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NMERO 2
R E V I S TA A R G E N T I N A D E R A D I O L O G A
www.elsevier.es/rar
Sociedad Argentina de Radiologa
www.elsevier.es/rard
RADIOLOGA INTERVENCIONISTA/ORIGINAL
PALABRAS CLAVE
Hiperplasia prosttica
benigna;
Adenoma prosttico;
Embolizacin arterial;
Radiologa
intervencionista
Resumen
Objetivos: Presentar nuestra experiencia inicial con la embolizacin prosttica como tratamiento para la hiperplasia prosttica benigna (HPB) desde la perspectiva tcnica, y establecer la
contribucin del Diagnstico por Imgenes.
Materiales y mtodos: Diecisis pacientes con trastornos del tracto urinario inferior debidos a
HPB realizaron embolizacin prosttica. Todos respondieron cuestionarios especficos para determinar la severidad de la sintomatologa y su impacto en la calidad de vida y funcin erctil.
Adems, fueron evaluados con ecografa y resonancia magntica de pelvis, flujometra urinaria
y antgeno prosttico especfico (PSA) antes y 30 das despus del procedimiento.
Resultados: La embolizacin fue exitosa en todos los pacientes (10 en forma bilateral y 6 en
unilateral). El tiempo medio de duracin del procedimiento fue de 82 minutos y el de la radioscopia de 38,5 min. Todos los procedimientos se llevaron a cabo en forma ambulatoria, con un
tiempo medio de estancia hospitalaria de 6,4 h. El consumo medio de contraste radiolgico fue
de 175 ml. A los 30 das se verific una reduccin media de volumen prosttico del 21%. Adicionalmente, se constat una mejora clnica caracterizada, en promedio, por una disminucin de
8 puntos en el cuestionario que mide los sntomas prostticos, de 2 puntos en el cuestionario
que calcula la calidad de vida y de 4 puntos en el cuestionario que sondea la funcin erctil. La
flujometra mejor un 39% y el PSA se redujo un 26%. No hubo complicaciones mayores y solo se
observaron efectos adversos menores en 9 pacientes.
Conclusin: La embolizacin prosttica para el tratamiento de la HPB demostr ser segura y
eficiente en esta serie preliminar de pacientes.
2013 Sociedad Argentina de Radiologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
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Embolizacin prosttica
KEYWORDS
Benign prostatic
hyperplasia;
Prostatic adenoma;
Arterial embolization;
Interventional
radiology
103
Introduccin
La hiperplasia prosttica benigna (HPB) tiene una alta tasa
de prevalencia en hombres a partir de los 50 aos y su
frecuencia aumenta an ms con el envejecimiento1,2. La
HPB es una condicin que habitualmente se asocia a sntomas del tracto urinario inferior (en particular, con la reduccin del flujo urinario y la poliuria con urgencia miccional),
alterando la calidad de vida3,4.
Segn la gravedad de los sntomas y la evolucin clnica,
hay varias opciones para el manejo de la HPB. Estas van
desde la observacin o medicacin hasta la intervencin
quirrgica.
La eficacia demostrada por medicamentos como los bloqueadores alfa y los inhibidores de la 5-reductasa ha disminuido la indicacin de ciruga. Sin embargo, esta, sea por
reseccin transuretral o por adenectoma a cielo abierto, es
considerada la conducta teraputica de eleccin para los pacientes rebeldes al tratamiento farmacolgico o para aquellos con complicaciones en la obstruccin urinaria5.
El procedimiento quirrgico no est exento de riesgos y
las complicaciones asociadas pueden ser: infeccin de la va
urinaria, estenosis, dolor posoperatorio, incontinencia o retencin urinaria, disfuncin sexual y hemorragias6.
