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INFECCIN DE VAS URINARIAS (ITU)

CONCEPTOS Y CLASIFICACION
Dra. Elly Valiente
Mdico Internista

MATERIAL DE APOYO

El trmino infeccin urinaria engloba diversas entidades clnicas caracterizadas por la colonizacin e
invasin del tracto urinario por microorganismos patgenos. La clasificacin de las ITU se basa en la
localizacin y frecuencia de la infeccin, as como en factores que pueden complicarla. La pielonefritis
o infeccin del tracto urinario alto afecta al rin y pelvis renal, en tanto que la cistitis, uretritis,
prostatitis y epididimitis quedan catalogadas como infecciones del tracto urinario bajo.
A su vez una ITU puede clasificarse como no complicada o complicada; la ITU no complicada afecta a
individuos que tienen un tracto urinario estructural y funcionalmente normal. Por lo contrario, una ITU
complicada implica la existencia de factores del husped que pueden promover la persistencia o
recurrencia de la infeccin, tales como embarazo, anomalas estructurales o funcionales del sistema
excretor, una infeccin adquirida en el hospital, manipulacin reciente de la va urinaria, diabetes
mellitus, estados de inmunosupresin (incluyendo infeccin por VIH), enfermedad renal poliqustica y
uso reciente de antimicrobianos .
La recurrencia de una ITU puede obedecer a recidiva o reinfeccin; una recidiva es una infeccin
recurrente producida por el mismo microorganismo, que acontece por regla general en las dos semanas
que siguen a la conclusin del tratamiento antimicrobiano; una reinfeccin es producida por especies
diferentes de cepas microbianas y de forma habitual ocurre ms all de dos semanas de la finalizacin
del tratamiento.
La bacteriuria significativa denota la presencia de ms de 10* E5 bacterias patognicas por mililitro de
orina, con o sin sntomas.
La bacteriuria asintomtica es una bacteriuria significativa sin manifestacin clnica.
La piuria representa un marcador de bacteriuria significativa y se define como un recuento en orina de
ms de 10 leucocitos/mL en una cmara cuentaglbulos o, de forma menos precisa, un recuento
superior a 6 leucocitos por campo mediante objetivo de alto aumento.

PATOGENIA
La patognesis de la ITU puede ser considerada teniendo en cuenta dos aspectos: factores de
virulencia dependientes del microorganismo y factores dependientes del husped.
VIAS DE ACCESO
El mecanismo habitual de produccin de una ITU es el ascenso de grmenes desde la uretra y
tejidos periuretrales a la vejiga (cistitis) y rin (pielonefritis) . Menos de un 3% de los casos de
ITU y pielonefritis obedecen a infeccin hematgena . En condiciones normales la orina y las vas
urinarias son estriles. El primer paso en la patognesis de una ITU es la colonizacin de la uretra
distal y vestbulo vaginal por microorganismos patgenos. El reservorio de estos grmenes es el
tracto gastrointestinal, debido a la proximidad, en la mujer, del ano a la uretra.
En la mujer la uretra es corta y permite el paso de grmenes hacia la vejiga, en especial durante el

coito; en el varn la uretra tiene mayor longitud y junto a las propiedades bactericidas de la
secrecin prosttica se evita el ascenso de microorganismos.

FACTORES DE VIRULENCIA
Existen cepas especficas de E. Coli con capacidad potencial para invadir el uroepitelio y causar
ITU. Slo ocho de los ms de 170 serotipos de antgeno lipopolisacrido O (O1, O2, O4, O6, O7,
O16, O18 y O75) son responsables del 80% de los episodios de pielonefritis aguda comunitaria .
Estos antgenos somticos se asocian con los serotipos capsulares K1, K2, K5, K12, K13. Las cepas
patognicas tambin poseen otros factores de virulencia tales como produccin de aerobactina
(secuestro de hierro) y hemolisina . Proteus sp, otros bacilos gramnegativos entricos y
Staphylococcus saprophyticcus sintetizan la enzima ureasa, favoreciendo la generacin de clculos
renales.
El mecanismo de colonizacin de E. coli ms importante est basado en la presencia en el uroepitelio
de receptores especficos para la fijacin de serotipos del grmen provistos de filamentos de
naturaleza proteica (pili o fimbrias). Proteus y Klebsiella sp pueden fijarse tambin al uroepitelio al
igual que Staphylococcus saprophyticus. Se conocen diferentes tipos de fimbrias pero la mejor
estudiada es la fimbria P (denominada as por su similitud estructural con componentes de los
glucoesfingolpidos neutros, que constituyen los antgenos del grupo sanguneo P). Se sabe que la
adherencia de las fimbrias a las clulas del epitelio urinario puede bloquearse en algunos casos
mediante la adicin de manosa. Las fimbrias P, a diferencia de otras, son resistentes a la manosa y
existe una fuerte asociacin entre este tipo de fimbrias y cepas de E. coli productoras de
pielonefritis, en especial en las formas bacterimicas.
Los antgenos del grupo sanguneo ABO pueden estar relacionados con la adherencia de las fimbrias
al epitelio urinario, ya que se ha demostrado que los individuos que tienen anticuerpos contra el
antgeno B (grupo A o O) tienen una mayor resistencia a la infeccin urinaria que los que no tienen
los mencionados anticuerpos (grupo B o AB) .

