Enfermedades Del Aparato Digestivo - Patología Gastrointestinal. Intestino Grueso

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ACTUALIZACIN
Divertculos intestinales.
Enfermedad diverticular
del colon. Diverticulitis
B. Castro, M. Rivero y P.L. Fernndez Gil
Servicio de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Enfermedad diverticular
simple
La mayor parte de los pacientes con divertculos clicos (alrededor del 70-80%) no presentan sntomas ni complicaciones relacionadas con stos en ningn momento.
La diverticulitis es la complicacin ms frecuente de la enfermedad diverticular del colon (EDC),
presentndose en el 10-25% de los pacientes. El diagnstico de diverticulitis puede hacerse en el
66% de los pacientes nicamente sobre la base de la historia clnica y de la exploracin fsica.
La tomografa computadorizada (TC) abdominoplvica es actualmente el mtodo de imagen de
eleccin, proporcionando informacin pronstica y til en el diagnstico diferencial. El tratamiento
mdico basado en la administracin de antibiticos, dirigidos a cubrir grmenes gramnegativos y
anaerobios, resolver el 70-100% de los casos de diverticulitis no complicada.
- Enfermedad diverticular
complicada
- Sobrecrecimiento bacteriano
intestinal
- TC abdominoplvica
- Antibioterapia
- Absceso abdominal
Keywords:
Abstract
- Simple diverticular disease
Intestinal diverticulitis. Diverticular disease of the colon. Diverticulitis
- Complicated diverticular
disease
- Intestinal bacterial
overgrowth
- Abdominopelvic CT scan
- Antibiotic treatment
- Abdominal abscess
The mayority of patients with diverticula (about 70-80%) have no symptoms or complications.
Diverticulitis is the most common complication of appearing in 10-25% of patients. Most are limited
to an inflammation of the wall, (simple or uncomplicated diverticulitis). Approximately 25%
presented complications including pericolic or distant abscesses, fistulas in surrounding organs,
stenosis, obstruction or peritonitis The diagnosis of diverticulitis can be performed in 66% of
patients exclusively on the basis of clinical history and physical examination. Computed tomography
(CT) is currently the imaging method of election for the diagnosis and to provide prognostic
information useful in the differential diagnosis. Medical treatment based on antibiotics, aimed to
cover gram negative and anaerobic, resolve 70-100% of cases of uncomplicated diverticulitis, but in
the absence of response we should exclude the presence
Concepto y definiciones
Los divertculos clicos son pequeas protusiones saciformes, habitualmente de 5 a 10 mm, comunicadas con la luz
clica y que se alojan subserosamente en la pared del colon
en las zonas de mayor debilidad de la pared intestinal. Aunque pueden afectar a todo el colon, son ms frecuentes en el
sigma, debido a las mayores presiones endoluminales en este

segmento. As, el colon sigmoide se afecta en un 90-95% de
los casos (es el segmento de menor dimetro y de menor
distensibilidad del colon), siendo exclusiva esta localizacin
en un 50% de los casos. Slo en un 15% se encuentran en el
colon derecho y nunca se localizan en el recto. Pueden aparecer de forma solitaria o visualizarse cientos de ellos, con
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Enfermedades del aparato digestivo (VII)
dimetros de 5-10 mm, aunque pueden sobrepasar los 2 cm.

La enfermedad diverticular del colon (EDC) es una entidad
cuya importancia radica en su elevada prevalencia y la posibilidad de asociacin con sntomas y potenciales complicaciones.
La mayor parte de los pacientes con divertculos clicos
(alrededor del 70-80%) no presentan sntomas ni complicaciones relacionadas con stos en ningn momento1.
Desde el punto de vista clnico, debemos definir inicialmente distintos escenarios en los que podemos enmarcar la
presencia de divertculos (tabla 1).
1. El trmino diverticulosis clica indica la presencia de
divertculos no asociados a manifestaciones clnicas.
2. El concepto de EDC se aplica para designar a la diverticulosis clica sintomtica (complicada o no).
3. La diverticulosis clica complicada (DCC) en la que se
incluyen la diverticulitis y la hemorragia diverticular.
Etiopatogenia
En el desarrollo de esta patologa se han propuesto fundamentalmente factores anatmicos relacionados con la pared
colnica y su motilidad y factores dietticos como una baja
ingesta de fibra diettica.
Factores anatmicos
Como ya se ha comentado, los divertculos clicos consisten
en una herniacin de la mucosa y submucosa a travs de reas
de debilidad existentes en la pared del colon en el lugar donde los vasos sanguneos (vasa recta) penetran en sta, atravesando el estrato de msculo circular; la presin intraluminal
del colon es la fuerza que desencadena la herniacin. Esto
explicara el hecho de la localizacin predominante de los divertculos en el sigma, donde la presin endoluminal es mayor, favoreciendo el debilitamiento de la pared a este nivel2.
En otras ocasiones, es la debilidad primaria de la pared la
responsable de la formacin de divertculos, como sucede en
enfermedades del tejido conectivo como los sndromes de
Marfan y de Ehlers-Danlos. Por otra parte, el envejecimiento
se asocia a un constante aumento en la frecuencia de la enfermedad debido al debilitamiento de la pared clica que sigue a
este proceso. La razn de este fenmeno est relacionada con
cambios en la composicin del colgeno y con el depsito de
elastina en la pared del colon que tiene lugar a lo largo de
toda la vida.
TABLA 1
Definiciones en relacin con la enfermedad diverticular

1. Diverticulosis clica: presencia de divertculos asintomticos
2. Enfermedad diverticular no complicada: presencia de sntomas inespecficos
Factores dietticos
La dieta baja en fibra origina una disminucin del volumen
fecal y un retraso del trnsito colnico que contribuyen al
aumento de la presin intraluminal generada por la segmentacin, facilitando la aparicin de los divertculos3.
Formas de manifestacin clnica.

Aproximacin diagnstico-teraputica
Diverticulosis colnica
Como ya hemos comentado, el 75-80% de los individuos
con diverticulosis permanecer asintomtico a lo largo de su
vida. En muchas ocasiones la presencia de divertculos es un
hallazgo casual durante la realizacin de una exploracin
colnica por otro motivo. En este caso, no requiere de ninguna otra investigacin diagnstica ni de seguimiento. En
la actualidad se aconseja prescribir una dieta rica en fibra
(30-35 g al da de fibra total) no para prevenir la aparicin
de sntomas en pacientes con diverticulosis clica sino el desarrollo de los propios divertculos en sujetos de la poblacin general.
Enfermedad diverticular colnica

no complicada
Las manifestaciones clnicas de la EDC son inespecficas, similares a las del sndrome del intestino irritable. El sntoma
ms frecuente es el dolor abdominal que mejora con la defecacin o el ventoseo, localizado en hipogastrio y fosa ilaca
izquierda. Otros sntomas son: alteracin del hbito intestinal, distensin abdominal o presencia de moco en las heces.
Estas manifestaciones pueden presentarse como un episodio
aislado o con carcter recurrente. Tanto la exploracin fsica
como las pruebas de laboratorio son normales4.
La presencia de sntomas obliga a la exploracin del colon para descartar otras patologas, sobre todo si se tiene en
cuenta que la diverticulosis afecta preferentemente a pacientes de edad avanzada. La colonoscopia es la tcnica de eleccin; el enema opaco de doble contraste puede ser una alternativa. La positividad de la prueba de sangre oculta en heces
nunca debe ser atribuida a la presencia de divertculos sin una
exploracin completa del colon.
Los principales mecanismos que se han involucrado en la
aparicin de esta sintomatologa son: a) la dismotilidad colnica y el aumento intraluminal de presin; b) la inflamacin
crnica de bajo grado en los divertculos y en la mucosa peridiverticular; c) la hipersensibilidad visceral y d) el sobrecrecimiento bacteriano5.
3. Enfermedad diverticular complicada

Diverticulitis
Simple
Complicada: abscesos, fstulas, perforacin y obstruccin
Hemorragia diverticular
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son mejorar los sntomas, evitar su recurrencia y prevenir las complicaciones. Las recomendaciones teraputicas disponibles son:
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Divertculos intestinales. Enfermedad diverticular del colon. Diverticulitis
Dieta. La recomendacin teraputica actual es consumir

30-35 g diarios de fibra diettica mediante la utilizacin de
una dieta rica en fibra que puede suplementarse con salvado
de trigo o agentes formadores de masa fecal (por ejemplo,
Plantago ovata); el consumo de esta cantidad de fibra debe ser
alcanzado gradualmente y acompaarse de una ingesta abundante de agua para evitar un empeoramiento transitorio de
los sntomas.
Diverticulitis
Es la complicacin ms frecuente de la EDC, presentndose
en el 10-25% de los pacientes. La DA consiste en la perforacin de un divertculo, ya sea microscpica o macroscpica.
Se atribuye a la erosin de la pared diverticular por el aumento de la presin endoluminal y el decbito de restos fecales ms slidos. La inflamacin y necrosis focales resultantes llevan a la perforacin.
Frmacos. Los anticolinrgicos y los espasmolticos son ampliamente utilizados por su efecto miorrelajante clico.
Formas clnicas y clasificacin. La expresin clnica depende de la gravedad de la perforacin y de la respuesta del organismo. La mayora se limitan a una inflamacin de la pared, quedando la perforacin cubierta por la grasa epiploica
(diverticulitis simple o no complicada).
Un 25% de los casos presentarn complicaciones, incluyendo abscesos periclicos o a distancia, fstulas en rganos
vecinos, estenosis y obstruccin por compresin o inflamacin e, incluso, peritonitis estercorcea por perforacin libre.
La pileflebitis (tromboflebitis supurativa de la vena porta) es
una complicacin infrecuente pero grave.
La diverticulitis puede adoptar dos formas clnicas dependiendo del tamao de la perforacin y de la capacidad del
organismo para contenerla y limitarla:
1. Diverticulitis simple o no complicada. Es la forma ms
frecuente, representando el 75% de los episodios de diverticulitis. Se origina por una perforacin diverticular que es limitada por la grasa periclica y el mesenterio, conduciendo a una
reaccin inflamatoria leve peridiverticular (flemn) y, como
mximo, al desarrollo de un pequeo absceso periclico.
2. Diverticulitis complicada. Esta forma se produce en el
25% restante de los episodios de diverticulitis y supone un
grado mayor de inflamacin y perforacin con el desarrollo
de complicaciones (absceso, fstula, obstruccin o perforacin libre).
La clasificacin de Hinchey establece cuatro estadios clnicos que reflejan el grado de perforacin: absceso periclico
(estadio I), absceso a distancia (retroperitoneal o plvico) (estadio II), peritonitis purulenta generalizada producida por la
ruptura de un absceso (estadio III) y peritonitis fecal ocasionada por la perforacin libre de un divertculo (estadio IV).
El estadio III se designa tambin con el trmino diverticulitis perforada (tabla 2).
Los factores de riesgo implicados en el desarrollo de la
EDC perforada incluyen el consumo de AINE y de analgsicos opiceos, inmunosupresin (especialmente si es inducida por corticoides) y el tabaco.
Antibiticos y probiticos. Cada vez est adquiriendo ms

relevancia la posible implicacin patognica del sobrecrecimiento bacteriano en el desarrollo de sntomas en pacientes
con divertculos de colon. De ah el potencial uso de los probiticos y/o antibiticos para modificar la flora intestinal en
estos casos. Los resultados de varios ensayos han mostrado
que su administracin conjunta con fibra diettica produce
una ganancia teraputica del 30%, que perdura hasta los 24
meses de seguimiento, respecto a la administracin nica de
fibra; rifaximina es eficaz tanto para mejorar los sntomas
como para disminuir su tasa de recurrencia. La eficacia teraputica de este antibitico, as como su excelente perfil de
seguridad, han llevado a recomendar su empleo en el tratamiento de la enfermedad diverticular no complicada. La dosis recomendada es de 400 mg dos veces al da administrados
oralmente de forma cclica a razn de 7 das consecutivos
cada mes; se aconseja su administracin cclica con el objeto
de evitar la completa eliminacin de la microflora intestinal
normal y disminuir la probabilidad de desarrollar resistencia
bacteriana6.
Los probiticos tambin han sido evaluados en el tratamiento de la enfermedad diverticular no complicada. Se han
realizado algunos estudios con probiticos en los que se mostraron perodos de remisin ms prolongados. Sin embargo,
se requieren estudios de mayor tamao y controlados con placebo para establecer una recomendacin. La combinacin de
Lactobacilii spp. y rifaximina parece efectiva para reducir las
formas graves de diverticulitis y prevenir las recurrencias, adems de reducir la necesidad de tratamiento quirrgico7,8.
Antiinflamatorios. Existen resultados preliminares que sugieren que mesalazina, un frmaco antiinflamatorio empleado en la enfermedad inflamatoria intestinal, cuya accin es
fundamentalmente tpica a nivel del colon, podra mejorar
la sintomatologa asociada a la enfermedad diverticular
no complicada. Existen estudios que han demostrado que
400-800 mg al da durante 10 das cada mes durante doce
meses mejora los sntomas y disminuye las recurrencias en
la ED sintomtica, pero an se requieren evidencias ms
firmes9.
Diagnstico clnico y por imagen. El diagnstico de la diverticulitis puede ser efectuado en el 66% de los pacientes
TABLA 2
Clasificacin de Hinchey. Gravedad de una diverticultis aguda con

perforacin
Diverticulosis clica complicada

El 70% de los pacientes con divertculos no desarrollarn
complicaciones, un 15-25% presentarn una diverticulitis
aguda (DA) y entre un 5-15% una hemorragia diverticular.
I. Absceso periclico circunscrito

II. Absceso localizado a distancia (plvico o retroperitoneal)
III. Peritonitis generalizada. Debida a un absceso plvico o retroperitoneal no
comunicado con la luz intestinal
IV. Peritonitis fecaloidea debida a una perforacin libre del divertculo
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nicamente sobre la base de la historia clnica y de la exploracin fsica. La diverticulitis se manifiesta como un cuadro
de abdomen agudo con dolor localizado generalmente en el
cuadrante inferior izquierdo. Ms de la mitad de los casos
refieren episodios previos similares, un dato de gran ayuda
para el diagnstico. Hasta en un 60% de los casos se acompaa de estreimiento y con menos frecuencia de diarrea.
La exploracin abdominal revela dolor focal que se asocia
con la palpacin de una masa sensible en el 20% de los casos.
Slo un 30% presentan fiebre mayor de 38 C. El 65% de las
diverticulitis cursan con leucocitosis. Su ausencia no excluye el diagnstico. Respecto al diagnstico por la imagen debemos recordar:
1. En la radiografa de abdomen pueden aparecer signos
de obstruccin intestinal o aire libre que no son especficos de
diverticulitis. Debe practicarse para descartar otras causas
de abdomen agudo, as como signos de complicaciones (por
ejemplo, neumoperitoneo). La tomografa computadorizada
(TC) abdominoplvica es actualmente el mtodo de imagen de eleccin por su seguridad y relacin coste-eficacia. La TC proporciona
informacin pronstica y es til en el diagnstico diferencial
de la diverticulitis. Permite confirmar el diagnstico, evaluar
la gravedad y diagnosticar las complicaciones. La TC debe
practicarse si existen dudas diagnsticas o cuando la diverticulitis sea grave y/o no responda al tratamiento mdico. La TC
se puede obviar en los cuadros leves o cuando ya existe un
diagnstico previo de diverticulitis por un episodio similar10.
2. La ecografa abdominal de alta resolucin es una tcnica alternativa a la TC para el diagnstico de la diverticulitis, pero tiene los inconvenientes de su dependencia de la
experiencia del explorador y de estar limitada por la interposicin de gas intestinal.
3. El enema opaco y la colonoscopia estn contraindicados durante la fase aguda de la diverticulitis por el riesgo de perforacin.
Si se requieren por cualquier motivo, la endoscopia deber
limitarse a la sigmoidoscopia con mnima insuflacin de aire,
y el enema opaco deber realizarse con gran cuidado, a baja
presin y utilizando contraste hidrosoluble11.
Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial con el
cncer de colon presenta dificultades en un 10% de los casos
e incluye: apendicitis aguda, carcinoma de colon, enfermedad
de Crohn, colitis isqumica o seudomembranosa, enfermedad ulcerosa pptica complicada y patologa ginecolgica.
En estos pacientes se puede realizar una colonoscopia
con biopsias siempre que no haya signos de perforacin o
peritonitis. En algunos casos, la naturaleza benigna o maligna de la obstruccin slo se establece despus de la reseccin
quirrgica.
Complicaciones. Cerca del 25% de los casos presentarn
diferentes complicaciones, algunas de las cuales se detallan a
continuacin.
Abscesos. Representan la complicacin ms frecuente de la
diverticulitis y se producen como resultado de la perforacin
contenida de un divertculo. Se presentan en el 15% de los
pacientes y deben sospecharse en aquellos casos con afectacin sistmica importante, palpacin de masa firme abdominal o ausencia de respuesta al tratamiento mdico. El diag-
nstico de confirmacin se realizar con la TC o con la

ecografa. La localizacin puede ser periclica o a distancia
(pelvis, retroperitoneo o hgado).
Fstulas. Las fstulas se producen por la perforacin de un
absceso en un rgano hueco adyacente o en la piel y afectan al
2% de los pacientes con diverticulitis. Aparecen en el 2-12%
de las diverticulitis12. Las fstulas ms frecuentes son las colovesicales (65%), sobre todo en varones. Clnicamente se manifiestan por infeccin urinaria, fecaluria o neumaturia. Las
fstulas colovaginales representan el 25% de los casos y se manifiestan por vaginitis o emisin de heces y gases por la vagina.
El diagnstico de las fstulas suele confirmarse mediante TC,
enema baritado, cistoscopia, cistografa o colposcopia.
Obstruccin. La obstruccin clica aguda suele ser parcial y
se produce por los efectos combinados del edema local, el
espasmo y los cambios inflamatorios y/o la compresin por
un absceso. Por otra parte, la obstruccin puede representar
una secuela crnica de crisis recurrentes de DA, algunas veces subclnicas, que llevan al desarrollo de una masa fibrosa
y a la estenosis del colon; este tipo de obstruccin plantea el
diagnstico diferencial con el adenocarcinoma.
Perforacin libre-peritonitis. La aparicin de una peritonitis
purulenta suele ser consecuencia de la perforacin de un absceso, mientras que la peritonitis fecaloidea se produce generalmente por la perforacin libre de un divertculo. Esta ltima es ms frecuente en pacientes inmunodeprimidos.
Ambas situaciones comportan una elevada mortalidad (6 y
35%, respectivamente) y requieren de ciruga urgente tras
una adecuada estabilizacin12.
Tratamiento. Las recomendaciones teraputicas de la diverticulitis estn basadas ms en la experiencia clnica y el consenso que en los resultados de ensayos clnicos controlados.
La gravedad de la presentacin clnica debe orientar el tratamiento inicial (fig. 1).
Las DA leves pueden ser manejadas de forma ambulatoria. Son aquellas que toleran la va oral y no presentan afectacin del estado general, fiebre alta ni leucocitosis. El tratamiento consiste en dieta pobre en residuos y antibiticos
durante 7 das. El 70% de las DA no complicadas responden
al tratamiento mdico basado en la administracin de antibiticos dirigidos a cubrir grmenes gramnegativos y anaerobios. Aunque existen diversas alternativas, la combinacin
de ciprofloxacino y metronidazol es la ms utilizada, y suele
proporcionar buenos resultados.
Los restantes pacientes, con DA grave, deben ser hospitalizados. Los pacientes sin signos de peritonitis deben ser sometidos a estudio con TC para confirmar el diagnstico y/o
descartar la presencia de complicaciones (especialmente absceso). Estos pacientes sern tratados inicialmente con dieta
absoluta y administracin intravenosa de fluidos y antibiticos de amplio espectro que principalmente cubran gram
negativos y anaerobios, utilizndolos de forma simple o com
binada (amoxicilina/clavulnico; piperacilina/tazobactam;
cefotaxima y metronidazol; ciprofloxacino y metronidazol;
aminoglucsido y metronidazol; aztreonam y metronidazol
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Divertculos intestinales. Enfermedad diverticular del colon. Diverticulitis
de un cncer. Tambin requieren

ciruga urgente los casos de obstruccin completa. A diferencia de
las oclusiones debidas a cncer colorrectal, no estn indicadas medidas paliativas como las prtesis metlicas expandibles.
Diverticulitis aguda
Leve
Grave
Manejo ambulatorio
Ingreso hospitalario
Antibioterapia
Fluidoterapia e.v + antibioterapia
No complicada
Complicada
Tratamiento mdico
Valorar respuesta tras 48 horas
Absceso: ATB+/- drenaje percutneo

Ciruga
Peritonitis: ciruga urgente
Obstruccin: valorar ciruga si no
hay resolucin.
Fistula: ciruga electiva
Peritonitis generalizada. Comporta una elevada mortalidad (6 y 35%,

respectivamente) y requiere ciruga
urgente tras una adecuada estabilizacin.
Seguimiento tras un episodio de

diverticulitis. Los objetivos del seguimiento incluyen evitar nuevos
S
No
episodios y conocer la extensin de
la enfermedad. Para ello, tras la reReevaluar
Colonoscopia
Descartar complicaciones
ambulatoria
solucin de la diverticulitis (leve o
grave) con tratamiento conservador
se prescribir una dieta rica en fibra
Fig. 1. Algoritmo teraputico de la diverticulitis aguda. ATB: antibitico; ev: endovenoso
con el propsito de prevenir las recadas. Como ya se ha comentado
previamente, en diferentes estudios
o un carbapenem son las diversas opciones aceptables). La
abiertos se ha observado que la utilimejora clnica en 2-4 das permite instaurar un tratamiento
zacin de forma combinada de rifaximina, aminosalicilatos y/o
oral como en los pacientes con diverticulitis leve13.
probiticos obtiene tasas elevadas de remisin prolongada de
El tratamiento mdico resolver el 70-100% de los casos
los sntomas de hasta 48 meses. Son necesarios ensayos clnicos
de diverticulitis no complicada, pero ante la falta de respuesbien diseados para confirmar estos resultados y, eventualmenta debemos descartar la presencia de complicaciones, replante, establecer la combinacin ms eficaz de estos frmacos.
tear el diagnstico y efectuar una consulta quirrgica. Si no
El colon deber ser explorado a las 2-6 semanas de finalizase observa una mejora evidente en 2-3 das, debe reconsidedo el episodio agudo, con el objetivo de determinar la extensin
rarse el diagnstico o sospechar una complicacin.
de la enfermedad y descartar otras lesiones como plipos o carcinoma. La colonoscopia es el procedimiento de eleccin14.
Manejo de las complicaciones. Abscesos. Los abscesos mePor ltimo, tras un episodio de diverticulitis est indicanores de 2 cm suelen responder al tratamiento mdico. Los
da la ciruga electiva en algunas situaciones, pero siempre inde mayor tamao, por lo general, se tratan inicialmente medividualizando su relacin riesgo/beneficio en funcin de la
diante drenaje percutneo guiado por ecografa o TC. Si fraedad y del estado de salud general del paciente. La reiteracasa el drenaje percutneo o el absceso es inaccesible a ste o
cin de los episodios de diverticulitis conlleva un aumento
multilocular, se recurrir a la ciruga.
significativo de su morbilidad y mortalidad y una disminucin ostensible de la probabilidad de un curso asintomtico
Fstulas. Las fstulas ms frecuentes son la colovesical (65%)
tras su resolucin, por lo que se recomienda la ciruga elecy la colovaginal (25%). El tratamiento es quirrgico, pero ya
tiva tras dos episodios confirmados de diverticulitis, siempre
que algunas fstulas cerrarn espontneamente una vez se reque uno de ellos haya requerido la hospitalizacin por su
suelva el proceso inflamatorio, slo debe realizarse en aquegravedad. Sin embargo, esta recomendacin ha sido cuestiollos pacientes con persistencia de los sntomas tras 6 meses
nada recientemente al constatarse que un nmero significadel episodio agudo. La opcin teraputica ms aceptada es
tivo de pacientes presenta diverticulitis complicada sin crisis
la ciruga electiva con reseccin del segmento afectado y
previas, lo que ha llevado a postular que la ciruga electiva se
anastomosis primaria.
deba indicar sobre una base individual. Por otra parte, en los
pacientes jvenes (menores de 40 aos), as como en los inObstruccin. Puede producirse durante el episodio agudo
munodeprimidos, la diverticulitis tiene un curso ms agresipor edema parietal o por compresin debida a abscesos. Suevo. En estos pacientes la ciruga electiva se recomienda tras
le responder al tratamiento mdico y, generalmente, se trata
el primer episodio de diverticulitis.
de obstrucciones colnicas parciales. Cuando la obstruccin
Otras indicaciones de la ciruga electiva incluyen la enes incompleta, por compresin de un absceso o por estenosis
fermedad sintomtica recurrente que no responde al tratasecundaria a la inflamacin, debe indicarse un tratamiento
miento mdico y la presencia de complicaciones. Por ltimo,
mdico-conservador. Se realizar ciruga si no se resuelve
la imposibilidad de descartar la presencia de una neoplasia
con tratamiento mdico o si no es posible excluir la presencia
sera tambin una indicacin de ciruga electiva (tabla 3).
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TABLA 3
Conflicto de intereses
Datos de peritonitis
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Indicaciones de tratamiento quirrgico de la diverticulitis
Absceso no resuelto con antibioterapia y drenaje

Obstruccin intestinal
Fstula colovesical no resuelta
Imposibilidad de descartar una neoformacin
Tras dos episodios confirmados de diverticulitis cuando uno de ellos ha requerido
hospitalizacin
En pacientes jvenes e inmunodeprimidos la ciruga electiva se recomienda tras el
primer episodio (curso ms agresivo)
La ciruga laparoscpica se sigue de una menor tasa de

complicaciones que la ciruga abierta, y en centros con la
experiencia adecuada es la alternativa preferible15.
Hemorragia diverticular
La hemorragia se origina por la erosin de la pared del vaso
nutricio, en el lugar donde ste discurre en ntimo contacto
con el fondo del divertculo. Los divertculos clicos son la causa
ms frecuente de hemorragia digestiva baja y justifican ms del
40% de los episodios. La hemorragia diverticular se produce en
el 5-15% de los pacientes con divertculos. La tercera parte
de los episodios hemorrgicos tiene un carcter masivo. Se
han identificado como factores de riesgo la hipertensin arterial y el consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE),
as como el de cido acetilsaliclico y anticoagulantes.
Clnicamente suele comenzar de forma brusca e indolora. La hemorragia suele cesar espontneamente en el 70-80%
de los pacientes, pero hay que tener en cuenta que presenta
tasas de resangrado que varan entre un 22 y un 38%.
El diagnstico y tratamiento de la hemorragia diverticular deben seguir los principios generales de cualquier hemorragia digestiva baja. Es poco frecuente identificar el diver
tculo origen del sangrado durante la realizacin de una
endoscopia baja, pero en caso de observarse una hemorragia
activa la realizacin de tcnicas hemostticas es eficaz16. La
ciruga estara indicada en caso de falta de control de la hemorragia. La posibilidad de resangrado tras un segundo episodio de hemorragia asciende hasta el 50%, por lo que en
este caso tambin se recomienda la ciruga electiva.
Bibliografa
Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
Gua de prctica clnica

Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Colitis secundarias
P.L. Fernndez Gil, B. Castro y M. Rivero
Palabras Clave:
Resumen
- Colitis secundaria
Las colitis infecciosas estn producidas por microorganismos o sus toxinas, siendo las ms relevantes las bacterianas. El sntoma gua es la diarrea, que puede ser inflamatoria (escasa y mucosanguinolenta) o no inflamatoria (voluminosa y acuosa). El diagnstico se basa en el aislamiento
del germen o su toxina en heces y en los hallazgos endoscpicos. La mayora se autolimitan y no
precisan tratamiento antibitico.
La colitis isqumica est producida por perfusin sangunea insuficiente en un segmento del colon,
puede deberse a obstruccin vascular o a bajo gasto. La mayora tienen un curso transitorio y sin
secuelas, pero hay formas severas (15%), con gangrena y riesgo vital. El cuadro tpico cursa con
dolor abdominal brusco, seguido de diarrea sanguinolenta. Son ms frecuentes en colon izquierdo.
Las de colon derecho tienen un curso atpico y peor pronstico. Se diagnostican por los hallazgos
radiolgicos-endoscpicos en un contexto sugestivo. El tratamiento comprende correccin de la
causa y dieta, precisando antibioterapia, e incluso ciruga, en los casos severos.
La colitis por radiacin es secundaria a la radioterapia plvica por procesos oncolgicos. Cursa
con diarrea, hematoquecia y dolor abdominal. El diagnstico es endoscpico y radiolgico. El tratamiento est poco estandarizado e incluye antidiarreicos, sucralfato, salicilatos, antibiticos y corticoides, as como teraputica endoscpica para tratar el sangrado.
- Colitis infecciosa
- Colitis isqumica
- Colitis actnica
Keywords:
- Secondary colitis
- Infectious colitis
- Ischemic colitis
- Radiation colitis
Abstract
Secondary colitis
Infectious colitis is produced by microorganisms or their toxins. Bacterial infections are the most
relevant etiology. Diarrhea is the main symptom; it may be inflammatory diarrhea (low, with mucus
and blood) or non- inflammatory diarrhea (voluminous and watery). Diagnosis is based on isolation
of the microorganism or its toxin in stool and endoscopic findings. The majority of infectious colitis
are self-limiting and antibiotic treatment is not required.
Ischemic colitis is caused by insufficient blood perfusion to the colon. It may be due to vascular
obstruction or cardiac low output. Most of them have transitional course and havent consequences,
but there are severe forms (15%) with gangrene and vital risk. The typical manifestation is sudden
abdominal pain followed by bloody diarrhea. They are more frequent in the left colon. In the right
colon, they have atypical course and worse prognosis. Colitis is diagnosed by radiological and
endoscopic findings in a suggestive context. Treatment includes etiology correction and diet.
Antibiotics and even surgery are necessary in severe cases.
Radiation colitis is secondary to pelvic radiotherapy for cancer processes. Main symptoms include
diarrhea, hematochezia and abdominal pain. The diagnosis is radiological and endoscopic. Treatment
is not well established and includes antidiarrheal, sucralfate, salicylates, steroids and antibiotics, as
well as endoscopic therapy to treat the bleeding.
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Introduccin
Dentro del amplio espectro de enfermedades inflamatorias
que afectan al colon, las colitis secundarias comprenden
aquellos procesos que cuentan con una etiologa conocida o
identificable, en contraposicin a las colitis primarias de
etiologa incierta, englobadas fundamentalmente bajo el
concepto de enfermedad inflamatoria intestinal. Abordaremos aqu las causas ms destacadas de las colitis secundarias:
la infecciosa, la isqumica y la derivada de radiaciones ionizantes.
Colitis infecciosa
Concepto
La colitis infecciosa es la inflamacin del colon producida
por un microorganismo o sus toxinas. Suele producirse en el
contexto de una enteritis infecciosa, con mayor o menor
afectacin del intestino delgado. El sntoma gua es la diarrea, y el espectro clnico depende del mecanismo patognico y el rea afectada. La causa ms frecuente de diarrea infecciosa son los virus, pero de las diarreas graves lo son las
bacterias. La importancia de este sndrome obedece al elevado coste y mortalidad que comporta, fundamentalmente en
nios, ancianos e inmunodeprimidos1.
Etiopatogenia y clasificacin
Los microorganismos pueden causar diarrea por cuatro mecanismos2,3:
1. Toxgeno: mediante una enterotoxina que sin daar la
mucosa produce secrecin de lquido mediante la activacin
de enzimas intracelulares, como la adenilato ciclasa (por
ejemplo, Vibrio y E. coli enterotoxignica).
2. Citotxico: una citotoxina induce una inflamacin
aguda y secrecin intestinal, por dao directo en el enterocito (por ejemplo, Shigella, E. coli enterohemorrgica).
3. Invasor: el microorganismo atraviesa la mucosa y produce una inflamacin aguda, aunque tambin puede producir
enterotoxina.
4. Enteroadhesivo: en el que se altera el citoesqueleto
celular.
Esto da lugar a dos grandes grupos clnico-patolgicos,
segn produzcan: a) diarrea inflamatoria (por ejemplo, bacterias enteroinvasivas4 y Entamoeba histolytica) o b) diarrea no
inflamatoria de tipo secretor (por ejemplo, toxinas bacterianas y virus).
En ocasiones, la diarrea puede ser osmtica, en relacin
con una malabsorcin de disacridos como consecuencia de
una afectacin de las vellosidades intestinales (Giardia lamblia, virus).
Desglosaremos brevemente los principales microorganismos productores de colitis infecciosa.
Bacterias enterotoxgenas
Escherichia coli enterotoxignica. E. coli es un bacilo gramnegativo que forma parte de la flora intestinal sana, pero hay
al menos 6 cepas patgenas con diferente mecanismo de accin y sintomatologa. E. coli enterotoxignica es la causa ms
frecuente de diarrea del viajero y origen de una morbimortalidad infantil importante en el tercer mundo. Produce toxinas citotxicas (termolbiles y termoestables), cuyo efecto no
es la destruccin de la clula entrica, sino el bloqueo de la
reabsorcin de electrolitos y agua que, junto con el paso de
cloro a la luz intestinal, arrastra sodio y agua de forma compensatoria y produce una diarrea intensa acuosa sin productos patolgicos que puede llegar a ser coleriforme.
Los sntomas habitualmente ceden de manera espontnea en pocos das. El coprocultivo suele ser negativo y el
tratamiento se basa en la reposicin hdrica; la antibioterapia
no est indicada, salvo en los casos graves.
Para su prevencin, sobre todo en viajeros, se recomienda evitar el agua no envasada, verduras crudas y frutas no
peladas, aunque estn bien lavadas.
Vibrio. Incluye V. cholerae, productor del clera, entre otros.
Son bacilos gramnegativos que no suelen producir colitis,
sino afectacin gstrica y del intestino delgado. Produce una
diarrea lquida de inicio brusco que se acompaa de vmitos,
habitualmente sin fiebre. Conlleva un elevado riesgo de deshidratacin.
Clostridium difficile (colitis pseudomembranosa). Es un
bacilo anaerobio, presente en menos del 3% de individuos
sanos. Es la principal causa de diarrea nosocomial2,5-7. En la
patogenia est implicado el tratamiento previo con antibiticos que produce un desequilibrio de la flora intestinal y colonizacin por el clostridio. Esta presencia puede cursar
asintomtica o dar clnica, con un espectro que va desde la
diarrea simple, pasando por la colitis sin o con pseudomem-
Fig. 1. Imagen endoscpica de colitis pseudomembranosa.
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Colitis secundarias
branas, hasta incluso la colitis fulminante, en funcin de las

