Estudo de Não Conformidades No Trabalho de Enfermagem: Evidências Que Interferem Na Qualidade de Hospitais em Minas Gerais

Helen Cristiny Teodoro Couto Ribeiro
Estudo de No Conformidades no
Trabalho de Enfermagem:
evidncias que interferem na qualidade
de hospitais em Minas Gerais
Virgnia Gomes Cardoso
Belo Horizonte - MG
Escola de Enfermagem da UFMG
2011
Estudo de No Conformidades no Trabalho de Enfermagem: evidncias que interferem na qualidade de hospitais em Minas Gerais
Helen Cristiny Teodoro Couto Ribeiro
Estudo de No Conformidades no Trabalho de

Enfermagem: evidncias que interferem na qualidade de
hospitais em Minas Gerais
Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado da

Escola de Enfermagem da Universidade Federal de
Minas Gerais, como requisito parcial obteno do
ttulo de Mestre em Enfermagem.
rea de concentrao: Sade e Enfermagem
Linha de Pesquisa: Planejamento, Organizao e
Gesto de Servios de Sade e de Enfermagem
Orientadora: Prof. Dr. Marlia Alves
Belo Horizonte - MG
Escola de Enfermagem da UFMG
2011
Este trabalho vinculado ao Ncleo de

Pesquisa sobre Administrao em Enfermagem
(NUPAE) da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal de Minas Gerais.
A DEUS, por ter sido o Alfa e o mega deste sonho.

s trs pessoas que so exemplos para mim:
Minha me, Cida, exemplo de coragem e superao;
Meu pai, Vicente (sempre presente), exemplo de disciplina e fora de vontade;
Meu esposo, Bruno, exemplo de serenidade, por me ensinar a arte do dilogo e, a
cada dia, me ensinar a simplificar os desafios da nossa vida.
Amo vocs!!!
Dedicatria
A DEUS, por seu cuidado e amor incondicional, pela certeza e alegria da salvao por meio de JESUS CRISTO, e
por possibilitar a concretizao de mais uma etapa da minha trajetria acadmica. Tu s Fiel Senhor!!!...
querida Prof. Marlia, que foi mais que orientadora e que como me me incentivou em cada fase desta trajetria.
Obrigada pelo aprendizado, pelas ricas e noturnas orientaes na escola e por telefone, por me emprestar no frio seu
cachecol quentinho e me presentear com outro em um momento de angstia, demonstrando-me o seu zelo e carinho,
querida Prof. Maria Jos, por ter sido o instrumento de DEUS para que eu conseguisse iniciar esta caminhada,
pelo carinho e por acreditar em mim,
Ao meu presente de DEUS, precioso e lindo esposo Bruno, por fazer de tudo para me ajudar em todos os momentos
desta caminhada, pela pacincia, cuidado, compreenso, carinho, amor e orao. Amo-te!!!
minha amada mezinha, Cida, que, mesmo no compreendendo meus receios e esforos,
me incentivou e sabia que eu conseguiria,
Aos meus sogros, Lena e Gilto, pelo carinho e incentivo, mesmo com o sonho dos netos adiado,
Aos meus familiares e amigos de Divinpolis, que tanto amo e sinto falta,
por compreenderem minha ausncia e por torcerem e orarem por mim,
Aos meus amigos de Belo Horizonte, principalmente Geg e Edy, Rbia e famlia, Cris, Alexandra e Dani.
Vocs so amigos mais chegados que irmos!!!
minha turma do mestrado - Famlia -, por compartilhar tantos aprendizados e momentos. Ressalto o
companheirismo da Dani (mana), Lu, Paty, Dia, R, Dri, Josy, Raquel, Bel, Gaby, Angel, Amanda, Delma e Rassa,
Aos amigos do NUPAE e de outras turmas da ps, principalmente Bruna (grande amiga, nossa parceria est sendo
muito produtiva, obrigada por confiar em mim!), Lvia, Ftima, Ju, Ktia, Gelmar, Bia, Anglica Thays e F Lanza,
Aos funcionrios e professores da Escola de Enfermagem da UFMG, principalmente querida
Prof. Knia, pelo exemplo de profissional e pelo aprendizado em todas as oportunidades em que trabalhamos juntas.
Ao Prof. Adriano, por me ajudar no incio da construo do banco de dados.
Ao Prof. Srgio, por me ajudar com o programa estatstico, e a Prof. Tnia e Prof. Chico,
pelo aprendizado nas reunies do Colegiado de Ps-Graduao,
Ao Wilson Schiavo, pela ateno e disponibilidade em me ajudar com o DATASUS,
querida Lismar, pelo exemplo de liderana e dedicao profissional e pelo aprendizado na fascinante temtica da
qualidade dos servios de sade e incentivo para a realizao deste sonho.
Obrigada por tudo, principalmente pela sua amizade!!!
Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, pelo apoio para a realizao deste projeto.
Ressalto o incentivo da Soraya (grande amiga), Helidea (por me apresentar os trilhos da gesto da qualidade em
sade), Jos Maria Borges, Flavinha, Maria ngela, Beatriz Quina, Valquria, Sabrina, Lourdinha, Marcela, Bruno,
Marco Antnio, Chico e equipe da Assessoria de Gesto Estratgica e Inovao (AGEI),
Aos dirigentes dos hospitais que participam do Pro-Hosp e
atenderam o pedido para participar desta pesquisa, muito obrigada!!!
A Lliam, pelo companheirismo na reta final deste trabalho,
pelo cuidado, dedicao e incentivo,
Enfim, a todos vocs que torceram por mim,
que DEUS os abenoe tremendamente!
Agradecimentos
Ns no somos o que gostaramos de ser.

Ns no somos o que ainda iremos ser.
Mas, graas a DEUS,
No somos mais quem ns ramos.
(Martin Luther King)
Grandes coisas fez o SENHOR por ns,

pelas quais estamos alegres.
(Salmos 126:3)
RESUMO
RIBEIRO, H. C. T. C. Estudo de No Conformidades no Trabalho de Enfermagem:
evidncias que interferem na qualidade de hospitais em Minas Gerais. 2011. 136 f.
Dissertao (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem, Universidade Federal de
Minas Gerais, Belo Horizonte, 2011.
A Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (SES-MG) identificou a necessidade de
avaliar a qualidade dos hospitais do Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos
Hospitais do Sistema nico de Sade de Minas Gerais (Pro-Hosp). Neste sentido, viabilizou,
a partir de 2009, a realizao de Diagnsticos Organizacionais da Organizao Nacional de
Acreditao (DO-ONA). Este estudo tem por objetivo analisar as no conformidades (NC)
relativas ao trabalho de enfermagem apresentadas nos relatrios de DO-ONA dos hospitais
Pro-Hosp avaliados em 2009. As NC no trabalho de enfermagem so situaes que no
atendem aos padres estabelecidos pela Organizao Nacional de Acreditao (ONA),
interferindo na qualidade e na segurana hospitalar. Trata-se de uma pesquisa descritiva,
documental e retrospectiva, contemplando uma amostra de 37 (82,22%) dos hospitais
avaliados em 2009. Os dados foram coletados de fontes secundrias, isto , os DO-ONA, os
sistemas de informao do Ministrio da Sade e as resolues da SES-MG, e organizados em
quadros com distribuio de frequncia. As NC foram classificadas em trs grupos: no
conformidades relacionadas ao processo de trabalho de enfermagem Cuidar/Assistir; no
conformidades relacionadas ao processo Administrar/Gerenciar e no conformidades
relacionadas ao processo Educar/Pesquisar. Os resultados mostram que no primeiro grupo as
NC mais frequentes foram: ausncia de plano seguro multiprofissional de aplicao
medicamentosa, ausncia de metodologia para o planejamento da assistncia de
enfermagem com base no risco evidenciado. Implantao da Sistematizao da Assistncia de
Enfermagem (SAE) e ausncia de mtodo para a estratificao de risco da totalidade dos
pacientes admitidos na instituio. As NC mais frequentes no segundo grupo foram: no
evidenciamos a poltica de gerenciamento de riscos, ausncia de fluxo de atendimento s
emergncias nas diversas reas assistenciais, contemplando profissionais, equipamentos e
medicamentos e a poltica para garantia e melhoria do preenchimento de documentos e
identificao dos profissionais e pacientes nos pronturios deve ser reforada. No terceiro
grupo, as NC que mais apareceram foram: ausncia de definio de programa de treinamento
para os colaboradores com foco nas no conformidades dos setores, com mensurao de sua
eficcia e eficincia, ausncia de programa para a capacitao e envolvimento das
lideranas para o gerenciamento efetivo de cada clula de negcio e ausncia de aes de
conscientizao da equipe mdica e de enfermagem para a notificao de aes adversas.
Estes resultados apontam distanciamento entre o padronizado pelo Sistema Brasileiro de
Acreditao e a prtica de enfermagem, sendo necessrio promover um trabalho integrado da
equipe de enfermagem com os demais profissionais de sade, visando corrigir as NC
encontradas e aumentar a qualidade dos hospitais, evitando riscos para pacientes e
profissionais. As NC no trabalho da enfermagem no so problemas exclusivos da categoria,
pois refletem a poltica organizacional e o comprometimento dos hospitais com a qualidade e
segurana.
Palavras-chave: Avaliao de Servios de Sade. Gesto de Qualidade. Acreditao.
Pesquisa em Avaliao de Enfermagem. Servio Hospitalar de
Enfermagem. Trabalho. Enfermagem.
ABSTRACT
RIBEIRO, H. C. T. C. Study of Non Conformities in the work of Nursing:
evidences that interfere in the quality of hospitals in Minas Gerais. 2011. 136 f.
Dissertation
(Master's
in
Nursing)
School
of
Nursing,
University
of Minas Gerais, Belo Horizonte, 2011.
The State Department of Health in Minas Gerais has identified the need to assess the quality
of hospitals in the Improvement and Strengthening Program of Hospitals in Minas Gerais
(Pro-Hosp). In this sense has made, since 2009, the implementation of Organizational
Diagnostics National Accreditation Organization (DO-ONA). This study aims to analyze the
non-conformities (NC) related to the nursing work presented in the DO-ONA's reports from
Pro-Hosp's hospitals evaluated in 2009. The NC in nursing work are situations that do not
meet the standards set by National Accreditation Organization (ONA), interfering in hospital
quality and safety. It is a descriptive, documentary and retrospective research, contemplating a
sample of 37 (82.22%) of hospitals evaluated in 2009. Data were collected from a secondary
source, that is, from DO-ONA and the information systems from the Ministry of Health, and
organized in tables, with frequency distribution. The NC were classified into three groups:
non-conformities related to the process of nursing work Care/Aid; non-conformities related to
the process Administer/Manage; and non-conformities related to the process
Education/Research. The results show that the NC in the first group were the most frequent:
"no safe multi-drug application plan", "lack of methodology for the planning of nursing care
based on demonstrated risk, implementation of SAE" and "lack of method for risk
stratification of all patients admitted to the institution". The NC more frequent in the second
group were "found no policy of risk management", "lack of flow of emergency response in
various assistance areas, comprising professionals, equipment and drugs" and "policy for
guarantee and improvement of filling documents and identification of professionals and
patients in the medical records should be strengthened". In the third group the NC that
appeared most were "lack of definition of the training program for employees with a focus on
non-conformities of sectors, with measurement of their effectiveness and efficiency",
"absence of a qualification and involvement of leaderships program for a effective
management of each business cell" and "lack of actions for raising awareness of medical and
nursing staff for the reporting of adverse actions". These results indicate the distance between
which was established by the Brazilian System of Accreditation and nursing practice, being
necessary to promote an integrated effort of the nursing team with other health professionals,
in order to correct the NC found and to increase the quality of hospitals, avoiding risks to
patients and professionals. The NC in nursing work are not problems unique to the category,
because they reflect the political and organizational commitment of hospitals to the quality
and safety.
Key-words: Health Services Evaluation. Quality Management. Accreditation. Nursing
Evaluation Research. Nursing Service. Hospital. Work. Nursing.
10
LISTA DE ILUSTRAES
Grfico 1
- Organizaes hospitalares, por nvel de acreditao no Brasil e em Minas

Gerais. Belo Horizonte/MG, 2011...............................................................
36
- Percentual de enfermeiros na equipe de enfermagem dos 37 hospitais

em 2009. Belo Horizonte/MG, 2011............................................................
67
- Diferenas estruturais verificadas no Manual Brasileiro de Acreditao

(MBA) da Organizao Nacional de Acreditao (ONA) entre a verso
2006 e a verso 2010. Belo Horizonte/MG, 2011........................................
39
- Atividades realizadas pela Enfermagem nos processos de trabalho

cuidar/assistir, administrar/gerenciar e educar/pesquisar...........................
49
Figura 1
- No conformidades do processo de trabalho da enfermagem......................
59
Figura 2
- Diretrizes hospitalares na identificao de pacientes...................................
79
Grfico 2
Quadro 1
Quadro 2
11
LISTA DE TABELAS
1
2
3
4
5
6
7
10
11
12
13
14
- Distribuio das Organizaes Prestadoras de Servios de Sade (OPSS)

acreditadas pela Organizao Nacional de Acreditao (ONA), por estado da
federao brasileira. Belo Horizonte/MG, 2011...........................................................
35
- Internaes pelo Sistema nico de Sade em 2009 nas quatro clnicas bsicas, por
esfera administrativa. Belo Horizonte/MG, 2011.........................................................
61
- Internao pelo Sistema nico de Sade em 2009 nas quatro clnicas bsicas, por
atividade de ensino/pesquisa. Belo Horizonte/MG, 2011............................................
62
referncia micro ou macrorregional. Belo Horizonte/MG, 2011.................................
62
leitos. Belo Horizonte/MG, 2011.................................................................................
63
- Profissionais de enfermagem e outras categorias, por hospital e leitos em 2009.

Belo Horizonte/MG, 2011............................................................................................
65
- Distribuio das no conformidades relacionadas ao processo de trabalho de

enfermagem Cuidar/Assistir. Seo Organizao Profissional. Subseo
Enfermagem. Belo Horizonte/MG, 2011.....................................................................
70

enfermagem Cuidar/Assistir. Seo Atendimento ao Paciente/Cliente. Belo
Horizonte/MG, 2011.....................................................................................................
81

enfermagem Administrar/Gerenciar. Seo Organizao Profissional. Subseo
86

enfermagem Administrar/Gerenciar. Seo Atendimento ao Paciente/Cliente. Belo
Horizonte/MG, 2011.....................................................................................................
96

enfermagem
Administrar/Gerenciar.
Sees:
Organizao
Profissional,
Diagnstico, Apoio Tcnico, Abastecimento e Apoio Logstico e Infraestrutura.
Belo Horizonte/MG, 2011............................................................................................
99

enfermagem Educar/Pesquisar. Seo Organizao Profissional. Subseo
102

enfermagem Educar/Pesquisar. Seo Atendimento ao Paciente/Cliente. Belo
Horizonte/MG, 2011.....................................................................................................
104
- Distribuio da frequncia absoluta e relativa de no conformidades relacionadas

aos processos de trabalho Cuidar/Assistir, Administrar/Gerenciar e
Educar/Pesquisar. Belo Horizonte/MG, 2011..............................................................
107
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACS
American College of Surgeons
ANVISA
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
CCIH
Comisso de Controle de Infeco Hospitalar
CNES
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade
COFEN
Conselho Federal de Enfermagem
COREN-MG
Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais
CQH
Compromisso com a Qualidade Hospitalar
DATASUS
Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade
DNS
Departamento Nacional de Sade
DO-ONA
Diagnstico Organizacional da Organizao Nacional de Acreditao
ESP-MG
Escola de Sade Pblica de Minas Gerais
EUA
Estados Unidos da Amrica
IAC
Instituies Acreditadoras Credenciadas
IAC/ONA
Instituio Acreditadora Credenciada pela Organizao Nacional de Acreditao
INPS
Instituto Nacional de Previdncia Social
ISO
International Organization for Standardization
ISQua
Sociedade Internacional de Qualidade na Sade
JCAH
Joint Commission on Accreditation of Hospitals
JCAHO
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
JCI
Joint Commission International
MBA
Manual Brasileiro de Acreditao
MBA/ONA
Manual Brasileiro de Acreditao/Organizao Nacional de Acreditao
MG
Minas Gerais
MS
Ministrio da Sade
NA
Norma do Processo de Avaliao
NC
No Conformidades
OMS
Organizao Mundial de Sade
ONA
Organizao Nacional de Acreditao
OPAS
Organizao Pan-Americana da Sade
OPSS
Organizao Prestadora de Servios de Sade
PDR-MG
Plano Diretor de Regionalizao de Minas Gerais
PGQP
Programa Gacho de Qualidade e Produtividade
PMDI
Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado
Pro-Hosp
Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do Sistema nico de Sade de Minas Gerais
SAE
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem
SBA
Sistema Brasileiro de Acreditao
SCIH
Servio de Controle de Infeco Hospitalar
SES-MG
Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
SIH
Sistema de Informao Hospitalar
SUS
Sistema nico de Sade
UTI
Unidade de Terapia Intensiva
WHO
World Health Organization
12
13
SUMRIO
INTRODUO...................................................................................................
14
1.1
Objetivos...............................................................................................................
22
1.1.1
Objetivo geral.......................................................................................................
22
1.1.2
Objetivos especficos............................................................................................
22
REVISO DE LITERATURA..........................................................................
23
2.1
Avaliao da qualidade hospitalar: panorama histrico e principais conceitos....
24
2.2
Sistema Brasileiro de Acreditao: da concepo aos dias atuais........................
31
2.3
Padres e no conformidades: importncia e implicaes...................................
41
2.4
O trabalho da enfermagem no hospital.................................................................
45
METODOLOGIA...............................................................................................
53
3.1
Tipo de estudo.......................................................................................................
54
3.2
Cenrio do estudo.................................................................................................
54
3.3
Amostra do estudo................................................................................................
55
3.4
Coleta de dados.....................................................................................................
55
3.5
Anlise dos dados.................................................................................................
57
3.6
Aspectos ticos.....................................................................................................
59
RESULTADOS E DISCUSSO........................................................................
60
4.1
Caractersticas dos hospitais em estudo................................................................
61
4.2
No conformidades relacionadas aos processos de trabalho de enfermagem

Cuidar/Assistir, Administrar/Gerenciar e Educar/Pesquisar.................................
69
No conformidades relacionadas ao processo de trabalho de enfermagem

Cuidar/Assistir......................................................................................................
69

Administrar/Gerenciar..........................................................................................
85

Educar/Pesquisar...................................................................................................
101
A interface dos grupos de no conformidades dos processos de trabalho de

enfermagem Cuidar/Assistir, Administrar/Gerenciar e Educar/Pesquisar............
106
CONSIDERAES FINAIS.............................................................................
112
REFERNCIAS..................................................................................................
117
ANEXOS..............................................................................................................
131
APNDICE......................................................................................................
134
4.2.1
4.2.2
4.2.3
4.3
5
Introduo
14
15
1 INTRODUO
A qualidade da prestao de servios e os resultados obtidos pelas instituies de

sade tm sido uma grande preocupao para os profissionais da rea. Suas implicaes esto
na pauta de discusso em diversos espaos, como na academia, no Judicirio e nas
organizaes prestadoras de servios de sade, tanto privadas como pblicas. De acordo com
Serapioni (2009), essa discusso prioritria tambm na agenda das organizaes
internacionais e dos governos nacionais. Isso porque, segundo a Organizacin Panamericana
de la Salud e Organizacin Mundial de la Salud (2007), a falta de qualidade nos servios de
sade tem produzido srios impactos na sociedade e nos sistemas de sade, os quais se
refletem em servios ineficazes, que no alcanam os resultados esperados, decorrendo em
variabilidade nas prticas clnicas e cuidados inadequados. Servios ineficientes, com custos
mais elevados do que o necessrio para alcanar o mesmo resultado e servios inacessveis,
tanto administrativa, geogrfica, econmica, cultural ou socialmente, refletindo em longas
listas de espera para a assistncia sade. Outra expresso da falta de qualidade dos servios
de sade se refere crescente insatisfao de usurios e profissionais de sade.
Merecem destaque neste estudo os hospitais, os quais prestam assistncia em sade
que abrange uma multiplicidade de servios, como internao cirrgica, internao clnica,
cuidado ambulatorial, emergncia e reabilitao, alm de outras funes, como ensino,
pesquisa, cuidado social, fonte de emprego, poder poltico e base para o poder corporativo, o
que corrobora para que sejam considerados servios complexos (KUSCHNIR et al., 2011).
Ao longo dos anos, a ateno hospitalar vem sendo considerada a maior responsvel
pelo aumento dos custos em sade, porm os custos reais estimados pelos prestadores ficam
geralmente acima dos valores de remunerao dos servios. Esse cenrio favorece a
ocorrncia de subsequentes crises no setor hospitalar, refletidas em subfinanciamento da
sade, alocao ineficiente de recursos financeiros e administrao hospitalar no
profissional, com modelos ineficazes de gesto (CASTRO, 2006). A ineficincia da gesto
torna-se mais sria em contextos de recursos escassos, como ocorre no Brasil, e em cenrios
diversificados, como em Minas Gerais.
Outras situaes, como a rpida incorporao tecnolgica na sade e o aumento de
preos de insumos indispensveis ao cotidiano, contribuem para as dificuldades que os
hospitais enfrentam para exercer seu papel, o qual depende do modelo de ateno adotado e
da atuao dos demais servios que compem a rede de ateno sade. A cobertura, a
16
acessibilidade e a resolutividade da Ateno Primria em Sade contribuem na demanda

gerada para o cuidado hospitalar (KUSCHNIR et al., 2011).
O modelo de ateno adotado visto sob diversos ngulos. Um deles focaliza a
priorizao da alocao financeira. Segundo La Forgia e Couttolenc (2009), os hospitais
brasileiros consomem cerca de dois teros do gasto total com sade, aproximadamente 70%
so custeados pelo Sistema nico de Sade (SUS) e a maior parte dos servios produzida
por hospitais privados, em especial filantrpicos, retratando a concepo ainda
hospitalocntrica da ateno sade no pas.
O Ministrio da Sade (MS), a partir de 2003, elaborou uma srie de polticas e
programas visando reestruturar a rede hospitalar. Merece destaque o Programa de
Reestruturao dos Hospitais de Ensino, que apontou aes estratgicas para as instituies,
como: definio do perfil assistencial; definio do papel na pesquisa, desenvolvimento e
avaliao de tecnologias; definio do papel na educao permanente e na qualificao da
gesto hospitalar; e insero dos hospitais de ensino na rede de servios (BRASIL, 2004a, b).
Destaca-se tambm a Poltica Nacional para os Hospitais de Pequeno Porte, de adeso
voluntria, que utiliza um modelo de organizao e financiamento que estimula a insero dos
hospitais na rede hierarquizada de ateno sade e agrega resolutividade e qualidade s
aes definidas para o seu nvel de complexidade, alm de potencializar a humanizao, a
gesto e a descentralizao e de trazer elementos que fortalecem o monitoramento, a
avaliao e a regulao dessas instituies (BRASIL, 2004c).
Faz parte tambm do conjunto de medidas e estratgias adotadas pelo MS com vistas a
fortalecer e aprimorar a rede hospitalar o Programa de Reestruturao e Contratualizao dos
Hospitais Filantrpicos no SUS. A contratualizao o processo pelo qual as partes ou seja,
o responsvel legal do hospital e o gestor municipal ou estadual do SUS estabelecem metas
quantitativas e qualitativas que visem ao aprimoramento do processo de ateno sade e de
gesto hospitalar, formalizado por meio de um convnio (BRASIL, 2005).
Paralelamente a essas iniciativas do MS, a Secretaria de Estado de Sade de Minas
Gerais (SES-MG) implantou o Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos
Hospitais do Sistema nico de Sade de Minas Gerais (Pro-Hosp), por meio da Resoluo
SES-MG n 0082/2003. Seu objetivo consolidar a oferta da ateno hospitalar nos polos
macrorregional e microrregional do estado, contribuindo para desenvolver um parque
hospitalar pblico, socialmente necessrio, capaz de operar com eficincia, prestar servios de
qualidade que atendam s necessidades da populao, preencher vazios assistenciais e inserirse em redes integrais de ateno sade (MINAS GERAIS, 2003, 2007).
17
As estratgias do Pro-Hosp so de carter assistencial de mbito municipal,

microrregional e macrorregional; econmico, com incentivo financeiro; redistributiva, com
fator de alocao financeira segundo as necessidades da regio; gerencial, pela lgica
contratual com compromissos recprocos; educacional, por meio do Curso de Especializao
em Gesto Hospitalar, promovido pela Escola de Sade Pblica de Minas Gerais (ESP-MG);
parcerias com os gestores locais; e cooperao tcnica horizontal (MINAS GERAIS, 2007).
O Pro-Hosp est no escopo do projeto estruturador Regionalizao da Ateno
Sade, que integra a rea de resultados Vida Saudvel, do Plano Mineiro de Desenvolvimento
Integrado (PMDI). O PMDI o resultado do planejamento estratgico do estado no perodo
de 2003 a 2023, o qual estabelece o conjunto de escolhas para alcanar a viso: Minas, o
melhor Estado para se viver. Os projetos estruturadores so opes estratgicas do governo
que tm prioridade na alocao de recursos, esperando-se os maiores impactos (SILVA;
TAVARES JNIOR; MENDES, 2009). O projeto estruturador Regionalizao da Ateno
Sade, no qual o Pro-Hosp se insere, objetiva adequar a oferta de servios demanda de
sade da populao, de forma regionalizada, possibilitando atender o cidado o mais prximo
do seu municpio de residncia (OLIVEIRA, 2006).
As Comisses Intergestores Bipartite (CIB) so as instncias responsveis por definir
os hospitais participantes do Pro-Hosp, as quais se apoiam em requisitos de resolues da
SES-MG. De forma geral, os hospitais devem ser pblicos, privados sem fins lucrativos,
filantrpicos ou universitrios, localizar-se nos municpios-polo, conforme o Plano Diretor de
Regionalizao de Minas Gerais (PDR-MG), ser referncia macrorregional ou microrregional
e ter suas internaes do SUS reguladas pela Central Estadual de Regulao (MINAS
GERAIS, 2009a). Segundo a Resoluo SES-MG n 2.338/2010, atualmente fazem parte do
Pro-Hosp, 128 instituies hospitalares, dos quais 36 so referncia macrorregional e 92
hospitais so referncia microrregional (MINAS GERAIS, 2010a).
A partir da necessidade de avaliar o desempenho dos hospitais Pro-Hosp, a SES-MG
lanou em 2008 um conjunto de medidas, por meio do Plano de Gesto da Qualidade em
Sade, a fim de avaliar os primeiros impactos do programa no que diz respeito gesto da
qualidade, segundo os critrios da Organizao Nacional de Acreditao (ONA). No sentido
de acompanhar o processo de avaliao criou-se, no mbito da SES-MG, o Ncleo de Gesto
da Qualidade. Coordenado por uma empreendedora pblica, foi constitudo por servidores dos
projetos estruturadores, gabinete e outros setores da SES-MG e da ESP-MG (OLIVEIRA;
RIBEIRO; FERREIRA NETO, 2008). A pesquisadora teve a oportunidade de participar desde
o incio do Ncleo, o qual desempenhou trs frentes de trabalho. A primeira se incumbiu de
18
atividades relacionadas capacitao em gesto da qualidade direcionada ao Ncleo, a outros

servidores da SES-MG e aos colaboradores dos hospitais Pro-Hosp. A segunda consolidou as
informaes referentes s prticas de gesto da qualidade nos hospitais, retiradas da aplicao
do Instrumento de Avaliao Inicial da Qualidade - Hospitais Pro-Hosp/Poltica de
Acreditao - ONA. A terceira, da qual a pesquisadora participou diretamente e que, de certa
forma, consolida as outras, consistiu na execuo do Prmio Clio de Castro, lanado pela
Resoluo SES-MG n 1.505/2008 (MINAS GERAIS, 2008), que buscou avaliar as melhores
prticas de gesto e premiar financeiramente os hospitais Pro-Hosp. Seu nome uma
homenagem a Clio de Castro, mdico e ex-prefeito de Belo Horizonte, que participou da
implantao dos primeiros Centros de Terapia Intensiva de Minas Gerais, bem como das lutas
polticas em favor da democracia e dos movimentos sociais (OLIVEIRA et al., 2009).
A primeira etapa do Prmio Clio de Castro, ocorrida em 2008, deu-se com a
aplicao do Instrumento de Avaliao Inicial da Qualidade pelos hospitais, em conjunto com
servidores dos Ncleos de Ateno Sade e Vigilncia Sanitria das Unidades Regionais de
Sade. O referido instrumento foi criado a partir dos princpios da ONA e da Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) pela empreendedora pblica responsvel pelo
Ncleo de Gesto da Qualidade e a subsecretria de Polticas e Aes de Sade da SES-MG
em exerccio naquela poca.
Em seguida, os 20 primeiros colocados na primeira etapa em 2008 - e que aderiram
formalmente segunda etapa do Prmio - foram visitados, a fim de validar as prticas de
gesto da qualidade aferidas pelo Instrumento de Avaliao Inicial da Qualidade. Tal
avaliao foi realizada por, no mnimo, quatro pessoas do Ncleo de Gesto da Qualidade da
SES-MG, sendo uma delas o avaliador-lder, papel exercido pela pesquisadora deste estudo,
nos ciclos 2008 e 2009. Convocou-se, por ltimo, uma Comisso Julgadora, composta por
profissionais com experincia reconhecida em sade, em gesto da qualidade ou em gesto
hospitalar, a qual teve por finalidade validar o resultado final (OLIVEIRA et al., 2009).
Neste contexto de busca pela qualidade dos hospitais participantes do Pro-Hosp, em
2008, a SES-MG assumiu a meta de viabilizar at 2010 a realizao de 80 diagnsticos
organizacionais, que segundo a ONA (2011), consiste em avaliao dos sistemas de
assistncia, gesto e qualidade dos servios de sade, por meio da aplicao da metodologia
do Sistema Brasileiro de Acreditao (SBA), que deve ser desenvolvido por avaliadores da
Instituio Acreditadora Credenciada pela Organizao Nacional de Acreditao (IAC/ONA).
Esse compromisso comps o quadro de metas da rea de resultados Vida Saudvel do PMDI,
19
por ter sido um compromisso assumido pelo governo estadual com o Banco Mundial como
requisito de desembolso de recursos financeiros.
A meta pactuada foi distribuda anualmente, sendo que 45 hospitais deveriam receber
o referido diagnstico at 2009. Para tanto, as etapas do Prmio Clio de Castro edio 2008,
descritas anteriormente, selecionaram os 10 primeiros hospitais Pro-Hosp. Os outros 35
hospitais que deveriam receber o diagnstico organizacional em 2009 foram definidos a partir
dos resultados da primeira etapa do Prmio Clio de Castro edio 2009, a qual se efetivou
com uma nova aplicao do Instrumento de Avaliao Inicial da Qualidade.
A avaliao de hospitais e outras organizaes de sade tem se destacado no
planejamento e gesto da ateno em sade no SUS. A avaliao uma maneira de
valorao sistemtica que se baseia no emprego de procedimentos que, apoiados no uso do
mtodo cientfico, servem para identificar, obter e proporcionar a informao pertinente e
julgar o mrito e o valor de algo (AGUILAR; ANDER-EGG, 1994, p. 23). Segundo os
autores, existem diversas formas de classificar as avaliaes realizadas nos servios.
Consideram para tanto quatro critrios prticos para classificar as formas de se avaliar: o
momento em que o servio avaliado; o papel ou funo da avaliao; a procedncia dos
avaliadores; e os aspectos do servio que so objeto de avaliao.
A avaliao de diagnstico organizacional para a acreditao hospitalar ONA pode se
enquadrar nos seguintes tipos de avaliao, conforme os critrios de classificao de Aguilar e
Ander-Egg (1994): avaliao durante a execuo; avaliao formativa; e avaliao externa. A
avaliao durante a execuo fornece informaes dos resultados, de forma a verificar at que
ponto o servio prestado est de acordo com o estabelecido. As avaliaes formativas
ocorrem durante o programa ou o projeto. Visa melhorar o que est sendo posto em prtica. A
avaliao externa aquela realizada por avaliadores que no tem vnculo (direto ou indireto)
instituio executora do programa ou servio em avaliao.
No final da avaliao de diagnstico organizacional a equipe de avaliadores da
IAC/ONA emite um relatrio denominado neste estudo como Diagnstico Organizacional da
ONA (DO-ONA), contendo os pontos fortes, as no conformidades e as observaes da
equipe de avaliadores. A equipe de avaliadores formada por, no mnimo, trs profissionais,
sendo estes um mdico, um enfermeiro e um profissional com experincia em gesto (ONA,
2006). A organizao dos DO-ONA segue as sees e subsees do Manual Brasileiro de
Acreditao/Organizao Nacional de Acreditao (MBA/ONA).
Dentre as informaes evidenciadas pelos avaliadores da IAC/ONA descritas nos DOONA, destacam-se as no conformidades (NC). A experincia da pesquisadora como
20
avaliadora do Prmio Clio de Castro por dois anos consecutivos permitiu observar que as NC
so situaes que contradizem a legislao vigente e os princpios de qualidade e segurana,
colocando em risco os pacientes, os profissionais e a reputao da instituio hospitalar diante
dos seus concorrentes e sociedade.
Sob esse foco e sendo a pesquisadora e a orientadora deste estudo enfermeiras de
formao, houve o interesse em estudar as NC referentes ao trabalho da enfermagem,
buscando responder seguinte pergunta: Quais so as no conformidades relativas ao trabalho
da equipe de enfermagem apresentadas nos relatrios de DO-ONA dos hospitais participantes
do Pro-Hosp?
O estudo tem como pressuposto que tais NC estariam diretamente relacionadas ao
processo de trabalho tanto do enfermeiro como da equipe de enfermagem, e que se relacionam
com o descumprimento da legislao vigente.
As anlises e pesquisas de pequena escala sobre a qualidade hospitalar no Brasil
evidenciam deficincias nas estruturas, nos processos e nos resultados das instituies e
sugerem que os processos clnicos so deficientes e resultam em erros, eventos adversos e
prticas inadequadas (LA FORGIA; COUTTOLENC, 2009). Segundo os autores, h um
nmero significativo de hospitais inseguros, evidenciado pela incapacidade em atender
padres de licenciamento ou satisfazer as exigncias para o controle das infeces
hospitalares. Sob essa lgica, esses hospitais certamente apresentam inmeras NC, as quais
devem ser analisadas e realizadas aes que visem a sua mitigao e soluo.
A temtica NC, especificamente as relativas ao trabalho da equipe de enfermagem,
pouco explorada, evidenciada pela escassez de estudos na literatura cientfica. Porm, revela
importantes aspectos a serem pesquisados, uma vez que a ocorrncia e a permanncia de NC
podem configurar cenrios inseguros, ocasionando erros por parte dos profissionais, o que
compromete sua prpria segurana e, principalmente, a segurana dos pacientes.
A opo de estudar as NC relativas ao trabalho de enfermagem, embora as NC
ocorram em um contexto que envolve os diversos profissionais da sade e no estejam
circunscritas somente enfermagem, deve-se relevncia da equipe de enfermagem na
organizao e no cotidiano da assistncia hospitalar. A enfermagem contribui de forma
expressiva para a qualidade dos processos assistenciais nos hospitais, pois mantm de maneira
contnua e ininterrupta nas 24 horas o contato direto com os usurios (MATOS et al., 2006;
NONINO, 2006). Alm disso, os profissionais de enfermagem so excelentes agentes na
mitigao de NC, principalmente o enfermeiro, que tem viso sistmica, resultado de sua
formao acadmica.
21
A IAC/ONA apresentou SES-MG relatrio contendo informaes gerais das

