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0021-7557/04/80-02-Supl/S111

Jornal de Pediatria
Copyright 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO

DE

REVISO

Avaliao neuropsicolgica da criana


Neuropsychological assessment in children
Danielle I. Costa 1, Luciana S. Azambuja1, Mirna W. Portuguez2, Jaderson C. Costa3

Resumo

Abstract

Objetivo: O objetivo deste trabalho descrever a metodologia


empregada na avaliao neuropsicolgica de crianas e suas contribuies, priorizando aqueles aspectos de interesse dos profissionais da
rea da sade, em especial pediatras, psiclogos, psiquiatras, neurologistas.

Objective: To describe the methods used for neuropsychological


assessment in children, emphasizing aspects of interest to pediatricians,
psychologists and neurologists.
Sources of data: Review of the published literature concerning
neuropsychological assessment, including textbooks and reference
manuals. The experience of the Neuropsychology Unit at Hospital So
Lucas, Brazil, is described.

Fonte dos dados: Reviso da literatura sobre o tema proposto nos


ltimos anos e includas referncias de livros texto e manuais dos testes
imprescindveis para a compreenso do exame neuropsicolgico e
aporte da experincia da Unidade de Neuropsicologia do HSL - PUCRS.

Summary of the findings: Neuropsychological assessment should


not be limited to the application of psychometric and neuropsychological
tests; it should also correlate test findings with the neurological/
behavioral disorder and establish which part of the brain is likely to be
involved. In addition, the careful interpretation of result must be
associated with an evaluation of the individuals current status and of
the context in which s/he lives.

Sntese dos dados: A avaliao neuropsicolgica no se limita a


aplicao de testes psicomtricos e neuropsicolgicos organizados em
baterias, mas objetiva, tambm, avaliar a relao destes achados com
a patologia neurolgica e/ou comportamental e em estabelecer a
possvel rea cerebral envolvida. Adicionalmente, a interpretao
cuidadosa destes resultados deve ser associada anlise da situao
atual do sujeito e do contexto onde vive.

Conclusion: The final result of neuropsychological assessment


should be a neuropsychological profile of the patient, which, in
combination with the evaluation of neurological/clinical, psychological
and social aspects will contribute to diagnosis and provide elements to
guide the patient in terms of maximizing his/her potential.

Concluso: O resultado final deve fornecer um perfil neuropsicolgico do paciente que, combinado avaliao dos aspectos neurolgicos/clnicos, psicolgicos e sociais, permitir auxiliar no seu diagnstico
e/ou orientar sobre o melhor aproveitamento de suas potencialidades.

J Pediatr (Rio J). 2004;80(2 Supl):S111-S116: Neuropsychology,


neuropsychological assessment in children, cognitive functions.

J Pediatr (Rio J). 2004;80(2 Supl):S111-S116: Neuropsicologia,


avaliao neuropsicolgica infantil, testes, funes corticais superiores.

Introduo
leses cerebrais focais. Atualmente, baseia-se na localizao dinmica de funes, tendo por objetivo a investigao
das funes corticais superiores, como, por exemplo, a
ateno, a memria, a linguagem, entre outras. A neuropsicologia entende a participao do crebro como um todo
no qual as reas so interdependentes e inter-relacionadas,
funcionando comparativamente a uma orquestra, que depende da integrao de seus componentes para realizar um
concerto2. Isso se denomina sistema funcional.

A neuropsicologia a cincia que estuda a relao entre


o crebro e o comportamento humano. Como rea especfica de estudo, tem um desenvolvimento relativamente
recente, embora sua fundamentao cientfica seja resultante de vrias dcadas de conhecimento e investigao.
Segundo Cunha1, inicialmente, a avaliao neuropsicolgica pretendia chegar identificao e localizao de

O principal enfoque da neuropsicologia o desenvolvimento de uma cincia do comportamento humano baseada


no funcionamento do crebro.

1. Psiclogas ps-graduadas em Neuropsicologia das Epilepsias e Neuropsicologia Infantil, Programa de Neurologia Infantil e Unidade de
Neuropsicologia, Servio de Neurologia, Hospital So Lucas, Pontifcia
Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS).
2. Professora adjunta, Departamento de Medicina Interna e Pediatria,
Disciplina de neurologia, Faculdade de Medicina, Pontifcia Universidade
Catlica do Rio Grande do Sul (FAMED-PUCRS).
3. Professor titular, Departamento de Medicina Interna, Disciplina de Neurologia, FAMED-PUCRS.

