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24/9/2014

AVALIANDO O TDAH

Volume 19 - Agosto de 2014


Editor: Giovanni Torello

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Dezembro de 2011 - Vol.16 - N 12

Pensando a Psiquiatria
AVALIANDO O TDAH

Dr. Claudio Lyra Bastos

Discusses interminveis sobre a real natureza do chamado Transtorno do Dficit de Ateno (TDAH) so travadas at
hoje, sem que os debatedores sequer se aproximem de qualquer consenso, sendo que muitos j se acham to
comprometidos com as suas posies ideolgicas e mercadolgicas que a realidade clnica acaba relegada a um
segundo plano. Cada setor direciona o seu discurso e seleciona a sua clnica de acordo com as suas convices e
interesses. Na realidade nunca ocorre entre eles nenhum debate, nenhuma troca, mas uma simples exposio de ideias
paralelas, supostamente sobre um mesmo assunto.
A psicopatologia da ateno tem sido pouco valorizada, assim como o fato de que a maior parte dos transtornos
psiquitricos cursa com alteraes da ateno. A prpria natureza do processo atencional raramente discutida no nvel
clnico, e muita gente fala de dficit de ateno sem sequer ter uma idia clara do que seja, realmente, a ateno.
Critrios puramente comportamentais so utilizados para o diagnstico, sem levar em conta as funes
neuropsicolgicas essenciais que esto na pauta. Em nossa clnica vimos casos de suposto dficit - diagnosticados pelo
comportamento - nos quais havia deficincia de tudo, menos de ateno.
Seria obviamente ridculo, por exemplo, que os indivduos com suspeita de surdez tivessem que ser avaliados pelo seu
comportamento, e no pela deficincia especfica que supostamente teriam. Imaginemos que as suas atitudes fossem
computadas numa tabelinha, e a audiometria fosse sumariamente deixada de lado. Mas isso o que acontece
rotineiramente no caso do TDAH.
Para fomentar essa discusso, transcrevemos a seguir um estudo clnico, com o objetivo de mostrar, atravs da
descrio de dois casos da nossa prtica diria, a essencialidade da adequada avaliao neuropsicolgica para o
diagnstico do TDAH.
Considera-se nele que o diagnstico deve ser essencialmente clnico, o que significa que no poderia ser feito
isoladamente por nenhuma escala ou teste. Leva-se em conta que o processo da ateno envolve uma interao
complexa de funes e o dficit consiste num quadro sindrmico, e no em uma doena especfica. Alm disso, em
termos nosolgicos a deficincia atencional pode se manifestar como um quadro primrio ou como um sintoma
secundrio a vrios distrbios e circunstncias. Por conta dessa diferena essencial entre os sintomas comportamentais
e as manifestaes essencialmente cognitivas so constatadas freqentes contradies entre as avaliaes realizadas a
partir do uso de escalas especficas como a de Benczik ou os critrios do DSM IV e aquelas baseadas exclusivamente
em critrios neuropsicolgicos, como os do WISC-III.

A AVALIAO NEUROPSICOLGICA E O DIAGNSTICO DO TDAH


Cristina Lcia Maia Coelho[1]
Claudio Lyra Bastos[2]

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Introduo
Das dificuldades associadas origem do fracasso escolar o TDAH vem sendo atualmente a mais amplamente
divulgada na mdia. Para Luria, o processo da ateno envolve a seleo da informao necessria, o asseguramento
dos programas seletivos de ao e a manuteno de um controle permanente sobre elas. Se no houvesse essa
seletividade a quantidade de informao seria to desorganizada que grande parte das atividades se tornaria impossvel.
Sem a inibio de todas as associaes que afloram descontroladamente, seria impossvel o pensamento organizado,
voltado para a soluo dos problemas colocados diante do homem. A ateno uma funo que deve ser observada e
avaliada sempre interrelacionada a outras funes psquicas. Segundo Bastos (2011), a afetividade e a vontade so duas
outras funes psquicas que operacionalizam a ateno. J a sensopercepo e a cognio so operacionalizadas pela
ateno, que seleciona os elementos perceptivos e constitui os registros mnmicos. Podemos admitir dois aspectos
bsicos da ateno, a saber: a vigilncia que se refere ao estado de alerta para estmulos internos e externos e a
tenacidade que implica a concentrao ou o foco da conscincia.
As alteraes da ateno podem se de dois tipos: a hipoprosexia que envolve um dfict global da ateno
hipovigilncia e hipotenacidade pode ocorrer nas situaes de profunda desmotivao (estados depressivos) e outros
e nas disprosexias a hipervigilncia acompanhada de hipotenacidade que ocorre em estados de alta excitao e a
hipertenacidade, acompanhada de hipovigilncia em alguns quadros obsessivos.
Consideramos que o diagnstico deve ser essencialmente clnico, o que significa que no pode ser feito isoladamente
por nenhuma escala ou teste. Somente uma avaliao adequada, juntamente com os exames complementares e demais
dados colhidos com o paciente pode constatar a existncia ou no do transtorno. Mesmo sendo inegvel que muitas
crianas apresentem esse quadro quando apropriadamente diagnosticado devemos levar em conta que, numa viso
psicopatolgica mais ampla, o processo da ateno envolve uma interao complexa de funes, e que o dficit
consiste num quadro sindrmico, e no em uma doena especfica. Assim, o dficit de ateno pode se manifestar
como um sintoma secundrio a vrios distrbios e circunstncias, e no apenas como um transtorno primrio. A
dinmica familiar, por exemplo, muitas vezes com excessos de preocupaes e eventuais conflitos, produz um impacto
negativo no desenvolvimento destas crianas levando-as a sentimentos de inadequao e insegurana. Assim,
consideramos que imprescindvel no estabelecimento de uma estratgia teraputica, determinar se h comorbidade
com outros dficits cognitivos ou transtornos especficos do aprendizado. O objetivo deste trabalho consiste em
mostrar, atravs de dois casos clnicos, a contribuio da avaliao neuropsicolgica para o diagnstico do TDAH.
Em casos clnicos especficos de crianas em idade escolar pudemos constatar contradies entre as avaliaes
realizadas a partir do uso de escalas especficas como a de Benczik e outras baseadas em critrios neuropsicolgicos no
WISC-III que se correlacionam especialmente com TDAH (Seidman e cols., 1997; Pine e cols.,1999; Guardiola,1994)
assim como nos critrios do DSM IV. Em um dos casos analisados um dficit especfico nas dimenses viso-motoras
foi diagnosticado juntamente com a confirmao do TDAH. Em outro caso, conflitos emocionais, familiares e ausncia
de limites, e conseqentemente a dificuldade em se submeter autoridade explicavam a desateno e a hiperatividade.
Existem ainda crianas em que a funo atencional encontra-se primariamente desequilibrada, e so essas as que
respondem melhor a terapias especficas; no entanto, so minoria.