avaliaes realizadas em 2009, o qual mostrou que a enfermagem em nenhum dos 45
hospitais avaliados alcanou os requisitos mnimos do nvel 1 do MBA/ONA verso 2006,
que estava em vigor na poca. Isso constitui mais uma justificativa para a anlise das NC
relativas enfermagem nos hospitais Pro-Hosp, haja vista que o nvel 1 do MBA/ONA exige
requisitos bsicos de qualidade e segurana, os quais no esto sendo cumpridos pelas equipes
de enfermagem desses hospitais.
A qualidade da assistncia de enfermagem influenciada por diversos fatores, como:
quadro de pessoal,
superviso eficiente pelos enfermeiros, operacionalizao da
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), participao dos trabalhadores nos

processos educativos, carga de trabalho, remunerao e prestgio social (MARZIALE, 2001;
NONINO, 2006). Estes fatores tambm colaboram na ocorrncia ou no de NC no trabalho da
enfermagem.
As NC podem ser influenciadas tambm pela falta de planejamento das atividades
dirias da equipe, principalmente dos enfermeiros em funes gerenciais, que parecem no
conseguir planejar suas aes e ficam como bombeiros, apagando fogo; ou seja, resolvendo
uma srie de imprevistos. Raufflet (2005), estudando as atividades cotidianas de gerentes,
descreve que estes passam grande parte do seu tempo falando e escutando. Raramente ficam
mais de 30 minutos sozinhos e sem interrupes. Suas atividades so fragmentadas e
comportam uma diversidade de aspectos numa jornada de trabalho. Este estudo no
especfico da sade, mas retrata a prtica cotidiana de enfermeiros em funes tanto
gerenciais quanto assistenciais.
Espera-se com este estudo fornecer SES-MG informaes relevantes sobre as NC
relativas ao trabalho de enfermagem apresentadas nos relatrios de DO-ONA, possibilitando
incluir nas estratgias do Pro-Hosp aes direcionadas para a enfermagem. Os resultados
sero encaminhados aos dirigentes dos hospitais que participaram da pesquisa, bem como
para os demais hospitais Pro-Hosp, para que possam compreender melhor a temtica NC e,
tendo informaes sobre essas, promovam aes e recursos para reduzi-las, mitigando os
eventos indesejveis e, alm disso, que possam desenvolver mecanismos para internalizao
de uma cultura da segurana e melhoria da qualidade assistencial em suas instituies.
Espera-se tambm que os resultados possam ser utilizados na formao e qualificao das
equipes de enfermagem que atuam no cotidiano hospitalar.
Este estudo se organiza em cinco sees, incluindo esta Introduo, em que se
apresentam o tema da pesquisa, o problema de pesquisa e os objetivos da pesquisa. Na Seo
22
2, procede-se ao resgate da literatura acerca dos temas relevantes ao estudo. Na Seo 3,

descreve-se a metodologia empregada no processo de elaborao da pesquisa. Na Seo 4,
apresentam-se e discutem-se os resultados da pesquisa, sendo dividida em trs partes:
caractersticas dos hospitais em estudo; no conformidades relacionadas aos processos de
trabalho de enfermagem Cuidar/Assistir, Administrar/Gerenciar e Educar/Pesquisar e a
interface dos grupos de no conformidades. Na Seo 5, formulam-se as consideraes finais.
1.1 Objetivos
1.1.1 Objetivo geral
Analisar as no conformidades relativas ao trabalho da enfermagem apresentadas nos

relatrios de Diagnstico Organizacional da ONA dos hospitais Pro-Hosp avaliados em 2009.
1.1.2 Objetivos especficos
a) Descrever o perfil dos hospitais que participam do estudo;

b) Identificar as no conformidades relativas enfermagem apresentadas nos
relatrios de Diagnstico Organizacional da ONA dos hospitais Pro-Hosp;
c) Classificar as no conformidades do trabalho da enfermagem de acordo com os
processos de trabalho cuidar/assistir, Administrar/Gerenciar e educar/pesquisar.
Reviso de literatura
23
24
2 REVISO DE LITERATURA
2.1 Avaliao da qualidade hospitalar: panorama histrico e principais conceitos
Florence Nightingale (1820-1910), precursora da enfermagem moderna, est entre os

pioneiros da avaliao sistemtica de hospitais. Seu trabalho foi fundamental para mostrar os
baixos padres de cuidados mdicos dos hospitais durante a Guerra da Crimeia (1854-1856) e
responsvel pelo projeto mais notvel de melhoria da qualidade hospitalar j realizado
(MAXWELL, 1984; NEUHAUSER, 2003).
Os soldados britnicos feridos na Guerra da Crimeia eram conduzidos em navios para
o Hospital Scutari, onde enfrentavam camas sujas, comida ruim e morte. Superando a
hostilidade da hierarquia britnica, Nightingale e suas voluntrias organizaram esse
conturbado cenrio. Ela identificou cinco causas de mortalidade: falta de ventilao, falta de
sistema de drenagem, falta de limpeza do ambiente, falta de acomodao apropriada e
superlotao. Essas causas foram enfrentadas com medidas simples, como abertura das
janelas, higienizao dos drenos, enterramentos das carcaas de animais e lavagem dos
cobertores trazidos pelos soldados (NEUHAUSER, 2003).
Depois dessas reformas sanitrias, iniciadas em 17 de maro de 1855, a taxa de bito
de 42,7% do total de soldados registrada por Nightingale em fevereiro de 1855 caiu para 2,2%
em junho de 1855, mostrando um nexo de causalidade com as mudanas efetuadas. Essa taxa
de mortalidade foi a menor quando comparadas com a dos melhores hospitais de Londres
(NEUHAUSER, 2003).
A discusso da qualidade ganha mais fora em 1910, quando foi publicado o estudo
Medical Education in the United States and Canada - A Report to the Carnegie Foundation
for the Advancement of Teaching, de autoria de Abraham Flexner, o qual vistoriou
pessoalmente as 155 escolas mdicas dos Estados Unidos da Amrica (EUA) e do Canad em
um perodo de 180 dias, avaliando a qualidade das escolas mdicas. Este estudo, conhecido
como Relatrio Flexner, revelou srias inadequaes do ensino mdico. considerado o
grande responsvel pela mais importante reforma das escolas mdicas de todos os tempos nos
EUA, com profundas consequncias para a formao e a assistncia mdica (PAGLIOSA; DA
ROS, 2008) e, ainda, para a assistncia sade mundial.
Nesse mesmo ano, o cirurgio do Hospital Geral de Massachusetts, da Universidade
de Harvard, Ernest Amory Codman, outro cone na rea de qualidade em sade, elaborou um
25
sistema de padronizao do resultado final das intervenes mdicas em hospitais. Durante

um ano, Codman acompanhou pacientes cirrgicos, os quais foram todos avaliados aps um
ano de alta e seu estado de sade foi analisado em termos dos objetivos iniciais da cirurgia,
procurando verificar se o diagnstico foi correto, se houve sucesso na tcnica praticada, se o
paciente se beneficiou ou se houve efeitos nocivos. Assim, caso o tratamento no tivesse sido
eficaz, o hospital deveria investigar e rever o padro, para que casos semelhantes fossem
futuramente mais bem tratados (MAXWELL, 1984; THE JOINT COMMISSION, 2011a).
Em 1911, Codman, devido a atritos com seus colegas mdicos em decorrncias das
avaliaes realizadas, demitiu-se do Hospital de Massachusetts e abriu um hospital privado,
que ele chamou de "Hospital Resultado Final". De 1911 a 1916, receberam alta deste hospital
337 pacientes, os quais foram acompanhados e registrou-se 123 erros. Codman agrupou esses
erros por tipo, a saber: erros devido falta de conhecimento ou habilidade de diagnstico;
erros devido falta de cuidado; e erros relativos falha dos equipamentos. Esses erros foram
admitidos publicamente por Codman, sendo descritos em relatrios anuais de seu hospital,
cuja publicao era paga com seu prprio dinheiro, para que os pacientes pudessem julgar a
qualidade e o resultado do atendimento. Ele enviou cpias de seus relatrios anuais aos
grandes hospitais americanos, desafiando-os a fazer o mesmo (NEUHAUSER, 2002).
Nessa poca, em 1913, Codman ajudou, a pedido de um colega, Franklin Martin, a
fundar o American College of Surgeons (ACS) e a implantar um programa de padronizao
para hospitais, o que, em 1917, possibilitou que o ACS desenvolvesse o programa de
avaliao denominado Padres Mnimos para Hospitais. Tal programa preconizava mdicos
com certificados e licenas reconhecidas, trabalhando em equipe e de forma tica, com a
documentao dos casos de cada paciente e realizao de reunies (no mnimo mensais) para
revisar os registros e avaliar os servios. Alm disso, preconizava instalaes teraputicas e de
diagnstico, incluindo patologia, radiologia e servios de laboratrio dentro dos hospitais. Em
1918, o ACS comeou a inspecionar in loco 692 hospitais americanos, dos quais apenas 89
satisfizeram as exigncias do programa. Consecutivas avaliaes foram realizadas. Em 1950,
j havia 3.200 hospitais aprovados (FORTES, 2007; THE JOINT COMMISSION, 2011a).
No Brasil, em 1941, criada a Diviso de Organizao Hospitalar (DOH) no mbito
do Departamento Nacional de Sade (DNS), responsvel por estudar a assistncia hospitalar e
indicar, fomentar e promover os meios de solucionar os problemas. A DOH objetivava criar a
rede nacional de hospitais, formada por hospitais modernos, com arquitetura funcional e
organizados tecnicamente. O hospital moderno, ou "padro, era o prottipo do
aprimoramento hospitalar, devendo ser construdo segundo a normatizao estabelecida. A
26
proposta de formao de uma rede hospitalar envolveu vrias etapas, como: elaborao de
legislao e normas, nos anos de 1941 e 1945 (usando dos modelos e padres estudados pela
ACS); censo e cadastro geral dos hospitais, realizados em 1941 e 1942; classificao das
instituies mdico-sociais; e definies da finalidade e tecnologias indispensveis. Houve
ainda a viabilizao de curso, o qual formou um contingente significativo de administradores
hospitalares (MINISTRIO DA EDUCAO E SADE, 1949).
O American College of Physicians, a American Hospital Association, a American
Medical Association e o Canadian Medical Association, em 1951, juntam-se ACS para criar
a Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAH), organizao no governamental,
sem fins lucrativos, cujo principal objetivo era implementar a acreditao de forma voluntria
aos hospitais. Em 1953, o ACS transfere oficialmente seu programa de padronizao
hospitalar para a JCAH, a qual, em janeiro de 1953, tendo como primeiro diretor Edwin L.
Crosby, comea a oferecer acreditao para os hospitais e publica as Standards for Hospital
Accreditation (THE JOINT COMMISSION, 2011a).
Em 1959, a Canadian Medical Association se desliga da JCAH para formar sua
prpria organizao de acreditao no Canad, a Canadian Council on Health Services
Accreditation (CCHSA), reconhecida pela Sociedade Internacional de Qualidade na Sade
(ISQua), garantindo prestgio internacional. O CCHSA considerado um dos melhores
certificados de qualidade hospitalar, sendo adotado como modelo de gesto em sade por
muitos pases. famoso pelo rigor com seus critrios de avaliao (OLIVEIRA; RIBEIRO;
FERREIRA NETO, 2008).
Em 1965, em atendimento s alteraes da legislao aprovadas pelo congresso
americano, os hospitais credenciados pelo JCAH foram considerados em conformidade com
as condies de participao dos programas Medicare e Medicaid (THE JOINT
COMMISSION, 2011a). Esse cenrio relativizou a caracterstica voluntria da acreditao,
uma vez que a maioria dos hospitais americanos necessita dos reembolsos de pacientes
vinculados ao Medicare (para pacientes idosos) e Medicaid (para pacientes pobres), por
representar grande parte do oramento hospitalar (NOVAES, 2007).
Somente a partir dos estudos de Avedis Donabedian (1919-2000) que a avaliao
dos cuidados mdicos se desenvolveu de forma conceitual e metodolgica. Por meio do apoio
da Organizao Mundial de Sade (OMS), difundiu-se para muitos pases (SERAPIONI,
2009). Donabedian, mdico formado na Universidade Americana de Beirute, mestre em
Sade Pblica pela Universidade de Harvard e professor da Escola de Sade Pblica da
27
Universidade de Michigan, por meio dos seus livros, artigos e inmeras palestras, transformou
o pensamento sobre os sistemas de sade (FRENK, 2000).
Seus estudos revelaram como campo frtil de investigao as pesquisas sobre os
sistemas de sade, nos quais ele enfatizou a questo especfica da qualidade dos cuidados de
sade. Em 1966, introduziu os conceitos de estrutura, processo e resultado, que passaram a
constituir o paradigma dominante para avaliar a qualidade de cuidados de sade (FRENK,
2000). De acordo com Kramer e Schmalenberg (2008), por dcadas este modelo estruturaprocesso-resultado tem orientado a avaliao dos sistemas de sade e a qualidade do
atendimento ao paciente.
A avaliao da estrutura consiste na apreciao das instrumentalidades do cuidado e de
sua organizao, incluindo as instalaes, os equipamentos, a mo de obra e o financiamento.
a principal abordagem usada na elaborao de padres para avaliao, certificao ou
acreditao por agncias governamentais e no governamentais. A avaliao do processo
consiste na apreciao do atendimento. A auditoria de enfermagem um exemplo, na medida
em que submete ao julgamento profissional os elementos do atendimento. A avaliao dos
resultados consiste na avaliao dos resultados finais dos cuidados, geralmente, traduzidos em
termos de sade do paciente, bem-estar e satisfao. Assim, medida que os resultados
desejados so alcanados, reconhece-se o reflexo do uso da estrutura e do processo na
avaliao do atendimento (DONABEDIAN, 2005).
Em outras palavras, estrutura ter coisas certas no lugar, processos so fazer as coisas
corretas, de modo que os resultados, com as coisas certas acontecendo, ocorrero. Tais
componentes so necessrios para uma assistncia de qualidade. Ou seja, qualidade nos
resultados do paciente obtida quando as estruturas permitem processos que produzem
resultados. Nenhum dos componentes opcional; todos so causalmente ligados (KRAMER;
SCHMALENBERG, 2008).
Os padres mnimos de qualidade da JCAH foram reformulados, em 1970, para
melhorar os nveis alcanveis de qualidade dos hospitais. Em 1972, alterada novamente a
legislao, obrigando o Departamento de Sade e Servios Humanos dos EUA a validar os
resultados e a incluir a avaliao do processo de credenciamento da JCAH no relatrio anual
ao Congresso, confirmando, a JCAH como a representante na certificao de hospitais para o
Departamento de Sade dos EUA (NOVAES, 2007; THE JOINT COMMISSION, 2011a). A
JCAH conta com a adeso de muitos servios de sade, tanto pblicos quanto privados, o que
a torna, de certa forma, parte do sistema oficial (MALIK; SCHIESARI, 1998).
28
Em 1974, no Brasil, publicada a portaria do Ministrio do Trabalho e Previdncia

Social com os modelos Formulrio de Classificao Hospitalar, Comprovante de
Classificao Hospitalar e Relatrio de Classificao Hospitalar (RECLAR). Isso porque,
devido unificao dos institutos previdencirios para a criao do Instituto Nacional de
Previdncia Social (INPS), ocorreu a expanso da rede de servios, sobretudo privados,
subsidiados pelo INPS, e fez surgir a necessidade de classificar os hospitais do pas. Ao
padro assistencial oferecido pelo hospital correspondiam os valores monetrios,
estabelecendo-se como critrios as condies tcnicas, administrativas e ticas, levando em
conta a qualidade dos servios de natureza hoteleira e, consequentemente, o preo final de
seus servios. A metodologia e os padres estabelecidos no instrumento de avaliao
RECLAR ajudaram muitos hospitais a se organizarem no pas (SCHIESARI; KISIL, 2003).
A JCAH foi evoluindo com o passar do tempo, passando a congregar no processo de
acreditao, alm dos hospitais, outros servios, como instituies para pacientes crnicos,
assistncia domiciliar, laboratrios, cirurgia ambulatorial e farmcias (NOVAES, 2007). No
sentido de expressar essa expanso do escopo, em 1987, o nome da organizao muda para
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) e lanado um
conjunto de iniciativas que reforam que a tnica principal do processo de acreditao estava
no desempenho real da organizao (THE JOINT COMMISSION, 2011a). Assim, os
resultados organizacionais pela JCAHO passaram a serem expressos em quatro nveis:
acreditao com distino ou com louvor; acreditao sem recomendao; acreditao com
recomendao; e acreditao condicional. Nesta ltima, a organizao teria seis meses para se
encaixar em alguma das categorias anteriores (FELDMAN; GATTO; CUNHA, 2005;
MALIK; SCHIESARI, 1998).
Em 1994, criada a Joint Commission International (JCI), afiliada JCAHO, cujo
objetivo era ajudar as instituies de sade internacionais a melhorarem os cuidados prestados
aos pacientes (THE JOINT COMMISSION, 2011a), sendo ainda referncia para implantao
de muitos sistemas de acreditao no mundo. No Brasil, a organizao responsvel por aplicar
a metodologia da JCI o Consrcio Brasileiro de Acreditao (CBA), criado em 1998.
Diante desse histrico, percebe-se crescente tendncia de se discutir a temtica da
qualidade ao longo do tempo, principalmente aps a Segunda Guerra Mundial, quando havia a
necessidade de custos menores e exigia pouca ou nenhuma falha. Porm, a definio de
qualidade ainda um desafio para os atores que operam na sade, os quais no chegaram a
um acordo sobre uma definio operacional apropriada e compartilhada. De fato, o conceito
de qualidade no simples, nem unvoco, mas complexo e polivalente (SERAPIONI, 2009).
29
Em sua essncia, a qualidade, para Donabedian (1990), significa o cumprimento das

normas, as quais no so absolutas e variam de um contexto social para outro. Assim,
segundo esse autor, para se avaliar a qualidade da assistncia sade devem-se considerar trs
componentes: o cuidado tcnico realizado; o ambiente fsico em que ocorre o atendimento,
que depende do contexto econmico da instituio e do pas; e a gesto de relacionamento
interpessoal entre profissionais e pacientes. Sob essa tica, a qualidade de uma instituio de
sade refletida quando a totalidade de suas caractersticas lhe confere a capacidade de
satisfazer s necessidades explcitas ou implcitas do cliente (BRASIL, 2002). Qualidade na
sade significa, ainda, a sistematizao dos processos, em todas as esferas de gesto, na busca
da tica e da tcnica, conglomerando, na pluralidade de aes, os procedimentos, interesses e
motivaes, para levar conforto e bem-estar ao paciente (ALMEIDA, 2001). Por ltimo,
segundo Novaes (2007), a qualidade o exerccio de julgar uma realidade em relao a uma
referncia ou padro, seguida de avaliaes sistemticas.
Em face do exposto e procurando um conceito de qualidade abrangente na literatura,
de acordo com Donabedian (2003), possvel conceber a qualidade como o produto de dois
fatores: primeiro, a cincia e tecnologia de cuidados de sade; e segundo, a aplicao dela na
prtica dos servios de sade. Ou seja, a qualidade do atendimento realizado no cotidiano o
produto destes dois fatores: a cincia e a tecnologia em si e sua aplicabilidade. Este produto
caracterizado por vrios atributos, que incluem eficcia, efetividade, eficincia, otimizao,
aceitabilidade, legitimidade e equidade.
A eficcia refere-se habilidade da cincia e da tecnologia dos cuidados de sade em
produzir melhorias na sade. A efetividade reflete o grau no qual melhorias possveis nos
cuidados de sade so de fato atingveis. A eficincia aponta a capacidade do servio de
reduzir o custo do cuidado sem diminuir as melhorias possveis na sade. A otimizao
consiste no equilbrio das melhorias e dos seus custos. A aceitabilidade se refere
conformidade com os desejos e as expectativas dos pacientes e suas famlias. A legitimidade
indica conformidade s preferncias sociais expressas em princpios ticos, valores, normas,
costumes, leis e regulamentos. A equidade determina a correta distribuio dos cuidados de
sade e seus benefcios entre a populao. Estes atributos, se tomados individualmente ou
combinando-os de vrias formas, constituem uma definio de qualidade. Quando medidos de
uma forma ou de outra, iro significar sua magnitude (DONABEDIAN, 2003).
Esses atributos e conceitos de qualidade no se mostram claros para os profissionais.
Estudo realizado com gestores em Fortaleza verificou que no h distino de tais
concepes, bem como no h o reconhecimento da polissemia inerente ao conceito de
30
qualidade. Isso traz consequncias para a construo de avaliaes abrangentes que

triangulem informaes objetivas com a subjetividade dos atores, integrando sujeito e
estrutura, processos e resultados. Este estudo constatou tambm a predominncia da
abordagem quantitativa nas prticas avaliativas dos gestores, resultando na leitura da
realidade sob uma tica objetiva, baseada em mdias e inferncias estatsticas. Esse cenrio e
a complexidade do setor sade limitam o alcance de uma avaliao com juzos de valor
voltados a intervir e melhorar o sistema de sade como ferramenta essencial tomada de
deciso e gesto da qualidade (BOSI; PONTES; VASCONCELOS, 2010).
Acredita-se que um servio de sade para ter qualidade deve estar integrado numa
rede; ou seja, estar conectado com outros servios de sade de diferentes complexidades e a
outras redes que, articuladas com o setor sade, lhe daro suporte para uma assistncia de
qualidade, como a rede educacional, a de cincia e tecnologia, a de transportes e a de
infraestrutura (KUSCHNIR et al., 2011).
Para Serapioni (2009), a avaliao da qualidade da ateno sade deve fundamentarse num enfoque multidimensional, envolvendo pacientes, seus representantes (porque nem
sempre os pacientes tm capacidade de exigir seus direitos ou julgar a qualidade da ateno),
profissionais, administradores e gerentes. Isso possibilita recuperar elementos tcnicos
(qualidade em funo de resultados compatveis com os padres estabelecidos pela
comunidade cientfica) e, tambm, a perspectiva dos usurios e da organizao.
No sentido de superar a falta de qualidade nos servios de sade e seus fatores, faz-se
necessrio tambm, dentre outras aes polticas e sociais, qualificar a gesto das
organizaes de sade, buscando novas ferramentas e modelos de gesto, para lograrem xito
no desempenho e nos resultados apresentados para a sociedade. Para tanto, diversos autores e
estudos (CAMPOS, 2008; FELDMAN, 2009; MANZO, 2009; MENDES, 2009; SHAW et
al., 2010) apontam que a acreditao um caminho para que as instituies hospitalares
melhorem a qualidade da gesto, possibilitando alcanar resultados de excelncia para os
pacientes admitidos na instituio.
A acreditao um processo de avaliao peridico (com intervalos de dois ou trs
anos), voluntrio, confidencial, sistmico e formal, executado por um rgo reconhecido, que
avalia e reconhece que a instituio atende a padres previamente aceitos, desenvolvidos,
geralmente, por um consenso de especialistas em sade, publicados e periodicamente revistos.
Enfoca estratgias de melhoria contnua e o alcance de padres timos de qualidade. Pode-se
dizer que uma instituio acreditada quando a organizao dos seus recursos e atividades
conforma um processo cujo resultado final tende a obter uma ateno assistencial de
31
qualidade, oferecendo confiana para a comunidade (BRASIL, 2002; NOVAES, 2007;

PINHEIRO; ESCOSTEGUY, 2002).
Rooney e Ostenberg (1999) advertem que o limite para definir se uma organizao de
sade ser ou no acreditada deve basear-se em regras predeterminadas, consistentemente
aplicadas para que um programa de acreditao mantenha a credibilidade e tenha a confiana
do pblico e dos profissionais de sade. fundamental que processos e regras sejam
estabelecidos para que a deciso da acreditao no tenha influncias polticas e profissionais.
At 1980 a acreditao foi a principal ferramenta para avaliar a qualidade hospitalar. A
partir dessa poca, sob influncia do setor industrial, vrios hospitais passaram a implementar
novas iniciativas de qualidade, como Gesto da Qualidade Total, Prmios da Qualidade,
Benchmarking, srie ISO-9000 e, recentemente, a Segurana do Paciente (NOVAES, 2007).
2.2 Sistema Brasileiro de Acreditao: da concepo aos dias atuais
A histria do Sistema Brasileiro de Acreditao (SBA) inicia em 1989, quando a