Dessa maneira, sabe-se que, a partir do conhecimento


do desenvolvimento e funcionamento normal do crebro,
pode-se compreender alteraes cerebrais, como no caso
de disfunes cognitivas e do comportamento resultante de
leses, doenas ou desenvolvimento anormal do crebro.

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A neuropsicologia infantil, que tem por objetivo identificar precocemente alteraes no desenvolvimento cognitivo e comportamental, tornou-se um dos componentes
essenciais das consultas peridicas de sade infantil, sendo
necessria a utilizao de instrumentos adequados a esta
finalidade (testes neuropsicolgicos e escalas para a avaliao do desenvolvimento).
Os resultados dessas escalas e testes refletem os
principais ganhos ao longo do desenvolvimento e tm o
objetivo de determinar o nvel evolutivo especfico da
criana. A importncia desses instrumentos reside principalmente na preveno e deteco precoce de distrbios do
desenvolvimento/aprendizado, indicando de forma minuciosa o ritmo e a qualidade do processo e possibilitando um
mapeamento qualitativo e quantitativo das reas cerebrais e suas interligaes (sistema funcional), visando
intervenes teraputicas precoces e precisas.

Avaliao neuropsicolgica da criana Costa DI et alii

plo, quando se fala de imaturidade na infncia, esta no


deve ser entendida unicamente como deficincia 3, devido
s peculiaridades do desenvolvimento cerebral na infncia.
Diferentemente do adulto, o crebro da criana est ainda
em desenvolvimento, tendo caractersticas prprias que
garantem uma diferenciao e especificidade de funes.
Segundo Antunha 3 , as baterias de testes neuropsicolgicos adaptados para crianas so em nmero bastante
reduzido. Devem contemplar:

a organizao e o desenvolvimento do sistema nervoso


da criana;

a variabilidade dos parmetros de desenvolvimento


entre crianas da mesma idade;

a estreita ligao entre o desenvolvimento fsico, neurolgico e a emergncia progressiva de funes corticais
superiores.

Testes utilizados

Avaliao neuropsicolgica na criana - indicaes


e contribuies
A avaliao neuropsicolgica recomendada em qualquer caso onde exista suspeita de uma dificuldade cognitiva ou comportamental de origem neurolgica. Ela pode
auxiliar no diagnstico e tratamento de diversas enfermidades neurolgicas, problemas de desenvolvimento infantil, comprometimentos psiquitricos, alteraes de
conduta, entre outros.
A contribuio deste exame na criana extensiva ao
processo de ensino-aprendizagem, pois nos permite estabelecer algumas relaes entre as funes corticais superiores, como a linguagem, a ateno e a memria, e a
aprendizagem simblica (conceitos, escrita, leitura, etc.). O
modelo neuropsicolgico das dificuldades da aprendizagem
busca reunir uma amostra de funes mentais superiores
envolvidas na aprendizagem simblica, as quais esto,
obviamente, correlacionadas com a organizao funcional
do crebro. Sem essa condio, a aprendizagem no se
processa normalmente, e, neste caso, podemos nos deparar com uma disfuno ou leso cerebral.
Ao fornecer subsdios para investigar a compreenso do
funcionamento intelectual da criana, a neuropsicologia
pode instrumentar diferentes profissionais, tais como mdicos, psiclogos, fonoaudilogos e psicopedagogos, promovendo uma interveno teraputica mais eficiente.
O conjunto dos instrumentos utilizados nos possibilita
uma avaliao global das capacidades da criana, bem
como das dificuldades encontradas por ela em seu desempenho dia a dia. No se trata de rotular ou enquadrar
a criana como integrante de grupos problemticos, e sim
de evitar que tais dificuldades possam impedir o desenvolvimento saudvel da criana.
Ainda quanto avaliao em crianas, torna-se importante salientar algumas questes, entre elas o fato de o
desenvolvimento cerebral ter caractersticas prprias a
cada faixa etria. Portanto, dentro desse padro de funcionamento cerebral, importante a elaborao de provas de
acordo com o processo maturacional do crebro. Por exem-

