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O contraditrio direito sade de pessoas em

privao de liberdade: o caso de uma unidade


prisional de Minas Gerais
The contradictory right to health of people deprived
of liberty: the case of a prison in Minas Gerais, Brazil
lida Lcia Carvalho Martins
Mestre em Sade Pblica. Especialista em Polticas e Gesto da
Sade da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais.
E-mail: elidacarvalhomartins@gmail.com

Luciana Gomes Martins


Enfermeira.
E-mail: luciana.m.g@hotmail.com

Andra Maria Silveira


Doutora em Sociologia Poltica.
Universidade Federal de Minas Gerais. Faculdade de Medicina.
Departamento de Medicina Preventiva e Social.
E-mail: silveira@medicina.ufmg.br

Elza Machado de Melo


Doutora em Sade na Comunidade.
Universidade Federal de Minas Gerais. Faculdade de Medicina.
Departamento de Medicina Preventiva e Social.
E-mail: elzamelo@medicina.ufmg.br

Correspondncia
Elida Lcia Carvalho Martins
Rua Messias Coutinho, 272, CEP 31580-400, Belo Horizonte, MG,
Brasil.

1222 Sade Soc. So Paulo, v.23, n.4, p.1222-1234, 2014

Resumo
Este trabalho tem por objetivo analisar a efetivao
do direito sade das pessoas em privao de liberdade, por meio de grupos focais realizados com trs
grupos focais com sujeitos envolvidos no contexto
carcerrio: pessoas presas, agentes penitencirios
e profissionais de sade de uma unidade prisional
masculina em Ribeiro das Neves (MG). As discusses foram gravadas, transcritas e submetidas a
anlise de discurso. O direito sade, compreendido
como acesso integral a servios de sade de qualidade, questionado enquanto fenmeno real, uma vez
que, estando os servios pblicos sucateados, esse
acesso est restrito a quem pode pagar. O descaso do
Estado em relao ao direito sade das pessoas presas justificado pela funo disciplinar da priso.
As precrias condies de trabalho e o julgamento
moral sobre a conduta do preso indicam uma recusa
em reconhecer a legitimidade de seu direito sade.
Ainda que as leis brasileiras afirmem sade como
direito de todos e dever do Estado, constata-se a no
realizao desse direito tanto para as pessoas presas
como para os profissionais que atuam no presdio.
Palavras-chave: Direito Sade; Prises; Violncia;
Condies de Trabalho.

DOI 10.1590/S0104-12902014000400009

Abstract

Introduo

This paper aims to analyze the realization of the


right to health of people deprived of liberty, by means of focus groups conducted with three subjects
involved in the prison context: imprisoned people,
prison officers, and health professionals in a male
prison in Ribeiro das Neves, Minas Gerais, Brazil.
The discussions were recorded, transcribed, and
underwent discourse analysis. The right to health,
understood as full access to good-quality health services, is put into question as an actual phenomenon,
since, considering that public services are scrapped,
this access is restricted to those who can pay for it.
State neglect with regard to the right to health of
imprisoned people is justified by the disciplinary
role played by prison. Poor working conditions and
moral judgment on the prisoners behavior indicate
a refusal to recognize the legitimacy of his right
to health. Although the Brazilian laws claim that
health is a right ofalland a duty of the State, we
find out the lack of realization of this right both for
imprisoned people and for the professionals working
in the prison.
Keywords: Right to Health; Prisons; Violence;
Working Conditions.

O aumento da populao carcerria uma realidade nos pases industrializados ou em processo


de industrializao (Walmsley, 2009). Em 2008, a
populao mundial foi estimada pela Organizao
das Naes Unidas (ONU) em 6,75 bilhes de pessoas,
das quais 9,8 milhes encontram-se presas, significando uma taxa de encarceramento mundial de 145
por 100.000 habitantes. O Brasil possui a maior
populao carcerria da Amrica Latina (Walmsley,
2009). Em dezembro de 2012, eram 548.003 presos
em 1.881 estabelecimentos penais (incluindo os que
esto sob custdia da polcia civil)1, com uma taxa
de encarceramento de 287,31 por 100.000 habitantes
(Brasil, 2012). Nos ltimos cinco anos, em Minas
Gerais, houve um aumento de 89,8% da populao
carcerria (Conselho Nacional de Justia, 2010) e,
em dezembro de 2012, a taxa de encarceramento registrada no Estado foi de 263,32/100.000 habitantes
(Brasil, 2010a).
As precrias condies do sistema penitencirio
brasileiro so bem conhecidas: superlotao, condies sanitrias rudimentares, alimentao insuficiente, ausncia de assistncia mdica, jurdica,
educacional e profissional. Tem-se, ainda, constante
violncia entre os presos e entre esses e o Estado,
representado por policiais e agentes penitencirios
(Brasil, 2000, Mesquita Neto e Alves, 2007; CEJIL,
2007; Diuana e col., 2008). Tudo isso, somado ao uso
de drogas e ao sedentarismo, torna a priso um local
de grande risco para a sade (Assis, 2007).
A despeito das penas de carter cruel terem
sido vedadas pela Constituio Federal em vigncia
(Brasil, 1988) e a pena de priso se restringir perda
da liberdade, no de outros direitos fundamentais
(Brasil, 1988), h no sistema prisional riscos ligados
integridade fsica, falta de infraestrutura e s
doenas infectocontagiosas, alm de uma desvalorizao do preso e de suas queixas apresentadas
inicialmente aos agentes penitencirios. Estes fazem uma avaliao informal do caso e decidem, com

