PRACTICA CLINICA II

SARA PALOMINO

Sistema Nervioso

Uso adecuado del martillo de

reflejos.
Martillo de reflejos.
El martillo de reflejos se emplea para explorar los reflejos tendinosos
profundos. El uso adecuado para el martillo de reflejos es el siguiente: El
martillo se sujeta suavemente entre el pulgar y el ndice de modo que la
cabeza del martillo describa un arco rpido, siguiendo una trayectoria
controlada mientras golpea el tendn. Efectuar el golpe mediante un
movimiento de mueca rpido y decente, con un contacto firme y seco, girar
inmediatamente la mueca en sentido contrario, de manera que el martillo no
permanezca sobre el tendn (imagen 1). El golpe se debe de efectuar de
manera enrgica y directa; se necesita prctica para obtener un movimiento
rpido, suave y controlado.

Imagen 1.
En el martillo de reflejos simple (Imagen 2) se encuentran dos lados de este, el
lado plano resulta ms cmodo para golpear directamente sobre el paciente y
el lado terminado en punta es ms til para reas ms pequeas, en esta caso
se usa el dedo del explorador colocado sobre el tendn del bceps del paciente.

Imagen 2

Imagen 3

Existe una variedad del martillo de reflejo, el martillo neurolgico (Imagen 3).
El martillo neurolgico tiene el mismo objetivo de uso del martillo de reflejo
tradicional. Presenta dos caractersticas que lo convierten en un instrumento
neurolgico multiuso, la base del mango se desatornilla para sacar un suave
pincel, adems un pequeo botn en la cabeza del martillo tambin se
desenrosca, proporcionando una aguja. Estos accesorios se concibieron para
determinar la percepcin sensorial como parte de la exploracin neurolgica; la
aguja casi no se usa debido a riesgo de infeccin cruzada.

Sndromes del sistema nervioso.

Sndrome Menngeo.
El sndrome menngeo se presenta frente a una irritacin o inflamacin de las
meninges (meningitis), particularmente de las leptomeninges, causada por
diversos agentes etiolgicos, como son la sangre (en la hemorragia
subaracnoidea),
grmenes
o
infiltrados
neoplsicos
(meningitis
carcinomatosas), etc. Los sntomas son los siguientes:

Cefalea.
La cefalea depende de la irritacin de las meninges que, con los vasos, son los
nicos elementos del Sistema Nervioso Central (SNC) que tienen receptores del
dolor.
La cefalea es holocrnea, precoz, contina e intensa. Se agregan vmitos y
bradicardia cuando la inflamacin menngea est causando hipertensin
endocraneana (Sndrome de hipertensin endocraneano).

Rigidez de nuca.
Es un signo constante y precoz. Se estudia moviendo pasivamente la cabeza
del paciente, sea en el sentido lateral o hacindola flectar; la palma de la mano
del examinador coge la regin occipital y dirige la cabeza con movimientos
suaves. Como se trata de pruebas dolorosas el examen se debe ser breve y no
debera repetirse innecesariamente.
En el sndrome menngeo, el cuello se nota rgido por contractura de los
msculos que sujetan la cabeza (los msculos posteriores). Es por eso que el
movimiento lateral es ms fcil que la flexin. Cuando la contraccin posterior
es muy acentuada, el paciente puede llegar al opisttono (hiperextensin de
columna). Otros procesos que pueden originar la rigidez de nuca no tienen
origen menngeo, que provocan irritacin radicular y/o contractura muscular
secundaria: fractura o inflamacin de las vrtebras o articulaciones cervicales,
inflamaciones directas, musculares o de races, o ciertas inflamaciones de
cercana, como abscesos retrofarngeos y, aun, algunas adenopatas dolorosas.

Signo de Brudzinski.
La irritacin menngea rpidamente compromete las races que abandonan el
saco dural en su parte ms baja. Al flectar el cuello con rapidez, pero
suavemente, se aducen y flectan los msculos y rodillas del paciente debido a
la gran irritabilidad de las races que inervan los msculos correspondientes
(flexores y abductores).