Direo de Servios de Sade da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) decidiu
implementar um programa latino-americano de acreditao de hospitais, sendo construdo um
manual de padres para a acreditao, juntamente com o Instituto para Acreditao de
Estabelecimentos de Sade da Argentina (NOVAES, 2007).
Nesta poca, foi realizado, ainda, o levantamento dos 15 mil hospitais da Amrica
Latina, o qual apurou: 70% tinham menos de 70 leitos; havia uma situao crtica relativa aos
recursos humanos; baixa resolutividade clnica; ausncia de mecanismos de controle;
preveno de infeco hospitalar mnima; falta de comisses de qualidade; insuficiente
capacitao; e avaliao dos custos operacionais inconsistente. Cogitava-se que a introduo
progressiva de padres de qualidade por meio da acreditao iria reverter esse cenrio
(NOVAES, 2007). Contudo, observa-se que este cenrio ainda permanece no Brasil.
Em 1989, ano da elaborao do modelo de manual de padres, aconteceu a
Conferncia Latino-Americana e do Caribe sobre Acreditao de Hospitais, em Havana,
sendo o modelo de manual apresentado a lderes da sade de praticamente todos os pases da
regio. A metodologia de acreditao foi discutida posteriormente tambm em inmeros
eventos nacionais e internacionais patrocinados pela OPAS. No Brasil, em 1990, na sede da
OPAS, em Braslia, o manual foi apresentado para representantes de entidades da sade e para
a Federao Brasileira de Hospitais. Logo depois, esta organizao foi contratada para
publicar em portugus o manual e distribuir para os hospitais (NOVAES, 2007), alavancando
32
a discusso no pas, o que na dcada de 1990, culminou com vrias iniciativas relacionadas
garantia da qualidade e acreditao hospitalar.
Em 1991, deu-se incio ao programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar
(CQH), que visa contribuir para a melhoria contnua da qualidade. Mantido pela Associao
Paulista de Medicina e pelo Conselho Regional de Medicina de So Paulo, o CQH estimula a
participao e a autoavaliao voluntria dos hospitais. uma estratgia educacional
importante, por incentivar a mudana de atitudes e de comportamentos, por meio do trabalho
coletivo e multidisciplinar, e o aprimoramento dos processos de atendimento. No incio do
programa, enviou-se comunicao a todos os hospitais de So Paulo (aproximadamente 800)
informando sobre os objetivos e a metodologia e convidando-os a participarem, mediante um
Termo de Adeso. Aproximadamente 200 hospitais responderam ao apelo inicial, sendo que
120 iniciaram no programa, caindo anos depois para 80 instituies. Hoje, este nmero de
125, sendo que alguns no se localizam em So Paulo (CQH, 2011).
Em 1992 no Brasil, criou-se, com incentivo da OPAS, o Grupo Tcnico de
Acreditao Hospitalar, com a participao de representantes de prestadores e financiadores
dos servios de sade, entidades de cunho acadmico e associaes profissionais de todos os
estados do pas. O referido grupo adaptou o manual da OPAS e realizou um pr-teste de
validao em diferentes hospitais, resultando em um instrumento mais adequado para a
realidade do Brasil, a verso brasileira do Manual Garantia de Qualidade. A ampla
representatividade do grupo objetivava uma equipe nacional, com ramificaes estaduais, mas
com orientao tcnica padronizada (MALIK; SCHIESARI, 1998).
Neste mesmo ano, foi lanado o Programa Gacho de Qualidade e Produtividade
(PGQP), uma parceria entre o setor pblico e o privado, objetivando divulgar os principais
conceitos da qualidade para promover o aprimoramento dos produtos e servios das empresas
gachas (PGQP, 2011).
Em 1995, o MS lanou o Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em
Sade. O grupo responsvel por este programa esboou os primeiros movimentos para a
criao de um manual de acreditao nacional. Ainda neste perodo, no Paran, Rio de
Janeiro, Rio Grande do Sul e So Paulo, entidades desenvolviam iniciativas voltadas ao
processo de acreditao (ONA, 2011). Em 1997, o MS criou uma comisso nacional de
especialistas para desenvolver o modelo brasileiro de acreditao. Em 1998, publicada a
primeira edio do Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar, aps testes de campo em
17 hospitais de diversos portes e de todas as regies do pas. Neste mesmo ano, assinado um
33
termo de compromisso por todas as entidades fundadoras com o MS para a criao do rgo
Nacional de Acreditao (ANVISA, 2004a; ONA, 2011).
Em decorrncia desses movimentos, em 1999, criada a Organizao Nacional de
Acreditao (ONA), entidade privada, sem finalidade econmica e de interesse coletivo. Sua
atribuio implantar um processo permanente de melhoria da qualidade da assistncia,
estimulando todas as organizaes prestadoras de servios de sade a atingirem padres mais
elevados de qualidade e a satisfao dos clientes. Para tanto, instituiu o planejamento, a
padronizao, a anlise e a melhoria contnua dos processos e resultados dos servios, como
bases constantes da misso organizacional (ONA, 2010). Sob essa lgica, a acreditao de
hospitais no deve ser uma meta. A meta deve ser melhorar a qualidade de cada servio, tendo
em vista que a nfase est no sistema hospitalar e em seus processos (NOVAES, 2007).
O processo de acreditao pela ONA um mtodo de consenso, racionalizao e
ordenao das organizaes de sade e, principalmente, um processo permanente de educao
dos seus profissionais. O SBA considera as organizaes de sade como um sistema
complexo, no qual as estruturas e os processos so to interligados que o funcionamento de
um componente interfere em todo o conjunto e no resultado final. Assim, no processo de
avaliao e na lgica do SBA no se avalia um setor isoladamente (ONA, 2010).
A acreditao pela ONA se constitui em um processo voluntrio de avaliao e
certificao da qualidade das instituies de sade e jamais de fiscalizao (OLIVEIRA;
RIBEIRO; FERREIRA NETO, 2008). O processo de avaliao realizado por Instituies
Acreditadoras Credenciadas (IAC) pela ONA, as quais so de direito privado, com ou sem
fins lucrativos, e responsveis por realizar a avaliao e certificao da qualidade dos servios
de sade. Atualmente, existem oito IAC/ONA, as quais estabelecem equipes para avaliar as
instituies, compostas por, no mnimo, trs profissionais. Geralmente um mdico, um
enfermeiro e um profissional com experincia em gesto, sendo um deles o avaliador-lder.
Aps o processo de avaliao, a organizao de sade pode se encaixar em quatro
situaes, a saber: no acreditado; acreditado (nvel 1), com certificado vlido por dois anos;
acreditado pleno (nvel 2), com certificado vlido tambm por dois anos; ou acreditado com
excelncia (nvel 3), com certificado vlido por trs anos. Segundo a ANVISA (2006a), uma
Organizao Prestadora de Servios de Sade (OPSS) se enquadra no nvel 1 da acreditao
quando cumpre os requisitos de segurana em todas as suas reas. classificada no nvel 2
quando, alm dos itens de segurana, apresenta processos organizados. E, por ltimo,
classificado no nvel 3 quando as exigncias dos nveis 1 e 2 e a de todos os requisitos
relacionados so alcanados pela OPSS. No entanto, a partir da verso 2010 do Manual
34
Brasileiro de Acreditao (MBA), essa lgica um pouco modificada, tema que ser
abordado mais adiante, quando se far uma discusso das duas ltimas verses do MBA.
A certificao hospitalar um processo de reconhecimento da existncia de
determinados standards de qualidade nos servios de sade. Porm, isso no garante por si s
que os servios prestados sejam de qualidade (MEZOMO, 2001). Portanto, as organizaes
acreditadas em qualquer um dos nveis citados passam por uma auditoria anual, com
possibilidade de perda do ttulo se forem detectadas no conformidades.
Por meio da Portaria MS/GM n 538/2001, o MS reconhece a ONA como instituio
competente e a autoriza a operacionalizar o processo de acreditao hospitalar (BRASIL,
2001a). A Portaria MS/GM n 1.970/2001, aprova a terceira edio do Manual Brasileiro de
Acreditao Hospitalar (BRASIL, 2001b). Ainda assinado neste ano convnio entre a
ANVISA e a ONA para cooperao tcnica e treinamento dos profissionais, o que, juntamente
com as sociedades de hematologia e hemoterapia, de nefrologia, de anlises clnicas e de
patologia clnica, resultou em outros manuais: Manual de Servios de Hemoterapia, publicado
em 2003, Manual de Nefrologia e Terapia Renal Substitutiva, reviso da quarta edio do
Manual de Hospitais e o Manual de Laboratrios Clnicos, em 2004 (ANVISA, 2004a). Em
2002, por meio da Resoluo n 921/2002, a ANVISA autorizou a ONA a operacionalizar o
processo de acreditao de organizaes e servios de sade (ANVISA, 2002a).
A ANVISA, por meio da RDC n 93/2006, aprovou tanto o MBA de OPSS, primeira
edio, quanto as normas para o Processo de Avaliao de Organizaes Prestadoras de
Servios de Sade, Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares, Servios de
Hemoterapia, Servios de Laboratrio Clnico, Servios de Nefrologia e Terapia Renal
Substitutiva, Servios de Radiologia, Diagnstico por Imagem, Radioterapia e Medicina
Nuclear, Servios Ambulatoriais, Teraputicos e/ou Pronto Atendimento (ANVISA, 2006b).
As OPSS avaliadas pela ONA incluem: hospitais, laboratrios, ateno domiciliar,
nefrologia e Terapia Renal Substitutiva, hemoterapia, ambulatrio e/ou Pronto Atendimento,
diagnstico por imagem, radioterapia e medicina nuclear, farmcia magistral, lavanderia para
servios de sade e programas da sade e preveno de riscos. Das 281 OPSS acreditadas
atualmente no Brasil pela ONA, 51,96% esto localizadas em So Paulo, 18,86% em Minas
Gerais, 4,63% no Paran e 4,27% no Rio de Janeiro. Ainda se tm oito estados sem nenhuma
OPSS acreditada: Acre, Amazonas, Amap, Mato Grosso do Sul, Piau, Rondnia, Roraima e
Tocantins. Os outros 15 estados possuem menos de 10 OPSS acreditadas (TAB. 1).
35
TABELA 1
Distribuio das Organizaes Prestadoras de Servios de Sade (OPSS)
acreditadas pela Organizao Nacional de Acreditao (ONA), por estado da
federao brasileira. Belo Horizonte/MG, 2011
OPSS acreditadas
n
So Paulo
146
Minas Gerais
53
Paran
13
Rio de Janeiro
12
Esprito Santo
9
Rio Grande do Sul
7
Distrito Federal
7
Bahia
6
Santa Catarina
6
Par
5
Cear
4
Pernambuco
3
Gois
2
Maranho
2
Sergipe
2
Mato Grosso
1
Alagoas
1
Paraba
1
Rio Grande do Norte
1
Total
281
Fonte: ORGANIZAO NACIONAL DE ACREDITAO, 2011.
Estado
%
51,96
18,86
4,63
4,27
3,20
2,49
2,49
2,14
2,14
1,78
1,42
1,07
0,71
0,71
0,71
0,36
0,36
0,36
0,36
100,00
No que tange especificamente acreditao de hospitais, atualmente a ONA tem 148

instituies hospitalares acreditadas (ONA, 2011). Esse quantitativo de hospitais acreditados
no pas inferior ao quantitativo de instituies hospitalares acreditadas pela JCAHO nos
estados americanos. Por exemplo, Nova Iorque tem 196 e a Califrnia, tem 360 hospitais
acreditados pela JCAHO (THE JOINT COMMISSION, 2011b). Esse cenrio decorre,
principalmente, da diferena temporal de incio das duas metodologias. Nos EUA, a JCAHO
comeou em 1953, ao passo que no Brasil, em 1999, com a criao da ONA. Isso contribui,
de certa forma, para uma cultura de qualidade ainda em desenvolvimento no Brasil.
Dos 148 hospitais acreditados no Brasil pela ONA, 25 so em Minas Gerais, dos quais
16 so da esfera administrativa privada com fins lucrativos, oito da esfera privada filantrpica
e apenas um da esfera pblica estadual (ONA, 2011). O GRAF. 1 mostra o quantitativo de
hospitais por nvel de acreditao no Brasil e em Minas Gerais pela metodologia ONA.
36
GRFICO 1 - Organizaes hospitalares, por nvel de acreditao no Brasil e em Minas Gerais. Belo
Horizonte/MG, 2011
Fonte: ORGANIZAO NACIONAL DE ACREDITAO, 2011.
Rooney e Ostenberg (1999) relatam que uma estratgia para prevenir que a acreditao
seja influenciada por conjunturas polticas ou interesses pessoais dos profissionais consiste na
publicao e distribuio de explicaes sobre os propsitos dos padres, bem como das
regras de deciso. Nesse sentido, a equipe da IAC/ONA utiliza duas referncias: a Norma do
Processo de Avaliao (NA), especfica para cada atividade-fim, desenvolvida pela
organizao a ser avaliada; e o Manual Brasileiro de Acreditao (MBA).
As NA sistematizam a metodologia de avaliao para cada servio e so fundamentais,
pois incorporam s sees e subsees obrigatrias, independente da caracterstica da
organizao, aquelas de aplicao conforme a caracterstica da instituio. Assim, definem o
instrumento de avaliao para cada tipo de servio e tm por estrutura base as seguintes
diretrizes e determinaes: sees e subsees de aplicao obrigatria; sees e subsees
conforme a caracterstica e o perfil da instituio; presena na organizao de servios no
includos no instrumento de avaliao; presena de servios constantes no instrumento de
avaliao e terceirizados pelas organizaes; equipe de avaliadores e parmetros mnimos
para a definio do tempo de visita; e equipe de avaliadores (ONA, 2010).
O MBA vem sofrendo permanentes revises desde 1998 com o objetivo de manter
requisitos atualizados para garantir um sistema de gesto e avaliao com foco na melhoria da
qualidade das organizaes de sade (ONA, 2010). Em maio de 2010, em um workshop da
Feira Hospitalar, em So Paulo, a ONA lanou oficialmente o MBA para OPSS verso 2010.
37
Este MBA foi revisado por um Comit Tcnico durante um ano e submetido consulta
pblica no site da ONA, recebendo 105 contribuies. A aplicao do MBA 2010 comeou a
ser obrigatria a partir de novembro de 2010.
Segundo a ONA (2010), os requisitos do MBA 2010 esto distribudos em trs nveis,
que abordam trs conceitos, os quais representam o SBA e sua metodologia: estrutura,
processo e resultados. Porm, uma mudana significativa em comparao com as verses
anteriores que esses conceitos (estrutura, processo e resultado) so vistos e observados em
cada um dos trs nveis, e no mais em cada nvel separadamente. Alm disso, em cada nvel
busca-se expressar os fundamentos da qualidade reconhecidos mundialmente.
O primeiro fundamento Viso sistmica, que consiste na interdependncia entre as
diversas partes de uma organizao, bem como entre ela e o ambiente externo. O prximo
Liderana e estratgias, que se refere atuao aberta, participativa, inovadora e motivadora
das pessoas para o alcance de um objetivo, visando melhoria contnua e sustentabilidade.
O terceiro, Orientao por processos, atrela-se ao fato de a instituio ser gerenciada por um
conjunto de atividades inter-relacionadas, o qual possibilita a tomada de deciso e a execuo
de aes com base na medio e anlise de desempenho. O prximo fundamento,
Desenvolvimento de pessoas, mede a capacidade de criar condies que promovam a
realizao profissional e as relaes humanas, por meio do comportamento, do trabalho em
equipe, do desenvolvimento de competncias e da educao continuada. O fundamento Foco
no cliente aponta para a gerao de valor para o atendimento das expectativas e necessidades
dos clientes internos e externos. O Foco na preveno consiste em um fundamento que avalia
a capacidade da organizao de se antecipar s situaes desejveis e indesejveis. O oitavo
fundamento, Foco na segurana, est amparado em um ambiente seguro, que identifica,
analisa, prope e implementa melhorias para reduzir ou impedir a ocorrncia de eventos
adversos. O fundamento Responsabilidade socioambiental analisa a atuao conjunta da tica
com a transparncia organizacional, por meio da minimizao dos impactos negativos de suas
aes na sociedade. O fundamento Cultura da inovao relativo promoo de um ambiente
favorvel criatividade, experimentao e implantao de novas ideias e tecnologias para
gerar competitividade. O dcimo fundamento, Melhoria contnua, refere-se promoo de um
ambiente favorvel anlise crtica e promoo de melhorias, a partir de dados e de
informaes que alavanquem o desempenho institucional. O ltimo fundamento, Orientao
para resultados, vincula-se ao compromisso com a obteno de resultados que atendam s
necessidades de todos os envolvidos com a organizao (ONA, 2010).
38
O MBA 2010 composto, como o de 2006, por sees e subsees. Em cada uma das
subsees existem padres interdependentes, que devem ser integralmente atendidos. Esses
padres so definidos em trs nveis de complexidade crescente e com princpios especficos:
nvel 1, com o princpio da Segurana; nvel 2, com o princpio da Gesto integrada e nvel 3,
com o princpio da Excelncia em gesto. Para cada nvel existe um conjunto de requisitos,
com o objetivo de clarear o padro estabelecido. So seis sees que compem o MBA 2010,
as quais agrupam os servios com caractersticas semelhantes e as subsees (ONA, 2010).
A composio das sees e subsees do MBA 2010 est distribuda conforme os itens
abaixo, nos quais as subsees grifadas so aquelas obrigatrias para a avaliao das
organizaes hospitalares, independente de sua caracterstica e perfil (ONA, 2010).
a) Seo 1 - Gesto e Liderana: Liderana; Gesto de Pessoas; Gesto
Administrativa; Gesto de Suprimentos; e Gesto de Qualidade;
b) Seo 2 - Ateno ao Paciente/Cliente: Atendimento; Internao; Atendimento
Ambulatorial; Atendimento em Emergncia; Atendimento Cirrgico; Atendimento
Obsttrico; Atendimento Neonatal; Tratamento Intensivo; Mobilizao de
Doadores; Triagem de Doadores e Coleta; Assistncia Hemoterpica; Terapia
Dialtica;
Medicina
Cardioangiologia
Nuclear;
Invasiva
Radioterapia;
Hemodinmica;
Terapia
Mtodos
Antineoplsica;
Endoscpicos
Videoscpicos; Assistncia Farmacutica; e Assistncia Nutricional;

c) Seo 3 - Diagnstico: Processos Pr-Analticos; Processos Analticos; Processos
Ps-Analticos; Mtodos Diagnsticos; e Diagnstico por Imagem;
d) Seo 4 - Apoio Tcnico: Sistema de Informao do Cliente/Paciente; Gesto de
Equipamentos e Tecnologia Mdico-Hospitalar; Preveno, Controle de Infeces
e Eventos Adversos; e Processamento e Liberao;
e) Seo 5 - Abastecimento e Apoio Logstico: Processamento de Roupas;
Processamento de Materiais e Esterilizao; Armazenamento e Transporte;
Higienizao; e Gesto da Segurana;
f) Seo 6 - Infraestrutura: Gesto da Estrutura Fsico-Funcional.
As principais diferenas estruturais entre o MBA verso 2006 e o MBA 2010 podem
ser visualizadas no QUADRO 1.
39
QUADRO 1
Diferenas estruturais verificadas no Manual Brasileiro de Acreditao (MBA) da
Organizao Nacional de Acreditao (ONA) entre a verso 2006 e a verso 2010.
Belo Horizonte/MG, 2011
(Continua)
MBA Verso 2006
Seo
Seo 1:
Liderana e
Administrao
Seo 2:
Organizao
Profissional
Seo 3:
Ateno ao
Paciente/Cliente
MBA Verso 2010
Subseo
Direo e Liderana
Gesto de Pessoas
Gesto Administrativa e
Financeira
Gesto de Materiais e Suprimentos
Gesto de Qualidade
Corpo Clnico
Enfermagem
Corpo Tcnico Profissional
Atendimento ao Cliente
Internao
Transferncia, Referncia e
Contra-Referncia
Atendimento Ambulatorial
Atendimento em Emergncia
Atendimento Cirrgico
Anestesiologia
Obstetrcia
Neonatologia
Tratamento Intensivo
Reabilitao e Atendimento
Multiprofissional
Mobilizao de Doadores
Triagem e Coleta
Transfuso e Procedimentos
Hemoterpicos
Terapia Dialtica
Medicina Nuclear
Radioterapia
Quimioterapia
Cardioangiologia Invasiva e
Hemodinmica
Assistncia Farmacutica
Assistncia Nutricional
Seo
Seo 1:
Gesto e
Liderana
Subseo
Liderana
Gesto de Pessoas
Gesto Administrativa
Gesto de Suprimentos
Gesto de Qualidade
Excludo
Atendimento
Internao
Excludo
Atendimento Ambulatorial
Atendimento em Emergncia
Atendimento Cirrgico
Excludo
Atendimento Obsttrico
Atendimento Neonatal
Tratamento Intensivo
Seo 2:
Ateno ao
Paciente/Cliente
Excludo
Mobilizao de Doadores
Triagem de Doadores e Coleta
Assistncia Hemoterpica
Terapia Dialtica
Medicina Nuclear
Radioterapia
Terapia Antineoplsica
Cardioangiologia Invasiva e
Hemodinmica
Mtodos Endoscpicos e
Videoscpicos
Assistncia Farmacutica
Assistncia Nutricional
40
QUADRO 1
Diferenas estruturais verificadas no Manual Brasileiro de Acreditao (MBA) da
Organizao Nacional de Acreditao (ONA) entre a verso 2006 e a verso 2010.
(Concluso)
MBA Verso 2006
Seo
Subseo
MBA Verso 2010

Seo
Processos Pr-Analticos
Processos Analticos
Processos Ps-Analticos
Mtodos Diagnsticos
Cardiolgicos
Mtodos Diagnsticos
Seo 4:
Seo 3:
Neurolgicos
Diagnstico
Diagnstico
Anatomia Patolgica e
Citopatologia
Diagnstico por Imagem
Radiologia
Endoscopia
Sistema de Informao do
Cliente/Paciente
Gesto de Equipamentos e
Tecnologia Mdico-Hospitalar
Seo 5:
Seo 4:
Preveno, Controle de Infeces e
Apoio Tcnico Eventos Adversos
Apoio Tcnico
Segurana e Sade Ocupacional
Processamento e Liberao
Assessoria Tcnica aos Clientes
Processamento de Roupas Lavanderia
Processamento de Materiais e
Esterilizao
Seo 6:
Seo 5:
Qualidade da gua
Abastecimento e Materiais e Suprimentos
Abastecimento e
Apoio Logstico
Apoio Logstico
Armazenamento e Transporte
Higiene
Gesto da Segurana
Gesto de Resduos
Gesto de Projetos Fsicos
Gesto da Estrutura FsicoSeo 7:
Seo 6:
Infraestrutura Funcional
Infra-Estrutura
Gesto de Manuteno Predial
Educao Continuada
Seo 8:
Ensino
Ensino e Pesquisa
Pesquisa
Fonte: ORGANIZAO NACIONAL DE ACREDITAO, 2006, 2010.
Subseo
Processos Pr-Analticos
Processos Analticos
Processos Ps-Analticos
Mtodos Diagnsticos
Diagnstico por Imagem

Sistema de Informao do
Cliente/Paciente
Gesto de Equipamentos e
Tecnologia Mdico-Hospitalar
Preveno, Controle de
Infeces e Eventos Adversos
Excludo
Processamento e Liberao
Excludo
Processamento de Roupas
Processamento de Materiais e
Esterilizao
Excludo
Excludo
Armazenamento e Transporte
Higienizao
Gesto da Segurana
Excludo
Gesto da Estrutura FsicoFuncional
Excludo
O MBA 2010 est estruturado em seis sees e o MBA 2006, em oito. Excluram-se e
realocaram-se algumas subsees, visando focalizar o servio ou o processo executado, e no
a classe profissional ou setor. Os requisitos dessas subsees excludas passaram a ser
contempladas em outras subsees, e atualizaram-se os nomes e contedos das subsees,
41
permitindo melhor alinhamento com a finalidade da seo. Alm do mais, a ltima verso
adotou os 11 fundamentos da qualidade reconhecidos internacionalmente, que j foram
anteriormente discutidos, revisou as NA que sistematizam a metodologia de avaliao para
cada tipo de organizao e atualizou os princpios de cada um dos nveis, dos padres e de
seus requisitos. Esses requisitos ficaram diretamente relacionados com o seu padro,
garantindo maior correlao e definiram-se notas/comentrios, para facilitar o entendimento
dos requisitos. Outra diferena da verso 2010 a excluso da classificao de no
conformidades maior ou menor (ONA, 2006, 2010). Consideram-se relevantes as mudanas
que ocorreram na verso 2010 do MBA, uma vez que so coerentes com a viso sistmica e a
nfase nos processos, a que se prope o SBA.
2.3 Padres e no conformidades: importncia e implicaes
consenso que, para avaliar a qualidade do atendimento mdico, preciso considerar

"critrios", "normas" e "padres". Infelizmente, tem-se usado estas palavras de tantas
maneiras diferentes que j se perdeu a essncia de cada uma delas. Todavia, tm sido usada
por tanto tempo que no se pode abandon-las. Assim, para explicar os termos em questo,
consideram-se trs itens diferentes. Primeiro, um conjunto de elementos claramente definveis
e mensurveis de fenmenos que se encaixam nas categorias de processo ou resultado e que
so relevantes para definir qualidade. Esses fenmenos podem ser vistos como componentes,
atributos ou caractersticas de qualquer processo ou resultado. Independentemente de como
so chamados, devem ser claramente definidos, para que se possa dizer com confiana se
esto presentes ou no e por quantas vezes (DONABEDIAN, 1981).
Considerando estes fenmenos - componentes, atributos ou caractersticas -, de acordo
com Donabedian (1981), o segundo item composto pelas regras para alcanar o goodness.
Ou seja, so necessrios princpios que constituam o que considerado ideal em relao a
cada fenmeno. Por exemplo, a presena de um fenmeno melhor que a ausncia; ou a
quantidade maior desse melhor do que uma quantidade menor. Essas regras so construdas
a partir da definio da qualidade e da maneira como o fenmeno em questo se relaciona
com essa definio. Por ltimo, necessrio formular uma regra precisa do que constitui o
nvel aceitvel ou timo para cada fenmeno. Donabedian (1981, 2003) chama de "critrios"
os fenmenos mensurados a fim de avaliar a qualidade, como um atributo de estrutura,
processo ou resultado, que usado para desenhar uma inferncia sobre a qualidade. Um
exemplo de um critrio de estrutura pode ser o pessoal da unidade de cuidados intensivos. Um
42
critrio de processo poderia ser se a transfuso de sangue que foi utilizada durante a cirurgia.
Um critrio de resultado poderia ser um caso de letalidade (DONABEDIAN, 2003).
As "normas", para Donabedian (1981), so as regras gerais que indicam o que
goodness, ideal. Norma pode ser uma regra geral do "nvel ideal", por exemplo, para
reduzir a mortalidade; uma descrio das prticas ou resultados atuais, tais como mdia,
mediana ou moda; ou um padro baseado em tal prtica (DONABEDIAN, 2003).
O "padro" a quantidade precisa que especifica um nvel adequate (adequado ou
suficiente), acceptable (aceitvel) ou optimal (timo) de qualidade (DONABEDIAN, 1981).
Donabedian (2003) relata que padres so uma medida quantitativa de magnitude ou
frequncia que especifica o que bom ou no. Por exemplo, padro para uma unidade de
terapia intensiva: no mnimo, um enfermeiro para cada dois leitos ocupados; padro para a
frequncia de transfuses de sangue: mnimo (5%) e mximo (20%) de transfuso em
cirurgias de uma especfica natureza em uma determinada categoria de pacientes; padro de
caso de letalidade: 0,1% no mximo para determinado procedimento (ou um conjunto de
procedimentos) em determinada categoria de pacientes (DONABEDIAN, 2003).
Segundo Donabedian (2003, 2005), critrios e os padres so instrumentos com os
quais a qualidade do atendimento medida. So necessrios em qualquer julgamento da
qualidade, os quais nada mais so do que juzos de valor, que so aplicados a vrios aspectos,
propriedades, componentes ou dimenses do processo da assistncia sade.
Nessa tica, a padronizao considerada a mais fundamental das ferramentas
gerenciais nas organizaes modernas, sendo os padres uma medida adotada como
referncia para comparao visando a unificar e simplificar um objetivo, desempenho, estado,
movimento, mtodo, procedimento, conceito ou meta a ser alcanada (BRASIL, 2002, p.
66). Para Serapioni (2009), a avaliao da qualidade supe a definio de padres referentes
s
dimenses
avaliadas
pelo
usurio,
pelo
profissional
de
sade
pelos
administradores/gerncia dos servios de sade. So eles que definem com preciso o que um
servio deve ofertar, alm de facilitar a identificao de conflitos e a busca de soluo por
meio do envolvimento dos diferentes atores.
Um padro uma perspectiva explcita definida por um rgo competente, que elabora
o nvel de desempenho aceitvel de uma instituio. Os padres de acreditao ou certificao
so elaborados como timos e possveis e quando alcanados levam a uma maior qualidade
institucional. So, geralmente, classificados de acordo com os insumos (ou estruturas) do
sistema, os processos desenvolvidos ou os resultados que a instituio espera alcanar com os
servios prestados (ROONEY; OSTENBERG, 1999).
43
Nessa tica, padres relevantes, objetivos e mensurveis so fundamentais para obter a

melhoria esperada na qualidade dos cuidados da sade. Os padres de acreditao devem
estimular as instituies de sade a procurarem continuamente a melhoria da qualidade,
reconhecendo o que possvel alcanar em funo das limitaes de recursos. Deve ser
considerada a filosofia: fazer o melhor conforme os recursos disponveis, para os pases em
desenvolvimento, nos quais as limitaes de recursos causam impacto significativo na
capacidade de uma instituio alcanar um desempenho timo. Se os padres definidos forem
muito altos, as instituies se sentiro desmotivadas para alcan-los. Entretanto, aumentos
graduais podem ser possveis e devem ser recompensados (ROONEY; OSTENBERG, 1999).
A elaborao dos padres deve ser de acordo com a realidade e o contexto em que as
organizaes esto inseridas. Por exemplo, nos EUA foram, primeiro, elaborados padres
mnimos essenciais de qualidade, em 1918, por Codman, que passou para a JCAH, em 1953.
S em 1970, aps os hospitais apresentarem conformidade com os primeiros padres que a
JCAH os reformulou, passando de padres mnimos para padres mximos. Esta
observao importante, pois em alguns pases, inclusive o Brasil, procura-se implementar
padres muito avanados para a realidade das instituies, por exemplo, os padres atuais
aplicados nos EUA, quando a maioria dos hospitais nacionais no atingiu nem os nveis
mnimos de conformidade (NOVAES, 2007).
Na metodologia do SBA, os padres procuram avaliar a estrutura, o processo e o
resultado em um nico servio, setor ou unidade (BRASIL, 2002), apresentam uma definio
com vrios requisitos do padro a serem garantidos e assinalam os caminhos em que os
avaliadores podem procurar as evidncias ou o que a organizao pode apresentar para indicar
o cumprimento de determinado padro. Os programas educacionais para os colaboradores so
fundamentais para a compreenso dos padres da acreditao, os quais evoluem na medida do
desenvolvimento do hospital (NOVAES, 2007). As conformidades, com base nos padres da
ONA, segundo Seiffert, Wolff e Wall (2011), tm como foco a segurana, a qualidade da
assistncia, o aprimoramento da gesto e a qualificao dos profissionais de sade.
Quando a instituio hospitalar no atinge esses padres, ou seja, esses requisitos
bsicos para a qualidade, h a ocorrncia de no conformidades. As no conformidades (NC)
so constataes indesejveis evidenciadas no processo de avaliao dos servios de sade e
constituem os gargalos que impedem o alcance de uma assistncia de qualidade. Podem ser
consideradas, tambm, como um sinal de alerta para que gestores e profissionais discutam
suas possveis causas e elaborem estratgias para promover melhoria contnua da estrutura e
dos processos, para que os resultados positivos sejam uma consequncia inerente a todo
44
esforo implementado. A NC o no atendimento a requisito especificado e abrange o

afastamento ou ausncia de caractersticas da qualidade, incluindo caractersticas ou
elementos do sistema da qualidade, em relao a requisitos especificados (BRASIL, 2002).
As NC identificadas durante o processo de avaliao eram classificadas at a verso
2006 do MBA em: NC maior e NC menor. A NC maior consistia na ausncia ou incapacidade
total da OPSS de atender ao requisito do padro ou norma como um todo. A NC menor
consistia na falta de cumprimento de requisitos do sistema da qualidade que o julgamento da
equipe de avaliadores indicasse que no implicaria quebra do sistema de qualidade (ONA,
2006). Na verso 2010 do MBA, essa classificao excluda, ficando somente NC, a qual
consiste em no atender ao princpio do padro, comprometendo assim a coerncia e o
funcionamento do sistema, constatada durante a avaliao (ONA, 2010, p. 15).
Uma das vantagens da avaliao para DO-ONA e do processo de acreditao como
um todo que ambas combinam a avaliao e as concluses de um grupo de avaliadores em
uma nica impresso sobre a conformidade da instituio com os padres e com a qualidade
assistencial. Como o enfoque tem em vista a melhoria contnua dos sistemas e dos processos
institucionais, o levantamento in loco , geralmente, consultivo e educacional, bem como de
natureza avaliatria. Os avaliadores oferecem recomendaes quanto s melhores prticas
realizadas em outras instituies semelhantes ou fazem sugestes sobre abordagens de
qualidade que a instituio deseje adotar (ROONEY; OSTENBERG, 1999).
Observou-se na literatura, contudo, que na rea da sade a anlise de NC no uma
prtica comum e menos ainda o tratamento das suas possveis causas. Porm, no campo
industrial, alm de ser uma prtica cotidiana, crescente a importncia que se d questo da
avaliao da conformidade. uma ferramenta que regula o mercado interno e globalizado,
por ser de grande importncia para o desenvolvimento industrial, para o incentivo ao
comrcio interno e externo, e para a proteo e defesa dos clientes (COSTA; FARIAS
FILHO, 2007). Os autores descrevem, ainda, que as principais justificativas da utilizao da
avaliao de conformidades so: propiciar a concorrncia justa; estimular a melhoria contnua
da qualidade; informar e proteger o cliente; proteger o mercado interno; e agregar valor.
Cabe ressaltar que nem todas essas justificativas se aplicam sade, pois, diferente da
rea industrial, Serapioni (2009) afirma que o produto nos servios de sade o resultado do
contato direto entre profissionais e usurios e das aes e interaes que constituem essa
relao, em que o usurio exerce duplo papel: consumidor da ateno, mas tambm seu
coprodutor. Porm, chama a ateno o ponto de informar e proteger o cliente, que, no caso da
45
sade pblica, seria o usurio do SUS e seus familiares, uma vez que a prtica da avaliao de
conformidades poderia trazer mais segurana.
O impacto dos modelos de avaliao externa baseada em padres, de acordo com
Shaw et al. (2010), varia de acordo com sua finalidade, normas, procedimentos e incentivos.
Os autores pontuaram no seu estudo, embasados em outros estudos, que os hospitais
particulares que apresentaram maiores nveis de segurana foram associados mais com a
acreditao do que com a certificao International Organization for Standardization (ISO),
mas ambos os sistemas foram significativamente melhores que nada. Segundo Matos et al.
(2006), isso ocorre porque, por exemplo, o programa de acreditao colabora para que, com
os recursos disponveis, acontea de forma planejada uma progressiva mudana de hbitos,
provocando nos profissionais novo estmulo para avaliar as debilidades e foras da instituio,
com o estabelecimento de objetivos e a mobilizao constante do pessoal, voltados para
garantir a qualidade da ateno prestada aos clientes. Porm, Shaw et al. (2010) ressaltam
que, para os programas de acreditao terem maior impacto no sistema de sade,
necessariamente, devem envolver maior proporo de hospitais.
2.4 O trabalho da enfermagem no hospital
O processo de trabalho compreende trs elementos: atividade orientada a um fim; seu