Esto relacionados a seguir alguns testes utilizados na


avaliao neuropsicolgica, descrevendo-se, de maneira
sucinta, as potencialidades de cada teste ou bateria como
instrumento de ajuda na investigao neuropsicolgica.
Inteligncia

Os testes de inteligncia para crianas medem primariamente habilidades essenciais ao desempenho acadmico.
Entre eles, o de Stanford-Binet4 foi o primeiro nos
Estados Unidos. Adaptado das escalas originais de BinetSimon, baseia-se maciamente no desempenho verbal e
cobre desde os 2 anos at a idade adulta (23 anos),
fornecendo uma idade mental e um quociente de inteligncia (QI).
O padro-ouro internacional para a quantificao das
capacidades intelectuais so as escalas Wechsler de inteligncia, subdivididas pela faixa de idade. Essas escalas
consistem em uma srie de perguntas e respostas padronizadas que medem o potencial do indivduo em reas
intelectuais diferentes, como o nvel de informao sobre
assuntos gerais, a interao com o meio ambiente e a
capacidade de solucionar problemas cotidianos.
O teste WPPSI5 (do ingls Wechsler Preschool and
Primary Scale of Intelligence - Escala de Inteligncia
Wechsler para Pr-Escolares e Primrio) uma verso
para crianas menores das escalas Wechsler, permitindo
avaliar a inteligncia de crianas entre 4 e 6,5 anos.
constituda por seis subtestes verbais e cinco de natureza
manipulativa. Normalmente, a aplicao de cinco subtestes de cada uma das subescalas (verbal e de execuo)
suficiente para uma anlise fidedigna. A escala tambm
permite recolher algumas informaes sobre a organizao do comportamento da criana.
O WISC-III6 (Wechsler Intelligence Scale for ChildrenIII - Escala de Inteligncia Wechsler para Crianas-III) a
escala mais usada para avaliar a inteligncia de crianas
cobrindo as idades de 6 anos a 16 anos, 11 meses e 30 dias.
Fornece escores nas escalas verbal e de execuo, bem

Avaliao neuropsicolgica da criana Costa DI et alii

como um QI de escala total. Inclui muitos tipos de tarefas,


oportunizando a observao das dificuldades da criana e de
suas habilidades. importante salientar que crianas com
dificuldades motoras em geral so penalizadas neste teste,
que no deve ser usado quando tal deficincia estiver
presente. O subteste Cubos do WISC-III (Figura 1) visa
averiguar a capacidade de anlise, sntese e planejamento
de coordenadas vsuo-espaciais e a praxia construtiva.
Pede-se ao sujeito que reproduza, com cubos de faces
coloridas, desenhos que lhe so mostrados. Para cada
modelo estipulado um prazo limite para execuo.
Embora o QI no seja uma medida para localizar disfunes cerebrais, o resultado de QI contribui para dar maiores
informaes sobre o nvel geral de funcionamento do paciente e, assim, servir de referncia para outras funes mais
especficas, como memria, linguagem, etc. Tanto o Stanford-Binet como o WISC-III e o WIPPSI so administrados
individualmente a cada sujeito.

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Figura 2 - Matrizes Progressivas de Raven

como fundamentais: a inteligncia cristalizada (que prioriza


o conhecimento) e a inteligncia fluida (que prioriza o
raciocnio). A primeira se refere profundidade das informaes adquiridas via escolarizao e geralmente usada
na resoluo de problemas semelhantes ao que se aprendeu
no passado (como nos testes tradicionais de inteligncia).
A segunda se refere capacidade de processamento cognitivo, ou seja, a capacidade geral de processar informaes
ou as operaes mentais realizadas quando se resolvem
problemas relativamente novos.