caractersticas del husped. El cuadro clnico se produce por
accin de las toxinas (A y B) liberadas por las cepas patgenas
de la bacteria que son proinflamatorias y citotxicas.
Los tres factores de riesgo principales para el desarrollo de esta
infeccin son: la exposicin a antibiticos, la edad avanzada y la
hospitalizacin. La tasa de infeccin oscila entre 5-10 casos
por 1.000 ingresos hospitalarios que requieran antibiticos,
habindose detectado en los ltimos aos un incremento de
la incidencia y la gravedad. Los ms implicados son la clindamicina y las cefalosporinas, pero cualquier antibitico puede ser la causa.
La expresin clnica de la infeccin incluye diarrea, retortijones, fiebre y leucocitosis.
El mtodo diagnstico de eleccin consiste en la inves
tigacin de las toxinas en heces mediante ELISA, prueba r
pida, con una elevada sensibilidad (85%) y especificidad
(100%).
La presencia de seudomembranas en la colonoscopia es
casi patognomnica (fig. 1), pero esta exploracin puede estar contraindicada en los casos ms graves (megacolon txico, leo paraltico) o las lesiones ser poco accesibles (el 10%
de los casos se localiza en el colon derecho), por lo que se
reserva para casos dudosos o que requieran un diagnstico
rpido. Tambin pueden aparecer seudomembranas en algunas formas de colitis isqumica (CI), infeccin por E. coli
toxignica y colitis por frmacos (sales de oro, antiinflamatorios no esteroideos [AINE] o clorpropamida).
Las formas ms graves de colitis seudomembranosa pueden ocasionar una colitis fulminante, megacolon txico, leo
paraltico, reacciones leucemoides, hipoalbuminemia, ascitis,
sepsis y muerte.
El tratamiento comienza por suspender o cambiar el antibitico inductor, evitando clindamicina, quinolona y cefalosporina, reposicin hidroelectroltica y no emplear frmacos que comprometan el peristaltismo.
El antibitico de primera eleccin para la infeccin levemoderada es metronidazol 500 mg/8 horas. Si ste fracasa o no
se tolera, se administrar vancomicina 125 mg/6 horas, ambos
por va oral durante 10-14 das.
En las infecciones graves, vancomicina se ha mostrado ms
eficaz que metronidazol, y es el frmaco de eleccin, con tasas de curacin del 97% frente al 76%. Si la va oral no est
disponible, se recurrir a metronidazol endovenoso, suplementado con vancomicina por sonda nasogstrica o enema.
La tasa de recurrencia tras el tratamiento se sita en el
20%, resultado de la persistencia o bien de la reinfeccin con
otra cepa, ya que las resistencias son raras. El estado de portador no requiere tratamiento.
Bacterias enteroinvasivas
Shigella. Las 4 especies conocidas de este bacilo gramnegativo son: S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii y S. sonnei. Poseen
capacidad enteroinvasiva y tienen como nico reservorio al
hombre. La transmisin se efecta a travs de alimentos contaminados. Son patgenos intracelulares facultativos. Cursa
con fiebre elevada, dolor abdominal y calambres por afectacin del intestino delgado, pero a medida que progresan las
horas, los pacientes comienzan a presentar sntomas de invasin colnica, con dolor abdominal ms bajo y diarrea sanguinolenta. Puede asociar eritema nodoso y la bacteriemia es
rara. Una complicacin grave de la shigelosis en la infancia
es el sndrome hemoltico-urmico, que puede estar asociado
con una colitis pseudomembranosa, reaccin leucemoide,
endotoxinemia e inmunocomplejos. Los cuadros leves suelen
autolimitarse, por lo que no precisan antibioterapia. S es necesario asegurar un adecuado aporte de lquidos para evitar
la deshidratacin.
Salmonella. La infeccin se manifiesta como gastroenteritis
en el 75% de los casos. Se debe a los serotipos entricos,
diferentes de Salmonella typhi y paratyphi. La transmisin suele producirse por huevos o derivados, procedentes de aves
infectadas; pudiendo participar personas portadoras al manipular alimentos. Inician una multiplicacin local rpida en la
mucosa intestinal, pudiendo alcanzar los vasos linfticos y
producir bacteriemia y sepsis. Tras una incubacin breve
(6-48 horas), se manifiesta con fiebre, calambres musculares,
nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea, en ocasiones
sanguinolenta. En el colon puede evidenciarse, por colonoscopia, la presencia de abscesos crpticos, erosiones y ulceraciones. Los sntomas suelen ceder espontneamente en 3-5
das o en unas 3 semanas, si se afecta el colon.
No est indicada la antibioterapia en los casos leves, donde sta favorece el aumento de portadores crnicos. Se denomina as a aquellos pacientes en los que persiste el cultivo
positivo un ao despus de la infeccin, siendo el reservorio
la vescula biliar. Los antibiticos se reservarn para los casos graves, los pacientes de riesgo y siempre que aparezca la bacteria en los
hemocultivos.
Escherichia coli enteroinvasiva. Posee capacidad de invasin de clulas epiteliales a travs de la expresin de un plsmido, por lo que puede multiplicarse en el citoplasma, escapando a la accin de los fagosomas. Infeccin muy similar a
la shigellosis. La diarrea es acuosa, pudiendo acompaarse de
sangre y moco, con leucocitos en heces.
Escherichia coli enterohemorrgica. Su patogenicidad viene producida por una toxina citotxica (verotoxina o toxina
Shiga), que produce lesin directa del epitelio intestinal por
destruccin del sistema ribosomal. Debe sospecharse ante
una diarrea sanguinolenta, con dolor abdominal y afectacin
general, pero que curse sin fiebre. Se ha asociado al consumo
de productos crnicos. Una complicacin frecuente, especialmente en nios y ancianos, es el sndrome hemolticourmico (5-15% de las infecciones), que cursa con anemia
hemoltica, trombocitopenia, fiebre e insuficiencia renal, y
asocia una mortalidad de hasta el 15%. La cepa O157:H7 es
la que produce con ms frecuencia este sndrome. Est contraindicado el tratamiento antibitico, debido a que aumenta
la produccin de la toxina y la incidencia del sndrome hemoltico-urmico.
Campylobacter. C. jejuni es una de las causas principales de
enterocolitis hemorrgicas. Es un bacilo gramnegativo que
produce invasin, ulceracin y a veces necrosis del epitelio
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entrico. Dispone de flagelos que le permiten el desplazamiento por la pared intestinal y de varias toxinas. Las infecciones proceden de la ingestin de agua o comida contaminadas, especialmente carne. Son frecuentes los sntomas
sistmicos (decaimiento, malestar y fiebre) que anteceden en
unas horas al dolor abdominal y a la diarrea, que suele ser
lquida y sanguinolenta. Ms tarde puede asociar manifestaciones extraintestinales como la artritis reactiva o un sndrome de Guillain-Barr. La afectacin del colon puede simular
cuadros de apendicitis aguda. Ante cuadros graves o inmunodepresin, estar indicado el tratamiento antibitico, siendo
de eleccin los macrlidos, ya que la resistencia a quinolonas
afecta a ms del 85% de los casos.
Yersinia. Los cuadros entricos son producidos por Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculosis. Invaden la mucosa intestinal tras
el contacto con animales infectados (cerdos, roedores) o sus
productos (incluidos los derivados lcteos), apareciendo a los
pocos das diarrea, fiebre y dolor abdominal que suelen evolucionar hacia la curacin en unas dos semanas. En ocasiones
produce invasin de los ganglios mesentricos, dando cuadros de adenitis mesentrica, sobre todo en nios de 5 a 15
aos, cuya clnica se asemeja a la apendicitis aguda. Tambin
se describen bacteriemias, sepsis, artritis reactivas y fenmenos inmunitarios. El coprocultivo puede ser negativo si no
se busca especficamente este germen en medios adecuados.
El tratamiento antibitico, salvo en casos graves, no parece
haber mostrado utilidad.
Virus
Calicivirus (incluidos Norovirus y virus Norwalk) y Rotavirus
son los agentes virales que producen diarrea con ms frecuencia, pero suelen afectar al intestino delgado. Producen
diarrea de tipo secretor.
Los adenovirus entricos (tipos 40 y 41), citomeglovirus
y virus del herpes simple, que suelen afectar al colon, pueden
verse en inmunodeprimidos y trasplantados.
Parsitos
Amebas. Entamoeba histolytica, presente en aguas contaminadas, produce lesiones denudadas y ulcerosas en el colon, con
diarrea lquida que puede ser disenteriforme. A veces forma
amebomas por proliferacin. El diagnstico se basa en la visualizacin del parsito en el examen en fresco de las heces.
En ocasiones es necesario apoyarse en los hallazgos colonoscpicos e incluso en la visualizacin de los trofozoitos en la
biopsia intestinal. El tratamiento antibitico de eleccin es el
metronidazol.
Otros. Cryptosporidium y Microsporidium pueden afectar al

colon o al intestino delgado. Cyclospora e Isospora suelen limitarse al intestino delgado. Todos ellos aparecen en pacientes
inmunodeprimidos (habitualmente sida), produciendo dolor
clico y diarrea con malabsorcin.
Tuberculosis
Mycobaterium tuberculosis puede afectar a cualquier parte del
tubo digestivo. El 75% de los casos de tuberculosis (TBC)
intestinal se sitan en leon terminal y ciego, donde se encuentran granulomas caseificantes. En el 60% de los casos se
manifiesta como lesiones ulceradas, en el 10% como lesiones
hipertrficas y en el 30% como lesiones ulcerohipertrficas.
El sntoma ms comn (90%) es el dolor abdominal crnico inespecfico, junto con la prdida de peso, alteracin del
ritmo intestinal y presencia de sangre en heces.
Se diagnostica por visualizacin directa de bacilos cidoalcohol resistentes (BAAR), cultivo o reaccin en cadena de
la polimerasa (PCR), sobre las biopsias tomadas por colonoscopia. En el diagnstico diferencial se encuentran: enfer
medad de Crohn, yersiniasis, tumor de ciego o amebiasis.
En estudios radiolgicos puede verse una conizacin del ciego (signo de Stierlin) y ganglios mesentricos calcificados.
Tiende a afectar segmentos cortos, con estenosis y fstulas
que pueden precisar ciruga.
El tratamiento tuberculosttico consigue una elevada tasa
de curacin, como proceso extrapulmonar, en rgimen de 3
frmacos durante 12 meses: isoniacida (300 mg al da), piracinamida (15-30 mg/kg al da) y rifampicina (600 mg al da).
Manifestaciones clnicas
Las colitis infecciosas se caracterizan por la aparicin de diarrea aguda (menos de 14 das) definida por la realizacin de
3 o ms deposiciones diarias de menor consistencia, acompaada frecuentemente de nuseas, vmitos y dolor abdominal8. Otras manifestaciones clnicamente relevantes, como
deshidratacin y malnutricin, son responsables de la elevada mortalidad que producen en el tercer mundo.
La diarrea, que es el sntoma gua, tendr un patrn caracterstico segn el germen causante:
1. Las colitis inflamatorias afectan ms al colon, produciendo una diarrea frecuente y poco voluminosa, con aspecto
mucosanguinolento que se acompaa con frecuencia de dolor en hipogastrio y fosa ilaca izquierda, fiebre, sensacin de
urgencia deposicional y tenesmo rectal.
TABLA 1
Giardia. Comensal en un porcentaje amplio de la poblacin,

puede determinar enfermedad en pacientes con infeccin por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), desnutricin,
dficit de IgA, hipogammaglobulinemia o inmunodeficiencia
comn variable. Determina diarrea acuosa por disminucin de
la absorcin de lquidos y malabsorcin intestinal. Suele transmitirse a travs de aguas contaminadas o por contagio persona-persona. Se diagnostica por la visualizacin del parsito en
las heces y el tratamiento de eleccin es metronidazol.
Criterios de gravedad de la colitis infecciosa

Sntomas y signos de deshidratacin: sed intensa, sequedad de piel y mucosas,
hipotensin ortosttica y oliguria con prdida de peso superior al 5%
Fiebre elevada (> 38,5 C)
Diarrea de perfil inflamatorio
Dolor abdominal de intensidad relevante
Edad avanzada (> 70 aos)
Presencia de comorbilidades (diabetes, cncer, cirrosis heptica, etc.)
Inmunosupresin, incluido el sida
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2. Las colitis no inflamatorias, con ms afectacin de intestino delgado, producen diarrea voluminosa y acuosa, acompaada de dolor difuso en mesogastrio que no se suele acompaar de fiebre, urgencia ni tenesmo.
Los criterios de gravedad (tabla 1) nos permiten diferenciar
entre formas leves que se autolimitan y formas moderadasgraves que requerirn diagnstico etiolgico y tratamiento
especfico.
Estrategia diagnstica
Dado que la mayora de las diarreas infecciosas son virales y
autolimitadas, el diagnstico etiolgico slo es necesario en
los casos severos o de perfil inflamatorio, con sospecha de
origen bacteriano8,9.
Anamnesis y exploracin fsica
Debe explicitar 3 variables fundamentales:
1. El tipo de paciente: edad infantil, ancianos, embarazadas o inmunodeprimidos.
2. Nmero de deposiciones y caractersticas de la diarrea
(inflamatoria o no).
3. Aspectos epidemiolgicos como casos en la familia o
escuela, exposicin a antibiticos, viajes, animales, etc.
Laboratorio
Analtica. Debe incluir hemograma, estado de coagulacin,
funcin renal, iones y perfil heptico.
Coprocultivo. Es positivo slo en el 1,5-5,6% de los casos
de diarrea, aunque el rendimiento aumenta significativamente en las formas graves. El cultivo de rutina permite
identificar las bacterias ms habituales: Salmonella, Shigella,
Campylobacter, Aeromonas y Yersinia. Debe guardarse en la
nevera.
Parsitos en heces. En casos de diarrea persistente (ms de
14 das), inmunosupresin, viaje a pas tropical, guarderas o
diarrea sanguinolenta con leucocitos en heces negativos (sospecha amebiasis). Dado que la excrecin del parsito puede
ser intermitente, deben tomarse 3 muestras separadas 24 horas entre s.
Toxina de Clostridium difficile. Si hay antecedente de tratamiento previo con antibiticos u hospitalizacin. Se determina la presencia de las toxinas A y B mediante ELISA.
Leucocitos en heces (ms de 3 por campo). Confirma el
carcter inflamatorio de la diarrea, aunque su negatividad no
lo descarta. Hay gran variabilidad segn la tcnica de muestreo y explorador, con una sensibilidad y especificidad de
entorno al 73 y 84%, respectivamente.
Lactoferrina fecal. Es ms precisa que los leucocitos en heces, con una sensibilidad del 90% y una especificidad del
100%, para distinguir entre diarrea inflamatoria y no inflamatoria, pero est disponible en pocos centros.
Pruebas de imagen
Radiografa de abdomen. Se realizar cuando se presente
un dolor abdominal muy intenso o signos de irritacin peritoneal para descartar perforacin, megacolon o neumatosis.
Rectosigmoidoscopia. Se emplear con toma de biopsias
para el estudio histolgico. Es especialmente til para el
diagnstico diferencial con la enfermedad inflamatoria intestinal, CI, patologa tumoral y sospecha de infeccin por
C. difficile. El cultivo tomado por endoscopia no aporta ms
que el convencional.
Tratamiento
El tratamiento de la colitis infecciosa debe incluir10,12:
Reposicin hidroelectroltica
Es til determinar los criterios de gravedad para saber si precisa ingreso hospitalario (tabla 1). Es la medida fundamental
en las colitis que cursan con diarrea. Si el paciente tolera la
va oral, puede realizarse con la solucin de rehidratacin recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
(3,5 g de cloruro sdico; 2,5 g de bicarbonato sdico; 1,5 g
de cloruro potsico y 20 g de glucosa por cada litro de agua).
Las frmulas comerciales son ms exactas, pero puede utilizarse la limonada alcalina (1 litro de agua, 2 cucharadas
soperas de azcar, una punta de cuchillo de sal fina y otra de
bicarbonato, as como el zumo de dos limones). Los refrescos
comerciales tienen exceso de azcares y elevada osmolaridad.
En caso de grave deshidratacin o intolerancia digestiva se
recurrir a la sueroterapia endovenosa.
Tratamiento sintomtico
Los antidiarreicos espasmolticos disminuyen el nmero de
deposiciones y limitan las prdidas hidroelectrolticas, pero
no deben utilizarse en caso de diarrea inflamatoria o fiebre
por el riesgo de desencadenar un megacolon txico.
1. Loperamida: 4 mg va oral y 2 mg despus de cada
deposicin lquida, sin exceder 16 mg/24 horas.
2. Difenoxilato: 4 mg cuatro veces al da durante 1-2 das.
3. Otros frmacos con efecto antidiarreico son: a) subsalicilato de bismuto que tiene efecto antibacteriano, fija enterotoxinas bacterianas y estimula la reabsorcin de sodio y
agua, se utiliza en dosis de 524 mg (2 comprimidos) cada
hora hasta el cese o un mximo de 8 tomas y b) racecadotrilo
inhibe la encefalinasa intestinal y es til en caso de diarrea
acuosa secretora, 100 mg/8 horas.
4. Los probiticos se han mostrado tiles en la diarrea
del viajero y en diarreas agudas inespecficas en nios.
Las medidas dietticas habituales y la retirada temporal
de alimentos con lactosa son tambin tiles.
Antibiticos
La mayor parte de los cuadros van a ser leves y autolimitados, por lo que no todas las colitis infecciosas requieren tratamiento antibitico. Por regla general, estar indicado en
estas circunstancias:
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TABLA 2
Tratamiento antibitico de los microorganismos intestinales en los adultos

Eleccin
Alternativa
Estudios espaoles comunican

una incidencia de 16 casos por 105
habitantes al ao, 1,5 de cada 2.000
ingresos hospitalarios y 0,9 de cada
100 colonoscopias14,15.
La mayora de los casos (85%)
cursa de forma transitoria y no deja
secuelas, pero hay un 15% de pacientes en los que se producen formas graves, con desarrollo de gangrena y elevado riesgo vital16.
E. enterotoxigenica
Ciprofloxacino
Azitromicina o rifaximina
Vibrio cholerae
Doxiciclina o tetraciclina
Macrlidos o ciprofloxacino
Clostridium difficile
Metronidazol
Vancomicina oral
Shigella
Ciprofloxacino
Cotrimoxazol
Salmonella no tifoidea
Ciprofloxacino o levofloxacino
Cotrimoxazol o azitromicina
E. coli enteroinvasivo
Ciprofloxacino
Cotrimoxazol
E. coli enterohemorrgico
No indicado
Campylobacter yeyuni
Eritromicina o azitromicina
Ciprofloxacino
Yersinia enterocolitica
Ciprofloxacino
Ceftriaxona + gentamicina
Cytomegalovirus
Ganciclovir
Entamoeba histolytica
Metronidazol + yodoquinol
Tinidazol + paromomicina
Giardia lamblia
Metronidazol o tinidazol
Albendazol
Cryptosporidium
Paromomicina o nitazoxanida
Cyclospora
Cotrimoxazol
Isospora belli
Cotrimoxazol
Mycobacterium tuberculosis
Isoniacida + piracinamida + rifampicina
Para comprender los mecanismos

de isquemia es importante conocer
Pirimetamina + cido folnico
antes el mapa de la vascularizacin
del colon que depende de dos ramas
articas, las arterias mesentricas
superior (AMS) e inferior (AMI).
La AMS irriga el intestino delgado y la mitad derecha del
colon, a travs de cuatro ramas principales: arteria ileoclica
(leon terminal, ciego, apndice y colon ascendente proximal), arteria clica derecha (colon ascendente y ngulo heptico) y arteria clica media (colon transverso proximal).
La AMI irriga la mitad izquierda del colon mediante: arteria clica izquierda (colon transverso distal y ngulo esplnico), arterias sigmoideas (colon descendente y sigma) y arteria rectal superior (recto proximal).
La porcin distal del recto depende de la arteria ilaca
interna (vasos pudendos) y la arteria rectal media.
Entre estos tres territorios arteriales existen colaterales
de conexin. La arcada de conexin entre territorio AMS y
AMI se denomina arco de Riolano (conecta clica media
y clica izquierda) y las del borde mesentrico constituyen la
arteria marginal de Drummond. Hay tambin un flujo colateral entre AMI y la arteria ilaca interna a travs de los vasos
rectales.
Esta distribucin condiciona dos zonas del colon ms vulnerables a la isquemia: el ngulo esplnico (AMS) o punto de Griffith
y la unin rectosigmoidea (AMI) o punto de Sudeck. Por otro lado,
sabemos que la arteria marginal de Drummond est pobremente desarrollada en la mitad de la poblacin, y que hasta un
20% puede carecer de alguna de las tres ramas principales de
la AMS. Ello explica que el colon derecho sea el tercer punto
vulnerable. Por el contrario, la isquemia es muy rara en el
recto.
La afectacin ms comn es la del colon descendente y
sigma (40%), transverso y esplnico (17%), colon derecho
(12%) y recto (6%)17.
El retorno venoso sigue el mismo patrn, a travs de las
venas mesentricas superior e inferior, que junto con la esplnica confluyen para formar la vena porta.
La CI se produce por una reduccin, habitualmente temporal, del flujo sanguneo, que no llega a cubrir las demandas
metablicas de un rea del colon. Puede tener una causa
oclusiva o no oclusiva, cuando se debe a un compromiso de
la circulacin sistmica (tabla 3)18.
1. Cuando el cuadro revista criterios de gravedad.

2. En pacientes de riesgo: en caso de edades extremas
(lactantes o ancianos), inmunosupresin, enfermedad cardiovascular, anemia hemoltica o prtesis valvular, vascular u
ortopdica.
3. Diarrea de perfil bacteriano, con fiebre, diarrea sanguinolenta o presencia de leucocitos en heces.
4. Lo ideal es aplicarlo en funcin del agente causal identificado10,12 (tabla 2). Cuando no se conoce todava, se aplicar una pauta emprica con quinolonas orales: ciprofloxacino
(500 mg/12 horas), norfloxacino (400 mg/12 horas) o levofloxacino (500 mg/24 horas) durante 3-5 das. Como alternativas, sobre todo si se sospecha resistencia, tenemos el trimetoprim-sulfametoxazol (160-800 mg/12 horas) y los
macrlidos: azitromicina (500 mg/24 horas durante 3 das) o
eritromicina (500 mg/12 horas durante 5 das).
En la diarrea del viajero, los antibiticos estn indicados
en casos moderado-graves, con ms de 4 deposiciones al da,
fiebre o productos patolgicos en heces (moco, sangre o
pus), siendo rifaximina (200 mg cada 8 horas durante 3 das)
la primera eleccin.
El tratamiento antibitico est contraindicado ante la
sospecha de infeccin por E. coli enterohemorrgica.
Colitis isqumica
Concepto
La CI es la lesin que se produce en el colon por reduccin del
flujo vascular. Se debe a la oclusin, vasoespasmo o hipoperfusin de la vasculatura mesentrica que suele ser transitoria.
Constituye la forma ms comn de isquemia mesentrica.
Su prevalencia est subestimada, ya que las formas leves pueden pasar desapercibidas o interpretarse como colitis infecciosas. Se estima una incidencia de entre 4,4 y 44 casos por 105
habitantes al ao, siendo superior en mayores de 65 aos13.
Etiopatogenia
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Colitis secundarias
TABLA 3
Etiologa de la colitis isqumica

Causa no oclusiva
Arterioesclerosis
Estados de hipovolemia o bajo gasto: insuficiencia cardiaca, arritmias, sepsis,
hemorragia, deshidratacin, dilisis
Actividad fsica extenuante: maratn
Abuso de cocana
Causa oclusiva
De vaso grande (AMS, AMI): trombosis arterial, trombosis venosa, embolia de
colesterol, diseccin artica
De pequeo vaso: estados de hipercoagulabilidad, vasculitis, prpura
trombocitopnica, anemia de clulas falciformes, amiloidosis, lesiones por radiacin
Infecciones: E. coli, Citomegalovirus, Entamoeba hystolitica, Esquistosoma
Yatrognica: ciruga de aorta, aneurismectoma, by-pass arterial coronario, ciruga de
colon, ciruga ginecolgica, enema opaco, colonoscopia
Rotura de embarazo ectpico
Traumatismos abdominales
Procesos inflamatorios abdominales: pancreatitis
Obstruccin mecnica del colon: tumores, adherencias, vlvulos, hernia
estrangulada, diverticulitis, invaginacin intestinal
Hipertensin portal
Colitis transitoria (43%)

Erosin o ulceracin en la mucosa. Los sntomas se resuelven en menos de 2 semanas. En algunos casos persiste
una ulceracin asintomtica durante meses hasta su reso
lucin.
Colitis isqumica segmentaria crnica (18%)
Aparicin de un segmento ulcerado en el colon con sntomas
prolongados (ms de 2 semanas). La mayora se autolimitan
en los siguientes 6 meses, pero en un subgrupo persiste diarrea crnica, rectorragia e hipoalbuminemia por colopata
pierdeprotenas, imitando una enfermedad inflamatoria intestinal. Hay casos que desarrollan estenosis como secuela de
la fibrosis reparativa y otros con cuadros de fiebre y leucocitosis recurrente por traslocacin.
Colitis gangrenosa (10%)
Afectacin transmural que conduce a gangrena y peritonitis.
El diagnstico viene sugerido por la presencia de leo, hipotensin y acidosis metablica.
Estreimiento
Sndrome de intestino irritable
Medicaciones relacionadas: alosetrn, digoxina, diurticos, cocana, anfetaminas,
estrgenos, danazol, antiinflamatorios no esteroideos, tegaserod, paclitaxel,
carboplatino, sumatriptan, simvastatina, calcioantagoistas, agonistas alfa,
antagonistas beta, vasopresina, seudoefedrina, sales de oro, interfern y psicotropos
AMI: arteria mesentrica inferior; AMS: arteria mesentrica superior.
Cuando la falta de flujo se produce en un vaso de grueso

calibre, la afectacin suele ser transmural y conduce a una
necrosis gangrenosa, mientras que en vaso pequeo suele limitarse a mucosa y submucosa con mejor pronstico.
El dao celular est producido por hipoxia y reperfusin. La
hipoxia produce lesin superficial de la mucosa, detectable en la
primera hora. La isquemia prolongada severa produce necrosis
e infarto transmural entre las 8 y las 16 horas. El componente
de reperfusin se produce por el incremento de radiales libres
de oxgeno y otras toxinas y activacin de neutrfilos.
Es caracterstica la respuesta motora del intestino a la
isquemia, que se inicia con una intensa motilidad que origina
el tpico dolor intenso tipo retortijn que se acompaa de
urgencia deposicional. Con el progreso de la isquemia, cesa
la motilidad, aumenta la permeabilidad y se producen fenmenos de traslocacin bacteriana. Si la afectacin es transmural aparecen signos de irritacin peritoneal. El vasoespasmo reactivo puede mantener la hipoxia a pesar de resolverse
la causa desencadenante18,20.
Clasificacin
Colitis fulminante universal (2,5%)

Colitis txica universal de comienzo sbito y curso grave rpidamente progresivo a peritonitis. Clnica de fiebre, taquicardia, hipotensin, obnubilacin, deshidratacin, anemia y
leucocitosis.
Dependen de la causa, extensin y duracin de la isquemia.
Es muy tpica la secuencia dolor abdominal, urgencia deposicional y rectorragia. Esta trada aparece en ms del 70% de los
casos14. La isquemia aguda suele comenzar con dolor abdominal y distensin en ms del 80% de los casos, y suele predominar en hemiabdomen izquierdo. En las primeras horas
suele desarrollarse una rectorragia o diarrea sanguinolenta
que se inicia con urgencia brusca por la defecacin, su curso
suele ser leve y autolimitado sin precisar transfusin. Hay
presencia de diarrea en el 63% de los casos y pueden aparecer nuseas y vmitos en un 38%.
Cuando la afectacin es de colon derecho, el curso es ms
atpico, con rectorragia en menos del 30%.
Por regla general el cuadro evoluciona en tres fases:
Fase hiperactiva
De forma temprana dolor y rectorragia franca. Se resuelve
con medidas conservadoras y no suele dejar secuelas.
La clasificacin ms aceptada es la que distingue entre las

diversas formas clnico-evolutivas, siguiendo los criterios de
Brandt y Boley2,15,17-19.
Fase paraltica
El dolor disminuye de intensidad, hacindose ms continuo
y difuso. Aumenta la distensin y hay ausencia de ruidos intestinales.
Colopata reversible (26%)

Casos en los que slo se detectan fenmenos de edema y
hemorragia intramural o submucosa. Curso leve y autolimitado. Se reabsorbe en tres das o puede ulcerarse evolucionando a una colitis transitoria.
Fase de shock
Se caracteriza por fiebre, gangrena mucosa con prdida masiva de lquido, protenas y electrolitos, deshidratacin in
tensa y acidosis metablica. Requiere intervencin quirrgica urgente.
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Anamnesis y exploracin fsica
La coexistencia de tres sndromes como son el dolor abdominal, la diarrea aguda y la rectorragia abren un amplio abanico a la hora del diagnstico diferencial. El ndice de sospecha clnica debe considerar dos puntos clave: la cronologa
de los sntomas y el contexto clnico en que se desarrollan.
Si los sntomas tienen lugar en un paciente de edad avanzada,
con factores de riesgo cardiovascular, o bien despus de un
episodio prolongado de hipotensin, o en pacientes con hipercoagulabilidad, vasculitis o en el contexto de drogas vasoconstrictoras o determinados frmacos, la posibilidad de CI
aumenta.
Laboratorio
No existe un marcador srico especfico. Pueden constituir
indicadores de sospecha la presencia de leucocitosis moderada (35% casos)14, datos de deshidratacin, elevaciones de
creatincinasa (CK), fosfatasa alcalina, lactatodeshidrogenasa
(LDH) y lactato o la acidosis metablica que confiere mal
pronstico.
En un 30% de los casos puede detectarse hipoalbuminemia y en un 18% anemia, que suele ser leve.
La presencia de CI en pacientes jvenes, sin causa evidente, aconseja realizar un estudio de hipercoagulabilidad.
Pruebas de imagen
Radiografa simple de abdomen. Permite descartar perforacin u oclusin intestinal. Puede mostrar en las primeras
24 horas las tpicas impresiones dactilares, muestra del edema y hemorragia submucosos. Despus evoluciona a engrosamiento parietal, prdida de haustras, distensin y signos de
leo.
Colonoscopia. Es la prueba de eleccin para confirmar el
diagnstico, ya que ofrece la imagen tpica y permite tomar
biopsias que descarten otros procesos como una enfer
medad inflamatoria intestinal. Debe realizarse en las primeras 24-48 horas, sin preparacin y con poca insuflacin.
Est contraindicada en caso de peritonitis. Respetando estas pautas, se ha mostrado segura y eficaz. En fases iniciales
mostrar aspecto plido, edema, hiperemia y petequias. En
casos ms avanzados aparece hemorragia submucosa y los
tpicos ndulos rojoviolceos que protruyen en la luz a
modo de huellas de dedo, que se ven al segundo o tercer da
y desaparecen pronto. Al cabo de una semana podremos ver
una restitucin total de la mucosa o la evolucin a ulceraciones que se limitan a un segmento delimitado del colon,
rodeado de colon sano. En caso de gangrena se ve la mucosa negruzca. En ocasiones pueden verse una o varias ulceraciones dispuestas longitudinalmente siguiendo el borde
antimesentrico del colon, disposicin tpica de origen isqumico.
Estudio anatomopatolgico de las biopsias. Confirmar
el diagnstico y permitir descartar otras causas de colitis.
Los hallazgos son: hemorragia, destruccin de criptas,
trombosis capilar, tejido de granulacin con abscesos

crpticos y pseudoplipos y, en la fase crnica, atrofia mucosa con granulacin y en las estenosis fibrosis transmural.
Ecografa y tomografa computadorizada. Muestran engrosamiento de la pared y extensin del proceso, tiles en el
enfoque inicial o ante contraindicacin de la endoscopia. Los
criterios radiolgicos de gravedad incluyen pared de ms de
12 mm, lquido libre peritoneal, neumatosis de la pared del
colon o gas en territorio venoso portal21. El doppler ecogrfico tiene una elevada especificidad si revela ausencia de flujo vascular.
Angiografa. No suele ser necesaria, aunque estara indicada
en colitis derechas para el diagnstico diferencial con una
isquemia mesentrica aguda. En este sentido, la angio tomografa computadorizada (angio-TC) ha demostrado una similar sensibilidad a la angiografa tradicional.
Resonancia magntica. No ha logrado mejorar el rendimiento de la tomografa computadorizada (TC) y no est
indicada.
Diagnstico diferencial
Colitis infecciosa
Cuando predomina la diarrea debe investigarse la presencia
de bacterias enteroinvasivas, citomegalovirus, amebas y descartar infeccin por C. difficile.
Enfermedad inflamatoria intestinal
La edad, los factores de riesgo cardiovascular, la afectacin
segmentaria con lmite ntido, la preservacin del recto y la
rpida resolucin de lesiones apuntan a un origen isqumico.
Si ha evolucionado a una colitis ulcerativa segmentaria es
especialmente difcil de diferenciar de una enfermedad de
Crohn, proceso en el que puede haber granulomas, afectacin del leon y fstulas.
Colitis actnica
Si existe antecedente de radioterapia.
Cncer colorrectal
A veces pueden coexistir ambos procesos sincrnicos; en estos casos suele ser isquemia proximal y existir un tramo de
colon sano interpuesto con el tumor.
Diverticulitis aguda
No suele cursar con diarrea o rectorragia y se distingue por TC.
Tratamiento
Mdico
En la mayora de los casos est indicado realizar un tratamiento mdico conservador y seguir una dieta absoluta e
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Colitis secundarias
hidratacin endovenosa que permita el reposo del intestino

afecto, disminuyendo los requerimientos de oxgeno. La nutricin parenteral es una opcin a valorar si no se aprecia una
mejora significativa a las 48 horas.
En caso de leo puede necesitarse la colacin de una sonda nasogstrica para descompresin. Hay que optimizar la
funcin cardiaca y evitar el bajo gasto, retirando los frmacos
vasoconstrictores.
Se han realizado estudios experimentales con perfusin
local de vasodilatadores como la papaverina, con resultados
discordantes, por lo que no estn indicados en seres humanos. Tampoco lo estn los corticoides.
Existe evidencia experimental de que los antibiticos
podran acortar el tiempo de evolucin y contrarrestar la
traslocacin bacteriana, por lo que se recomiendan en los
casos moderados y graves. La monitorizacin de los parmetros clnicos y analticos, como la aparicin de acidosis
metablica, nos permitirn detectar una progresin a gangrena.
Los casos de colopata reversible y colitis transitoria se
recuperan habitualmente sin secuelas; en el resto, se aconseja realizar un control endoscpico a las dos semanas del ingreso, para confirmar la curacin o detectar una evolucin
hacia colitis ulcerativa crnica y, en su caso, seguimiento y
valoracin de posibles estenosis residuales que pueden aparecer hasta 6-12 meses despus22.
Pronstico
La mayora de las formas son no gangrenosas y responden
bien al tratamiento mdico conservador, quedando asintomticos en 1-2 semanas, con una mortalidad menor del 5%.
La mortalidad global se sita en el 8-10%, pero se eleva
al 30% en la colitis gangrenosa y se aproxima al 100% en la
colitis fulminante universal, debido a una sepsis o complicacin de comorbilidades previas.
El 20% que desarrolla colitis crnica segmentaria suele
corresponder a pacientes arterioesclerticos y son de difcil
manejo, requiriendo con frecuencia una reseccin del tramo
afecto.
Hasta un 10% de los pacientes con un episodio de CI
pueden desarrollar estenosis varios meses despus, por lo que
muchos autores recomiendan una colonoscopia de control
de curacin a las 4 semanas.
Son factores de mal pronstico evolutivo: la presencia de dolor abdominal y diarrea sin sangrado, los signos de irritacin
peritoneal y la afectacin de colon derecho.
En cuanto a la comorbilidad, empeora el pronstico en
caso de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC),
dilisis, infarto agudo de miocardio o CI secundaria a ciruga
artica16.
Colitis por radiacin ionizante