O diagnstico do TDAH

Problemas de desateno, de impulsividade e de hiperatividade, podem ser observados em diferentes quadros


neuropsiquitricos. O objetivo da avaliao neuropsicolgica, no rotular, mas sim, qualificar a extenso do impacto
na vida do paciente para melhor poder ajud-lo, atravs de uma interveno clnica significativa. Nesse sentido, diz
Bastos (2011):

Na avaliao puramente neuropsicolgica, as mltiplas vinculaes das funes dificultam a conceituao dos aspectos
primrios e secundrios, tornando rdua a classificao nosolgica. O mesmo j no ocorre na prtica clnica, onde o
profissional experiente geralmente consegue distinguir com razovel clareza o superficial do profundo e o circunstancial do
essencial. A razo disso que nessa instncia clnica a avaliao se d por um instrumento sensvel intencionalidade, um
componente fenomenolgico da personalidade inacessvel por mtodos discretos ou estritamente objetivos (p. 151)

Os instrumentos que comumente utilizados no diagnstico do TDAH so: a entrevista, as escalas Weschler (WISC-III
ou WAIS III), as tcnicas grafo-projetivas, o Bender, Escala Benzick, os critrios do DSM IV e em alguns casos a lista
de REY. Especialmente no caso de crianas em fase escolar, a entrevista clnica semi-dirigida com o paciente e/ou
familiares nos fornece uma noo a respeito das relaes que estas crianas estabelecem nos ambientes em que
convive. A entrevista visa o levantamento de dados relevantes da histria de vida pessoal e familiar e, sobretudo, os
significados que a me ou o parente atribui a estes dados, dando a clarificao da (s) queixa (s), a observao inicial do
paciente e o levantamento de critrios significativos pelo DSM- IV. Neste momento, importante esclarecer quais so
os comportamentos apontados como inadequados, quem os percebe desta forma, e que impacto os mesmos
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determinam na vida do paciente. As observaes clnicas durante a testagem so tambm essenciais para a anlise
qualitativa.
A organizao do raciocnio clnico para se chegar a um diagnstico fundamental, salientando-se que a clnica
sempre soberana, portanto, um sujeito pode ser diagnosticado como TDAH, independentemente de alteraes no
exame neurolgico, nos exames de neuro-imagem e/ou nos testes neuropsicolgicos.
Como bem colocam os autores Fletcher e Levin a avaliao neuropsicolgica geralmente se volta para a aplicao e a
interpretao de um conjunto de testes que vo medir no s uma ampla extenso das capacidades cognitivas
especficas como a das capacidades comportamentais necessrias para o funcionamento psicossocial do individuo na
famlia, na escola, no trabalho e na comunidade. Deve ter em foco uma avaliao multimodal, usando vrios recursos
para se chegar a um conhecimento amplo do indivduo.
Em termos neuropsicolgicos, o TDAH parece estar relacionado especificamente a uma atribuio disfuncional que lhe
vale a denominao de sndrome disexecutiva ou minissndrome frontal. As caractersticas diagnsticas do TDAH nas
escalas Weschler so os escores baixos encontrados nos ndices de RD (Resistncia Distraibilidade), sendo os
subtestes mais comprometidos, os de Cdigo e Dgitos. No subteste de Labirinto do WISC-III, freqente que crianas
com TDAH tenham resultados inferiores e que apresentem comportamento impulsivo quando no conseguem manter o
comando de no retirar o lpis do papel e tambm quando partem para ao, sem nenhum planejamento, o que amplia o
nmero de erros. O paciente de TDAH apresenta resultados insuficientes no subteste do WISC/WAIS-III Repetio de
Dgitos (Ordem Direta e Indireta Escala Weschler), que avalia a ateno auditiva, a capacidade de estocagem
(span), a memria auditiva e a memria operacional, sendo esta ltima mais presente na Ordem Indireta. Essas
tarefas Ordem Direta (OD) e Ordem Indireta (OI) exigem muita ateno, porm para a OD nem sempre se
encontram resultados inferiores em pacientes com TDAH. Acrescente-se tambm que estudos realizados demonstraram
que se o perfil rebaixado em Aritmtica, em Cdigo, em Informao e em Dgitos (ACID) est presente, deve ser
considerada a hiptese diagnstica de um distrbio de ateno. Em geral, sujeitos com TDAH apresentam ainda uma
discrepncia entre QI Verbal e QI Executivo, com aumento de prejuzo para rea de execuo.
Observam-se, clinicamente, dificuldades na praxia, na harmonia e na organizao de movimentos mais finos e digitais
em sujeitos com TDAH. Fatores como impulsividade motora, perseverao de movimentos, falha na inibio de
respostas e problemas de gerenciamento de ateno, podem justificar tais inabilidades, por isso, so freqentes a
disgrafia e a falta de coordenao como sintomas presentes no TDAH. Percebe-se ntida dificuldade na dinmica da
articulao futuro/presente/passado, que se mostra baseada nos dficits da percepo e da seqenciao do tempo. O
portador de TDAH pode at saber verbalizar o que deve ser feito, porm ele no parte para a ao de forma planejada,
pois no mantm suas representaes internas e, por isso, busca um prazer/soluo imediato.