FACTORES DEPENDIENTES DEL HUESPED

El mecanismo de defensa de la vejiga de mayor eficacia es la dilucin de los grmenes por el efecto
del flujo de orina y su eliminacin peridica con la miccin. La interaccin entre el vaciamiento de
grmenes durante la miccin e integridad de los mecanismos antirreflujo, la presencia de sustancias
bacteriostticas en la orina y los mecanismos de defensa intrnsecos de la mucosa vesical son
determinantes en impedir el desarrollo de una ITU. Llegados a este punto es fcil comprender como
situaciones en las que el vaciamiento vesical es incompleto (orina residual), el reflujo vesicoureteral,
la presencia de cuerpos extraos o litiasis y lesiones inflamatorias preexistentes van a favorecer el
establecimiento de una ITU.
El descenso del pH urinario, las variaciones amplias de la osmolaridad y, en menor grado, el aumento
en la concentracin de urea o de cidos orgnicos, la presencia de protenas con efecto
antibacteriano (lisozima, inmunoglobulina G y A) y los niveles bajos de glucosa afectan
negativamente la velocidad de crecimiento de los grmenes .
Es probable que la protena de Tamm-Horsfall favorezca la eliminacin de bacterias adherentes en
tracto urinario.
En infecciones de las vas urinarias altas la medula renal es ms susceptible que la corteza,
posiblemente en relacin con las elevadas concentraciones de amonaco, el reducido flujo sanguneo
en esta regin, el retraso en la movilizacin de leucocitos y la hipertonicidad .
Aunque las barreras mecnicas y fsicas son determinantes en impedir el desarrollo de una ITU, la
produccin local y sistmica de anticuerpos contra las bacterias patgenas, en especial frente al

antgeno O, juega un papel protector frente a la infeccin ascendente y hematgena . Tambin es

posible que la infeccin bacteriana estimule una reaccin autoinmune contra tejidos renales,
favoreciendo la progresin del dao tisular una vez que la infeccin ha sido erradicada.
Evidencias recientes han sugerido que las clulas epiteliales del tracto urinario producen citokinas
proinflamatorias en respuesta a la infeccin por E. coli. Se ha demostrado una correlacin entre
niveles de IL-8 y nmero de neutrfilos en orina, sugirindose que IL-8 acta en la quimiotaxis de
capacidad neutrfilos durante la ITU. Tambin existe una relacin entre niveles elevados de IL-6 e
IL-8 en orina y disminucin de la de concentracin renal. En un futuro se aclarar la implicacin de
las citokinas y su valor predictivo en identificar pacientes con riesgo de dao renal.

ETIOLOGIA
La flora normal de la uretra distal est formada por estafilococos coagulasa negativo (con excepcin
de Staphylococcus saprophyticus), difteroides (Corynebacterium sp), estreptococos no hemolticos,
Lactobacillus, Mycobacterium smegmatis, y microorganismos anaerobios. En ocasiones, de forma
transitoria, puede encontrarse E. coli u otros bacilos gramnegativos.
La orina es un excelente medio de crecimiento para muchos microorganismos. Sin embargo la mayora
de las ITU estn producidas por un grupo limitado de patgenos y el 95% de las infecciones estn
producidas por una nica especie bacteriana. E. coli es el microorganismo responsable de ms del 80%
de las ITU no complicadas. Las restantes estn producidas por otras enterobacterias ( Proteus
mirabilis, Klebsiella sp) y S. saprophyticus. Proteus mirabilis es particularmente frecuente en nios
varones, al parecer debido a que coloniza el saco prepucial. Produce una ureasa que descompone la urea
en amonio, el cual fija iones H y la orina se alcaliniza, favoreciendo la generacin de clculos de
estruvita. Klebsiella sp y S. aureus pueden tambin producir ureasa. S. saprophyticus es el segundo
agente en orden de frecuencia, produciendo un 5-15% de las cistitis agudas no complicadas en la mujer
joven, con una incidencia estacional elevada a finales del verano y otoo.
Los estreptococos del grupo B causan ITU en recin nacidos y en embarazadas.
En el paciente hospitalizado y portador de catter urinario crnico existe una gran proporcin de
infecciones por Proteus, Klebsiella y Enterobacter spp, Pseudomona aeruginosa, estafilococos y
enterococos.
Adicionalmente Providencia, Morganella, Citrobacter y Serratia spp se aislan en urocultivos de
pacientes ancianos. S. aureus y S. epidermidis producen infeccin en enfermos con sonda uretral
permanente. S. aureus puede afectar al rin y producir abceso renal en el curso de una bacteriemia
procedente de un foco distante. Salmonella spp puede producir infeccin por va hematgena en
pacientes que reciben esteroides, especialmente en enfermos con lupus eritematoso sistmico y en
receptores de trasplante de rgano slido. Los grmenes anaerobios rara vez producen ITU y su
aislamiento en cultivo puede representar una contaminacin.
Los virus son raramente responsables de ITU, aunque ciertos serotipos de adenovirus se han implicado
en la cistitis hemorrgica del nio. En la infeccin sistmica por citomegalovirus la afectacin renal es
casi constante.
Candida sp puede aislarse en la orina como resultado de una infeccin ascendente o colonizacin renal
en el curso de diseminacin hematgena. La infeccin ascendente suele ser asintomtica y ocurre en
enfermos diabticos, portadores de catteres urinarios y en los que han recibido antimicrobianos
previamente.
El hallazgo de mltiples microorganismos en una muestra de orina frecuentemente refleja
contaminacin, a menos que el paciente tenga factores de riesgo para el desarrollo de una infeccin

