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al.comodacomplicao
A aponeurose
Tratamentoepicraniana
cirrgico da lcera
no Franco
segundo
por presso
reconstruo
do ttano
de orelha
RELATO DE CASO

Tratamento cirrgico da lcera por presso como


complicao do ttano
Surgical treatment of pressure sore as tetanus complication

MARCUS CASTRO FERREIRA1,


VIVIANE FERNANDES
DE CARVALHO2,
PAULO TUMA JUNIOR3,
HLIO RICARDO ALVES4,
HUGO ALBERTO NAKAMOTO5,
DIMAS ANDR MICHELSKI5

RESUMO
Introduo: O ttano uma doena infecciosa, no contagiosa, causada pela ao do
Clostridium tetani. O ttano caracterizado pela hipertonia dos msculos estriados,
preferencialmente, os msculos masseteres, da parede anterior do abdome e dos membros
inferiores. Essa contratura pode se intensificar e causar espasmo generalizado, medida
que o paciente submetido a estmulos intrnsecos e extrnsecos de movimento, como tosse
ou deglutio e reposicionamento no leito, respectivamente. As principais complicaes
do ttano so atribudas s exacerbaes paroxsticas da hipertonia, que levam a asfixia e
parada respiratria. So tambm registrados instabilidade hemodinmica, distrbios hidroeletrolticos e quadros infecciosos secundrios. No h na literatura relatos de lceras por
presso como complicao relacionada infeco por ttano. A lcera por presso
constitui importante comorbidade, acometendo pacientes que necessitam de prolongados
perodos de internao hospitalar, especialmente, nas unidades de terapia intensiva, como
os portadores de ttano. Mtodo: O Grupo de Feridas Complexas da Diviso de Cirurgia
Plstica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP observou o desenvolvimento de 3 casos de lceras por presso, associadas ao tratamento clnico do ttano.
Apresentamos e discutimos opes de tratamento cirrgico para resoluo de lceras por
presso associadas ao ttano.
Descritores: lcera de presso/cirurgia. Ttano/complicaes. Cicatrizao de feridas.
SUMMARY

Trabalho realizado pelo


Grupo de Feridas Complexas
da Diviso de Cirurgia
Plstica do Hospital das
Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de
So Paulo, So Paulo, SP.
Artigo recebido: 23/06/2008
Artigo aceito: 21/10/2008

1.
2.
3.
4.
5.

Introduction: Tetanus is an infectious disease caused by Clostridium tetani. Clinical


presentation includes muscle hypertony, particularly of masseter muscle, of the anterior
abdominal wall and on lower extremity musculature. Contracture may be intense, causing
spasms, mostly when the patient is submitted to intrinsic and extrinsic stimulus, like coughing
but specially when managed in the bed by the health personal. Complications related to tetanus
are usually severe as asphyxia and respiratory failure. Hemodinamic instability and infective
processes are also reported. We did not find report of the association of pressure sore with
tetanus. Pressure ulcer is an important comorbidity in patients that need long period of
hospitalization and bed rest, specially if they are in intensive care units. Methods: The group
for treatment of complex wounds of the Plastic Surgery Division in the Hospital das Clnicas,
University of So Paulo treated three of those patients with pressure ulcer related with tetanus
during the last year. Description of the appropriate surgical treatment is presented.
Descriptors: Pressure ulcer/surgery. Tetanus/complications. Wound healing.

Prof. Titular de Cirurgia Plstica da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP).


Enfermeira estomaterapeuta, doutora, Hospital das Clnicas da FMUSP (HCFMUSP).
Mdico assistente, doutor, da Diviso de Cirurgia Plstica do HCFMUSP.
Mdico preceptor da Diviso de Cirurgia Plstica do HCFMUSP.
Mdico assistente da Diviso de Cirurgia Plstica do HCFMUSP.

Rev. Bras. Cir. Plst. 2008; 23(4): 337-42

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Ferreira
Franco MC
T etetal.
al.