1 A Polcia Judiciria responsvel por realizar investigaes, colher provas por meio do inqurito policial e entregar ao Ministrio Pblico,
que proceder a acusao do acusado. A Polcia Judiciria nos mbitos estaduais e municipais exercida pela Polcia Civil, no mbito
federal pela Polcia Federal. A custdia dos presos legalmente exercida pelos agentes penitencirios, quando esto em prises. Porm, foi
atribudo, sem qualquer amparo legal (Borges Netto e Silva, 2007), Polcia Judiciria o poder de custdia dos presos que esto em priso
preventiva ou at mesmo aqueles com sentena transitado em julgado. Por isso, as delegacias da Polcia Judiciria so usadas tambm
como carceragem. Tal custdia exercida pelo controle dos carcereiros policiais, que so funcionrios da Polcia Judiciria.

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base em critrios pessoais, o encaminhamento ou


no do preso ao servio mdico, resultando em um
controle do acesso aos servios de sade. Segundo
Diuana e colaboradores (2008), a produo de aes
de sade hierarquizadas e focadas na doena indica
a resistncia por parte dos agentes penitencirios,
da administrao penitenciria e da sociedade civil
em considerar a sade como um direito do preso.

ateno sade, por meio das referncias, includas


na Programao Pactuada Integrada (PPI) estadual.
O presente trabalho prope-se a compreender e
discutir a efetivao do direito sade das pessoas
em privao de liberdade como disposto nas legislaes que o regulamentam.

Marco legal

Trata-se de estudo qualitativo sobre o direito sade


das pessoas em privao de liberdade, realizado no
ano de 2011 em um presdio destinado populao
carcerria masculina, situado no municpio de Ribeiro das Neves, MG.
Participaram do estudo: pessoas em privao de
liberdade, agentes penitencirios e profissionais de
sade da unidade prisional. Aos grupos propusemos
a discusso sobre o que era o direito sade, como
ele se realizava na unidade prisional e quais os principais determinantes para se concretizar o direito
sade na unidade. Todos os participantes da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido. O trabalho foi aprovado pelo Comit de
tica em Pesquisa da Universidade Federal de Minas
Gerais (COEP/UFMG), n. CAAE - 0323.0.203.000-11.
Os dados foram coletados por meio de grupos
focais, realizados na prpria unidade prisional. A
escolha dessa tcnica fundamentou-se na sua potencialidade de se explorar e aprofundar os conceitos, interesses, preocupaes e percepes comuns
e conflituosas que emergem da interao social
(Gaskell, 2008): O grupo focal um ambiente mais
natural e holstico em que os participantes levam
em considerao os pontos de vistas dos outros
na formulao de suas respostas e comentam suas
prprias experincias e as dos outros (p. 76). Alm
disso, esse tipo de procedimento metodolgico, dada
sua natureza interativa (Whestphal e col., 1996;
Gatti, 2005; Gaskell, 2008), contribuiu para quebrar
o constrangimento prprio do cenrio de estudo e,
ainda, propiciou um espao no vigiado para a obteno dos dados. A formao dos grupos foi feita
a partir de um processo de negociao envolvendo
a Secretaria de Estado de Defesa Social de Minas
Gerais (SEDS/MG) e o diretor geral e os diretores de
ressocializao e de segurana do presdio. Foram
realizados trs grupos focais, assim organizados:

O direito sade da populao em privao de liberdade foi normatizado na legislao brasileira pela
Lei de Execuo Penal (LEP) n. 7.210, de 11 de julho
de 1984 (Brasil, 1984), que dispe sobre as condies
de cumprimento das sentenas criminais e sobre as
condies para proporcionar a integrao social do
condenado e do internado. Segundo a LEP (Brasil,
1984), a assistncia sade um direito das pessoas em privao de liberdade, tem carter curativo
e preventivo e compreende o atendimento mdico,
farmacutico e odontolgico. Alm disso, a norma
legal determina que o acesso a servios de sade de
unidade prisional equipada ocorrer mediante autorizao da direo do estabelecimento (Brasil, 1984).
Nesse cenrio, no mero acaso a institucionalizao do Plano Nacional de Sade no Sistema
Penitencirio (PNSSP) pela Portaria Interministerial
n. 1.777, dos ministrios da Sade e da Justia, de 9
de setembro de 2003, na qual se prev a necessidade de organizao de aes e servios de sade no
sistema penitencirio orientados pelos princpios e
diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS) (Brasil,
2003). O PNSSP guiado pela lgica da ateno
bsica e define a corresponsabilidade das trs esferas de governo pela gesto das aes e dos servios
de sade no sistema penitencirio (Brasil, 2010b).
O plano define como prioridades da poltica:
reforma e equipagem das unidades prisionais;
organizao do sistema de informao de sade;
implantao de aes de promoo da sade; implementao de medidas de proteo especficas para
hepatites, tuberculose, hansenase, diabetes, hipertenso, DST/aids e agravos psicossociais decorrentes do confinamento; distribuio de preservativos e
insumos para a reduo de danos associados ao uso
de drogas; garantia de acesso aos demais nveis de