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complicada.
Es necesario recordar que el denominado sndrome uretral agudo puede ser resultado de la infeccin
por Neisseria gonorrheae, C. trachomatis, virus del herpes simple y Ureaplasma urealyticum.

ANATOMIA PATOLOGICA
La cistitis es, por regla general una inflamacin superficial de la pared vesical, caracterizada por
aparicin de edema e hiperemia de la mucosa. Si la infeccin progresa pueden aparecer hemorragias
focales o difusas y exudado
purulento.
En los casos de pielonefritis la severidad de las lesiones agudas puede variar ampliamente, desde
casos con afectacin de la mucosa plvica (pielitis) a afectacin global de lbulos de mdula y
corteza.
Macroscpicamente los riones de enfermos con pielonefritis aguda grave
estn aumentados de tamao, con abcesos en la superficie capsular, corteza y medula.
Microscpicamente existe afectacin parcheada tubulointersticial, con infiltracin neutroflica
predominante y, en casos de formacin de abcesos, fenmenos de necrosis tubular. Los glomrulos
suelen estar respetados. A medida que la curacin tiene lugar el exudado inflamatorio pasa a ser
predominantemente mononuclear con formacin de tejido de granulacin y colgeno. Ocasionalmente
se forman cicatrices fibrosas, ms patentes en casos de nefropata por reflujo.

CLINICA

Las manifestaciones clnicas de la ITU son variables y dependen de la edad del paciente y localizacin de
la infeccin. Puede ser asintomtica y manifestarse por bacteriuria en el urucultivo.
La cistitis se caracteriza por aparicin de disuria, polaquiuria y miccin urgente (sndrome cisttico).
Algunos pacientes pueden manifestar tenesmo, dolor suprapbico que aumenta con la miccin
(estranguria), y hematuria. La fiebre y otras manifestaciones sistmicas son raras. Sin embargo hasta un
30% de los pacientes con bacteriuria significativa y clnica de cistitis tienen una infeccin urinaria de
vas altas.
La pielonefritis aguda se manifiesta clnicamente por escalofros, fiebre, dolor lumbar, nuseas, vmitos,
disuria y polaquiuria. Tanto la palpacin renal como percusin en el ngulo costovertebral son dolorosas.
En ancianos e inmunodeprimidos los signos y sntomas de afectacin renal pueden ser escasos. A pesar de
que la bacteriemia puede estar presente en un 10-25% de los enfermos, la aparicin de shock sptico es
poco habitual y cuando aparece debe descartarse complicacin obstructiva.
La prostatitis aguda afecta a adultos jovenes o a enfermos portadores de sonda uretral permanente. Se
presenta clnicamente con fiebre, escalofros, estranguria y dolor perineal. En el examen clnico el tacto
rectal muestra una prstata grande y dolorosa. Debe evitarse un masaje vigoroso por el riesgo de
bacteriemia. En la prostatitis crnica los sntomas pueden ser ms difusos y la prstata es
frecuentemente normal en el examen rectal.
Mencionaremos a continuacin diversas complicaciones supurativas de la ITU, que deben ser
consideradas en enfermos que fracasan en responder al tratamiento convencional.
Una de las formas peculiares de uropata obstructiva a tener presente es la necrosis papilar aguda,
especialmente en pacientes diabticos y en consumidores crnicos de analgsicos.
La pielonefritis enfisematosa es una entidad grave caracterizada por necrosis isqumica del parnquima
renal con infeccin por grmenes productores de gas, que incide de un modo especial en ancianos con
diabetes mellitus.
En la pionefrosis existe infeccin del parnquima renal con hidronefrosis secundaria a obstruccin
ureteral.
La nefritis bacteriana focal denota un proceso infeccioso caracterizado por inflamacin renal localizada.
Los abcesos renales y perinfricos representan dos formas infrecuentes de infeccin parenquimatosa y
suelen acontecer en pacientes con complicaciones obstructivas (litiasis) y, con menor frecuencia ser el
resultado de la infeccin de un quiste renal. Se localizan en la unin corticomedular y su presentacin
clnica, a diferencia de la pielonefritis aguda, es ms insidiosa, con fiebre prolongada y sntomas
constitucionales asociados o no a dolor lumbar y en flanco.
Los abcesos corticales son cuadros secundarios a la diseminacin hematgena de una infeccin por S.
aureus. Cuando los abcesos corticales confluyen forman el antrax renal, que puede romperse a las vas
urinarias o hacia el espacio perinfrico.
Finalmente la pielonefritis xantogranulomatosa hace referencia a un proceso inflamatorio crnico del
parnquima renal que acontece en pacientes con episodios recurrentes de ITU, a menudo complicadas
con litiasis o uropata obstructiva. Puede confundirse con neoplasia renal y el rasgo histolgico
caracterstico es la presencia de macrfagos cargados de lpidos.