Figura 1 - Exemplo do subteste Cubos


WISC-III

Quando o paciente no apresenta condies de expressar-se verbalmente, usam-se os testes Matrizes Progressivas de Raven7 e Escala de Maturidade Mental Colmbia8,
que avaliam a inteligncia geral e estimam a capacidade de
raciocnio geral de crianas de uma forma no-verbal. O
objetivo do teste Matrizes Progressivas de Raven (Figura 2)
descobrir as relaes que existem entre as figuras e
imaginar qual das oito figuras apresentadas completaria o
sistema.
Tradicionalmente, a inteligncia est relacionada com
as habilidades acadmicas, porm existem outros tipos de
inteligncia (como, por exemplo, a caracterizada pela capacidade de relacionar idias complexas, formar conceitos
abstratos, derivar implicaes lgicas atravs de regras
gerais) que, muitas vezes, no possvel mensurar atravs
dos testes convencionais. A este respeito, Primi 9,10 salienta
que, nas abordagens da inteligncia, duas so tratadas

Com o propsito de avaliar a inteligncia de uma forma


global, foi padronizada para a populao brasileira a bateria
de provas de raciocnio (BPR-5)11, a qual oferece estimativas do funcionamento cognitivo geral e das habilidades do
indivduo em cinco reas especficas: raciocnio abstrato,
verbal, espacial, numrico e mecnico. Este instrumento
auxilia os examinadores a tomarem decises sustentadas
na avaliao das aptides e raciocnio geral, tais como, por
exemplo, na avaliao das dificuldades de aprendizagem.
organizado em duas formas: A) para estudantes da 6 8
srie do ensino fundamental; B) para alunos da 1 3 srie
do ensino mdio.
Memria

Para esta funo, so utilizados instrumentos que avaliam a capacidade de aprendizado de funes de memria,
como, por exemplo, o Teste de Aprendizado Auditivo Verbal
de Rey (Rey Auditory Verbal Learning Test - RAVLT) e o
Teste de Aprendizado Visual de Desenhos de Rey (Rey
Visual Design Learning Test - RVDLT)12. Os testes que
envolvem aprendizado, isto , a repetida exposio ao
material a ser recordado, so mais sensveis para detectar
prejuzos de memria do que testes apresentados somente
uma vez. No teste de Aprendizado Auditivo Verbal de Rey
(Figura 3), l-se a lista de palavras para o examinando,
pausadamente, cinco vezes consecutivas. Aps cada uma
das vezes em que so apresentadas as 15 palavras, o

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Avaliao neuropsicolgica da criana Costa DI et alii

sujeito deve fazer a evocao do material, sem precisar


seguir a mesma ordem de apresentao.

limitaes decorrentes da leso cerebral, para que no


sejam cometidos equvocos ao concluir-se a avaliao
neuropsicolgica.

O WRAML (do ingls Wide Range Assessment of Memory


and Learning Short Form)13 um instrumento psicomtrico destinado a avaliar a capacidade de aprender e
memorizar ativamente vrios tipos de informao em pacientes na faixa etria de 5 a 17 anos (memria visual,
aprendizado verbal, memria para histrias).

Em muitas das crianas com leso cerebral, encontram-se alterados os canais formais de expresso e
comunicao com o meio. Sendo assim, o profissional por
vezes precisa criar estratgias a fim de que a criana
possa se comunicar e, ento, interagir e melhor entender
o que se passa com ela.
Devemos auxiliar a criana a nos mostrar seu potencial
e a comunicar-se utilizando recursos que lhe possibilitem
compreender o que est sendo solicitado, a representar o
que compreende e/ou quer realizar (atravs de gestos,
mmicas, fala, expresso grfica ou ao).

Linguagem

Um dos testes mais utilizados para a avaliao da


linguagem o Boston Naming Test 14 , que utiliza figuras
de objetos para avaliar a capacidade de reconhecimento
e nomeao. empregado em crianas com dificuldades
de compreenso ou produo de palavras ou material
verbal escrito. Pode ser usado a partir dos 6 anos de
idade. Tambm so utilizados o Teste de Fluncia verbal
(FAS, do ingls Verbal Fluency), testes de compreenso,
como o Teste de Token 15 , compreenso de textos, escrita
e leitura. A avaliao inclui, ainda, os seguintes tpicos:
rgos fonoarticulatrios, hbitos orais e desenvolvimento da linguagem.