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Percurso metodolgico

Grupos focais com as pessoas em privao de


liberdade GF1
Em virtude das dificuldades logsticas para se agrupar presos de diferentes pavilhes e de se fazer um
convite aberto a todos os detentos, uma vez que o
trnsito dos internos obedece a protocolos estabelecidos, foram includos na pesquisa os presos
que estudam. Esse grupo pr-formado, mas no
selecionado, pela administrao do presdio, uma
vez que a inscrio na escola realizada a pedido do
detento. A pesquisa se limitou aos presos do ensino
fundamental, nico nvel de escolarizao para
o qual existem turmas regulares. Foi permitida a
entrada em apenas dois pavilhes do presdio, obedecendo s normas e direo do estabelecimento, o
que reduziu as possibilidades de seleo e amostra.
Os encontros foram realizados nas salas de
aula, que se localizam dentro do pavilho, sem a
presena de agentes penitencirios, profissionais
de sade, professores ou qualquer outro funcionrio
do presdio. A utilizao desse espao contou com
a autorizao previa da SEDS/MG e da direo da
escola do presdio. Foram formados dois grupos, um
em cada pavilho, um com oito participantes e outro
com onze. A realizao do grupo focal foi precedida
de um encontro, no qual as pessoas em privao
de liberdade foram convidadas a participar e os
pesquisadores explicaram os objetivos do estudo e
o mtodo a ser utilizado.
Foram realizados quatro encontros, com durao
mdia de uma hora, previamente acordados com os
sujeitos, durante os quais foram realizadas dinmicas e conversaes entre os participantes com
o objetivo de facilitar a interao entre os participantes e os moderadores. Para iniciar a discusso
sobre direito sade foi exibido o filme Um ato de
coragem, de Nick Cassavetes.
Grupo focal com agentes penitencirios GF2
O recrutamento de agentes penitencirios para a
pesquisa no foi uma tarefa fcil, pelo fato de eles
no poderem abandonar os postos de trabalho nem
continuar no presdio aps o trmino do planto.
Para contornar essa limitao, foram escolhidos os
agentes de trnsito interno que tm a responsabilidade de fazer o deslocamento dos detentos entre
a cela e as demais dependncias da unidade, tarefa

que poderia ser coberta por outros agentes penitencirios, caso necessrio. No incio houve certa
resistncia, mas ao final do primeiro encontro, com
as explicaes dadas, formou-se um grupo com seis
agentes penitencirios.
Foram realizados quatro encontros, com durao
mdia de uma hora cada, previamente acordados
com os sujeitos, seguindo a mesma metodologia
adotada para os grupos focais com as pessoas privadas de liberdade.

Grupo focal com profissionais de sade GF3


Os profissionais de sade foram reunidos nas dependncias do Ncleo de Atendimento Sade da
unidade prisional para a explicao da pesquisa. Em
virtude da rotina de trabalho, dividida em plantes, e
da dificuldade de se interromper o atendimento aos
presos, os grupos foram formados com os profissionais que estavam em escala conjunta de planto, a
cada quinze dias.
Apesar de a literatura recomendar o mnimo
de seis participantes (Gatti, 2005), esse grupo foi
realizado com cinco integrantes, para no se inviabilizar a pesquisa. Foram realizados dois encontros,
com durao mdia de duas horas. Para o grupo dos
profissionais de sade no foi possvel a realizao
da dinmica e exibio do filme, uma vez que a cada
encontro os atendimentos de sade eram interrompidos, sendo necessrio que o tempo concedido fosse
usado apenas para a discusso.
Os grupos foram conduzidos por duas pesquisadoras: uma atuando como moderadora, outra como
observadora. A moderadora teve papel de estimular
a participao de todos distribuir a fala para que
ningum a monopolizasse e promover o debate
pontuando os consensos e as divergncias entre
as falas e colocando em pauta questes suscitadas
pela discusso. A observadora auxiliou anotando os
comportamentos, expresses, falas e a dinmica do
grupo. Esses papis foram desempenhados pela primeira e segunda autora deste artigo, respectivamente. Os encontros foram suficientes para obteno de
material necessrio para compreenso e saturao
das opinies sobre o problema.
As discusses foram registradas por meio de um
gravador digital e, posteriormente, transcritas. Aps
a transcrio, os discursos de cada grupo focal foram
analisados por meio da anlise de discurso (Gill,
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2008) e triangulados, com intuito de avaliar o objeto


desta pesquisa luz do encontro das percepes dos
trs atores inseridos na mesma realidade, superando
a dicotomia entre o subjetivo e o objetivo (Minayo,
2010). Portanto, os resultados apresentados so as
percepes comuns aos trs grupos focais.

Resultados e discusso
A sade e o direito sade
As falas dos profissionais de sade do presdio
mostram sintonia com o princpio da integralidade
(Buss, 2000; Mattos, 2006; Paim, 2008):
Segundo a Organizao Mundial, sade o bem-estar fsico, mental, social e no s a ausncia da
doena, n? Ento, tudo engloba o ser humano,
completo (GF3)