DIAGNOSTICO
El diagnstico de una ITU descansa fundamentalmente en dos pilares: 1) la anamnesis y examen
clnico; 2) diagnstico de laboratorio, basado en el examen microscpico de una muestra de orina o
del sedimento obtenido por centrifugacin de sta y en la demostracin de infeccin por urocultivo.
Eventualmente se precisan evaluaciones radiolgicas y urolgicas, de formas especiales en casos de
ITU complicada.

ANAMNESIS Y EXAMEN CLINICO

La mayora de los pacientes con sospecha de ITU pueden ser evaluados y tratados en el medio
extrahospitalario. Sin embargo, una de las consideraciones bsicas a tener presente es determinar la
gravedad potencial o actual del cuadro, teniendo en cuenta aquellos signos y sntomas que puedan
predecir el desarrollo de sepsis. Estos enfermos precisarn un manejo hospitalario, con
administracin parenteral de antimicrobianos.
En la historia clnica se har especial hincapi en aspectos tales como: episodios previos de ITU,
enfermedad renal preexistente, historia de ciruga o manipulacin urolgica reciente, presencia de
catter urinario, embarazo, enfermedades o condiciones que predispongan a un aumento de la
frecuencia o gravedad de una ITU (diabetes, inmunosupresin, enfermedad neurolgica, trasplante
renal) y, en el caso de varones, patologa prosttica conocida o sospechosa. Es importante recoger
posible exposicin previa a antimicrobianos, dado que pueden alterar la flora endgena e influenciar
la seleccin emprica del antibitico.

8DIAGNOSTICO DE LABORATORIO : Recogida de orina

La recogida de una muestra de orina vlida (no contaminada) es determinante para efectuar un
diagnstico adecuado de ITU. La orina puede obtenerse de tres formas: 1) por miccin espontnea
(porcin media del chorro); es la tcnica habitual, si bien est sujeta a un mayor riesgo de
contaminacin dada la presencia de bacterias en la uretra distal y reas periuretrales. 2) mediante
puncin suprapbica, tcnica empleada fundamentalmente en la poblacin peditrica. Obviamente
est exenta de riesgo de contaminacin. 3) mediante cateterizacin, que puede ser requerida en
pacientes que son incapaces de colaborar por alteracin del estado mental o control esfinteriano.
Deteccin de piuria
La piuria significativa denota la presencia de ms de 10 leucocitos/mL de orina en recuento de
cmara cuentaglbulos. En el paciente sintomtico la piuria se asocia a infeccin urinaria y se
correlaciona con la deteccin de ms de 10 5 UFC/mL de orina (bacteriuria significativa). En la
actualidad se disponen de tiras reactivas que detectan la presencia de leucocitos por mtodos
enzimticos (test de la esterasa leucocitaria) y que permiten determinar la presencia de piuria en la
cabecera del enfermo, con una sensibilidad del 75% y una especificidad del 80% . La piuria no es
especfica de ITU; la nefropata intersticial, la glomerulonefritis aguda, la litiasis ureteral y la
tuberculosis renal pueden cursar con leucocituria.
La presencia de cilindros leucocitarios en el sedimento de orina de un paciente con sospecha de ITU
debe sugerir afectacin del tracto urinario superior, pero su ausencia no descarta pielonefritis.
El examen directo o mediante tincin de Gram de una muestra de orina sin centrifugar permite
conocer si el paciente tiene bacteriuria significativa y si el germen es gramnegativo o positivo. La
presencia de una bacteria por campo se relaciona, en el 90% de los casos, con un recuento en el
urocultivo superior a 10 5 colonias/mL .