TDAH e a Linguagem
A ateno funciona como porta de entrada para os estmulos, que so necessrios na aquisio desde a linguagem
oral, no inicio do desenvolvimento, at nas mais diversas e complexas habilidades comunicativas, que fazem com que a
interao do individuo com seu ambiente seja adequada; a chamada competncia comunicativa, que a esfera mais
comprometida no TDAH. O uso da linguagem pode ser considerado como um dos componentes auxiliares na autoregulao do comportamento que, paulatinamente, vai evoluindo de estmulos sensoriais at o pleno desenvolvimento
maturacional da linguagem em sua expressividade e em sua compreensibilidade, como ferramentas para gerenciar,
organizar e planejar o comportamento, conseguindo manter a ateno e controlando a impulsividade. E, como se sabe,
os portadores de TDAH se beneficiam do uso de estratgias verbais para desenvolver um auto-controle. Se a ateno
interfere na memria, esta, quando em comprometimento, tambm afetar todo o processo de aprendizagem, inclusive
o da linguagem. Na matemtica, nos clculos das operaes aritmticas, as alteraes de ateno e das funes
executivas do TDAH podem induzir a erros como: inverter nmeros de uma seqncia (136 ao invs de 163)
apresentar disgrafia no desenho do algarismo; esquecer de contar os reagrupamentos feitos na adio e na
multiplicao, ou ento, esquecer de descontar os emprstimos na subtrao; ter dificuldade na sistematizao na
tcnica e nas regras da diviso; no perceber dados essenciais em enunciados matemticos; ter dificuldade em
selecionar o que deve ser feito, inicialmente, em solues que envolvem vrios clculos; ter comprometimento na
execuo de expresses numricas e polinmios pela desorganizao espacial, pela omisso de sinais, pela inverso da
ordem, pela dificuldade no planejamento mental; ter dificuldade em clculo mental e na lentido para evocao da
tabuada. Quanto a estes dois ltimos fatores descritos, deve-se alertar aos educadores de que exigir clculo mental
rpido e eficaz, em crianas com DA, um gasto de energia e um desgaste na relao professor-aluno desnecessrio.

Outros transtornos e TDAH

Para Pacheco ... desateno um sintoma primrio para o TDAH, mas secundrio a vrios outros como: Distrbios
Especficos de Aprendizagem, Transtornos de Humor, Quadros Epilpticos, Transtornos Ansiosos, Alteraes
Neuroendcrinas, Reaes de Estresse Emocional, Atrasos no Desenvolvimento, Deficincias Mentais, Sndrome de
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Tourette, Espectrum Autista, Traumatismos Crnio Enceflicos.... H que se ter o cuidado com o diagnstico
diferencial, pois tem sido muito freqente recebermos, para avaliao, crianas e jovens com hiptese diagnstica para
TDAH, quando, em realidade, o transtorno principal outro, embora possamos identificar dficits atentivos. Os
comprometimentos e impactos na vida do paciente so, da mesma forma, prejudiciais, o que refora a idia de serem
avaliados, para que as intervenes necessrias sejam tomadas com o intuito de minimizar as alteraes
psicopatolgicas. preciso lembrar que comorbidades podem ocorrer, mas deve-se sempre ter o cuidado necessrio
para no ampliar demais o leque de patologias associadas.
Quanto ao perfil emocional, sabe-se que o TDAH, freqentemente, ocorre em associao com outros transtornos
psiquitricos, existindo uma alta porcentagem (75%) de escolares com outras desordens psiquitricas. Realmente, uma
taxa muito alta, que sugere uma certa reflexo e que, clinicamente, inquieta e, ao mesmo tempo, estimula para que se
questione se tantas comorbidades podem estar associadas ao TDAH, ou no seria este, em alguns casos, um primeiro
diagnstico, que no desenvolvimento sintomtico vai se caracterizando e se configurando como uma outra desordem e
no uma comorbidade. Ou ento, uma resposta relativa frente s situaes de conflito, de impacto e de vivncias de
fracasso e de baixa auto-estima que podem ser secundrias frente ao desajuste causado pelo TDAH.
Em funo da complexidade da funo atentiva, torna-se muito significativo que possamos avaliar o transtorno, atravs
de um estudo neuropsicolgico com critrios objetivos, mas dentro de uma viso contextualizada que possa considerar
sua dimenso fenomenolgica. Consideramos significativas as palavras de Bastos: No h como se avaliar em
profundidade o fenmeno psquico da ateno sem levar em considerao a questo fenomenolgica da
intencionalidade e a questo clnica da sua relao com a personalidade (2011, p.146).