O mesmo ocorre com as pessoas presas, para


as quais a sade liberdade: [...] liberdade pra mim
sade [...]; respeito pelo outro: [...] comea pelo
respeito ao prximo, porque se voc falar da sade,
questo de mal tratar, no ter respeito com voc, no
te ver como um ser humano [...]; trabalho: [...] se eu
tiv trabaiando l honestamente, eu v t de bem
com a vida [...]; e local onde se vive: [...] uma casa,
piscina, uma rvore, um canteirozinho de rosas, cu
e as andorinhas voando [...](GF1).
Para os agentes penitencirios, tudo isso e mais
as condies de trabalho:
Voc no sabe onde voc vai apoiar, onde voc vai
segurar, a voc se abala. Voc no tem suporte
suficiente pra t fazendo qualquer coisa, abala
mentalmente [...] todos os acessos aqui complicado, tanto pra gente quanto pro preso. Voc no
sabe como fazer nada, voc tem dificuldade pra
fazer qualquer outra coisa, voc no t seguro de
nada que voc faz. E acaba abalando mentalmente,
fisicamente, voc fica nervoso, mas tem que ficar
calado em diversas situaes. Muitas vezes, no
pode dar sua opinio sobre o que t certo e o que t
errado. E isso vai te abalando, vai desmoronando
aos poucos. At que voc chega e basicamente no
sabe quem voc mais [...] A voc vai s abaixando,
abaixando, abaixando e fala: acabou. (GF2)

Os entrevistados compreendem a sade, tambm,


como um direito e assim o definem:
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Direito sade quando a pessoa t passando mal


e precisa ser atendido. A pessoa t precisando, t
passando mal, precisa ser atendido. Se oc precisa de medicamento, de operao, de atendimento
mdico, do que precisar, entendeu? (GF1)

Conceito prximo ao formulado por Pinheiro e


colaboradores (2010):
[...] o direito sade ter acesso universal aos
cuidados em sade, com recursos necessrios
para prov-los, sendo oferecidos por servios de
qualidade, nos quais as prticas culturais so consideradas, e a educao e informao sejam meios
de sua produo e reproduo social (p. 17).

Essa compreenso , de acordo com Bodstein


(2003), necessria para que o direito sade seja
prtica social inerente condio humana concretizada no cotidiano da vida das pessoas. Para todos
os entrevistados, esse direito est ligado condio
de cidado:
o direito que eu tenho como cidad de ser atendida [...] com um atendimento digno, com qualidade.
Porque a pessoa, provavelmente, quando procura
um atendimento, ela t debilitada, n? (GF3)

O direito sade est intimamente ligado a uma


condio de cidadania ativa, ou seja, uma constante
luta contra qualquer constrangimento que impea
o seu exerccio (Nogueira e Pires, 2004, p. 755), e
no pode ser resumido formalizao em leis sem a
sua concretizao no cotidiano das pessoas. Para os
autores necessrio considerar o direito sade no
plano poltico como uma instncia de luta coletiva
para que sejam deslocados do plano meramente
formal e no histrico. Segundo Dallari (1988), a
efetividade desse direito se dar de acordo com o
grau de desenvolvimento socioeconmico e cultural
do Estado e conforme a participao dos indivduos
no processo.

A universalidade do direito sade: formal ou real?


A efetividade do direito, como estabelecido no ordenamento jurdico brasileiro, questionada pelos
sujeitos desta pesquisa: A constituio fala tambm
que sade um direito de todos, n? S que na prtica
esse direito restrito, n? Muito restrito [...] (GF3).
Eles separam o direito sade enquanto norma,
expressa em leis, do direito enquanto fenmeno real.

Quando se referem ao direito sade como universal


referem-se ao que a norma determina; entretanto
apontam que sua efetividade e seu usufruto no so
para todas as pessoas. H um paradoxo apresentado
entre a norma e a realidade.
Pachukanis (1988) atenta-nos a perceber que a
distncia entre Dever Ser e Ser cria uma barreira
intransponvel para compreenso e a efetivao do
direito, uma postura de manuteno do status quo.
Para ele, o direito que se encerra em uma hierarquia
de normas, dentro dos limites da categoria eterna do
Dever Ser, sem contato com o fenmeno, o Ser,
nada mais do que a mscara que encobre as lutas
de classe e as relaes de poder. Como argumenta
Merhy (2012), no de hoje que no Brasil algumas
vidas valem mais que outras e algumas pessoas possuem mais direitos que outras. Segundo esse autor,
desde a Constituio de 1988 houve uma reverso
da aposta inicial do Sistema nico de Sade, tanto
no sentido organizacional quanto no sentido diretivo, regulatrio, avaliativo, financeiro e do prprio
processo de cuidado em sade. Para Merhy, o SUS
exerce funo suplementar ao setor privado, quando
deveria ser o contrrio. Assim tambm descrevem os
entrevistados desta pesquisa.
Poucas oportunidades, s vezes a gente v pelo
Sistema nico de Sade. O atendimento, como
demorado, poucas vagas pra muita gente (GF3)

De um modo geral, todos apontam o descaso


do Estado com a poltica de sade pblica por responder a interesses no prioritrios da sociedade,
sendo, antes, interesses particulares que deslocam
a estruturao dos servios pblicos de sade para
segundo plano:
Eles t preocupado com a Copa do Mundo no
Brasil, com o campo, no quer saber de sade, no.
Quantos bilhes eles to dando pro futebol? No to
preocupando nem com um milho pra sade (GF1)