Por este motivo, se han desarrollado tratamientos menos invasivos con el fin de disminuir la morbilidad de las
intervenciones clsicas7,8. Dentro de las nuevas posibilidades
teraputicas se incluyen, entre otras, la termoterapia transuretral con microondas, la ablacin transuretral con aguja,
la enucleacin o reseccin con lser de Holmium, la vaporizacin foto selectiva (lser de luz verde) de la prstata,
la reseccin transuretral con energa bipolar y la incisin
transuretral de la prstata8. No obstante, hay que destacar
Materiales y mtodos
Este estudio fue aprobado por el Comit de tica de Protocolos de Investigacin de la institucin y todos los pacientes incluidos firmaron el consentimiento informado. Entre
agosto del 2012 y julio del 2013, 16 pacientes con una edad
media de 72 aos (rango: 52-87) fueron tratados con EP
como forma de tratamiento para la HPB. Todos los casos
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N. Kisilevzky et al.
Figura 1 Resonancia magntica de prstata, preembolizacin, secuencia TSE en ponderacin T2, cortes (a) transversal y (b) sagital:
se observa claramente la banda hipointensa que limita la glndula correspondiente a la cpsula verdadera y mltiples ndulos hiperplsicos de seal heterognea que deforman la glndula y comprimen la zona perifrica, representada por una banda en el sector
posterior de la glndula (flechas). (c) Corte coronal que evidencia el reemplazo y deformacin de la glndula por mltiples ndulos.
(d) Clculo del volumen glandular.
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Embolizacin prosttica
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Figura 2 Angiografa plvica para la identificacin de las arterias prostticas. (a) Arteriografa por sustraccin digital con el catter angiogrfico colocado en la arteria hipogstrica izquierda. Imagen en incidencia oblicua anterior izquierda. Identifquense los
siguientes ramos: gltea superior (GS), gltea inferior (GI), pudenda interna (PI), obturatriz (O), tronco vesicoprosttico (VP), vesical (V), prosttica (P) y hemorroidal (H). (b) Angiografa selectiva del tronco vesicoprosttico realizada a travs del microcatter.
(c) Angiografa efectuada por cateterismo superselectivo de la arteria prosttica izquierda con microcatter. Obsrvese la retencin
glandular del contraste (flecha).
Solutions, Erlangen, Alemania), ubicado en el quirfano hbrido de la seccin de Angiografa y Terapia Endovascular.
A todos los pacientes se les coloc una sonda vesical y se les
administr una dosis de 400 mg de ciprofloxacino por va
endovenosa antes de la intervencin. El procedimiento se
efectu por puncin percutnea y cateterismo de la arteria
femoral comn derecha con anestesia local. Se realiz una
aortografa panormica seguida de angiografas selectivas
de ambas arterias hipogstricas para la identificacin de la
anatoma vascular de la pelvis, prestando particular atencin al origen de las arterias prostticas (fig. 2).
Una vez reconocidas, las arterias prostticas fueron cateterizadas de forma selectiva con un microcatter (Pro
Great 2,7, Terumo, EE. UU., o Maestro 2,4, Merit Medical,
South Jordan, EE. UU.) colocado coaxialmente a travs de
un catter angiogrfico 5 Fr.
A criterio del operador, en los casos dudosos se obtuvieron imgenes angiotomogrficas (tomografa computada
[TC] de haz cnico: Cone Beam CT)17.
Con el microcatter ubicado en la posicin correcta, se
realiz una embolizacin a flujo libre con microesferas de
trisacril (Embosphere, Biosphere Medical, South Jordan,
EE. UU.) hasta ocluir el flujo arterial prosttico. Luego de
hacer un control angiogrfico posembolizacin, se retir el
catter angiogrfico y se practic compresin manual en
el sitio de la puncin. Los pacientes fueron dados de alta 6 h
despus, sin la sonda vesical y medicados con antibiticos
orales (ciprofloxacino 1 g/da) por 8 das y antiinflamatorios
no esteroides a demanda. Todos fueron contactados por va
telefnica durante la primera semana y los sntomas o complicaciones fueron consignados y categorizados de acuerdo
con la clasificacin propuesta por la Sociedad Americana de
Radiologa Intervencionista18.
Resultados
La embolizacin se realiz en forma bilateral en 10/16
(62,5%) pacientes y en forma unilateral en 6/16 (27,5%).