Deteccin de bacteriuria
Uno de los criterios mayores en determinar la validez del resultado de un cultivo es cuantificar el
nmero de colonias bacterianas por mililitro de orina cultivada (UFC/mL). Una vez recogida una
muestra de orina vlida en un recipiente estril, se remitir al laboratorio antes de 1 hora desde su

obtencin para su procesamiento. La muestra se siembra en agar sangre o CLED y se incuba durante
24 horas a 37 C. Realizando la siembra con asas calibradas que retienen 0,01 o 0,001 mL de orina
podemos obtener el nmero de colonias/mL de orina. Se requieren 24-48 horas ms para identificar
el germen y conocer el antibiograma.
En la mujer asintomtica un recuento superior a 10 5 UFC/mL corresponde en el 80% de los casos a
una bacteriuria significativa. Un segundo cultivo positivo para el mismo germen eleva a un 95% la
probabilidad de bacteriuria significativa. En el varn un recuento nico de 10 4 UFC/mL debe
considerarse significativo. En pacientes con sndrome cisttico y leucocituria se considera
significativo el hallazgo de un microorganismo en cultivo puro en recuentos superiores a 10 2
UFC/mL. Si la muestra de orina se obtiene por puncin suprapbica cualquier recuento es indicativo
de infeccin. En pacientes sondados debe considerarse positivo recuentos superiores a 10 3 UFC/mL
de orina obtenida por puncin del catter.
Se disponen de diversos mtodos enzimticos rpidos y simples para detectar la presencia de
bacteriuria. El ms usado es el test de reduccin de nitratos de Griess, disponible en tiras reactivas
comerciales. Las enterobacterias reducen los nitratos urinarios a nitritos. No es til pues en
detectar infecciones por microorganismos grampositivos y Pseudomonas.
Cuando se combina con el test de la esterasa leucocitaria representa un mtodo sencillo para
determinar la presencia de bacteriuria significativa. No obstante, es un test poco sensible, de modo
que un resultado negativo no excluye ITU.
En casos de prostatitis bacteriana crnica se aconseja la prctica de cultivos cuantitativos con
mtodos capaces de reconocer al menos 10 3 UFC/ mL. Se procesan muestras de orina obtenidas: a)
al comienzo de la miccin (identifica microorganismos de la uretra y/o vejiga; b) del chorro medio
(identifica microorganismos de la vejiga); c) de la secrecin prosttica obtenida inmediatamente
despus del masaje de la glndula, que identifica MO de la prstata, y c) de orina inmediatamente
despus del masaje (identifica microorganismos de la prstata y/o vejiga).
Otras pruebas de laboratorio
La identificacin en orina de anticuerpos ligados a bacterias mediante inmunofluorescencia puede ser
de utilidad en el diagnstico de pielonefritis , si bien su aplicacin clnica rutinaria es controvertida
debido al elevado porcentaje de resultados falsos positivos y negativos.
El anlisis microscpico de la orina permite tambin la identificacin de cristales, eritrocitos,
cilindros y otros componentes celulares. Las tiras reactivas comerciales permiten detectar la
presencia de hemates, glucosa, cuerpos cetnicos o protenas, as como el pH.
La deteccin de clulas epiteliales escamosas en la orina indica que la muestra es inadecuada para su
procesamiento en el diagnstico etiolgico de una ITU. En el hemograma una marcada leucocitosis con
desviacin izquierda deber hacernos sospechar una infeccin parenquimatosa. En la bioqumica se
evaluar la funcin renal. En la infeccin urinaria complicada la protena C reactiva srica se
encuentra elevada y su determinacin peridica puede ser de utilidad en la evaluacin de la respuesta
al tratamiento .
Evaluaciones radiolgicas y urolgicas
En general no estn indicadas en el caso de ITU no complicada. La radiografa simple de abdomen
permite identificar el tamao de la siluetas renales, clculos (el 90% son radiopacos), borramiento
del psoas (abceso renal o perinfrico) y presencia de gas patolgico (pielonefritis enefisematosa).
La ecografa abdominal debe realizarse en pacientes que requieren ingreso hospitalario por
pielonefritis y de un modo emergente en el enfermo con shock sptico a fin de descartar
complicacin obstructiva. La definicin anatmica del rin y tejidos perirrenales es superior con la

TAC abdominal, permitiendo tras administracin de contraste intravenoso la diferenciacin de

nefritis bacteriana focal, abcesos renales y perinfricos y abcesos corticales. Tanto la TAC
abdominal como la ecografa permiten la realizacin adicional de procedimientos diagnsticos y
teraputicos (obtencin de muestras, drenaje de colecciones purulentas).
La urografa intravenosa delinea la localizacin exacta y la extensin de una obstruccin de la va
urinaria. Tanto la urografa intravenosa como el cistouretrograma miccional estn indicados en la
evaluacin del reflujo vesicoureteral en el nio.
La gammagrafa con galio 67 o indio 111 pueden ocasionalmente ser til en el diagnstico de ITU
complicada, pero son tcnicas que precisan tiempo en realizarse por lo que tiene un valor limitado en
situaciones agudas.