O Estado para Marx e Engels produto da contradio da sociedade dividida por antagonismos
irreconciliveis entre as classes econmicas, em
funo das relaes de produo, para a qual se faz
necessrio um poder aparentemente acima e distante dela. H uma suposta separao entre o interesse
pblico, salvaguardado pelo Estado, do interesse
privado prprio da sociedade civil capitalista. Mas,

como o Estado nasce do conflito de interesses das


classes, o interesse da classe economicamente
dominante que ele representa, ao mesmo tempo em
que por intermdio dele que essa classe converte-se
em politicamente dominante, utilizando dos meios
repressivos para explorao da classe oprimida
(Mascaro, 2002). O interesse privado se sobrepe
ao interesse pblico, mas de forma mascarada,
pelo direito que se pretende universal: os direitos
concedidos aos cidados so regulados de acordo
com as posses dos referidos cidados, pelo que se
evidencia ser o Estado um organismo para proteo dos que possuem contra os que no possuem
(Engels, 1982, p. 137).
A promulgao do direito sade no Brasil, fruto
de movimentos sociais envolvidos no processo de
redemocratizao do pas e produtores da Reforma
Sanitria Brasileira, ocorreu, como explica Campos
(2008), concomitantemente ao neoliberalismo, que
favoreceu o mercado e o afastamento do Estado dos
setores sociais. Para Fleury (2009), nos ltimos
anos, h um retrocesso na construo de sade como
um valor pblico: sob orientao neoliberal, a sade
passa a ser um bem de consumo, individualizado,
com anuncia e promoo do Estado. A classe burguesa avana com incentivos fiscais, transferncia
de servios e prestaes para o setor privado, corte
de gastos pblicos nas polticas sociais e consequente atrofia do papel do Estado em efetivar os direitos
sociais. O que se v com o capitalismo avanado a
retirada dos direitos conquistados pelos movimentos de lutas populares, tornando o acesso aos servios de sade passvel de ser negociado e comprado,
limitado a quem possui mais condies financeiras.
Para tornar-se cidado necessria a integrao
do individuo ao mercado, como consumidor e como
produtor (Queiroz, 2006). Essa anlise se harmoniza
com a fala dos entrevistados:
Hoje em dia, se voc tiver dinheiro voc tem isso
tudo e mais ainda. Agora, se voc no tem dinheiro,
voc no tem nada. Saneamento bsico, principalmente, comida, sade, no tem nada (GF2).

H uma compreenso, para os sujeitos desta


pesquisa, de que a efetivao do direito sade
na vida das pessoas intimamente ligada ao aspecto econmico. E essa situao contraditria,
de um lado, o direito universal institucionalizado,
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de outro, sua negao populao de menor nvel


socioeconmico, reedita a anlise de Marx, para
quem a afirmao do direito como universal esconde as diferenas entre explorados e exploradores, a
luta de classes presente no capitalismo e, por fim,
determina o imprio da lgica burguesa. O direito
jusnatural evolui pela necessidade de se assegurar
o funcionamento do sistema por meio de instncias
estabelecidas pelas relaes produtivas, configurando o direito como de classe e no interesse da classe
exploradora. Sendo assim, o direito universal e igual
formalizado apenas em lei e no em sua concretude, uma vez que no capitalismo o trabalhador e o
capitalista, apesar de estarem em conflito, perante
o direito so tratados da mesma forma, escondendo
as desigualdades materiais (Mascaro, 2002).

E como para as pessoas em privao de liberdade?


Do mesmo modo que o direito sade de todos, o
direito sade das pessoas em privao de liberdade
percebido por elas prprias enquanto norma que
no se concretiza no cotidiano da vida:
Direito a sade no deixar a gente aqui, entendeu?
O preso aqui tem que procurar saber como que t
a sade dele, do que ele t precisando, se no tem
gastrite ou ulcera ou aids ou cncer ou um problema
de pele. [...] s vezes a famlia dele vai l, marca um
mdico, entendeu? s vezes no tem escolta, s vezes
alguma coisa que precisava, algum procedimento
no d pra levar o preso e nisso vai ficando. E a sade, como que fica? Entendeu? que eu gostaria, se
teria disponibilidade, que o governo se preocupasse
mais da nossa sade. [...] Eu no tenho ningum pra
me ajudar, ento eu vou fazer o qu? (GF1).
Essa percepo compartilhada tanto pelos
profissionais de sade quanto pelos agentes penitencirios que relatam a precariedade dos servios
de sade dentro da unidade prisional estudada e a
falta de ateno aos detentos:
Eles no tm direito a nada aqui, ningum d ateno a eles aqui. Eles esto jogados (GF3).
Praticamente no existe. A dentista vem pra bater
ponto. Assim, que o aparelho t quebrado j tem
muito tempo. Ento no tem. Tem o direito, mas

no tem acesso. Eles vo l, balangam2, balangam.


A gente vai, escuta isso todo dia. E fala e fala, e no
resolve outra coisa (GF2).

Estudos publicados sobre a sade das pessoas


privadas de liberdade (Menezes, 2002; Sequeira,
2006; Coelho, 2009), bem como os relatrios de
entidades ligadas aos direitos humanos (Brasil,
2010b; Mesquita Neto e Alves, 2007; CEJIL, 2007),
demonstram que as condies insalubres do crcere o confinamento, a superlotao, as precrias
condies de higiene, a falta de estrutura adequada
e suficiente para o atendimento mdico, alimentos
de m qualidade e aqum do necessrio, ausncia de
uma poltica substancial de insero em atividades
laborais, a violncia e o abalo emocional so fatores
que aumentam e propiciam infeces. De acordo
com Menezes (2002), no Brasil pelo menos 20% da
populao presa infectada pelo vrus da aids e da
hepatite B, 10% pelo bacilo da sfilis e vrus da hepatite C. Segundo Pedroso (1997), essa uma situao
que marca a histria do sistema penitencirio brasileiro e que revela o descaso das polticas pblicas
em matria penal.
Esse descaso, na avaliao dos entrevistados,
justificado pelas funes da priso, segurana e
disciplina:
Primeiro a gente trabalha com segurana. Entre
o preso morrer dentro da cela e eu arriscar abrir
uma brecha pra ter rebelio dentro do presdio, um
pavilho, infelizmente ele vai morrer dentro da cela.
Entendeu? (GF2).