objeto; e seus meios. O primeiro elemento, como o prprio nome descreve o trabalho
realizado para alcanar o objetivo pretendido. O segundo - objeto - compreende todas as
coisas sobre as quais incide o trabalho e que se transformaro em produto no final do
processo. O terceiro elemento - meios - uma coisa ou um conjunto delas que o trabalhador
utiliza entre si e o objeto de trabalho para lhe servir como condutor de sua atividade sobre este
objeto. O trabalhador utiliza coisas para faz-las agir como meios de poder sobre outras, de
acordo com o objetivo almejado (MARX, 1996).
O processo de trabalho em sade - no qual se insere o trabalho de enfermagem -
complexo. Diferentemente de outros setores da economia, os servios de sade so
consumidos no ato da produo e no podem ser armazenados ou realizados em srie.
Segundo Felli e Peduzzi (2011), a sade diferente, por lidar com o ser humano, o qual traz
para os servios de sade demandas relacionadas ao processo sade-doena, ou seja, seus
problemas e necessidades de sade, tendo-se um movimento constante entre trabalho morto e
trabalho vivo, os quais so concomitantemente condicionantes e condicionados.
46
O trabalho de enfermagem, como prtica social articulada com outras prticas, como
da prpria sade, da educao e de produo de medicamentos e equipamentos, dentre outras,
efetivado na sociedade pelo trabalho exercido pelo enfermeiro e sua equipe (FELLI;
PEDUZZI, 2011). O processo de trabalho de enfermagem e o processo de trabalho do
enfermeiro so amplamente discutidos na produo cientfica. Segundo Silva (2010), h
controvrsias entre, basicamente, duas interpretaes. A primeira se refere interpretao de
uma configurao de um nico processo de trabalho de enfermagem/enfermeiro com duas
dimenses: assistencial e gerencial. A segunda relativa configurao do processo de
trabalho de enfermagem/enfermeiro, constitudo por quatro processos ou subprocessos de
trabalho: assistir, gerenciar, ensinar e pesquisar.
No primeiro grupo de interpretaes, Pires (1998) relata que o trabalho da
enfermagem envolve dois campos: o dos cuidados e procedimentos assistenciais; e o da
administrao da assistncia de enfermagem e do espao assistencial. Tambm Peduzzi e
Anselmi (2002), ao caracterizarem o processo de trabalho de enfermeiros e auxiliares de
enfermagem em um hospital, fazem referncia ao trabalho assistencial e gerencial.
Ainda nesse primeiro grupo, Rodrigues e Lima (2004), ao analisarem as atividades da
prtica do enfermeiro, consideraram as atividades administrativas e assistenciais como partes
integrantes de um mesmo todo para a transformao no objeto de trabalho, que o paciente.
Estudo realizado por Hausmann e Peduzzi (2009) partiu do pressuposto de que o processo de
trabalho do enfermeiro compe-se de duas dimenses: assistencial e gerencial, as quais so
complementares e interdependentes. Luvisotto et al. (2010), ao pesquisarem as atividades
realizadas pelos enfermeiros que trabalham em clnicas mdico-cirrgicas, dividiram apenas
em: administrativas e assistenciais. Ademais, para Felli e Peduzzi (2011), as intervenes do
enfermeiro se concretizam em dois processos de trabalho: cuidar e administrar, sendo que o
processo administrar tem primazia em detrimento do processo de trabalho cuidar.
No segundo grupo de interpretaes, outros autores, como Chaves (2005), em pesquisa
realizada com enfermeiras-gerentes em hospital privado, evidenciaram quatro grupos de
funes das enfermeiras: gerncia, assistncia direta ao cliente, educao e apoio pesquisa
na rea da sade. Peres e Ciampone (2006) referem que o trabalho de enfermagem subdividese tambm em vrios processos de trabalho, como cuidar/assistir, Administrar/Gerenciar,
pesquisar e ensinar, dentre os quais o cuidar e o gerenciar so os processos mais evidenciados
no trabalho do enfermeiro. Os sujeitos de uma pesquisa concordaram que o processo de
trabalho do enfermeiro engloba os processos de cuidar, administrar, educar e pesquisar, sendo
que no h dicotomia entre eles. Os entrevistados destacaram que o professor deve formar o
47
aluno para o cuidado em enfermagem, sendo que os demais processos - pesquisar, administrar
e ensinar - giram em torno do cuidar (TANAKA; LEITE, 2008).
Diferentemente desses dois grandes grupos de autores, para Sanna (2007), h cinco
processos de trabalho da enfermagem: o assistir, o administrar, o ensinar, o pesquisar e o
participar politicamente, os quais podem ou no ser executados simultaneamente.
Segundo Tanaka e Leite (2008), o arranjo do processo de trabalho do enfermeiro
confunde-se com o processo de trabalho da equipe de enfermagem e com o processo de
trabalho em sade. Tal situao adequada, uma vez que as prticas de enfermagem tornamse complexas medida que so articuladas s prticas de sade e demais prticas sociais, as
quais se constituem em trabalhos inseridos em processos de produo de servios.
As diferentes categorias profissionais na enfermagem no permitem definir um nico
processo de trabalho para todos os seus agentes, o que ocasionou o corte entre cuidado direto
e cuidado indireto. O cuidado direto fica sob responsabilidade, principalmente, do pessoal de
enfermagem de nvel mdio e bsico; e o cuidado indireto abrange as atividades de
planejamento, organizao, superviso e avaliao do cuidado, sendo responsabilidade do
enfermeiro (PEDUZZI; ANSELMI, 2002).
A prtica profissional mostra a existncia de enfermeiros que realizam a assistncia
com bom nvel de desempenho, mas que so frgeis na administrao de enfermagem, e viceversa. Essa realidade expressa as dificuldades que ocorrem na articulao entre a dimenso
gerencial e a assistencial do trabalho do enfermeiro. O enfermeiro gerencial valoriza seu papel
como necessrio para subsidiar o cuidado e o enfermeiro assistencial deprecia a atividade
gerencial, atribuindo-lhe um cunho burocrtico (HAUSMANN; PEDUZZI, 2009).
A organizao do trabalho e o gerenciamento na sade no ambiente hospitalar tem
forte influncia dos modelos taylorista e fordista, da administrao clssica e do modelo
burocrtico (MATOS; PIRES, 2006). Esses princpios se mostram presentes na organizao
do trabalho da enfermagem pela hierarquia rgida, diviso do trabalho e destaque do como
fazer, com os manuais de procedimentos, rotinas, normas, escalas dirias de tarefas e
fragmentao da assistncia (PIRES; GELBCKE; MATOS, 2004). Esse cenrio identifica um
processo de trabalho em sade tradicional e desalinhado s mudanas que apontam a
aproximao com o processo de melhoria da qualidade assistencial e a superao dos aspectos
negativos do parcelamento do trabalho e da hegemonia do positivismo (PIRES, 1998).
O mundo do trabalho est sendo impactado pelo processo de reestruturao produtiva
e pelo processo de acumulao flexvel do capital e da implementao dos chamados
cuidados integrais, reconhecendo-se a necessidade de mudana na gesto e organizao do
48
trabalho na enfermagem, exigindo novos perfis de trabalhadores (ALVES; RAMOS; PENNA,

2005; MATOS; PIRES, 2006). Se a organizao produtiva do modelo taylorista-fordista
estimulou a especializao, a fragmentao, a racionalizao utilitarista, a padronizao e o
controle dos modos de fazer, agora novas modalidades de organizao produtiva esto a
exigir saberes e fazeres mais propensos integrao, flexibilidade e desenvolvimento de
competncias diversificadas e transversais (ALVES; RAMOS; PENNA, 2005). Nesse sentido,
para garantir o desenvolvimento contnuo e a motivao dos profissionais, necessrio
promover o envolvimento e a gesto participativa dos servios, a atuao dos usurios e suas
famlias no planejamento e a avaliao da assistncia, assim como o trabalho em equipe e a
educao no trabalho (MATOS; PIRES, 2006).
No sentido de se fazer o cuidado de forma integral, a equipe de enfermagem se torna
essencial, uma vez que est no hospital por 24 horas e pode chegar a at 60% da fora de
trabalho de sade (CIANCIARULLO, 1997; FELDMAN, 2009; KOBAYASHI; SILVA;
AYOUB, 2010; PIRES, 1998). O enfermeiro atua, ainda, como facilitador do
desenvolvimento dos processos de trabalho da equipe multidisciplinar, realizando atividades
assistenciais, administrativas, de ensino e de pesquisa, ou aes de humanizao, visando
prestao de servio de qualidade, sem deixar de corresponder produtividade e
competitividade no mercado (KOBAYASHI; SILVA; AYOUB, 2010).
Segundo Rodrigues e Lima (2004), os enfermeiros procuram atender o aspecto
qualitativo e quantitativo das atividades, empenham-se em proporcionar condies adequadas
e prover os instrumentos necessrios para a assistncia de enfermagem e da equipe de sade.
Vale ressaltar que nas instituies em que a certificao da qualidade foi implantada
percebem-se a valorizao e a citao da importncia da enfermagem para o alcance de metas
(KOBAYASHI; SILVA; AYOUB, 2010).
A divergncia entre a dimenso assistencial e a gerencial na literatura e no cotidiano
compromete a qualidade e provoca conflitos no trabalho do enfermeiro, seja do profissional
com a sua prpria prtica, seja em sua relao com a equipe de enfermagem e com os demais
membros da equipe multidisciplinar (HAUSMANN; PEDUZZI, 2009). Considerando o
cuidado como ncleo do processo de trabalho de enfermagem, entende-se que as atividades
gerenciais do enfermeiro, aquelas de cunho educacional para pacientes e os profissionais de
sade e de pesquisa realizadas pelo enfermeiro, devem objetivar a qualidade do cuidado.
O QUADRO 2 apresenta, na perspectiva de vrios autores, a classificao das
atividades da equipe de enfermagem que so desenvolvidas no cotidiano de trabalho.
49
QUADRO 2
Atividades realizadas pela Enfermagem nos processos de trabalho Cuidar/Assistir, Administrar/Gerenciar e Educar/Pesquisar
(Continua)
Cuidar/Assistir
Luvisotto et al.
(2010)
Evoluo e prescrio de enfermagem e relacionamento com a

equipe multiprofissional, histrico de enfermagem, exame
fsico; admisso e alta de pacientes; procedimentos tcnicos;
orientaes aos pacientes e familiares, superviso do cuidado.
Chanes (2009)
Avaliar os pacientes para determinar os diagnsticos de

enfermagem e por meio desse determinar os resultados a
serem atingidos; descrever as intervenes de enfermagem;
dimensionar os recursos para a assistncia, baseando-se nos
achados da avaliao dos pacientes; viabilizar a discusso de
casos entre a equipe multiprofissional; integrar os membros da
equipe interdisciplinar nos planos de cuidado e de alta; avaliar
periodicamente a adequao da assistncia prestada s
condies do paciente, com vistas ao alcance dos resultados;
reformular o plano assistencial, caso necessrio; participar da
elaborao de mapas assistncias e de protocolos; discutir
com os componentes da equipe a incluso ou excluso dos
pacientes nos mapas e protocolos e garantir registro da
justificativa no pronturio; participar da anlise de indicadores
assistenciais, propondo melhorias da qualidade.
Hausmann e
Peduzzi (2009)
Visita do enfermeiro; procedimentos tcnicos e SAE.
Coelho, Barbosa e
Silva (2008)
Sanna (2007)
Administrar/Gerenciar
Passagem de planto, escala diria e de tarefas de
funcionrios e gerenciamento de exames, escala de folga
e frias de funcionrios, avaliao dos funcionrios,
previso, reposio e controle de materiais e
equipamentos, treinamento de funcionrios, participao
em reunies e elaborao de trabalhos cientficos.
Orientar a equipe sobre o plano de cuidados elaborado
pelo enfermeiro pra cada paciente, esclarecendo os
pressupostos cientficos e de qualidade que norteiam os
planos; esclarecer os resultados a serem alcanados pela
equipe na assistncia a cada paciente, clarificando o
impacto do alcance destes resultados para a qualidade
assistencial; utilizar ferramentas, como o PDCA, para o
controle da qualidade e do no alcance das metas
prescritas; dar retorno equipe dos resultados
alcanados, reforando o sentimento de conquista e
criando a crena da efetiva busca dos resultados
prescritos; realizar auditorias de enfermagem para
averiguar como e em que propores a assistncia de
enfermagem tem contribudo para a qualidade
assistencial; utilizar os achados para orientao e
educao da equipe de enfermagem.
Elaborao de escala, remanejamento de funcionrios,
conferncia e reposio de materiais/equipamentos;
gerenciamento de conflitos; controle de custos; SAE.
Educar/Pesquisar
Outras
Cuidado direto, educao continuada e educao em sade.
Foco nas normativas, recursos fsicos/estruturais e

recursos materiais (custos, desperdcio, controle).
SAE e procedimentos de enfermagem.
Planejamento, tomada de deciso, superviso e auditoria.
Ensino supervisionado e pesquisa

qualitativa e quantitativa.
Nota: Classificao realizada pelos autores dos estudos.

SAE - Sistematizao da Assistncia de Enfermagem; PDCA - Plan-Do-Check-Act.
Participar politicamente:
negociao e conflito.
50
QUADRO 2
(Continua)
Cuidar/Assistir
Matos et al.
(2006)
Implementao da SAE; de protocolos

tcnicos; execuo de procedimentos de
complexidade tcnica; avaliao de
procedimentos para a continuidade de
cuidados e monitoramento de casos;
avaliao sistemtica dos procedimentos
de enfermagem demonstrando resultados
dos cuidados prestados.
Costa e Shimizu
(2006)
Visita e procedimentos de enfermagem;

avaliao e assistncia aos pacientes;
participao de visita mdica; avaliao de
queixas a paciente grave; preparao para
exames; cuidados com a rea emocional do
paciente; atividades de lazer junto ao
paciente e reviso do carrinho de parada.
Chaves (2005)
Assistncia direta ao cliente e famlia,

entrevistar,
examinar,
levantar
necessidades humanas bsicas, intervir em
aes de enfermagem, acompanhar
evoluo
clnica
do
paciente,
registrar observaes,
cuidados
e
procedimentos, garantir a integridade,
analisar assistncia prestada pela equipe,
cumprir prescrio mdica, acionar e
auxiliar equipe multidisciplinar e dar apoio
biopsicossocial.
Superviso contnua e sistematizada; seleo e dimensionamento da equipe
de enfermagem; elaborao de escala assegurando cobertura da assistncia e
disponibilidade de pessoal nas 24 horas; avaliao e ou execuo de
registros de enfermagem no pronturio, que comprovem a realizao da
teraputica medicamentosa, resultados de intervenes da enfermagem,
orientaes e cuidados prestados; criao de comisses obrigatrias;
elaborao de manuais, normas e protocolos atualizados, disponveis e
aplicados; elaborao e anlise de dados estatsticos para a tomada de
deciso clnica e gerencial.
Educar/Pesquisar
Programas de educao continuada e
participao em grupos de trabalho.
Desenvolvimento de pesquisas;
anlise de dados para tomada de
deciso; elaborao de indicadores
epidemiolgicos; anlise de impacto
junto comunidade; implantao de
sistema de satisfao dos clientes
internos e externos.
Confeco de escala diria de funcionrios; organizao e estruturao do

servio; realizao de atividades burocrticas; superviso de funcionrios;
orientao da equipe de enfermagem; realizao de requisio, proviso e
previso de medicamento; realizao de atividades burocrticas; elaborao
e implementao de manuais, normas e rotinas; realizao de atividades
junto a equipe de enfermagem (terapia/integrao).
Realizao de atividades educativas

junto a paciente; acompanhamento de
alunos de enfermagem; realizao de
educao continuada, aprimoramento
profissional e estudos de caso;
reviso de tcnicas de enfermagem.
Monitoramento das atividades; desenvolvimento de manuais, instrumentos

para avaliao de desempenho; escalas; reunies; superviso de uso de EPI;
dimensionamento e participao da contratao de pessoal; comunicao.
Organizao, diagnstico e planejamento das unidades, elaborao de
agenda de atendimentos; acomodao de pacientes; encaminhamento para
procedimentos e exames; elaborao e apresentao de relatrios tcnicos e
administrativos; identificao de necessidade, padronizao, conferncia,
solicitao de compras e manuteno de equipamentos e materiais; auditoria
interna, em negociao com convnios e fornecedores; avaliao de glosa,
comparao de custos com produo e proposio de reduo de gastos;
acompanhamento do fluxo financeiro; participao da definio da misso,
viso, valores e negcio da organizao e unidade assistencial. Anlise do
ambiente interno e externo; definio dos produtos e servios do hospital,
monitoramento dentro dos setores do planejamento estratgico com
ferramentas gerenciais. Negociao com a diretoria das metas a serem
controladas (o que estabelecido pode no corresponder realidade do
setor).

SAE - Sistematizao da Assistncia de Enfermagem; EPI - Equipamento de Proteo Individual.
Identificao das necessidades de

treinamento; definio da logstica do
evento, elaborao de cronograma,
preparao de material didtico;
convocao do pblico-alvo e
ministrao de treinamentos e
palestras. Atuao na organizao e
participao como ouvintes dos
programas; superviso, orientao e
avaliao de estagirios; participao
em grupos de estudos e divulgao
do modelo de gesto estratgica.
Outras
Sistema de Informao:
evolues e leitura do
pronturio; passagem de
planto; participao de
reunies e visita mdica;
integrao e troca de
informaes com setores
e profissionais.
Intervenes
para
promoo sade do
trabalhador
e
da
comunidade: seleo de
estratgias de promoo
sade para situaes e
grupos
especficos,
participao
da
organizao, manuteno
e
disseminao
de
projetos, execuo de
atividades de enfermagem
em campanhas de sade
interna e externa, apoio a
administrao
da
associao de empregados
do hospital.
51
QUADRO 2
(Continua)
Cuidar/Assistir
Cunha e Feldman
(2005)
Registro em pronturio dos procedimentos

mdicos e de enfermagem e controle de forma
diria e atualizada; participao em grupos de
trabalho para melhoria dos processos e integrao
institucional; procedimentos para a continuidade
de cuidados ao pacientes; adotam polticas e
procedimentos para assegurar que os cuidados
sejam adequados s necessidades dos pacientes;
monitoria do desempenho dos servios e
profissionais; controle de qualidade; aferio dos
sinais vitais dos pacientes; registro/identificao
da me e do peso, apgar e demais informaes dos
recm-nascidos; aes e controle de infeces no
SCIH; protocolos de lavagem das mos, uso de
germicidas, isolamento e precaues-padro e
outro; a vigilncia epidemiolgica das infeces
realizada por meio de busca ativa. Processos de
enfermagem: histrico, diagnstico, planejamento
assistencial, prescrio, avaliao. Prticas para
diminuir o estresse da internao, procedimentos e
cirurgias peditricas. Ambulatrio com programas
multiprofissionais de apoio aos doentes crnicos.
Gestantes so orientadas sobre aleitamento
materno. O ingresso no centro cirrgico aps
vestir uniformes privativos; registro das aes
assistenciais dos pacientes em observao;
procedimentos para casos de atendimento a
agresso fsica, moral e psicolgica; enfermeiros
habilitados; entrevista de admisso do paciente;
disposio dos instrumentos e outros elementos
cirrgicos, controla a entrada e sada de materiais
enviados para lavagem e esterilizao, controla a
deposio dos resduos para fora da rea cirrgica,
no assume durante o planto qualquer outra
tarefa seno as relacionadas rea cirrgica,
controla o cumprimento dos procedimentos de
assepsia, tanto nas salas de cirurgia como nas
reas adjacentes. Acompanhantes ou responsveis
so informados sobre a situao e estado geral do
paciente assistido.
Superviso contnua e sistematizada por profissional habilitado nas
diferentes reas; registros de enfermagem completos, legveis e
assinados nos pronturios; cumprimento das leis e regulamentos so
acompanhados; anlise crtica dos casos atendidos, controle de
problemas, minimizao dos riscos e efeitos indesejveis. A direo
participa da avaliao dos servios credenciados pelo hospital,
desenvolve e implementa polticas e programas com foco na
qualidade. Os dirigentes de servios definem, por escrito, as
atividades a serem desenvolvidas no mbito dos servios. Os
dirigentes de servios promovem a comunicao e a coordenao
entre os profissionais e os servios. Os procedimentos de
enfermagem so registrados em espao especfico no pronturio,
destinado evoluo/anotaes da enfermagem. Profissional
capacitado em mtodos de gesto; para desencadear as atividades da
qualidade nos processos organizacionais. Grupos de trabalho
capacitado para a melhoria dos processos e integrao institucional.
A Direo assegura a avaliao dos recursos humanos, fsicos,
financeiro e de informao. Sistema de documentao e registros
correspondentes ao Centro Cirrgico. Atuao da CCIH na
organizao como um todo, especialmente nas reas crticas. Fluxo
do programa destinado a controlar a infeco hospitalar, o processo
de vigilncia epidemiolgica e o processamento de resultados.
Verificar no pronturio, folha e evoluo de enfermagem, registro de
procedimentos relativos a prescrio mdica e de enfermagem e
controles pertinentes. Verificar nos postos de enfermagem, a
existncia de normas e instrues atualizadas sobre procedimentos do
servio (manuais). Verificar com o responsvel pelo servio o
mtodo de distribuio de tarefas de enfermagem (integral, funcional
e outros); participao de reunies clnicas multiprofissionais;
comisses de auditoria de pronturio, controle de infeces
hospitalares e outras; se existem prticas de avaliao de
procedimentos de enfermagem e de seus resultados. Treinamento e
avaliao semestral de todo pessoal. Funcionrios com uniformes
limpos e conservados. Resolues do Conselho Municipal de Sade
so conhecidas, adotadas e divulgadas no hospital. Entrevista sucinta
com o cliente para determinar seu grau de satisfao. Enfermeiro
responsvel elabora o programa de cirurgias, prev recursos,
acompanha e registra os procedimentos. Sistema de planejamento e
melhoria contnua tcnico-profissional, aes assistenciais e
procedimentos especficos do servio.
Educar/Pesquisar
Outras
Examinam
os
relatrios
e
recomendaes dos rgos de
controle
e
regulamentao
e
procedem aos encaminhamentos.
Desenvolvem atividades de melhoria
da qualidade. Avalia periodicamente
seu sistema de informao. Faz
avaliao de desempenho; atividades
de educao continuada baseada nas
necessidades
assistenciais
de
enfermagem, com programa e
treinamento para melhoria dos
processos. Comisso de qualidade
coordena treinamentos para a
qualidade. Orientao e treinamento
sistemtico quanto a preveno de
acidente de trabalho. Os visitantes
so orientados para a lavagem das
mos antes de entrarem em UTI.
Treinamento sistemtico, peridico e
especfico sobre os procedimentos de
controle de infeco hospitalar.
Sistema de planejamento e melhoria
contnua tcnico-profissional, aes
assistenciais
e
procedimentos
especficos do servio. Evidncias
sobre treinamento nos procedimentos
lavagem das mos, biossegurana e
limpeza organizacional (registro e
entrevista com funcionrios). A
CCIH realiza aes sistemticas e
contnuas
de
vigilncia
epidemiolgica, de monitorizao e
de treinamento do corpo funcional.
Treinamento visando ao respeito aos
direitos dos pacientes e de seus
familiares. O servio de enfermagem
faz levantamentos de satisfao do
usurio, investiga as causas de
insatisfao e prope solues.

SCIH - Servio de Controle de Infeco Hospitalar; CCIH - Comisso de Controle de Infeco Hospitalar; UTI - Unidade de Terapia Intensiva.
52
QUADRO 2
(Concluso)
Cuidar/Assistir
Franca e
Barreira
(2004)
Assumir o cuidado direto, frente s dificuldades das alunas;

implementar medidas corretivas em situaes de crise; tomar
providncias imediatas em caso de erro na administrao de
medicamentos e prestar primeiros socorros.
Favorecer relaes interpessoais e melhorias no funcionamento da

unidade; fazer o controle de material e pessoal; manter a disciplina,
assiduidade, pontualidade e uso correto do uniforme; prover
medicamentos, instrumentos, aparelhos e materiais de enfermagem
para a unidade.
Peduzzi e
Anselmi
(2002)
Evoluo de enfermagem com exame fsico dirio do paciente,

a prescrio de enfermagem e a superviso dos auxiliares.
Bocchi e
Fvero (1996)
Prestar assistncia de enfermagem, acompanha, ensina

(ostomizados).
Observa e orienta os pacientes; administra medicao, instala e

controla soro; recebe e transporta paciente do centro de
recuperao, CTI e raio X; prepara paciente para exame,
Trevizan et al.
instalao do PVC, disseco e veia e curativo; Prepara
(1981)
paciente para ser encaminhado soroterapia oral; troca frasco
de drenagem e bolsa coletora de urina; passa sonda retal;
auxilia paciente a deambular; alimenta paciente; passa sonda
nasogstrica e arruma cama com paciente e o posiciona.
CTI - Centro de Terapia Intensiva; PVC - Presso Venosa Central.
Encaminhamentos de exames, colocar horrio na medicao prescrita

pelo mdico, pedir medicao farmcia, providenciar ambulncia
para transporte do paciente, chamar a nutricionista, entre outras.
Controlar assiduidade, pontualidade, disciplina; faz anotaes de
funcionrios, faltas; avaliar, redistribuir escala de atividades mensal
dos funcionrios; controlar materiais, equipamentos, pedido de
farmcia, medicaes; acompanhar visita de pacientes; passa em
relatrio as ocorrncias; orienta, treina os funcionrios de enfermagem,
lavanderia, limpeza; resolve problemas administrativos, horrio de
visita, pedido de folga de funcionrio, de refeies, resolve problemas
da clnica, participa da passagem do planto; avalia a assistncia
prestada pelos funcionrios; conversa com pacientes para ver se esto
sendo bem atendidos; faz controle de infeco hospitalar, colhe cultura,
padroniza desinfeco e pinas para curativo; responde ofcios, faz
visita, assina o ponto, v se tudo est em ordem, se tem cirurgia,
exame pra encaminhar o paciente; vigilncia contnua quanto a
paramentao correta, isolamento; faz superviso geral, de curativos;
passa, orienta normas, rotinas de enfermaria pra residentes, internos;
prioriza os cuidados de enfermagem para paciente grave; participar de
reunies; recebe empenho (aes ordenadas pela equipe mdica) pra
ser passado para os funcionrios; elabora planos de assistncia de
enfermagem de maneira informal; v quantos pacientes esto
internados; ajuda nas admisses; solicita o mdico avaliao;
anotaes de enfermagem; passa informaes do paciente para o
mdico; manipula aparelhos (equipamentos sofisticados, respiradores).
Recebe planto; conversa profissional com membros da equipe; orienta
funcionrio; elabora Kardex; consulta, manuseia e anota em
pronturio; elabora escala de atribuies dirias; faz previso de
material; verifica carrinho de emergncia; providencia transporte do
paciente para exame fora; providencia alta de paciente; requisita
medicao psicotrpica; informa Centro Cirrgico sobre suspenso;
acompanha visita mdica; verifica resultado de exames; elabora escala
mensal de funcionrios e providencia presena do mdico.
Educar/Pesquisar
Corrigir erros na execuo
de tcnicas; intensificar o
acompanhamento
de
alunas com dificuldades;
ensinar pelo exemplo e
organizar um ambiente
adequado
ao
ensino
prtico.
Outras
Acompanhando
alguns
internos (alunos da
graduao mdica).
Delegveis:
pedido
de
materiais,
equipamentos,
medicamentos e lavanderia;
fazer ficha para concertos de
aparelhos
e
materiais;
preenche papel; avisa de alta;
encaminha
ofcios,
pronturios;
faz
xerox;
coloca no mural; colhe
exame necessrio; verifica
problemas da enfermaria da
parte hidrulica, eltrica
(lmpadas, chuveiros, ralo
entupido); observa limpeza
do leito do paciente; faz um
pouco de faxina, secretria;
pedi
o
mdico
para
prescrever;
faz
eletro;
observa se o nmero de
aventais
esto
sendo
suficientes.
Orienta e supervisiona
alunos de graduao em
enfermagem.
Delegveis:
ao
pessoal
subalterno e que devem ser
executadas por pessoas de
outros servios. Particulares:
prprias do enfermeiro.
Metodologia
53
54
3 METODOLOGIA
Neste captulo, descreve-se a trajetria metodolgica percorrida para o alcance do

objetivo geral de analisar as no conformidades relativas ao trabalho da enfermagem
apresentadas nos relatrios de Diagnstico Organizacional da ONA (DO-ONA) dos hospitais
Pro-Hosp avaliados em 2009.
3.1 Tipo de estudo
Trata-se de estudo de abordagem quantitativa, de carter descritivo, documental e

retrospectivo, sobre as NC relativas ao trabalho de enfermagem apresentadas em relatrios de
DO-ONA de hospitais que participam do Pro-Hosp, avaliados em 2009.
O foco dos estudos descritivos centra-se nos dados, fatos ou fenmenos da prpria
realidade e tem por propsito observar, descrever, classificar, analisar, correlacionar e medir a
frequncia de determinados fenmenos cotidianos (CERVO; BERVIAN; SILVA, 2007;
POLIT; HUNGLER, 1995).
Em relao pesquisa documental, Gil (2002) descreve que este tipo de estudo utiliza
informaes de materiais que no receberam um tratamento analtico ou, mesmo que tenha
recebido, ainda podem ser reelaborados conforme o objeto de pesquisa pretendido. A pesquisa
documental est voltada para a realidade presente, sendo realizada com o intuito de buscar
solucionar um problema ou conhecer determinado assunto por meio de informaes contidas
em materiais grficos, sonoros ou informatizados (BARROS; LEHFELD, 2000; CERVO;
BERVIAN; SILVA, 2007).
3.2 Cenrio do estudo
Definiram-se como cenrio do estudo, os 45 hospitais participantes do Pro-Hosp que

receberam em 2009 o relatrio de DO-ONA, o qual resultado de uma avaliao externa
realizada por uma IAC/ONA.
Os 45 hospitais Pro-Hosp, por meio de seus representantes, foram convidados a
participar da pesquisa. Os convites, bem como a explicao dos objetivos e a importncia do
estudo, foram realizados por telefone e, em seguida, foi enviado e-mail formalizando o
contato e a solicitao do acesso ao relatrio de DO-ONA. No email para cada um dos 45
55
dirigentes hospitalares Pro-Hosp, foram encaminhados trs documentos: carta de apresentao

da servidora emitida pela SES-MG, solicitao de utilizao dos relatrios de DO-ONA
assinada pela orientadora do estudo e um modelo de autorizao, a ser preenchido, assinado e
enviado pelo hospital s pesquisadoras (ANEXO A).
3.3 Amostra do estudo
Dos 45 hospitais participantes do Pro-Hosp que receberam em 2009 o relatrio de DOONA, 37 hospitais enviaram o termo de autorizao de acesso a este documento. Assim, a
amostra do estudo foi de 82,22% do total de hospitais avaliados por IAC/ONA em 2009.
Houve, portanto, uma perda de 8 (17,78%) hospitais que no enviaram autorizao.
Os 37 hospitais que aceitaram participar da pesquisa localizam-se em diversas regies
de Minas Gerais, segundo o PDR/MG (MINAS GERAIS, 2009b). O maior contingente est
na macrorregio Centro, seguido pela macrorregio Sudeste. Essas duas macrorregies
compreendem a localizao de 45,95% dos hospitais. As macrorregies Sul, Oeste e Norte
perfazem juntas 32,43%. Os hospitais localizados nas macrorregies Centro-Sul, Tringulo do
Sul, Noroeste, Jequitinhonha, Nordeste, Leste e Leste do Sul, representaram 21,62% das
instituies. No houve hospitais da macrorregio Tringulo do Norte neste estudo.
Considerando o compromisso tico de no divulgar as instituies participantes do
estudo, o nome dos municpios, a microrregio e o quantitativo em cada macrorregio no
foram descritos, pois identificariam os hospitais, uma vez que, por participarem do Pro-Hosp,
so publicados nas resolues e demais documentos da SES-MG.
3.4 Coleta de dados
Os dados foram coletados a partir de pesquisa documental, utilizando-se dados

secundrios provenientes do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), do
Sistema de Informao Hospitalar (SIH), de resolues da SES-MG e de relatrios de DO-ONA
de 37 hospitais participantes do Pro-Hosp. Segundo Vieira e Hossne (2001), dados secundrios
so aqueles que j existem e que foram produzidos ou coletados com outra finalidade que no o
trabalho planejado, mas so relevantes, e por isso merecem anlise. O instrumento de coleta de
dados utilizado est apresentado no APNDICE A.
56
A varivel do SIH utilizada neste estudo foi o nmero de internaes nas quatro
clnicas bsicas da assistncia hospitalar (clnica mdica, clnica cirrgica, clnica obsttrica e
clnica peditrica). As variveis do CNES utilizadas foram: nmero de leitos, esfera
administrativa, atividade de ensino/pesquisa, nmero de profissionais de enfermagem
(atendentes, auxiliares e tcnicos de enfermagem e enfermeiros) e nmero total de
profissionais de sade (atendentes, auxiliares e tcnicos de enfermagem e enfermeiros,
mdicos, fisioterapeutas e demais profissionais cadastrados no CNES pelo estabelecimento de
sade). A varivel referncia microrregional ou macrorregional foi obtida por meio de
resolues da SES-MG. A coleta ocorreu em outubro de 2011, com dados referentes ao ano
de 2009, mesmo ano em que foram realizados os relatrios de DO-ONA nos hospitais
estudados.
A coleta de dados foi realizada manualmente em cada um dos relatrios de DO-ONA
pela pesquisadora durante o segundo semestre de 2010, medida que cada hospital autorizava e
enviava por meio eletrnico ou impresso seu relatrio de DO-ONA. Os DO-ONA desses 37
hospitais foram emitidos no final do processo de avaliao por profissionais de uma IAC/ONA,
os quais seguiram a organizao do MBA verso 2006, vigente em 2009, poca das avaliaes.
O MBA 2006, que teve sua validade at 31 de outubro de 2010, composto por oito
sees, as quais so compostas por subsees, que totalizam 55 em todo o MBA. De acordo
com a ONA (2006), segue-se a descrio das sees e das subsees:
a) Seo 1 - Liderana e Administrao: Direo e Liderana; Gesto de Pessoas;
Gesto Administrativa e Financeira; Gesto de Materiais e Suprimentos e Gesto
de Qualidade;
b) Seo 2 - Organizao Profissional: Corpo Clnico; Enfermagem e Corpo Tcnico
Profissional;
c) Seo 3 - Ateno ao Paciente/Cliente: Atendimento ao Cliente; Internao;
Transferncia, Referncia e Contrarreferncia; Atendimento Ambulatorial;
Atendimento em Emergncia; Atendimento Cirrgico; Anestesiologia; Obstetrcia;
Neonatologia;
Tratamento
Intensivo;
Reabilitao
Atendimento
Multiprofissional; Mobilizao de Doadores; Triagem e Coleta; Transfuso e