TRATAMIENTO

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE UNA ITU

El tratamiento de una ITU debe basarse en factores dependientes del husped, del microorganismo y en
factores farmacolgicos. Debemos tener presente el riesgo y prevalencia de resistencia al agente
antimicrobiano seleccionado y la susceptibilidad del patgeno. Frmacos tradicionales en el tratamiento
emprico de una ITU en el medio extrahospitalario, como ampicilina y trimetroprim-sulfametoxazol, no
pueden aconsejarse hoy da en nuestro medio, dado el elevado porcentaje de uropatgenos resistentes.
Las consideraciones farmacolgicas del antimicrobiano deben incluir una adecuada biodisponibilidad oral,
alcanzar altas concentraciones en la orina, tener un mnimo impacto sobre la flora fecal y vaginal y, una
vida media prolongada. El objetivo del tratamiento debe ser la erradicacin de los patgenos, prevenir las
recurrencias y minimizar los efectos adversos del antibitico en cuestin. La erradicacin del patgeno
debe ser evidente en el anlisis microscpico de orina o urocultivo a las 24 horas de iniciada la terapia.
De lo contrario debemos sospechar un fracaso teraputico o a pesar de ser el frmaco susceptible,
factores tales como obstruccin de la va urinaria por la presencia de clculos, insuficiencia
renal o incumplimiento del tratamiento. La duracin del tratamiento depende de la historia natural de la
infeccin y de las caractersticas del husped.
Un tratamiento de tres das es suficiente en casos de cistitis aguda no complicada. Por lo contrario, una
prostatitis crnica precisa varios meses de tratamiento, como consecuencia de la escasa penetracin de
antibiticos en la glndula prosttica.

CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA EN LA MUJER JOVEN

Ante una mujer joven con sndrome cisttico y piuria documentada mediante tiras reactivas
(leucocitoesterasa), en cmara cuentaglbulos o en el sedimento urinario, debe iniciarse tratamiento
obviando la necesidad de urocultivo. El objetivo del tratamiento debe ser la erradicacin de la infeccin
en la mucosa de tracto urinario inferior y de las clonas uropatognicas en la vagina y tracto
gastrointestinal inferior, manteniendo intacta la flora vaginal normal. En este sentido las
fluoroquinolonas (norfloxacino, ciprofloxacino u ofloxacino) alcanzan unas altas concentraciones en las
secreciones vaginales y representan el tratamiento de eleccin. Los antibiticos B-Lactmicos
(amoxicilina-clavulnico, sultamicilina o una cefalosporina de 2. generacin) pueden tambin usarse, si
bien el porcentaje de reinfecciones es superior al observado cuando se emplea una quinolona.
Tradicionalmente la duracin del tratamiento de una cistitis no complicada consista en un rgimen oral
de un antimicrobiano durante 7-14 das. Sin embargo en la ltima dcada ha quedado demostrado que

tratamientos cortos (3 das) son igualmente eficaces. Una dosis nica (p. ej. 3 gr de fosfomicina
trometanol) tambin erradica la infeccin vesical pero se asocia a un porcentaje significativamente
superior de recurrencia precoz.
Se recomienda la realizacin de urocultivo y una duracin ms prolongada del tratamiento (7 das) en
circunstancias donde la probabilidad de pielonefritis subclnica es elevada tales como infeccin urinaria
reciente, diabetes mellitus o uso de diafragma como mtodo anticonceptivo.

9. 3. INFECCION URINARIA NO RESUELTA

Si la sintomatologa miccional no se resuelve durante el tratamiento debe solicitarse un urocultivo y
antibiograma, con modificaciones en funcin del resultado del mismo. La resistencia a un agente
antimicrobiano, fundamentalmente en la flora fecal, es la principal causa de ITU no resuelta.
Dicha resistencia suele estar mediada por plsmidos y suele acontecer en pacientes que reciben
penicilinas. Las fluoroquinolonas, representan una buena eleccin mientras se recibe el antibiograma,
dado que estos antibiticos no inducen la mencionada resistencia. Otra causa menos frecuente es el
desarrollo de resistencia de una bacteria inicialmente susceptible y obedece a la seleccin de una clona
resistente, la cual era inicialmente indetectable por su baja concentracin.
Finalmente factores dependientes del husped tales como insuficiencia renal y la presencia de litiasis
tambin deben considerarse ante un enfermo con ITU no resuelta.