Quirrgico
Es obligada la ciruga en caso de gangrena con peritonitis,
hemorragia masiva, colitis fulminante universal, as como
ante la presencia de neumoperitoneo en las exploraciones
radiolgicas o bien de gangrena en las endoscpicas.
Tambin requerirn tratamiento quirrgico las colitis
que progresen a pesar del tratamiento conservador y que
ofrezcan datos de infarto (marcada leucocitosis, fiebre, leo,
hipotensin y acidosis metablica), de sepsis persistente refractaria al tratamiento antibitico o bien de diarrea hemorrgica o colopata pierdeprotenas cuando se prolongue ms
de 2 semanas.
Se desaconseja la preparacin del colon para la ciruga a
fin de evitar dilatacin txica o la perforacin.
La colitis ulcerativa segmentaria crnica requerir de un
tratamiento quirrgico si provoca fiebre y sepsis recurrentes
como fuente de bacteriemias y en caso de desarrollo de estenosis residuales sintomticas.
La isquemia de colon derecho puede tratarse con una
hemicolectoma derecha y anastomosis primaria, realizando
ileostoma de proteccin en caso de peritonitis. En la colitis
izquierda suele precisar colostoma proximal y procedi
miento de Hartmann. La reconstruccin debera diferirse
4-6 meses.
El xito de la ciruga depender de la viabilidad del colon en los mrgenes de reseccin, siendo en este sentido
ms significativo el aspecto de la mucosa que de la serosa22,23. En caso de mala evolucin posquirrgica o dudas es
til un second look para confirmar la viabilidad del intestino
remanente.
Concepto
La colitis secundaria al efecto de las radiaciones ionizantes o
colitis actnica es una complicacin debida a la radioterapia
empleada para el tratamiento de tumores, habitualmente
plvicos, destacando los rectales, urolgicos y ginecolgicos.
Nos centraremos en la afectacin del colon, si bien puede
afectar tambin al intestino delgado. La sintomatologa es
muy variada, dependiendo del grado de extensin de las lesiones y de la intensidad y dosis de radiacin recibida que
vara con la tcnica radioterpica.
La incidencia se estima entre el 1 y el 20% de los casos,
aunque puede estar infravalorada porque hay formas poco
expresivas o que aparecen a muy largo plazo.
Etiopatogenia
Se debe a los cambios vasculares inducidos por la radiacin y
a la respuesta inflamatoria, con produccin de radicales libres. Se produce un edema de las clulas endoteliales de las
arteriolas pequeas, seguido de trombosis arteriolar y posteriormente de una progresiva endarteritis obliterativa. Si la
exposicin dura pocos das, la mucosa se reepiteliza, recuperndose por completo.
La lesin crnica es debida a una progresiva atrofia epitelial por la isquemia crnica de la mucosa, que puede derivar
en fibrosis, ulceracin y formacin de fisuras. Finalmente
puede dar lugar a la formacin de estenosis y la proliferacin
neovascular que produzca hemorragias24.
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Clasificacin
Cronolgica
1. Aguda. Se manifiesta en las primeras 6 semanas postradiacin, en forma de diarrea, urgencia deposicional, tenesmo
rectal y en escasas ocasiones con sangrado rectal, resolvindose en pocos meses25.
2. Crnica. Presenta los primeros sntomas, habitualmente, entre los 9 y los 14 meses posteriores a la exposicin,
pero puede comenzar despus de ms de 2 aos o incluso
hasta 30 aos despus. Se estima una incidencia de hasta un
20% de los pacientes que reciben radioterapia plvica. No
est claro que exista relacin entre las formas agudas severas
y el desarrollo de crnicas posteriores.
Gravedad
El Radiation Therapy Oncology Group clasifica la magnitud del
dao por radiacin en 5 grados:
Grado 1: sntomas menores que no requieren tratamiento.
Grado 2: sntomas que se controlan con tratamiento ambulatorio y no afectan al estilo de vida.
Grado 3: sntomas que afectan al estilo de vida y pueden
precisar ingreso o ciruga menor.
Grado 4: si precisa ciruga mayor o larga estancia hospitalaria.
Grado 5: complicaciones fatales.
Topogrfica
En funcin de la zona afectada, se habla de enteritis actnica,
colitis actnica o proctitis actnica, segn predomine la afectacin del intestino delgado, colon o recto, respectivamente.
La proctitis es con mucho la localizacin ms frecuente,
secundaria al tratamiento de tumores de ano, recto, crvix,
tero, prstata, vejiga y testculos. A su vez, la causa ms
comn de proctitis por radiacin es la secundaria al tratamiento del cncer de prstata, que es la que requiere mayores dosis de radiacin de entre los tumores plvicos y debido
a la ntima proximidad de la prstata y la pared anterior del
recto.
En la proctitis actnica aguda predomina la diarrea con

urgencia deposicional, el tenesmo y el dolor rectal.
El cuadro cede en pocas semanas con tratamiento conservador, pero en un 20% de los casos precisa interrumpir la
radioterapia hasta mejorar la clnica.
En formas graves pueden producirse lceras y necrosis
de la pared del intestino, cuya cicatrizacin quedar premanentemente daada por la radiosensibilidad de las clulas de
las criptas, pudiendo desarrollar estenosis, leo y perforacin.
Enteritis actnica crnica
Adems de los sntomas de la aguda, suele presentar sangrado
rectal. Es responsable del 1-5% de los casos de rectorragia.
Las prdidas hemticas pueden ir desde las formas ocultas o
espordicas que condicionan una anemia ferropnica, hasta
las rectorragias francas con repercusin hemodinmica.
La diarrea puede deberse tanto a una afectacin de la
mucosa como a un sobrecrecimiento bacteriano y a la malabsorcin de lactosa o sales biliares, sobre todo en presencia de
estenosis. En casos de intensa fibrosis, suele haber estreimiento crnico o incluso clnica suboclusiva, que se ver exacerbada si se asocia un tratamiento con mrficos por dolor
oncolgico.
La exposicin a las radiaciones tambin aumenta el riesgo de malignidad secundaria, incluido el cncer colorrectal,
que habitualmente ocurre ms de 10 aos despus. Este riesgo se multiplica en el colon con enfermedad inflamatoria
intestinal previa.
El diagnstico se establece por hallazgos radiolgicos o endoscpicos en pacientes con clnica compatible que cuentan
con el antecedente de radioterapia previa. En este sentido, es
muy til intentar conocer la dosis total recibida y el campo
de radiacin.
Laboratorio
La calprotectina y la lactoferrina fecales, elevadas en la colitis
aguda, pueden predecir una progresin crnica.
Exploraciones complementarias
Enteritis actnica aguda

El sndrome gastrointestinal se produce tpicamente dentro
de los 5 das posteriores a la exposicin.
En dosis inferiores a 1,5 Gy slo se observa la fase de
prdromo, que incluye nuseas, vmitos y atona gstrica26.
Con dosis entre 5 y 12 Gy los sntomas son ms marcados, debidos a la prdida de clulas en las criptas intestinales
y denudacin de la pared del intestino, aadindose dolor
abdominal, diarrea, hemorragia intestinal y anemia. Esta fase
inicial se sigue de vmitos, diarrea intensa, fiebre elevada y
desnutricin.
La rotura de la barrera mucosa propicia bacteriemias, endotoxinemias y sepsis, que supone un mayor compromiso si
se une a inmunosupresin y citopenias secundarias al sndrome hematopoytico.
Colonoscopia. Es la tcnica de eleccin. Permite visualizar

la afectacin del colon y/o del leon terminal. Mostrar en la
fase aguda una mucosa fina, friable, edematosa y ulcerada, y
en la fase crnica una mucosa atrfica, con proliferacin
neovascular y telangiectasias que pueden ser mltiples, grandes y serpinginosas, con afectacin continua, as como lceras y cicatrices fibrosas.
Las biopsias de esta mucosa no son diagnsticas, pero s
pueden ser compatibles con la sospecha y permiten descartar otros procesos tumorales, infecciosos, isqumicos o inflamatorios como la enfermedad inflamatoria intestinal. En
formas graves, las biopsias rectales deben restringirse, evitando siempre la cara anterior del recto, por el riesgo de
fstulas.
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Colitis secundarias
La anatoma patolgica muestra rasgos de vasculitis oclusiva con fibrosis y depsito difuso de colgeno. Las paredes
arteriolares muestran un anillo hialino fibroso y la mucosa
presenta maduracin y proliferacin anormal con formacin
ocasional de abscesos en criptas con ulceracin posterior. En
las formas crnicas se aprecia una mucosa atrfica, con sustitucin por tejido fibroso y elongacin de capilares tortuosos.
Tomografa computadorizada. Puede mostrar un engrosamiento segmentario de la pared del colon, hallazgo por otro
lado inespecfico, y ayudar en el diagnstico diferencial de las
estenosis por recidiva o progresin tumoral.
Enema opaco. Los estudios baritados pueden tener un papel en casos de obstruccin o sospecha fistulosa.
Diagnstico diferencial
Entre los procesos a diferenciar se encuentran: adherencias
posquirrgicas, sndromes de malabsorcin, metstasis, linfoma, enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones, isquemia y pseudooclusin intestinal.
Tratamiento
Mdico
Una vez establecida la enfermedad, no es posible su curacin,
por lo que el tratamiento se centrar en controlar la sintomatologa. Los estudios son de pequeo volumen y no permiten
conclusiones categricas.
Antibiticos. Metronidazol ha mostrado cierta utilidad, y
adems est indicado para tratar el sobrecrecimiento bacteriano.
Antidiarreicos. Algunos antidiarreicos como loperamida reducen los movimientos intestinales, enlentecen el trnsito y
mejoran la absorcin de cidos biliares, pero estn contraindicados en caso de obstruccin intestinal27.
Aminosalicilatos (5ASA). Mesalazina y sulfasalazina estn
recomendados de forma clsica, tanto por va oral como en
enemas, con o sin corticoides, pero no han demostrado su
utilidad.
Sucralfato. Administrado en enemas al 10% y dos veces al
da, se ha mostrado en series cortas ms eficaz y mejor tolerado que la combinacin de corticoide y 5-ASA rectal.
Terapia hormonal con estrgenos. Utilizada en angiodisplasias y casos de hemorragia oculta, ha mostrado posibles
beneficios, pero no uniformes y con efectos adversos.
Otras. Los enemas con cidos grasos de cadena corta y pentosan polisulfato no han mostrado eficacia. La instilacin
rectal con formaldehido produce necrosis coagulativa del tejido rectal y ha demostrado, en varias series, su utilidad para
el control de la hemorragia rectal, pero con riesgo de necrosis, fstula o incontinencia residual28.
En el caso del oxgeno hiperbrico, su terico beneficio
se debera a la inhibicin del sobrecrecimiento bacteriano y
la preservacin de los mrgenes de tejido sano, con inhibicin de la produccin de toxinas. Su efectividad ha sido demostrada en un estudio controlado con 120 pacientes29, pero
el equipamiento necesario es caro y poco disponible, por lo
que su utilizacin se limita a centros especializados.
Pueden aadirse recomendaciones dietticas, como un
aporte bajo de fibra, para compensar la diarrea o evitar la
lactosa si se observa intolerancia, que suele ser secundaria a
un sobrecrecimiento bacteriano.
Terapia endoscpica
La hemorragia rectal leve suele autolimitarse en el 35% de
los pacientes en los primeros 6 meses y no precisa teraputica especfica. En caso de sangrado significativo o recurrente,
la coagulacin de las angiodisplasias con argn plasma o lser
YAG en varias sesiones consigue resultados satisfactorios.
Es un mtodo seguro, pero que hasta en la mitad de los casos
puede generar lceras posteriores, que es posible tratar con
supositorios de 5-ASA o enemas de corticoides30.
Otros dispositivos utilizados con similar indicacin son la
electrocoagulacin bipolar, la sonda de calor y, muy recientemente, la ablacin por radiofrecuencia con el dispositivo
HALO 90.
En las estenosis cortas que no responden bien a laxantes
ablandadores del bolo, puede realizarse una dilatacin endoscpica con baln de Savary. En las largas est aumentado
el riesgo de perforacin.
Quirrgico
Debera evitarse la ciruga en la medida de lo posible, dada la
fibrosis difusa y las adherencias circundantes que dificultan
la tcnica, as como por la dificultad para distinguir tejido
sano y afecto, lo que aumenta el riesgo de dehiscencia de
sutura y formacin de fstulas. Por ltimo, una reseccin extensa que implique al intestino delgado podra condicionar
un sndrome de intestino corto31.
El tratamiento quirrgico se reserva para sntomas invalidantes o lesiones graves refractarias al tratamiento mdico.
Incluso as, algunas series estiman que hasta un 30% de los
pacientes requiere ciruga a lo largo de su vida.
La ciruga de reseccin proporciona una tasa de reintervencin menor frente a la ciruga conservadora, con mayor
superviviencia a los 5 aos, aunque con un aumento de la
mortalidad postoperatoria32.
La reseccin rectal total puede ser la nica opcin en
casos concretos de proctitis incontrolables.
Prevencin
Se utilizan diversas tcnicas radioterpicas que van desde la
radioterapia externa clsica hasta la braquiterapia, pasando
por los mtodos de conformado tridimensional o de intensidad modulada. Una cuidada atencin a la tcnica ha logrado
en los ltimos aos limitar la incidencia de colitis graves.
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La prevencin comienza por minimizar la dosis y el volumen de radiacin, utilizando la tcnica adecuada.
Se han publicado ensayos con citoprotectores previos a la
radioterapia que han demostrado descensos en la incidencia
de toxicidad gastrointestinal y de proctitis con amifostine
endovenoso, con estudios posteriores que muestran su eficacia tambin va subcutnea o tpica en enemas33.
Respecto a los salicilatos orales como sulfasalazina y balsalazida, hay que resear que las guas de prctica clnica de
la Multinational Associaton of Supportive Care in Cancer y la
European Society of Medical Oncology recomiendan el uso rutinario de sulfasalazina oral en dosis de 500 mg cada 12 horas
para reducir la incidencia y gravedad de la enteropata inducida por radioterapia plvica. Asimismo, sugieren que el amifostine en dosis superiores a 340 mg/m2 puede prevenir la
proctitis por radiacin34.
Otro pequeo estudio sostiene la utilidad de los suplementos con selenio.
Trabajos realizados con octretido, misoprostol, sucralfato y glutamina no han conseguido demostrar beneficios.
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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406 Medicine. 2012;11(7):395-406
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ACTUALIZACIN
Obstruccin intestinal baja

J. de la Pea, A. Tern y M.T. Arias Loste
Palabras Clave:
Resumen
- Obstruccin intestinal
- Cecopexia
La obstruccin aguda del colon se desarrolla en horas con dolor y distensin abdominal. Los signos de afectacin peritoneal obligan a una actuacin quirrgica urgente sin demora. La mayora de
las obstrucciones agudas del colon son producidas por tumores del colon y pueden solucionarse
con la colocacin de una prtesis autoexpandible por mtodos endoscpicos o radiolgicos con
menos morbilidad y coste que la ciruga urgente.
Cuando la causa de la obstruccin es un vlvulo de sigma, la aspiracin del aire dentro del vlvulo
y la colocacin de una sonda por va endoscpica resuelve el cuadro agudo, pero la recidiva sin
ms tratamiento es la norma.
En la seudo-obstruccin aguda del colon (dilatacin masiva del colon pero sin causa obstrustiva),
el tratamiento consiste en la identificacin y posible retirada de factores desencadenantes y tratamiento conservador, aunque casi la mitad de los casos precisan de cecostoma o cecopexia.
Keywords:
Abstract
- Acute obstruction
Lower Bowel Obstruction
- Cncer de colon
- Vlvulo
- Cecostoma
- Colorectal neoplasia
- Cecostomy
- Cecopexy
Acute obstruction of the colon develops in hours with pain and bloating. Signs of peritoneal
involvement require urgent surgical action without delay. Most acute bowel obstructions are
caused by tumors of the colon and can be solved with self-expandable stenting by endoscopic or
radiological methods with less morbidity and cost than emergency surgery. When the cause of
obstruction is a sigmoid volvulus, aspiration of air into the volvulus and the placement of an
endoscopic probe resolves the acute, but the recurrence without further treatment is the norm. In
the pseudo-acute obstruction of the colon (colonic massive dilatation but without cause
obstrustiva), treatment is the identification and possible triggers withdrawal and conservative
management, although nearly half of the cases require cecostomy or cecopexy.
Introduccin y etiologa
Se define como obstruccin intestinal la detencin de la progresin del contenido intestinal a tramos distales. sta puede
localizarse en el intestino delgado o en el colon y puede ser
completa o incompleta, acompandose o no de signos de
estrangulacin, necrosis o perforacin intestinal. Existen
mltiples posibilidades etiolgicas; en este artculo trataremos las ms frecuentes (tabla 1).
Ms de la mitad de los cuadros de obstruccin intestinal baja se
producen por adenocarcinoma obstructivo del colon. De los cnce-
res de colon, cerca del 20% presentan sntomas obstructivos

como manifestacin inicial, de los que la mitad precisarn
tratamiento de urgencia. El carcter obstructivo del cncer
empeora el pronstico del paciente. Se produce en sujetos
mayores de 40 aos, siendo mayora los que superan los 65
aos. Hay que destacar que una parte importante de los pacientes operados de cncer de colon presentan estenosis en
la anastomosis quirrgica (18-30%) y que en la mayora de
los pacientes operados de cncer de colon que tienen sntomas obstructivos posteriores, stos no se deben a recidiva del
cncer en el colon sino a carcinomatosis peritoneal.
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TABLA 1
Causas ms frecuentes de la obstruccin intestinal

Obstruccin de intestino delgado
Obstruccin de colon
Adherencias de ciruga previa
Adenocarcinoma obstructivo
Tumores (carcinomatosis peritoneal

y primarios)
Vlvulo de sigma o ciego
Hernias incarceradas
Diverticulitis
Enfermedad de Crohn
Hernias estranguladas
Estenosis postradiacin
Seudo-obstruccin intestinal
Enfermedad de Crohn
Estenosis de anastomosis quirrgicas
Estenosis postradiacin
El vlvulo de colon es la torsin axial del colon sobre su

pedculo vascular. Se produce una obstruccin de asa cerrada, con isquemia por la torsin del pedculo vascular y el
aumento de la tensin parietal por la distensin. Supone entre el 10-15% de los casos de obstruccin colnica. Tpicamente el sigma es el segmento volvulado en las tres cuartas
partes de los casos debido a su laxitud. El ciego se volvula en
el resto de los casos debido a la falta de fusin del peritoneo
parietal al mismo.
La diverticulitis rara vez (menos del 10% de las diverticulitis) produce obstruccin completa del colon y de hacerlo es
siempre cuando la afectacin se produce en sigma o colon
descendente.
El resto de las causas de obstruccin del colon representan cuantitativamente una pequea parte del problema (menos del 10% de las obstrucciones del colon son por causa
benigna). El colon puede herniarse a travs de los orificios
herniarios habituales, provocando masas ms voluminosas
que cuando se hernia el mesenterio o el intestino delgado.
pacin es intenso y se agrava o desencadena con maniobras

de estimulacin peritoneal: soltar rpido la presin sobre el
abdomen (rebote positivo) o presiones pequeas pero sucesivas y rpidas sobre el abdomen. Es poco frecuente la palpacin de masa abdominal. El tacto rectal suele ser inespecfico, ya que los tumores rectales raramente provocan cuadros
obstructivos. Deben buscarse hernias, eventraciones y cicatrices de ciruga previa. Cuando se encuentra una masa dura
en un orificio herniario que es dolorosa y no se reduce con
la presin leve-moderada, estamos ante una hernia incarcerada-estrangulada.
Estudios de laboratorio
Puede haber leucocitosis ligera, alteracin de los electrolitos
y de la funcin renal. El perfil de sepsis puede ser positivo.
Diagnstico por la imagen

Radiologa simple
Se observar un grado variable de dilatacin del colon desde
la localizacin anatmica donde se produce la obstruccin y
de forma retrgrada (fig. 1). No existe aire en la ampolla
rectal excepto en la seudo-obstruccin y en la impactacin
fecal. Si la obstruccin es completa y prolongada, existe aire
y lquido en las asas, vindose stas como niveles hidroareos
en la radiografa en bipedestacin o en decbito lateral con
Los pacientes presentan un cuadro de horas de duracin de
dolor periumbilical o hipogstrico y distensin abdominal.
Con frecuencia, presentan estreimiento y no expulsan gases
intestinales, aunque ocasionalmente pueden presentar diarrea si la obstruccin no es completa o es proximal. Si el
dolor es intenso, persistente o en la exploracin hay signos
de irritacin peritoneal se debe sospechar la existencia de
una necrosis de la pared intestinal o la perforacin intestinal
y debe solucionarse el cuadro sin demora. En cuanto a los
sntomas en los meses previos que orienten al origen del cuadro, hay que investigar cambios en el ritmo y consistencia de
las heces, anemia, presencia de sangre en las heces, astenia,
anorexia y prdida de peso, pero slo una cuarta parte de los
pacientes refieren estos sntomas. Cuando aparecen vmitos
suelen ser tardos y a veces fecaloideos.
Exploracin fsica
El paciente presenta grados variables de deshidratacin y abdomen distendido y sin ruidos intestinales o muy escasos y
metlicos. Si existe perforacin o necrosis el dolor en la pal-
Fig. 1. Intensa dilatacin de todo el colon trasverso y parte del descendente.
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Fig. 2. Dilatacin de colon trasverso y descendente con presencia de niveles

hidroareos.
Fig. 3. Vlvulo de sigma con sonda introducida por va anal.
rayo horizontal (fig. 2). Dependiendo de la competencia de

la vlvula ileocecal puede haber o no aire en el intestino delgado. Cuando hay un vlvulo de sigma, ste se dilata severamente dando la imagen en grano de caf (fig. 3).
menos impide la mayor acumulacin de gas procedente del

estmago en el intestino distendido. Si tras 24 horas de tratamiento con estas medidas la obstruccin no mejora debe
realizarse un tratamiento urgente.
Tomografa computadorizada
Obstruccin por tumoracin maligna del colon
Suele ser til tanto para localizar el lugar de la obstruccin

como su etiologa. Puede darse contraste oral hidrosoluble
que revela las asas y permite el diagnstico diferencial de
obstruccin de intestino delgado por adherencias y facilita su
tratamiento1. Es posible diagnosticar tumores y aportar datos
de sufrimiento vascular que obliguen a actuar deprisa. Raramente es necesario realizar un enema con contraste hidrosoluble, nunca de bario.
En ms de las tres cuartas partes de los pacientes con neoformacin estenosante del colon, sta se localiza distalmente con respecto al ngulo esplnico, y en ellos puede colocarse por medio de endoscopia, o con menos frecuencia por
radiologa intervencionista, una prtesis de malla metlica
plegada por el interior de la tumoracin estenosante que al
desplegarse desobstruye el intestino (figs. 4-6). Cuando la
tomografa computadorizada (TC) muestra una obstruccin por neoformacin del colon, la desobstruccin con
prtesis ofrece varias ventajas respecto a la descompresin
quirrgica2:
1. Consigue descomprimir el colon en el 90% de los casos con menos morbilidad que la ciruga urgente, con ahorro
de das de estancia hospitalaria y menos costes.
2. Permite estadificar y preparar al paciente para una reseccin programada del tumor en condiciones idneas.
3. Si el paciente tiene un tumor tan avanzado que no
permite la reseccin quirrgica conseguiremos un tratamiento definitivo para la esperanza de vida del paciente con
menos morbilidad que la ciruga urgente. La descompresin
endoscpica slo debe realizarse por equipos que consigan
implantar las prtesis en ms del 80% de los pacientes, por-
Procedimientos endoscpicos
Slo deben realizarse si tienen una utilidad teraputica y
nunca si existen signos de irritacin peritoneal, en cuyo caso
no debe demorarse la intervencin quirrgica.
Tratamiento
Debe corregirse, en primer lugar, el dficit de lquidos y las
alteraciones electrolticas con sueros endovenosos. La descompresin con sonda nasogstrica siempre es til, ya que al
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Fig. 5. Neoformacin de sigma con el catter portador de gua introducido a travs de la misma.
Fig. 4. Obstruccin de colon tras la colocacin de prtesis endoscpica. Vase
la prtesis sobre el ilaco izquierdo como un cilindro fino de hilos radioopacos
(blancos).
que en otras circunstancias la descompresin endoscpica

est gravada por una alta tasa de perforaciones3,4. Cuando no
existe posibilidad de desobstruccin endoscpica eficaz en
tumores estenosantes o sta no se consigue por un equipo
endoscpico hbil, debe realizarse una ciruga urgente con la
finalidad de desobstruir el colon y resecar el tumor. En los
tumores de colon derecho (proximales el ngulo esplnico)
la hemicolectoma derecha con anastomosis ileoclica puede
realizarse con frecuencia y con xito en pacientes sin preparacin intestinal. Si existe sufrimiento intestinal o en pacientes graves, la ileostoma (abocar el leon a piel) o la cecostoma, con o sin reseccin del tumor, pueden resolver el
problema. En los tumores de colon izquierdo (distales al ngulo esplnico) que no pueden desobstruirse endoscpicamente, la reseccin urgente del tumor suele acompaarse de
una colostoma de proteccin (abocar el colon a piel). Esto se
realiza porque el sufrimiento del colon obstruido y el colon
sucio producen una alta tasa de infecciones y dehiscencias de
la anastomosis cuando sta se realiza de forma inmediata.
Como inconveniente, muchos de estos pacientes no pueden
someterse posteriormente a reanastomosis coloclica y cierre de la colostoma debido al mal estado general, eventraciones y otras causas mdicas que contraindican el cierre de
la colostoma y la reanastomosis. De cualquier forma, la solucin de la obstruccin del colon por un tumor maligno
lleva aparejada una mortalidad cercana al 10% y una morbilidad del 40% en complicaciones, empeorando el pronstico
de estos pacientes respecto al de los que tienen un tumor del
colon no estenosante5.
Fig. 6. Prtesis expandida que comienza a dilatar el trayecto estenosado por la

neoformacin.
Vlvulo
La entrada con endoscopio en el asa volvulada es posible en la
mayora de los pacientes con vlvulo de sigma. Aspirar el gas
retenido y la colocacin de una sonda rectal cuyo extremo
proximal se site por encima del vlvulo resuelve ste en el
75% de los pacientes. Dado que existe una notable tendencia a
la recidiva del vlvulo (ms de un tercio de los pacientes6), tras
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la resolucin endoscpica se debe limpiar el colon y realizar una

reseccin sigmoidea con colostoma o una fijacin del asa del
sigma a la pared abdominal (pexia). Para el vlvulo de ciego, su
reseccin e ileocolostoma es el tratamiento ideal. Cuando las
condiciones del paciente son muy malas, la cecostoma o la fijacin del ciego a la fosa ilaca derecha resuelven el problema. En
conjunto, la mortalidad del vlvulo de sigma est prxima al 10% y
es la gangrena del colon lo que ensombrece el pronstico.
Tratamiento de las hernias estranguladas

El peligro de perforacin y necrosis del asa estrangulada se
eleva a partir de las 4-6 horas, por lo que el tratamiento quirrgico no debe demorarse. Si existe perforacin no debe
usarse malla para el cierre del orificio herniario, recomendndose el cierre multiplano del orificio7.
Diverticulitis
La mayora de las veces no es posible diagnosticar como benigna la masa que ocluye el colon, pero la actitud quirrgica
es la reseccin de sigma o colon izquierdo (donde se encuentra la masa estenosante) con colostoma terminal y cierre del
intestino distal. Posteriormente se reconstruir el trnsito
con anastomosis colo-clica. En una pequea proporcin de
casos la obstruccin es debida a estenosis benignas del colon secundarias a ciruga previa del colon, enfermedad inflamatoria
intestinal, post-radiacin o colitis isqumica. En estos casos,
siempre que la estenosis sea ms corta de 4 cm, la dilatacin
endoscpica con baln resuelve entre el 50-75% de los casos
y, en los rebeldes, la colocacin temporal de una prtesis metlica resuelve otro porcentaje similar de forma que los pacientes que precisan ciruga para resolver la obstruccin son
una parte muy marginal de los mismos2. En algunos casos en
que persista sintomtica la estenosis tras un tratamiento endoscpico, la obstruccin puede resolverse con prtesis endoscpica en puente hacia una ciruga programada.
Seudo-obstruccin aguda del colon

(sndrome de Ogilvie)
Existen casos en los que se produce un cuadro con dilatacin
aguda severa del colon sin obstruccin mecnica (sndrome
de Ogilvie)2 cuyo origen es mltiple (tabla 2). Cuando la dilatacin es mayor de 10 cm en el ciego, el riesgo de isquemia
y perforacin se eleva considerablemente, sobre todo tras seis
das de evolucin desde el inicio de los sntomas. Debe iniciarse un tratamiento conservador a base de dieta absoluta,
correccin del equilibrio hidroelectroltico, aspiracin nasogstrica continua, movilizacin temprana del paciente y colocacin de una sonda rectal. Se deben retirar aquellos frmacos que favorecen el sndrome. Si en 48 horas no hay mejora,
el nico frmaco que ha demostrado eficacia es la neostigmina,
en dosis de 2 mg en bolo a lo largo de 5 minutos. Siempre
debe tenerse presente la posibilidad de una obstruccin in-
TABLA 2
testinal encubierta cuando no resFactores implicados en la
ponden, y estar alerta frente a sigpseudo-obstruccin
intestinal (sndrome de
nos de perforacin o sufrimiento
Ogilvie)
intestinal. De forma paliativa introducir el endoscopio hasta la
Ciruga de la columna lumbar o
abdominal previa
mitad del colon, aspirar el gas y
Trauma retroperitoneal
dejar una sonda mejora el cuadro,
Lesin medular distal
aunque las recidivas son superioEdad aosa
res al 40%. La resolucin definitiEnfermedades neurolgicas
va de los casos que no responden
Medicamentos: opiceos,
es la cecostoma quirrgica o enantidepresivos tricclicos,
antiparkinsonianos
doscpica (por medio de una sonda semejante a la de gastrostoma
introducida a travs de la pared abdominal).
Conclusiones
1. La obstruccin aguda del colon se desarrolla en horas con
dolor y distensin abdominal. Los signos de afectacin peritoneal obligan a una actuacin quirrgica urgente sin demora.
2. La radiografa simple de abdomen en decbito y en pi
y la TC nos aportan datos del origen de la obstruccin y su
localizacin.
3. La mayora de las obstrucciones agudas del colon son
producidas por tumores del colon y pueden solucionarse con
la colocacin de una prtesis autoexpandible por mtodos
endoscpicos o radiolgicos con menos morbilidad y coste
que la ciruga urgente.
4. Cuando la causa de la obstruccin es un vlvulo de
sigma, la aspiracin del aire dentro del vlvulo y la colocacin de una sonda por va endoscpica resuelve el cuadro
agudo, pero la recidiva sin ms tratamiento es la norma.
5. Cuando no es posible la desobstruccin con prtesis o
sonda, el tratamiento quirrgico urgente persigue la reseccin de la causa obstructiva, pero conlleva una alta tasa de
colostomas que suelen dejarse de forma permanente.
6. Para los casos de seudo-obstruccin aguda del colon el
tratamiento consiste en la identificacin y posible retirada de
factores desencadenantes y tratamiento conservador, aunque
casi la mitad de los casos precisan de cecostoma o cecopexia.
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Patologa inflamatoria de recto

y ano
M.T. Arias Loste, J. de la Pea y A. Tern
Palabras Clave:
Resumen
- Proctitis ulcerosa
La causa ms frecuente de inflamacin de recto y ano es la enfermedad inflamatoria intestinal.