Procedimentos Hemoterpicos; Terapia Dialtica; Medicina Nuclear; Radioterapia;
Quimioterapia;
Cardioangiologia
Invasiva
Hemodinmica;
Assistncia
Farmacutica e Assistncia Nutricional;

d) Seo 4 - Diagnstico: Processos Pr-Analticos; Processos Analticos; Processos
Ps-Analticos; Mtodos Diagnsticos Cardiolgicos; Mtodos Diagnsticos
57
Neurolgicos; Anatomia Patolgica e Citopatologia; Diagnstico por Imagem;

Radiologia; Endoscopia;
e) Seo 5 - Apoio Tcnico: Sistema de Informao do Cliente/Paciente; Gesto de
Equipamentos e Tecnologia Mdico-Hospitalar; Preveno, Controle de Infeces
e Eventos Adversos; Segurana e Sade Ocupacional; Processamento e Liberao
e Assessoria Tcnica aos Clientes;
f) Seo 6 - Abastecimento e Apoio Logstico: Processamento de Roupas Lavanderia; Processamento de Materiais e Esterilizao; Qualidade da gua;
Materiais e Suprimentos; Armazenamento e Transporte; Higiene; Gesto da
Segurana e Gesto de Resduos;
g) Seo 7 - Infra-Estrutura: Gesto de Projetos Fsicos; Gesto da Estrutura FsicoFuncional e Gesto de Manuteno Predial;
h) Seo 8 - Ensino e Pesquisa: Educao Continuada; Ensino e Pesquisa.
Neste estudo, os dados foram coletados da subseo Enfermagem, integralmente. Para

a coleta nas outras subsees, utilizou-se o critrio de que a NC teria que ter em sua descrio
as palavras: "enfermagem", "enfermeiro" ou enfermeira, de forma a se ter certeza que para
os avaliadores da IAC/ONA aquela NC se referia ao trabalho dessa categoria profissional.
Utilizou-se para a extrao dos dados dos arquivos do Departamento de Informtica do
Sistema nico de Sade (DATASUS) o software livre TabWin verso 3.6b, disponibilizado
pelo Ministrio da Sade. Originalmente, esses dados so apresentados para download no
formato Database compressed (DBC). Para a construo do banco de dados, utilizou-se o
programa Microsoft Office Excel verso 2007.
3.5 Anlise dos dados
Utilizaram-se para tratamento e a anlise dos dados os softwares Data Analysis and
Statistical Software (STATA) verso 11.1 e Microsoft Office Excel verso 2007. Por meio da
estatstica descritiva, com frequncia absoluta, frequncia relativa e mdia das variveis, os
resultados foram apresentados em forma de tabelas e grficos, e discutidos de acordo com a
literatura cientfica. As NC foram transcritas para o estudo conforme apresentadas nos
relatrios de DO-ONA.
A partir da literatura analisada sobre processo de trabalho em enfermagem (CHAVES,
2005; FELLI; PEDUZZI, 2011; HAUSMANN; PEDUZZI, 2009; LUVISOTTO et al., 2010;
58
PEDUZZI; ANSELMI, 2002; PERES; CIAMPONE, 2006; PIRES, 1998; RODRIGUES;

LIMA, 2004; ROSSI; LIMA, 2005; SANNA, 2007; SILVA, 2010; TANAKA; LEITE, 2008)
estabeleceu-se a seguinte classificao para a anlise das NC relativas ao trabalho de
enfermagem encontradas nos relatrios de DO-ONA: no conformidades relacionadas ao
processo de trabalho cuidar/assistir; no conformidades relacionadas ao processo de trabalho
e no
conformidades
relacionadas
ao processo
de trabalho
educar/pesquisar.
No primeiro grupo, para fins deste trabalho, foram consideradas as NC relacionadas ao
processo cuidar/assistir, aquelas relacionadas ao cuidado direto aos pacientes e aquelas
relacionadas organizao da assistncia, qual seja, atividades indiretas ao cuidado. Como
exemplos deste grupo tm-se: protocolos, planejamento da assistncia (SAE), controle de
eventos assistenciais, prtica do gerenciamento do risco, anlise, acompanhamento e controle
da qualidade da assistncia e estatsticas da assistncia, dentre outras.
No
outro
grupo,
foram
consideradas
as
NC
relacionadas
ao
processo
Administrar/Gerenciar. Relacionaram-se a este grupo as atividades associadas ao trabalho do

enfermeiro, como: organizao da infraestrutura das unidades e gesto de recursos materiais e
fsicos, para proporcionar as condies adequadas a uma assistncia de qualidade e,
tambm, gesto de pessoas, principalmente aqueles relacionados aos agentes do cuidado de
enfermagem (enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem). Como exemplos deste grupo
tm-se: controle do estoque de medicamentos, materiais mdicos e equipamentos;
dimensionamento de pessoal; poltica e metodologia de gerenciamento do risco; comisses
previstas em lei; e gerenciamento das no conformidades diagnosticadas.
No ltimo grupo deste estudo, foram consideradas as NC do processo educar/pesquisar.
Relacionaram-se as atividades do trabalho educativo cujas finalidades so: formar, capacitar e
promover o aperfeioamento do pessoal de enfermagem e demais profissionais, por meio de
educao continuada e permanente, visando a sua capacitao para o trabalho e, tambm, ao
acompanhamento dos estagirios. Como exemplos deste grupo tm-se: capacitao das
lideranas de enfermagem; programa de treinamento para os colaboradores de uma forma geral;
integrao do novo colaborador; e conscientizao para notificao de eventos adversos. Em
relao a pesquisar, nenhuma NC relativa a este aspecto foi identificada nos 37 DO-ONA do
estudo. Mas, considerando sua relevncia, foi includa no nome do grupo, e seriam
consideradas aquelas relativas participao em projetos de pesquisa, em estudos de caso de
pacientes internados e em estudos que subsidiem as atividades do enfermeiro e que permitem
descobrir novas e melhores formas de assistir, administrar, ensinar e pesquisar em enfermagem.
59
Ressalta-se que os limites entre os grupos so tnues e variam na literatura de acordo

com o foco das pesquisas e seus achados, os quais so decorrentes das diferentes formas de
organizao da enfermagem nos hospitais. Buscou-se, com a construo dos trs grupos
apresentados, elaborar um modelo de anlise para classificar as NC neste estudo, porm no se
pretende fragmentar o trabalho da enfermagem realizado nos hospitais, uma vez que deve ser
integrado e multiprofissional, foi apenas uma forma de organizar os dados desta pesquisa. A
FIG. 1 representa o modelo de anlise proposto.
FIGURA 1 - No conformidades do processo de trabalho da

enfermagem
Fonte: Elaborada pelas pesquisadoras.
3.6 Aspectos ticos
A pesquisa foi autorizada pelos 37 hospitais que forneceram os relatrios de DO-ONA

e aprovada pela Cmara do Departamento de Enfermagem Aplicada da Escola de
Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (ENA/EEUFMG) e pelo Comit de
tica da Universidade Federal de Minas Gerais sob o Parecer ETIC 0501.0.203.000-10
(ANEXO B).
Aos dirigentes dos hospitais participantes deste estudo foi assegurado o anonimato
institucional, a liberdade de retirarem sua autorizao de utilizao dos dados do relatrio de
DO-ONA a qualquer momento da pesquisa e a garantia do uso das informaes somente para
fins cientficos.
Resultados e discusso
60
61
4 RESULTADOS E DISCUSSO
4.1 Caractersticas dos hospitais em estudo
Apresenta-se a seguir a caracterizao e a produo assistencial realizada pelo

conjunto dos 37 hospitais pesquisados. As informaes se referem ao ano de 2009, em que se
realizaram os relatrios de DO-ONA, sendo que a produo assistencial relativa s
internaes nas quatro clnicas bsicas da assistncia hospitalar: Clnica Mdica, Clnica
Cirrgica, Clnica Obsttrica (incluindo internaes para partos) e Clnica Peditrica. A
informao assistencial parte importante dos processos para a qualidade hospitalar, sua
adequada gesto depende de uma cultura organizacional que valorize as informaes e cujos
profissionais so responsveis pela produo e utilizao (SCHOUT; NOVAES, 2007).
No conjunto dos hospitais que moldam o cenrio deste estudo, 21,62% so hospitais
pblicos e 78,38% so privados, sendo que do total 10,81% correspondem esfera
administrativa municipal, 8,11% a federal, 2,70% a estadual, 70,27% so filantrpicos e
8,11% instituies sem fins lucrativos. Os hospitais privados realizaram o maior nmero de
internaes nas quatro clnicas bsicas de internao, as quais representaram 71,96% do total.
Os hospitais pblicos realizaram 28,04% das internaes, sendo os da esfera federal os
maiores responsveis. A soma das mdias de internaes nos hospitais pblicos (27.918,25)
foi maior do que a soma dos privados (19.732,67), sendo que estes representam 71,96% das
instituies (TAB. 2).
TABELA 2
Internaes pelo Sistema nico de Sade em 2009 nas quatro clnicas bsicas, por
esfera administrativa. Belo Horizonte/MG, 2011 (n=37)
Esfera Administrativa
Pblica
Privada
Municipal
Federal
Estadual
Subtotal
Filantrpico
Sem fins lucrativo
Subtotal
Total
Fonte: TABWIN/CNES/DATASUS,
Mdia de
Internaes
internaes
n
%
11,27
29.249
7.312,25
8,11
34.383
13,25
11.461,00
2,70
9.145
3,52
9.145,00
21,62
72.777
28,04
27.918,25
70,27
144.222
55,56
5.547,00
8,11
42.557
16,40
14.185,67
78,38
186.779
71,96
19.732,67
100,00
259.556
100,00
47.650,92
2009a; TABWIN/SIHSUS/DATASUS, jan./dez. 2009.
Hospitais
n
4
3
1
8
26
3
29
37
dez.
%
10,81
Machado, Alfradique e Monteiro (2004) apontaram que os hospitais filantrpicos de

Minas Gerais realizaram em 2002, 53% das internaes; os hospitais privados contratados,
62
23%; os universitrios, 12%; os municipais, 8% e os estaduais, 4%. Observa-se que os

hospitais privados so significativos para o funcionamento do SUS, sendo responsveis pela
maior parte das internaes. As polticas pblicas devem potencializar os hospitais pblicos,
de modo a diminuir a hegemonia e o poder dos hospitais privados sobre os gestores do SUS.
Das instituies participantes deste estudo, 67,57% no exercem atividade de ensino e
32,43% so hospitais de ensino, dos quais 9 esto vinculados a uma universidade e 3 so
Unidades Auxiliares de Ensino, ou seja, unidade no pertencente ou dirigida por universidade
pblica ou privada ou escola superior (faculdade) isolada, seja pblica ou privada (BRASIL,
2001c). Os hospitais sem atividade de ensino realizaram o maior nmero de internaes nas
quatro clnicas bsicas (130.704), ou seja, 50,36% do total, e uma mdia de 5.228,16
internaes (TAB. 3).
TABELA 3
Internao pelo Sistema nico de Sade em 2009 nas quatro clnicas bsicas, por
atividade de ensino/pesquisa. Belo Horizonte/MG, 2011 (n=37)
Atividade
Ensino/Pesquisa
Unidade sem atividade
de ensino
Hospital de ensino
Total
Hospitais
Mdia de
internaes
n
25
%
67,57
Internaes
n
%
50,36
130.704
12
32,43
128.852
49,64
10.737,67
37
100,00
259.556
100,00
15.965,83
5.228,16
Fonte: TABWIN/SIHSUS/DATASUS, jan./dez. 2009.
Dos 37 hospitais Pro-Hosp estudados, 20 (54,05%) so referncias para a populao

de sua microrregio de ateno sade e 17 (45,95%) so referncias para a macrorregio. Os
hospitais referncia para a macrorregio realizaram o maior nmero de internaes (167.158),
as quais representaram 64,40% do total e uma mdia de 9.832,82 internaes. Os hospitais
microrregionais tiveram um total de 92.398 internaes nas quatro clnicas bsicas,
correspondendo a 35,60% do total e uma mdia de 4.619,90 internaes (TAB. 4).
TABELA 4
Internao pelo Sistema nico de Sade em 2009 nas quatro clnicas bsicas, por
referncia micro ou macrorregional. Belo Horizonte/MG, 2011 (n=37)
Microrregional
n
20
%
54,05
Internaes
%
n
92.398
35,60
Macrorregional
17
45,95
167.158
64,40
9.832,82
Total
37
100,00
259.556
100,00
14.452,72
Referncia
Hospitais
Fonte: MINAS GERAIS, 2009b, 2010a; TABWIN/SIHSUS/DATASUS, jan./dez. 2009.
Mdia de
internaes
4.619,90
63
Em Minas Gerais, o modelo que estabelece os nveis de ateno sade e que

compem o PDR, instrumento de planejamento que descreve a base territorial e populacional
para o clculo de alocao dos recursos, da descentralizao da sade e do modelo de
regionalizao, composto por trs nveis: municpio, microrregio e macrorregio de sade.
O municpio a base territorial de planejamento da ateno primria. A microrregio
base de planejamento da assistncia secundria e, em alguns casos, de alta complexidade (por
exemplo, a terapia renal substitutiva) e constituda por uma populao de cerca de 150 mil
habitantes. A macrorregio de sade tm populaes em torno de um milho de habitantes e
a base territorial de planejamento da ateno terciria. Engloba microrregies em funo da
possibilidade de oferta de servio ambulatorial e hospitalar de alta complexidade e
procedimentos de mdia complexidade especial, que requerem maior tecnologia. O municpio
polo exerce atrao sobre outros, por sua capacidade e seu potencial de equipamentos urbanos
e fixao de recursos humanos especializados (MINAS GERAIS, 2010b).
De acordo com a TAB. 5, 51,35% dos hospitais integrantes deste estudo tm entre 101
a 200 leitos, seguidos do grupo de 201 ou mais leitos, com 24,32% das instituies. Estes
hospitais com 201 ou mais leitos realizaram o maior nmero de internaes nas quatro clnicas
bsicas (131.039), as quais representaram 50,49% do total, e uma mdia de 14.559,89
internaes. Segue-se o grupo de 101 a 200 leitos, com total de 101.109 internaes, os quais
correspondem a 38,95% do total de internaes, e mdia de 5.321,53 internaes.
TABELA 5
Internao pelo Sistema nico de Sade em 2009 nas quatro clnicas bsicas, por leitos.
Belo Horizonte/MG, 2011 (n=37)
Hospitais
n
%
0 a 50
3
8,11
51 a 100
6
16,22
101 a 200
19
51,35
201 ou mais
9
24,32
Total
37
100,00
Fonte: TABWIN/SIHSUS/DATASUS, jan./dez. 2009.
Leitos
Internaes
n
%
6.720
2,59
20.688
7,97
101.109
38,95
131.039
50,49
259.556
100,00
Mdia de
internaes
2.240,00
3.448,00
5.321,53
14.559,89
25.593,26
No Brasil, mais de 60% dos hospitais tm menos de 50 leitos, sendo que a mdia de
64 leitos. Os hospitais municipais so os menores, com mdia de 36 leitos, seguidos dos
lucrativos, com 53. Os maiores so os federais, com mdia de 118 leitos, seguidos dos
estaduais, com 103, e os filantrpicos com 88 leitos (LA FORGIA; COUTTOLENC, 2009).
Machado, Alfradique e Monteiro (2004) em 2002 verificaram que dos 614 hospitais de Minas
64
Gerais, 312 tinham menos 50 leitos; 182, entre 50 a 100; e 120, mais de 100 leitos. Entre
estes, 81 possuam at 200 leitos; e apenas 39, acima de 200 leitos.
No cenrio brasileiro, mostrado por La Forgia e Couttolenc (2009), e no de Minas
Gerais, mostrado por Machado, Alfradique e Monteiro (2004), o nmero de leitos por hospital
um desafio para o planejamento da poltica hospitalar. Os hospitais de pequeno porte
funcionam sem considerar a escala e o escopo, fatores importantes para a garantia da
qualidade e da eficincia. Para Kuschnir et al. (2011) e Silva (2008), economia de escala est
ligada otimizao dos recursos disponveis e economia de escopo est ligada a diversidade
de atividades desenvolvidas para contribuir na reduo de gastos, por exemplo, em um centro
cirrgico o gasto com a infraestrutura para mant-lo em funcionamento (servio de
esterilizao, laboratrio, anatomia patolgica, servios e contratos de manuteno de
equipamentos) e o pessoal, no variam muito com o nmero de atendimentos realizados.
Assim, manter uma sala cirrgica apenas para realizao de procedimentos complexos
relativamente mais caro do que manter duas para incluir outros procedimentos.
Ademais, conforme Mendes (2009), h uma estreita relao entre qualidade da
assistncia e escala (volume da produo), pois a prtica na realizao dos procedimentos de
sade oferece mais experincia para os profissionais. Os hospitais do SUS devero passar por
um processo de reestruturao para operarem com eficincia e qualidade, o que resultar em
menor nmero de hospitais com maior nmero de leitos adensados tecnologicamente.
Alm do nmero de leitos, um quadro preocupante no cenrio hospitalar a taxa de
ocupao de leitos. A mdia menor que 40% no pas, estando entre as mais baixas do mundo
(LA FORGIA; COUTTOLENC, 2009). A mdia da taxa de ocupao dos hospitais SUS em
Minas Gerais se assemelha ao nacional, com 38% em 2002 (MACHADO; ALFRADIQUE;
MONTEIRO, 2004). O estado apresenta tendncia de decrscimo na ocupao dos leitos.
Dados apresentados pela coordenao do Pro-Hosp em 2005 revelaram uma queda de 60%
em 1995 para 47% em 1999 (OLIVEIRA, 2006).
No mbito hospitalar, a enfermagem desempenha importante papel, desenvolvendo
atividades diferenciadas e complexas em todo o espao clnico e gerencial. Buscou-se
verificar o quantitativo de pessoal de enfermagem em relao ao total dos profissionais em
cada instituio participante do estudo (TAB. 6).
65
TABELA 6
Profissionais de enfermagem e outras categorias, por hospital e leitos em 2009.
Profissionais de Enfermagem
Atend/Aux e
Enf.
Total
Tc.
620
96
716
155
30
185
Total geral
prof.
Equipe Enferm.
(%)
1487
758
48,15
24,41
117
337
34,72
30
168
317
53,00
302
37
339
878
38,61
181
153
161
342
47,08
H7
62
70
78
280
27,86
H8
506
769
81
859
2510
34,22
H9
173
438
100
538
1578
34,09
H 10
261
323
16
339
1072
31,62
H 11
129
149
11
160
482
33,20
H 12
102
115
15
130
356
36,52
H 13
335
698
120
818
1619
50,53
H 14
77
92
101
415
22,39
H 15
191
182
34
216
502
43,03
H 16
46
24
25
101
24,75
H 17
48
52
56
179
31,28
H 18
73
50
57
158
36,08
H 19
232
242
41
283
637
44,43
H 20
129
101
31
132
322
40,99
H 21
253
313
43
356
1000
35,60
H 22
147
58
20
78
240
32,50
H 23
95
103
12
115
234
49,15
H 24
113
162
4,94
H 25
191
167
25
192
706
27,20
H 26
140
20
29
549
5,28
H 27
865
122
16
138
1371
10,07
H 28
73
20
25
57
43,86
H 29
144
20
23
305
7,54
H 30
101
100
13
113
332
34,04
H 31
331
464
45
509
1731
29,40
H 32
122
79
10
89
220
40,45
H 33
162
171
19
190
556
34,17
H 34
139
202
61
263
672
39,14
H 35
490
1075
215
1293
4450
29,06
H 36
H 37
Mdia
43
155
188,46
14
77
210,62
5
27
32,89
19
104
243,84
39
310
736,86
48,72
33,55
33,56
Hospitais
Leitos
H1
H2
329
141
H3
123
115
H4
93
138
H5
178
H6
Fonte: TABWIN/CNES/DATASUS, dez. 2009b.

Nota: Atend/Aux e Tc. - Atendente/Auxiliar e Tcnico; Enf. - Enfermeiro(a); Prof. - Profissional; Enferm. - Enfermagem.
66
No CNES os hospitais H8, H16, H19, H22, H26 e H32 tm tambm registrado
atendentes de enfermagem/atendente de berrio. Porm, a Resoluo COFEN n 186/1995
descreve que o atendente executa apenas atividades elementares no ligadas assistncia ao
paciente (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM/COFEN, 1995). No H8, tem outros
10 profissionais denominados professor de tcnicas de enfermagem e no H35 outros 3
profissionais como professor de enfermagem do ensino superior, os quais foram agrupados
no campo de enfermeiros (TAB. 6).
Dos 37 hospitais, a mdia dos leitos foi de 188,46; a mdia dos profissionais de
enfermagem foi de 243,84; e a mdia do percentual de profissionais de enfermagem em
relao ao total de profissionais foi de 33,56% (TAB. 6). Este percentual est abaixo do que a
literatura apresenta, ou seja, 50% a 60% (CIANCIARULLO, 1997; FELDMAN, 2009;
KOBAYASHI; SILVA; AYOUB, 2010) do total de profissionais da equipe multiprofissional.
Alm disso, 3 hospitais no atingiram sequer dois dgitos e outros 8 tem menos de 30,00% de
pessoal de enfermagem, o que incompatvel para a assistncia de enfermagem.
Isso pode ser justificado pelo fato de os dados de profissionais serem provenientes do
CNES, que, embora seja um importante sistema de informao do Ministrio da Sade, os
gestores das instituies de sade ainda no se conscientizaram da importncia de cadastrar
dados atualizados que possibilitem a gerao de informaes relevantes para as polticas
pblicas. Por exemplo, a instituio H24 tinha em 2009 113 leitos e no consta nenhum
auxiliar ou tcnico de enfermagem e apenas 8 enfermeiros (TAB. 6). A experincia
profissional das pesquisadoras, somada aos critrios da Resoluo COFEN n 293/2004, que
estabelece os parmetros para o dimensionamento do quadro de enfermagem nas unidades
assistenciais de sade (COFEN, 2004), mostra que alguns quantitativos de profissionais de
enfermagem cadastrados no CNES tornam invivel qualquer atendimento hospitalar.
Considerando as dificuldades apresentadas, observa-se, ainda, um pequeno nmero de
profissionais de enfermagem em relao ao total de profissionais em geral, pois apenas 2
hospitais tem mais de 50% de enfermagem em relao a fora total de trabalho. Ademais, o
nmero de enfermeiros reduzido em relao ao quantitativo da equipe de enfermagem dos
hospitais estudados (GRAF. 2). A Resoluo COFEN n 146/1992, alm de normatizar a
obrigatoriedade de haver enfermeiro em todas as unidades nas quais se desenvolvam aes de
enfermagem, durante todo o perodo de funcionamento, normatiza ainda que o nmero de
enfermeiros deve ser definido conforme a estrutura e finalidade da instituio, levando-se em
considerao o grau de complexidade das aes a serem executadas pela enfermagem
(COFEN, 1992).
GRFICO 2 - Percentual de enfermeiros na equipe de enfermagem dos 37 hospitais em 2009. Belo Horizonte/MG, 2011
Fonte: TABWIN/CNES/DATASUS, dez. 2009c.
67
68
No GRAF. 2, entre os 37 hospitais estudados, observa-se um percentual mnimo de

1,74% de enfermeiros em relao equipe de enfermagem no H3 e um percentual mximo de
100,00% de enfermeiros no H24. O H3 possui 123 leitos, sendo invivel a assistncia de
enfermagem com apenas 2 (1,74%) enfermeiros. Semelhantemente, torna-se invivel uma
assistncia de qualidade no H24, que, embora apresente 100,00% de enfermeiros, esse
percentual equivale a apenas 8 profissionais e esta instituio possui 113 leitos. A mdia do
percentual de enfermeiros em relao equipe de enfermagem dos 37 hospitais pesquisados
foi de 19,07%.
Em estudo que objetivou dimensionar o quadro de pessoal de enfermagem em um
hospital, verificou-se que o nmero de enfermeiros correspondia a 50% do projetado,
enquanto que para os auxiliares de enfermagem tinha um excedente de 29,2%. O percentual
pequeno de enfermeiros faz com que o trabalho assistencial fique sob responsabilidade de
auxiliares e tcnicos em enfermagem, mesmo os mais complexos e que necessitariam do
enfermeiro. Exemplo dessa afirmao quando no h enfermeiros no setor noite e os
auxiliares e tcnicos dividem os pacientes e executam todo o trabalho, ou quando, mesmo
tendo enfermeiros, a quimioterapia administrada por auxiliares e tcnicos de enfermagem
(NICOLA; ANSELMI, 2005). Embora no parea ser a realidade atual, este cenrio acontece
em hospitais de Minas Gerais, evidenciado pela pesquisadora em avaliaes para o Prmio
Clio de Castro.
Estes fatos ocorrem devido ausncia de comprovao da necessidade de recursos
humanos para a enfermagem, pois ainda so exercidas prticas tradicionais de gerenciamento,
nas quais os pacientes so assistidos como se exigissem a mesma quantidade de cuidados, no
levando em considerao que cada um demanda da enfermagem uma assistncia
individualizada em termos qualitativos e quantitativos (NICOLA; ANSELMI, 2005). Alm
disso, a necessidade de conter gastos pode afetar o quadro de profissionais de enfermagem,
sendo necessrio que enfermeiros busquem o reconhecimento da administrao hospitalar,
evidenciando de forma tica, tcnica e poltica as condies reais da assistncia de
enfermagem, utilizando mtodos de dimensionamento que mostrem a necessidade de maior
quantitativo de profissionais. Comprometem-se, dessa forma, os dirigentes hospitalares
quanto aos riscos a que os pacientes esto expostos na ausncia de pessoal de enfermagem
que proporcione uma assistncia segura e humanizada (FUGULIN; GAIDZINSKI;
CASTILHO, 2011; RODRIGUES; LIMA, 2004).
69
4.2 No conformidades relacionadas aos processos de trabalho de enfermagem

Cuidar/Assistir, Administrar/Gerenciar e Educar/Pesquisar
Procede-se aqui anlise das no conformidades (NC) evidenciadas nos relatrios de

DO-ONA dos 37 hospitais Pro-Hosp que constituem o cenrio deste estudo. Ressalta-se que
os dados empricos obtidos a partir desses relatrios tiveram como base a organizao e os
princpios do MBA/ONA de 2006, verso em vigor na poca da avaliao. A verso 2006 do
MBA continha a seo Organizao Profissional, e dentro desta, a subseo Enfermagem, a
qual, juntamente com outras subsees, foi foco deste estudo (ONA, 2006).
As NC relativas enfermagem apresentadas nos relatrios em cada subseo sero
analisadas, a seguir, em trs grupos: no conformidades relacionadas ao processo de trabalho
de enfermagem Cuidar/Assistir; no conformidades relacionadas ao processo de trabalho de
enfermagem Administrar/Gerenciar; no conformidades relacionadas ao processo de trabalho
de enfermagem Educar/Pesquisar.
4.2.1 No conformidades relacionadas ao processo de trabalho de enfermagem

