neuropsicolgicos. O
consentimento informado foi obtido de acordo com as polticas do Conselho
de Reviso da Universidade de Iowa Carver College of Medicine Institucional.
Para servir como um grupo de comparao intra-familiar que resultados
comportamentais tambm obtidos com os irmos quando possvel (recmnascido e da criana excluda). Todos os testes foram realizados quando
B.W. tinha 13 anos, antes da resseco cirrgica da leso vmPFC.

Os questionrios comportamentais
Pai (s) da BW preencheu o Child Behavior Checklist- CBCL [35], o dispositivo
de rastreio Processo Antisocial [36], e uma verso das escalas de Iowa de
Desenvolvimento da Personalidade (PDSI) [23], desenvolvido especialmente
para crianas com leses cerebrais [37]. O CBCL um questionrio amplo
preenchido pelos pais que analisa um amplo espectro de comportamento na
infncia e problemas emocionais. O APSD uma ferramenta de triagem que
os pais completam para avaliar a traos de carter afetivo e interpessoais
de psicopatia.
O ISPD uma ferramenta desenvolvida para avaliar
caractersticas comportamentais, emocionais e de personalidade segudo
danos cerebrais na infncia precoce. Itens comumente associados a danos
bilateral vmPFC so exibidas em negrito. Especificamente esses itens foram
classificados como distrbios adquiridos (definidos como uma classificao>
5) por mais de 70% dos pacientes com leso bilateral vmPFC ou foram
significativamente maiores em pacientes com vmPFC dano relativo a leses
no-pr-frontal (p <0,001) [23]. Os resultados do CBCL, APSD e ISPD so
apresentados na Tabela 1. Superscripts em classificaes ISPD BW denotam
declaraes e esclarecimentos prestados pela me de BW.

Com base na propenso de BW para a aquisio de itens de material


tambm avaliamos se ele tinha um comportamento patolgico de recolha
atravs de um questionrio padronizado, que tem sido utilizado
anteriormente para demonstrar comportamento coleta patolgico em
pacientes vmPFC [38]. Descobrimos que BW guardava e portava canivetes,
mas no extensivamente e nunca os pais consideraram que este era fora do
comum. Os pais relataram que B.W. tinha dificuldade jogando itens
desnecessrios, e tinha uma tendncia a acumular coisas inteis em
recipientes em seu quarto (por exemplo, peas de relgios, peas de
cadeiras quebradas, peas de bicicletas desmontadas, botes, etc.). A me
iria dispor periodicamente dos itens para que eles nunca acumulassem. Ele
no acumular itens alimentares. No existem coleta de dados do
comportamento recolhida para os irmos.
Testes neuropsicolgicos
B.W. completou testes neuropsicolgicos adicionais para avaliar suas
habilidade de funcionamento executivo (FE). No teste, ele mostrou
resultados mdios - deslocando habilidades no Trail-Making teste [39]. Na
tarefa do Wisconsin Card Sorting [40], ele no tem dificuldade com a
formao de conceito no-verbal ou deslocamento. As respostas de Erros
Perseverativos foram mnimos (faixa superior em ambos os ndices).
Habilidades de fluncia verbal foram solidamente mdia na Controlada Oral
Palavra Association Test (COWA; [41]) e no foram observadas perdas s - ou
tendncias perseverativos. No entanto, o seu desempenho em uma tarefa
fluncia projeto foi um pouco perseverantes. Em uma medida de ateno,
flexibilidade e capacidade de inibir as respostas (Stroop de cores e teste da
Palavra; [42], BW apresentou o desempenho esperado em toda subtestes.
Ele teve alguma dificuldade com a pensar frente a planejamento na Torre de
Hani [43]. Especificamente, uma vez que ele tem o conceito correto sobre
esta tarefa, ele no foi capaz de usar de forma consistente as informaes
para repetir a tarefa. Aprendendo com consequncias foi tambm fraca para
BW. Seu desempenho no Iowa Gambling Task [44] sugeriu nenhum
aprendizado e ele no foi capaz de determinar quais eram bem contra
pavimentos ruins.