Lobos frontais

Nos ltimos anos, cresceu muito o interesse pelas


funes do lobo frontal. nessa parte do crebro que se
encontram as maiores diferenas entre os seres humanos e
seus antepassados na evoluo. Os lobos frontais constituem uma das maiores regies do encfalo, com funes
ainda pouco conhecidas, embora nos ltimos anos tenham
se acumulado importantes conhecimentos sobre suas atividades. Agora se sabe que no lobo frontal que se situam as
habilidades humanas mais complexas, como o planejamento de aes seqenciais, a padronizao de comportamentos sociais e motores, parte do comportamento automtico
emocional e da memria.

Algumas particularidades precisam ser respeitadas e


levadas em conta quando se avalia uma criana com leso
cerebral. Cabe ao profissional ter clareza dos propsitos,
conhecimentos, habilidade e adequao das tcnicas e
instrumentos de investigao a serem utilizados, como
tambm ter conhecimento das possveis alteraes e

REY AUDITORY VERBAL LEARNING TEST (RAVLT) I fase


Paciente:
Idade:

LISTA A

LISTA B

LISTA A

TAMBOR

ESCRIVANINHA

TAMBOR

CORTINA

GUARDA

CORTINA

SINO

PSSARO

SINO

CAF

SAPATO

CAF

ESCOLA

FOGO

ESCOLA

PAI

MONTANHA

PAI

LUA

VIDRO

LUA

JARDIM

TOALHA

JARDIM

CHAPU

NUVEM

CHAPU

FAZENDEIRO

BARCO

FAZENDEIRO

NARIZ

OVELHA

NARIZ

PERU

ARMA

PERU

COR

LPIS

COR

CASA

IGREJA

CASA

RIO

PEIXE

RIO

PONTOS
Figura 3 - Teste de Aprendizado Verbal de Rey (RAVLT)

Avaliao neuropsicolgica da criana Costa DI et alii

Jornal de Pediatria - Vol. 80, N2(Supl), 2004 S115

Para a adequada avaliao das funes frontais (funes executivas), necessrio ter conhecimento das etapas
evolutivas desta estrutura, isto , do seu processo de
maturao, o que particularmente importante quando
avaliamos uma criana. A avaliao do lobo frontal , em
geral, mais difcil de ser realizada, pois envolve funes
mais complexas e pouco conhecidas. Entre as diversas
funes dos lobos frontais esto a plasticidade do pensamento, a capacidade de julgamento, a habilidade de produzir idias diferentes, a organizao da informao, a capacidade de dar respostas adequadas aos estmulos, de
estabelecer e trocar estratgias e de planejar uma ao.
Essas habilidades podem ser avaliadas atravs do teste de
fluncia verbal, fluncia para desenhos, Wisconsin Card
Sort Test (WCST)16, Trail Making Test17 e Stroop Test18,
que avaliam a capacidade de manter a ateno concentrada
e de no sofrer interferncias de respostas no-exigidas no
momento. No teste Trail, a tarefa do sujeito na parte A
(Figura 4) ligar, com o lpis, crculos consecutivamente
numerados, distribudos aleatoriamente em uma folha de
papel; na parte B (Figura 5), existem, alm dos nmeros,
tambm letras impressas na folha de resposta, e a seqncia a ser ligada deve intercalar as duas sries, nmeros e
letras (1-A, 2-B, 3-C). A tarefa deve ser realizada o mais
rapidamente possvel.

O WCST avalia a funo executiva do lobo frontal. Mede


a modulao de respostas impulsivas, a direo do comportamento, as habilidades em desenvolver e manter uma
estratgia na soluo de um problema, apesar das mudanas de contingncia, a flexibilidade, o planejamento, a
organizao, a ineficincia de conceitualizao inicial e a
dificuldade em encontrar solues para problemas cotidianos, bem como o nvel de perseverao, que vem a ser o
problema que muitas pessoas tm de ficar remoendo um
mesmo assunto ou repetindo um mesmo comportamento
motor. Pode ser aplicado a partir dos 6 anos de idade.
Diversos subtestes da Escala de Inteligncia Wechsler
(WISC III e WPPSI) tambm auxiliam na investigao de
disfunes frontais, tais como analogias, compreenso,
cdigos, etc.
Lobos parieto-occipitais