Cuidar/Assistir
Neste primeiro grupo, sero apresentadas as NC relativas ao processo Cuidar/Assistir

do trabalho de enfermagem elencadas dos relatrios de DO-ONA. Primeiro, sero analisadas
as NC referentes ao item da Seo 2, relativa Organizao Profissional, e Subseo
Enfermagem (TAB. 7), seguida da anlise das NC referentes Seo 3 - Ateno ao
Paciente/Cliente e suas referidas subsees (TAB. 8). Por ltimo, as NC da Seo 4 Diagnstico, a qual foi apenas descrita, por no apresentar frequncia significativa.
70
TABELA 7
Distribuio das no conformidades relacionadas ao processo de trabalho de enfermagem
Cuidar/Assistir. Seo Organizao Profissional. Subseo Enfermagem.
No conformidade (NC)
n
%
Ausncia de plano seguro multiprofissional de aplicao medicamentosa
33
89,19
Ausncia de metodologia para o planejamento da assistncia de enfermagem com base no
29
78,38
risco evidenciado - Implantao da SAE
Ausncia de mtodo para a estratificao de risco da totalidade dos pacientes admitidos na
27
72,97
instituio
Ausncia de protocolo de transporte intra e extra hospitalar
21
56,76
Ausncia de controle de eventos assistenciais, com definio de aes de preveno e controle 17
45,95
de danos
Ausncia de metodologia segura para identificao da totalidade dos pacientes, com foco na
16
43,24
segurana
Ausncia de Plano Multiprofissional de Alta Hospitalar
12
32,43
Ausncia de modelo assistencial claramente definido
6
16,22
Ausncia de implantao de gerenciamento de risco na sua totalidade, a partir da definio de
6
16,22
erros e eventos adversos
Ausncia de anlise crtica das estatsticas de leses relacionadas conteno de pacientes,
1
2,70
com foco na segurana
Ausncia de anlise crtica da fragmentao da assistncia nas enfermarias, com foco na
1
2,70
segurana do paciente
O tempo entre o atendimento da recepo e o acolhimento de enfermagem deve ser analisado
1
2,70
Ausncia de mecanismo de controle de efetividade da qualidade da assistncia de enfermagem
1
2,70
Fonte: ORGANIZAO NACIONAL DE ACREDITAO/ONA, 2009.
Nota: Dados extrados dos Relatrios de Diagnstico Organizacional ONA de hospitais que participam do ProHosp em Minas Gerais (H1 a H37), 2009.
SAE - Sistematizao da Assistncia de Enfermagem.
As NC mais significativas do ponto de vista quantitativo foram: ausncia de plano

seguro multiprofissional de aplicao medicamentosa, em 89,19% dos hospitais; ausncia
de metodologia para o planejamento da assistncia de enfermagem com base no risco
evidenciado. Implantao da SAE, em 78,38%; ausncia de mtodo para a estratificao de
risco da totalidade dos pacientes admitidos na instituio, em 72,97%; e ausncia de
protocolo de transporte intra e extra hospitalar, em 56,76% das instituies (TAB. 7).
A NC mais expressiva, ausncia de plano seguro multiprofissional de aplicao
medicamentosa, apareceu em 33 (89,19%) dos hospitais, dos quais 78,79% so privados
filantrpicos ou sem fins lucrativos; 12,12% so da esfera administrativa municipal; 6,06%,
da federal e 3,03%, da estadual. Dos 33 hospitais nos quais se constatou essa NC, 33,33% so
de ensino; e 66,67%, unidades sem esta atividade; 48,48% so referncia macrorregional; e
51,52% so microrregional. Em relao quantidade de leitos, 6,06% tm entre 0-50 leitos;
15,15%, entre 51-100; 54,55%, de 101-200; e 24,24%, mais de 201 leitos.
De acordo com a World Health Organization (WHO, 2008), os danos causados por
eventos adversos a medicamentos ocorrem em todo o mundo. Alguns estudos sugerem que
71
eles respondem por um quarto de todos os erros mdicos. Nos Estados Unidos, Austrlia e
Frana, esse tipo de evento ocorre em aproximadamente 4% das internaes hospitalares,
resultando em bito em cerca de 5%-10% das ocorrncias. No Reino Unido, em 2001, mais
de mil pessoas morreram por eventos adversos a medicamentos.
A complexidade do sistema de medicao hospitalar gera no cotidiano institucional
ocasies que facilitam a ocorrncia de eventos adversos por medicaes, os quais esto,
muitas vezes, no ranking das ocorrncias mais frequentes nos estudos dessa rea. Beccaria et
al. (2009) constataram que dos 550 eventos adversos na assistncia de enfermagem em uma
UTI de um hospital paulista, os mais frequentes estavam relacionados administrao de
medicamentos (51,4%). Rozenfeld et al. (2009) em estudo retrospectivo, por meio de 32
pronturios de um hospital pblico no Rio de Janeiro, utilizando critrios rastreadores
adaptados do Institute for Healthcare Improvement, identificaram eventos adversos a
medicamentos em 15,6% dos pronturios, os quais se relacionaram com a administrao de
analgsicos, hipoglicemiantes, antiinflamatrios e anticoagulantes. Outro estudo com
metodologia semelhante verificou uma incidncia de eventos adversos a medicamentos em
14,3% da amostra de 112 pronturios, sendo que em 25% dos casos houve a necessidade de
interveno de suporte vida. Entre os medicamentos envolvidos, estavam anticoagulantes
injetveis e orais, antiagregantes plaquetrios, hipoglicemiantes orais, insulina, digitlicos,
diurticos e contraste radiolgico (ROQUE; MELO, 2010).
Tem-se sugerido que 75% desses erros por medicamentos so evitveis (WHO, 2008).
Porm, a abordagem na sade para a preveno de erro, segundo Leape (1994), reativa,
sendo, geralmente, descobertos apenas quando h incidente, efeito indesejvel ou prejuzo
para o paciente. Nesses casos, medidas corretivas so direcionadas para prevenir a repetio
de um erro semelhante, e raramente as causas subjacentes so exploradas. Por exemplo, se
uma enfermeira administra um medicamento para o paciente errado, uma resposta tpica ser
exortao e treinamento para que ela aprenda mais uma vez a conferir a identificao do
paciente e a droga a ser administrada. Improvvel que seja realizada a avaliao de suas
atribuies ou se outros tipos de erros esto ocorrendo em decorrncia do cenrio encontrado.
Menos provvel ainda a realizao de um levantamento de questes sobre o sistema de
dispensao de medicamentos. A dispensao final de medicamentos no deve ser a inspeo
por um indivduo. Mais eficaz seria o uso de cdigo de barras, como o usado nos
supermercados. Nesse sentido, solues criativas devem ser encontradas, de modo que
sistemas e indivduos contribuam para a soluo dos problemas (LEAPE, 1994).
72
Na preveno de erros no sistema de medicao, tambm se deve conhecer a que eles

esto relacionados. Em estudo multicntrico realizado por Miasso et al. (2006) em quatro
hospitais no Recife, Ribeiro Preto, Goinia e So Paulo foram identificadas falhas no
processo de medicao relacionadas a: interferncias do ambiente (local barulhento,
desorganizado e inapropriado quanto a iluminao, ventilao e circulao de pessoas);
preparo incorreto dos medicamentos (tcnica de manipulao, horrio e local); administrao
de medicamentos (falhas na tcnica, registros e identificao do paciente); conferncia da
medicao; falhas na distribuio e estoque de medicamentos; descumprimento dos
procedimentos estabelecidos (horrio da medicao); falhas no ato de transcrever a prescrio
em rtulos e fichas que sero utilizados na preparao e administrao; conhecimentos
errados ou insuficientes (dose, vias, preparao e administrao); e prescrio incompletas ou
com redao inadequada (grafia ilegvel, rasuras) que interferem na ao da enfermagem.
O sistema de medicao envolve ainda processos interligados e interdependentes, os
quais so realizados por diversos profissionais e variam de um hospital para o outro, mas,
geralmente, tm, no mnimo, a prescrio pelo mdico, a dispensao pelo tcnico da
farmcia hospitalar ou farmacutico e o preparo e a administrao dos medicamentos,
realizados, na maioria das vezes, pela enfermagem. Segundo Miasso et al. (2006) e Silva e
Cassiani (2004) pelo fato de a enfermagem atuar na ltima etapa do sistema de medicao
(administrao), muitos erros no detectados no incio (prescrio) ou no meio do sistema
(dispensao), so atribudos a essa categoria profissional. Assim, nos profissionais de
enfermagem depositada grande responsabilidade, por ser a ltima barreira para interceptar e
evitar um erro.
Dado que os erros fazem parte da natureza humana, os sistemas de medicao devem
ser bem estruturados, objetivando promover as condies que auxiliem na minimizao e
preveno de erros. Para tanto, segundo Coimbra (2006), tornam-se imprescindveis recursos
humanos qualificados e em quantidade suficiente, planta fsica adequada, recursos
financeiros, equipamentos e dispositivos com tecnologia apropriada. Alm disso, necessrio
organizar os processos que fazem parte do sistema de medicao e desenvolver e implantar
padres, condutas e estratgias com vistas a proteger todos os envolvidos, sobretudo o
paciente. Neste sentido, os Procedimentos Operacionais Padro devem padronizar os
medicamentos, especialmente os de alto risco, quanto prescrio, dispensao e
administrao, usando tecnologia da informao sempre que possvel (WHO, 2008).
Sob esta lgica, o Plano Multiprofissional de Aplicao Medicamentosa uma
estratgia que instrumentaliza tanto a equipe de enfermagem quanto a equipe
73
multiprofissional na preveno de erros relacionados prescrio, dispensao, preparo e

administrao de medicamentos. Esse plano, pela experincia da pesquisadora, um manual
contendo informaes relevantes que auxiliam o profissional quanto escolha do diluente,
forma correta de diluio, anlise da estabilidade e das interaes medicamentosas e
escolha da via de administrao e do melhor equipamento para infuso eletrnica. Essas
informaes devem ser sucintas e claras, de forma que na iminncia de dvidas os
profissionais possam realizar uma consulta rpida. Alm disso, deve estar disponvel em
lugares de fcil acesso, como nos postos de enfermagem e nas farmcias dos hospitais.
Segundo Miasso et al. (2006), um sistema seguro de aplicao de medicamentos ir auxiliar
os profissionais na preveno de erros, por meio de instrumentos que acarretem facilidades
para a ao de medicar e dificuldades para as chances de errar. Neste sentido, fundamental
que todos os hospitais estabeleam polticas para garantir a segurana do sistema de
medicao (WHO, 2008).
A segunda NC mais expressiva neste grupo, com presena em 29 (78,38%) dos
hospitais, foi ausncia de metodologia para o planejamento da assistncia de enfermagem
com base no risco evidenciado - Implantao da Sistematizao da Assistncia de
Enfermagem (SAE), a qual est distribuda da seguinte forma entre os hospitais: 82,76% so
da esfera administrativa privada filantrpica ou sem fins lucrativos; 6,90%, da municipal;
6,90%, da federal; e 3,45%, da estadual. Dos 29 hospitais nos quais se constatou essa NC,
37,93% so hospitais de ensino; e 62,07% so unidades sem atividade de ensino. Ainda,
55,17% so referncia macrorregional; e 44,83%, microrregional. Com relao quantidade
de leitos, 3,45% tm de 0-50 leitos; 10,34%, de 51-100 leitos; 55,17%, de 101-200 leitos; e
31,03%, 201 ou mais leitos.
Optou-se por classificar essa NC no grupo Cuidar/Assistir, pelo fato de a SAE ser
entendida como instrumento que qualifica o cuidado e, portanto, estar no mbito da
assistncia (CUNHA; FELDMAN, 2005; HAUSMANN; PEDUZZI, 2009; MATOS et al.,
2006; SANNA, 2007). Porm, Hausmann e Peduzzi (2009) apontam que esta ferramenta no
estritamente assistencial, visto que referida pelos sujeitos da pesquisa como instrumento
de planejamento e organizao da assistncia, conotando tambm seu aspecto gerencial.
Pires (1998) constatou em dois hospitais de seu estudo, a ausncia de planejamento da
enfermagem em conjunto com a equipe multiprofissional envolvida na assistncia,
evidenciando desde essa poca situaes de um processo de trabalho com a forma tradicional
de assistir em sade. No sentido de superar a falta de planejamento, a SAE foi instituda pela
Resoluo COFEN n 272/2002, a qual proporciona a organizao do trabalho da
74
enfermagem quanto a mtodo, pessoal e instrumentos, tornando possvel a operacionalizao

do processo de enfermagem (COFEN, 2002). O processo de enfermagem um instrumento
que orienta o cuidado profissional e proporciona a documentao da prtica de enfermagem,
contribuindo para seu reconhecimento. A SAE deve ser realizada em todos os ambientes,
pblicos ou privados, em que ocorre o cuidado de enfermagem (COFEN, 2009).
Segundo Hermida e Arajo (2006), atingir a qualidade na assistncia de enfermagem
por meio da SAE apenas uma das conquistas de sua utilizao, sendo que h diversos
benefcios relacionados tambm profisso e aos profissionais da enfermagem. De acordo
com Nascimento et al. (2008), a SAE proporciona maior autonomia para o enfermeiro,
respaldo seguro por meio do registro, que garante a continuidade/complementaridade
multiprofissional, alm de promover aproximao enfermeiro/usurio e enfermeiro/equipe.
De outro lado, percebe-se que a implementao de um modelo predeterminado de
assistncia no garantia de maior qualidade assistencial. A SAE facilita a avaliao da
qualidade, mas no um fim em si mesma, como tem sido visualizada pelos profissionais
(CIANCIARULLO, 1997; NASCIMENTO et al., 2008). Alm disso, como instrumento no
trabalho, a SAE reproduz a diviso do trabalho em enfermagem, expressando a ciso entre
concepo e execuo. Sem dvidas, teve importantes avanos desde sua introduo, mas
necessrio aprofundar a compreenso sobre as contradies inerentes metodologia e a sua
utilizao apenas como instrumento, desvinculado do contexto de trabalho e das abordagens
tericas que fundamentam sua aplicao (PEDUZZI; ANSELMI, 2002).
Nesta tica, necessrio o estabelecimento de novas e complexas relaes para a
interao profissional, de forma a apreender o ser humano integralmente. Assim, a SAE deve
ser compreendida a partir de novos referenciais, capazes de ampliar o campo de viso para
alm das frmulas prescritivas e normativas, e, sobretudo, para alm dos modelos
formalmente institudos como norteadores da assistncia centrada no ser humano
(NASCIMENTO et al., 2008).
A terceira NC mais frequente relacionada ao Cuidar/Assistir na subseo
Enfermagem, encontrada em 27 (72,97%) hospitais, foi a ausncia de mtodo para a
estratificao de risco da totalidade dos pacientes admitidos na instituio. Entre os hospitais
que a apresentaram, 81,48% so da esfera privada; 11,11%, da federal; e 7,41%, da municipal.
Com relao atividade de ensino, 66,67% no tm essa atividade; e 33,33% a possuem. Os
hospitais referncia microrregional com essa NC perfizeram 59,26%, sendo maior que os
macrorregionais, com 40,74%. A distribuio de acordo com o quantitativo de leitos
75
apresentou-se da seguinte forma: 11,11% tm de 0-50 leitos; 22,22%, de 51-100; 37,04%, de

101-200 leitos; e 29,63%, 201 ou mais leitos.
A estratificao de risco j era realizada desde Florence, quando ela separava os
doentes mais crticos em reas especiais, para receber maior ateno. um instrumento til
para auxiliar o planejamento da assistncia de enfermagem, a qual deve ser embasada nos
riscos evidenciados. Isso pode ser visto na argumentao de Fugulin, Gaidzinski e Kurcgant
(2005), ao afirmarem que conhecer o perfil assistencial dos pacientes subsidia o planejamento
e a implementao de programas assistenciais para melhor atender s necessidades desses
pacientes. Alm disso, auxilia na distribuio diria e na capacitao de equipe de
enfermagem para o atendimento de cada grupo de pacientes nas unidades hospitalares.
A literatura traz alguns mtodos para auxiliar os profissionais na classificao de
pacientes, por exemplo, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE), Sepse
Score e Therapeutic Intervention Scoring System (TISS-78 e TISS-28). Esses mtodos
auxiliam no equacionamento da equipe multiprofissional e de enfermagem, sendo um recurso
assistencial e gerencial para previso e proviso dos melhores recursos materiais para assistir
determinado grupo de pacientes, dependendo do risco/dependncia desses.
A quarta NC mais evidenciada neste grupo e subseo em 21 (56,76%) dos hospitais
foi ausncia de protocolo de transporte intra e extra-hospitalar. Entre as instituies,
85,71% so da esfera administrativa privada filantrpica ou sem fins lucrativos; 9,52%, da
federal e 4,76%, da estadual. Hospitais que realizam atividade de ensino nos quais apareceu
essa NC corresponderam a 38,10%, contra 61,90% dos que no tm essa funo. A maioria
das instituies que apresentaram essa NC referncia macrorregional (57,14%), sendo os
microrregionais 42,86% dos hospitais. Nenhum hospital tem de 0-50 leitos; 9,52% tm de 51100 leitos; 61,90%, de 101-200; e 28,57%, 201 ou mais leitos.
O transporte intra-hospitalar imprescindvel para a realizao de exames
complementares e deve ser bem planejado e executado, visando minimizar os riscos aos
pacientes. Porm, em estudo realizado na UTI e na Unidade Semi-Intensiva de dois hospitais
de So Paulo foi encontrada alta incidncia de alteraes cardiorrespiratrias nos 58
transportes acompanhados de pacientes sob ventilao invasiva, nos quais mais de 67%
apresentaram alteraes relevantes, totalizando 86 episdios. O resultado foi alarmante nem
tanto pela ocorrncia das alteraes, uma vez que eram pacientes graves, com instabilidade
inerentes patologia, mas foi preocupante pela precariedade de monitorizao desses
pacientes. A maioria dos transportes foi realizada somente com oxmetro de pulso, o qual se
tornava impreciso devido queda de temperatura, diminuio da perfuso e s
76
interferncias, tornando sua leitura impossvel ou no confivel. Com isso, os pacientes

ficavam sem monitorizao, j que este era o nico aparelho utilizado com esse propsito.
Diante dos resultados, os autores afirmam que deveria ser obrigatria a monitorizao
contnua e sistematizada durante todo o transporte, para que fossem percebidas com maior
preciso as alteraes cardiorrespiratrias, para que medidas fossem adotadas o mais rpido
possvel (ZUCHELO; CHIAVONE, 2009).
Alm das graves consequncias biolgicas que podem ocorrer ao paciente, devido
falta de padronizao no transporte intra-hospitalar, h outros problemas que devem ser
levados em considerao pelo hospital. Por exemplo, um recm-nascido, ao sair do
alojamento conjunto para realizar uma consulta especializada no ambulatrio do hospital ou
em outra instituio, pode ficar sem realizar exames importantes porque o funcionrio do
laboratrio protelou ou descartou aquele procedimento por no ter encontrado a criana. Pode
ocorrer o roubo dessa criana, e a equipe tomar cincia muito depois do ocorrido. Ou, ainda,
um paciente que sai para exames e fica sem medicao essencial no horrio em que estava
ausente do leito. Essas situaes so cotidianas em hospitais onde no rotina a equipe de
enfermagem ou outros profissionais anotarem em um relatrio ou quadro de aviso: horrio e
motivo do afastamento do paciente, sob responsabilidade de quais profissionais ou familiares
e previso de retorno.
De outro lado, o transporte extra-hospitalar ocorre quando necessria a transferncia
de pacientes de instituies de sade menos equipadas para hospitais com maiores recursos.
Segundo a Resoluo CFM n 1.672/2003, antes de remover os pacientes necessrio obter a
concordncia do mdico ou do diretor tcnico do hospital de destino e, depois, a obteno de
consentimento por escrito do paciente ou responsvel (dispensvel em risco de morte e no
localizao dos responsveis). As remoes de uma instituio para outra exigem um sistema
adequado de transporte, pois isso pode influenciar decisivamente o prognstico do paciente
transportado. O Conselho Federal de Medicina (CFM) afirma que os pacientes removidos
devem ser acompanhados por relatrio completo, legvel e assinado, com o nmero do
Conselho Regional de Medicina (CRM). Quando do recebimento, o relatrio tambm deve ser
assinado pelo mdico receptor. Tais documentos passaro a integrar o pronturio do paciente
na instituio receptora. Ademais, todas as ocorrncias inerentes transferncia devem ser
registradas no pronturio de origem, sendo que a responsabilidade inicial da remoo do
mdico transferente, at que o paciente seja efetivamente recebido pelo mdico do hospital de
destino (CFM, 2003).
77
Nesse grupo de NC relacionadas ao processo Cuidar/Assistir e subseo

Enfermagem, alm das NC citadas, outras trs merecem destaque, por estarem presentes em
mais de 30,00% dos hospitais: ausncia de controle de eventos assistenciais, com definio
de aes de preveno e controle de danos, em 45,95% dos hospitais; ausncia de
metodologia segura para identificao da totalidade dos pacientes, com foco na segurana,
em 43,24%; e ausncia de Plano Multiprofissional de Alta Hospitalar, em 32,43% dos
hospitais.
A ausncia de controle de eventos assistenciais, com definio de aes de preveno
e controle de danos teve uma frequncia em 17 (45,95%) dos 37 hospitais estudados. Dos 17
hospitais, 82,35% so da esfera privada filantrpicos ou sem fins lucrativos; 11,77%, da
federal; e 5,88%, da esfera municipal. Dos 17, 29,41% so hospitais de ensino; e 70,59% no
exercem essa atividade. Tem-se que 52,94% so referncias microrregionais; e 47,06%,
macrorregionais. Com relao ao quantitativo de leitos, 5,88% tm de 0-50 leitos; 11,76%, de
51-100 leitos; 58,82%, de 101-200; e 23,53%, 201 ou mais leitos.
Segundo a WHO, as estimativas mostram que em pases desenvolvidos um em cada 10
pacientes prejudicado ao receber cuidados hospitalares devido a erros ou eventos adversos,
sendo que nos pases em desenvolvimento a probabilidade bem maior (WHO, 2011). Para o
controle de eventos indesejados, faz-se necessrio implantar uma poltica hospitalar que
visualize o acontecimento desses como uma ocorrncia sistmica, decorrentes de falhas em
vrios processos, mudando, assim, a cultura de encontrar o culpado pelo ocorrido. Segundo
Coimbra (2006), os dirigentes devem desenvolver um ambiente no punitivo, que rejeite a
filosofia de culpabilidade do profissional, com abertura para a discusso e o treinamento
voltados para os erros. De acordo com o autor, a informao da ocorrncia de erros colabora
na preveno de outros episdios, tornando o peso da culpa de quem errou menos rduo. Um
estudo com 116 enfermeiros de 15 hospitais de So Paulo mostrou que quando esses
profissionais se viam diante de um evento adverso com medicao, a manifestao
predominante foi de preocupao (79,3%), seguindo-se impotncia (22,4%), raiva (22,4%) e
insegurana (24,4%), os quais tiveram relao direta com a idade e a vivncia anterior do
profissional com determinado tipo de evento (SANTOS; PADILHA, 2005).
Para que os eventos sejam controlados, necessrio lanar mo de instrumentos, como
o Boletim de Notificao de Eventos Adversos (BNEA), implementado pela direo de
enfermagem de um hospital universitrio de So Paulo. Tal instrumento visou estabelecer um
meio de comunicao entre os profissionais de enfermagem e a diretoria de enfermagem sobre
eventos adversos com pacientes atendidos na instituio. Os objetivos e as instrues para o
78
preenchimento e encaminhamento do BNEA foram divulgados por comunicao oficial

escrita e em reunies em todas as unidades do hospital. O BNEA tem os seguintes campos:
identificao do paciente e unidade, tipos de ocorrncias, espao para o relato da ocorrncia e
campo destinado descrio da conduta do notificador (PAIVA; PAIVA; BERTI, 2010).
Entretanto, essas notificaes so complexas, pois os profissionais no tm esse hbito e a
iniciativa de notificar individual de cada profissional (WACHTER, 2010).
A NC ausncia de metodologia segura para identificao da totalidade dos pacientes,
com foco na segurana foi evidenciada em 16 (43,24%) dos hospitais, dos quais 75,00% so
da esfera administrativa privada filantrpicos ou sem fins lucrativos; e 12,50% so das esferas
federal e municipal, cada uma. A atividade de ensino realizada por 31,25%, sendo que
68,75% no tm esse fim. Dos 16 hospitais que apresentaram essa NC, 62,50% so referncia
microrregional; e 37,50% so macrorregional. O quantitativo de 0-50 leitos est presente em
18,75% das 16 instituies; de 51-100 leitos, 18,75% dos hospitais; de 101-200 leitos,
31,25%; e com 201 ou mais leitos, 31,25%.
A ausncia ou a incorreta identificao de pacientes, segundo a WHO (2007), podem
levar a erros de medicao, de transfuso de hemocomponentes, de exames de apoio
diagnstico, de realizao de procedimentos em pacientes errados e de bebs entregues a
famlias erradas. A identificao errada do paciente uma causa-raiz de muitos erros, sendo
que a Joint Commission nos EUA listou a melhoria da identificao dos pacientes como a
primeira das Metas Nacional de Segurana do Paciente apresentadas em 2003, sendo ainda
um requisito de acreditao (WHO, 2007).
Nos EUA, a metodologia de identificao dos pacientes tem sido por pulseiras
colocadas no antebrao dos pacientes com cdigo de barra. No Brasil, a forma mais comum
de se identificar os pacientes hospitalizados por meio de placas colocadas acima dos leitos e
tambm por meio de pulseiras, com preenchimento manual do nome e outras informaes
pelos profissionais. Em uma das visitas para o Prmio Clio de Castro em hospitais ProHosp, a pesquisadora deste estudo, como avaliadora-lder do processo por dois anos
consecutivos, pde conhecer a realidade de hospitais que no tm essa prtica. O mais
surpreendente acontecimento nesse sentido, ocorreu na visita a um hospital universitrio de
Minas Gerais, no qual uma mdica coordenadora da maternidade disse que no conhecia o
sistema de pulseiras colocadas na parturiente e seu recm-nascido, apesar de amplamente
difundido.
Esse cenrio revela falta de segurana nos hospitais. Segundo a WHO (2007),
independentemente da tecnologia ou abordagem utilizada para a identificao dos pacientes,
79
necessrio que seja realizada de forma precisa. Alm disso, um planejamento dos cuidados ir
garantir a identificao adequada do paciente antes de qualquer interveno mdica e de
enfermagem e oferecer tratamento mais seguro, com erros significativamente menores. Sob
essa lgica, o hospital deve garantir em sua poltica a segurana da identificao dos
pacientes. A FIG. 2 apresenta diretrizes que no devem ser esquecidas nos hospitais.
FIGURA 2 - Diretrizes hospitalares na identificao de pacientes

Fonte: THE JOINT COMMISSION; JOINT COMMISSION INTERNATIONAL; WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2007, p. 3.
A NC ausncia de Plano Multiprofissional de Alta Hospitalar esteve presente em 12

(32,43%) dos hospitais pesquisados. Entre estes 91,67% so instituies privadas filantrpicas
ou sem fins lucrativos; e apenas 8,33% so pblicos da esfera federal. Metade dos 12
hospitais exerce atividade de ensino. A referncia macrorregional cumprida por 58,33% dos
12 hospitais. Nenhum hospital entre 0-50 leitos apresentou a NC; 8,33% tm de 51-100 leitos;
50,00%, de 101-200; e 41,67%, 201 ou mais leitos.
80
O plano de alta hospitalar exige um trabalho interdisciplinar com interao entre os

profissionais envolvidos no processo sade-doena, permitindo a discusso sobre a forma de
resolver os problemas, com vistas a compreender a realidade dos pacientes. Segundo Alves,
Ramos e Penna (2005), o trabalho interdisciplinar se manifesta no interior das possibilidades
do exerccio do trabalho em equipe, no qual a noo de conjunto se produz nos papis
individuais e nos potenciais de troca, parceria e respeito nas relaes entre aqueles que se
articulam, porque visam aos mesmos fins e almejam uma qualidade na ao que desenvolvem.
Nesse sentido, o plano de alta um instrumento que garante a continuidade do cuidado
aps a hospitalizao, sendo que o seu ensino parte do processo educativo realizado pelos
profissionais de sade, que deve incluir orientaes tanto a pacientes como a seus familiares
sobre o que precisam saber e compreender. Para tanto, os profissionais devem considerar os
aspectos biopsicosocioespirituais (POMPEO et al., 2007).
A participao do enfermeiro no plano de alta hospitalar ainda um desafio, haja vista
a presena de NC em 32,43% das instituies pesquisadas. No estudo de Pompeo et al. (2007)
realizado com 43 pacientes que estavam com a alta assinada, 83,72% relataram ter recebido
orientaes, dos quais 48,84% relataram as terem recebido apenas do mdico e 16,28%
afirmaram no terem recebido. Um montante de 72,08% dos depoentes relatou que no houve
a participao do enfermeiro nas orientaes para a alta e 25,60% relataram ter recebido
orientao dos enfermeiros em parceria com os mdicos. Os autores observaram que o
enfermeiro no se envolve com o planejamento da alta de forma sistemtica e que as
orientaes ocorrem somente no momento em que o mdico comunica a alta ao paciente.
Segundo Huber e McClelland (2003), o planejamento da alta deve iniciar-se no momento de
admisso do paciente e ser desenvolvido durante a internao. Uma alta realizada de forma
inadequada gera readmisses, falha na continuidade do tratamento e no reconhecimento de
sinais de complicaes e sofrimento psicolgico.
De acordo com Pompeo et al. (2007), as orientaes para alta so fornecidas pelos
profissionais, individualmente. Cada um esclarece o que importante na sua viso, no
existindo orientao em equipe. Os mdicos orientam sobre sua prescrio e continuidade de
tratamento no ambulatrio; a psicloga, sobre os retornos ambulatoriais e as instrues para a
famlia; a nutricionista, sobre a dieta aps a alta; e os enfermeiros, sobre os cuidados que
envolvem readaptaes individuais, como, troca de bolsas de ostomias e uso de sondas.
Segundo os autores, os pacientes ainda deixam o hospital com dvidas, principalmente sobre
a receita mdica e os cuidados para sua reabilitao e independncia no domiclio.
81
Das outras NC do grupo Cuidar/Assistir da subseo Enfermagem, duas ocorreram em

16,22% dos hospitais, cada uma: ausncia de modelo assistencial claramente definido e
ausncia de implantao de gerenciamento de risco na sua totalidade, a partir da definio de
erros e eventos adversos. As demais ocorreram em apenas um hospital, conforme
apresentado na TAB. 7. Todas expressam tambm alarmes para a melhoria da qualidade
assistencial prestada pela enfermagem. Ainda no grupo Cuidar/Assistir e a partir do TAB. 8,
sero discutidas as NC relativas ao trabalho da enfermagem na seo Atendimento ao
Paciente/Cliente e as subsees que a compem, conforme o MBA verso 2006 (ONA, 2006).
TABELA 8
Cuidar/Assistir. Seo Atendimento ao Paciente/Cliente. Belo Horizonte/MG, 2011
Subseo
5,41
2,70
Internao
Ausncia de planejamento da assistncia de enfermagem com base no risco

Ausncia de estratificao de riscos do paciente para planejamento da assistncia de enfermagem com
foco na segurana
2,70
2,70
2
2
5,41
5,41
2,70
2,70
2,70
A garantia de assistncia segura aos pacientes nas observaes frente ao quantitativo de enfermagem,
a distncia entre as observaes e o posto de enfermagem e a ausncia de sistema de chamada para
pacientes deve ser analisada criticamente
2,70
Ausncia de planejamento da assistncia de enfermagem no pr, trans e ps-operatrio com base na

estratificao de risco
12
32,43
Ausncia de evoluo diria do profissional enfermeiro no pronturio da totalidade dos pacientes
5,41
Ausncia de planejamento da assistncia de enfermagem com base na estratificao de riscos

Ausncia de estratificao de riscos da purpera e recm nascido para planejamento da assistncia de
enfermagem com foco na segurana
A habilitao dos enfermeiros para implantao de cateter central de insero perifrica em neonatos
deve ser analisada criticamente
2,70
2,70
2,70
No evidenciamos evoluo do profissional enfermeiro no pronturio da totalidade dos pacientes

Atendimento
Ambulatorial
Atendimento em
Emergncia
Atendimento
Cirrgico
Obstetrcia
Tratamento
Intensivo Neonatal/
Peditrico e Adulto
Transfuso e
Procedimento
Hemoterpico
Terapia Dialtica
Hemodinmica
Assistncia
Farmacutica
A presena do profissional tcnico de enfermagem para a confeco de imobilizao gessada deve ser
analisada criticamente
A eficcia do acolhimento de enfermagem deve ser analisada criticamente
Ausncia de procedimento de planejamento do atendimento de enfermagem
Ausncia de anotao de enfermagem nos pronturios dos pacientes sob observao
O tempo entre o atendimento da recepo e o acolhimento de enfermagem deve ser analisado
criticamente
A presena do profissional tcnico de enfermagem para a confeco de imobilizao gessada deve ser
O modelo definido para a elaborao do histrico de enfermagem deve ser analisado criticamente
2,70
Ausncia de registro de enfermagem em pronturio na administrao de hemocomponentes

Ausncia de metodologia de acompanhamento das instalaes das bolsas feita pela equipe de
enfermagem
Ausncia de planejamento da assistncia de enfermagem com base no risco/gravidade dos pacientes
Ausncia de aes para o planejamento da assistncia de enfermagem ao paciente
Definio de anotao da enfermagem durante a permanncia do paciente no setor, principalmente no
setor de recuperao
Ausncia da descrio e implantao do Plano Seguro de medicao em conjunto com a equipe
mdica, enfermagem e nutrio
Ausncia de protocolo de uso de medicamentos trazidos pelo paciente, em conjunto a enfermagem e
equipe mdica com foco na segurana da utilizao dos mesmos
2,70
2,70
6
4
16,22
10,81
2,70
21,62
2,70