Figura 1 MRI Imagens. 1A. Esta uma imagem T2 coronal oblqua no nvel
imediatamente anterior ao chifre dos ventrculos laterais. Note-se a matria branca
hyperintense apenas profunda ao giro reto (indicado pela seta) com uma extenso
linear afinando como isto cursos em direo ao corno anterior do ventrculo. De
referir ainda o espessamento cortical do giro reto esquerda em relao ao giro reto
direita. 1B. Esta imagem T1 MPRAGE coronal mostra espessamento do crtex prfrontal ventromedial esquerda e desfoque da interface cinza-branco nesta mesma
regio. 1C. Esta uma rendio superfcie do crebro de BW visualizar a superfcie
hemisfrio esquerdo medial crtex espesso com destaque, o que aproxima o local
da leso. Veja o apndice para mais informaes sobre 1C.

Julgamento Moral
B.W. completou a tarefa de Kohlberg Moral Judgement [45], ele e seus
irmos completaram uma verso em papel e lpis da tarefa moral
distino \ conveno [46]. As respostas na tarefa de julgamento Kohlberg
Moral sugeriu um resultado relativamente imaturo, pr-convencional,
estgio de desenvolvimento moral, na qual dilemas morais foram
abordados, principalmente a partir da perspectiva de evitar consequncias
negativas para si mesmo. Na tarefa de distino entre Moral \ Conveno,
B.W. todos os seus irmos devidamente rotularam transgresses morais
como pior do que os convencionais, particularmente aqueles que causam
dor fsica para os outros. Qualitativamente B.W. citou a dor como uma razo
para no esmurrar algum no rosto, e para uma histria que envolve
9

puxando um fio de cabelo das meninas, ele afirmou que "os meninos nunca
deve ferir uma menina." Em termos de transgresses morais que danificam
propriedade, BW cita possvel deteno como a razo pela qual no seria
aceitvel quebrar um balano no parque infantil. Vale ressaltar que todos os
irmos completaram a tarefa, menos de BW. Em sua primeira tentativa, B.W.
pulou vrias perguntas e escreveu ao longo de toda a segunda folha e
desenhou um gnomo. Ele completou a tarefa em data posterior.
Concluses
Para resumir, B.W. um menino de 14 anos de idade com uma malformao
congnita do vmPFC esquerda e evidncias microscpicas de displasia na
amgdala esquerda e crtex temporal anteromedial adjacente. Ele tinha
epilepsia parcial complexa que parece estar bem controlada aps a
resseco cirrgica. A manifestao mais problemtica da leso cerebral
para a famlia a sndrome comportamental que tem acompanhado isso.
Caractersticas centrais de sua histria incluem: labilidade emocional, falta
de empatia, impulsividade, hiperatividade e uma habilidade para manipular
os outros, a fim de satisfazer seus prprios interesses, que muitas vezes o
centro com a aquisio de bens materiais. Isso inclui persuadir amigos para
roubar para ele e usando uma internao psiquitrica como alavanca para
itens altamente desejados. Ele fica irritado e propenso a exploses quando
as pessoas impedi-lo de adquirir os objetos que ele procura. Ele exibe uma
profunda irreverncia para com figuras de autoridade. Embora raro, ele
tambm tem mostrado a capacidade para a violncia planejada realizada de
uma maneira fria e calculado.
As provas que sustentam uma relao causal entre a leso vmPFC
observados na ressonncia magntica e a sndrome comportamental inclui o
seguinte: 1) O perfil comportamental e neuropsicolgico descrito na seo
de resultados extremamente compatvel com os casos anteriores de
leses vmPFC focais. Isso fica mais evidente ao rever os resultados ISPD. A
gravidade dos problemas de comportamento mais extremo do que o
relatado anteriormente segundo danos vmPFC mas isso pode representar
uma extenso de relatrios anteriores de um incidente mais grave seguintes
a leses de incio precoce [26]. interessante que B.W. como outros
pacientes vmPFC tende a realizar relativamente normal na avaliao
neuropsicolgica padronizada. Pode ser porque estes testes laboratoriais
padronizados no so afetados por um egocentrismo profundo, mas esta
parece ser uma caracterstica fundamental do comportamento do BW que
bvio em observar o comportamento real no mundo. 2) H uma completa
ausncia de externalizao e problemas de comportamento anti-social na
famlia de BW, o que sugere uma menor probabilidade de uma
predisposio gentica. Isto notvel, considerando a alta herdabilidade de
comportamentos exteriorizados, de modo mais geral [47,48], e a notavel
alta herdabilidade de insensibilidade e a falta de emoo da psicopata, que
B.W. tem partes vrias caractersticas [49]. 3) B.W. tem excepcionalmente
poucos fatores de risco social. Ele tem pais inteligentes, extremamente
10