Caso clnico 1 - A histria de Pedro

Pedro tem 8 anos e est na 2 srie do ensino fundamental, e a hiptese diagnstica o TDAH. Os procedimentos
utilizados na avaliao foram, a saber: entrevistas, WISC-III, Grafismo, Escalas de TDAH (Benczik, 2000), Critrios
DSM-IV e o teste Bender-visuomotor. O comportamento de Pedro durante as provas foi bastante elucidativo para o
diagnstico. Pedro mostrou-se um tanto ansioso antes de iniciarmos a entrevista e a testagem. Veio acompanhado da
me, da av materna, av materno, e da irm menor. Sua atitude, no entanto, era de receptividade, disposio,
demonstrando muita ansiedade quando entrevistei a me e a av sem a sua presena, chegando a dizer: Vocs esto
falando mal de mim? Quero ficar, quero ouvir. Quando a ss com a psicloga sua ansiedade diminuiu e se manteve
interessado e disposto. Sentia-se satisfeito, mas ao mesmo tempo muito preocupado e inseguro quanto ao desempenho
e muitas vezes perguntava: Est certo? mostrando necessidade de aprovao e autocrtica. Demonstrou carinho,
alegria e agitao dentro de nveis razoveis para sua idade, embora observssemos certa impulsividade. A me
compareceu entrevista com aparncia preocupada e cansada, considerando-se estressada; relatou que embora
formada em engenharia, optou por dedicar-se educao do filho e aos afazeres domsticos. De acordo com o seu
relato, ao nascer, Pedro teria permanecido no CTI do hospital com hipoglicemia por conta de falta de complemento
vitamnico peditrico (?). At os trs meses, Pedro no dormia bem noite, chorando demasiadamente. Na vida
escolar, embora tivesse uma adaptao complicada alfabetizou-se com facilidade. Apresenta dificuldades em
matemtica por no se concentrar para fazer os deveres. Leva muito tempo para realizar o dever de casa, mostrando-se
agitado. Expressa-se bem perante a turma, embora no tenha amigos. O seu temperamento no chega a ser agressivo,
mas se mostra um tanto explosivo, no levando desaforo para casa. Consegue assistir a um filme at o final.
Conflitos entre a av e os pais em relao a Pedro se evidenciam. Segundo a av, o problema de Pedro se deve
atitude muito rgida do pai, que tem origem humilde, pouca escolaridade e modestos rendimentos. Assim, embora diga
consider-lo como um filho, destaca a sua insuficincia como provedor e critica a sua atitude rgida e controladora,
que estaria levando o menino ao stress. Acrescentou que os pais no brincam com ele, preocupando-se excessivamente
com sua educao. Relatou cenas de humilhao causadas por repreenses do pai. Pedro no muito socivel, no tem
amigos e extremamente organizado com seus pertences e brinquedos. Ren teria afirmado a respeito do pai: Ele
ganha 400 reais: Eu posso com isso?

Resultados psicomtricos - indicadores diagnsticos


WISC-III
ESCORE
NDICE
QI VERBAL

PONDERADO QI
85

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PERCENTIL CLASSIFICAO
144

99,8

Muito superior

Discrepncia
significativa

entre

no
os
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QI DE EXECUO

71

129

97

Muito Superior

QI TOTAL

156

140

99,6

Muito superior

aspectos verbais e no
verbais. QIV-QIE = 15

Resultados em Fatores no WISC-III


[4]