INTRODUO
O ttano uma doena infecciosa, no contagiosa, causada pela ao de um dos componentes da exotoxina do
Clostridium tetani, a tetanospasmina.
O ttano constitui grave problema de sade pblica,
principalmente para os pases em desenvolvimento na Amrica Latina, frica, sia e Oceania1. O padro higinico,
cultural e econmico de um povo fator determinante para
o estabelecimento dos ndices de incidncia, mortalidade e
letalidade2.
Caracteriza-se o ttano pela hipertonia dos msculos
estriados, preferencialmente, dos msculos masseteres, dos
da parede anterior do abdome e dos membros inferiores. Essa
contratura pode se intensificar e causar espasmo generalizado, medida que o paciente submetido a estmulos
intrnsecos e extrnsecos de movimento, como tosse, deglutio ou, particularmente, quando posicionado no leito.
As principais complicaes do ttano so atribudas s
exacerbaes paroxsticas da hipertonia, que levam a asfixia
e parada respiratria. So tambm registrados instabilidade
hemodinmica, distrbios hidroeletrolticos e quadros
infecciosos secundrios.
A lcera por presso definida como rea de morte celular
que se desenvolve quando um tecido comprimido por um
perodo de tempo capaz de provocar isquemia local, a qual
prejudica a perfuso da regio sob compresso e a oxigenao
celular.
A lcera por presso constitui importante comorbidade
que acomete pacientes submetidos a prolongados perodos
de internao hospitalar, especialmente, nas unidades de
terapia intensiva3-5.
A associao de lceras por presso em pacientes com
ttano no tem sido relatada na literatura.
O Grupo de Feridas Complexas da Diviso de Cirurgia
Plstica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da USP tem observado o desenvolvimento de lceras por
presso, como complicao decorrente do tratamento clnico
do ttano.
Apresentamos, neste trabalho, casos clnicos de pacientes acometidos pelo ttano com lcera por presso e
opes de tratamento cirrgico para o referido grupo.

Caso 1 - lcera por presso trocantrica


S.F.A., 36 anos, sexo masculino, pardo, natural e procedente de So Paulo. Procurou pelo servio de emergncia em
04/01/2006 por apresentar h 48 horas dificuldade para abrir
a boca, comer e respirar. Durante a anamnese, familiar relata
que em 25/12/2005 sofreu queimadura nas mos, em decorrncia de acidente com fogos de artifcio. No dia 26/12/2006,
procurou pelo posto de sade prximo a sua casa, foi
alertado sobre possvel infeco pelo Clotridium tetani e
medicado com vacina antitetnica. O perodo de incubao
foi de aproximadamente 8 dias. Foi internado na Unidade de
Terapia Intensiva da Diviso de Molstias Infecciosas do
HC-FMUSP, no mesmo dia, com diagnstico de ttano
generalizado grave. Permaneceu na UTI no perodo de 04/01/
2006 a 05/02/2006. Durante a permanncia na UTI, o tratamento consistiu em repouso no leito, intubao orotraqueal
e medicao: vacina antitetnica, imunoglobulina, bloqueadores da juno neuromuscular (atracrio), benzodiazepnico (diazepan), barbitrico (fenobarbital), anestsico (propofol), analgsicos potentes (opiides: cloridrato
de tramadol e morfina) e antibioticoterapia. Ao exame fsico
realizado na enfermaria, verificou-se a existncia de extensa
rea necrtica no trocanter direito (Figura 1). Em 06/02/2006,
a equipe de Cirurgia Plstica foi convocada para avaliao
e conduta de tratamento da lcera por presso. No dia 13/02/
2006, o paciente foi submetido a cirurgia para desbridamento
(Figura 2) e fechamento da ferida resultante atravs de
retalho perfurante da artria circunflexa da coxa (Figuras 3 e
4). Devido boa integrao do retalho ao leito receptor com
fechamento completo da lcera, o paciente recebeu alta
hospitalar em 24/02/2006.
Caso 2 - lcera por presso sacral
J.D.X., 41 anos, sexo masculino, negro, natural de
Pernambuco e procedente de So Paulo. Foi trazido por

RELATO DOS CASOS


Estudo de carter descritivo e retrospectivo baseado no
levantamento de informaes do pronturio e banco de
dados fotogrfico. Realizado em unidade de terapia intensiva especializada em molstias infecciosas de hospital de
ateno terciria, o Hospital das Clnicas da FMUSP.
O estadiamento das lceras por presso foi realizado de
acordo com a classificao internacional proposta pelo
National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)6.