[...] aquele negcio... direito preso? Preso tem


que ter direito a alguma coisa? Preso tem que ter
disciplina! (GF3).
Para Foucault (1986) a disciplina como ttica de
poder se enraizou com o incio do sistema de produo capitalista. A sociedade burguesa abriga-se
num sistema de direitos formalmente universais
e igualitrios, sustentado por esses mecanismos
de micropoder que constituem as disciplinas, que
se apresenta como uma espcie de contradireito
(Foucault, 1986). A disciplina insere uma relao
de subordinao de um indivduo sobre o outro,

2 A expresso balangam se refere prtica adotada pelos detentos de bater na porta da cela quando se faz necessria uma assistncia
sade de urgncia.
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concentrando mais-poder (Foucault, 1986) sempre do mesmo lado, afirmando a desigualdade de


posio entre os indivduos em relao ao regulamento comum, enquanto que os sistemas jurdicos
qualificam os sujeitos de direito de acordo com as
normas universais.
A pena de priso assume um carter de aparelho disciplinar exaustivo em todos os aspectos do
indivduo: treinamento fsico do indivduo, aptido
ao trabalho, comportamento, atitude moral, disposies individuais (Foucault, 1986). Como dizem os
agentes: O sistema, ele todo manipulado exatamente pra ficar num controle autoritrio, totalmente
assim, n? (GF2). Assim, a priso vai alm da privao
da liberdade como punio do delito e passa a ter a
funo de modular a pena, quantificar e graduar o
castigo, segundo a obedincia s ordens hierrquica
do aprisionado (Foucault, 1986).
Ele sabe que ele errou, que tem que ser feito daquela
forma, tem que aplicar aquela punio, quase sempre comunicao, ou COC (Centro de Observao
Criminolgica) mesmo, fica l isolado e tudo. Mas a
maioria dos problemas nossos no so diretamente
ligados a eles, porque aqui a gente d ordem, tem
que cumprir, se ele no cumprir por bem vai cumprir
por mal. Mal pra ele, pra gente nem tanto. Mas se
precisar a fora vai ter que ser usada a fora, fazer
o qu? (GF2).

O direito sade pode ser empregado, quando


da reivindicao, como um direito individual privilegiando a liberdade para escolher o tipo de relao
que a pessoa ter com o territrio, o tipo de vida que
quer viver, o tipo de tratamento a que ser submetida
(Dallari, 1988). Mas, como apontam Diuana e colaboradores (2008), aos presos negada a condio
de paciente, uma vez que esto submetidos ordem:
para ter acesso aos servios de sade preciso que
os detentos se submetam aos valores hierrquicos
e s relaes de dvida e gratido.
E hoje at teve um preso que eu tava atendendo
agora e eu achei interessante. Eu perguntei a ele se
tinha aqui procedimento que eu posso ajudar. E ele:
No, doutora, s isso mesmo e tal. Toda vez que
eu preciso vim aqui no ncleo eles me trazem, eu
sempre sou atendido. O meu tratamento t sendo
muito bem feito, eu sou hipertenso, t recebendo

toda a minha medicao e tal. A eu falei assim: e


como que ? Voc? Ai, assim, ele falou: eu nunca
fui pro COC, eu no tenho problema nenhum com
os agentes. Ento, assim, se voc consegue ter bom
relacionamento eu acho que mais fcil de voc
conseguir que o seu direito seja respeitado (GF3).

O acesso aos servios de sade tambm pode


ocorrer por meio do pagamento pelos servios de
sade extramuros: eu conversei com assistente social e ela fal que s se a famlia tivesse dinheiro l
fora pra pag l fora, pra lev (GF1). O que, segundo
as normas jurdicas, o Estado deveria prover, no caso
das pessoas em privao de liberdade passa a ser responsabilidade da famlia, seja por ela ter condies
financeiras para pagar, seja ela usuria que procura
e pressiona os servios pblicos de sade, extramuros e intramuros, aos quais os presos tero acesso.
Na maioria das vezes s tira nis pra atendimento,
na maioria das vezes com a famlia (GF1).
Uma coisa eu j falo: no prometo nada. Eu chego
falo isso: vou tentar resolver. Porque eu chego
aqui em cima, s vezes eu preciso de autorizao
de coordenador, de um diretor. A, beleza, eu consigo
aqui, mas no consigo l fora, ai a gente liga pra
famlia... (GF3).