FATORES

ESCORE-PADRO[5] PERCENTIL

CLASSIFICAO

COMPREENSO VERBAL

130

98

Muito superior

ORGANIZAO PERCEPTUAL

117

87

Mdio superior

RESISTENCIA DISTRAO

113

81

Mdio Superior

99

47

Mdio

VELOCIDADE
PROCESSAMENTO

DE

Avaliao
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Seu desempenho superior nas escalas verbais do WISC-III como vocabulrio, semelhana,
compreenso, informao e aritmtica - sugere um bom funcionamento adaptativo, revelando
um alto grau de generalizao conceitual, raciocnio lgico, juzo social, conhecimento prtico
das normas sociais, manejo de clculo, armazenamento e evocao. Este resultado se relaciona
tanto com o conhecimento que Pedro absorve espontaneamente no ambiente social e familiar
como aquele formalmente adquirido, como, por exemplo, na escola. A distraibilidade baixa e
alta capacidade de concentrao ficaram evidenciadas nos seus resultados altos em aritmtica e
dgito nmero.
O seu desempenho nas escalas de execuo do WISC-III foi classificado entre mdio, mdio
superior e superior revelando memria visual, concentrao para detalhes, funo atentiva
preservada, reconhecimento e organizao visuo-espacial-motora (vale destacar que o teste de
cubos est isento de influncias scio-culturais), concentrao necessria ao significado de uma
situao interpessoal, coordenao motora e controle da impulsividade. Especialmente no teste
de cdigo-smbolo que se relaciona com ateno seletiva e concentrada e distraibilidade, Pedro
obteve um resultado mdio, um pouco abaixo do seu padro de desempenho. No sub-teste
procurar smbolos que se relaciona especialmente com hiperatividade (no caso de resultados
baixos) e capacidade de trabalhar sob presso, seu resultado foi acima da mdia.

Estudo diagnstico para TDA/H


O dficit de ateno no se evidencia pelos critrios neuropsicolgicos face aos seus resultados satisfatrios obtidos
nos subtestes cdigos (percentil 40), completar figuras (percentil 99), dgitos (percentil 84) e aritmtica (percentil 75)
no WISC-III que se correlacionam especialmente com TDAH (Seidman e cols., 1997; Pine e cols.,1999;
Guardiola,1994), assim com o seu resultado classificado como mdio superior no fator distraibilidade que avalia
ateno e concentrao. Como reforadores do diagnstico temos a avaliao baseada nos critrios do DSM IV, na
qual Pedro no atende aos critrios para o Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH), em nenhuma de
suas tipologias. Na escala Benczik, a avaliao da professora indicou ausncia de problemas de aprendizagem e de
comportamento anti-social, mas revelou resultados acima da expectativa para a sua faixa etria e sexo embora no se
refira ao transtorno nas reas de Dficit de Ateno (percentil 80) e Hiperatividade (percentil 75).
O desempenho no Bender, avaliado na Escala de Maturao Visomotora de Koppitz, Pedro situou-se na mdia,
indicando nvel de maturao da funo gestltica viso-motora normal. Como se trata de um teste que envolve
percepo e coordenao neuromuscular, pressupe-se que dependa de certas reas intactas de integrao cortical. O
seu desempenho foi ainda confrontado com um quadro de desvios Koppitz (Lezak, 1995) que indicaram ausncia de
transtorno no desenvolvimento neuropsicolgico.
Personalidade
Pedro apresenta condies de funcionamento psquico adequadas, apresentado personalidade integrada, sem sinais
patolgicos. Demonstrou capacidade de estabelecer trocas afetivas com relativo controle dos impulsos. Seu nvel de
expanso vital revelado pelo tnus energtico nas suas atitudes e na sua produo grfica revelou-se dentro de padres
aceitveis para sua idade. No grafismo, apresentou sinais de confiana no seu meio, forte identificao com a figura
paterna, assim como bons vnculos afetivos com relao aos membros da sua famlia (me e irm), incluindo os avs.
Assim, para Pedro a figura dominante e mais valorizada na famlia o pai. Revelou fantasias de onipotncia tpicas de
criana de sua faixa etria provavelmente na tentativa de compensar eventuais sentimentos de menos-valia. No foram
observados sinais de depresso ou angstia significativos. Suas necessidades parecem predominantemente ser de busca
de ateno, de proteo e de afiliao, sem tendncia evaso. Por fim, podemos admitir que Pedro tem boas
possibilidades de relacionamento interpessoal e maturidade, garantindo sua adaptao em instituies que possa
participar, assim como seu desenvolvimento a nvel cognitivo, psicoafetivo e social.

Sntese
Pedro uma criana cuja capacidade intelectual situa-se bem acima da mdia quando comparada do seu grupo
padro, tanto na dimenso verbal quanto manipulativa. Esse fato contribuiu para que tenha desenvolvido necessidades
especiais, assim como um nvel elevado de interesse e curiosidade, com um padro de percepo crtica da realidade
seja fsica ou social um tanto diferenciado da mdia para sua faixa etria. Vale ressaltar que na avaliao no
encontramos indcios que pudessem constatar a presena de TDA/H, nem qualquer outro tipo de distrbio, seja
cognitivo ou psicoafetivo. At porque o bom desempenho escolar apresentado, coerente com os seus resultados nos
testes, torna essa hiptese pouco provvel. Com relao ao seu desenvolvimento intelectual e educacional entendemos
que a abordagem pedaggica institucional atual no se acha em condies de atender adequadamente s necessidades
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de suas altas habilidades cognitivas, considerando o seu grau de maturidade emocional e a sua dinmica de
personalidade. Nesse sentido, possvel que o comportamento avaliado na escola (Dficit de Ateno) esteja refletindo
uma certa frustrao por parte de Pedro com relao ao que lhe disponibilizado, tanto do ponto de vista social e
cultural como intelectual. Embora nenhum transtorno especfico tenha sido caracterizado na avaliao, os dados
projetivos e relacionais nos permitem entender que as vicissitudes da dinmica familiar, cujo ncleo se mostra em uma
posio de claro desequilbrio com uma figura materna em situao insatisfatria e uma imagem paterna em papel
francamente esvaziado e alijado do centro de decises possam se constituir num importante elemento causal.
provvel que essa precariedade no equilbrio afetivo familiar com excessos de preocupaes e eventuais conflitos
possa estar tendo um impacto emocional no desenvolvimento de Pedro, levando-o a sentimentos de inadequao e
insegurana (ainda que no significativos), com conseqncias comportamentais importantes, conforme apontado pela
avaliao da professora. Assim, sugerimos orientao familiar, possivelmente seguida de uma psicoterapia no sentido
de se elaborar melhor os impasses e pendncias emocionais nas relaes familiares.