Signo de Kerning.
Al tratar de elevar suavemente los miembros inferiores extendidos, con el
paciente en decbito dorsal, stos se flectan en la rodilla al alcanzar algunos
grados de elevacin. Del mismo modo al flectar el muslo sobre la cadera, la
extensin posterior de la rodilla es imposible o uy dolorosa, por la mantenida
contractura de los msculos flexores de pierna. La tendencia a la flexin de las
extremidades, junto con la ligera extensin de la columna, produce la postura
de gatillo en escopeta.

Otros signos de irritacin menngea son:

Hipertona: se extiende ms all de los msculos paravertebrales
(opisttonos), cuando lo hace hacia los msculos masticadores se produce
trismus (hipercontraccin de la mandbula); cuando compromete los msculos
abdominales produce abdomen en batea, estos son duros y rgidos a la
palpacin, signo parecido a la irritacin peritoneal
Oscurecimiento de conciencia: cuando se profundiza pueden ir
desapareciendo los signos menngeos provocados por hipertona, los que no
existan en el coma profundo.

Sndrome Radicular
Los signos radiculares son los signos que indican compromiso de las races
espinales, se encargan de la motilidad y de la sensibilidad (paresias,
parestesias, dolor, hiporreflexia, atrofias, etc.). El rasgo ms caracterstico es la
distribucin de los sntomas y signos sensitivos o sensitivo-motores en los
dermatomas y msculos correspondientes a la raz comprometida. Aparte de
esto, existen algunas races que es habitual examinar con pruebas especficas

Signo de elongacin citica o signo de Rasgue.

Se explora con el paciente en decbito dorsal, levantando pasivamente el
miembro inferior extendido (tomndolo a la altura del taln). Normalmente el
miembro puede llegar a los 90 sobre la superficie de la cama, sin provocar
molestias. La irritacin de las races que configuran el nervio citico (por
compresin inflamacin), provoca dolor antes de llegar a los 90 y a veces al
iniciar la elevacin. El dolor se extiende por toda la regin posterior de la
pierna hasta llegar al pie.

Cuando el dolor solo se mantiene en cadera y muslo, debe destacarse un

problema de articulacin de cadera, realizando de igual maniobra con la pierna
fletada, agregando rotaciones internas y externas, los que no provocan dolor
citico, y si lo hacen, cuando l cadera est comprometida.

Signo de elongacin crural.

Con el paciente en decbito lateral y la pierna semiextendida se sobre extiende
el muslo sobre la cadera elongando en nervio crural (races L2-L3 L3-L4).
Para ello se afirma con una mano la cadera y con la otra se toma el muslo por
sobre la rodilla. El examinador est detrs del paciente, se repite a ambos
lados sucesivamente. El signo positivo se expresa por el dolor en la cara
anterior del muslo y rodilla.

Otros signos radiculares:

Motilidad de la columna: Se debe explorar, con el paciente de pie, la
motilidad de la columna, que puede estar rgida, dolorosa, sea en los
movimientos de flexin, extensin, inclinacin lateral a uno u otro lado y
rotacin. A la palpacin los msculos podran estar rgidos o dolorosos y
contracturados, y si el problema es unilateral, producen escoliosis secundaria.

Primer par craneal.

I par craneal (nervio olfatorio).
Este nervio interviene en la percepcin de los olores, est menos desarrollado
en el hombre que en aquellos animales que tienen un sentido del olfato mucho
ms perfecto; por este motivo tiene mucha menor importancia que otros pares
craneales.

Anatoma.
Est constituido por una gran cantidad de filetes nerviosos amielnicos que
salen de la cara inferior del bulbo olfatorio, localizado sobre la lmina cribosa
del etmoides a cada lado de la apfisis Crista galli. Dichos nervios al abandonar
el bulbo, sigue un trayecto descendiente atravesando los agujeros de la lmina
cribosa del etmoides, cubiertos cada uno por una prolongacin de las
meninges; alcanza as la parte superior de las fosas nasales. En este punto se
separa en dos ramos, unos externos que se distribuyen por los cornetes
superior y medio perdiendo sus filetes terminales en la mucosa olfatoria; y
otros internos que se distribuyen en el tabique nasal.
Todos esos ramos van a terminar en clulas situadas en la mucosa pituitaria,
conocidas como clulas olfatorias, que presentan dos tipos de prolongaciones:

una central que se continua con los filetes olfatorias, y otra perifrica que se
termina en la superficie libre de la pituitaria por una o varias pestaas, que
flotan libres en la mucosa.