Ms de la mitad de los pacientes que comienzan con proctitis ulcerosa presentarn extensin de
la enfermedad en su evolucin. El diagnstico se basa en datos clnicos, endoscpicos e histolgico, y el tratamiento inicial debe incluir siempre formas tpicas. En los casos de enfermedad de
Crohn, de cualquier localizacin, se debe explorar siempre la regin perianal en busca de lesiones
tpicas de esta afectacin. Otras causas de inflamacin de recto y ano incluyen la proctitis de
transmisin sexual, proctitis actnica y el sndrome de la lcera rectal solitaria. En el caso de la
proctitis de transmisin sexual, es fundamental para llegar a su diagnstico una alta sospecha clnica, y se debern descartar, una vez confirmada, otras infecciones de transmisin sexual concomitantes, especialmente VIH. La proctitis actnica es siempre consecuencia de la exposicin del
recto a radiacin ionizante. Puede manifestarse de forma aguda o crnica, pudiendo sta ltima
aparecer aos despus de la exposicin. El sndrome de lcera rectal solitaria es una entidad benigna que debe sospecharse en pacientes con dificultad defecatoria, y en los que se asocie prolapso rectal.
- Enfermedad de Crohn
perianal
- Proctitis de transmisin
sexual
- Radiacin
- Sndrome de la lcera rectal
solitaria
- Sndrome rectal
- Rectorragia
Keywords:
Abstract
- Ulcerative proctitis
Inflammation of the rectum and anal canal
- Perianal Crohns disease

- Sexually transmitted proctitis
- Radiation
- Solitary rectal ulcer
syndrome
- Rectal bleeding
- Tenesmus
The main cause of inflammation of the rectum and anal canal isinflammatory bowel disease. More
than half of the patients with ulcerative proctitis at onset may experience a progression in the
extent of colon involvement during the course of the disease. The diagnosis is stablished according
to clinical, endoscopic and histologic data and treatment should be started with topical agents. In
Crohns disease patients, of any extent, an examination of the perianal region is mandatory. Other
etiologys of proctitis and anusitis include sexually transmitted diseases, radiation and solitary
rectal ulcer syndrome. The clinical presentation of patients presenting with sexually transmitted
proctitis may not differ from those with ulcerative or Crohns proctitis, and patients may undergo
unnecessary investigations if appropriate questions on their sexual practices are not asked. Once
diagnosed with sexually transmitted proctitis, other sexually transmitted infections should be
further assessed. Radiation may cause acute or chronic actinic proctitis, even years after first
exposure. Phisycians should be aware of solitary rectal ulcer syndrome in patients presenting with
prolonged straining at stool and difficulty initiating defecation with mucosal prolapse.
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Concepto, etiologa y clasificacin

Proctitis y anusitis hacen referencia, respectivamente, a la inflamacin de la mucosa rectal y del canal anal. Tanto la etiologa como el manejo de ambas entidades es, en la mayora de
los casos, comn, por lo que en el presente artculo se analiza
de manera conjunta la patologa benigna inflamatoria de recto y ano, sin distincin respecto a la localizacin anatmica.
Diferentes causas pueden conllevar la inflamacin de
recto y ano, pudiendo ser clasificadas desde un punto de vista prctico en:
1. Enfermedad inflamatoria intestinal (EII): proctitis ulcerosa (PU) y enfermedad de Crohn perianal.
2. Proctitis infecciosas: proctitis de transmisin sexual
(PTS).
3. Proctitis no infecciosas: proctitis actnica y sndrome
de la lcera rectal solitaria.
Para el propsito de este artculo, se va a hacer referencia
a aquellos procesos localizados en la regin rectoanal, quedando por lo tanto el estudio de aquellas entidades que cursen como proctocolitis remitido a los artculos especficos
que se incluyen en la presente monografa. Tal es el caso de
las proctocolitis de origen infeccioso, como Salmonella o
C. difficile, o aquellas de origen isqumico. Dado que la proctitis isqumica aislada es excepcional debido a la rica vascularizacin del recto, no ha sido valorada en este artculo.

La EII engloba un amplio espectro de manifestaciones clnicas. Su nexo comn es la inflamacin crnica a diferentes
niveles del tubo digestivo, con un curso clnico que alterna
periodos de quiescencia o remisin, con otros de importante
actividad inflamatoria aguda conocidos como brotes o recidivas. En la actualidad, la EII est representada por tres entidades independientes: enfermedad de Crohn (EC), colitis ulcerosa (CU) y colitis indeterminada. Caractersticamente, la
EC y la CU se diferencian por su extensin y grado de afectacin de la pared. La extensin en la CU es continua, incluyendo el recto y una extensin variable de colon, y la afectacin de la pared se circunscribe a la mucosa. En el caso de la
EC, la extensin es parcheada, con potencial implicacin de
todo el tubo digestivo y afectacin transmural de la pared1.
La etiologa de la EII es desconocida, siendo el mecanismo
etiopatognico ms aceptado una activacin inapropiada del
sistema inmune a nivel de la mucosa intestinal, desencadenada
por la propia flora bacteriana y otros factores ambientales. Esta
respuesta aberrante se perpetuara en sujetos genticamente
predispuestos debido a defectos a nivel inmunolgico, y en la
funcin de barrera del epitelio intestinal, lo que explicara la
inflamacin crnica a nivel de la pared del tubo digestivo2.
emisin de moco o heces lquidas por el recto, as como el

denominado sndrome rectal, (comn a toda proctitis, independientemente de su causa), que incluye urgencia defecatoria, incontinencia y tenesmo3. En ms de la mitad de los casos
se producir una extensin proximal hasta ngulo esplnico
de la enfermedad en los 10 primeros aos tras el diagnstico,
siendo menos frecuente la extensin pancolnica. La refractariedad al tratamiento inicial es un factor de riesgo de extensin, mientras que el tabaquismo aparece como factor protector en diferentes estudios4. Aunque el riesgo de cncer
colorrectal es mayor en los pacientes con CU de larga evolucin frente a la poblacin general, en un estudio de poblacin realizado en Suecia sobre ms de 3.000 casos de CU, no
se observ un aumento del riesgo relativo de esta patologa
cuando la enfermedad est limitada al recto5. Sin embargo, se
recomienda realizar una colonoscopia de control a los 8-10
aos del inicio de la enfermedad para reevaluar su extensin.
Si la enfermedad queda limitada al recto, no es obligatorio
incluir al paciente en programas especficos de cribado de
cncer colorrectal de este subgrupo6.
Estrategias diagnsticas
El diagnstico de PU se establece en base a criterios clnicos,
endoscpicos (fig. 1) e histolgicos, no existiendo un patrn
oro para el mismo. Una correcta anamnesis e historia clnica
orientarn el diagnstico y facilitarn el diagnstico diferencial con otras entidades como la proctitis actnica o infecciosa, haciendo especial hincapi en infecciones de transmisin
sexual7. La batera analtica inicial debe incluir un hemograma completo, urea, creatinina, iones y protena C-reactiva
(PCR), teniendo presente que en el caso de la proctitis, la
correlacin entre la actividad clnica y lo niveles de PCR no
es buena en ocasiones8.
Tratamiento
El tratamiento de la PU debe ser en primera instancia tpico, siendo de eleccin, en los casos leves o moderados, mesa-
Proctitis ulcerosa
Manifestaciones clnicas e historia natural
La CU con afectacin limitada al recto se conoce como PU.
Sus manifestaciones ms frecuentes son la rectorragia y la
Fig. 1. Colitis ulcerosa. Caracterstica apariencia de la mucosa eritematosa, friable, granular, con prdida del patrn vascular y erosiones superficiales.
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Patologa inflamatoria de recto y ano
lazina 1 g al da en supositorios. La mesalazina tpica ha

demostrado ser ms efectiva que la oral9, y es preferible el
empleo de supositorios frente a otras formulaciones por su
mayor tolerabilidad y biodisponibilidad adecuada en la mucosa rectal10. Los corticoides tpicos como primera eleccin
se han mostrado menos eficaces que los aminosalicilatos, y
deben reservarse para casos de intolerancia a los mismos11.
La combinacin de mesalazina tpica y oral o con corticoides tpicos es ms efectiva que en monoterapia, y debe ser
planteada como segunda lnea de tratamiento en caso de necesidad de intensificacin12,13. En caso de refractariedad, se
debe realizar una reevaluacin del enfermo encaminada a
descartar errores diagnsticos previos (EC, infecciones, prolapso mucoso, cncer) o complicaciones (sobreinfeccin, estreimiento distal) que justifiquen la falta de respuesta al
tratamiento. Descartadas estas situaciones, son de eleccin
los corticoides sistmicos e inmunomoduladores (azatioprina
o mercaptopurina), al igual que en formas de CU de mayor
extensin. En caso de ausencia de repuesta, la terapia biolgica (infliximab) o inmunosupresora (ciclosporina) debe ser
valorada. La necesidad de tratamiento quirrgico en PU es
excepcional14.
Esfinter anal externo

Fig. 2. Clasificacin de las fstulas perianales. (1) Fstula superficial; (2) interesfinteriana; (3) transesfinteriana; (4) supraesfinteriana y (5) extraesfinteriana.
Tomada de Parks AG, et al18.
Enfermedad de Crohn perianal

Introduccin y clasificacin
La enfermedad perianal (EPA) comprende una amplia variedad de lesiones presentes en pacientes con EC de cualquier
localizacin, aunque con una incidencia ms elevada en los
que presentan afectacin colnica15. La incidencia de EPA en
la EC vara ampliamente, entre el 25 y el 80%, dependiendo
de las series. Hasta un 9% de los casos de EC comienzan con
afectacin perianal, pudiendo incluso preceder en aos al desarrollo de sntomas intestinales16. Estas lesiones pueden clasificarse en primarias (fisuras anales y lceras cavitadas),
reflejo de la actividad inflamatoria propia de la EC o secundarias (fstulas, abscesos, estenosis y colgajos cutneos) que
son complicaciones mecnicas o infecciosas de las lesiones
primarias17. Por otra parte, existen diferentes clasificaciones
de las fstulas perianales. Una clasificacin clsica es la propuesta por Parks que, siguiendo unos criterios anatmicos
que toman como referencia el esfnter anal externo, divide
las fstulas en superficiales, interesfinterianas, transesfinterianas y supra o extraesfinterianas18 (fig. 2). Una clasificacin
ms reciente y de extendido uso clnico es la propuesta por la
American Gastroenterological Association (AGA), que las divide
en fstulas simples y complejas19 (tabla 1).
El espectro sintomtico de la EPA es amplio, reflejo de los
diferentes tipos de lesiones que la componen. Pueden ser difciles de diferenciar, desde un punto de vista clnico, de
aquellas lesiones no asociadas a EC o idiopticas, especialmente cuando este diagnstico no es conocido. A pesar de
esto, existen rasgos comunes caractersticos que pueden
orientar al clnico hacia el diagnstico de EC. Estos rasgos
son la localizacin (lateral en las fisuras), la asociacin frecuente con estenosis anales, la magnitud y nmero de las
TABLA 1
Principales diferencias entre fstulas simples y complejas conforme

a los criterios de la American Gastroenterological Association (AGA)
Fstula simple
Fstula compleja
Localizacin anatmica
Baja
Alta
Orificio externo
nico
Puede ser mltiple
Fluctuacin
Nunca
Posible
Fstula rectovaginal
Nunca
Posible
Estenosis
Nunca
Posible
La localizacin anatmica hace referencia a la posicin de la fstula respecto a la

lnea pectnea.
lesiones y la poca sintomatologa asociada a pesar de su llamativo aspecto macroscpico20. Los colgajos cutneos son las
lesiones ms frecuentes y, por lo general, son asintomticos.
Les siguen en frecuencia las fstulas, cuya presentacin clnica
tpica es en forma de dolor anal, defecacin dolorosa o supuracin por los orificios pustulosos, que en la exploracin fsica pueden ser nicos o mltiples. En caso de que la enfermedad fistulosa interese a la vejiga o la vagina, se pueden
observar sntomas como pneumaturia, infecciones urinarias
de repeticin, emisin de heces y gas por la vagina y vaginitis
con secrecin de olor ftido. Las fisuras son ulceraciones de
las paredes del canal anal, por debajo de la lnea pectnea y
que en la EC pueden aparecer en cualquier punto del permetro anal. Se manifiestan generalmente en forma de dolor
y sangrado y pueden asociarse a colgajos cutneos edematosos y congestivos que en ocasiones son confundidos con hemorroides. Su curso es benigno y hasta en un 80% de los
casos su cicatrizacin es espontnea. Sin embargo, cuando
presentan una gran profundidad pueden dar lugar a complicaciones como la formacin de fstulas o abscesos21. stos ltimos se desarrollan en aproximadamente el 50% de los paMedicine. 2012;11(7):413-9 415
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cientes con EPA, y estn en su mayora asociados a fstulas

perianales. La mayor parte son abscesos simples, mientras
que entorno a un 20% son complejos y en herradura22. El
sntoma ms frecuente es el dolor y en ocasiones pueden aparecer sntomas sistmicos como fiebre y malestar general. En
la EPA de larga evolucin la inflamacin crnica puede derivar en fibrosis y, por tanto, verse complicada con la formacin de estenosis. Asimismo, otra posible complicacin de la
EPA de larga evolucin, o con estenosis asociada, es el aumento del riesgo de carcinomas. stos debern sospecharse
en pacientes que presenten fstulas con tejido de granulacin
exuberante o indurado23.
La valoracin inicial de estos pacientes debe incluir siempre
una minuciosa exploracin anal, perianal y perineal, siendo precisa en ocasiones una exploracin bajo anestesia, sobre todo en
EPA complicada. En manos expertas, esta tcnica es considerada el patrn oro en la evaluacin de fstulas y abscesos. Las
tcnicas de imagen son de gran importancia, en especial la ecografa endoanal o endorrectal y la resonancia magntica plvica.
La combinacin de dos de los tres mtodos diagnsticos anteriores puede llegar a alcanzar una precisin diagnstica cercana
al 100%24, por lo que se recomienda en aquellos pacientes con
una EPA complicada para una correcta orientacin del tratamiento posterior. La endoscopia permite evaluar la existencia
de actividad inflamatoria, as como conocer la presencia de actividad en el resto del tubo digestivo, elementos que tambin
contribuirn en la toma de decisiones posterior25.
Tratamiento
El tratamiento de la EPA debe ser individualizado y conservador. En todos los pacientes se debe conocer previamente:
a) la actividad inflamatoria existente en otros tramos del tubo
digestivo, incluido el recto, pues su tratamiento mejorar las
manifestaciones perineales y b) la clasificacin precisa de
las lesiones existentes y su grado de actividad, de cara a plantear un correcto tratamiento quirrgico. Como norma general, el tratamiento farmacolgico de la EC subyacente debe
seguir los mismos criterios que en la EC sin EPA asociada, y
no se debe plantear la ciruga sin haberse iniciado dicho tratamiento, con excepcin del drenaje de abscesos. Los colgajos y las fisuras suelen tener un curso benigno, con buena
evolucin con tratamiento conservador (medidas higinicas,
pomada de nitroglicerina) y raras veces precisarn ciruga.
Cuando se trata de fstulas simples, el tratamiento viene marcado por la clnica. En los casos asintomticos se puede
adoptar una actitud expectante, mientras que el tratamiento
quirrgico se reservar a la presencia de sntomas, asociado
con tratamiento antibitico. Metronidazol en monoterapia26
o en combinacin con ciprofloxacino27 ha mostrado eficacia
en la induccin de la remisin. Para disminuir la tasa de recidivas, se recomienda prolongar el tratamiento con metronidazol entre 6 meses y un ao. En caso de refractariedad, la
segunda lnea teraputica incluye azatioprina o mercaptopurina, quedando como tercera lnea de tratamiento infliximab.
En las fstulas anales complejas, el tratamiento quirrgico
adecuado junto con antibiticos e inmunosupresores se acepta como primera lnea teraputica, quedando el empleo de
infliximab reservado a una segunda lnea en caso de refractariedad28.
Proctitis infecciosas
Proctitis de transmisin sexual
La patologa inflamatoria circunscrita a recto y regin perianal de causa infecciosa tiene como principal foco patgenos
de transmisin sexual. En ocasiones la sintomatologa gastrointestinal derivada de enfermedades de transmisin sexual
(ETS) se asemeja a la presentada en otras entidades de diferente origen, por lo que slo con una alta sospecha diagnstica, guiada a travs de una completa historia clnica que incluya los hbitos sexuales del paciente, se podr llegar a un
correcto diagnstico y tratamiento posterior. Es bien conocido que la prctica de coito anal sin proteccin es el principal factor de riesgo para la transmisin sexual del virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), y que la presencia de ETS
concomitantes incrementa considerablemente este riesgo.
Por lo tanto, un rpido reconocimiento y tratamiento de la
PTS desempea un papel muy importante en la prevencin
de la transmisin del VIH29. Aunque clsicamente se ha conocido a la PTS como sndrome del intestino homosexual por su
mayor incidencia en este grupo de poblacin, no debe olvidarse este diagnstico entre la poblacin heterosexual. Esto
queda de manifiesto en un estudio realizado en Estados Unidos sobre hbitos sexuales entre heterosexuales, donde hasta
un 10% de las mujeres incluidas en el mismo refiri mantener relaciones anales con regularidad30.
Los patgenos ms comnmente implicados en la PTS
son Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Herpes simplex
virus (HSV) y Treponema pallidum, responsable de la sfilis.
Asimismo, en la ltima dcada en Europa31 se han registrado
diferentes brotes de Chlamydia trachomatis de las variedades
serolgicas L1, L2, L3, que son endmicas en pases tropicales y responsables del linfogranuloma venreo (LGV). Debido a esta nueva situacin epidemiolgica, el LGV se considera una enfermedad de declaracin obligatoria individualizada
en algunas comunidades autnomas espaolas32.
Los sntomas pueden variar dependiendo del patgeno
responsable del cuadro (tabla 2), teniendo en cuenta, adems,
que es frecuente que coexistan varias ETS. Por lo general, los
sntomas son clnicamente indistinguibles de los presentes en
otras formas de proctitis. Las manifestaciones ms frecuentes
son las englobadas dentro del denominado sndrome rectal,
as como dolor, rectorragia y emisin de moco o pus por el
recto. Sntomas sistmicos como la fiebre pueden estar tambin presentes. La localizacin anatmica de las lesiones puede diferenciarse atendiendo al patgeno. As, HSV y treponema infectan el epitelio escamoso estratificado y, por tanto, sus
lesiones se observan en la regin perianal y margen del ano,
siendo extraordinariamente dolorosas debido a la riqueza en
terminaciones nerviosas de esta regin. N. gonorrhoeae y
C. trachomatis infectan el epitelio columnar, por lo que sus
lesiones se vern fundamentalmente en el recto y sern menos dolorosas o incluso asintomticas33.
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TABLA 2
Principales organismos responsables de la proctitis de transmisin sexual, manifestaciones, tcnicas diagnsticas y tratamiento de eleccin. Debe recordarse
que comnmente se presentan varios organismos asociados y que el diagnstico de alguna de estas entidades obliga a descartar una infeccin por virus de la
inmunodeficiencia humana concomitante
Organismo
N. gonorrhoeae
Clnica
Asintomtico (20-50%).
Toma de muestras con hisopos con carbn activado
Prurito anal, estreimiento, rectorragia, emisin

de moco. Sndrome rectal
Tincin directa: diplococos gramnegativos
Tratamiento de eleccin
Ceftriaxona 250 mg im, monodosis
PCR
Cultivo en medio de Tayer Martin (patrn oro)
Chlamydia (no LGV)
Asintomtico
PCR
Doxicilina 100 mg/12 horas vo, 7 das o azitromicina

1 g vo, monodosis
PCR y genotipado en laboratorios de referencia
Doxicilina 100 mg/12 horas vo, 21 das
Prurito, dolor anal, emisin de moco

LGV
Sntomas sistmicos. Sndrome rectal, rectorragia,

emisin de moco y pus. Linfadenopatas inguinales
Treponema pallidum
Sfilis primaria: chancro duro anorrectal asintomtico Microscopa en fondo oscuro
Penicilina benzatina 2,4 g im monodosis
Sfilis secundaria: condilomas planos, lceras

anorrectales espirales. Sntomas sistmicos como
rash generalizado, fiebre, linfadenopatas
Microscopa en fondo oscuro
Penicilina benzatina 2,4 g im monodosis
Slis terciaria: gomas sifilticas anorrectales
Pruebas serolgicas no treponmicas (RPR, VDRL) o Penicilina benzatina 2,4 g im semanales, 3 dosis
treponmicas (TPHA, etc.)
Dolor intenso, tenesmo, adenopatas, secrecin

serosa
PCR
VHS
Pruebas serolgicas no treponmicas (RPR, VDRL) o

treponmicas (TPHA, etc.)
Aciclovir 400 mg/8 horas vo, 5 das
Mltiples y pequeas vesculas que se ulceran con

facilidad
Radiculopata (disestesias, retencin urinaria,
impotencia) y fiebre concomitante en infeccin
primaria, no en secundaria salvo coinfeccin
por el VIH
im: intramuscular; LGV: linfogranuloma venreo; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; RPR: prueba de la reagina plasmtica rpida; TPHA: anlisis de hemaglutinacin de Treponema pallidum; VDRL:
(Venereal Disease Research Laboratory) test serolgico para el diagnstico de sfilis; VHS: virus del herpes simple; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; vo: va oral.
En el examen fsico de los pacientes con sospecha de

PTS se debe incluir siempre una minuciosa exploracin abdominal, rectal, genitourinaria e inguinal en busca de adenopatas. En los casos en los que a los mencionados sntomas
rectales se asocien a diarrea, se deber aadir a la batera
diagnstica una muestra de heces para su cultivo y estudio
microscpico. La proctoscopia est indicada para la tipificacin de las lesiones y la toma de muestras. Las tcnicas diagnsticas especficas para cada uno de estos patgenos, as
como su tratamiento se especifican en la tabla 2. Debe recordarse que, siempre que se diagnostique una ETS, es obligado
descartar la presencia de otras ETS concomitantes, sin olvidar VIH y virus hepticos, especialmente el virus de la hematitis B (VHB).
En general, en pacientes con una alta sospecha de PTS el
tratamiento frente a Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae puede iniciarse de manera emprica hasta la confirmacin microbiolgica. Los pacientes infectados por el VIH
que presenten sntomas rectales deben ser tratados inicialmente como si se tratara de un LGV34. De este modo, lo que
se pretende es reducir la inflamacin, la duracin de la infeccin y, por tanto, la infectividad del paciente. Los contactos
de los pacientes con diagnstico de PTS debern ser remitidos a una consulta especializada para su evaluacin35.
Proctitis no infecciosas
Proctitis actnica
La proctitis actnica es la inflamacin del recto secundaria
al tratamiento radioterpico de tumores de localizacin pl-
vica como los cnceres de ano, recto, prstata, cuello uterino, vejiga urinaria y ovarios. El recto es el segmento del
tubo digestivo afectado con ms frecuencia por su localizacin y posicin fija a nivel plvico. Frecuentemente coexiste
con la afectacin de tramos proximales. Para su estudio se
remite al lector al artculo especfico dentro de esta monografa. La proctitis actnica se puede clasificar en aguda o
crnica. Las lesiones agudas acontecen dentro de las 6 primeras semanas tras el inicio del tratamiento radioterpico,
y los sntomas ms comunes son urgencia defecatoria, incontinencia y tenesmo. La rectorragia es menos frecuente y
la presencia de diarrea nos debe hacer pensar en una afectacin proximal del colon. Este cuadro se resuelve, por lo
general, en poco tiempo36. Las formas crnicas tienen un
comienzo ms tardo y los sntomas aparecenc aractersticamente entre los 9 y los 14 meses tras la exposicin, aunque
se han descrito casos que se presentan tras ms de 20 aos.
Las lesiones en la forma crnica son secundarias a fibrosis
del tejido conectivo y endarteritis obliterante, con isquemia
tisular secundaria y desarrollo de lesiones neovasculares
mucosas. Por este motivo, estos pacientes presentan un grado variable de rectorragia y estenosis rectal como principales manifestaciones37. La relacin entre ambas formas de
proctitis, aguda y crnica no es clara, por lo que se desconoce si la forma aguda puede ser un factor predisponente para
la aparicin posterior de la forma crnica.
El desarrollo de la proctitis actnica est directamente
relacionado con la dosis de radiacin, volumen irradiado,
tipo de exposicin empleada, fraccin de la dosis e intervalo
entre las sesiones. Por este motivo, los avances en las tcnicas
radioterpicas han centrado su inters en la prevencin de su
aparicin. En este sentido, varios ensayos clnicos han obserMedicine. 2012;11(7):413-9 417
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vado un posible beneficio en el uso de frmacos radioprotectores como amifostina y de aminosalicilatos de liberacin
distal, como sulfasalazina38,39.
Sndrome de la lcera rectal solitaria

El sndrome de la lcera rectal solitaria (SURS) es un trastorno inflamatorio crnico del recto de curso benigno. Se
presenta con mayor frecuencia en gente joven, aunque puede
ser diagnosticado en cualquier rango de edad. Su distribucin por sexos es homognea, o discretamente mayor en mujeres en algunas series. El SURS es una entidad poco frecuente y posiblemente infradiagnosticada, por lo que es
difcil saber su incidencia real, que se estima entorno a un
caso por cada 100.000 personas al ao40. Su denominacin
puede generar confusin, pues este sndrome lo componen
un amplio espectro de lesiones, no nicamente ulcerosas y no
necesariamente solitarias, que van desde una mucosa hipermica, hasta la presencia de lesiones polipoideas con amplia
base de implantacin. La patogenia del SURS no es del todo
conocida, y se piensa que diversos factores pueden influir en
su desarrollo. En la actualidad, la teora ms aceptada apunta
hacia fenmenos de isquemia o trauma directo a nivel de la
mucosa rectal como principal origen del proceso. El prolapso
rectal, ya sea clnico o subclnico, es el trastorno subyacente
encontrado con ms frecuencia en estos pacientes41.
Los sntomas son variables y, en ocasiones, el SURS
es asintomtico. En algunas series clnicas se cita la rectorragia
como la manifestacin ms frecuente, seguida de un aumento
del esfuerzo defecatorio y sensacin de evacuacin incompleta. El tenesmo, la incontinencia, la emisin de moco y el dolor
pueden estar presentes pero con menor frecuencia42.
El diagnstico se basa en la combinacin de sntomas clnicos, hallazgos endoscpicos e histologa compatible. En el
estudio anatomopatolgico es muy caracterstico el adelgazamiento de la mucosa, con distorsin de las criptas. La lmina propia es sustituida por msculo liso y depsito colgeno, lo que conlleva una hipertrofia de la muscularis mucosa
que confiere una imagen muy caracterstica conocida como
obliteracin fibromuscular. Estos hallazgos son de utilidad
en el diagnstico diferencial con la EII intestinal, proctitis
infecciosa y colitis isqumica crnica43.
El tratamiento del SURS depende de la sintomatologa
y de la presencia o no de prolapso. Si los sntomas son leves
o moderados y no se asocia prolapso rectal significativo, suelen responder a medidas higinico dietticas encaminadas a
evitar el estreimiento y disminuir el esfuerzo defecatorio.
El tratamiento mdico tpico con corticoides o aminosalicilatos ha mostrado resultados variables segn los estudios. En
casos de alteracin en el hbito defecatorio, pueden ser beneficiosas tcnicas de reeducacin intestinal o biofeedback. El
tratamiento quirrgico se reserva para aquellos pacientes
con prolapso significativo.
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Cncer de colon y recto

A. Teran, M.T. Arias Loste y J. de la Pea
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Cncer colorrectal
El cncer de colon y recto (CCR) es el ms frecuente en la actualidad, y presenta una mayor incidencia en varones. El 90% de los casos de CCR se diagnostican por encima de los 50 aos. Los
principales factores de riesgo son los antecedentes familiares (CCR familiar, sndrome de Lynch o
poliposis adenomatosa familiar [PAF]) y personales de CCR, los adenomas colnicos y la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) colnica.
La secuencia adenoma-adenocarcinoma, con mutacin en el gen APC, es la ms conocida en la
carcinognesis colorrectal. Otros caminos alternativos implicados son las mutaciones en genes
reparadores del ADN, en el sndrome de Lynch o fenmenos epigenticos de hipermetilacin propios de los adenomas serrados. Los sntomas clnicos dependern de la localizacin anatmica del
CCR, siendo el ms frecuente el sangrado rectal. La colonoscopia es actualmente considerada como la prueba de referencia para el diagnstico de la patologa colnica, con un mayor rendimiento
que el enema opaco o la colonoscopia virtual.
Los sistemas de cribado permiten tanto el diagnstico precoz del CCR como la extirpacin de lesiones premalignas como los adenomas, disminuyendo la incidencia de CCR. Existen diferentes
mtodos, siendo los ms aceptados los que se basan en la realizacin de sangre oculta en heces
(SOH) bienal o la colonoscopia cada 10 aos.
- Adenoma
- Colonoscopia
- Cribado
Keywords:
Abstract
- Colorectal cancer
Colorectal cancer
- Adenoma
- Colonoscopy
- Screening
Colorectal cancer (CRC) is today the most frequent type of cancer, with a higher incidence in men.
90% of cases are diagnosed over the fifth decade of life. Positive familial history (familial CRC,
Lynch syndrome or familial adenomatous polyposis [FAP]) as well as personal previous CRC,
colonic adenomas or colonic inflammatory bowel disease (IBD) represent the main risk factors for
CRC. Adenoma-adenocarcinoma sequence, along with APC gene mutations, is the best known
colorectal carcinogenetic pathway, although there are other pathways implicated namely DNA
mismatch repairing genes mutations, in Lynch syndrome, or hypermetilation epigenetic
phenomenons characteristic of serrated lesions. Clinical symptoms depend on anatomic
localization of CRC, being rectal bleeding the most frequent one. Colonoscopy is considered the
gold standard for colorectal pathology and has a higher performance than virtual colonoscopy or
double contrast barium enema. Screening programs allow early CRC detection but also removal of
premalignant colonic lesions such as adenomas, decreasing CRC incidence. Biennial fecal occult
blood test (FOBT) or colonoscopy every ten years are the most accepted screening methods
although there are others.
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Introduccin
El cncer colorrectal (CCR) es una patologa muy frecuente
en nuestro medio, con una incidencia estimada de 1,2 millones de casos nuevos en el mundo en 2008. En la actualidad, se
sita como el cncer ms frecuente en el global de la poblacin, siendo el tercer tipo de cncer ms frecuente en varones,
tras el de pulmn y prstata, y el segundo en mujeres tras el
de mama. En cuanto a la distribucin entre sexos, existe una
mayor incidencia en varones que en mujeres. Las mayores
tasas de incidencia se observan en pases desarrollados como
Estados Unidos, Australia o Nueva Zelanda y las ms bajas en
Asia, Sudamrica y frica, mientras que en Europa encontramos tasas intermedias. En el ao 2008 se diagnosticaron en
Espaa 28.551 nuevos casos, mientras que la mortalidad se
situ en 14.303 personas. En la figura 1 se muestran las tasas
de incidencia ajustadas a la edad para los tipos de cncer ms
frecuentes en Espaa, segn datos de la International Agency
for Research on Cancer de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS)1. En los ltimos aos se ha visto un incremento de la
Incidencia y mortalidad en varones