As funes relacionadas s habilidades vsuo-espaciais,


organizao vsuo-espacial (percepo) e planejamento
so avaliados pelo teste de cpia da Figura Complexa de
Rey-Osterrieth19, enquanto que habilidades percepto-vsuo-espaciais so avaliadas pelo teste de Hooper Visual
Organization20 . As figuras de Rey (Figura 6) objetivam
avaliar a atividade perceptiva e a memria, verificando o
modo como o sujeito apreende os dados perceptivos que lhe
so apresentados e o que foi conservado espontaneamente
pela memria. A testagem composta de duas etapas: a
primeira a cpia da figura, e a segunda a recordao da
mesma aps 30 minutos. A avaliao tambm pode ser
realizada atravs do subteste Cubos das escalas Wechsler.

6
9

8
10

11

1
12

Figura 4 - Trail Parte A

Figura 6 - Figura de Rey

Escala do Desenvolvimento Infantil de Bayley (Bayley Scale

6
Figura 5 - Trail Parte B

of Infant Development Bayley II-Bsid-II)

A
E

O Bayley II21 um teste destinado avaliao do


desenvolvimento de crianas nas idades de 1 a 42 meses.
O teste dividido em trs escalas: motora, mental e de
comportamento, com quociente de desempenho para
cada rea. As trs escalas so consideradas complementares, tendo cada uma sua importncia na avaliao da
criana.

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A escala mental avalia aspectos relacionados com o
desenvolvimento cognitivo e com a capacidade de comunicao (capacidade de discriminar formas, ateno, habilidade motora fina, compreenso de instrues, nomeao,
resoluo de problemas e habilidades sociais).
A escala motora avalia o grau de coordenao corporal
(aspectos como sentar, levantar, caminhar, subir e descer
escadas) e motricidade fina das mos e dedos.

Avaliao neuropsicolgica da criana Costa DI et alii

Referncias
1.
2.
3.
4.

A escala comportamental permite avaliar aspectos qualitativos do comportamento da criana durante o teste, tais
como ateno, compreenso de orientaes, engajamento
frente s tarefas, regulao emocional, entre outros.

5.

O material do teste atraente e de fcil utilizao.


Tambm existe o Bayley Infant Neurodevelopment Screener BINS, que uma verso simplificada, usada para
triagem de desenvolvimento em crianas de 3 a 24 meses,
assim como o Denver II22.

7.

6.

8.
9.
10.

Anlise dos resultados

11.

Mencionamos alguns dos testes que so utilizados na


avaliao de crianas. Sugere-se a utilizao de mais de um
teste ao avaliar cada funo, para uma maior fidedignidade
das concluses neuropsicolgicas.

12.

Salienta-se, ainda, a importncia de analisar a performance completa do paciente em todo o processo e sua
combinao com outros exames. A contribuio dos achados do exame neurolgico, de neuroimagem, neurofisiolgico e neuropsicolgico trabalho para uma equipe multidisciplinar.
Em concluso, o neuropsiclogo escolhe seus instrumentos baseado na sua experincia e treinamento especfico, mas deve ter conscincia de que os testes no so
absolutos. A interpretao dos resultados exige conhecimento de aspectos cognitivos e afetivos, assim como de
fatores que possam interferir em uma tarefa.
O psiclogo interessado nessa rea deve estar ciente da
complexidade de cada funo e das formas de avali-la
atravs de testes. Estando inteirado dessas questes, deve
aprofundar seus estudos sobre o funcionamento cerebral e
as diversas patologias do sistema nervoso central. Diante
do resultado quantitativo obtido atravs dos testes, faz-se
necessria uma avaliao qualitativa detalhada e estudos
das funes intelectuais implicadas em cada um dos itens de
cada prova, permitindo que se faa a relao entre funo/
disfuno e rea cerebral. S aps essa anlise criteriosa
ser possvel contribuir com recomendaes e condutas ao
programa de reabilitao dessa criana e corroborar a
investigao clnica.

13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.

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Correspondncia:
Mirna Wetters Portuguez
Servio de Neurologia, Unidade de Neuropsicologia
Hospital So Lucas - PUCRS
Av. Ipiranga, 6690
CEP 90610-000 - Porto Alegre, RS
Fone/Fax: (51) 3339.4936
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