Caso clnico 2 - A histria de Joo

Joo tem 8 anos e cursa a alfabetizao. O motivo de encaminhamento a hiptese de TDA/H. Os procedimentos
usados na avaliao foram: Entrevista,WISC-III, Bender - Teste Gestltico Visuomotor e o grafismo. Joo mostrou-se
bastante ansioso, mas sua atitude era de receptividade, disposio, demonstrando alegria e muita impulsividade. Pegou
na mo da psicloga e perguntava para onde iriam e porque no comeavam logo. Mostrou-se inseguro ao se separar
dos pais para realizao dos testes. Embora com bastante agitao, com a solicitao firme do psiclogo, manteve-se
sentado para realizar os testes. Quando sentia alguma dificuldade, mostrava-se irritado. Mostrou-se impaciente
(dizendo: Estou com pressa), porm muito afetivo, carinhoso e ciumento. Sua expresso verbal compreensvel.
Segundo a me, Joo sofreu uma convulso (sic) aos oito meses. Demorou a falar e no conseguiu se alfabetizar ainda.
Joo no se interessa pelas atividades escolares e no brinca com brinquedos, fica muito irritado com barulho e grita
por isso; no tem amigos de sua idade. Segundo relatou a me, com o uso de Ritalina, Joo no se mostrou mais
atento e muito sonolento. Relatou ainda que atualmente faz uso de Orap e parece menos agitado. Seu sono sempre
muito intranqilo. Joo refere-se aos seus familiares com carinho e sabe o nome de vrios deles. Quanto experincia
na escola, fala de um amigo apenas em especial. Informou que v desenhos na televiso em casa. Ao perguntarmos a
Joo em que srie ele estaria, o mesmo respondeu: -Estou na 2 e na 3 . Quando a me interveio e disse: Nada
disso. Ele est ainda na alfa, est muito atrasado e este ano ele precisa ser mais atento e se esforar mais.

Resultados psicomtricos - indicadores diagnsticos


WISC-III
ESCORE
NDICE

PONDERADO

QI

PERCENTIL CLASSIFICAO
-

QI VERBAL

40

87

20

Mdio-inferior

QI DE EXECUO

33

76

Limtrofe

QI TOTAL

73

80

10

Mdio-inferior

FATORES

ESCORE-PADRO[8]

Resultados em fatores no WISC[6]

CLASSIFICAO

COMPREENSO VERBAL

97

MDIA

ORGANIZAO PERCEPTUAL

78

LIMTROFE

CONHECIMENTO ADQUIRIDO

92,4

MDIA

RETENO

78

LIMTROFE

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Discrepncia no
significativa
entre
os
aspectos verbais e no
verbais. QIV-QIE = 7