atenciosos e motivados. Eles esto estudado seus cinco irmos, sem


problemas de comportamento. 4) Pode-se argumentar que o tecido
displsico da microscpica da amgdala esquerda e crtex temporal nteromedial tambm pode ter contribudo significativamente para problemas
comportamentais do BW. muito comum para identificar tecido patolgico
nestas estruturas temporais ntero-medial em resseco cirrgica para a
epilepsia parcial complexa, mas extremamente raro ter esses prejuzos
sociais dramticos. Por estas razes, acreditamos que seguro para atribuir
o comprometimento comportamental grave para malformao vmPFC do
BW ou a combinao da vmPFC e patologia ntero-medial, mas difcil
argumentar em favor da patologia anteromedial ser a principal base de seus
problemas de comportamento.
Manifestaes Comportamentais Anteriores
Considerando a natureza congnita da leso vmPFC, interessante que a
ausncia de sequelas foram observadas at os 4 anos com o aparecimento
de convulses. semelhana de outros pacientes com leses vmPFC de
incio precoce, BW pareceu 'crescer em' suas deficincias comportamentais,
com os primeiros problemas observada aos 6 anos de vida e piora
progressiva na infncia mais tardia e incio da adolescncia. O incio tardio
de problemas comportamentais podem ser secundrios ao vmPFC sendo
uma regio em desenvolvimento tardio que no contribui de forma
significativa para o comportamento na infncia. O mais provvel que
havia diferenas sutis presentes mais cedo na vida que no eram
detectveis, sem os rigores de paradigmas experimentais controladas, como
foi relatado por leses no PFC dorsolateral [50]. Alm disso, os dficits
comportamentais provavelmente tornar-se mais evidentes medida que o
ambiente social da infncia e da adolescncia torna-se mais complexa e
expectativas antecedncia. Tambm ser interessante ver como os
comportamentos manifestam de forma diferente como a puberdade avana.
Leso precoce e pior resultado
Leses cerebrais que ocorrem no incio da vida so muitas vezes associada
a melhores resultados [51]. Parece que o oposto verdadeiro para insulto
vmPFC [26,52,53]. Estes indivduos tendem a apresentar m conduta social
mais grave e exibir julgamento moral prejudicada. Uma hiptese que este
porque as reas cerebrais distantes depender de uma interaco com o
intacto vmPFC para promover o desenvolvimento normal. Se isso for
verdade, ento uma leso localizada na vmPFC realmente altera uma
grande variedade de reas do crebro que so funcionalmente ligados a
esta regio, incluindo o vmPFC contralateral, como relatado em estudos
com animais [54,55] e sugerido pelo fluxo sanguneo anormal no crtex prfrontal lbulo bilateralmente aps leso pr-frontal esquerdo unilateral aos
sete anos de idade [21]. Um corolrio funcional para esta possibilidade
que o vmPFC pode ter um papel na modelagem interna da dinmica
emocional com um meio ambiente. Aps a formao de associaes entre
os contextos de situaes diferentes e o tom emocional de que a situao
11