9.4. INFECCION URINARIA RECURRENTE EN LA MUJER

Las infecciones urinarias recurrentes se definen como al menos dos episodios de ITU en 6 meses o tres
o ms infecciones en un ao. Como ya se ha comentado en apartados anteriores la recurrencia puede
deberse a recidiva o, ms frecuentemente, reinfeccin en meses distintos. Un 6% de las mujeres jvenes
tienen infecciones recurrentes tras un episodio de cistitis. Estas recurrencias raramente obedecen a
anomalas urolgicas reversibles y se argumenta que la causa de esta susceptibilidad podra ser gentica,
en probable relacin con la falta de secrecin de antgenos de grupo sanguneo (no secretores) y mayor
capacidad de adhesin de E. coli al uroepitelio. El uso de diafragma o espermicida se ha relacionado con
ITU recurrente y su uso debe desaconsejarse en estos pacientes.
El tratamiento antimicrobiano profilctico se encuentra indicado en casos de ITU recurrente y puede
administrase de forma crnica (diariamente o tres veces por semana), de forma intermitente (cuando
aparezcan los sntomas) o despus del coito, si existe relacin con ste. El antibitico seleccionado se
basar en la susceptibilidad del patgeno aislado en el ltimo episodio. Ejemplos de regmenes incluyen:
Norfloxacino (200 mg/d), ofloxacino (200 mg/d), ciprofloxacino (250 mg/d), cefalexina o cefradina (250
mg/d) o nitrofurantona (50 mg/d). Medidas adicionales como la ingesta abundante de agua y realizar
micciones frecuentes, especialmente despus del coito, pueden ser beneficiosas.
La ITU recurrente puede ser un problema en la mujer postmenopusica; la hipoestrogenemia se asocia
con disminucin de la colonizacin por Lactobacillus y una colonizacin aumentada de E. coli.
Se ha demostrado que la aplicacin tpica en la mucosa vaginal de 0,5 mg/d de estriol durante dos
semanas, seguido por su administracin, dos veces por semana, durante 8 meses disminuye drsticamente
la colonizacin vaginal por enterobacterias.

PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA EN LA MUJER

El espectro clnico de una pielonefritis aguda es variable, desde casos con moderada afectacin del
estado general a situaciones de shock sptico.

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El urocultivo debe realizarse a toda mujer con sospecha de pielonefritis.

Adicionalmente se extraern hemocultivos a los pacientes que precisen hospitalizacin, ya que pueden
ser positivos hasta en un 20% de los casos.
En ausencia de nuseas, vmitos o afectacin importante del estado general puede prescribirse un
antibitico oral durante 10-14 das con cualquiera de los regmenes. En nuestro Servicio de Urgencias
administramos una dosis intravenosa de ceftriaxona (1 gr) y continuamos con tratamiento oral empleando
una cefalosporina de tercera generacin (cefixima, ceftibuteno).
Cuando se compruebe afectacin del estado general, nuseas o vmitos se proceder al ingreso
hospitalario. En estas situaciones se recomienda la administracin parenteral de alguno de los siguientes
antimicrobianos: ceftriaxona o cefotaxima, aztreonam, un aminoglucsido im o iv en dosis nica diaria o
ciprofloxacino iv. A partir de la defervescencia el tratamiento puede seguirse por va oral, con un
antibitico elegido segn el resultado del antibiograma, hasta completar 14 das.
Si el paciente presenta signos de inestabilidad hemodinmica el tratamiento
emprico consistir en una cefalosporina antipseudomnica (ceftazidima o cefepima) o aztreonam con
adicin de ampicilina (que puede prescindirse si la tincin Gram no revela grmenes grampositivos) o bien
monoterapia con un carbapenem (imipenen o meropenen) o piperacilina-tazobactam. Es aconsejable
asociar un aminoglucsido a cualquiera de estas pautas en casos de shock sptico.
La persistencia de fiebre a las 72 horas del tratamiento o agravacin clnica en cualquier momento antes,
puede deberse a: a) infeccin por un germen resistente; b) nefritis bacteriana focal; c) existencia de una
coleccin supurada (abceso, pionefrosis); d) desarrollo de una necrosis papilar, y e) desarrollo de una
pielonefritis enfisematosa.

INFECCION URINARIA COMPLICADA

9. 6. 1. Cistitis y pielonefritis aguda complicada
La ITU complicada hace referencia a la presencia de anomalas estructurales o funcionales del aparato
urinario que implican una diferente orientacin teraputica, dado el mayor espectro de grmenes
implicados y la elevada proporcin de microorganismos resistentes. Por tanto, resulta determinante la
prctica de un urocultivo antes de iniciar tratamiento en un enfermo sintomtico. Cuando la clnica del
paciente hace preciso el tratamiento emprico, como en casos de pielonefritis o urosepsis, deben
emplearse antibiticos de amplio espectro, como piperacilina-tazobactam o imipenen-cilastatina. Si la
afectacin clnica es moderada puede usarse una fluoroquinolona. Es imperativa la correccin de cualquier
anomala urolgica reversible. La duracin del tratamiento de una ITU complicada no est establecida, si
bien generalmente se recomiendan 7-14 das.
9. 6. 2. Infeccin urinaria en la embarazada
El tratamiento de la bacteriuria asintomtica y la cistitis aguda en la embarazada se basa en la
administracin durante tres y siete das respectivamente de un antimicrobiano. La amoxicilina, ampicilina,
nitrofurantona o la cefalexina se muestran seguras durante la gestacin. Las fluoroquinolonas, por sus
efectos adversos sobre el cartlago fetal, estn contraindicadas. La pielonefritis aguda requiere ingreso
hospitalario y administracin parenteral de B-lactmicos y/o aminoglucsidos durante dos semanas.
9.6.3. Prostatitis aguda
La prostatitis aguda requiere tratamiento antimicrobiano prolongado (al menos 4-6 semanas) con
cobertura amplia frente a organismos gramnegativos. La ciprofloxacina (500 mg vo/12 h) u ofloxacino
(200 mg vo/12 h) consiguen una aceptable difusin a las secreciones prostticas.