Cuando fue unilateral, se debi a la imposibilidad de cateterizar una de las arterias prostticas: en 3 casos por abundantes cambios arteriosclerticos en las arterias y en los
otros 3 porque se comprob la presencia de anastomosis de
la arteria prosttica con otros vasos (hemorroidal media,
deferencial y cavernosa), impidiendo una embolizacin selectiva segura.
El tiempo medio del procedimiento fue de 82 min (rango:
50-138) y el de la radioscopia de 38,5 min (rango: 21-83).
No se observaron complicaciones clnicas durante el procedimiento. El consumo medio de contraste yodado fue de
175 ml (rango: 100-350).
Se observ que la arteria prosttica (AP) izquierda se
originaba en 8 casos a partir de la arteria vesical inferior
(formando un tronco comn tronco vesicoprosttico), en
4 casos desde la arteria pudenda interna, en un caso en la
arteria obturatriz y en 3 casos directamente desde la divisin anterior de la arteria hipogstrica.
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N. Kisilevzky et al.
Figura 3 Angiografa selectiva de la arteria prosttica izquierda pre y posembolizacin. (a) Imagen en incidencia oblicua anterior
izquierda permite identificar la vascularizacin arterial de la hemiglndula izquierda. (b) Imagen en posicin neutral (anteroposterior). (c) Control angiogrfico posembolizacin, evidenciando la interrupcin del flujo a travs de la arteria prosttica izquierda.
Tabla 1 Evolucin de los parmetros investigados. Se presentan los promedios de los valores obtenidos con su desviacin
estndar
Parmetro
IPSS
QOL
IIEF
PSA
Qmx
VRPM
Volumen prosttico
Pre-EP
Pos-EP
Interpretacin
17 puntos 5,5
4 puntos 0,7
16 puntos 8,7
4,3 ng/dl 7,3
9 ml/s 4,9
88 ml 83
109 cc 51
9 puntos 4,8
2 puntos 1,2
20 puntos 10,6
3,2 ng/dl 5
12,5 ml/s 2,7
48 ml 34
87cc 34
IIEF: escala internacional de la funcin erctil; IPSS: puntuacin internacional de sntomas prostticos; PSA: antgeno prosttico
especfico; Qmx: flujo mximo de orina; QOL: calidad de vida; VRPM: volumen residual posmiccional.
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Embolizacin prosttica
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Figura 4 Resonancia magntica de prstata pre y posembolizacin. Al comparar (a) TSE en ponderacin T2 preembolizacin con
(b) TSE en ponderacin T2 posembolizacin, se aprecia una disminucin del volumen glandular, la ausencia de la sonda uretral y
mltiples reas nodulares con disminucin de seal (flechas) en la glndula central. Comparando (c) TSE en ponderacin T1 preembolizacin con (d) TSE en ponderacin T1 posembolizacin, las reas focales hipointensas en ponderacin T2 coinciden con sectores
hiperintensos en ponderacin T1 (flechas), un hallazgo compatible con componente hemorrgico (necrosis hemorrgica). El cotejo
de imgenes con contraste endovenoso en (e) TSE en ponderacin T1 con contraste preembolizacin y (f) TSE en ponderacin T1 posembolizacin evidencia la falta de captacin de contraste, atribuible a una devascularizacin posembolizacin (flechas).
Frecuencia
3
1
5
4
1
19%
6%
31%
25%
6%
puesta por la Sociedad Americana de Radiologa Intervencionista (tabla 2). Tres casos presentaron una infeccin urinaria
(que remiti rpidamente con tratamiento antibitico) y un
paciente desarroll una retencin urinaria aguda (que requiri la colocacin de una sonda vesical transitoria durante
25 das). Como efectos colaterales adversos, se detect ardor urinario en 4 pacientes que resolvieron con corticoides
por va oral, en uno hubo un nico episodio de sangrado anal
y en 5 casos se registr hemospermia transitoria.
Discusin
La embolizacin es una tcnica de la radiologa intervencionista que se aplica en medicina hace casi 40 aos y que ha
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N. Kisilevzky et al.