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Figura 1 - lcera por presso trocantrica pr-operatria.


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Tratamentoepicraniana
cirrgico da lcera
no Franco
segundo
por presso
reconstruo
do ttano
de orelha

familiares ao Pronto Socorro com sintomatologia de ttano,


trismo, jejum alimentar h 2 dias e rigidez muscular no abdome.
Foi internado na Unidade de Terapia Intensiva da Disciplina
de Molstias Infecciosas, em 21/12/2005, com diagnstico de
ttano generalizado grave. Os antecedentes pessoais foram
fornecidos por familiar. Durante obra de reparo em sua casa,
feriu-se com pregos na planta do p, realizou apenas limpeza
com gua e sabo. Aproximadamente uma semana depois,
passou a apresentar febre, dificuldade para deglutir e respirar.
Ficou sob cuidados intensivos no perodo de 21/12/2005 a 4/
02/2006. O tratamento na UTI foi: repouso no leito, intubao
orotraqueal e medicao com bloqueadores da juno
neuromuscular (pancurnio e atracrio), antiespasmdico
(bacoflen), benzodiazepnico (diazepan), barbitrico
(fenobarbital), anestsico (propofol), analgsicos potentes
(opiides: cloridrato de tramadol, oxicodona e morfina) e
antibiticos, como cefalosporina de 3 gerao (ceftriaxona),

carbapenn (imipenem) e glicopeptdeo (vancomicina). O


paciente teve alta da UTI e foi avaliado pela equipe de
Cirurgia Plstica em 05/02/2006, em razo de ulcerao na
regio sacral. A conduta escolhida foi desbridamento
cirrgico, seguido de retalho cutneo de vizinhana em V-Y
para fechamento da lcera (Figuras 5 a 7), realizado em
09/02/2006. O paciente teve alta hospitalar em 15/02/2006,
sem complicaes na rea sacral.
Caso 3 - lcera por presso sacral
G.S, 58 anos, sexo masculino, branco, natural e procedente
de So Paulo. Foi internado na Unidade de Terapia Intensiva
da Disciplina de Molstias Infecciosas, em 30/01/2006, com
diagnstico de ttano generalizado grave. A anamnese relatava que em 25/01/2006 sofreu ferimento com prego no membro inferior direito, tendo sido levado ao servio mdico de
emergncia prximo a sua residncia, onde realizaram limpeza

Figura 2 - lcera por presso ps-desbridamento.

Figura 3 - Retalho perfurante do ramo ascendente


da artria da coxa.

Figura 4 - Cobertura cirrgica da lcera por presso.

Figura 5 - lcera por presso sacral antes do


desbridamento cirrgico.

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Figura 6 - lcera por presso j desbridada.

Figura 7 - Desenho do retalho em V-Y para cobertura da ferida.

Figura 8 - lcera por presso sacral pr-operatria.


Tratamento local com curativo de carvo ativado com
prata devido a grande quantidade de exudato.

Figura 9 - Avano do retalho duplo em V-Y.

e curativo da ferida. A ferida evoluiu com odor ftido e sinais


flogsticos ao redor e o paciente apresentava febre alta e
dificuldade para respirar e comer. Permaneceu na UTI por
49 dias, onde alm do tratamento para o ttano, vacina
antitetnica, imunoglobulina, bloqueadores da juno
neuromuscular (atracrio), benzodiazepnico (diazepan),
barbitrico (fenobarbital), analgsicos potentes (opiides:
cloridrato de tramadol, oxicodona e morfina) precisou de
antibiticos para traqueobronquite, pneumonia e bacteremia
por Enterococos choacal (cefepime associada oxacilina).
Em 29/03/2006, foi realizado desbridamento cirrgico e
avano de retalho duplo V-Y (Figuras 8 e 9).