A presena da famlia durante a execuo penal


e a importancia de seu papel na sobrevivncia dos
presos, para garantia do acesso a servios jurdicos
e de sade e denncia de abusos e punies ilegais
foram demonstradas por Guimaraes e colaboradores
(2006), em estudo realizado na cidade de Porto Alegre. A famlia a que se refere predominantemente
composta por mulheres, de baixa condio socioeconmica, estigmatizadas pelos gestores da priso que
as responsabilizam pela criminalidade. Ns tambm
encontramos as profissionais de sade, mulheres,
pejorativamente sendo chamadas de mes de preso
por tentarem fazer valer o direito do preso (GF3).
Se por um lado, consensual entre os entrevistados, a crtica de no efetivao do princpio de
universalidade do SUS, por outro lado, porm e de
forma contraditria - h certa recusa em atribuir
este direito ao preso. A percepo de profissionais
e de agentes penitencirios de que o acesso aos
servios de sade, mesmo que precrios, proporcio-

Sade Soc. So Paulo, v.23, n.4, p.1222-1234, 2014 1229

na uma condio de vantagem aos detentos, de ter


mais direito que os demais sujeitos envolvidos no
contexto do sistema penitencirio:
Mas se voc for pensar, n? Mesmo assim eu acho
que ainda no.. no sistema prisional ainda tem mais
direito que quem t l fora (GF3).
Mas o direito mesmo quem tem o preso. Igual ele
tem direito a advogado, a escola, essas coisa toda.
Ento, quem tem direito mesmo o preso (GF2).

O entendimento por profissionais de sade e


agentes penitencirios do acesso aos servios de
sade como vantagem dada ao preso tem relao
com a insatisfao com as precrias condies de
trabalho a que esto submetidos, compreendidas
como ausncia de direito, provocando, por consequncia, uma atitude de negao desse suposto mais
direito do outro:
ruim, porque vai falar de profissional, de colegas
de servio, n? Mas s vezes se a colega no tiver
bem pra trabalhar, ela esbarra nisso. Nega o direito
que o outro tem porque eu no t tendo (GF3).
porque, querendo ou no, eles albergado, eles
vm todo dia na cadeia. Ento, querendo ou no, eles
pagam cadeia tambm, e trabalhar definitivo. [...]
O salrio baixo, n? Corre risco de vida desde os familiares deles. Mil e oitocentos reais, isso dinheiro
pra ter uma responsabilidade grande dessa? (GF1).

As condies de trabalho vnculos precarizados, baixos salrios, falta de atendimento sade


fsica e mental, violncia institucional a que esto
submetidos tanto os profissionais de sade quanto
os agentes penitencirios da unidade prisional
pesquisada, foram objetos de estudo em outros Estados. Essas pesquisas indicam existir relao forte
entre tais condies e o comprometimento da sade
fsica e mental dos trabalhadores, bem como com o
comportamento agressivo em relao s pessoas
presas (Fernandes e col., 2002; Diuana e col., 2008).
H, muitas vezes, na recusa ao direito sade
do preso um julgamento moral: criminoso (GF3). Se
o crime algo que traz dano moral sociedade, o
criminoso passa a ser o inimigo social (Foucault,

2003); aquele que rompeu com um pacto que, em


tese, havia estabelecido e, portanto, no pode ser
tratado da mesma maneira que outras pessoas cujos
comportamentos no ferem o moralmente concebido
como conduta correta:
65 anos. Sabe aquele homem assim conservador,
de valores conservados, preservados? Ele t aqui
no fim do mundo, mas ele tava com cabea baixa,
humilde, nem gostava muito de falar. Graas ao Senhor ele j saiu, n? Justia foi feita! Mas, ai, eu vou
tratar esse senhor de 65 anos igual ao que, desde 11
anos, como eu atendi semana passada: eu roubo
desde 11 anos, ento nunca gostei de trabalhar no,
doutora, eu roubo desde os 11. No, no posso tratar
da mesma maneira (GF3).

O julgamento moral como um elemento discriminador que dificulta o acesso aos servios de sade
confirmado e denunciado pelos presos. Entretanto,
a recusa ao direito reproduzida por eles quando
se referem aos detentos que esto no seguro pavilho segregado para pessoas que cumprem pena
de priso por estupro, no pagamento de penso
alimentcia, entre outros, e os presos que delatam
outros direo do presdio. A expresso mais
direito tambm utilizada por detentos quando se
remetem concretizao do direito sade para
os presos do seguro. H um julgamento moral de
que crimes como os descritos acima so tpicos de
pessoas sem carter (GF1), e que a punio a eles
deveria ser mais severa, sugerindo pena de morte,
execuo: A lei tinha que ser mais severa, tanto no
crime de estupro quanto nos duzento3 (GF1).
O direito sade em seus aspectos sociais privilegia a igualdade, sendo as limitaes aos comportamentos humanos estabelecidas para que todos
usufruam igualmente das vantagens da vida em
sociedade e dos cuidados em sade (Dallari, 1988).
A igualdade formal, assim como a universalidade,
para Pachukanis (1988) , alm de uma dissimulao
da explorao capitalista, um princpio realmente
atuante e incorporado pela sociedade burguesa como
um princpio moral e de transformao das relaes
humanas em relaes jurdicas. Consequentemente,

3 O termo duzento utilizado quando se deseja fazer referncia aos crimes inseridos no Ttulo VI - dos crimes contra a dignidade sexual
- do Cdigo Penal Brasileiro, Decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940.

1230 Sade Soc. So Paulo, v.23, n.4, p.1222-1234, 2014

se se reconhecer o outro como igual imprescindvel para o reconhecimento do direito, o julgamento


moral sobre o comportamento de uma pessoa que
quebra o pacto social a discrimina e impede o reconhecimento de que o direito sade seja efetivado
de maneira igual. A quem possui uma conduta que
fere o que moralmente correto deve-se destinar
menor ateno, menor acesso aos servios de sade,
provocando o que chamamos de dupla penalizao.
Ela entendida como o conjunto do isolamento
da pena de priso, oriunda do julgamento jurdico
prprio do processo penal, e da constante violao
de direitos a que uma pessoa em privao de liberdade submetida, procedente do julgamento moral
sob o comportamento do preso durante a execuo
da pena.