vmPFC pode trabalhar com outras reas do crebro para consolidar essas
associaes. Se o vmPFC est danificado mais tarde na vida, a pessoa pode
ser melhor equipado para compensar via experincias adquiridas com um
vmPFC intacto. Com isso em mente, interessante comparar os problemas
comportamentais do BW s leses do adulto -incio de tamanho e
localizao similar. Dois casos descritos por Tranel et al, em 2005 (paciente
1652 e 0297) so aproximaes parecidas da extenso da leso vmPFC,
incluindo a localizao e lateralidade [56]. Os dficits comportamentais do
mundo real nesses pacientes impressionantemente leve a ausentar e
contrastar fortemente com o perfil de BW. Uma limitao para esta
comparao que B.W. tem microscpica patologica antero-medial do lobo
temporal, que se presume ausente destes dois doentes adultos. Os dficits
observados em associao com leses de incio precoce provavelmente
fornece uma viso mais precisa do que a vmPFC contribui para o
desenvolvimento do comportamento social humano.
lateralidade da leso
Historicamente foi postulado que uma leso bilateral ao vmPFC obriga a
perturbar gravemente o comportamento social [12]. O dano requisito
mnimo foi desafiado por relatos de casos que mostram leso unilateral
associada a mudanas de personalidade e comportamento anti-social
[20,21]. Tambm tem sido observado que quando o dano unilateral vmPFC
tende a ser as leses do lado direito que so mais prejudiciais em machos
[56]. No caso atual s h evidncia radiogrfica de uma leso no lado
esquerdo. Esta parece desafiar a noo de vmPFC direito sendo
preferencialmente importante para o comportamento social em homens,
considerando a gravidade das deficincias do BW. Como mencionado acima,
possvel a vmPFC contralateral (do lado direito), desenvolvido de forma
anormal secundrio a entrada anormal decorrente da leso do lado
esquerdo. tambm possvel que a combinao da vmPFC esquerda e
anteromedial patolgica do lobo temporal esquerdo crtico neste caso.
B.W. um Psicopata?
Semelhanas entre psicopatia e 'psicopatia adquirida' aps leso no CPF
v.m.
foram
relatadas
em
vrios
domnios:
comportamentais,
neuropsicolgicas e psicofisiolgicas, j confirmadas [57]. Como resultado
deste trabalho, o CPF ventromedial sobressai proeminente em quadros
tericos que se dedicam a estudar a neurobiologia da psicopatia [6,58].
Diferenas tambm foram observadas, tais como a violncia velada ou
comportamento criminoso em psicopatia adquirida [11,59,60]. Os que
assumem a hiptese do CPF v.m. como um fator causal em psicopatia
diferenciam psicopatia do desenvolvimento e leso do CPF ventromedial,
desde o tempo de disfuno vmPFC, congnitas (no caso de psicopatia
desenvolvimento) ou adquirida mais tarde na vida no aparecimento da
leso. Estudos de apoio de danos precoce do vmPFC d esta noo, com
um perfil mais prximo ao observado em desenvolvimento psicopatia em
relao aos seus homlogos da leso vmPFC de incio tardio [26]. Neste
12

estudo, ns estamos em uma posio nica para abordar este tema, pois a
leso congnita. Foi utilizado o dispositivo de rastreio do processo antisocial, uma ferramenta para avaliar "tendncias psicopatas" nas crianas.
B.W. teve alta em todos os domnios do teste com uma pontuao geral no
percentil 99,8. Os autores desta ferramenta cautela rastreio contra a
aplicao em psicopata etiqueta uma criana por causa de suas conotaes
pejorativas. Neste sentido, concordamos e, ao contrrio, dizer que BW as
aes diversas das caractersticas interpessoais e afetivas comumente visto
em psicopatia desenvolvimento.
Para concluir, neste caso, acrescenta a uma rica literatura sobre as
consequncias do dano vmPFC e estende-lo por mais semelhanas realce
para a psicopatia desenvolvimento vista quando a disfuno vmPFC
unilateral ocorre como resultado de uma leso congnita. Apesar de
observaes cada vez mais sofisticadas e paradigmas de testes
comportamentais usados para descrever as alteraes em indivduos com
leses vmPFC ainda no temos uma explicao satisfatria para
exatamente o que este sector do tecido cerebral contribui para o
desenvolvimento. Outras investigaes se justifica. Melhor compreenso dos
mecanismos subjacentes pelos quais danos vmPFC leva disfuno
comportamental descrito acima pode vir a avanar as modalidades
teraputicas disponveis para pacientes vmPFC, bem como em condies
psiquitricas com envolvimento vmPFC.

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