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DISCUSSO
A presso o fator etiolgico externo mais importante na
formao da lcera por presso7. Quando a presso externa
ultrapassa o valor de presso do lmen, os capilares tendem
ocluso, ocasionando isquemia local e o desenvolvimento
de rea de necrose tissular, a lcera por presso8.
Fatores intrnsecos como capacidade de percepo sensorial9 (rebaixamento do nvel de conscincia), status
nutricional, mobilidade e fora muscular10 devem ser considerados na gnese da lcera por presso, uma vez que deixam
o paciente mais vulnervel s agresses extrnsecas 11.
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A aponeurose
Tratamentoepicraniana
cirrgico da lcera
no Franco
segundo
por presso
reconstruo
do ttano
de orelha

Quadros infecciosos tendem a prolongar a fase inflamatria,


determinam maior destruio de tecidos e retardam o processo de reparao tissular12.
De acordo com o NPUAP, agncia americana norteadora
de aes preventivas e de tratamento para lceras por presso, medidas preventivas so eleitas como a melhor estratgia
para tratamento das lceras por presso13,14. Consistem em
intervir nos fatores de risco, reduzir a exposio da pele
umidade, adequar balano hdrico-nutricional e diminuir os
efeitos deletrios da presso sobre os tecidos15. Entre as
condutas de preveno, o reposicionamento do paciente no
leito entre duas e quatro horas o mais recomendado16.
Nos pacientes acometidos pelo ttano, as medidas
preventivas para alvio da presso externa, como mudanas de decbito, tornam-se inviveis, uma vez que a manipulao do paciente para acomod-lo em nova posio
poder gerar irreversvel quadro de espasmo muscular,
levando-o morte.
Desta forma, vrios so os fatores que tornam os pacientes tetnicos mais susceptveis ao desenvolvimento de lceras por presso. A presso externa mantida constante, devido
impossibilidade de alternar o decbito horizontal dorsal com
os decbitos laterais direito e esquerdo, a fim de se evitar
estmulo muscular espasmdico, acarreta seqncia de eventos que culmina com a formao de lcera por presso.
O rebaixamento do nvel de conscincia, a diminuio da
fora muscular e reduo da mobilidade, desencadeados pela
ao de drogas sedativas, anestsicas, antiespasmdicas e
relaxantes musculares, impedem reao natural (representada
pelo reposicionamento no leito) de combate dor, provocada
pela isquemia tecidual.

Para determinao da conduta de tratamento utilizamos o


estadiamento da lcera recomendado pelo NPUAP, conforme
Tabela 1.
As lceras por presso apresentadas nos casos relatados
foram classificadas como estadio IV. Salientamos que esta
avaliao dever ser realizada aps completa remoo do
tecido necrtico.
De acordo com reviso sistemtica realizada por Janis &
Kenkel17, os objetivos do tratamento cirrgico de lceras por
presso so: prevenir osteomielite e sepse, reduzir perda
protica pela ferida, diminuir custos hospitalares, prover
melhora de higiene e qualidade de vida. As lceras elegveis
para cirurgia so as categorizadas nos estadios 3 e 4.
Griffith & Schultz 18 demonstraram em estudo prospectivo que a resoluo, ou seja, fechamento completo da
ferida, por tratamento no-cirrgico de lcera sacral foi de
29%, com enxerto de pele 30% e pela rotao de retalho
84%. Dados semelhantes foram encontrados para o tratamento cirrgico das lceras por presso localizadas no
trocanter, 41% com cuidados locais, 33% com enxerto de
pele e 92% com retalho.
Baseados na literatura 19,20 e na experincia do Grupo
de Feridas Complexas 21, aps alta da unidade de terapia
intensiva e com parmetros clnicos dentro da normalidade, os pacientes foram submetidos a amplo desbridamento do tecido necrtico, utilizao de mtodos para
estmulo do tecido de granulao (curativos a base de
carvo ativado e terapia por presso negativa22,23 ) e
fechamento das lceras por presso com emprego de
retalhos cutneos locais, escolhidos conforme localizao e perda tecidual apresentadas.

Tabela 1 - Estadiamento da lcera


recomendado pelo NPUAP.

REFERNCIAS

Estadiamento

Descrio

Pele intacta; presena de eritema mantido.


Pode haver alterao na temperatura e
pigmentao ao redor da rea

II

Leso parcial da pele: epiderme e poro


superior da derme. Apresenta-se como uma
abraso, bolha ou cratera rasa

III

Leso total da pele: epiderme e toda


extenso da derme, pode acometer tecido
celular subcutneo (TCS) e fscia muscular
(FM)

IV

Leso total da pele, TCS, FM, atingindo


msculos, ossos e estruturas de suporte
(tendes e articulaes)

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Marcus Castro Ferreira


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