Nota: Dados extrados dos Relatrios de Diagnstico Organizacional ONA de hospitais que participam do Pro-Hosp em Minas
Gerais (H1 a H37), 2009.
82
Na subseo Internao, apenas trs NC foram evidenciadas: ausncia de

planejamento da assistncia de enfermagem com base no risco, em 5,41% dos hospitais;
ausncia de estratificao de riscos do paciente para planejamento da assistncia de
enfermagem com foco na segurana, em 2,70% dos hospitais e no evidenciamos evoluo
do profissional enfermeiro no pronturio da totalidade dos pacientes, em 2,70% dos
hospitais. Dessas NC, as duas primeiras j foram descritas naquelas relativas subseo
Enfermagem. A primeira ocorreu em 78,38% e a segunda em 72,97% dos hospitais, o que
pode justificar a baixa frequncia nessa subseo.
Na subseo Atendimento Ambulatorial, a nica NC que apareceu, e em apenas um
dos hospitais, foi a presena do profissional tcnico de enfermagem para a confeco de
imobilizao gessada deve ser analisada criticamente.
Na subseo Atendimento em Emergncia, as NC mais frequentes foram: a eficcia
do acolhimento de enfermagem deve ser analisada criticamente e ausncia de procedimento
de planejamento do atendimento de enfermagem, ambas em 2 (5,41%) dos hospitais
estudados. Esta ltima ocorreu em 78,38% dos hospitais na subseo Enfermagem. O
acolhimento, segundo Prochnow et al. (2009), umas das principais diretrizes que norteiam o
cuidado em sade. Entretanto, um assunto mais pesquisado no nvel primrio de ateno, o
que os motivou a verificar em seu estudo como o acolhimento vivenciado por
acompanhantes de pacientes internados em um hospital do Rio Grande do Sul. Os sujeitos do
estudo associaram o acolhimento hospitalar ao esclarecimento pelos profissionais das normas
e da forma de recebimento dos alimentos. Assim, o acolhimento oferecido aos pacientes pela
equipe de enfermagem na prtica hospitalar (seja na emergncia ou no) deve ser repensado,
no sentido de ser mais abrangente e humanizado.
Com relao subseo Atendimento Cirrgico, a NC ausncia de planejamento da
assistncia de enfermagem no pr, trans e ps operatrio com base na estratificao de risco
teve uma frequncia de 32,43%. Alm desse percentual, dois destes hospitais tiveram essa
mesma NC evidenciada na subseo Atendimento Cirrgico especfico da Unidade
Oftalmolgica/Otorrinolaringolgica e Clnica dos Olhos. Nessa ltima, apareceu tambm a
NC ausncia de mtodo para o planejamento da assistncia de enfermagem com base no
risco dos pacientes atendidos.
Dos 12 hospitais em que emergiu a NC ausncia de planejamento da assistncia de
enfermagem no pr, trans e ps operatrio com base na estratificao de risco, 83,33% so
compostos por instituies privadas filantrpicas ou sem fins lucrativos; e 16,67% so
pblicos da esfera federal. A metade exerce atividades de ensino e 75,00% so referncia
83
macrorregional. Nenhum desses hospitais tem entre 0-50 leitos, sendo que 8,33% tm de 51100 leitos; 41,67%, de 101-200; e 50,00%, 201 ou mais leitos.
Segundo a WHO (2011), a cirurgia uma das intervenes de sade mais complexas
realizadas nas instituies hospitalares e os problemas associados segurana cirrgica
respondem por metade dos eventos adversos evitveis que resultam em morte ou invalidez.
Assim, a ausncia de planejamento da assistncia de enfermagem no pr, trans e psoperatrio uma NC importante a ser corrigida pelos enfermeiros. Para tanto, o enfermeiro do
Centro Cirrgico e da Unidade de Internao devem realizar a visita pr-operatria. Segundo
Grittem, Meier e Gaievicz (2006), a visita pr-operatria atividade exclusiva do enfermeiro,
o qual deve consider-la prioritria e como um processo interativo que promove e/ou recupera
a integridade e a plenitude biopsicosocioespiritual dos pacientes. A partir dos dados da visita,
o enfermeiro tem informaes para ajudar no planejamento da cirurgia e do ps-operatrio.
Segundo Saragiotto e Tramontini (2009), 87,5% das sete enfermeiras de diferentes
hospitais de Londrina que participaram da sua pesquisa no realizam todas as fases da visita
pr-operatria. As estratgias empregadas por elas no pr-operatrio consistiram em contato
telefnico e orientaes na enfermaria e na recepo do centro cirrgico; no perodo
transoperatrio, em participao nos procedimentos, auxlio no preparo do paciente para a
cirurgia e na recuperao do paciente, ainda na sala operatria; e no ps-operatrio, em visitas
e orientaes na enfermaria.
Na subseo Obstetrcia, a NC mais frequente foi ausncia de evoluo diria do
profissional enfermeiro no pronturio da totalidade dos pacientes, que foi evidenciada em 2
(5,41%) dos hospitais. As duas NC nesta subseo que apareceram em apenas um hospital,
quais sejam, ausncia de planejamento da assistncia de enfermagem com base na
estratificao de riscos e ausncia de estratificao de riscos da purpera e recm nascido
para planejamento da assistncia de enfermagem com foco na segurana, foram descritas
para o mesmo hospital, provavelmente, porque os avaliadores da ONA quiseram dar nfase
questo da estratificao e planejamento assistencial neste hospital.
A habilitao dos enfermeiros para implantao de cateter central de insero
perifrica em neonatos deve ser analisada criticamente e o modelo definido para a
elaborao do histrico de enfermagem deve ser analisada criticamente, respectivamente,
foram relacionadas subseo Tratamento Intensivo Neonatal/Peditrico e Adulto de uma
mesma instituio. Essas NC devem ser trabalhadas, pois nessas unidades so atendidos
pacientes graves com risco de vida que necessitam de interveno contnua dos profissionais
num trabalho coletivo, envolvendo trabalhadores de sade e de apoio (PIRES, 1998).
84
Na subseo Transfuso e Procedimentos Hemoterpicos, a NC ausncia de registro

de enfermagem em pronturio na administrao de hemocomponentes apareceu no H30 e a
NC ausncia de metodologia de acompanhamento das instalaes das bolsas feita pela
equipe de enfermagem, no H32.
Ausncia de planejamento da assistncia de enfermagem com base no risco/gravidade
dos pacientes foi encontrada em 16,22% dos hospitais na subseo de Terapia Dialtica.
Embora tenha sido frequente tambm na subseo Enfermagem, na subseo Terapia Dialtica
chama a ateno por ser uma unidade de atendimento complexo, onde necessrio cumprir
rigorosamente toda a legislao para a segurana dos pacientes. Segundo o Ministrio da
Sade (BRASIL, 2000), por meio da Portaria n 82/2000 que estabelece o regulamento
tcnico para o funcionamento dos servios de dilise e as normas para cadastramento destes
no SUS, esses servios devem atender requisitos de qualidade e um padro de assistncia
mdica que assegure aos pacientes tanto a exposio mnima aos riscos inerentes ao prprio
tratamento em relao aos benefcios da assistncia como o monitoramento permanente da
evoluo do tratamento e dos efeitos adversos.
Na subseo Hemodinmica, a NC mais frequente, com 10,81%, foi ausncia de
aes para o planejamento da assistncia de enfermagem ao paciente. Na hemodinmica dos
hospitais, so realizados procedimentos altamente invasivos e complexos, geradores de riscos
e erros por parte dos profissionais. Para garantir a qualidade e a segurana nesta unidade,
necessrio capacitar os profissionais para o planejamento dos procedimentos a serem
executados, definindo os processos de trabalho, alm de ser necessrio prover espao fsico e
equipamentos adequados para a obteno de resultados positivos.
A Assistncia Farmacutica representa um grupo de atividades de grande importncia
para a qualidade e a segurana nas instituies hospitalares. A NC mais frequente nesta
subseo, que ocorreu em 21,62% dos hospitais, foi ausncia da descrio e implantao do
Plano Seguro de medicao em conjunto com a equipe mdica, enfermagem e nutrio. Os
21,62% de hospitais com esta NC esto entre os que tiveram esta mesma NC na subseo
Enfermagem. Ou seja, os avaliadores enfatizaram em 21,62% dos hospitais esta NC nas duas
subsees. De outro lado, em 10,81% dos hospitais em estudo no foi evidenciada a NC
relativa ausncia de um Plano Seguro de Medicao, sendo 2 instituies filantrpicas, 2
pblicas e 1 exercendo atividade de ensino.
Nas subsees da seo Diagnstico, tambm foram evidenciadas NC neste grupo
Cuidar/Assistir. Na subseo Endoscopia/Colonoscopia/retossigmoideoscopia, em 2 (5,41%)
hospitais ocorreram a NC ausncia de metodologia segura para acompanhamento do paciente
85
no ps-exame (ausncia de profissionais de enfermagem em sala monitorando o paciente,

equipamentos de suporte, chamada de enfermagem, macas com grades), ambos so
instituies hospitalares filantrpicas, referncia microrregional e sem atividade de ensino. Na
subseo Mtodos Diagnsticos Neurolgicos - eletroencefalografia, as NC os cuidados de
enfermagem ps-exame sob sedao devem ser reforados e os registros dos cuidados de
enfermagem devem ser reforados foram evidenciadas no mesmo hospital, sendo ele
referncia macrorregional com atividade de ensino.
Em geral, as NC do processo de trabalho de enfermagem Cuidar/Assistir se referem
segurana do paciente e refletem um distanciamento significativo entre o cuidado real e o
cuidado ideal para o alcance de uma assistncia de qualidade e segura aos pacientes. O
trabalho assistencial em sade um tipo de servio especial, o qual consumido no momento
em que produzido (PIRES, 1998). Isso exige da enfermagem e demais profissionais de
sade, ateno contnua e avaliao da qualidade para minimizar os riscos e os danos, os quais
no podero ser reparados, por j terem sido consumidos no ato da produo.
A mitigao e a soluo de muitas NC no esto sob a governabilidade exclusiva da
equipe de enfermagem. Alm disso, o SBA no visa responsabilizar determinada classe
profissional ou setor, a metodologia focaliza o servio ou processo como um todo. Assim,
necessrio que a alta direo promova constantemente educao permanente e grupos de
discusso nas instituies hospitalares, dando oportunidade dos profissionais refletirem sobre
as NC referentes ao processo em que est inserido sua prtica e, busquem viabilizar aes
conjuntas para que as NC sejam totalmente solucionadas.

Nesta seo, discutem-se as NC de enfermagem relativas ao processo de trabalho

Administrar/Gerenciar retiradas dos relatrios de DO-ONA de hospitais Pro-Hosp. Primeiro,
analisam-se as NC referentes ao item da seo 2 relativa Organizao Profissional e
subseo Enfermagem (TAB. 9), seguida da anlise das NC referentes seo 3 (Ateno ao
Paciente/Cliente) e suas referidas subsees (TAB. 10). Por ltimo, na TAB. 11 apresentamse as NC referentes s subsees das sees Organizao Profissional, Diagnstico, Apoio
Tcnico, Abastecimento e Apoio Logstico e Infraestrutura.
86
TABELA 9
Administrar/Gerenciar. Seo Organizao Profissional. Subseo Enfermagem.
n
%
No evidenciamos a poltica de gerenciamento de riscos
37
100,00
Ausncia de fluxo de atendimento s emergncias nas diversas reas assistenciais,
29
78,38
contemplando profissionais, equipamentos e medicamentos
A poltica para garantia e melhoria do preenchimento de documentos e a identificao dos
23
62,16
profissionais e pacientes nos pronturios deve ser reforada
Ausncia de Comisso de tica em enfermagem
19
51,35
Ausncia de mtodo formal para o controle de materiais, medicaes e equipamentos do
19
51,35
carro de emergncia e a ausncia de checagem formal e diria do desfibrilador
Ausncia de metodologia para o dimensionamento de pessoas com base no perfil de
complexidade da unidade, obtido atravs da ferramenta de estratificao de
17
45,95
risco/dependncia para as reas crticas
Ausncia de indicadores bsicos de apoio a gesto (absentesmo e turnover, por exemplo)
15
40,54
Ausncia do regimento interno disponvel do servio
10
27,03
Ausncia de metodologia para o gerenciamento dos riscos identificados: queda, flebites,
9
24,32
lceras por presso entre outros
Ausncia de mtodo efetivo de controle, em conjunto com a farmcia e almoxarifado, do
6
16,22
estoque de medicamentos, materiais mdicos e equipamentos disponveis nas unidades
Os procedimentos de risco junto ao SCIH devem ser validados
6
16,22
Ausncia de registro de Responsabilidade Tcnica
6
16,22
Ausncia de mtodo seguro para o controle de temperatura das geladeiras de medicamentos
3
8,11
A falta de cobertura de enfermeiro nas 24 horas com foco na legislao e gerenciamento de
2
5,41
risco deve ser analisada criticamente
As atribuies da equipe de enfermagem no Planejamento da Assistncia deve ser
1
2,70
Ausncia de definio com o servio de farmcia a responsabilizao da guarda e
1
2,70
conferncia para a totalidade dos carros de emergncia
O registro da evoluo do paciente em livro nos setores, quanto a duplicidade de
1
2,70
informaes deve ser analisada criticamente
A fragmentao do pronturio com foco na qualidade das informaes do paciente deve ser
1
2,70
Ausncia de metodologia para elaborao e acompanhamento dos indicadores para o
1
2,70
auxlio dos diferentes processos
Ausncia de metodologia de acompanhamento dos enfermeiros e de suas unidades,
1
2,70
definindo critrios de avaliao da prtica assistencial
Ausncia de metodologia para gerenciamento das no conformidades do servio de
1
2,70
enfermagem
Ausncia de metodologia de controle dos conselhos de classe dos profissionais
1
2,70
A metodologia definida para o aprazamento das prescries mdicas, com foco na
segurana da assistncia e atendimento ao plano teraputico deve ser analisada
1
2,70
criticamente
As aes para a reativao do Comit de Reprocessamento de Materiais devem ser
1
2,70
reforadas
A inteirao com a equipe multiprofissional para a garantia de melhores resultados
1
2,70
assistenciais deve ser reforada
SCIH - Servio de Controle de Infeco Hospitalar.
87
A NC mais significativa do ponto de vista quantitativo na subseo Enfermagem

relacionadas ao processo Administrar/Gerenciar na totalidade dos hospitais foi no
evidenciamos a poltica de gerenciamento de riscos. Entre as caractersticas desses hospitais,
destaca-se que dos 37 hospitais, 78,38%, so instituies da esfera administrativa privada
filantrpica ou sem fins lucrativos; 10,81%, da esfera municipal; 8,11%, da federal; e 2,70%,
da esfera estadual. A maioria (67,57%) so hospitais sem atividades de ensino; e 54,05% so
referncias para a microrregio de sade. Com relao ao quantitativo de leitos, 8,11% tm
entre 0-50; 16,22%, de 51-100 leitos; 51,35%, de 101-200; e 24,32%, 201 leitos ou mais.
Segundo Campos (2008), a assistncia sade , por princpio, uma atividade de risco.
Para DInnocenzo (2006), riscos podem ser definidos como condies, situaes,
procedimentos, condutas ou eventos adversos ou incertos que, caso ocorram, podem resultar
em efeito negativo, causando dano ao paciente, ao profissional, ao ambiente e organizao.
Para aprimorar a qualidade dos servios hospitalares, deve-se realizar uma gesto do
risco (CAMPOS, 2008), a qual compreende o conjunto de condies que visam minimizar ou
eliminar os eventos adversos ao mnimo possvel, para garantir segurana dos usurios e
profissionais, reduzir perdas, preservar a organizao, atender legislao vigente e alinhar a
instituio com os padres para certificao da qualidade (FELDMAN, 2009; FELDMAN;
DINNOCENZO; CUNHA, 2007). A gesto do risco deve estar integrada filosofia da
organizao. A alta administrao tem que apoiar a mudana de cultura e estabelecer uma
poltica administrativa que tenha relao com os planos estratgicos, ttico e operacional,
alm de um planejamento com o escopo a ser trabalhado e as diretrizes de classificao dos
riscos, por exemplo, riscos assistenciais/ocupacionais, profissionais/responsabilidade civil,
ambientais/de resduos e institucionais (FELDMAN, 2009).
Os riscos assistenciais so oriundos de situaes que envolvem cuidados durante a
permanncia dos pacientes no hospital; os ocupacionais, das situaes ergonmicas na prtica
profissional. Os de responsabilidade civil so provenientes dos procedimentos realizados no
paciente pelos profissionais responsveis pelas condutas, tomadas de decises e tratamentos.
Os riscos ambientais so eventos provocados por meio de agentes fsicos, qumicos e
biolgicos ou por resduos hospitalares. Os institucionais so provenientes de situaes de
conflitos entre profissionais, pacientes, familiares e operadoras de sade que gerem danos por
aes e processos contra o hospital. Na viso de processos, esses riscos se inter-relacionam.
Por exemplo, uma queda de um paciente do leito tem eminentemente risco assistencial, de
responsabilidade civil e institucional (FELDMAN, 2009).
88
Todos os riscos, principalmente os assistenciais, podem levar a erros de ordem

humana, os quais podem causar danos nos pacientes, por vezes, irreparveis. Segundo Leape
(1994), os esforos na preveno de erros na sade tm, geralmente, seguido a pressuposio
de que, se mdicos e enfermeiros estiverem adequadamente treinados e motivados, eles no
cometero erros. Assim, os mtodos utilizados para alcanar esse postulado tm-se baseado
em treinamento e punio. O treinamento ensina os profissionais a fazerem a coisa certa. Na
enfermagem, a adeso rgida aos protocolos enfatizada e na medicina, a nfase maior no
conhecimento. A punio por meio da desaprovao social. As culturas profissionais da
medicina e da enfermagem usam a culpa para incentivar o desempenho adequado. Os erros
so considerados como falhas de algum, causadas por desateno. Contudo, segundo o autor,
estudiosos sobre erros e desempenho rejeitam este postulado, pois as causas de um erro
humano costumam estar alm do controle do indivduo, sendo que os sistemas que dependem
de desempenho livre de erros esto fadados ao fracasso.
Segundo Feldman, DInnocenzo e Cunha (2007), para iniciar a Gesto do Risco,
necessrio realizar um diagnstico hospitalar. Para isso, deve-se realizar visita in loco e
entrevistas com coordenadores das reas crticas do hospital. A tcnica de avaliao utiliza
observao direta, entrevista formal e anlise de documentos. O programa de Gesto do Risco
inclui auditoria, formao e capacitao de um Comit do Risco e criao de um manual dos
riscos, que possibilitar o aprimoramento da qualidade, a preveno de eventos adversos e a
segurana da comunidade e do hospital.
As NC com expresso significativa superior a 50,00% de evidncia nos hospitais so:
ausncia de fluxo de atendimento s emergncias nas diversas reas assistenciais,
contemplando profissionais, equipamentos e medicamentos, em 78,38%; a poltica para
garantia e melhoria do preenchimento de documentos e a identificao dos profissionais e
pacientes nos pronturios deve ser reforada, em 62,16%; ausncia de Comisso de tica
em enfermagem, em 51,35%; e ausncia de mtodo formal para o controle de materiais,
medicaes e equipamentos do carro de emergncia. Ausncia de checagem formal e diria
do desfibrilador, em 51,53%.
A ausncia de fluxo de atendimento s emergncias nas diversas reas assistenciais,
contemplando profissionais, equipamentos e medicamentos foi descrita para 29 (78,38%)
dos hospitais. Dentre estes, 75,86% so da esfera administrativa privada filantrpica ou sem
fins lucrativos; 10,34%, da esfera municipal; 10,34%, da federal; e 3,45%, da estadual.
Hospitais sem atividade de ensino so 62,75%; e a maioria (51,72%) referncia para a
89
microrregio de sade. Em relao ao quantitativo de leitos, 3,45% tm entre 0-50; 13,79%,

entre 51-100 leitos; 51,72%, entre 101-200; e 31,03%, 201 leitos ou mais.
Esta NC uma situao que expressa grande risco assistencial, haja vista que pode
ocorrer demora na resoluo de um problema de emergncia por no haver um fluxo para tal
atendimento, incorrendo em prejuzo para os pacientes. necessrio que os gerentes de
enfermagem hospitalar se renam com as chefias mdicas e administrativas para definirem
em conjunto os melhores fluxos para cada possibilidade de emergncia, sendo que eles devem
contemplar de forma clara todos os profissionais, equipamentos e medicamentos necessrios,
que devem ser amplamente divulgados para todos os colaboradores.
Em estudo realizado em oito hospitais com profissionais chefes da emergncia
(administrativo, enfermagem e mdico), constatou-se que apenas trs trabalhavam com
classificao de risco na porta de entrada. Quanto ao fluxo de trabalho da emergncia com os
servios externos, as dificuldades estavam mais presentes do que nos servios internos do
hospital. Todos os sujeitos referiram dificuldades com o Servio de Atendimento Mvel de
Urgncia (SAMU), bombeiros e clnicas de apoio. A dificuldade interna maior foi com a
Clnica Mdica. Alguns pacientes crnicos, neurolgicos, idosos e sociais foram apontados
como difceis de encaminhar dentro do sistema, os quais, segundo os sujeitos, so tratados de
forma diferenciada, por estarem internados na Emergncia. Apenas em dois hospitais ocorre
corresponsabilizao pelos pacientes entre as diversas clnicas e a Emergncia. Em trs, a
Emergncia a nica responsvel. No restante, apenas alguns servios cirrgicos assumiam a
responsabilidade pelos doentes da emergncia (O'DWYER; OLIVEIRA; SETA, 2009).
A anotao em pronturios foi uma atividade da equipe de enfermagem levantada por
Costa e Shimizu (2006), Cunha e Feldman (2005), Luvisotto et al. (2010) e Trevizan et al.
(1981), sendo uma temtica importante e que sempre est em pauta quando se discute a
qualidade dos servios de enfermagem. A poltica para garantia e melhoria do preenchimento
de documentos e a identificao dos profissionais e pacientes nos pronturios deve ser
reforada foi uma NC constatada em 62,16% dos hospitais, evidenciando a necessidade de
melhoria neste quesito.
Setz e DInnocenzo (2009) descrevem que o registro de enfermagem sobre a
assistncia ao paciente respalda, tica e legalmente, o profissional responsvel, assim como o
paciente. Quando o registro inadequado h comprometimento da segurana e da perspectiva
de cuidado do paciente, alm da dificuldade de mensurar os resultados da prtica da
enfermagem. Segundo as autoras, a padronizao das anotaes e das evolues de
90
enfermagem necessria para minimizar as falhas existentes no que se refere linguagem

formal, exatido, legibilidade, identificao e terminologia tcnica.
A ausncia de Comisso de tica em enfermagem, presente em 19 (51,35%)
hospitais, realidade nas instituies, mesmo com a Resoluo COFEN n 172/1994, que
autoriza a criao de Comisses de tica de Enfermagem como rgos representativos dos
Conselhos Regionais nas instituies, com funes educativas, consultivas e fiscalizadoras da
prtica profissional e tica da enfermagem (COFEN, 1994). Das 19 instituies nas quais
foram evidenciadas esta NC, 68,42% so da esfera privada filantrpica ou sem fins lucrativos;
15,79%, da federal; 10,53%, da municipal; e 5,26%, da esfera estadual. Os hospitais sem
atividade de ensino sobressaram com 68,42%, bem como aqueles que exercem referncia
microrregional com 57,89%. Os hospitais com 0-50 leitos foram 5,26%; os com 51-100 leitos,
21,05%; entre 101-200, 52,63%; e os com 201 leitos ou mais, 21,05%.
O Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais (COREN-MG) normatizou a
criao e o funcionamento das Comisses de tica de Enfermagem nas instituies de sade
do estado, por meio da Deliberao COREN-MG 35/2000 (COREN-MG, 2000). Segundo
esta deliberao, a criao e a implantao das Comisses nas instituies so de
responsabilidade da Diretoria de Enfermagem, sendo constituda por um grupo de trabalho de
todas as categorias da enfermagem. Tem os seguintes objetivos: fortalecer o componente
tico, divulgando o Cdigo de tica, demais normas disciplinares e do exerccio profissional;
incentivar a organizao das Comisses em todas as instituies e assessorar na criao;
sensibilizar os profissionais de enfermagem sobre a importncia da notificao; e averiguao
das intercorrncias no exerccio tico dos profissionais de enfermagem.
A NC ausncia de mtodo formal para o controle de materiais, medicaes e
equipamentos do carro de emergncia e a ausncia de checagem formal e diria do
desfibrilador est presente em 19 (51,35%) dos hospitais. Dentre estes, 73,68% so da esfera
privada filantrpica ou sem fins lucrativos; 15,79%, da federal; e 10,53%, da municipal. Os
hospitais sem atividade de ensino perfizeram 68,42% dos estudados e 57,89% so referncias
microrregionais. De 0-50 leitos possuem 10,53% das 19 instituies; de 51-100 leitos,
15,79%; de 101-200, 42,11%; e de 201 ou mais leitos, 31,58%.
Realizar reviso do carrinho de parada foi citada como atividade da enfermagem por
Costa e Shimizu (2006) e Trevizan et al. (1981). Os primeiros classificaram esta atividade
como de mbito gerencial e tambm foi opo deste estudo. Costa e Shimizu (2006) a
referenciou como atividade assistencial.
91
O sucesso no atendimento a pacientes em emergncia est sujeito, em grande medida,

disponibilidade de materiais e medicamentos. Portanto, esta NC preocupante, por gerar
duas situaes: excesso ou falta de medicamentos/materiais. Segundo Feldman (2009), um
carro de emergncia aberto e sem lacre, com materiais e medicamentos em excesso, pode
causar desorganizao no momento de atender um paciente em parada cardiorrespiratria,
alm de dano material e financeiro instituio por furto e falta de controle. Ao contrrio, um
carro de emergncia com falta de materiais e equipamentos pode atrasar ou impossibilitar o
atendimento, levando a graves sequelas ou, mesmo, a bito do paciente.
Estudo realizado por Lima et al. (2010) com o objetivo de analisar a adequao dos
carros de emergncia Diretriz de Apoio ao Suporte Avanado de Vida em dois hospitais
constatou que nenhum carro de emergncia avaliado apresentava o conjunto de materiais
especificados na normatizao brasileira. Apenas 29,2% dos carros de emergncia localizados
em enfermarias para adultos possuam monitor/desfibrilador com a funo de monitorizao
nas ps e 45,9% deles dispunham de desfibrilador externo automtico. Em nenhum deles foi
encontrado tubo orotraqueal de todos os tamanhos preconizados. Detectaram-se deficincias
em relao s agulhas de puno venosa perifrica. Em um dos hospitais da pesquisa nenhum
carro era equipado com mscara com reservatrio de oxignio. De todos os carros de
emergncia, os da unidade peditrica eram os mais defasados no que concerne a materiais e
equipamentos. Os autores verificaram que dos trs setores que fizeram parte da pesquisa
nenhum dos carros estava localizado em pontos adequados na unidade.
A funcionalidade dos equipamentos de reanimao tambm essencial para qualquer
atendimento de emergncia. Segundo Dyson e Smith (2002), as falhas so multifatoriais e
podem ser classificadas em trs grupos. O primeiro relativo a falhas bsicas, como quebra
dos equipamentos, falha de um componente e erro de fabricao. O segundo referente a
fatores externos, como falta de corrente eltrica e interferncia no momento da desfibrilao.
Por fim, o grupo de falhas decorrentes do erro humano a causa mais comum e decorre de
conhecimento profissional inadequado, falta de experincia e de superviso, inadequada
checagem dos equipamentos diariamente e falta de manuteno preventiva.
A NC ausncia de mtodo formal para o controle de materiais, medicaes e
equipamentos do carro de emergncia e a ausncia de checagem formal e diria do
desfibrilador, presente em 51,35% dos hospitais, complementa, de certa forma, a segunda
NC mais frequente neste grupo e subseo, qual seja, a ausncia de fluxo de atendimento s
emergncias nas diversas reas assistenciais, contemplando profissionais, equipamentos e
92
medicamentos, que ocorreu em 78,38% dos hospitais. Tais NC devem ser solucionadas para
prover melhor qualidade nos atendimentos s emergncias hospitalares.
Outras quatro NC merecem destaque: ausncia de metodologia para o
dimensionamento de pessoas com base no perfil de complexidade da unidade, obtido atravs
da ferramenta de estratificao de risco/dependncia para as reas crticas, com 45,95% de
evidncia; ausncia de indicadores bsicos de apoio a gesto (absentesmo e turnover, por
exemplo), com 40,54%; ausncia do regimento interno disponvel do servio, com
27,03%; e ausncia de metodologia para o gerenciamento dos riscos identificados: queda,
flebites, lceras por presso entre outros, com 24,32%.
Chaves (2005) apontou o dimensionamento de pessoal como uma atividade da
enfermeira-gerente no contexto hospitalar. uma temtica em foco ao longo dos anos, por
interferir diretamente na eficcia, na qualidade e no custo da assistncia sade (FUGULIN;
GAIDZINSKI; CASTILHO, 2011). Entretanto, neste estudo houve em 17 (45,95%) hospitais
a NC ausncia de metodologia para o dimensionamento de pessoas com base no perfil de
complexidade da unidade, obtido atravs da ferramenta de estratificao de risco/dependncia
para as reas crticas. Das 17 instituies, 76,47% so da esfera privada filantrpica ou sem
fins lucrativos; 17,65%, da municipal; e 5,88%, da federal. Os hospitais sem atividade de
ensino foram 82,35% dos estudados. Os que exercem referncia microrregional foram
76,47%. Os hospitais com 0-50 leitos foram 17,65%; com 51-100 leitos, 17,65%; entre 101200, 52,94%; e os com 201 leitos ou mais, 11,76%.
O dimensionamento do pessoal de enfermagem um processo sistemtico, que
fundamenta o planejamento e a avaliao do quantitativo e do qualitativo de profissionais
necessrios, a partir da particularidade dos servios, para oferecer uma assistncia segurana
aos pacientes e trabalhadores (FUGULIN; GAIDZINSKI; CASTILHO, 2011). No sentido de
ser efetivo, deve-se lanar mo de vrias informaes, por exemplo, o quantitativo mdio de
pacientes na unidade hospitalar classificado quanto ao grau de dependncia. Segundo o
COFEN (2004, p. 15), o grau de dependncia o nvel de ateno quantiqualitativa requerida
pela situao de sade em que o paciente se encontra, exigindo demandas de cuidados
mnimos, intermedirios, semi intensivos e intensivos.
De acordo com Wolff et al. (2007), deve-se considerar para o planejamento do
cuidado a associao do quadro clnico do paciente com a dependncia da enfermagem e a
carga de trabalho exigida no seu cuidado, evitando sobrecarga de trabalho (mediante o uso
eficiente dos recursos humanos na distribuio das atividades), alm de proporcionar melhoria
das condies de trabalho e a colaborao dos demais profissionais de sade da unidade.
93
A Resoluo COFEN n 293/2004 estabelece parmetros para o dimensionamento do

