1

Roteiro Entrevista de anamnese - adulto

Data: ____ / ____ / ____
Informaes fornecidas por: __________________________________________
Entrevista realizada por: _____________________________________________
Tcnica de entrevista empregada: _____________________________________
Tcnicas empregadas durante a entrevista: _____________________________
Durao da entrevista: ______________________________________________
I DADOS DE INDENTIFICAO:
Nome:____________________________________________________________
Data do Nascimento:_______________Idade:___ a ___ m Sexo: ( ) F ( ) M
Naturalidade:______________________________________________________
Endereo:_________________________________________________________
Bairro:_____________________Cidade_____________ CEP: _______________
Telefone(s) para Contato: ____________________________________________
Estado civil: ________________________________________________________
Escolaridade: ______________________________________________________
Profisso: __________________________ Ocupao: _____________________
Local de Trabalho: __________________________________________________
Encaminhado por:___________________________________________________
II DADOS FAMILIARES.
* Dados do cnjuge (se houver):
Nome:____________________________________________________________
Idade:___________________Estado Civil:________________________________
Profisso:__________________________ Ocupao: ______________________
Local de Trabalho:___________________________________________________
Dados dos filhos (se houver):
Nome:_____________________________Idade:________ ocupao: _________
Nome:_____________________________Idade:________ ocupao: _________
Nome:_____________________________Idade:_______ ocupao: _________
Observaes: (filhos adotivos, abortos, filhos falecidos e outras informaes, caso sejam
relatadas):

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Quem mais mora na casa? (dados dos pais, irmos ou outras pessoas caso morem
juntas com ele)

Nome:____________________________________________________________
Idade:_______Grau de parentesco:________________ Ocupao: ___________
Outros: ___________________________________________________________

III. DESCRIO DA QUEIXA

(dever ser descrito a queixa manifesta e a queixa latente).

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
IV HISTRIA DE VIDA
(que devero ser colhidos de modo semi-diretivo no decorrer da sesso):
Gestao/Nascimento/Infncia:
Quais informaes voc dispe sobre o perodo de gestao de sua me quando
ela estava grvida de voc e sobre o seu nascimento?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Fale sobre o seu desenvolvimento e sobre fatos marcantes de sua infncia
(acontecimentos importantes, pessoas importantes para voc neste perodo de
vida. Como era seu relacionamento nesta fase de vida. Como foi o seu
desenvolvimento:

sono,

hbitos,

tique,

alimentao,

higiene,

linguagem,

sociabilidade, desempenho escolar, doenas, sexualidade, etc.):

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Adolescncia e Juventude:
Fale sobre como foi o seu desenvolvimento durante a adolescncia e juventude.
Fale sobre fatos marcantes durante este perodo de vida e sobre pessoas
importantes neta fase:
(Sono: dificuldades/transtornos. Alimentao: alergias, preferncias, rejeio,
transtornos. Histria escolar: desempenho, habilidades, interesses acadmicos,

dificuldades,

repetncia,

extracurriculares.

Histria

ajustamento,

relaes

ocupacional:

escolha

interpessoais,
da

profisso,

atividades
interesses

profissionais, competncias profissionais. Histria clnica. Doenas, tratamentos,

hospitalizaes. Manipulaes e hbitos. Histria psicossexual: curiosidade
sexual, conhecimento e informaes, dificuldades na puberdade, orientao
afetivo-sexual, atitudes frente ao sexo oposto, dificuldades inter-relacionais,
namoro,

sentimentos

frente

sexualidade,

relacionamento

sexual,

etc.

Sociabilidade: interesses sociais e culturais, crculo de amizades, lazer,

capacidade para se relacionar, dificuldades interpessoais. Relao familiar:
relao com pais e demais parentes, conflitos com e entre membros da famlia.
Como lidou com frustraes, imposies de regras e limites. Problemas
especficos na adolescncia: drogas, obesidade, frustraes, sentimentos de
inferioridade e desadaptao, etc):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Vida adulta:
Histria ocupacional
(escolha da profisso, interesses profissionais, competncias profissionais,
ambies, conflitos, relaes no ambiente de trabalho, nmero e durao de
permanncia em empregos, motivos da troca, relatar sobre a situao atual no
trabalho. Se houver desemprego, investigar a histria referente a isso e como a
pessoa se sentiu quando perdeu o emprego e como se sente atualmente em
relao a isso).
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Histria escolar.
(Caso a pessoa freqente escola).
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Atividade social.
(religio, crculo de amizades, capacidade para se relacionar, interesses sociais,
religio, eventos comemorativos que costuma participar, interesses intelectuais e
culturais, relaes com as pessoas do mesmo sexo ou do sexo oposto).
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Histria clnica.
(investigar se houve ou h alguma doena ou qualquer outro problema
relacionado a sua sade, como reagiu(e) frente a esse problema. Investigar se
toma algum medicamento, qual, por que, desde quando? Ficou internado?
Quando? Por que? Investigar se j realizou tratamento psicolgico, quando, por
que? Fez ou faz uso de drogas? Desde quando? Freqncia? Apresenta algum
tique ou mania?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Histria familiar
(o entrevistando poder relatar como a sua relao com as pessoas da sua
famlia e, em especial com o cnjuge e com os filhos).
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Sexualidade:
Relacionamentos pr-matrimoniais, histria de outros casamentos, sentimentos
sobre o casamento atual, atitudes em relao a gravidez, orientao afetivosexual, dificuldades inter-relacionais, curiosidades sexuais. Informaes,
educao e orientaes sobre sexualidade. Quando iniciou atividade sexual, como
foi? Tem vida sexual ativa? Masturbao? Preveno? Etc.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Antecedentes Familiares:
(droga, transtorno mental, deficincia mental, etc).
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Sublinhe sua apreciao subjetiva frente a condio scio-cultural do
entrevistando:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Observaes:
(investigar sobre qualquer outro aspecto da vida da pessoa que se fizer
necessrio diante do que a pessoa possa ter revelado).
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________