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DISTRAIBILIDADE

AVALIANDO O TDAH

63,6

LIMTROFE

Avaliao
Joo apresenta capacidade cognitiva global abaixo da faixa de normalidade, quando comparado com crianas de sua
faixa etria, no WISC (QI total - percentil 10). A diferena de 7 pontos, embora no significativa, entre QIV
(Quociente de Inteligncia Verbal) e QVE (Quociente de Inteligncia de Execuo) exige alguma considerao. Joo
apresenta um funcionamento conceitual em nvel mdio-inferior quando os problemas so verbalmente apresentados. O
QI na escala verbal foi de 87, o que revela sua capacidade mdia inferior para compreenso, conceitos, informao e
vocabulrio. J na escala de execuo, no entanto, que envolve a inteligncia manipulativa, seu QI foi 76, colocando-o
no percentil 5 e revelando a sua limitao na capacidade construcional, ou seja, em integrar estmulos perceptuais com
respostas motoras pertinentes.
Quanto aos fatores, destacaram-se a compreenso verbal com escore ponderado de 97 (mdio), o conhecimento
adquirido com escore ponderado de 92,4 (mdio). No fator organizao perceptual, seu rendimento caiu
significativamente para o escore ponderado de 78 (percentil de 6), numa posio limtrofe, o Fator reteno com
escore ponderado, igualmente limtrofe, de 78 e o Fator Distraibilidade com escore ponderado de 63,6 (percentil 3)
limtrofe. Especificamente nas sub-escalas verbais seu desempenho foi considerado mdio a mdio-inferior no que se
refere a vocabulrio, informao, raciocnio lgico, juzo social e conhecimento prtico. No sub-reste de aritmtica
(manejo de clculos), o seu resultado cai para abaixo da mdia (percentil 16). No sub-teste de Dgitos (nmeros) o
percentil 4 mostra-se seguramente um indicador de capacidade bastante limitada de reteno de memria imediata,
situando-se abaixo da mdia de crianas de sua faixa etria. Nesta dimenso esto em cena fatores como concentrao,
controle de stress e de ansiedade. Nas sub-escalas de execuo, o seu desempenho variou de mdio, limtrofe a
deficiente. O seu QI de 76 (percentil 5 - limtrofe) na escala de execuo, refere-se inteligncia manipulativa.
Podemos considerar que Joo possui grau inframdio de habilidade de contato no-verbal, portanto concreta, com o
ambiente, envolvendo aspectos cognitivos visuo-espaciais e manipulativos. Estes testes envolviam concentrao para
detalhes, capacidade de organizao visuo-espacial, compreenso do significado de uma situao interpessoal,
concentrao e velocidade na construo do objeto assim como o julgamento das suas implicaes, determinando as
prioridades e antecipando as conseqncias. Seu desempenho nestas dimenses pode refletir certas caractersticas de
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personalidade, como impulsividade, insegurana e hiperatividade. Acreditamos que a ansiedade vivida tenha
certamente comprometeu seu desempenho. Seria ainda possvel considerar que as suas tendncias impulsivas e a
insegurana vivida durante a tarefa pudessem ter reforado estes resultados baixos. Sua coordenao motora no teste de
labirinto evidenciou seu baixo controle da impulsividade. Por fim, no teste de cdigo revelou sua limitada ateno
seletiva e concentrada, alm de baixa resistncia distraibilidade. Assim, conjugar memria, rapidez e preciso motora
pareceu uma tarefa um tanto complexa para Joo.
O diagnstico do TDAH
O dficit de ateno se evidencia pelos critrios neuropsicolgicos face aos seus resultados comprometedores nos
subtestes cdigos, completar figuras e dgitos no WISC-III que se correlacionam especialmente com TDA/H (Seidman
e cols., 1997; Pine e cols.,1999; Guardiola,1994), assim como seu resultado classificado como limtrofe no fator
distraibilidade que avalia ateno e concentrao. Como reforadores do diagnstico temos a avaliao baseada nos
critrios do DSM IV, na qual Joo atende aos critrios para o Transtorno de Dfict de Ateno/Hiperatividade
(TDAH), tipo combinado ou com sintomas de impulsividade. A princpio, podemos ainda descartar a hiptese de
retardo mental em funo dos seus resultados nos subtestes da escala verbal do WISC-III referentes semelhana,
vocabulrio e informao. Sattler (1988) demonstrou que o QI total pode ser estimado a partir dos resultados nos subtestes vocabulrio e cubos. Joo obteve no teste de cubos percentil 50, e vocabulrio 60, o que o situa numa
classificao mdia para crianas de sua faixa etria. Podemos admitir que Joo possui um dficit significativo e
especfico na funo construcional, ou seja, na funo visuo-perceptomotora. A funo construcional combina
atividade perceptiva com respostas motoras e sempre tem um componente espacial. Seu desempenho no Bender, a
partir do sistema de medida por categorias de Hain (Lezak, 1995) o classifica numa rea crtica que sugere leso
cerebral. Na Escala de Maturao de Koppitz, Joo situou-se a 3 desvios-padro acima da mdia (a avaliao
invertida), indicando baixo nvel de maturao da funo gestltica viso-motora. Como se trata de um teste que
envolve percepo e coordenao neuromuscular, pressupe-se que dependa de certas reas intactas de integrao
cortical. Seu desempenho foi ainda confrontado com um quadro de desvios Koppitz se caracterizando como altamente
sugestivos da presena de transtorno no desenvolvimento neuropsicolgico(em oito desvios, ele apresentou 6).

Personalidade
Joo apresenta condies de relacionamento interpessoal razoveis, embora com controle emocional insuficiente,
poucos recursos de controle sobre os afetos e tendncia impulsividade com expansividade compensatria, em funo
de sentimentos de inadequao. Sua expresso afetiva adequada com sinais de sensibilidade, porm apresentando
extrema insegurana. O medo de ser abandonado e/ou rejeitado evidente, mantendo-o extremamente ansioso. Suas
dificuldades na escola provavelmente desenvolveram em Joo sentimentos de insegurana, assim como sentimentos de
menos-valia e auto-estima precrios. Pudemos observar que os agentes da famlia e da escola tendiam a reforar esses
sentimentos, ao interpretarem as suas dificuldades cognitivas e a sua insuficiente dedicao s tarefas como preguia
ou como sinal de fraco senso de responsabilidade. Nesse sentido, os seus sentimentos de inadequao podem estar
ligados ao seu histrico de dificuldades em se sentir reconhecido e valorizado, tanto no seio familiar, no meio escolar,
quanto no mbito social mais amplo. Suas possibilidades de contato mostraram-se restritas, algo prejudicadas, talvez
em funo de conflito relacionado inferioridade. Sua produo grfica revelou fantasias de onipotncia
provavelmente na tentativa de compensar seus sentimentos de menos-valia, assim como indicaram sua impulsividade.
Suas necessidades parecem predominantemente ser de busca de ateno, de proteo e de afiliao, com tendncia
evaso. Joo no apresentou sinais psicopatolgicos, sem indcios de pensamentos bizarros ou ilgicos. Pode-se
admitir que os seus ndices de integrao da personalidade encontram-se em nveis aceitveis.