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CC
R
Pr
s
ta
ta
Pu
lm
n
Incidencia
Mortalidad
incidencia en reas con tasas intermedias-bajas, mientras que

en Estados Unidos sta parece estar experimentando un cierto decremento en probable relacin con la aparicin de los
programas de cribado. Por otro lado, actualmente disponemos de diferentes opciones teraputicas que han permitido
mejorar las curvas de supervivencia, con resultados ms esperanzadores que en otros tipos de cnceres. Sin embargo, el
estadio tumoral en el momento del diagnstico contina
siendo el factor pronstico ms importante. De tal forma que
la tasa de supervivencia estimada a 5 aos es del 90% cuando
se diagnostica en estadios tempranos, aunque la realidad es
que esto slo se consigue en un 40% de los casos, lo que hace
que la tasa global para todos los estadios sea del 60-70%2.
Aunque existen otros tipos de tumores malignos en el intestino grueso, cuando hablamos de CCR nos estamos refiriendo al adenocarcinoma de colon y recto, ya que ste supone la
inmensa mayora de dichos tumores malignos. Otros tipos de
neoplasias tienen una incidencia casi anecdtica, como es el
caso de los linfomas, leiomiosarcomas o tumores carcinoides
malignos entre los tumores primarios, mientras que otros como
el melanoma, cncer de mama, pulmn o estmago pueden
aparecer como tumores secundarios en forma de metstasis.
Factores de riesgo
Se han descrito numeroso factores de riesgo para el CCR,
aunque no todos poseen el mismo peso para modificar las
recomendaciones de intervencin (por ejemplo, los programas de despistaje), dado que muchos se basan en una evidencia cientfica poco firme.
Edad
Incidencia y mortalidad en mujeres
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Incidencia
Mortalidad
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Raza
Incidencia y mortalidad global para ambos sexos
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Incidencia
Mortalidad
CC
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En relacin con las curvas de incidencia del CCR en los diferentes grupos de edad, puede afirmarse que el principal factor
de riesgo para la aparicin de CCR es la edad. As nos encontramos con que el 90% de los casos nuevos de CCR aparecen
por encima de 50 aos, siendo muy baja la incidencia en edades inferiores a los 40 aos. La mayor parte de los casos que
se desarrollan a edades tempranas suelen corresponder con
sndromes hereditarios como veremos a continuacin2.
Fig. 1. Tasas de incidencia y mortalidad ajustadas a la edad para los tipos de

cncer ms frecuentes en Espaa segn datos de 2008. CCR: Cncer colorrectal; LNH: linfoma no Hodgkin.
Los estudios de registro en Estados Unidos han demostrado

una mayor incidencia de CCR, as como un mayor nmero de
casos por debajo de los 50 aos y un predominio por el colon
derecho, en pacientes afroamericanos frente a otros grupos2,3.
Sexo
En estos mismos estudios de registro se ha podido constatar
que los varones presentan un mayor riesgo de desarrollar
adenomas colnicos y CCR, as como una mayor mortalidad
por ste2,3.
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Sndromes hereditarios
La poliposis adenomatosa familiar (PAF) es un sndrome gentico de herencia autosmica dominante caracterizado por la
aparicin de multitud de plipos adenomatosos (ms de 100)
desde la infancia, con el desarrollo de CCR antes de los 45
aos en ms del 90% de los pacientes no tratados mediante
colectoma. Este sndrome se produce por la mutacin en
lneas germinales en el gen APC (adenomatous polyposis coli)
situado en el cromosoma 5 y se estima que es el causante del
1% de los CCR. Existen algunos casos de familias con un
fenotipo similar (poliposis y alta incidencia de CCR) pero
con una presentacin 10-15 aos ms tarda, conocida como
PAF atenuada. En este caso, las mutaciones del gen APC difieren respecto a la PAF clsica. Recientemente se ha descrito la poliposis asociada al gen MUTYH (gen reparador de la
escisin de pares de bases) en pacientes con manifestaciones
fenotpicas de PAF pero con patrn de herencia autosmica
recesiva, sin mutaciones en el gen APC.
El sndrome de Lynch o CCR no asociado a poliposis es otra
entidad con herencia autosmica dominante, que supone en
torno al 3-5% del total de CCR. El desarrollo de la carcinognesis se debe a la presencia de una mutacin monoallica
en la lnea germinal de uno de los genes reparadores del
ADN (hMSH2, hMLH1, hMSH6 o PMS2), producindose
en un momento posterior una mutacin o fenmeno epigentico que inactivara el segundo alelo. Adems de la elevada
agregacin familiar, destaca la aparicin de CCR a edades
tempranas, con una edad media de presentacin a los 48 aos
y un predominio por el colon derecho. Es de destacar que
tanto la PAF como el sndrome de Lynch pueden asociarse
con patologa extracolnica con tendencia a la asociacin familiar, algunas de las cuales estn sujetas a protocolos de despistaje especficos. De esta forma, en pacientes con PAF podemos encontrar adenomas duodenales, ampulomas,
adenomas gstricos, cncer de tiroides, hepatoblastoma en
nios, tumores de partes blandas y osteomas dentro del sndrome de Gardner o tumores del sistema nervioso central
(SNC) como parte del sndrome de Turcot. Los pacientes con
sndrome de Lynch presentan una mayor incidencia de neoplasias extracolnicas como las de endometrio, estmago,
pncreas, biliar, pelvis renal y urter, va biliar, ovario e intestino delgado, tumores del SNC en el sndrome de Turcot y
tumores de glndulas sebceas y queratoacantomas dentro
de la variante conocida como sndrome de Muir-Torre.
Otros sndromes hereditarios con riesgo de CCR ms
elevado que la poblacin general son el sndrome de PeutzJeghers o la poliposis colnica juvenil4.
Antecedentes familiares de cncer colorrectal

La historia familiar de CCR, excluidos los sndromes anteriormente descritos, tambin aumenta el riesgo de padecer
CCR en los familiares de primer grado (padres, hermanos e
hijos). Esto es especialmente relevante cuando existen dos o
ms casos de primer grado o ante un nico caso, siempre que
ste fuera diagnosticado antes de los 50-60 aos. En el caso
de familiares de primer grado con adenomas colnicos de alto

riesgo (10 o ms mm, displasia de alto grado, componente
velloso o mltiples en nmero igual o mayor a 3) existe tambin un mayor riesgo de desarrollar lesiones colnicas4,5.
Antecedentes personales de cncer colorrectal

o adenomas colnicos
Los pacientes con historia personal de CCR o adenomas colnicos de alto riesgo pueden presentar lesiones metacrnicas con ms frecuencia que la poblacin general, por lo que
se recomienda realizar controles endoscpicos5,6.

La presencia de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) colnica (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn con afectacin colnica) condiciona un mayor riesgo de padecer CCR
a lo largo de la vida de estos pacientes, sobre todo en relacin
con la extensin de la enfermedad y el tiempo de evolucin
de la misma. En el caso de la pancolitis el riesgo relativo estimado es de 5-15 veces superior al de la poblacin general,
mientras que en la colitis izquierda es 3 veces superior7. La
asociacin de EII con colangitis esclerosante primaria (CEP)
supone un mayor riesgo relativo8. Por otra parte, algunos tratamientos utilizados en pacientes con EII, como los 5-ASA,
habran demostrado estar involucrados en la reduccin de la
incidencia de CCR en estos pacientes, aunque en el ltimo
ao se han publicado datos en contra de este hecho9,10.
Acromegalia
Un metaanlisis de varios estudios publicados demuestra que
estos pacientes presentan un mayor riesgo de padecer tanto
adenomas colnicos (odds ratio [OR]: 2,5) como de CCR
(OR: 4,4), por lo que deberan realizarse protocolos de cribado especficos11.
Ureterosigmoidostoma
Este tipo de intervencin supone una mayor incidencia de
CCR en la anastomosis urtero-sigmoidea o en el colon distal a la misma, con una latencia media estimada por encima
de 20 aos desde la ciruga, recomendndose, no obstante,
comenzar con programas de control endoscpico a partir de
los 5-10 aos de la misma12.
Factores dietticos
La mayor parte de los estudios que han analizado factores
dietticos como protectores o predisponentes para el CCR
han mostrado resultados contradictorios, por lo que no podemos extraer recomendaciones firmes en base a la evidencia
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cientfica disponible. Tal es el caso de los suplementos con

cido flico o magnesio, el consumo de caf, ajo o pescados
ricos en omega-3. Las dietas ricas en frutas o verduras, as
como las ricas en fibra podran tener un papel protector
frente al desarrollo de CCR, aunque algunos estudios han
mostrado resultados discordantes13. Por el contrario, el consumo elevado de carnes rojas y grasas animales parece aumentar el riesgo de CCR. Algunos factores presentan datos
ms consistentes, como es el caso de la vitamina B6, cuyo
efecto en la reduccin del CCR ha sido mostrado en un metaanlisis14. Tambin existen varios estudios que han demostrado un menor riesgo de CCR y de recurrencia de adenomas colnicos en sujetos que realizan dietas con un mayor
aporte de calcio diario, si bien no existen estudios de intervencin controlados15.
Frmacos
Tampoco disponemos de evidencia suficiente acerca del beneficio de la quimioprevencin farmacolgica del CCR. Esto
hace que, junto con los potenciales efectos adversos de dichos frmacos, en la actualidad no se pueda recomendar el
tratamiento quimiopreventivo en ningn grupo de riesgo
para el desarrollo de CCR. No obstante, existen algunos datos que apoyan el posible beneficio de algunas terapias. Existen estudios observacionales y de intervencin que demuestran una reduccin de adenomas colnicos y CCR en
pacientes en tratamiento con cido acetilsaliclico (AAS) a
largo plazo16. Otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
como sulindaco17 o celecoxib18 se han asociado con una regresin de los adenomas colnicos en pacientes con PAF y en
poblacin de riesgo medio. Algunos datos observacionales
sugieren un efecto protector para el CCR de las estatinas.
El tratamiento hormonal sustitutivo en mujeres postmenopusicas tambin mostr una reduccin de la incidencia de
CCR en el grupo de intervencin19. En un estudio poblacional de casos y controles se ha sugerido el papel beneficioso
de los bifosfonatos. Por ltimo, diferentes estudios realizados
con antioxidantes (vitaminas A, C y E o selenio) no han demostrado efecto en la reduccin de adenomas o de CCR20.
Ejercicio fsico
Estudios observacionales consistentes han mostrado un beneficio de la actividad fsica regular con una reduccin del
riesgo de CCR21.
Otros factores
Se ha descrito otra serie de condiciones que parecen presentar una mayor tasa de incidencia de CCR frente a la poblacin general, algunas de ellas con una evidencia cientfica
controvertida, por lo que las diferentes guas clnicas no incluyen an modificaciones en los algoritmos de cribado en
relacin con estas condiciones. Cabe mencionar la diabetes
mellitus asociada con resistencia a la insulina, la obesidad, el
tratamiento hormonal antiandrognico o la radioterapia en

pacientes con cncer de prstata, un consumo de alcohol superior a 45 g al da, el tabaco, la colecistectoma en el caso
del cncer de colon derecho, el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), el antecedente previo de linfoma de Hodgkin o la inmunosupresin prolongada en receptores de trasplantes.
Etiopatogenia
En la actualidad, el conocimiento en la patologa molecular
del CCR es mayor que en otras muchas neoplasias. La presencia de mutaciones genticas especficas en lnea germinal
son las responsables del CCR que acontece en los sndromes
hereditarios como la PAF, mientras que se cree que la adquisicin de varias mutaciones somticas encadenadas sera el
origen de la mayor parte de los casos espordicos. En cualquier caso, la presencia de estas mutaciones supone un crecimiento y proliferacin excesivos de la clula portadora, definiendo la naturaleza clonal de este modelo de carcinognesis.
En sucesivos pasos, otras clulas irn adquiriendo nuevas
mutaciones, dando lugar a diferentes expansiones clonales
determinantes de la desorganizacin celular, la invasin local
o finalmente a distancia.
Se sabe que la mayora de los casos de CCR tienen su
origen en adenomas colnicos, por lo que la hiptesis de la
secuencia adenoma-carcinoma es la ms aceptada en la carcinognesis colnica. Existen numerosos datos que avalan
esta hiptesis, como la presencia de carcinomas precoces sobre plipos adenomatosos de gran tamao, la misma
distribucin anatmica de adenomas y carcinomas colorrectales, la edad media de presentacin de los adenomas
10-15 aos antes de la aparicin de adenocarcinoma tanto
en casos espordicos como familiares, el desarrollo de adenomas previos al carcinoma en modelos animales de carcinognesis colnica y la reduccin de la incidencia de CCR
en poblaciones sujetas a seguimiento endoscpico y extirpacin de los adenomas colorrectales. Recientemente estn
apareciendo datos sobre mecanismos patognicos alternativos a la secuencia adenoma-adenocarcinoma como la serrated-pathway, en la que se implica en la carcinognesis colnica al espectro de lesiones aserradas que incluye los plipos
hiperplsicos, los plipos mixtos hiperplsicos/adenomatosos y los adenomas aserrados.
Se han descrito tres mecanismos moleculares diferentes
en el proceso de carcinognesis colorrectal (fig. 2). En primer lugar, nos encontramos la inestabilidad cromosmica
determinada por mutaciones que condiciona un aumento en
la expresin de oncogenes o una prdida de genes supresores
de tumores, cuyo ejemplo ms caracterstico es el del gen
APC, implicado tanto en la PAF como en el CCR espordico.
El segundo mecanismo descrito se basa en los genes reparadores de alteraciones en el ADN, que condiciona la acumulacin de errores genmicos. La expresin fenotpica de dichos errores es la inestabilidad de microsatlites (IMS), que
son secuencias cortas de nucletidos repetidas a lo largo del
genoma, caracterstica de los tumores asociados al sndrome
de Lynch. En torno al 15% de los casos de CCR espordico
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presentarse con alteraciones en el

ritmo intestinal, dado que el caliA) Inestabilidad cromosmica: mutaciones en oncogenes/genes supresores de tumores,
bre colnico es menor en este segprdida de heterocigosidad, aneuploida
mento, pudiendo producir un cuap53
SMAD 2/4
dro de obstruccin intestinal con
nuseas, vmitos, dolor y distenK-ras
APC
sin abdominal e incapacidad para
ventosear y hacer deposicin. Otra
manifestacin frecuente en el cncer que asienta en el colon izquierEpitelio
Adenoma tubular
Adenoma
Adenoma
Adenocarcinoma con
do o recto es el sangrado digestivo
normal
pequeo
intermedio
avanzado
microsatlites estables
bajo en forma de hematoquecia.
En el caso del cncer de recto suele
B) Inestabilidad de microsatlites: alteracin en la reparacin del ADN
ser habitual la presencia de tenesmo o sensacin de ocupacin recOtras mutaciones: TGF-RII, IGF-2R,
tal permanente. Por otra parte, el
caspasa 5, Bax, hMSH 3/6
Mutaciones en genes
estadio tumoral tambin puede
reparadores del ADN
condicionar la presencia de algunos sntomas como la astenia, la
hiporexia o la prdida de peso caractersticas del sndrome general,
Epitelio
Adenoma tubular
Adenoma
Adenoma
Adenocarcinoma con
ms frecuente en estadios avanzanormal
pequeo
intermedio
avanzado
inestabilidad de microsatlites
dos de la enfermedad. De forma
menos frecuente, los pacientes con
C) Va epigentica: hipermetilacin de islas Cp G, silenciamiento de genes
CCR pueden presentarse con una
perforacin intestinal, fstula o
Mecanismos de inestabilidad de microsatlites
Mutacin BRAF,
absceso (ms frecuentes en colon
hipermetilacin MLH1
sigmoide, en ocasiones semejando
una diverticulitis aguda), fiebre de
origen desconocido, bacteriemia
por Streptococcus bovis o Clostridium
septicum o sntomas relacionados
Epitelio
Plipo hiperplsico
Adenoma ssil
Adenoma aserrado
Adenocarcinoma con
normal
aserrado
con displasia
inestabilidad de microsatlites
con la afectacin metastsica a distancia. Se estima que el 6% de adenocarcinomas de origen desconocido
Fig. 2. Modelos patognicos propuestos en la carcinognesis colorrectal adenoma-adenocarcinoma y serrated-pathway. Fuente: Ahnen DJ.
tienen un origen colnico.
Se ha intentado establecer cules de estos sntomas presentan un
presentan IMS, aunque se debe a la hipermetilacin del promayor poder predictivo de CCR,
motor del gen MSH1 que inhibe su expresin. Este mecanisque podramos considerar como sntomas de alarma, con la
mo epigentico de hipermetilacin de islas CpG del ADN
intencin de realizar las pruebas complementarias apropiasera el tercer mecanismo descrito en la patognesis del
das y/o su derivacin a consulta de atencin especializada de
CCR. Existen algunos tipos de CCR espordico conocidos
forma preferente. En una revisin sistemtica de los estucomo CIMP (CpG island methylation phenotype). Este mecadios publicados al respecto se establecen como los ms desnismo se acepta como el responsable de los CCR originados
tacados el sangrado rectal rojo oscuro y la masa palpable (tabla
en plipos aserrados22.
1)23. No obstante, debemos tener en cuenta que estos datos
se extraen de estudios basados mayoritariamente en poblaciones de atencin especializada, con el consiguiente sesgo
de seleccin. Esto hace que, dado que muchos de estos sntomas son muy habituales en la consulta de Atencin PriA pesar del desarrollo de programas de deteccin precoz, la
maria, el valor predictivo positivo de cada uno de ellos sea
mayora de los casos de CCR se diagnostican en pacientes
menor en ese contexto. Otro hecho a tener en cuenta debe
sintomticos. Las manifestaciones clnicas iniciales pueden
ser la edad del paciente. Anteriormente se ha sealado la
ser muy variables, dependiendo en algunos aspectos de la
baja probabilidad clnica de padecer CCR por debajo de los
localizacin anatmica de la lesin. As en el cncer de ciego o
40 aos, por lo que ante la presencia de sntomas en este
de colon derecho la nica manifestacin puede ser la anemia
grupo de pacientes puede no ser necesaria la realizacin de
ferropnica por sangrado oculto crnico, pudiendo en ocauna colonoscopia completa que, como veremos a conti
siones identificarse una masa palpable en la exploracin abnuacin, es la prueba de referencia de los mtodos diagnsdominal. Los pacientes con cncer de colon izquierdo suelen
ticos.
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TABLA 1
Manifestaciones clnicas de sospecha de cncer colorrectal y precisin

diagnstica individual de cada una de ellas
Sntomas
Sensibilidad
(IC 95%)
Especificidad
(IC 95%)
Razn de
verosimilitud
positiva (IC 95%)
Sangrado digestivo bajo
64% (55-73%)
52% (42-63%)
1,32 (1,19-1,47)
Sangrado rojo oscuro
15% (3-34%)
96% (93-98%)
3,83 (2,62-5,61)
Cambio en el hbito intestinal
41% (23-60%)
69% (58-78%)
1,29 (1,05-1,59)
Diarrea
19% (1-54%)
80% (63-93%)
0,74 (0,34-1,62)
Estreimiento
12% (0,5-36%)
81% (68-91%)
0,46 (0,17-1,22)
Anemia
17% (5,5-33%)
90% (87-92%)
1,43 (0,75-2,74)
Dolor abdominal
24% (13-37%)
52% (62-72%)
0,72 (0,60-0,88)
Prdida de peso
22% (14-31%)
89% (81-95%)
1,96 (1,25-3,08)
5% (2-9%)
97% (96-98%)
1,47 (0,68-3,19)
Masa abdominal palpable
Otros: obstruccin intestinal, perforacin, absceso, metstasis o fiebre de origen

desconocido.
Tomada de Ford AC, et al23.
Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica
El primer paso ante un paciente con sntomas que hagan sospechar un posible CCR deber ser una adecuada anamnesis
con especial atencin a la evolucin temporal, el tipo de sangrado digestivo, si este existiera (rectorragia, hematoquecia o
melena) la presencia de otros sntomas asociados, as como la
historia previa personal y familiar que puedan suponer un
mayor riesgo para padecer CCR (adenomas colnicos previos, EII, antecedentes familiares de CCR, etc.). En segundo
lugar deberemos realizar una exploracin fsica con una ade-
cuada exploracin abdominal en busca de posibles masas y,

sobre todo, ante una clnica de sangrado rectal, la realizacin
de un tacto rectal, que en ocasiones nos puede dar el diagnstico de un cncer rectal.
Pruebas analticas
Los estudios analticos habituales podrn reflejar la presencia
de anemia ferropnica en algunos casos. Resulta de inters
sealar la escasa utilidad de los marcadores tumorales como
mtodo diagnstico de CCR. Es conocida la asociacin del
CCR con el antgeno carcinoembrionario (CEA) y el antgeno carbohidrato 19.9 (CA 19.9), aunque no puede recomendarse su uso como herramienta diagnstica dada su baja sensibilidad para estadios iniciales de la enfermedad, as como su
baja especificidad, pudiendo verse elevados en diferentes patologas benignas. La utilidad de estos marcadores estriba en
el anlisis preoperatorio y el seguimiento posterior para establecer el pronstico y la probabilidad de recidiva24.
Pruebas de imagen
Colonoscopia
Aunque disponemos de otros mtodos diagnsticos para el
estudio del intestino grueso como el enema opaco, la colonoscopia virtual o la colonografa-TC, la colonoscopia contina siendo actualmente la prueba de referencia para el
diagnstico tanto del CCR como de las lesiones premalignas (adenomas o lesiones del espectro aserrado) (figs. 3 y 4).
Debemos conocer, no obstante,
que la colonoscopia no es un mtodo diagnstico infalible, dado
B
A
que existen casos de falsos negativos tanto para plipos (que puede
alcanzar hasta un 20%) como para
el CCR, ya que no siempre puede
completarse la exploracin hasta el
ciego o bien las lesiones pueden
quedar ocultas tras un pliegue o
por restos fecales25. Por este motivo, uno de los principales factores de
calidad en la exploracin colonoscpica,
independiente del endoscopista, es conseguir una adecuada limpieza colniD
C
ca. La colonoscopia es tambin el
nico mtodo diagnstico que nos
permite la toma de biopsias de una
lesin para su confirmacin anatomopatolgica, as como la reseccin de plipos que deben considerarse lesiones premalignas, lo
que constituye la base de los programas de cribado para disminuir
la incidencia de CCR26. Por ltimo, debemos conocer tambin que
la colonoscopia es una prueba
Fig. 3. Diagnstico por imagen en el cncer colorrectal. A. Colonoscopia. B. Colonoscopia virtual. C. Enema
opaco: estenosis colnica neoplsica. D. Tomografa axial computadorizada abdominal: hgado metastsico.
diagnstica que puede presentar
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A
cionados con baja probabilidad

pretest o en los que se quiera evitar
los riesgos eventuales de la colonoscopia convencional. Actualmente, su indicacin ms extendida es para
completar el estudio colnico ante una
colonoscopia convencional incompleta
por fallo tcnico o por estenosis tumoral, previa a la ciruga para excluir
lesiones sincrnicas. Otra posible
ventaja de la colonoscopia virtual
es el diagnstico de invasin a distancia mediante el estudio de los
rganos abdominales extracolnicos.
Enema opaco
El enema opaco con bario presenta
valores de sensibilidad y especificidad claramente inferiores, y su uso
actual ha disminuido respecto a las
dos tcnicas anteriores (fig. 3). El
rendimiento diagnstico de la colonoscopia virtual, colonoscopia
convencional y enema opaco se
compara en la tabla 225,28.
Fig. 4. Imgenes endoscpicas de plipos colnicos.
TABLA 2
Precisin diagnstica de las principales pruebas diagnsticas

para el estudio de las lesiones colnicas (plipos)
Enema opaco*
Colonoscopia virtual*
Colonoscopia**
6-9 mm
> 10 mm
6-9 mm
> 10 mm
5-9 mm
> 10 mm
Sensibilidad
0,41
0,70
0,71
0,82
0,87
0,98
Especificidad
0,85
0,95
*Comparacin frente a colonoscopia convencional como prueba de referencia28.

**Comparacin frente a una segunda colonoscopia convencional en tndem25.
complicaciones, algunas de ellas graves, como la perforacin

colnica o la hemorragia postpolipectoma con tasas estndar de 1/1.000-2.000 colonoscopias y 1/200 polipectomas
respectivamente27. El estudio mediante sigmoidoscopia nos
permite explorar el colon distal e izquierdo, en ocasiones
hasta el ngulo esplnico. Esta tcnica presenta las ventajas
de la colonoscopia convencional en cuanto a la identificacin y teraputica de lesiones, junto con una dificultad tcnica y tasa de complicaciones tericamente menores. Puede
resultarnos til en pacientes jvenes con rectorragia terminal, de sangre brillante, en los que la probabilidad de padecer CCR es muy baja. Sin embargo, en pacientes de edad
ms avanzada y ante otros sntomas sugestivos de CCR deberemos realizar siempre un estudio colnico completo.
Colonoscopia virtual
La colonoscopia virtual presenta un rendimiento diagnstico
cercano a la colonoscopia convencional, con una sensibilidad
y especificidad adecuadas para la identificacin de lesiones
colnicas como plipos o cncer (fig. 3). Sin embargo, ante
la sospecha clnica de CCR parece situarse en segundo lugar
frente a la colonoscopia, teniendo lugar quiz en casos selec-
Videocpsula endoscpica
En los ltimos aos se ha desarrollado el estudio colnico
mediante videocpsula endoscpica, como tcnica mejor tolerada y con menores complicaciones que la colonoscopia,
aunque no parece til en el algoritmo diagnstico de un paciente sintomtico con sospecha de CCR, ya que una contraindicacin para esta tcnica es la existencia de una posible
obstruccin intestinal. Se est investigando su posible utilidad en el contexto del cribado de CCR29.
Tomografa computarizada abdmino-plvica
Una vez establecido el diagnstico de CCR, tanto por imagen como histolgico, deber realizarse un estudio de extensin adecuado. En las diferentes guas clnicas de actuacin
se recomienda realizar en todos los casos una tomografa
computarizada (TC) abdmino-plvica para el estudio de la
invasin local (T), de adenopatas locorregionales (N), as
como de metstasis a distancia (M), siendo el hgado el rgano afectado con ms frecuencia en este caso (fig. 3)30.
Resonancia magntica
La resonancia magntica (RM) tambin puede utilizarse con
similares resultados para la evaluacin de la enfermedad diseminada, pero suele restringirse para la evaluacin de la T
y la N en el cncer rectal, donde muestra mayor precisin
que la TC.
Ecoendoscopia
En el cncer rectal se recomienda tambin la realizacin de
una ecoendoscopia para la estadificacin locorregional, ya
que en algunas series se ha mostrado ms precisa que la TC
y resonancia magntica (RM) para la T y la N31.
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Otras tcnicas
En el cncer de recto es necesario realizar tambin una TC
torcica para descartar metstasis pulmonares, dado que stas son aqu ms frecuentes por el drenaje venoso directo
hacia el sistema cava a travs de las venas hemorroidales. La
tomografa por emisin de positrones (PET) puede estar indicada en la evaluacin de pacientes con diagnstico de metstasis hepticas, con el fin de asegurar la indicacin de resecabilidad en los casos seleccionados para un tratamiento
complejo y agresivo como ste.
Despistaje o cribado del cncer

colorrectal
Desde los aos noventa se conoce el beneficio de los programas de deteccin precoz, cribado o screening en el CCR.
El caso del CCR es el paradigma de una enfermedad neoplsica que puede ser sometida a screening, puesto que cumple
una serie de caractersticas que favorecen los buenos resultados de este tipo de abordaje. Se trata de una enfermedad
prevalente que supone un importante problema de salud pblica, conocemos bien la historia natural de la enfermedad
que se presenta con un largo lapso de tiempo en fase asintomtica (sobre todo en la fase de adenoma) y disponemos de
pruebas adecuadamente sensibles y especficas para su diagnstico. Un hecho relevante en el caso del CCR es que mediante estos programas no slo realizamos un diagnstico
precoz, esto es prevencin secundaria, sino que somos tambin capaces de realizar prevencin primaria, es decir, evitar
su aparicin mediante la extirpacin endoscpica de lesiones premalignas, como son los adenomas (fig. 4), reduciendo
as su incidencia global25. Esta prevencin primaria del cncer no es posible en otros programas de cribado ms asentados como, por ejemplo, el de cncer de mama, donde slo
podemos diagnosticar y tratar lesiones malignas ya establecidas.
Se han estudiado diferentes pruebas para conseguir la
efectividad y eficiencia necesarias para un programa de cribado poblacional en el caso del CCR. El primero de ellos es
la prueba de sangre oculta en heces (SOH). En la actualidad,
disponemos de dos mtodos diferentes como son la prueba
del guayaco y los tests inmunoqumicos, existiendo evidencia
a favor del mayor rendimiento diagnstico de los segundos.
Este test determina la presencia de hemoglobina humana en
heces, con una buena sensibilidad y especificidad para el cribado de pacientes con cncer y adenomas colorrectales, aunque podemos encontrar pequeos sangrados microscpicos
en otras muchas patologas (angiodisplasias, EII, proctitis actnica, etc.) e incluso en algunos sujetos sin patologa. Por las
cualidades de la prueba de SOH, resulta necesario realizar
otra prueba posterior ms especfica para poder establecer el
diagnstico. Adems debemos considerar que tambin podemos encontrarnos ante falsos negativos en la SOH, ya que el
sangrado microscpico suele ser intermitente, por lo que algunas estrategias han tratado de mejorar los resultados realizando dos muestras en lugar de una. El beneficio de la SOH
consiste en seleccionar a los sujetos de riesgo medio con pro-
babilidad de presentar patologa, realizando as una colonoscopia slo en aquellos casos en que la SOH sea positiva, con
el fin de optimizar los recursos disponibles y excluir a un
porcentaje importante de la poblacin de la realizacin de
una prueba diagnstica no exenta de riesgos. Las ltimas recomendaciones europeas apoyan el uso del test de SOH bienal como
base de los programas de cribado poblacional entre 50 y 75 aos,
con periodicidad anual o bienal como mtodo con un mayor
coste-beneficio32,33.
Existen tambin otros modelos, fundamentalmente en
Estados Unidos, basados en la realizacin de una colonoscopia de forma universal a partir de los 50 aos, con periodicidad cada 10 aos, sin la determinacin de SOH previa. No
existe evidencia de que esta estrategia sea ms efectiva33.
Como se ha sealado anteriormente, la propia colonoscopia
no est exenta de falsos negativos, con fallos en el reconocimiento de plipos que, al no identificarse y extirparse, pueden conllevar la aparicin de CCR del intervalo. Por otro
lado, la aceptacin y por tanto la participacin en un programa de cribado puede ser ms elevada en el caso de la SOH34.
Otro abordaje endoscpico empleado en algunos pases es la
realizacin, bien de forma universal o bien tras una prueba
de SOH positiva de una sigmoidoscopia. Esta medida tiene
sentido en tanto que la mayor parte de los plipos y CCR
asientan en el colon izquierdo-distal, por lo que estaran al
alcance de la misma. Sin embargo, con este mtodo nos encontraramos tanto un elevado nmero de pacientes que deberan someterse a continuacin a una colonoscopia por haber detectado lesiones a nivel distal, como un cierto nmero
de personas sin patologa distal que pueden desarrollar cncer de colon derecho sobre el que no estaramos interviniendo. Un ltimo modelo basado en el estudio endoscpico es
la realizacin de una colonoscopia una vez en la vida por
encima de los 50 aos, siempre que esta sea negativa32,33.
Otras tcnicas diagnsticas como la colonoscopia virtual
por TC, y ms recientemente tambin la videocpsula endoscpica, han sido estudiadas en programas de cribado del
CCR, sin haber demostrado ser coste-efectivas, y siempre
con la perspectiva de que a un nmero elevado de personas
deberemos realizarles a continuacin una colonoscopia convencional para la confirmacin y reseccin de lesiones. Como
se ha sealado en el apartado de diagnstico, el enema opaco
con bario presenta sensibilidad y especificidad inferiores a
otras tcnicas, por lo que no puede recomendarse actualmente como mtodo de cribado. Otras tcnicas como la deteccin de ADN o productos proteicos fecales no se recomiendan en la actualidad como mtodos de cribado, situndose
ms bien en un mbito experimental. Por ltimo, destacar
que actualmente no existen mtodos analticos sricos tiles en el
cribado del CCR28,29,32,33.
Por tanto, los programas de cribado del CCR nos permiten un diagnstico precoz de casos latentes (6-8% en pacientes asintomticos tras SOH), aunque su principal beneficio se asienta en la deteccin y extirpacin de lesiones
premalignas mediante colonoscopia. Desde hace tiempo se
realizan programas de cribado especficos para poblaciones de alto
riesgo de padecer CCR: familiares de pacientes con diagnstico o alta probabilidad de CCR asociado con sndromes hereditarios (sndrome de Lynch y PAF), antecedentes familiaMedicine. 2012;11(7):420-30 427
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TABLA 3
Esquemas propuestos para el cribado del cncer colorrectal en diferentes grupos de riesgo segn las Guas Clnicas de la Comisin Europea32, la ASGE33,
la BSG-ACPGBI35 y la AEG34
Grupo
Riesgo de CCR
Intervencin recomendada
Intervalo*
Otras medidas
Poblacin de riesgo medio

Poblacin > 50 aos sin FR elevado
Medio
SOH a partir de los 50 aos
Cada 2 aos
Si positivo: colonoscopia
Elevado
Colonoscopia 1 ao tras IQ
A los 2-3 aos y posteriormente

cada 3-5 aos
TC, CEA
Cncer rectal: rectoscopia cada 6

meses tras IQ
Cncer rectal: rectoscopia cada

6-12 meses los primeros 2 aos
tras IQ
Antecedentes personales de riesgo

CCR previo
Adenomas colorrectales
Alto/medio/bajo
Seguimiento en funcin del grupo de riesgo segn los hallazgos de colonoscopia previa (tamao, nmero,
histologa de plipos)**
EII colnica
Elevado
Colonoscopia a partir de 10-15 aos de Cada 3-5 aos

evolucin de la enfermedad
Urtero-sigmoidostoma
Sigmoidoscopia a partir de 5-10 aos

de IQ
Anual
Acromegalia
Colonoscopia a partir de los 40 aos
Cada 5 aos
Elevado
Colonoscopia desde los 40 aos o 10

aos antes de la edad del caso ms
joven
Cada 5 aos
Ligeramente elevado
SOH desde los 40 aos
Cada 2 aos
Medio
Igual a poblacin de riesgo medio
Aproximadamente del 100%
Sigmoidoscopia/colonoscopia
desde el diagnstico o 13-15 aos
Cromoendoscopia
Si CEP: colonoscopia cada 1-2
aos desde el diagnstico
CCR familiar sin evidencia de sndromes hereditarios

1 AF de 1er grado con CCR < 60 aos
2 o ms AF de 1er grado con CCR
1 AF de 1er grado con CCR > 60 aos
2 o ms AF de 2 grado
Otros AF
Sndromes hereditarios
PAF
Anual hasta colectoma
Gen APC
Seguimiento post-IQ
Colectoma total < 25 aos

Gastroscopia/duodenoscopia
Pacientes con sospecha de sndrome

de Lynch o AF probables***
Muy elevado
Colonoscopia desde los 20-25 aos o Cada 1-2 aos

10 aos antes del primer caso familiar
IMS en muestra tumoral

Genes MMR
Ecografa transvaginal, citologa
urinaria, gastroscopia
Poliposis asociada al gen MUTYH
Muy elevado
Colonoscopia desde los 25 aos
Cada 2 aos
Sndrome de Peutz-Jeghers
Muy elevado
Colonoscopia desde los 20-25 aos
Cada 2 aos
Gen MUTYH
Considerar colectoma
Gen STK11
Gastroscopia, estudio intestino
delgado, pancretico,
mamografa, eco transvaginal
Poliposis colnica juvenil
Muy elevado
Colonoscopia desde los 15 aos
Cada 2 aos, menos frecuente a

partir de los 35 aos
Genes MADH4, PTEN

Gastroscopia, intestino delgado
AEG: Asociacin Espaola de Gastroenterologa; AF: antecedentes familiares; ASGE: American Society of Gastrointestinal Endoscopy; BSG-ACPGBI: British Society of Gastroenterology and Association
of Coloproctology for Great Britain and Ireland; CCR: cncer colorrectal; CEA: antgeno carcinoembrionario; CEP: colangitis esclerosante primaria; Eco: ecografa; EII: enfermedad inflamatoria intestinal;
FR: factores de riesgo; IMS: inestabilidad de microsatlites; IQ: intervencin quirrgica; MMR: mismatch repair genes; PAF: poliposis adenomatosa familiar; SOH: sangre oculta en heces; TC: tomografa
computadorizada.
*Los intervalos de seguimiento son los estndar, pero variarn para cada individuo en funcin de las lesiones colnicas halladas en la colonoscopia.
**Vase el apartado de seguimiento endoscpico tras polipectoma en el artculo correspondiente a Plipos colnicos.
***Criterios de sospecha de sndrome de Lynch. Criterios de Amsterdam II: 3 o ms familiares con cncer colorrectal u otro cncer asociado al sndrome, al menos 2 generaciones sucesivas afectas y,
al menos, uno menor de 50 aos; criterios de Bethesda modificados: pacientes con cncer colorrectal de menos de 50 aos con 2 o ms cnceres asociados al sndrome, inestabilidad de microsatlites
en cncer colorrectal en menores de 60 aos, paciente con cncer colorrectal y un familiar con cncer asociado al sndrome (uno de ellos menor de 50 aos), pacientes con CCR y 2 o ms familiares
con cnceres asociados al sndrome.
res o personales de adenomas colnicos o CCR, EII y otros.