Va olfatoria.
Est constituida por una neurona perifrica, la clula olfatoria, esta clula se
encuentra en las pituitarias, con sus dos rdenes de prolongaciones, una
protoplasmtica y muy corta que se dirige a la superficie de la mucosa; y otra
cilindroaxil ms larga, que constituye el nervio olfatorio, es un cuerpo ovoide
aplanado que contiene en su interior distintos tipos de clulas nerviosas, de las
cuales las ms llamativas se denominan clulas mitrales, cuyas prolongaciones
dendrticas hacen sinapsis con las fibrillas olfatorias formando los glomrulos
olfatorios; el bulbo olfatorio arranca la cinta olfatoria, la que se convierte en su
extremidad posterior que penetra en el cerebro, en cierto nmero de fascculos
que constituyen las estras olfatorias internas o externas (segunda neurona
olfatoria) y que va a parar al rea olfatoria (circunvolucin del hipocampo).
Las terminaciones protoplasmticas de las clulas olfatorias son estimuladas
por el movimiento del aire, cargado de partculas odorferas que atraviesa las
fosas nasales. Para que la sensacin olorosa tenga lugar es necesario que el
aire lleve necesaria cantidad de partculas odorferas. Eso depende de la
naturaleza del cuerpo odorfero y la cantidad de este, ya que en algunas
sustancias basta con una cantidad pequesima de sustancias odorferas.

Exploracin.
La exploracin se realiza para cada fosa nasal por separado, para lo cual se
solicita al paciente que, con su dedo, ocluya la contralateral, mientras se
expone la sustancia a identificar frente a la otra y que inhale profundamente 3
o 4 veces. Las sustancias que se pueden utilizar para su evaluacin son el caf,
la esencia de vainilla y el chocolate.

Alteraciones.
Las alteraciones del olfato pueden consistir en:
Anosmia.

Hiposmia.

Ausencia de la olfaccin,
independientemente de la intensidad
del estmulo utilizado
Elevacin del umbral olfatorio
discriminatorio (reduccin de la
olfaccin)

Parosmia.

Percepcin distorsionada de los

olores (distintos de los olores)

Cacosmia.

Percepcin de los malos olores

Alucinaciones olfatorias.

Percepcin de olores sin que existan

estmulos olorosos

Hiperosmia.

Exageracin del olfato.

Se relacionan frecuentemente las manifestaciones de trastornos del gusto, que

se deben exclusivamente al compromiso olfatorio. Las alteraciones olfatorias
pueden, a su vez, clasificarse en parciales, generalizadas, placenteras o
displacenteras.
Las causas ms frecuentes de compromiso del primer par craneal son los
traumatismos craneales. O secuelas quirrgicas, los tumores primarios o
secundarios
(menigiomas,
metstasis,
adenomas
hipofisiarios),
las
enfermedades de las fosas nasales, el envejecimiento, la enfermedad de
Parkinson, como consecuencia de la utilizacin de algunos frmacos o drogas
(corticoides, quimioterapia, cocana, anfetaminas) o de etiologa psicgena. En
ciertos tipos de epilepsias suelen aparecer alteraciones olfatorias paroxsticas,
denominadas crisis uncinadas, que constituyen verdaderas alucinaciones
olfatorias, debidas a la irritacin del hipocampo. En un 45 % de los casos no se
llega a determinar la causa.

Bibliografa.

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Seidel-Henrry, Ball-Jane, Dains-Joice, Benedict-William. Manual de Mosby
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Surs
Propedutica Vol. II
Mccleu