Sntese
Em suma, trata-se de criana ansiosa, com intensa angstia de rejeio e desvalorizao, dotada de inteligncia
discretamente abaixo da mdia porm dentro da faixa de normalidade com disfuno construcional (dficits
especficos nas dimenses percepto-motoras), na qual se manifesta um quadro sindrmico de TDA/H. Fica evidenciado
que seus sentimentos de inadequao esto ligados ao seu histrico de dificuldades cognitivas, assim como suas
necessidades manifestas em se sentir reconhecido e valorizado. O impacto que os dficits de natureza cognitiva que
influenciam a formao da personalidade de Joo vm tendo sobre o ambiente familiar parece estar no cerne do
problema, produzindo uma carga de ansiedade que s dificulta o seu desenvolvimento. Sugerimos uma orientao
familiar, para que a problemtica que se manifesta em Joo possa ser mais bem elaborada por todos os membros da
famlia, at mesmo abrindo maiores perspectivas para a psicoterapia individual. Esta ser fundamental para
proporcionar um melhor processo de amadurecimento da sua personalidade, considerando os seus nveis de
insegurana e a ansiedade. Com relao ao seu desenvolvimento intelectual e educacional sugerimos no momento uma
abordagem psicopedaggica individualizada ou em um grupo reduzido de alunos, considerando as suas limitaes
cognitivas e o seu grau de maturidade emocional.

Consideraes Finais
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Nos casos clnicos especficos apresentados pudemos constatar contradies entre as avaliaes realizadas a partir do
uso de escalas especficas como a de Benczik e outras baseadas em critrios neuropsicolgicos no WISC-III que se
correlacionam especialmente com TDAH assim como nos critrios do DSM IV. No primeiro caso analisado, conflitos
emocionais, familiares e consequentemente a dificuldade em se submeter autoridade explicavam a desateno e a
hiperatividade. Neste caso, a criana tendia a refletir o ambiente emocional conturbado criado pela famlia e em
especial pela me. A ansiedade da me, a frustrao do pai, a atitude prepotente da av explicam sua aparente
hiperatividade. Aqui, especificamente podemos ainda acrescentar como agravante para o pseudo dficit de ateno, a
estrutura de estmulos externos recebidos pela criana no contexto institucional escolar, que em suas atividades
propostas pouco atraentes no tinham um significado especial e, portanto no chegavam a despertar interesse de Pedro.
Vale aqui lembrar que esta mesma criana, esteve durante a realizao dos testes extremamente motivada e atenta.
No segundo caso, o dficit de ateno se manifestou associado a outro tipo especfico de dficit importante. O TDAH
evidenciou-se pelos critrios neuropsicolgicos face aos seus resultados comprometedores nos subtestes cdigos,
completar figuras e dgitos no WISC que se correlacionam especialmente com TDAH, assim como seu resultado
classificado como limtrofe no fator distraibilidade. Como reforadores do diagnstico temos a avaliao baseada nos
critrios do DSM IV, TDAH tipo combinado com sintomas de impulsividade. Neste caso, descartamos a hiptese de
retardo mental em funo dos seus resultados nos subtestes da escala verbal que envolviam capacidade de abstrao e
memria do WISC como semelhana, vocabulrio e informao e cubos que se relacionam com o QI Total. No
entanto, foi observado um dficit significativo e especfico na funo construcional, ou seja, na funo
perceptomotora e baixo nvel de maturao da funo gestltica visuomotora.
Em suma, consideramos que os fatores que determinam o sentido e o volume da ateno situam-se entre as
peculiaridades dos estmulos externos ou seja, a estrutura psicolgica da atividade que atuam sobre o homem e as
dimenses singulares da histria individual de cada sujeito, como suas necessidades, sua dinmica subjetiva que vo
determinar suas motivaes. Assim, o interesse forte do homem, torna alguns sinais dominantes e inibe
simultaneamente sinais secundrios que no pertencem ao seu campo de interesse. Nesse sentido, conclumos que a
ateno depende essencialmente da afetividade e da vontade.
Por fim, no podemos descartar como hiptese diagnstica ainda que no to freqente dos quadros em que a
funo atencional das crianas encontra-se primariamente desequilibrada, e so exatamente essas as que respondem
melhor terapias especficas. No entanto, so minoria, face grande demanda dos quadros ansiosos, depressivos e
deficitrios. Como a mdia vem tendendo a divulgar a verso de que o TDA/H seria uma doena cerebral especfica
cujo tratamento se daria quase que exclusivamente atravs de drogas, tende a criar nas famlias e nos agentes da escola
uma forte expectativa de resolver a questo do baixo desempenho escolar de forma imediatista e simplria.

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[1]

Professora-Associada da Faculdade de Educao da Universidade Federal Fluminense.

[2]

Diretor do Instituto Fluminense de Sade Mental, Psiquiatra da Universidade Federal Fluminense.

[3]

Frmula de Kaufman (1990), cit. por Groth-Marnat (1999).

Houve flutuao significativa entre os subtestes referente ao subteste armar objetos sendo considerado no computo
do fator organizao perceptual.
[4]

[5]

Escore-padro considerando-se mdia 100 e desvio-padro 15.

[6]

Frmula de Kaufman (1990), cit. por Groth-Marnat (1999).

Houve flutuao significativa entre os subtestes referente ao subteste armar objetos sendo considerado no computo
do fator organizao perceptual.
[7]

[8]

Escore-padro considerando-se mdia 100 e desvio-padro 15.

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