En este sentido, resulta fundamental la identificacin de estos pacientes en la consulta de Atencin Primaria y su derivacin a la consulta especializada. Sin embargo, en los ltimos aos estamos asistiendo a una implantacin cada vez
ms creciente de programas de cribado en poblacin de riesgo medio, definida como aquellos sujetos entre 50 y 70 aos,
asintomticos y sin ninguna de las anteriores condiciones de
riesgo elevado. En Espaa se estn desarrollando programas
regionales de cribado basados en la determinacin de SOH,
algunos con la implicacin fundamental de la Atencin Primaria en ese primer paso. En la tabla 3 se muestran los principales grupos de riesgo y las estrategias de cribado en esos
pacientes segn las principales sociedades cientficas. Es importante sealar que los hallazgos en la colonoscopia (CCR
y plipos) definirn el pronstico en cuanto al riesgo de desarrollar lesiones metacrnicas y, en base a esto, se establecern los intervalos de seguimiento endoscpico (vase el
artculo sobre plipos colnicos en esta unidad temtica)
(fig. 5)32,33,35,36.
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Riesgo intermedio
3-4 adenomas
o
al menos uno 10 y <
20 mm
o
velloso o neoplasia
(displasia) de
alto grado
Riesgo bajo
1-2 adenomas < 10 mm
y tubular y neoplasia
(displasia) de bajo
grado
Colononoscopia
normal?
No
Colonoscopia a los
5 aos
SOH cada 2 aos

(comenzando a
partir del 5 ao)
Colonoscopia
completa inicial al ao,
a los 3 aos y cada
5 aos
Colonoscopia al ao
Colonoscopia
normal o adenomas
riesgo bajo o
intermedio?
Colonoscopia a los
3 aos
Dentro del cribado

poblacional
Pacientes con cncer

colorrectal
Riesgo alto
5 adenomas
pequeos
o
al menos uno
20 mm
o
cncer en estadio pT1
de bajo riesgo*
Adenoma de riesgo
intermedio o alto?
No
No
Segn seguimiento
del cncer
Colonoscopia a los
3 aos
El seguimiento finaliza
a los 75 aos
Colononoscopia
a los 5 aos
Segunda
colonoscopia
normal?
Segunda colonoscopia
normal?
No
No
No
Los plipos hiperplsicos en

nmero superior a 10 o a
a 1 cm se siguen como los
adenomas de riesgo intermedio.
El resto no requieren seguimiento
Fig. 5. Algoritmo de seguimiento de los adenomas. Colonoscopia inicial. Adenomas hallados.
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ACTUALIZACIN
Plipos y poliposis clica

M. Rivero, B. Castro y P.L. Fernndez Gil
Palabras Clave:
Resumen
- Plipo
Los plipos son de las afecciones ms comunes en el colon y recto y, por lo general, afectan alrededor del 20% de la poblacin adulta. La mayora de ellos no producen sntomas, son benignos y se
descubren por casualidad cuando se realiza una endoscopia. Se clasifican segn su tipo histolgico
y el principal problema que plantean es su potencial maligno. Los sndromes de poliposis son entidades caracterizadas por la presencia de mltiples plipos en el tubo digestivo. La mayora de estos
sndromes son hereditarios y se asocian a un aumento del riesgo de cncer de colon. La poliposis
adenomatosa familiar es el sndrome polipsico ms frecuente, se hereda como enfermedad autosmica dominante y surge como consecuencia de mutaciones germinales en el gen supresor APC.
- Polipectoma
- Poliposis
- Colonoscopia
Keywords:
- Polyp
- Polypectomy
- Polyposis
- Colonoscopy
Abstract
Colonic polyps and polyposis
Polyps are the most common conditions in the colon and rectum, and usually affect about 20% of the
adult population. Most of them do not cause symptoms, are benign, and are discovered by chance
when performing endoscopy. Polyps are classified according to histological type and the main
problem is their malignant potential. Polyposis syndromes are entities characterized by the presence
of multiple polyps in the gastrointestinal tract. Most of these syndromes are inherited and are
associated with an increased risk of colon cancer. Familial adenomatous polyposis (FAP) is the most
common polyposis syndrome. FAP is inherited as autosomal dominant pattern. This syndrome is a
result from germline mutation of APC gene.
Plipos colnicos
Tipos de plipos
Un plipo digestivo es una masa delimitada de tejido que

protruye hacia la luz del intestino. Se puede caracterizar por
su aspecto macroscpico de acuerdo con la presencia o ausencia de tallo, su tamao global y si es una de mltiples
masas similares que aparecen en otra localizacin del tubo
digestivo. Sin embargo, independientemente de estas ca
ractersticas, la definicin especfica se basa en la histologa
(tabla 1).
Aunque pueden producirse sntomas de sangrado al ulcerarse o de obstruccin intestinal si son muy grandes, la mayor parte de los plipos son asintomticos, siendo su mayor
riesgo su capacidad de malignizarse.
Plipos adenomatosos
Los plipos adenomatosos o adenomas colorrectales son
neoplasias de las mucosas con potencial maligno. La prevalencia de estos plipos depende de cuatro factores principales: a) el riesgo inherente de cncer de colon en la poblacin;
b) la edad; c) el sexo y d) los antecedentes familiares de cncer de colon. En la poblacin occidental tienen una prevalencia del 25% en series autpsicas. La secuencia adenomacarcinoma es bien conocida y se acepta que ms del 95% de
los adenocarcinomas de colon proceden de un adenoma.
Se localizan preferentemente en el colon, en el intestino delgado son escasos. Los plipos adenomatosos se distribuyen
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TABLA 1
Clasificacin de los plipos colorrectales

Plipos neoplsicos
Benigno (adenoma)
Serrado
Tubular
Tubulovelloso
Velloso
Maligno (carcinoma)
No invasivo
aos4. De hecho, se han identificado varios genes que pueden

contribuir al denominado riesgo familiar, los mismos incluyen una mutacin en las lneas germinales en el gen APC,
mutaciones del gen MMR y polimorfismos de ciertos genes
que participan en el metabolismo de nutrientes y agentes
ambientales5,6. En cuanto a los factores ambientales asociados a un aumento del riesgo de adenoma colorrectal, se incluyen el exceso de grasa en la dieta, el exceso de ingesta de
alcohol, la obesidad y el tabaquismo. Como factores protectores estn la dieta rica en fibra e hidratos de carbono.
Carcinoma in situ
Intramucoso
Invasivo
Plipos no neoplsicos
Hiperplsico
Plipo mucoso
Juvenil
De Peutz-Jeghers
Inflamatorio
por todo el colon, de manera predominante en el lado izquierdo. Las tres caractersticas principales que se correlacionan
con el potencial maligno de un plipo adenomatoso son el tamao,
el tipo histolgico y el grado de displasia.
Histolgicamente se clasifican en tubulares (menos de un
20% de componente velloso), tubulovellosos y vellosos. Apro
ximadamente el 87% de los adenomas son tubulares, el 8%
tubulovellosos y el 5% vellosos1. Todos los adenomas tienen
algn grado de displasia que puede ser de bajo o alto grado,
los adenomas tubulares habitualmente son pequeos y muestran displasia leve, mientras que los vellosos son con ms frecuencia adenomas grandes y con grados de displasia ms graves. El carcinoma in situ corresponde a la displasia de alto
grado, en la cual los focos de neoplasia no superan la muscularis mucosa y, por lo tanto, no tiene capacidad para diseminarse,
mientras que los plipos malignos representan un adenoma
con reas de transformacin carcinomatosa que se extienden
a la capa submucosa y tienen capacidad de diseminacin.
Una variante especial de estos plipos es el adenoma plano, tpicamente son lesiones planas de menos de 1 cm, a veces tienen una depresin central y se pueden pasar por alto
fcilmente en la endoscopia. Estudios realizados muestran
que estos plipos presentan mayores tasas de displasia de alto
grado y de cncer temprano2,3.
La mayora de los pacientes con plipos adenomatosos
estn asintomticos o tienen sntomas inespecficos intestinales. El sntoma inicial ms frecuente es la hemorragia rectal
oculta o evidente. El adenoma velloso caractersticamente puede producir un sndrome de diarrea secretora con una deplecin de agua y electrolitos a veces grave.
Respecto a los factores de riesgo para el desarrollo de
adenomas, se estn acumulando datos que indican una interrelacin entre factores genticos y ambientales. Aunque el
95% de los plipos de colon no se asocia a sndromes hereditarios polipsicos, existen datos que indican que los
hermanos y progenitores de pacientes con plipos adenomatosos tienen mayor riesgo padecer cncer de colon, particularmente cuando el probando con adenoma es menor de 60
Plipos hiperplsicos
Es el plipo no neoplsico ms frecuente en el colon. Su
prevalencia oscila entre el 5 y el 11% en estudios autpsicos.
Habitualmente son pequeos (2-5 mm), en escaso nmero y
distribuidos en el recto-sigma, su aspecto es indistinguible
del de los adenomas, y no se consideran lesiones premalignas. Los plipos hiperplsicos preocupantes por su posible
potencial maligno son los grandes (mayores de 1 cm), numerosos (ms de 20), localizados en el colon proximal y asociados a antecedentes personales de cncer de colon7.
Plipos aserrados
Se trata de plipos que muestran caractersticas de transformacin hiperplsica y adenomatosa, suponen el 13% de los
plipos hiperplsicos. En cuanto a la localizacin, los plipos
aserrados se encuentran en su mayor parte proximales al ngulo esplnico, sobre todo en ciego y colon ascendente8. Hay
evidencias de que estos plipos pueden ser precursores del
cncer de colon espordico con altos niveles de inestabilidad
de microsatlites a partir de una va que supone la activacin
del oncogn Braf9. La prevalencia de displasia de alto grado
y de cncer en estas lesiones puede ser de hasta el 5 al 16%,
por lo que deben ser extirpados y su vigilancia debe ser similar a la de los adenomas10.
Plipos inflamatorios
Se encuentran en las fases de regeneracin y de curacin de
la inflamacin mucosa. Pueden ser grandes y solitarios simulando una masa neoplsica o formar puentes mucosos que
atraviesan la luz. Cualquier forma de colitis grave, como la
enfermedad inflamatoria intestinal, la colitis amebiana, la colitis isqumica y la disentera bacteriana pueden dar lugar a
su formacin. No tienen potencial neoplsico intrnseco.
Plipos hamartomatosos
Se caracterizan por un epitelio glandular apoyado sobre una
trama ramificada de msculo liso bien desarrollado contiguo
a la muscular de la mucosa. Las dos entidades mejor conocidas son la poliposis juvenil y el plipo de Peutz-Jeghers.
Diagnstico
Los plipos colorrectales tpicamente se detectan en personas asintomticas a las que se realiza un cribado por neoplasia colorrectal o de manera casual durante el estudio por
sntomas, que claramente se pueden atribuir al colon o para
la evaluacin de una anemia ferropnica no explicada.
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Colonoscopia
Es la tcnica de referencia para la deteccin de plipos con
una alta sensibilidad (90-100% incluso para plipos pequeos menores de 6 mm) y especificidad. La colonoscopia no
slo es til en el diagnstico sino que permite la extirpacin
del plipo o su biopsia para su estudio histolgico. A pesar de
ser la tcnica de eleccin en el cribado de plipos de colon no
est exenta de limitaciones. La colonoscopia no llega al ciego
en el 10% de los casos, precisa en muchos casos de la utilizacin de sedacin, puede no llegar a detectar hasta un 15% de
los adenomas pequeos y es una tcnica invasiva no exenta de
complicaciones como son la perforacin y la hemorragia.
El riesgo de no detectar determinados plipos con riesgo
elevado de displasia alta como son los plipos planos ha llevado a la investigacin de nuevos mtodos de deteccin
como son las tcnicas de magnificacin, Narrow Band Imagen, microscopa lser confocal y, sobre todo, la utilizacin de
cromoendoscopia, que consiste en la aerosolizacin de colorantes durante la endoscopia para generar una imagen de
mapa de relieve con contraste de la mucosa. El uso de estas
nuevas tcnicas todava no se ha estandarizado.
Enema de bario
La deteccin de plipos con el enema de bario depende del
tamao, con menos del 30% de plipos pequeos detectados, adems una limpieza inadecuada contribuye a una tasa
de falsos positivos del 5-10%. Por estos motivos se ha descartado esta tcnica como cribado del cncer de colon.
Colonoscopia virtual
Supone el estudio del colon con un tomgrafo helicoidal para
obtener imgenes bi y tridimensionales del colon y recto.
Precisa realizacin de limpieza intestinal e insuflacin de aire
en el colon y tiene la ventaja de ser menos invasiva y mejor
tolerada que la colonoscopia. Pero, por el contrario, muestra
un sensibilidad muy inferior en la deteccin de plipos menores de 1 cm (42% sensibilidad) y es muy dependiente de la
experiencia del radilogo11. Otro inconveniente es que somete al paciente a altas dosis de radiacin. Actualmente no est
recomendada en la deteccin de plipos de colon y su utilizacin generalmente se limita a aquellos pacientes con alto riesgo para la realizacin de una colonoscopia o para completar
la exploracin de todo el colon en aquellos pacientes en los
que la colonoscopia no ha podido ser completada.
Tratamiento
Todos los plipos de colon dado su potencial de malignizacin deben tratarse mediante la polipectoma endoscpica
completa, ya que su aspecto macroscpico los hace indistinguibles, deben ser recuperados y proceder a su anlisis histolgico, describir el grado de displasia, evaluar la presencia o
no de malignidad y, en el caso de que exista, definir la profundidad de la invasin de los tejidos, el grado de diferenciacin celular, la afectacin vascular y linftica y la existencia o
no de invasin del margen de reseccin. En los plipos planos la mucosectoma es la tcnica de eleccin. Con la polipectoma se aumenta el riesgo de las complicaciones de una
colonoscopia slo diagnstica, con tasas de perforacin del

0,3% y el 1% de hemorragia.
La polipectoma endoscpica de los adenomas colorrectales se ha
demostrado que disminuye la incidencia de cncer colorrectal
(CCR) y es el tratamiento definitivo cuando se efecta una reseccin completa. La probabilidad de displasia de alto grado y de
transformacin carcinomatosa aumenta con el tamao del
plipo, especialmente cuando son de ms de 1 cm, si tienen
componente velloso, cuando los plipos son mltiples y si la
edad del paciente en el momento del diagnstico es superior
a 60 aos.
La indicacin quirrgica es necesaria en un porcentaje
reducido de casos. Debe ser el tratamiento inicial en adenomas ssiles de gran tamao y con una base de implantacin
amplia, en los que un endoscopista experimentado no logra
resecar. Igualmente deber recomendarse el tratamiento quirrgico cuando el anlisis histolgico de un plipo muestra
invasin de la submucosa y adems existen criterios de mal
pronstico como son: reseccin parcial del plipo, carcinoma pobremente diferenciado, invasin vascular o lesin a
menos de 2 mm del margen de reseccin.
Cribado
El cribado debe dirigirse a la poblacin asintomtica, sin factores de riesgo adicionales, a partir de los 50 aos. El mtodo
de cribado depende de varios factores, especialmente de la
disponibilidad de recursos. Los mtodos que se han demostrado eficaces son la deteccin de sangre oculta en heces
anual o bienal, la sigmoidoscopia cada 5 aos y la colonoscopia cada 10 aos12. La sigmoidoscopia y la colonoscopia son
ms sensibles para la identificacin de plipos.
Tras una polipectoma debe realizarse una vigilancia posterior mediante colonoscopia que deber ser siempre completa y con una preparacin eficaz. Va dirigida a identificar
lesiones sincrnicas que pasaron desapercibidas en la primera
exploracin, as como lesiones metacrnicas. Los pacientes
que desarrollan adenomas tienen una mayor probabilidad de
presentar nuevas lesiones a lo largo del seguimiento, especialmente cuando la lesin inicial es mltiple, tiene un tamao
mayor de 1 cm, componente velloso o presencia de displasia
de alto grado. La periodicidad de la colonoscopia depende de
los hallazgos iniciales y durante el seguimiento (fig. 1)13. Tambin habr que considerar los antecedentes familiares.
Sndromes de poliposis
Son entidades caracterizadas por la presencia de mltiples
plipos en el tubo digestivo. La mayora de estos sndromes
son hereditarios y se asocian a un aumento del riesgo de cncer de colon. Se clasifican segn el tipo histolgico y sus manifestaciones clnicas (tabla 2).
Poliposis adenomatosa familiar

Es el sndrome de poliposis ms frecuente. Se hereda como
enfermedad autosmica dominante con una penetrancia del
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derar que el CCR es una consecuencia

inevitable de la evolucin natural de la
Colonoscopia basal
PAF y aparece aproximadamente de
10 a 15 aos despus del inicio de la
poliposis.
Bajo riesgo
Riesgo intermedio
Alto riesgo
1-2 adenomas
3-4 pequeos adenomas
5 pequeos
Existe una forma atenuada que
y
o
adenomas
es ms difcil de identificar, ya que
Ambos pequeos
Al menos uno > 10 mm/
o
(< 10 mm)
< 20 mm
Al menos uno
su expresin fenotpica es menos
Tubulares y bajo
Vellosos o alto grado
20 mm
intensa. Debe sospecharse en pagrado de displasia
de displasia
cientes con edades superiores a 40
1 ao
aos que presenten un nmero de
3 aos
5 aos*
adenomas entre 10-100, con una
media de 30. El riesgo de CCR es
Fig. 1. Recomendaciones de seguimiento tras polipectoma. Consenso Europeo 2010. *Otras consideraciones:
menor que en la forma clsica (65edad e historia familiar.
70%) y se localizan en el colon derecho con mayor frecuencia que en
la forma clsica.
TABLA 2
Con frecuencia se producen tumores en otros rganos
Clasificacin de los sndromes de poliposis digestiva
adems del colon. Hay plipos gstricos en el 30-100% de
los pacientes, la mayora plipos no neoplsicos de las glnSndromes de poliposis hereditaria
dulas fndicas. Existen adenomas duodenales en el 60-90%
Sndromes de poliposis adenomatosa
Poliposis adenomatosa familiar
de los casos con riesgo de cncer duodenal, estos adenocar Variantes de la poliposis adenomatosa familiar
cinomas son la principal causa de muerte en estos pacientes
Sndrome de Gardner
por cncer tras la colectoma profilctica15. Asimismo, se han
Sndrome de Turcot
detectado adenomas yeyunales e ileales en el 40 y 20% de los
Poliposis colnica adenomatosa atenuada
pacientes respectivamente.
Sndrome de agenesia dental familiar
Las manifestaciones extraintestinales incluyen fibromas,
Sndrome de Boom
lipomas, quistes sebceos y angiofibromas nasofarngeos.
Poliposis MYH
Una complicacin especialmente grave es la aparicin de fiSndromes de poliposis hamartomatosa
bromatosis mesentrica difusa, y pueden desarrollarse tumo Sndrome de Peutz-Jeghers
res desmoides en mesenterio o pared abdominal descritos en
Poliposis juvenil
el 4-30% de los pacientes. El sndrome de Gardner asocia
Sndromes relacionados con la poliposis juvenil
poliposis adenomatosa y osteomas. Tambin asocia riesgo
Enfermedad de Cowden
aumentado de cncer extraintestinal como el hepatoblasto Sndrome de Bannayan-Ruvalcaba-Riley
ma, adenocarcinoma mucinoso de pncreas, cncer de tiroi Sndromes de poliposis hamartomatosas infrecuentes
des y tumor cerebral. Se ha descrito hipertrofia congnita del
Sndrome de poliposis mixta hereditaria
epitelio pigmentario de la retina en algunas familias con PAF
Ganglioneuromatosis y neurofibromatosis intestinal
o sndrome de Gardner.
Sndrome familiar de Devon
Sndrome del nevo basocelular
Sndromes de poliposis no hereditaria
Sndrome de CronKhite-Canad
Sndrome de poliposis hiperplsica
Poliposis linfomatosa
Hiperplasia linftica nodular
80-100% y una prevalencia estimada de 2,3-3,2 casos por

100.000 personas14.
Caractersticas clnicas
La poliposis adenomatosa familiar (PAF) clsica se caracteriza por la aparicin progresiva de cientos o miles de plipos
adenomatosos en el colon. Los plipos suelen aparecer en la
segunda o tercera dcada de la vida. El 50% de los portadores del gen tendrn plipos a los 15 aos de edad y el 90%
habr desarrollado CCR a los 45 aos. Son frecuentes los
cnceres sincrnicos (41%) y metacrnicos (7%), y ms del
80% son de localizacin en el colon izquierdo. Se debe consi-
Diagnstico clnico
Los pacientes con PAF pueden tener inicialmente sntomas
inespecficos como hematoquecia, diarrea o dolor abdominal. El diagnstico se realiza con la realizacin de una sigmoidoscopia con presencia de ms de 100 plipos adenomatosos. Debe completarse el estudio con una colonoscopia
completa para apreciar el fenotipo completo y excluir la presencia de carcinoma.
Diagnstico gentico
La PAF surge como consecuencia de mutaciones germinales
en el gen supresor APC, situado en el cromosoma 5, aunque
aproximadamente la tercera parte de los casos de PAF no
tienen antecedentes familiares y representaran mutaciones
de novo. El descubrimiento del defecto gentico asociado a la
PAF ha permitido englobar dentro de una misma condicin
gentica a sndromes antes considerados como entidades independientes. As, hoy da se conoce que el sndrome de
Gardner y dos tercios de los pacientes con sndrome de Turcot presentan anomalas genticas en el gen APC. La prueba
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gentica permite identificar un alto porcentaje de casos. Si se

identifica la mutacin patognica se puede evaluar a los familiares de riesgo, con un 100% de seguridad (diagnstico
presintomtico). Sin embargo, el no encontrar un defecto
gentico en un paciente con fenotipo compatible no descarta
la enfermedad. Las manifestaciones clnicas de la PAF e incluso el riesgo de cncer estn relacionadas con el sitio de
localizacin de la mutacin (relacin fenotipo-genotipo). Si
la mutacin se localiza en los extremos UTR del gen o en
ciertas zonas del exn 9, el paciente desarrolla una forma
atenuada.
Una variante de la PAF clsica se produce por mutaciones del gen MYH, esta entidad se transmite con herencia
autosmica recesiva y se caracteriza por mltiples adenomas
de colon (entre 5 y 100) y riesgo de CCR aumentado16.
El diagnstico gentico es un componente importante de
la asistencia global a los pacientes con PAF y sus familias.
Aproximadamente el 20% de los pacientes tienen antecedentes familiares negativos y representan mutaciones de novo del
locus APC. Si este gen mutado es positivo en un miembro de
la familia, la prueba tiene una exactitud casi del 100% para
identificar a otros portadores del gen en esa familia.
Cribado
Cribado endoscpico. Debe realizarse cribado endoscpico
a los individuos pertenecientes a familias con PAF en las que
no se ha identificado la mutacin, una sigmoidoscopia anual
a partir de la pubertad y hasta los 30-35 aos, y cada 5 aos
hasta los 50-60 aos. En las familias con mutacin del gen
APC conocida debe realizarse un estudio gentico a los 10-12
aos de edad en las personas de riesgo, los nios en los que
la prueba sea positiva pueden ser sometidos a una sigmoidoscopia de cribado para determinar la situacin de la enfermedad, si el estudio gentico es negativo se puede no realizar
sigmoidoscopia. En la PAF atenuada la colonoscopia se recomienda a partir de los 15-25 aos, en funcin de la edad de
presentacin de la enfermedad en los familiares afectados.
Hay que tener en cuenta que deber realizarse un cribado de
los cnceres de otras localizaciones diferentes al colon.
Cribado de rganos extracolnicos. El cribado digestivo
superior debe realizarse en el momento del diagnstico de
los adenomas colnicos o al menos a los 20 aos de edad
repitiendo una duodenoscopia cada 1-3 aos. Hay que explorar el tiroides anualmente desde los 10-12 aos.
Tratamiento
Tratamiento quirrgico. La ciruga es la nica opcin teraputica razonable para la poliposis colnica de la PAF. El tratamiento ptimo es realizar una proctocolectoma total con
una ileostoma o con una anastomosis entre la bolsa ileal y el
ano. Se suele recomendar a una edad temprana (20-25 aos)
en pacientes con PAF clsica y podra retrasarse en pacientes
con PAF atenuada. Los plipos de glndulas fndicas no requieren seguimiento. Sin embargo, los adenomas gstricos
tienen potencial de malignidad y deben ser extirpados. El tratamiento de los adenomas duodenales, particularmente a ni-
vel papilar, incluye la ablacin y/o polipectoma endoscpica,

la papilectoma y, en ocasiones, la duodenopancreatectoma
ceflica.
Tratamiento mdico. Los antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), especialmente sulindac y celecoxib, inducen una disminucin del nmero y del tamao de los adenomas en la
PAF, y se aceptan como terapia adyuvante a la ciruga en pacientes con plipos residuales y nunca como alternativa.
Sndromes de poliposis hamartomatosa familiar

Sndrome de Peutz-Jeghers
Sndrome familiar caracterizado por una pigmentacin mucocutnea y poliposis hamartomatosa digestiva. Se hereda
como un gen autosmico dominante pleiotrpico nico con
penetrancia variable. Se produce por mutacin en la lnea
germinal de STK11/LKB117, pero no todas las familias con
este sndrome estn ligadas a este locus gentico, lo que indica una heterogeneidad gentica. La pigmentacin mucocutnea caracterstica se encuentra alrededor de la boca, nariz,
labios, mucosa oral, manos y pies, y tambin pueden estar
presentes en la regin perianal y genital.
Los plipos gastrointestinales se encuentran en el
88-100% de los pacientes, aunque el porcentaje vara dependiendo de las localizaciones. Son muy frecuentes en intestino
delgado (96%) y algo menos en estmago (24%), colon
(27%) y recto (24%) con tamaos variables, pero tienden a
ser ms prominentes en el intestino delgado. El promedio de
edad de diagnstico es de 23 a 26 aos, pero los sntomas
pueden aparecer incluso en la lactancia con obstruccin e
invaginacin del intestino delgado. Este sndrome se asocia
con frecuencia a cnceres de todo el tubo digestivo y de otros
rganos18. El promedio de edad en el momento del cncer es
de 40 a 50 aos, con un riesgo acumulado global de desarrollar cncer a los 65 aos del 93%. El mayor riesgo es presentar cncer de colon, esfago y pncreas. Tambin aparecen
tumores ovricos, testiculares y de mama.
Es difcil elaborar directrices de cribado, aunque se deben dirigir hacia los rganos en riesgo para los cuales son
razonables la deteccin y el tratamiento tempranos, como
todo el tubo digestivo, las gnadas y las mamas. Desde el
diagnstico debe realizarse una colonoscopia peridica al
menos cada 3 aos y cpsula endoscpica cada 2 aos.
Tratamiento. Incluye la polipectoma endoscpica de todos
los plipos mayores de 5 mm para prevenir las complicaciones benignas y malignas derivadas de stos. En ocasiones, la
colectoma es necesaria para el control de los plipos. Si se
requiere ciruga, porque los plipos del intestino delgado son
grandes o sintomticos, debera realizarse una endoscopia
intraoperatoria con la finalidad de eliminar todos los plipos
clnicamente significativos.
Sndrome de poliposis juvenil
Los plipos juveniles son hamartomas habitualmente solitarios y estn localizados preferentemente en el recto en nios
y ocasionalmente en adultos. Tienen una superficie lisa y esMedicine. 2012;11(7):431-6 435
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tn recubiertos de epitelio colnico normal. El sndrome se

define por cualquiera de los tres criterios clnicos siguientes:
5 o ms plipos juveniles en la mucosa colorrectal, plipos
juveniles en cualquier parte del tracto digestivo o cualquier
nmero de plipos juveniles en pacientes con historia familiar de poliposis juvenil.
Se trata de una condicin autosmica dominante en la
que aparecen plipos, fundamentalmente en el colon, aunque
pueden encontrarse en cualquier lugar del tracto digestivo.
En un 50% de los pacientes se encuentran mutaciones en el
gen SMAD4 (DPC4), situado en el cromosoma 18, o en el gen
BMPR1A, situado en el cromosoma 1019.
Los plipos aparecen en la primera dcada de la vida y en
las formas completas se encuentran de decenas a cientos de
plipos, originando sntomas, por lo general, en la segunda
dcada de la vida (la edad media de diagnstico es de 18,5
aos). La forma ms frecuente de presentacin clnica es la
rectorragia, el dolor abdominal y la intususcepcin. El riesgo
de cncer de colon se estima del 20-35%, aunque tambin se
encuentra aumentado el riesgo de cncer gstrico y duodenal. El tratamiento se basa en la polipectoma endoscpica y,
en casos avanzados, en ciruga (colectoma total). En ocasiones puede requerirse la gastrectoma.
Sndromes de poliposis digestiva

no hereditarios
tamao se localizan en el colon proximal. Con frecuencia coexisten adenomas pero el riesgo de cncer es bajo. El diagnstico de adenomas serrados en pacientes parece ser uno de
los principales factores de riesgo de cncer de colon. Se propone vigilancia mediante colonoscopia cada 1 a 3 aos.
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
1. OBrien MJ, Winawer SJ, Zauber AG, Gottlieb LS, Sternberg SS, Diaz B,
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Sndrome de Cronkhite-Canad
Se caracteriza por la presencia de poliposis digestiva difusa,
cambios distrficos en las uas de los dedos de las manos,
alopecia, hiperpigmentacin cutnea, diarrea, prdida de
peso, dolor abdominal y complicaciones de malnutricin.
Los pacientes tpicamente estn en la edad media de la vida
(promedio de 62 aos) y tienen unas manifestaciones iniciales
bastante agudas con una enfermedad rpidamente progresiva
que incluye diarrea crnica y enteropata pierde protenas. Se
encuentran plipos digestivos en el 52 al 96% de los pacientes y su localizacin vara desde el estmago hasta el recto.
Son plipos hamartomatosos. Aunque se ha encontrado epitelio adenomatoso en estos plipos, la degeneracin maligna
es la excepcin. El sndrome de malabsorcin es progresivo
en la mayora de los pacientes, y el pronstico es malo, por lo
que no hay ningn tratamiento especfico.
Sndrome de poliposis hiperplsica