Figura 5 Variaciones en el origen de la arteria prosttica (P). (a) Origen independiente en la divisin anterior de la arteria hipogstrica (AH). (b) Origen en el tronco comn con la arteria hemorroidal (H). (c) Origen independiente en la pudenda interna (PI).
(d) Origen en la arteria obturatriz (O).
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Embolizacin prosttica
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Figura 6 Alteraciones vasculares comnmente observadas en pacientes con arteriosclerosis que dificultan las maniobras intravasculares durante la embolizacin prosttica. (a) Acentuada flexuosidad de la arteria ilaca izquierda. (b) Estenosis en el origen de
la arteria ilaca interna derecha (flecha). (c) Oclusin de la arteria ilaca interna izquierda (flecha). (d) Estenosis en el origen de la
arteria prosttica izquierda (flecha). (e) Estenosis en el origen del tronco vesicoprosttico derecho (flecha). (f) Estenosis en el origen de la divisin anterior de la arteria hipogstrica derecha (flecha).
Figura 7 Hallazgos de anastomosis de la arteria prosttica con otros ramos plvicos. (a) Conexin del tronco vesicoprosttico con
la arteria deferencial (D) derecha. (b) Conexin con la arteria cavernosa izquierda (C). (c) Conexin con la arteria hemorroidal superior, tributaria de la arteria mesentrica inferior (MI).
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N. Kisilevzky et al.
Figura 8 Imgenes obtenidas con el recurso Cone Beam CT. (a) Angiografa selectiva realizada con el microcatter colocado dentro de un ramo originado en la arteria pudenda interna (PI) izquierda, cuyas caractersticas generan ciertas dudas sobre el tejido
irrigado. (b) La imagen de TC obtenida con el angigrafo digital evidencia la retencin de contraste en el lecho prosttico izquierdo
(flecha). (c) Angiografa selectiva realizada con el microcatter colocado dentro de un ramo originado en la arteria pudenda interna
derecha, cuyas caractersticas generan dudas sobre el tejido irrigado. (d) La imagen de TC obtenida con el angigrafo digital muestra la retencin de contraste en la pared del recto (flecha), permitiendo la identificacin de la arteria hemorroidal y evitando la
embolizacin.
Conclusin
La embolizacin prosttica demostr en esta experiencia
preliminar institucional ser un procedimiento factible y seguro, con un buen control de los sntomas a corto plazo, ya
que logr una reduccin del volumen prosttico sin disfuncin erctil ni otras complicaciones importantes, como ya
ha sido reportado en la literatura internacional.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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Embolizacin prosttica
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Anexo 1
Menos de la mitad
de las veces
La mitad
de las veces
Ms de la mitad
de las veces
Casi siempre
1 vez
2 veces
3 veces
4 veces
5 veces
o mas
Vaciamiento incompleto
Cuntas veces Ud. tuvo la sensacin de no vaciar
completamente la vejiga despus de haber orinado?
Frecuencia
Cuntas veces Ud. tuvo que orinar nuevamente
menos de 2 h despus de haber orinado?
Intermitencia
Cuntas veces Ud. observ que, al orinar, par
y recomenz diversas veces?
Urgencia
Cuntas veces Ud. observ que fue difcil
contener la orina?
Chorro dbil
Cuntas veces Ud. observ que el chorro de orina
era dbil?
Esfuerzo
Cuntas veces Ud. tuvo que hacer fuerza
para empezar a orinar?
Nocturia
Cuntas veces en promedio Ud. tuvo
que despertarse a la noche para orinar?
Puntos
Menos de
una vez
1
Puntos
Nunca
0
Nunca
Encantado
Placentero
Bastante
satisfecho
Mezcla entre
Bastante
satisfecho e insatisfecho
insatisfecho
Infeliz
Terrible
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N. Kisilevzky et al.
Resultado: normal = 26-30; leve = 22-25; leve a moderada = 17-21; moderada = 11-16; grave = 1-10.
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