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Es necesario la prctica de urocultivo previo al tratamiento. Ante la sospecha de bacteriemia o en

presencia de retencin urinaria debe procederse a ingreso hospitalario y tratamiento parenteral con
alguno de las pautas sealadas en la pielonefritis aguda, previa extraccin de hemocultivos. La
infeccin recurrente puede obedecer a persistencia de foco supurativo glandular o a infeccin por
Pseudomonas spp o Enterococcus spp. de un modo especial en el paciente portador de catter urinario. En
estos casos se puede optar por un tratamiento antimicrobiano prolongado o durante las
recurrencias, o exresis quirrgica de la glndula infectada.
9. 6. 4. Infeccin fngica del tracto urinario
Los factores predisponentes para el desarrollo de infeccin fngica del tracto urinario incluyen la
presencia de catter urinario, tratamiento antibitico de amplio espectro previo, diabetes mellitus,
hospitalizacin y estados de inmunosupresin.
Candida spp forma parte de la flora normal del tracto vaginal en mujeres y puede contaminar una
muestra de orina. De igual modo Candida spp puede colonizar el tracto urinario en pacientes portadores
de catteres, si bien su significado clnico es poco relevante, siendo suficiente la retirada del mismo.
La infeccin invasiva se reconoce por la aparicin de sntomas sugestivos de ITU y positividad del cultivo.
Los hongos pueden ganar acceso al tracto urinario por va ascendente o hematgena. En el seno de una
candidemia pueden aparecer abcesos renales, perinfricos y bolas fngicas.
En pacientes portadores de catter urinario con verdadera ITU por Candida spp se recomienda retirada
del catter, insercin de una sonda de tres vas e irrigacin de anfotericina B (a dosis de 5-10 mg/L de
agua estril durante 60-90 minutos, 2 veces diarias durante 2 das).
Si el enfermo con candiduria no es portador de catter urinario se aconseja tratamiento con fluconazol
(200-400 mg/d durante 10-14 das).
La anfotericina B intravenosa se administra en casos de candidiasis sistmica, abcesos renales y bolas
fngicas en el tracto urinario.
9. 7. Infeccin urinaria asociada a catter
La prevencin es sin duda la mejor medida para reducir la morbimortalidad en infecciones relacionadas
con catteres urinarios. Una insercin estril, el uso de sistemas cerrados y la retirada precoz de
catter representan medidas eficaces para disminuir la incidencia de estas infecciones. La
cateterizacin intermitente en enfermos medulares ha modificado la historia natural y complicaciones
asocidadas a la ITU en la mencionada poblacin.
En general no hay indicacin de profilaxis antimicrobiana, con la excepcin de pacientes de alto riesgo
(trasplante renal, ciruga urolgica) que precisen cateterizacin por un corto periodo de tiempo (< 30
das).
Cuando aparezcan sntomas de infeccin se proceder a retirada del catter y administracin de
antimicrobianos siguiendo las pautas recomendadas en el apartado de ITU complicada.
La bacteriuria asintomtica en el portador de catter no precisa tratamiento, con la excepcin del
aislamiento de grmenes productores de ureasa. En estos casos se recomienda tratamiento antibitico
durante 3-5 das, por ejemplo con una fluoroquinolona.
9. 8. Bacteriuria asintomtica
Ya se ha comentado en apartados anteriores el manejo de la bacteriuria asintomtica en la mujer
embarazada y en el enfermo portador de catter urinario. En el paciente que va a ser sometido a ciruga
urolgica la deteccin de bacteriuria y su tratamiento ha reducido la incidencia de complicaciones
postoperatorias, incluyendo la bacteriemia. Por tanto, es ste un subgrupo de enfermos donde el

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tratamiento de bacteriuria asintomtica es claramente beneficioso.

La bacteriuria asintomtica en el paciente anciano, sin anomalas estructurales o funcionales del tracto
urinario, no precisa tratamiento, dado que no se ha demostrado claramente un beneficio potencial en
reducir la morbimortalidad.