La poliposis hiperplsica (PH) es una condicin poco frecuente de etiologa desconocida en la que se encuentran mltiples o grandes plipos hiperplsicos. Los criterios diagnsticos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) incluyen:
a) ms de 20 plipos hiperplsicos a lo largo del colon, b) 5
plipos hiperplsicos proximales al sigma con al menos 2 de
ellos de tamao igual o mayor de 10 mm o c) un plipo hiperplsico igual o mayor de 10 mm en un familiar de primer
grado de un paciente con PH20. Hoy da tambin se incluyen
los plipos aserrados dentro de la definicin del sndrome.
La mayora de los casos parecen ser espordicos. Todava se
desconoce la base gentica de esta enfermedad. Los plipos
tienden a predominar en el colon distal, pero los de mayor
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Protocolo diagnstico de la incontinencia anal

A. Daz, I. Moraleja y J. Crespo
Palabras Clave:
Resumen
- Incontinencia anal
Aunque la incontinencia fecal es un trastorno funcional anorrectal en la mayora de los casos,

otras veces tiene una causa concreta y demostrable. Por ello es importante realizar una exhaustiva evaluacin de los pacientes que la padecen para descartar causas curables. Una vez descartadas estas causas, y confirmada la IA, se debe determinar la lesin endoanal subyacente y
la severidad del problema, para lo cual disponemos de un amplio abanico de pruebas complementarias. El algoritmo diagnstico debe comenzar por la manometra y ecografa endoanal, ya
que existe una buena correlacin entre ambas tcnicas. El resto de exploraciones (defecografa,
RMN, endoscopia, pruebas electrofisiolgicas) se reservan para aquellos casos en los que existe discordancia entre los resultados obtenidos por la manometra y la ecografa.
- Incontinencia fecal
- Trastorno anorrectal
Keywords:
Abstract
- Anal incontinence
Diagnosis protocol of anal incontinence
- Fecal incontinence
- Anorectal disorder
Although fecal incontinence is an anorectal functional disorder in most cases, sometimes has a
concrete and demonstrable cause. It is therefore important to conduct a thorough evaluation to
exclude treatable causes. Having excluded these causes and confirmed the IA, it is necessary to
confirm the underlying anal injury and the severity of the problem, for which we have a lot of
diagnostics tests. The diagnostic algorithm should begin by manometry and endoanal ultrasound
because there is a good correlation between both techniques. The remaining tests (defecography,
MRI, endoscopy, electrophysiologic tests) are reserved for discordant results between manometry
and ultrasound.
Introduccin
La incontinencia anal (IA) o fecal es la emisin involuntaria de
heces por el ano, y puede oscilar desde una mnima cantidad
hasta una evacuacin completa del recto. Aunque la incontinencia fecal es considerada, por lo general, un trastorno funcional anorrectal, muchas veces tiene una causa concreta y demostrable. As, pueden ser causa de IA desde impactaciones fecales,
diarreas de causas especficas y lesiones neurolgicas centrales
o perifricas, hasta lesiones musculares de los esfnteres.
En EE. UU. la prevalencia de IA en personas mayores de
50 aos es del 11,1% en hombres y del 15,2% en mujeres,
siendo mayor en pacientes hospitalizados (33%) o institucionalizados (50%).
Evaluacin del paciente

con incontinencia anal
Los objetivos de la evaluacin de un paciente con IA son:
1. Valorar la gravedad del problema y su repercusin en
la vida del paciente.
2. Investigar la existencia de factores etiolgicos potencialmente reversibles.
3. Analizar las caractersticas fisiopatolgicas de la IA
para elegir el tratamiento ms adecuado.
Para alcanzar estos objetivos es necesario llevar a cabo
una anamnesis detallada, una exploracin fsica completa y
pruebas complementarias concretas.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VII)

TABLA 1
ndice de gravedad de la incontinencia anal (FISI)

Dos o ms Una vez Dos o ms
veces
a la
al da veces
al da
semana
Una vez
a la
semana
Una-tres
veces
al mes
Nunca
Gaseosa
12
11
Mucosa
12
10
Lquida
19
17
13
10
Slida
18
16
13
10
Una vez confirmada la IA, hay que determinar la magnitud del problema con preguntas relacionadas con las adaptaciones aplicadas, las caractersticas de los escapes y la duracin y las circunstancias en las que se producen dichos
escapes (tabla 1).
Exploracin fsica
La puntuacin de de gravedad deriva de la suma de cada factor. La puntuacin oscila de

0-61.
Adaptada de Rockwood, et al.
Confirmacin de la existencia de incontinencia

anal
Para ello se deben de hacer preguntas directas sobre la incontinencia, especialmente en aquellos pacientes que consulten por
diarrea crnica, urgencia fecal, incontinencia urinaria, estreimiento, diabetes mellitus o enfermedades neuromusculares.
La exploracin comienza con la inspeccin del perin y la

regin perianal para descartar tumores, infecciones, fstulas, cicatrices y hemorroides. Se debe inspeccionar esta
rea tambin cuando el paciente realiza maniobras de Valsalva para poder detectar prolapso rectal, las prdidas fecales y el abombamiento del perin. A continuacin debe
realizarse un tacto rectal para identificar el tono del esfnter anal interno e identificar fluctuacin o fibrosis en el
canal anal, as como una masa o impactacin fecal en el
recto. Adems, se valorar la sensibilidad perianal y el reflejo cutneo-anal.
Mejora
Diarrea +
incontinencia
Colonoscopia/
enema opaco +
estudio de diarrea
Antidiarreicos
No mejora
Incontinencia anal
Probable lesin
local rectoanal
MRA y EA
(figura 2)
MRA y EA
(figura 2)
Anamnesis
y exploracin
fsica
Enfermedad
neurolgica SNC
Sospecha de
prolapso rectal
Defecografa
Positiva:
Ciruga
Fig. 1.
Algoritmo teraputico de incontinencia fecal (I).
Adaptada de Gmez Senent S, et al.

EA: ecografa endoanal; MRA: manometra rectoanal; SNC: sistema nervioso central.
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Protocolo diagnstico de la incontinencia anal
Pruebas complementarias
Existen varias pruebas que permiten realizar un estudio de la
funcin anorrectal especfico. Estas exploraciones deben
aplicarse tras descartar causas secundarias de IA (diarrea, impactacin fecal, etc.) (figs. 1 y 2). Las ms empleadas son las
siguientes:
Manometra anal
Esta tcnica permite obtener informacin directa de las
presiones en el conducto anal en reposo y con la contraccin voluntaria, y medir la respuesta del esfnter anal interno y externo a la distensin rectal. Los pacientes con IA
tienen presiones de reposo y constriccin menores que en
personas sanas; sin embargo, muchos pacientes con IA tienen presiones normales. De manera que la manometra anal
tiene mayor utilidad cuando demuestra presiones bajas que
confirman la presencia de un defecto del esfnter. La manometra con baln proporciona informacin de la sensibilidad y distensibilidad rectal, el reflejo inhibidor anorrectal
(relajacin refleja esfnter anal interno) y la respuesta contrctil anorrectal (aumento de la presin en la zona distal
del conducto anal secundario a la contraccin del esfnter
anal externo).
MRA y EA
normales
MRA y EA
anormales
Defecografa
Permite evaluar el ngulo anorrectal (a mayor ngulo mayor
incontinencia) y los msculos del suelo plvico y detectar
causas obstructivas. Sin embargo, ofrece escasa informacin
con relevancia clnica.
Ecografa anal
Las anomalas estructurales de los esfnteres anales, la pared
rectal y el msculo puborrectal pueden detectarse por ecografa anal. Existe una buena correlacin entre los hallazgos
manomtricos y ecogrficos.
Resonancia magntica
Proporciona imgenes precisas de las caractersticas anatmicas esfinterianas, as como imgenes dinmicas que permiten
demostrar la debilidad del suelo plvico. Algunos estudios sugieren que la ecografa anal y la resonancia magntica (RM)
son tcnicas equivalentes para el diagnstico de lesiones del
esfnter anal externo y que la RM es peor para el diagnstico
de lesiones del esfnter anal interno.
Pruebas electrofisiolgicas
Pueden emplearse para valorar la integridad de la inervacin
sensitiva y motora de la regin anorrectal. Entre ellas, la
Ausencia
de patologa
orgnica
Normal
DAM
Anormal
DAM + Neuropata pudenda
LMNP
MRA y EA
MRA normal
y EA anormal
DAM
Normal
MRA anormal
y EA anormal
Fig. 2.
Neuropata pudenda + prolapo

y/o rectocele asociado
Normal
Neuropata pudenda
Defecografa
LMNP
Anormal
Anormal
Neuropata
pudenda
Algoritmo teraputico de incontinencia fecal (II).
DAM: dficit de anillo muscular; EA: ecografa endoanal; LMNP: latencia media de nervio pudendo; MRA: manometra rectoanal. Adaptado de Gmez Senent. et al.
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prueba de latencia motora terminal del nervio pudendo mide

el tiempo empleado por el impulso elctrico entre un electrodo estimulador colocado en la punta de un guante especial, y un electrodo de registro situado en la base del dedo, de
manera que este tiempo se prolonga en pacientes con neuropata pudenda.
Endoscopia
Su utilidad en la IA radica en la capacidad de descartar lesiones obstructivas endoanales, as como una patologa inflamatoria de la mucosa rectal que puedan justificar la IA.
El estudio exhaustivo de la regin rectoanal debe realizarse con el objetivo de identificar las estructuras anatmicas
o los mecanismos de continencia alterados para que, una vez
identificadas las causas responsables de la IA, se puede llevar
a cabo la actitud teraputica ms adecuada en cada caso.
Bibliografa recomendada
Metaanlisis
Artculo de revisin
Epidemiologa
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Senent S, Castillo Grau P, Segura Cabral JM. Incontinencia fecal y
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Protocolo diagnstico de la disquecia

A. Daz, I. Moraleja y J. Crespo
Palabras Clave:
Resumen
- Disquecia
La disquecia es un trastorno de la defecacin que consiste en una evacuacin dificultosa y que

suele condicionar estreimiento crnico, siendo ste el motivo de consulta en pacientes que sufren esta patologa. La aproximacin diagnstica en estos pacientes debe comenzar por una
completa historia clnica y una buena exploracin fsica, siendo fundamental el tacto rectal, ya
que esta sencilla prueba permite descartar trastornos perianales y permite evaluar la funcin
defecatoria. Las pruebas complementarias se reservarn para pacientes en los que previamente
se hayan descartado causas estructurales de estreimiento y presenten sntomas rebeldes al
tratamiento. Aunque la mayora de las tcnicas (manometra anal, defecografa, determinacin
de la velocidad de trnsito colnico) tienen un valor limitado para el diagnstico de disquecia, la
combinacin de varias de ellas aumenta la rentabilidad diagnstica, reservando exploraciones
como la RMN plvica para aquellos casos en los que con las pruebas complementarias anteriores no se llegue a un diagnstico.
- Estreimiento crnico
- Anismo
- Disinergia del suelo plvico
Keywords:
- Dyschezia
Abstract
- Chronic constipation
Diagnostic protocol of dyschezia
- Anismus
- Pelvic floor dyssynergia
The dyschezia is a disorder of defecation that consists in a difficult evacuation and often results a
chronic constipation. The patients with this disease usually consult by chronic constipation. The
diagnostic approach in these patients should begin with a complete medical history and a good
physical examination. Rectal examination is essential because this simple test can exclude perianal
disorders and allows to evaluate of defecatory function. Additional tests will be reserved for
patients who previously have been excluded structural causes of constipation and symptoms
refractory to treatment. Although most of the techniques (anal manometry, defecography,
determining the rate of colonic transit) are of limited value for diagnosis of dyschezia, the
combination of several of them increases the diagnostic yield. Pelvic MRI is reserved for those
cases in which previous techniques do not explain the diagnosis.
Definicin
La disquecia es un trastorno de la defecacin que consiste en
una evacuacin dificultosa que requiere un esfuerzo defecatorio importante, y que es causa de estreimiento crnico.
Suele ir acompaada de sensacin de evacuacin incompleta
y tenesmo. Conocida tambin con el nombre de anismo, disinergia del suelo plvico, sndrome del suelo plvico esps-
tico o defecacin obstructiva, supone una patologa adquirida que puede comenzar en la infancia.
Los pacientes con disquecia tienen, por lo general, una
contraccin inapropiada del esfnter anal cuando realizan el
esfuerzo de empujar. Este trastorno suele aparecer con ms
frecuencia en ancianos con estreimiento crnico y no suele
asociarse a anomalas estructurales (rectocele, megarrecto,
descenso perianal excesivo, etc.).
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ENFRMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VII)

TABLA 1
Criterios de Roma II para la disinergia del suelo plvico

Manometra, electromiografa (EMG) o prueba de imagen que ponga de manifiesto
una contraccin inapropiada o ausencia de relajacin de los msculos del suelo
plvico
Fuerza propulsora inapropiada durante la defecacin
Evacuacin incompleta
Descartar patologa estructural como causa del estreimiento
Para planificar, por tanto, una estrategia diagnstica para

la disquecia, debemos considerar los sntomas clnicos que
reflejan un trastorno de la evacuacin rectal, identificar el
mecanismo de produccin y planificar las estrategias teraputicas a seguir en cada paciente (tabla 1).
Aproximacin diagnstica
al paciente con disquecia
Los pacientes con disquecia suelen consultar por estreimiento. Es importante llevar a cabo una correcta historia
clnica y exploracin fsica que permitan descartar una patologa estructural.
Historia clnica
Hay que realizar un interrogatorio detallado sobre la duracin de los sntomas, la frecuencia de la defecacin, la consistencia y el volumen de las heces, el esfuerzo necesario para
defecar y los sntomas asociados. Tambin se debe prestar
especial atencin a la presencia de sntomas de alarma (prdida de peso, cambio del hbito intestinal, rectorragia, dolor
abdominal intenso, etc.). Se debe investigar sobre los hbitos
dietticos del paciente, as como sobre las enfermedades asociadas, intervenciones quirrgicas previas o toma de medicamentos.
Exploracin fsica
Se debe realizar un primer examen general del paciente que
permita descartar enfermedades neurolgicas, hipotiroidismo o sndrome depresivo. A continuacin la exploracin abdominal puede permitir descartar distensin, masas inflamatorias o neoplsicas. La exploracin rectal es fundamental en
pacientes con estreimiento, ya que permite descartar trastornos perianales (fisuras, fstulas, cicatrices o hemorroides
externas) y permite evaluar la funcin defecatoria. El tacto
rectal permite evaluar la presencia de retencin fecal, masa o
estenosis rectal.
Pruebas complementarias
Se realizarn determinaciones fisiolgicas en aquellos pacientes en los que previamente se hayan descartado causas
estructurales de estreimiento y presenten sntomas rebeldes
al tratamiento, siendo los algoritmos diagnsticos los descritos en las figuras 1 y 2. Las pruebas complementarias disponibles son:
Manometra anorrectal
Es una prueba de despistaje en pacientes con disquecia simple y que aporta informacin sobre la presin de constriccin mxima de los esfnteres anales, sensibilidad rectal, capacidad de relajacin del esfnter anal durante la defecacin
y presencia o ausencia de reflejo inhibidor anorrectal. Los
pacientes con disquecia presentan una contraccin inapropiada del esfnter anal cuando empujan.
Defecografa
Esta tcnica evala la velocidad y plenitud del vaciado rectal,
el descenso perineal y el ngulo anorrectal. En pacientes con
disquecia, tiene un valor limitado por la variabilidad de interpretacin de los resultados interobservador y por su baja capacidad para evaluar la calidad de la evacuacin del recto
superior. Por estos motivos, son necesarios otros mtodos de
confirmacin antes de tomar una decisin teraputica.
Resonancia magntica
Aporta informacin precisa sobre las estructuras musculares
del suelo plvico; sin embargo, no se usa de forma rutinaria
en la toma de decisiones teraputicas en los pacientes con
disquecia. Tanto la defecografa como la resonancia magntica (RM) son tcnicas necesarias en aquellos pacientes en los
que fracase el tratamiento mdico, excepto en los que exista
una alta sospecha clnica de disquecia, as como antes de una
ciruga, ya que permiten observar el alcance y la naturaleza
de los trastornos estticos y pueden aclarar la existencia de
patologas asociadas que son capaces de alterar el abordaje
quirrgico.
Determinacin de la velocidad del trnsito colnico
Se realiza slo cuando es necesaria una evidencia objetiva de
transito lento para confirmar los sntomas del paciente, o
como paso previo a la ciruga. En pacientes con disquecia,
suele observarse retencin del marcador radioopaco en colon sigmoide y recto, aunque la presencia del marcador en
todo el colon no permite descartar un trastorno de la evacuacin porque el retraso del trnsito puede estar causado por
un trastorno de la defecacin. Por tanto, los resultados de
esta exploracin deben ser interpretados con cautela.
Prueba de expulsin de un baln intrarrectal
Es una prueba simple y til como procedimiento de cribado
para excluir el diagnstico de disinergia del suelo plvico
como causa de estreimiento. Consiste en valorar el tiempo
que invierte el paciente en expulsar un baln rectal relleno
con 100 cc de agua. Se considera normal que lo consiga en
menos de 1 minuto. El retraso o la imposibilidad de su expulsin orientan al diagnstico de disquecia.
Ecografa endoanal
Permite valorar la morfologa del canal anal y tiene utilidad
en pacientes con disquecia y patologa asociada en los que se
considere el uso de ciruga.
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Protocolo diagnstico de la disquecia
Estreimiento
Historia clnica y exploracin fsica
Sospecha de lesin estructural
Normal
Patologa anal aguda
Endoscopia/
enema opaco/
eco endoanal/
RMN plvica
Medidas higinicas y dietticas
Tratamiento especfico
No mejora
Disquecia (fig. 2)
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de la disquecia.
ECO: ecografa; RM: resonancia magntica.
Disquecia
Pruebas funcionales:
manometra, TTC, defecografa, prueba de expulsin
Diagnstico
(megarrecto, rectocele, enterocele, neuropata)
No diagnstico
RMN plvica
Diagnstico
No diagnstico
Trastorno psicgeno
Fig. 2.
Algoritmo diagnstico de la disquecia.
Adaptada de Lembo AJ, et al.

RM: resonancia magntica; TTC: tiempo de trnsito colnico.
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ENFRMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VII)
Bibliografa recomendada
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
Lembo AJ, Sonal PU. Estreimiento. En: Feldman M, Friedman

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08 PROTOC 2 (441-444).indd 444
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Protocolo diagnstico de la lesin ulcerosa

del recto
M.T. Arias Loste, A. Daz y J. Crespo
Palabras Clave:
Resumen
- Enfermedad inflamatoria
intestinal
Aunque pueden ser la expresin de diferentes patologas subyacentes, las lesiones ulcerosas en
el recto presentan en la mayora de los casos una sintomatologa comn que las hace difciles
de distinguir clnicamente. Por este motivo, el diagnstico etiolgico se basa en una correcta
historia clnica y exploracin fsica, apoyada en el estudio endoscpico con toma de biopsias
para estudio anatomopatolgico y microbiolgico.
- Proctitis
- Tenesmo
- Incontinencia
- Urgencia defecatoria
- Rectorragia
Keywords:
Abtract
- Inflammatory bowel disease
Diagnostic protocol of the ulcerative lesions of the rectum
- Proctitis
- Tenesmus
- Incontinence
- Rectal urgency
- Rectal bleeding
Although the ulcerative lesions of the rectum have different etiologies, most of them share a
common onset of symptoms that make them clinically indistinguishable. For this reason, the
diagnosis should be based on the medical history and physical examination, and supported by
biopsies taken during endoscopic procedure and their histological and microbiological analysis.
Introduccin. Concepto
TABLA 1
Las lesiones ulcerosas del recto se definen como soluciones de

continuidad en la mucosa rectal, visibles macroscpicamente a
travs de la endoscopia y que, desde un punto de vista microscpico, interesan la capa mucosa, con una extensin en profundidad variable en dependencia de la patologa subyacente. De
manera general, estas diferentes etiologas pueden resumirse
en: inflamatoria; infecciosa; tumoral e isqumica (tabla 1)1.
Etiologa de la lesin ulcerosa del recto
Infecciones (linfogranuloma venreo, sfilis secundaria, N. gonorrhoeae)

Cncer de recto
Insuficiencia vascular crnica (colitis isqumica crnica)
Radiacin (proctitis actnica)
Sndrome de la lcera rectal solitaria
Endometriosis
Colitis qustica profunda
Medicamentosa (supositorios tartrato de ergotamina)
Aunque la presencia de lesiones ulcerosas en el recto es el
reflejo de diferentes procesos patolgicos, la sintomatologa
es, por lo general, comn a todos ellos. Los pacientes con
patologa ulcerosa en el recto van a presentar como cortejo
sintomtico ms frecuente el denominado sndrome rectal.
lcera estercorcea
Trauma
Este sndrome incluye incontinencia fecal, tenesmo y urgencia defecatoria. Son manifestaciones tambin comunes la
rectorragia, emisin de moco con la deposicin, presencia de
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Sndrome rectal, rectorragia
Sospecha clnica: sntomas y signos gua
Diagnstico diferencial:
-Conductas sexuales de riesgo
-Manifestaciones extraintestinales
-Sndrome constitucional
-Estreimiento de larga evolucin
Confirmacin diagnstica
Cncer de recto
Enfermedad
inflamatoria
intestinal
Infecciones
transmisin
sexual
Proctitis
actnica
Sndrome de
lcera rectal
solitaria
Endoscopia
+ toma de
biopsias
Endoscopia
+ toma de
biopsias
Endoscopia
+ estudio
microbiolgico
Endoscopia
+ antecedente
radiacin
Endoscopia
+ toma de
biopsias
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de la lesin ulcerosa del recto.
heces lquidas, dificultad en la defecacin y sensacin de defecacin incompleta. La presencia asociada de diarrea o hematoquecia al sndrome rectal deber hacernos pensar en
una afectacin proximal del colon concomitante.
Diagnstico
Historia clnica
Ante un paciente con sintomatologa sugerente de afectacin
rectal, una minuciosa historia clnica, anamnesis y exploracin
clnica orientar inicialmente nuestro diagnstico diferencial.
Se deben recoger antecedentes de toma de medicamentos,
tratamiento radioterpico, episodios previos de similares caractersticas, sntomas extraintestinales que orienten hacia una
enfermedad inflamatoria intestinal (manifestaciones oculares,
cutneas o articulares), estreimiento de larga evolucin o
sntomas consuntivos (anorexia, prdida de peso, fiebre) que
hacen obligado descartar un proceso tumoral subyacente.
Tambin es importante investigar acerca de posibles conductas de riesgo sexual, fundamentalmente la prctica de sexo
anal sin proteccin, de cara a descartar la existencia de infecciones de transmisin sexual. No debe olvidarse recoger los
antecedentes familiares por la posible presencia de patologas
con conocido componente gentico como la enfermedad inflamatoria intestinal o el cncer colorrectal (fig. 1)2,3.
Exploracin fsica
La exploracin fsica general debe incluir siempre un tacto
rectal e inspeccin anal. Es importante la valoracin de la
regin perianal en busca de lesiones como fstulas, fisuras,

abscesos o pliegues cutneos que haran pensar en un diagnstico de enfermedad de Crohn4. A su vez, en pacientes que
refieren una clnica de estreimiento de larga evolucin,
debe valorarse la presencia de prolapso rectal concomitante
como lesin asociada subyacente ms frecuente en casos de
sndrome de la lcera rectal solitaria (SURS)5. Si se han recogido en la anamnesis conductas sexuales de riesgo, se debe
realizar una minuciosa exploracin genitourinaria e inguinal
en busca de adenopatas3.
Endoscopia
En el proceso diagnstico de la patologa ulcerosa rectal, tras
una orientacin clnica inicial del diagnstico, la confirmacin viene dada generalmente por la visualizacin endoscpica de las lesiones con toma de biopsias y estudio histolgico posterior.
En los casos en los que se sospeche la existencia de una
enfermedad de transmisin sexual concomitante, se deber
proceder a la toma de muestras para su estudio microbiolgico. Se debe recordar que es frecuente la coexistencia de
varias enfermedades de transmisin sexual de forma simultnea, por lo que en estos casos hay que descartar la presencia
de una infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Las principales caractersticas endoscpicas, histolgicas y microbiolgicas se detallan en la tabla 26.
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Protocolo diagnstico de la lesin ulcerosa del recto

TABLA 2
Diagnstico diferencial de la lesin ulcerosa del recto

Endoscopia
Histologa/microbiologa
Colitis ulcerosa
Afectacin continua de la mucosa, friabilidad, Lesin limitada a la mucosa, continuas.

prdida del patrn vascular, erosiones y
Abscesos en criptas. Deplecin de mucina
lceras
Enfermedad de Crohn
Afectacin parcheada. Posible enfermedad

perianal: fisuras, fstulas, abscesos
Lesiones transmurales discontinuas.

Granulomas, fibrosis, agregados linfoides
Proctitis de transmisin
sexual
LGV: lesiones parcheadas, lceras, fstulas,

estenosis
LGV: PCR
Sfilis: primaria (chancro indoloro anorrectal); Sfilis: lesin granulomatosa. Microscopa en

secundaria (lceras serpinginosas)
fondo oscuro. Pruebas serolgicas no
treponmicas o treponmicas
Gonorrea: eritema, lceras cubiertas por pus, Gonorrea: tincin directa: diplococos
posibles abscesos
gramnegativos. PCR
Cultivo en medio de Tayer Martin
Proctitis actnica
Telangiectasias, friabilidad, reas de

ulceracin y necrosis. Posible estenosis
Atrofia epitelial, fibrosis, endarteritis

obliterativa. Isquemia mucosa crnica
Sndrome de la lcera
rectal solitaria
Eritema, lceras nicas o mltiples, plipos
Sustitucin lmina propia. Hipertrofia muscular

mucosa. Obliteracin fibromuscular
Cncer de recto
Lesiones de contornos irregulares,

mamelonados. Friabilidad, reas de necrosis
Adenocarcinoma
LGV: linfogranuloma venreo; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Epidemiologa
1. Sharara AI, Azar C, Amr SS, Haddad M, Eloubeidi MA. Solitary rectal
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Protocolo diagnstico del megacolon

M.T. Arias Loste, A. Daz y J. Crespo
Palabras Clave:
Resumen
- Megacolon txico
El trmino megacolon hace referencia a la dilatacin de la luz colnica que puede tener una forma
de presentacin tanto aguda como crnica, siendo sta ltima congnita o adquirida. Existen diferentes patologas en funcin de la forma de presentacin, que pueden cursar con un cuadro de
megacolon. En general, el diagnstico es clnico, apoyado en una prueba de imagen que constate
la dilatacin.
- Colitis isqumica
- Colitis infecciosa
- Enfermedad inflamatoria
intestinal
Keywords:
- Toxic megacolon
- Ischemic colitis
- Infectious colitis
- Inflammatory bowel disease
Abstract
Diagnostic guideline for megacolon
Megacolon is a total or segmental dilatation of the colon that may have an acute or chronic onset
of symptoms. Causes of chronic megacolon can be congenital or acquired. There are different
disordersthat can lead to this dilatation and generally, the diagnosis is based on clinical
manifestations and onset of symptoms and supported by diagnostic imaging techniques..
Concepto
Etiologa
Entendemos por megacolon la dilatacin de la luz colnica

de un segmento localizado o de la totalidad del colon. Desde
el punto de vista radiolgico, el calibre a partir del cual hablamos de megacolon vara en los distintos tramos del intestino grueso. La mxima dilatacin se observa, por lo general,
a nivel de ciego y colon ascendente, pudiendo alcanzar dimetros que van desde los 6 hasta los 15 cm. El colon sigmoide y el recto alcanzan un calibre menor que no suele superar
los 6 cm. De modo general, se considera megacolon a partir
de 6 cm de dilatacin.
La etiologa del megacolon agudo puede resumirse en:

a) origen obstructivo; b) origen pseudo-obstructivo (sndrome de Ogilvie) y c) megacolon txico (fig. 1)1. La orientacin
diagnstica inicial en estos casos debe guiarse a travs de una
correcta historia clnica y exploracin fsica apoyadas por un
estudio analtico que comprenda hemograma, creatinina,
urea, electrolitos y estudio de coagulacin, as como una
prueba de imagen. En este artculo, nos centraremos en el
protocolo diagnstico del megacolon txico.
Curso clnico
Existen dos formas de aparicin del megacolon: crnico o agudo. El megacolon crnico puede estar presente desde el nacimiento, como es el caso del megacolon aganglinico o enfermedad de Hirschprung, o bien presentarse en la edad adulta.
Un ejemplo de esto ltimo es la pseudo-obstruccin intestinal
crnica, fruto de trastornos en la motilidad intestinal.
Megacolon txico
Es una complicacin potencialmente letal que puede surgir
en el contexto de procesos tanto crnicos como agudos. Los
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal son los que tienen
un mayor riesgo de padecer esta complicacin, pudiendo ser incluso la forma de comienzo de la enfermedad2. Pero este cuadro
aparece tambin frecuentemente en la colitis de origen infeccioso o isqumico (tabla 1).
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TTULO
Dilatacin aguda colnica

Historia clnica
Exploracin fsica
Analtica
Exploracin radiolgica
Megacolon de origen obstructivo
Megacolon txico
Pseudo-obstruccin
colnica aguda
(Sndrome de Ogilvie)
Fig. 1.
Aproximacin diagnstica inicial en la dilatacin aguda colnica.
El megacolon txico se caracteriza por una dilatacin de origen

no obstructivo de una parte o la totalidad del marco clico. El cuadro caractersticamente se acompaa de toxicidad sistmica,
clave en el diagnstico diferencial con otras entidades que
cursan con dilatacin colnica (dilataciones de origen obstructivo y pseudo-obstructivo). Esta toxicidad se traduce en
un conjunto de sntomas sistmicos y repercusin analtica
que, junto con la demostracin radiolgica de dilatacin a
nivel colnico, proporcionarn el diagnstico clnico del megacolon txico (fig. 2)3.
Inicialmente, el cuadro se desarrolla como una colitis aguda
resistente al tratamiento mdico, al menos una semana antes
de la aparicin de la dilatacin del colon. La forma ms comn de presentacin es como diarrea aguda, con un importante nmero de deposiciones sanguinolentas. En ocasiones,
el nmero de deposiciones disminuye como antesala del desarrollo de la dilatacin. En la exploracin fsica encontramos un paciente con signos de gravedad que puede presentar
alteraciones en el nivel de consciencia, taquicardia, fiebre,
hipotensin postural, distensin abdominal y dolor en la palpacin con signos de peritonismo local o generalizado a todo
el abdomen. Debe tenerse presente que el empleo frecuente
de altas dosis de corticoides o analgsicos pueden enmascarar
el cuadro clnico y posibles complicaciones como una perforacin intestinal. En ocasiones pueden identificarse factores
precipitantes del cuadro que debern evitarse4 (tabla 2).
Diagnstico
Una vez establecido el diagnstico clnico del megacolon
txico, y tomadas las medidas iniciales de soporte y tratamiento necesarias, de no ser conocido el trastorno de base
que ha desencadenado el cuadro, el esfuerzo diagnstico de-
TABLA 1
Diferentes etiologas del megacolon txico

Inflamatoria
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa
Infecciosa
Bacterias
Clostridium difficile: colitis pseudomembranosa
Salmonella
Shigella
Campilobacter
Yersinia
Parsitos
Entamoeba histoltica
Criptosporidium
Virus
Citomegalovirus
Isqumica
Otras
Colitis pseudomembranosa secundaria a metotrexate
Sarcoma de Kaposi
ber ir encaminado en este sentido. Es crucial, en un primer

momento, una minuciosa historia clnica en la que se detallen antecedentes previos de brotes compatibles con enfermedad inflamatoria intestinal, uso de antibiticos o qui
mioterpicos recientemente, viajes al extranjero, conductas
sexuales de riego o situaciones de exposicin ocupacional
como en el caso de cuidadores.
Se deben tomar muestras repetidas de heces desde el
inicio para visin en fresco, cultivo y deteccin de toxina de
C. difficile. A su vez, es importante descartar una coinfeccin
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) especialmente en pacientes con un riesgo conocido alto para esta
infeccin.
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Al menos uno de los

siguientes criterios:
Deshidratacin
Alteracin del nivel
de consciencia
Anomalas electrolticas
Hipotensin
Megacolon txico
Evidencia radiolgica
de dilatacin colnica
Al menos 3 de los siguientes

criterios:
Fiebre > 38 C
Frecuencia cardiaca
> 120 lat/min
Leucocitosis neutroflica
> 10.500/microl
Anemia
Fig. 2.
Diagnstico clnico del megacolon txico.
TABLA 2
Factores predisponentes del megacolon txico