Consideraes finais
A sade para os sujeitos desta pesquisa pessoas
presas, agentes penitencirios e profissionais de
sade no se limita ausncia de doenas, fsicas
ou mentais, sendo o processo sade-doena determinado por outras condies de vida como liberdade,
famlia, respeito ao prximo, trabalho. Para eles,
sade um direito cuja efetividade dar-se-ia pela
garantia do acesso integral e com qualidade aos
servios de sade, e est restrito parcela da populao que pode pagar por tais servios. Dessa forma,
o direito universal sade questionado enquanto
fenmeno real, apesar de ser garantido enquanto
norma jurdica.
A pesquisa revela o descaso do Estado com os
detentos, submetendo-os a condies desumanas e
insalubres, o que aumenta a sua vulnerabilidade s
doenas. As relaes estabelecidas so de violncia
nas quais indivduos vulnerveis como o so as
pessoas presas veem-se constrangidos s posies
de submisso a uma ordem disciplinar hierrquica
para ter acesso aos servios de sade. Alm disso,
h um constante julgamento moral sobre o comportamento do preso, quando da operacionalizao de
seu acesso s aes de sade, culminando muitas
vezes na no efetivao desse acesso. As precrias
condies de trabalho apontam tambm para a no
realizao dos direitos dos trabalhadores inseridos
no contexto carcerrio profissionais de sade e

os agentes penitencirios , o que acarreta, muitas


vezes, ressentimentos e recusa em atribuir o direito
sade pessoa presa.
O campo de produo de conhecimento e do cuidado em sade, desde o incio da Reforma Sanitria
at os dias de hoje, postula sujeitos de vontade,
desejos e conhecimentos produtores de modos de
vida, de significados e sentidos (Merhy, 2012), protagonistas da construo tanto de prticas de sade
no dia a dia de suas vidas, quanto de servios e aes
de sade que possibilitem alcanar um patamar de
produo e reproduo da vida (Reis e col., 2004) que
lhes seja satisfatria. Ou seja, a partir da luta pela
Reforma Sanitria, a sade foi compreendida como
uma prtica de libertao das relaes de opresso
e de constante construo da cidadania (Reis, e col.,
2004; Carvalho, 2009).
Em uma situao de encarceramento, que objetifica as pessoas e as coloca em relaes de opresso
hierarquizadas, desumanas e embrutecedoras, aprisiona-se tambm a dimenso da sade construda
pela Reforma Sanitria Brasileira. preciso atentar-nos para o fato de que a lgica de encarceramento
est, quase sempre, destinada a um mesmo pblico:
jovens, pobres, afrodescendentes, envolvidos em
atos de vis econmico, que historicamente vivem
um processo de marginalizao e excluso social
(Lopes e col., 2008). Refora esta percepo o perfil
da populao brasileira presa: 55% dos membros
so jovens de 18 a 29 anos, 46% tm at o ensino
fundamental completo, 60% so afrodescendentes,
38% foram presos por crimes contra o patrimnio e
19% por envolvimento com entorpecentes, segundo
os dados do Departamento Penitencirio Nacional
(Brasil, 2012).
Enquanto o direito universal sade como
prtica de democratizao do Estado, da sade, da
sociedade e da cultura (Paim, 2008) no se concretiza para as pessoas em privao de liberdade, a
pena de priso um fenmeno real que materializa
o contradireito (Foucault, 1986), contraditoriamente sustentado pelo direito penal. Ainda que leis
nacionais postulem que a pena de priso apenas
pode privar a pessoa de sua liberdade, no de outros
direitos, como o da sade, e que dever do Estado
prover tais direitos, admitindo tambm uma possibilidade de carter reformatrio da priso, o que se v

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na materialidade que a pena de priso assume um


carter cruel, violento e de reproduo da violncia
institucional contra as pessoas presas e contra os
profissionais ali inseridos.
A partir desta pesquisa, conclumos que a efetivao do direito sade das pessoas em privao
de liberdade vai alm da garantia de acesso s
aes e aos servios pblicos e estatais de sade. A
efetivao desse direito requer o rompimento com
a lgica punitiva de encarceramento da sociedade
disciplinar, assim como o fez a luta antimanicomial.
Esse rompimento pressupe, como vm discutindo
os criminologistas, o deslocamento de eixo tanto do
espao quanto do modelo de soluo dos conflitos,
do Estado para comunidade, promovendo laos de
solidariedade e o controle local (Zaffaroni, 1991).
Alinhar a construo da poltica do cuidado em
sade das pessoas em privao de liberdade a essa
nova perspectiva estritamente necessrio para a
construo de um direito sade que v alm da
formalidade e de um sistema nico de sade que
seja concretamente universal, integral, equitativo e
capaz de envolver o conjunto de sujeitos participantes do processo de produo da sade.

Contribuio dos autores


Martins, E. foi responsvel pela concepo e realizao do projeto, anlise e interpretao dos dados,
redao do artigo e reviso crtica relevante do contedo intelectual. Martins, L. foi responsvel pela
realizao do projeto. Silveira fez a reviso crtica
relevante do contedo intelectual. Melo foi responsvel pela concepo do projeto e reviso crtica
relevante do contedo intelectual.

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