Anticolinrgicos
cuadro clnico del paciente, por lo que se recomienda su realizacin sin preparacin previa del colon y no ms all del
colon sigmoideo6.
Antidiarreicos
Coinfeccin por citomegalovirus o C. difficile (en enfermedad inflamatoria intestinal)
Opiceos
Hipopotasemia
Endoscopia
Enema opaco
Bibliografa
El diagnstico inicial nos lo da el estudio radiolgico que
muestra la dilatacin del colon, siendo posteriormente tiles
pruebas de imagen como la tomografa computadorizada
(TC) o la ecografa abdominal para: a) descartar causas mecnicas de obstruccin y dilatacin; b) el seguimiento del
paciente y c) descartar complicaciones como perforacin colnica o compromiso vascular5. Hay que destacar que, a pesar
de ser necesario un dimetro de colon por encima de los
6 cm para hablar de megacolon, el tratamiento y la conducta
a seguir en estos pacientes lo marcar preferentemente la
clnica frente a las pruebas de imagen.
La endoscopia en estos pacientes puede ser importante
en el diagnstico de enfermedad inflamatoria intestinal desconocida, en la toma de biopsias para el estudio de una posible infeccin por citomegalovirus (CMV) o en la visualizacin de las lesiones tpicas de la colitis pseudomembranosa.
Sin embargo, no est exenta de riesgos y puede agravar el

Metaanlisis
Artculo de revisin
Epidemiologa
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Indicaciones de la colonoscopia, rectoscopia

y anuscopia
J. de la Pea, A. Daz e I. Moraleja
Palabras Clave:
Resumen
- Colonoscopia
- Cancer colorectal
La colonoscopia es la exploracin completa del colon con endoscopio flexible. Esta exploracin
permite el diagnstico con seguridad de las lesiones del colon y, adems, permite la toma de
biopsias y la reseccin de un gran nmero de lesiones polipoideas. A pesar de su seguridad, no
est exenta de complicaciones, por lo que se deben conocer de forma precisa las indicaciones
para su prctica.
Keywords:
Abstract
- Colonoscopy
Indications of the colonoscopy, rectoscopy and anoscopy
- Polipectoma
- Polypectomy
- Colorectal cancer
Colonoscopy is the examination of the colon with endoscope flexible. This technique may safely
diagnosis of lesions of the colon and also allows for biopsy and resection of a large number of
polypoid lesions. Despite its safety, is not without complications, so it must know the precise
indications for its practice..
Definiciones
La colonoscopia es la exploracin completa del colon con endoscopio flexible, con toma de biopsia y reseccin de los plipos encontrados. Es la exploracin con ms seguridad diagnstica y permite tratar las lesiones encontradas en la
mayora de los casos. Tiene una tasa de complicaciones (sobre todo perforaciones) del 1/500 y una mortalidad del
1/10.000. Precisa de limpieza del colon a base de dieta y productos laxantes intensos acompaados de varios litros de lquidos. Es una exploracin dolorosa, en la mayora de los
casos, por lo que se realiza con sedacin en grados variables.
La complejidad de la exploracin y el elevado nmero de
profesionales implicados en ella (3 de media) eleva el coste
de la misma a 1.000-1.500 euros.
La rectoscopia es la exploracin endoscpica del recto y a
veces el sigma o parte de l (sigmoidoscopia). Su utilidad est
limitada a los pacientes con tenesmo rectal, al cribado de
pacientes con riesgo de padecer poliposis adenomatosa fami-
liar (PAF) y al seguimiento de los pacientes con colitis ulcerosa. Puede ser til en la evaluacin inicial de los pacientes
jvenes con sntomas del colon. Precisa limpieza del colon
pero no sedacin.
La anuscopia es la exploracin anal para el diagnstico y
tratamiento de la fisura anal y las hemorroides. Se realiza con
instrumentos rgidos con visin directa
Colonoscopia
Para ver las indicaciones de la colonoscopia consultar la
tabla 1.
Indicaciones por sntomas

Todo paciente con rectorragia o hematoquecia debe ser examinado primero con el anuscopio y, si no se encuentra lesin
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TABLA 1
Indicaciones de la colonoscopia
Indicaciones primarias de la colonoscopia
Sntomas
Rectorragia/hematoquecia: anuscopia y colonoscopia
Diarrea crnica
Cambio hbito intestinal (> 40 aos)
Anemia
Dolor abdominal (preferiblemente colonografa)
En la deteccin precoz de cncer colorrectal (CCR) de los grupos de riesgo
Historia familiar de cncer colorrectal hereditario no polipoide (sndrome de Lynch)
Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn de ms de 10 aos de evolucin
Plipos o CCR previos extirpados
Historia familiar de plipos o cncer en pacientes de ms 60 aos
En la deteccin precoz de CCR de la poblacin general (> 50 aos)
Tras sangre oculta positiva en heces
Indicaciones en el seguimiento de plipos y cncer
CCR: inicial, al ao, 3 y 5 aos
Adenomas
Bajo riesgo a los 5 aos o al cribado poblacional
Riesgo intermedio a los 3 aos
Alto riesgo: al ao
Plipos hiperplsicos a los 10 aos
Sndrome de poliposis hiperplsica a los 3 aos coln con HDI
Indicaciones de la colonoscopia virtual
Colonoscopia ptica incompleta
colon irritable, diverticulosis) no es necesario repetir la colonoscopia cuando persisten o reaparecen los sntomas a no
ser que aparezcan sntomas de alarma (astenia, anemia, prdida de peso). Las enfermedades neoplsicas del colon son
enfermedades lentas que se desarrollan a lo largo de dcadas. Por ello, cuando un paciente tiene sntomas persistentes
(rectorragia, diarrea, dolor) y una colonoscopia normal en
los ltimos 5-10 aos es preferible tratar las enfermedades
detectadas (pre hemorroides) o buscar otras justificaciones a
los sntomas o enfermedades (investigar intestino delgado y
tramo digestivo alto) que repetir una exploracin costosa e
invasiva como la colonoscopia que busca descartar enfermedad neoplsica que est razonablemente descartada por la
colonoscopia previa normal. Hay que resaltar que la precisin diagnstica de la colonoscopia no alcanza el 100%.
La anemia ferropnica tiene su origen tanto en el tramo
digestivo alto como en el colon. Debe realizarse una colonoscopia y una gastroscopia con biopsia duodenal si es posible en la misma exploracin.
El dolor abdominal es un sntoma para el que el rendimiento de la colonoscopia es bajo, sirviendo slo para descartar
enfermedades neoplsicas. En este sentido, es mejor realizar
una colonografa (tomografa computadorizada [TC] abdominal con aire instilado en el colon) que permite diagnosticar
los tumores mayores de 1 cm y diagnosticar igualmente lesiones de vsceras no huecas: pncreas, hgado, rin.
Paciente de riesgo para las complicaciones de la colonoscopia

Dolor abdominal inespecfico
Indicaciones de la rectosigmoidoscopia
Seguimiento de la colitis ulcerosa de afectacin distal
En la deteccin precoz de la poliposis adenomatosa familiar: familiares de pacientes
con poliposis adenomatosa familiar
sangrante o potencialmente sangrante, debe practicarse una

colonoscopia.
Para la evaluacin inicial de los pacientes con diarrea, rectorragia y sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal, menores de 40 aos y sin sntomas de alarma est indicada la rectosigmoidoscopia con toma de biopsia, a veces incluso de
forma inmediata y sin preparacin, dado que sta puede disminuir la sensibilidad diagnstica en la deteccin de infecciones intestinales. En caso de presentar un cuadro endoscpico de colitis ulcerosa no se debe completar la colonoscopia
hasta la remisin de los sntomas, por el alto riesgo de desencadenar un megacolon en estos pacientes durante la enfermedad activa. El hallazgo de una enfermedad distal que explique los sntomas (hemorroides, fisura) no exime de la
necesidad de completar el estudio del colon, dado que pueden coexistir dos lesiones que justifiquen los sntomas, sobre
todo si stas son muy prevalentes (hemorroides y neoplasia
del colon) y el paciente est en edad de riesgo.
Para los pacientes mayores de 40 aos con rectorragia/
hematoquecia, diarrea, prdida de peso, cambio del hbito intestinal o dolor abdominal bajo, la colonoscopia es el mejor mtodo
diagnstico cuando ste no se ha alcanzado con las exploraciones previas. Debido a la recurrencia de los sntomas de
las enfermedades y trastornos leves del colon (hemorroides,
Indicaciones por riesgo elevado de cncer

colorrectal
Los pacientes con familiares directos con PAF tienen un
riesgo elevado de padecerla. Si no existe un estudio gentico
que detecte la mutacin se debe realizar una sigmoidoscopia
flexible cada ao desde la adolescencia y hasta los 50 aos
para detectar precozmente el comienzo de la enfermedad1.
Los familiares de pacientes con sndrome de cncer de colon hereditario no polipoide deben realizarse una colonoscopia
cada uno-dos aos a partir de los 40, o 10 aos antes de la
edad del familiar afecto ms joven. Le deteccin de la alteracin gentica que produce el sndrome simplifica el seguimiento de los familiares al descartar a aqullos que no la
tienen2.
Los pacientes con colitis ulcerosa y granulomatosa (enfermedad de Crohn de colon) tienen un riesgo elevado de padecer cncer colorrectal y deben realizarse una colonoscopia
cada 2 aos a partir de los 10 desde el comienzo de la enfermedad1,2.
Los pacientes operados de cncer de colon deben hacerse
una colonoscopia completa en el momento del diagnstico,
un ao despus, a los tres aos tras sta segunda y cada cinco
aos posteriormente, pues su riesgo de cncer est elevado
varias veces respecto a la poblacin general3. Para los tumores rectales el seguimiento es el mismo, ms una rectoscopia
cada seis meses, durante cinco aos, para detectar recurrencias precoces.
Los pacientes a los que se les han resecado plipos de
colon deben seguir con colonoscopias peridicas dependiendo del tamao, nmero y tipo de plipos: si slo tienen 1-2
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Indicaciones de la colonoscopia, rectoscopia y anuscopia
plipos adenomatosos menores de 1 cm se debe realizar una

colonoscopia a los cinco aos, o si estn en edad de cribado
poblacional de cncer colorrectal entrar en ste. Para aqullos que tengan ms de dos plipos adenomatosos o alguno
entre 1-2 cm de tamao la colonoscopia debe realizarse a los
3 aos. A los pacientes que se les reseque un plipo mayor de
2-3 cm se les debe practicar una colonoscopia en un ao,
porque el riesgo de recidiva y de haber dejado otros plipos
menores es muy alto. De cualquier manera, una vez realizada
la colonoscopia de seguimiento, la siguiente se indica atendiendo a los nuevos hallazgos, o en el plazo de riesgo inmediatamente inferior si no hay patologa. En un paciente con
plipo de alto riesgo y sin plipos en la revisin al ao, el
plazo para la siguiente ser de tres aos. Para los plipos
hiperplsicos aislados no hay acuerdo, no recomendndose
seguimiento o a los 10 aos en los protocolos ms rigurosos.
Para los sndromes de poliposis hiperplsica (decenas de plipos hiperplsicos o situados en colon derecho) se recomienda una colonoscopia cada tres aos, y para los adenomas
serrados cada dos aos4.
Los familiares de primer grado (hijos-padres, hermanos)
de pacientes con cncer colorrectal o adenomas detectados
antes de los 60 aos deben someterse a una colonoscopia a
partir de los 40 aos, o 10 aos antes de la edad de deteccin
de la enfermedad en el familiar (la menor de las dos) y repetirse cada 5 aos5.
Hay que destacar que al menos en el 3% de los pacientes
que se realizan una colonoscopia peridica para descartar un
tumor por riesgo elevado (seguimiento de plipos o riesgo
familiar) desarrollan el cncer, ste no se detecta con la colonoscopia peridica o se desarrolla antes del plazo establecido
(cncer del intervalo). Esto no es motivo para no respetar los
plazos establecidos para las colonoscopias de revisin, dado
que la mayora de los pacientes s se beneficiarn de tal seguimiento al resecar plipos y detectar tumores precoces, y
la sobreindicacin de la colonoscopia est significando hoy
un problema grave de retardo en la prctica de la colonoscopia que arrastra muchos meses de demora en todas las unidades de endoscopia digestiva de la sanidad pblica.
Ante un paciente concreto se puede consultar la pgina
web www.epage.ch. Si introducimos sus datos, obtendremos
una estimacin de la correcta indicacin de la colonoscopia.
En cuando al cribado poblacional hay que destacar que el
riesgo de cncer colorrectal en la poblacin general a lo largo de su vida es del 7% (uno de 13) y ste se desarrolla a
partir de los 50 aos, en general. Las lesiones precursoras del
cncer (plipos adenomatosos y vellosos) se desarrollan a un
ritmo lento, de forma que un plipo de 1cm tarda 10 aos en
crecer (promedio). Todo ello permite detectar plipos avanzados y cncer en estadio presintomtico en la poblacin
general mayor de 50 aos que pueden evitar o curar el cncer
en un porcentaje mayor que los estadios sintomticos. El mtodo ideal para realizar el cribado sera la colonoscopia, pero
el volumen de colonoscopias a realizar por las unidades de
endoscopia se multiplicara por 15-20. Ante esta imposibilidad, la mayora de los servicios sanitarios pblicos estn diseando programas de cribado a base de deteccin de sangre
oculta en heces (SOH) cada dos aos a partir de los 50-55 y
hasta los 75 aos, con la indicacin de una colonoscopia para
los casos que den positivo (5-10% de los que se realicen la

prueba)6, con ello se est detectando una elevada proporcin
de pacientes con adenomas avanzados y cncer de colon en
estadios precoces asintomticos, pero la eficacia a la hora de
disminuir la mortalidad por cncer de colon en la poblacin
general depender de que se adhiera a las campaas ms del
50% de la poblacin.
Contraindicaciones de la colonoscopia
Absolutas
La diverticulitis detectada por ecografa o TC debe esperar
3 meses para la prctica de la colonoscopia completa por el
riesgo de producir perforacin en la zona inflamada. Slo en
casos de elevada duda diagnstica entre diverticulitis o cncer de colon y urgencia en una actitud teraputica se puede
practicar una sigmoidoscopia con poca insuflacin de aire
para la toma de biopsias de la masa.
Relativas
El infarto de miocardio reciente es una contraindicacin, excepto que se espere obtener un beneficio que supere el riesgo
de reinfarto y de la sedacin en un paciente ASA IV.
En los pacientes anticoagulados no se podrn realizar maniobras teraputicas (polipectoma), por lo que debe intentarse demorar la exploracin o realizarla al menos con anticoagulacin con heparina, suspendindola durante la prctica
de la misma, para permitir la teraputica de menos riesgo.
En los pacientes antiagregados se debe esperar hasta que
slo tengan antiagregacin simple con cido acetilsaliclico
(AAS) o no la precisen.
En los pacientes con alto riesgo anestsico (ASA III-IV)
se debe sopesar el beneficio de una prueba diagnstica invasiva diagnstica en pacientes poco susceptibles de tratamientos agresivos posteriores (ciruga, etc.).
En todos estos pacientes se debe pensar en la colonografa si existe urgencia en establecer un diagnstico.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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Medicine. 2012;11(7):451-4 453
11 PROTOC 5 (451-454).indd 453
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11 PROTOC 5 (451-454).indd 454
27/3/12 13:29:37
CASOS CLNICOS
Varn de 22 aos con dolor abdominal

y rectorragia
I. Moraleja, A. Daz, M.T. Arias Loste y J. Crespo
Servicio de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Espaa
Caso clnico
arn de 22 aos, estudiante de 5 curso de Derecho, con antecedente

personales de meningitis vrica en la infancia resuelta sin complicaciones
y familiares de cncer colorrectal (madre diagnosticada a los 35 aos, en remisin). El paciente es fumador y bebedor social de fin de semana, con consumo
ocasional de cannabis.
El motivo de consulta en Atencin Primaria fue un cuadro de diarrea de dos
meses de evolucin al cual, en las 72 horas previas al mismo, se asociaron deposiciones sanguinolentas y dolor localizado a nivel de la fosa ilaca izquierda.
Premrbidamente, el paciente refera un hbito intestinal alternante con predominio de los episodios diarreicos, sin criterios de organicidad y aparentemente relacionados con periodos de estrs emocional. En este contexto, se
solicit una analtica que reflej nicamente la existencia de una leve anemia
normoctica y leucocitosis, as como una discreta elevacin de la protena C
reactiva (6 mg/l). Se decidi el inicio de forma emprica de antibioterapia,
previa obtencin de muestras fecales destinadas a estudio microbiolgico
(visin directa y coprocultivo). Dados los antecedentes, situacin clnica y hallazgos analticos, el paciente fue derivado a nuestra consulta de aparato digestivo con carcter preferente.
En el momento de su valoracin, el cuadro clnico haba evolucionado hacia
un sndrome disenteriforme, con ms de 15 deposiciones diarias que interrumpen el descanso nocturno y que se acompaan, en su mayora, de una
importante emisin de sangre. El paciente refera a su vez un sndrome rectal
progresivo, con un aumento en la intensidad del dolor abdominal y signos de
afectacin general, como prdida ponderal leve, astenia e hiporexia. El cuadro
tena una interferencia importante con las actividades bsicas de la vida diaria
del enfermo. En la exploracin fsica llamaba la atencin el quebrantamiento
del estado general, con manifiesta delgadez. La situacin hemodinmica era
estable, sin signos de deshidratacin o hipoperfusin. El paciente presentaba
una febrcula de 37,6 C, con auscultacin cardiaca y pulmonar normales. En
la palpacin, el abdomen se mostraba blando y depresible, con dolor localizado en fosa ilaca derecha sin signos de peritonismo. En el estudio analtico
realizado con carcter urgente se observ una elevacin de la protena C reactiva que alcanzaba un valor de 22 mg/l. Ante el cuadro descrito, se decidi el
ingreso hospitalario del paciente para completar el estudio diagnstico e iniciar el tratamiento.
A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
Medicine. 2012;11(7):455e1-e4 455e1
12 CASO CLINICO (455e1-4).indd 455
27/3/12 13:28:46
Enfermedades del aparato digestsivo (vii)
Qu diagnstico diferencial
planteara y cul sera el
tratamiento inicial recomendado en
este contexto clnico?
Nos encontramos ante un paciente joven con un cuadro de
diarrea de ms de 4 semanas de evolucin, con productos
patolgicos, datos de organicidad y elevacin serolgica de
reactantes de fase aguda. El diagnstico diferencial planteado, por lo tanto, debe ser el de una diarrea crnica de perfil
inflamatorio o exudativo, siendo nuestra primera presuncin
diagnstica una enfermedad inflamatoria intestinal (colitis
ulcerosa o enfermedad de Crohn colnica) (figs. 1 y 2)1.
Es fundamental en la orientacin inicial del caso una anamnesis que incluya una detallada historia previa de viajes, alimentacin, medicacin o factores de riesgo para infeccin
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), entre
otros (tabla 1). La batera analtica bsica inicial debe incluir
un hemograma y estudio bioqumico con electrolitos, urea y
creatinina, as como determinacin de protena C reactiva.
Encaminado a descartar un origen infeccioso, se deben tomar muestras fecales para el estudio por visin directa y cultivo, intradermorreaccin PPD o prueba de Mantoux para
estudio de tuberculosis, serologa de citomegalovirus y, de
existir factores de riesgo que lo aconsejen, serologa de VIH
y sfilis. El papel de la endoscopia fundamentalmente es el de
confirmar nuestra sospecha diagnstica, permitiendo la visin directa de la mucosa colnica, la toma de muestras para
el estudio microbiolgico y biopsias para la caracterizacin
histolgica de las lesiones. La extensin (rectosigmoidoscopia o colonoscopia) y preparacin previas de la prueba deben
valorarse individualmente2.
Historia clnica
Exploracin fsica
Comienzo del curso y duracin

Caractersticas de las heces: volumen,
consistencia, productos patolgicos
Factores mitigantes o
desencadenantes
Incontinencia
Iatrogenia: frmacos, radiacin,
ciruga
Datos epidemiolgicos: viajes,
alimentacin, conductas sexuales
de riesgo
Enfermedades sistmicas: diabetes,
tiroidopatas, conectivopatas,
inmunodeficiencias, sndromes
tumorales
Caracterizacin de la diarrea:
En el caso que nos ocupa, la historia previa no aport

datos epidemiolgicos relevantes respecto al origen del cuadro. En el estudio microbiolgico de las heces, tanto el solicitado desde Atencin Primaria como el que se repiti al
ingreso, no se obtuvieron resultados. Se solicit una determinacin de toxina de Clostridium difficile que fue negativa.
La intradermorreaccin PPD fue tambin negativa a las 48 y
72 horas. En el momento del ingreso se realiz una rectosigmoidoscopia, en la que se observ una lesin continua de la
mucosa desde el recto, con prdida del patrn vascular, eritema, friabilidad y reas de ulceracin, todo ello sugestivo de
brote de colitis ulcerosa endoscpicamente grave. Se tomaron biopsias cuyo estudio histolgico fue compatible con
dicho diagnstico, y en el que no se observaron signos indirectos de infeccin por citomegalovirus, siendo posteriormente el estudio inmunohistoqumico y la PCR para descartar dicha infeccin negativos. Las radiografas de trax y
abdomen no aportaron datos significativos en el momento
del ingreso, y en la tomografa computadorizada (TC) abdominal, encaminada a valorar la extensin de la afectacin colnica y posibles complicaciones, se observ una afectacin
pancolnica sin signos radiolgicos de perforacin intestinal
u otras complicaciones. Con el diagnstico de pancolitis ulcerosa con brote endoscpica y clnicamente grave3 se inicia
el tratamiento con dieta enteral y fluidoterapia endovenosa, antibioterapia de amplio espectro y corticoterapia endo
venosa en dosis plenas (metilprednisolona 1 mg/kg al da).
Se inici una profilaxis antitrombtica con heparina de bajo
peso molecular y se paut, dada la florida sintomatologa rectal, un tratamiento tpico con 5-aminosalicilatos.
La colitis ulcerosa grave requiere de ingreso hospitalario para la intensificacin del tratamiento, donde los corticoides endovenosos siguen siendo, a da de hoy, el pilar
General: estado nutricional

e hidratacin
Abdominal: masas, megalias, dolor,
ascitis
Anal: competencia esfinteriana,
enfermedad perianal
Cutnea: dermatosis carenciales,
pioderma, eritema nodoso
Tiroidea: ndulos
Extremidades: edemas
1- Osmtica
3- Inflamatoria o exudativa
Analtica general
Hemograma: anemia, leucocitosis
Bioqumica: balance hidroelctrico
Perfil nutricional
Perfil proteico: albmina srica e
inmunoglubulinas
Reactantes de fase aguda
2- Secretora
4- Motora
Fig.1. Diagnstico diferencial inicial de la diarrea crnica.
e2 Medicine. 2012;11(7):455e1-e4
27/3/12 13:28:47
Varn de 22 aos con dolor abdominal y rectorragia
Diarrea inflamatoria o exudativa

Coprocultivos y estudio de parsitos en heces
Diagnstico?
Tratamiento
No
Endoscopia y toma de biopsias
Diagnstico?
Tratamiento
No
Pruebas de imagen: angio-TC

Fig. 2. Algoritmo diagnstico de la diarrea exudativa o inflamatoria.
bsico. Es por este motivo por el que se recomienda no

retrasar su inicio, una vez establecido el diagnstico, a la
espera de descartar posibles infecciones concomitantes4.
Hasta un tercio de estos pacientes requerirn eventualmente de colectoma, por lo que es importante desde un primer
momento contar con el equipo quirrgico para realizar un
seguimiento multidisciplinar de estos enfermos. En las
guas de consenso actuales se recomienda una valoracin,
entre el tercer y quinto da, de la respuesta al tratamiento
esteroideo. Esta medida permite que, de no ser efectivo dicho tratamiento, no se posponga la decisin de cambio entre las diferentes medidas teraputicas disponibles: ciclosporina, infliximab o ciruga.
TABLA 1
En nuestro caso, a pesar de una mejora inicial en las

primeras 72 horas, reflejada en la disminucin en el nmero
de deposiciones, a lo largo de las 48 horas posteriores el paciente present un cuadro progresivo de deterioro del estado general. En la exploracin fsica destacaba una fiebre de
39 C, con tensin arterial de 90/50 mm Hg, frecuencia cardiaca de 120 latidos por minuto y fluctuacin en el nivel de
consciencia. El abdomen se mostraba distendido y muy doloroso en la palpacin, con signos de irritacin peritoneal y
disminucin del peristaltismo. Analticamente se observ un
agravamiento de la leucocitosis y anemia, hipopotasemia y
protena C reactiva de 40 mg/l.
Qu complicacin sospecha ante

el brusco empeoramiento del
paciente? Qu pruebas
diagnsticas estaran indicadas en
este momento? Qu opciones
teraputicas pueden plantearse?
El megacolon txico, aunque caractersticamente relacionado con la enfermedad inflamatoria intestinal, puede presentarse como complicacin de cualquier colitis infecciosa o isqumica. Es caracterstica su presentacin tras una falsa
mejora de los sntomas, antesala de la dilatacin del colon.
El cuadro se debe sospechar ante la presencia de sntomas
sistmicos junto con dilatacin y dolor abdominal. El diagnstico debe cumplir una serie de criterios clnicos (tabla 2)
y apoyarse en un estudio radiolgico del abdomen que ponga
de manifiesto la dilatacin de la luz colnica (dimetro del
colon mayor de 6,5 cm en la zona de rectosigma, mayor de 8
cm en colon ascendente o de 12 cm en ciego).
Ante la presencia de un cuadro de megacolon txico en
un paciente con diagnstico previo de enfermedad inflamatoria intestinal, es importante estudiar la presencia de procesos intercurrentes desencadenantes o agravantes del proceso
tales como sobreinfeccin por citomegalovirus o Clostridium
difficile, empleo de frmacos como anticolinrgicos, antidiarreicos u opiceos, o realizacin previa de pruebas diagnsticas como endoscopia digestiva o enema opaco.
Causas de diarrea exudativa

Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
TABLA 2
Criterios diagnsticos de megacolon txico
Colitis indeterminada
Adems de la constatacin radiolgica de dilatacin en la luz colnica, deben

cumplirse las siguientes condiciones clnicas y analticas
Colitis infeciosas
Tres de los siguientes criterios
Colitis seudomembranosa
Fiebre > 38 C
Infecciones bacterianas invasivas: yersiniosis, tuberculosis
Frecuencia cardiaca >120 lat/minuto
Infeciones vricas: citomegalovirus
Leucocitosis >10.500/microl
Parasitosis
Anemia
Colitis isqumica
Colitis por radiacin ionizante
Uno de los siguientes criterios

Deshidratacin
Tumores
Alteracin del nivel de consciencia
Cncer colorrectal
Anomalas electrolticas
Linfoma
Hipotensin
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Enfermedades del aparato digestsivo (vii)
Aunque el diagnstico inicial de megacolon puede establecerse mediante una radiografa simple de abdomen, la
ecografa o la TC abdominal pueden mostrarse tiles para
descartar otras causas de obstruccin o complicaciones como
perforacin colnica o compromiso vascular. A su vez, pueden ser tiles en el seguimiento del proceso5. La endoscopia
en el megacolon txico tiene un papel controvertido. Es de
gran utilidad en los casos en los que la etiologa subyacente
es desconocida, y en aquellos en los que el diagnstico es
conocido puede ayudar al clnico en el estudio de una posible
sobreinfeccin por citomegalovirus o en la visualizacin de
las lesiones tpicas de una colitis pseudomembranosa. Pero se
debe tener presente que no carece de riesgos y puede agravar
el proceso, por lo que se recomienda su realizacin sin preparacin previa del colon y no ms all de sigma6.
Es esencial no dilatar el tiempo en el que se decide un
posible abordaje quirrgico ms all de las primeras 24-72
horas, dependiendo de la gravedad del paciente. El tratamiento del megacolon txico, preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos o intermedios, tiene como objetivo disminuir la gravedad de la inflamacin para, de este
modo, restaurar la motilidad intestinal y evitar complicaciones frecuentes como la perforacin o el sangrado. Podemos
distinguir, por tanto, una serie de medidas de soporte general
que tienen como objeto disminuir la dilatacin y el grado de
toxicidad (dieta absoluta, nutricin parenteral, colocacin
de sonda nasoenteral, heparina de bajo peso molecular, inhibidores de la secrecin cida gstrica) de medidas especficas
de tratamiento de la causa desencadenante del cuadro, en el
caso de la colitis ulcerosa: corticoides endovenosos, ciclosporina o, ms recientemente, infliximab7.
En el caso que hemos presentado, debido a la rpida evolucin del mismo, se decidi someter al paciente a ciruga en
las primeras 24 horas tras el desarrollo del megacolon. Se
practic una colectoma con ileostoma y fstula mucosa rectal y, 6 meses despus, una reconstruccin del trnsito con
reservorio ileoanal sin complicaciones.
Discusin
Entendemos por colitis fulminante una inflamacin grave
del colon, acompaada o no de dilatacin, que asocia sntomas sistmicos tales como taquicardia o fiebre. Es una situacin grave, con complicaciones potencialmente mortales, y
que requiere por lo tanto de ingreso hospitalario y manejo
por parte de un equipo multidisciplinar compuesto por gastroenterlogos y cirujanos. Aunque principalmente se trata
de una forma grave de colitis ulcerosa, este cuadro puede
asociarse tambin con otras formas de enfermedad inflamatoria intestinal, como enfermedad de Crohn colnica o colitis indeterminada, as como colitis infecciosas o isqumicas8. El caso que nos ocupa se trata de una colitis ulcerosa
con presentacin pancolnica fulminante. Esta forma de comienzo no es excepcional. En el momento del diagnstico,
hasta un 18% de los pacientes presenta una afectacin pancolnica y, en un 9% de los casos, el curso es fulminante a
lo largo del primer ao9. En nuestro paciente, la colitis ful-
minante dio paso rpidamente a un cuadro de megacolon

txico.
La incidencia del megacolon txico ha disminuido en los
ltimos aos, fundamentalmente por el reconocimiento precoz y las mejoras en el arsenal teraputico de los cuadros de
colitis ulcerosa grave y fulminante. Sin embargo, en nuestro
medio, la incidencia de esta complicacin sigue encontrndose entorno al 3% en la enfermedad de Crohn y el 5% en
la colitis ulcerosa. El megacolon txico es una complicacin
potencialmente letal de la enfermedad inflamatoria intestinal. La mortalidad depende esencialmente de tres factores: a)
la presencia de perforacin colnica en el momento del diagnstico; b) la edad del paciente (entorno al 30% en mayores
de 40 aos frente al 15% en menores) y c) el momento de la
intervencin quirrgica (6% en intervenciones precoces,
ms del 30% en tardas). Por este motivo es esencial, en caso
de sospecha del desarrollo de este proceso, adems del inicio
del tratamiento de soporte general y especfico, la realizacin
de un estudio de imagen encaminado a descartar precozmente el desarrollo de complicaciones y la valoracin conjunta
por parte del gastroenterlogo y el cirujano del planteamiento teraputico adecuado en cada paciente10.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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27/3/12 13:28:48

Enfermedades Del Aparato Digestivo - Patología Gastrointestinal. Intestino Grueso

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- Simple diverticular disease

Intestinal diverticulitis. Diverticular disease of the colon. Diverticulitis

sigma, debido a las mayores presiones endoluminales en este

01 ACT 1 (389-394).indd 389

Enfermedades del aparato digestivo (VII)

dimetros de 5-10 mm, aunque pueden sobrepasar los 2 cm.

Definiciones en relacin con la enfermedad diverticular

Formas de manifestacin clnica.

Enfermedad diverticular colnica

3. Enfermedad diverticular complicada

390 Medicine. 2012;11(7):389-94

01 ACT 1 (389-394).indd 390

Divertculos intestinales. Enfermedad diverticular del colon. Diverticulitis

Dieta. La recomendacin teraputica actual es consumir

Antibiticos y probiticos. Cada vez est adquiriendo ms

Clasificacin de Hinchey. Gravedad de una diverticultis aguda con

Diverticulosis clica complicada

I. Absceso periclico circunscrito

01 ACT 1 (389-394).indd 391

Enfermedades del aparato digestivo (VII)

nstico de confirmacin se realizar con la TC o con la

392 Medicine. 2012;11(7):389-94

01 ACT 1 (389-394).indd 392

Divertculos intestinales. Enfermedad diverticular del colon. Diverticulitis

de un cncer. Tambin requieren

Fluidoterapia e.v + antibioterapia

Absceso: ATB+/- drenaje percutneo

Peritonitis generalizada. Comporta una elevada mortalidad (6 y 35%,

Seguimiento tras un episodio de

01 ACT 1 (389-394).indd 393

Enfermedades del aparato digestivo (VII)

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Indicaciones de tratamiento quirrgico de la diverticulitis

Absceso no resuelto con antibioterapia y drenaje

La ciruga laparoscpica se sigue de una menor tasa de

Importante Muy importante

Gua de prctica clnica

lar isease. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2002;16:563-76.

ticular disease of the colon in adults. Am J Gastroenterol.

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disease. J Gastroenterol Hepatol. 2010;25:1827-30.

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diverticular disease with mesalazine: a 12-month follow-up. Dig Dis Sci.

394 Medicine. 2012;11(7):389-94

01 ACT 1 (389-394).indd 394

Medicine. 2012;11(7):395-406 395

02 ACT 2 (395-406).indd 395

Enfermedades del aparato digestivo (VII)

Fig. 1. Imagen endoscpica de colitis pseudomembranosa.

396 Medicine. 2012;11(7):395-406

02 ACT 2 (395-406).indd 396

branas, hasta incluso la colitis fulminante, en funcin de las

02 ACT 2 (395-406).indd 397

Enfermedades del aparato digestivo (VII)

Otros. Cryptosporidium y Microsporidium pueden afectar al

Giardia. Comensal en un porcentaje amplio de la poblacin,

Criterios de gravedad de la colitis infecciosa

398 Medicine. 2012;11(7):395-406

02 ACT 2 (395-406).indd 398

- Simple diverticular disease