quadro de profissionais de enfermagem nas unidades assistenciais (COFEN, 2004). Segundo
esta resoluo, o dimensionamento e a adequao quantitativa e qualitativa do quadro de
enfermagem devem basear-se em caractersticas da instituio (misso, porte, estrutura
organizacional e fsica, complexidade dos servios e poltica de pessoal, de recursos materiais
e financeiros, entre outros), em caractersticas do servio de enfermagem (funcionamento das
unidades nos diferentes turnos, modelo gerencial e assistencial, jornada de trabalho,
desempenho dos profissionais e proporo de profissionais de enfermagem de nvel superior e
mdio, entre outros) e em caractersticas da clientela, por meio de um Sistema de
Classificao de Pacientes (SCP) que considere sua dependncia de cuidados de enfermagem.
A NC ausncia de indicadores bsicos de apoio a gesto (absentesmo e turnover, por
exemplo), evidenciada em 15 (40,54%) dos hospitais pesquisados, expressa uma gesto de
pessoas de enfermagem frgil, sem parmetros para o dimensionamento e o planejamento dos
recursos humanos de enfermagem para uma assistncia de qualidade e segura. Dos 15
hospitais nos quais se constatou esta NC, 60,00% so da esfera privada filantrpica ou sem
fins lucrativos; 20,00% da federal; e 20,00%, da municipal. Os hospitais sem atividade de
ensino foram 73,33% e os de referncia microrregional foram 60,00%. Em relao
quantidade de leitos, 6,67% dos 15 hospitais tm entre 0-50 leitos; 13,33%, entre 51-100;
46,67%, de 101-200; e 33,33%, mais de 201 leitos.
Estudo realizado sobre absentesmo-doena de um hospital especializado em
atendimento de urgncia e emergncia de Belo Horizonte forneceu administrao hospitalar
informaes fundamentais para o gerenciamento de recursos humanos no local pesquisado
(ALVES; GODOY; SANTANA, 2006). Segundo as autoras, o conhecimento do absentesmodoena e dos demais indicadores de apoio gesto, aliado aspirao poltica de investimento
na sade dos trabalhadores, torna possvel organizar o servio de acordo com a realidade
interna, analisando as condies reais de trabalho e favorecendo a maior satisfao dos
profissionais.
Apenas 10 (27,03%) das instituies estudadas apresentaram a NC ausncia do
regimento interno disponvel do servio. No que seja um nmero pequeno, pois h a
necessidade deste instrumento em todos os hospitais, porm 72,97% dos hospitais o possuem,
mas parece que no so aplicados na prtica, haja vista as diversas irregularidades
evidenciadas. Das 10 instituies nas quais foi evidenciada esta NC, 60,00% so da esfera
privada filantrpica ou sem fins lucrativos; 10,00%, da esfera federal; e 30,00%, da
municipal. Os hospitais sem atividade de ensino sobressaram com 80,00%, bem como os que
94
exercem referncia microrregional, com 70,00% das instituies estudadas. Os hospitais com
0-50 leitos perfizeram 20,00%; os com 51-100 leitos, 20,00%; entre 101-200, 40,00%; e os
com 201 leitos ou mais, 20,00%.
O regimento do servio de enfermagem deve expressar a misso institucional, as
caractersticas dos pacientes a serem assistidos e a disponibilidade e organizao dos recursos
humanos e materiais necessrios. Ressalta-se que a assistncia de enfermagem com qualidade
est diretamente ligada organizao do servio de enfermagem, funo privativa do
enfermeiro (COREN-MG, 2010).
A ausncia de metodologia para o gerenciamento dos riscos identificados: queda,
flebites, lceras por presso entre outros, frequente em 9 (24,32%) dos hospitais, refora a
NC referente totalidade dos hospitais sem poltica de gerenciamento de riscos. Dessas 9
instituies, 77,78% so da esfera administrativa privada filantrpica ou sem fins lucrativos; e
as das esferas municipal e estadual so 11,11% cada uma. So hospitais sem atividade de
ensino, 55,56%; e referncias para a macrorregio de sade, 66,67%. Quanto ao nmero de
leitos, 55,56% tm de 101-200; e 44,44% tm 201 leitos ou mais. Assim, necessrio que
uma metodologia de gerenciamento do risco seja introduzida no contexto das organizaes
hospitalares, a fim de melhorar a qualidade da assistncia e a segurana dos pacientes e dos
profissionais, para minimizar os gastos evitveis (FELDMAN, 2009).
As NC ausncia de mtodo efetivo de controle, em conjunto com a farmcia e
almoxarifado, do estoque de medicamentos, materiais mdicos e equipamentos disponveis
nas unidades, os procedimentos de risco junto ao SCIH devem ser validados e ausncia
de registro de Responsabilidade Tcnica estiveram frequentes em 16,22% dos hospitais. As
duas primeiras so reflexos da falta de integrao e de trabalho em equipe dos profissionais na
instituio. A enfermagem deve fazer parceria com a equipe da farmcia e o almoxarifado no
sentido de, juntos, desenvolverem e implantarem um mtodo de controle efetivo de estoque
nas unidades hospitalares. A enfermagem deve, ainda, estar em permanente contato com a
CCIH, buscando validar os procedimentos que oferecem risco aos pacientes, reforando a
necessidade de gerenciar os riscos assistenciais. Alm disso, na avaliao para a acreditao a
atuao efetiva da CCIH um ponto crucial, sendo que esta unidade/grupo de trabalho
considerada o corao da acreditao.
A NC ausncia de registro de Responsabilidade Tcnica representa, mais uma vez, o
descumprimento
legislao
vigente,
sendo
tambm
evidenciada
neste
grupo
Administrar/Gerenciar nas subsees Quimioterapia e Terapia Dialtica. Toda instituio de

sade onde existem atividades de enfermagem deve, obrigatoriamente, apresentar Certido de
95
Responsabilidade Tcnica de Enfermagem, fornecida pelo COREN, ao profissional

enfermeiro, que dever ser renovada a cada doze meses, aps sua emisso (COFEN, 2005).
A NC ausncia de mtodo seguro para o controle de temperatura das geladeiras de
medicamentos foi constatada em 3 (8,11%) dos hospitais. A temperatura de todas as
geladeiras para a guarda de medicaes deve ser verificada diariamente, no mnimo, duas
vezes (incio da manh e final da tarde), com termmetro de mxima e mnima, devendo ser
anotada em formulrio prprio mensal, o qual deve ser afixado na parte de fora da geladeira.
Alm disso, as geladeiras que se encontram nas enfermarias para a guarda de medicamentos
devem ser exclusivas para este fim, sendo que estas medicaes devem ser identificadas com
o nome do paciente a que se destina. Porm, nas avaliaes para o Prmio Clio de Castro
foram evidenciadas pela pesquisadora, em diversos hospitais, medicaes abertas e sem
identificao e medicaes com o prazo de validade vencido, alm de itens indesejados, como
garrafa de suco de funcionrio, iogurte e frutas no interior das geladeiras.
A NC a falta de cobertura de enfermeiro nas 24 horas com foco na legislao e
gerenciamento de risco deve ser analisada criticamente foi evidenciada em 2 (5,41%)
hospitais. Esta NC est diretamente relacionada com a NC ausncia de metodologia para o
dimensionamento de pessoas com base no perfil de complexidade da unidade, obtido por
meio da ferramenta de estratificao de risco/dependncia para as reas crticas, evidenciada
neste grupo e subseo presente em 17 (45,95%) dos hospitais.
Em geral, esses resultados corroboram a afirmao de La Forgia e Couttolenc (2009)
de que o Brasil precisa expandir a acreditao, para garantir que os hospitais estejam
altamente motivados a monitorar e melhorar seus processos e resultados. Segundo os autores,
o pas possui programas de acreditao bem desenhados, porm a apropriao dos seus
princpios limitada a um pequeno nmero de hospitais, geralmente, pertencentes elite do
setor.
Neste grupo do processo de trabalho Administrar/Gerenciar, a partir do TAB. 10,
discutem-se as NC relativas ao trabalho da enfermagem evidenciadas na seo Atendimento
ao Paciente/Cliente e as subsees que a compem, conforme o MBA verso 2006 (ONA,
2006).
96
TABELA 10
Administrar/Gerenciar. Seo Atendimento ao Paciente/Cliente. Belo Horizonte/MG, 2011
Subsees
Internao
Obstetrcia Alojamento
Conjunto Centro
Obsttrico
Neonatologia Berrio
Tratamento
Intensivo
Adulto/
Cardiolgico/
Neonatal/
Peditrico
Terapia
Dialtica
Quimioterapia
Assistncia
Farmacutica
No Conformidade (NC)
Ausncia de barra de segurana e chamada de enfermagem na totalidade
dos leitos e banheiros dos pacientes
Ausncia de definio junto farmcia do prazo de validade dos
medicamentos multidose aps a sua abertura e orientao equipe de
enfermagem para datar os frascos no momento da abertura
Ausncia de identificao dos profissionais de enfermagem e mdico na
totalidade dos documentos do pronturio
A metodologia definida para dimensionamento da equipe de enfermagem
com foco na segurana da assistncia deve ser analisada criticamente
No evidenciamos sistema de acionamento de enfermagem na totalidade
dos quartos
Ausncia do profissional enfermeiro nas 24 horas deve ser analisada
criticamente
O registro de enfermagem deve ser reforado quanto ao aprazamento dos
procedimentos e medicamentos prescritos
A identificao em pronturios do profissional de enfermagem
responsvel pela assistncia s pacientes deve ser reforada
A utilizao e permanncia de lminas de bisturi abertas no posto de
enfermagem devem ser analisadas criticamente com foco no risco do
acidente
Ausncia de definio de funcionrio de enfermagem presente no setor
durante todo o perodo de internao dos recm nascidos
A metodologia definida para planejamento da assistncia de enfermagem
deve ser analisada criticamente com foco no risco
O registro das aes da equipe multiprofissional (mdico, enfermagem,
nutrio, fisioterapia, assistente social) deve ser em pronturio nico
A cobertura de enfermeiros para fins de semana deve ser analisada
criticamente
As anotaes mdicas, de enfermagem e tcnicos nos documentos
pertencentes ao pronturio deve ser reforada
Ausncia de metodologia de registro das aes de enfermagem com foco
na avaliao e continuidade da assistncia
Analisar criticamente a definio de atividades no assistenciais dos
tcnicos de enfermagem
Ausncia de especializao e certificado de Responsabilidade Tcnica do
profissional de enfermagem
A identificao dos profissionais e legibilidade dos registros de
enfermagem no pronturio dos pacientes deve ser reforada
Ausncia de implantao metodologia formal para controle seguro de
validade de medicamentos dos postos de enfermagem e no almoxarifado
Ausncia de anlise da qualidade dos registros das evolues de
enfermagem
Ausncia da disponibilidade do certificado de Responsabilidade Tcnica
do enfermeiro responsvel pelo setor
A inteirao entre corpo clnico, enfermagem e farmcia deve ser
reforada em relao suspenso do tratamento, com foco na utilizao
racional dos medicamentos e reduo de custos
Ausncia de definio na Farmcia e nos postos de Enfermagem dos
controles de medicamentos psicotrpicos conforme exigncias legais
Ausncia de metodologia segura junto a equipe de enfermagem para a
garantia da validade dos medicamentos e materiais dos carros de parada
cardio-respiratria
13,51
5,41
5,41
2,70
5,41
5,41
2,70
2,70
2,70
5,41
5,41
5,41
2,70
2,70
2,70
2,70
18,92
8,11
5,41
2,70
2,70
2,70
2,70
2,70

Nota: Dados extrados dos Relatrios de Diagnstico Organizacional ONA de hospitais que participam do Pro-Hosp em Minas Gerais (H1
a H37), 2009.
97
Na subseo Internao, referente ao grupo Administrar/Gerenciar, a NC mais

expressiva quantitativamente foi a ausncia de barra de segurana e chamada de enfermagem
na totalidade dos leitos e banheiros dos pacientes, frequente em 5 (13,51%) hospitais. Destes,
todos so privados filantrpicos ou sem fins lucrativos, sendo 80,00% instituies com
atividade de ensino e todos macrorregionais. Dos 5 hospitais, 20,00% tm de 101-200 leitos; e
80,00% tm mais de 201. Tem-se na ANVISA (2002b), por meio da RDC n 50/2002, o
regulamento tcnico para planejar, programar, elaborar e avaliar os projetos fsicos de
estabelecimentos assistenciais de sade. Sob o aspecto especfico da NC descrita, a legislao
apresenta a necessidade e a obrigatoriedade de se ter nos banheiros uma barra horizontal de
segurana a 90 centmetros do piso, bem como sistemas de sinalizao de enfermagem nos
leitos e banheiros das unidades hospitalares.
De fato, constata-se pelos relatrios de DO-ONA neste estudo e pela experincia das
pesquisadoras que a estrutura fsica dos hospitais de Minas Gerais est aqum do que a
legislao preconiza, uma vez que so construes antigas, que seguiram outra lgica na
construo. Somada a isso, vale ponderar que existe legislao que, apesar de bem elaborada e
estudada, est fora da realidade da maioria dos hospitais. Esse cenrio faz com que os
dirigentes dessas organizaes e o governo fiquem em um estado de vcuo jurdico, pois,
mesmo sabedores da falta de conformidade com a legislao, no podem interromper a
assistncia. As duas partes - dirigentes hospitalares e governo - devem juntas, envidar
esforos para que estratgias sejam adotadas para a melhoria deste quadro, garantindo uma
assistncia segura e de qualidade. Acredita-se que o Pro-Hosp e o Programa de Gesto da
Qualidade so iniciativas importantes do governo estadual para instituir a melhoria contnua
dos hospitais em Minas Gerais.
Ainda na subseo Internao, com 5,41% de frequncia nos hospitais, emergiram as
NC ausncia de definio junto farmcia do prazo de validade dos medicamentos
multidose aps a sua abertura e orientao equipe de enfermagem para datar os frascos no
momento da abertura e ausncia de identificao dos profissionais de enfermagem e mdico
na totalidade dos documentos do pronturio.
Tais NC reforam outras j descritas e
discutidas.
Na subseo relativa Obstetrcia, que envolve o Alojamento Conjunto e o Centro
Obsttrico, as NC mais frequentes foram: no evidenciamos sistema de acionamento de
enfermagem na totalidade dos quartos e ausncia do profissional enfermeiro nas 24 horas
deve ser analisada criticamente, presentes em 2 (5,41%) hospitais estudados. Tais NC, apesar
de terem sido evidenciadas em um nmero pouco significativo de hospitais, representam
98
grandes falhas do servio de enfermagem oferecido s mulheres e a seus recm-nascidos, as

quais devem ser corrigidas para a melhoria da qualidade assistencial a esse grupo de
pacientes/clientes da instituio.
Na subseo Neonatologia/Berrio, em 5,41% dos hospitais foi evidenciado a NC
ausncia de definio de funcionrio de enfermagem presente no setor durante todo o
perodo de internao dos recm nascidos, reforando nestes hospitais e nesta unidade a NC
evidenciada tambm na subseo Enfermagem, qual seja, a ausncia de metodologia para o
dimensionamento de pessoas com base no perfil de complexidade da unidade, obtido atravs
da ferramenta de estratificao de risco/dependncia para as reas crticas.
Uma das NC mais frequentes na subseo Tratamento Intensivo foi a metodologia
definida para planejamento da assistncia de enfermagem deve ser analisada criticamente com
foco no risco, em 5,41% dos hospitais. Um destes hospitais, esta NC foi descrita pelos
avaliadores ONA tanto no tratamento intensivo adulto quanto no especfico de cardiologia.
Tambm com 5,41%, a NC relacionada com o registro das aes da equipe multiprofissional
(mdico, enfermagem, nutrio, fisioterapia, assistente social) deve ser em pronturio nico,
fator imprescindvel para uma atuao multi e interdisciplinar.
Com relao s outras NC da subseo Tratamento Intensivo apresentadas na TAB. 10
e que ocorreram em apenas um hospital, todas vo ao encontro das outras NC anteriormente
citadas em outras subsees deste grupo. A ltima, analisar criticamente a definio de
atividades no assistenciais dos tcnicos de enfermagem, deve ser cuidadosamente
trabalhada, uma vez que os tcnicos podem estar exercendo ilegalmente a profisso, pelo fato
de que atividades gerenciais/administrativas so exclusivas dos enfermeiros.
Na subseo Terapia Dialtica, as NC mais frequentes foram: ausncia de
especializao e certificado de Responsabilidade Tcnica do profissional de enfermagem, em
18,92%; a identificao dos profissionais e legibilidade dos registros de enfermagem no
pronturio dos pacientes deve ser reforada, em 8,11%; e ausncia de implantao
metodologia formal para controle seguro de validade de medicamentos dos postos de
enfermagem e no almoxarifado, em 5,41%. A complexidade da unidade de terapia dialtica
exige que essas NC sejam minimizadas e solucionadas pelos profissionais que nela atuam.
A subseo de Quimioterapia apresenta duas NC com 2,70% de frequncia cada uma,
conforme apresentado na TAB. 10, refletindo, mais uma vez, as irregularidades no
cumprimento da legislao e a falta de trabalho interdisciplinar nos hospitais.
Por fim, a ltima subseo que apresentou NC foi a Assistncia Farmacutica, com
2,70% de frequncia relativa ausncia de definio na farmcia e nos postos de
99
enfermagem dos controles de medicamentos psicotrpicos conforme exigncias legais e

ausncia de metodologia segura junto a equipe de enfermagem para a garantia da validade
dos medicamentos e materiais dos carros de parada cardio-respiratria, tambm com 2,70%.
A questo do controle de medicamentos psicotrpicos foi evidenciada tambm pela
pesquisadora na avaliao do Prmio Clio de Castro. Nesta oportunidade, observou-se que
esses medicamentos tm livre e fcil acesso nos postos de enfermagem.
A partir daqui, e ainda relacionado com o grupo do processo de trabalho
Administrar/Gerenciar, discutem-se as NC relativas ao trabalho da enfermagem evidenciadas
nas subsees das sees Organizao Profissional, Apoio Tcnico, Abastecimento e Apoio
Logstico e Infraestrutura, conforme MBA 2006 (ONA, 2006), na TAB. 11.
TABELA 11
Administrar/Gerenciar. Sees: Organizao Profissional, Diagnstico, Apoio Tcnico,
Abastecimento e Apoio Logstico e Infraestrutura. Belo Horizonte/MG, 2011
Seo/Subseo
Seo 2: Organizao
Profissional
Subseo: Corpo TcnicoProfissional
Seo 4: Diagnstico
Subseo: Mtodos
Diagnsticos Cardiolgicos
Seo 5: Apoio Tcnico
Subseo: Sistema de
Informao do Paciente
Seo 6: Abastecimento e Apoio
Logstico
Subseo: Higiene
Seo 6: Abastecimento e Apoio
Logstico
Subseo: Gesto de Segurana
Seo 7: Infraestrutura
Subseo: Gesto da Estrutura
Fsico-Funcional
No Conformidade (NC)
A interao com a equipe mdica e de enfermagem deve ser

reforado, com foco na melhoria dos resultados assistenciais
2,70
Ausncia de definio por prescrio formal para a totalidade

dos medicamentos a serem administrados pela enfermagem
2,70
2,70
5,41
2,70
O controle do preenchimento dos diversos documentos do

pronturio (espaos em branco, checagem enfermagem), bem
como identificao dos profissionais envolvidos na
assistncia deve ser reforado
A interao com os setores recepo, internao e
enfermagem deve ser reforado para o gerenciamento do
tempo de liberao de leitos
A interao com a enfermagem e internao deve ser
refinada nos processos de alta hospitalar
Ausncia de chamada de enfermagem e barras de proteo

4
10,81
nos banheiros dos pacientes
O uso de macas enferrujadas deve ser analisado criticamente
1
2,70
Ausncia de manuteno dos bicos de sada dos gases nas
unidades assistenciais, assim como dos painis de alarme nos
3
8,11
postos de enfermagem
Seo 7: Infraestrutura
Subseo: Manuteno Predial
A ausncia de alarme dos painis de controle de gases
medicinais no centro cirrgico e nos postos de enfermagem
1
2,70
deve ser analisada criticamente
Neste grupo, a NC mais significativa do ponto de vista quantitativo foi na seo 7 e na

subseo referente Gesto da Estrutura Fsico-Funcional, qual seja, a ausncia de chamada
100
de enfermagem e barras de proteo nos banheiros dos pacientes, evidenciada em 4 (10,81%)

hospitais. Esta mesma NC tambm foi evidenciada na seo Atendimento ao Paciente/Cliente,
subseo Internao, em 5 (13,51%) dos hospitais. A segunda NC mais frequente neste grupo
foi encontrada na seo 7, subseo relativa Manuteno Predial, qual seja, ausncia de
manuteno dos bicos de sada dos gases nas unidades assistenciais e dos painis de alarme nos
postos de enfermagem, em 3 (8,11%) dos hospitais.
Tais NC so problemas de ordem da estrutura das instituies, ou seja, no esto sob a
governabilidade da enfermagem, so inadequaes do espao fsico onde se realiza a
assistncia aos pacientes, as quais devem ser resolvidas pela alta direo. Essas inadequaes
esto ligadas a diversos fatores, como: arquiteturas antigas, falta de planejamento para uma
reserva financeira para reformas dos hospitais e falta de fiscalizao das autoridades
competentes. La Forgia e Couttolenc (2009) afirmam que muitos hospitais no Brasil foram
edificados em cumprimento a promessas eleitorais, sem preocupao com fatores importantes,
como as necessidades de sade, a capacidade institucional e a sustentabilidade financeira.
Neste grupo Administrar/Gerenciar, na seo 6, subseo Higiene, foi evidenciada a
NC a interao com os setores recepo, internao e enfermagem deve ser reforado para o
gerenciamento do tempo de liberao de leitos, em 5,41% dos hospitais. fato que esta NC
importante, mesmo com o quantitativo pequeno de hospitais que a apresentaram, pois, uma
vez que a recepo, a internao e a enfermagem no se comunicam, podem ocorrer atrasos
no processo de internao e acomodao dos pacientes nas unidades. Isso causa desconforto e
insegurana nos pacientes e familiares, que ficam aguardando em outros servios ou na
recepo a liberao dos leitos, e ainda afeta na rotatividade dos leitos. Alm dessas trs NC
mais frequentes, as outras foram evidenciadas em apenas um hospital, conforme apresentado
na TAB. 11, mas tambm devem ser corrigidas alcanar a qualidade hospitalar.
Observou-se neste segundo grupo de anlise - processo de trabalho de enfermagem
Administrar/Gerenciar - frequncia baixa em cada NC das subsees da seo Atendimento
ao Paciente/Cliente e subsees das sees Organizao Profissional, Diagnstico, Apoio
Tcnico, Abastecimento e Apoio Logstico e Infraestrutura. Isso pode ser explicada por j ter
sido contemplado na subseo Enfermagem.
No foco de Administrar/Gerenciar, como parte do processo de trabalho do enfermeiro,
Cianciarullo (1997) afirma que a enfermagem sempre se preocupou com o controle da
qualidade da assistncia. Desde a preocupao secular e informal das enfermeiras em realizar
os procedimentos exatamente conforme o preconizado pelas normas at a elaborao de um
conjunto organizado das atividades - processo de enfermagem -, no qual as enfermeiras
101
procuraram desenvolver um sistema formal para avaliar a qualidade das aes. Segundo a
autora, h diferena entre avaliao e controle de qualidade. A avaliao identifica os aspectos
positivos e os negativos, no se preocupando com as mudanas do cuidado avaliado. O
controle da qualidade da assistncia de enfermagem refere-se ao acompanhamento das metas
do processo de enfermagem implementado, visando sistematizao das aes.
Em geral, as NC descritas no grupo Administrar/Gerenciar referem-se a ausncias de
polticas, como a de gerenciamento de riscos e melhoria do preenchimento de documentos
institucionais; ausncia de comisses; ausncia de metodologias, como indicadores para
auxlio de diversos processos e gerenciamento de NC, dentre outras. Tais NC, embora
reflitam um distanciamento entre o gerenciamento/administrao realizado no cotidiano do
servio de enfermagem dos hospitais e o preconizado pelo SBA, comporta aspectos que no
esto sob a governabilidade exclusiva da equipe de enfermagem ou do enfermeiro. Como
exemplo dessa falta de governabilidade, pode-se citar a instituio de determinada poltica
institucional, a qual peculiar da alta direo.

Educar/Pesquisar
Nesta seo, apresentam-se as NC de enfermagem relativas ao processo

Educar/Pesquisar extradas dos relatrios de DO-ONA de hospitais Pro-Hosp. Primeiro, sero
analisadas as NC do item da seo 2, relativa Organizao Profissional, e subseo
Enfermagem (TAB. 12), seguindo-se a anlise das NC referentes seo 3 (Ateno ao
Paciente/Cliente) e suas referidas subsees (TAB. 13), e, por ltimo, aquelas NC
concernentes Seo 4 - Diagnstico. Porm, como nessa seo no houve nmero
expressivo, ser feita a anlise descritiva nas duas NC que foram evidenciadas.
102
TABELA 12
Educar/Pesquisar. Seo Organizao Profissional. Subseo Enfermagem.
n
%
Ausncia de definio de programa de treinamento para os colaboradores com foco nas
16
43,24
no conformidades dos setores, com mensurao de sua eficcia e eficincia
Ausncia de programa para a capacitao e envolvimento das lideranas para o
8
21,62
gerenciamento efetivo de cada clula de negcio
Ausncia de programa de integrao do novo colaborador com foco na capacitao e no
3
8,11
desenvolvimento
Ausncia de programa formal de acompanhamento de estagirios
1
2,70
Nota: Dados extrados dos Relatrios de Diagnstico Organizacional ONA de hospitais que participam do
Pro-Hosp em Minas Gerais (H1 a H37), 2009.
A NC ausncia de definio de programa de treinamento para os colaboradores com

foco nas no conformidades dos setores, com mensurao de sua eficcia e eficincia, foi a
mais frequente deste grupo e da subseo, com evidncia em 16 (43,24%) dos hospitais em
estudo. Destes, 68,75% so hospitais da esfera administrativa privada filantrpica ou sem fins
lucrativos; 6,25%, da federal; 6,25%, da estadual; e 18,75%, da esfera municipal. A maioria
(81,25%) no tem atividade de ensino e 75,00% so referncia microrregional. Com relao
ao nmero de leitos, 12,50% tm de 0-50 leitos; 18,75%, de 51-100 leitos; 62,50%, de 101200; e 6,25%, 201 ou mais leitos.
Essa NC vai ao encontro de todas as aes realizadas pela SES-MG, no sentido de dar
elementos palpveis para que os hospitais Pro-Hosp possam trabalhar para a melhoria
contnua dos seus servios. Os DO-ONA subsidiados pelo estado aos hospitais - com base nos
procedimentos j abordados para seleo das instituies - devem ser utilizados pelos
dirigentes como instrumento de gesto para a realizao de Planos de Ao que possibilitem a
correo de NC. As NC diagnosticadas devem ser tambm elementos de identificao de
necessidades de treinamentos dos colaboradores. Nesse sentido e com o aprimoramento do
Pro-Hosp, a SES-MG espera contribuir com os hospitais socialmente necessrios do estado a
alcanarem nveis cada vez melhor de qualidade assistencial e gerencial.
A segunda NC mais frequente neste grupo e nesta subseo Enfermagem ausncia
de programa para a capacitao e envolvimento das lideranas para o gerenciamento efetivo
de cada clula de negcio, que apareceu em 8 (21,62%) dos hospitais, o que vem ressaltar o
papel de lder dos enfermeiros. Desses 8 hospitais, 50,00% so da esfera privada filantrpica
ou sem fins lucrativos; e 25,00%, da federal e municipal, cada um. A atividade de ensino
realizada por 25,00%, sendo que 75,00% no tm esse fim. E 75,00% dos 8 hospitais que
103
apresentaram essa NC so microrregionais. Os hospitais que tm de 0-50 leitos so 12,50%;

de 51-100, 25,00%; de 101-200, 50,00%; e de 201 ou mais leitos, 12,50%.
Donabedian (2003) afirma que a liderana uma caracterstica significante para a
cultura de uma organizao. Se ela for criteriosa e persistentemente empregada, pode
modificar a prpria cultura. Esse autor descreve que dois fatores influenciam o sucesso que a
liderana pode exercer. O primeiro a autoridade, que inclui a capacidade de influenciar
profissionais tanto para elogiar quanto para repreend-los. O segundo o carisma, que a
capacidade de persuadir, motivar, inspirar confiana e dar exemplo pessoal de compromisso
para a melhoria da qualidade do atendimento.
Em estudo desenvolvido em 14 hospitais certificados pela ONA e pela JCI em So
Paulo, a liderana foi a competncia mais importante e mais presente nos gerentes de
enfermagem, na viso dos seus superiores hierrquicos (FURUKAWA; CUNHA, 2011). Os
enfermeiros recebem uma formao bsica e fundamental para exercerem seu trabalho
durante a graduao. Porm, ao final desta e no decorrer da sua vida profissional, os
conhecimentos e as habilidades ainda permanecem em construo e remodelagem. Assim, a
capacitao importante por permitir a atualizao e contextualizao das prticas dos
profissionais e a construo de relaes e processos que vo das equipes em atuao s
prticas institucionais de cada clula de negcio; ou seja, de cada unidade do hospital.
Muitas empresas promovem sinergias entre os diversos negcios e as reas que a
compem, sendo as empresas automobilsticas, metalrgicas e eletrnicas grandes referncias
nesse processo. Infelizmente, na sade essa sinergia est sendo incorporada aos poucos, mas
h traos de melhoria. Por exemplo, a lgica da estrutura e da produtividade era
departamental at poucos anos atrs, o que fragmentava ainda mais a assistncia hospitalar,
mas as organizaes tm trabalhado para romper esses desafios (FELDMAN, 2009).
A NC ausncia de programa de integrao do novo colaborador com foco na
capacitao e no desenvolvimento foi evidenciada em 8,11% das instituies participantes
do estudo. Esta NC relevante no sentido de se refletir como os hospitais tem integrado o
novo colaborador em seu corpo de profissionais. Na prtica, o que acontece que o
profissional que chega ao servio vai aprendendo aos poucos onde est localizado cada
servio do hospital, os fluxos e as prticas. Geralmente, um auxiliar ou tcnico de
enfermagem mais antigo - no sentido de tempo de trabalho - ou que exera algum tipo de
liderana que passa a acompanhar os tcnicos ou, at mesmo, os enfermeiros que chegam ao
servio. Assim, h transmisso de vcios para os novatos, permanecendo a cultura
organizacional vigente e a dificuldade de inovao. Nesse sentido, necessrio repensar esse
104
cenrio e implementar programas que visem apresentar os fluxos assistenciais e

administrativos internos para os novatos, bem como todas as atividades que eles devero
cumprir, de uma forma dialogada e reflexiva.
Alm dessas NC, a ausncia de programa formal de acompanhamento de
estagirios, evidenciada em apenas um hospital, sugere uma reflexo sobre como se tem
preparado aqueles que um dia podem fazer parte dos trabalhadores da instituio ou ocupar
espaos de liderana.
No grupo do processo de trabalho Educar/Pesquisar, com base na TAB. 13, discutemse as NC relativas ao trabalho da enfermagem evidenciadas nas subsees da seo
Atendimento ao Paciente/Cliente, de acordo com o MBA verso 2006 (ONA, 2006).
TABELA 13
Educar/Pesquisar. Seo Atendimento ao Paciente/Cliente. Belo Horizonte/MG, 2011
Subseo
n
%
No evidenciamos orientao formal para a instalao de hemocomponentes
Internao
1
2,70
pela enfermagem e reconhecimento das reaes adversas
O treinamento dos profissionais de enfermagem deve ser reforado para
instalao, monitoramento e registro formal das transfuses, bem como
7
18,92
reconhecimento e notificao de eventos adversos
Hemoterapia
O treinamento da equipe de enfermagem deve ser reforado para correto
preenchimento dos parmetros do paciente no pronturio no incio, meio e
1
2,70
trmino da infuso
Assistncia
Ausncia de aes de conscientizao da equipe mdica e de enfermagem
8
21,62
Farmacutica
para a notificao de aes adversas
Nota: Dados extrados dos Relatrios de Diagnstico Organizacional ONA de hospitais que participam do ProHosp de Minas Gerais (H1 a H37), 2009.
Do conjunto das NC evidenciadas na subseo Atendimento ao Paciente/Cliente do

grupo Educar/Pesquisar, observa-se que trs correspondem ao ato de transfuso de
hemocomponentes. Dessas, a com maior nmero de hospitais foi a NC o treinamento dos
profissionais de enfermagem deve ser reforado para instalao, monitoramento e registro
formal das transfuses, bem como reconhecimento e notificao de eventos adversos,
evidenciada em 7 (18,92%) dos hospitais. Dentre esses, 85,71% so da esfera administrativa
privada filantrpica ou sem fins lucrativos e 14,25% so da esfera municipal. Das 7
instituies, 85,71% no tm a funo de ensino como atribuio e 71,43% so referncias
para a macrorregio. O quantitativo de 101-200 leitos est em 71,43% dos hospitais e no
restante (28,57%) os leitos hospitalares so superiores a 201 leitos.
Segundo Barbosa et al. (2011), os profissionais de enfermagem exercem papel
essencial na segurana transfusional. Alm de saberem executar a administrao das
105
transfuses, devem conhecer suas indicaes, realizar a checagem de dados de forma correta e
com ateno para a preveno de erros, orientar os pacientes sobre o procedimento da
transfuso, detectar, comunicar e atuar no atendimento s reaes transfusionais e documentar
todo o processo realizado. Segundo os autores, a atuao da enfermagem pode minimizar os
riscos para o paciente que passa pela transfuso e evitar danos, desde que o gerenciamento do
processo transfusional ocorra com a eficincia necessria. Isso exige a preparao dos
profissionais que so responsveis, direta ou indiretamente, pela segurana transfusional,
buscando reduzir a distncia entre a prtica e o conhecimento cientfico disponvel e,
consequentemente, a reduo dos riscos transfusionais.
Segundo a RDC n 153/2004, as transfuses devem ser feitas por profissional de sade
habilitado e qualificado para a realizao desse procedimento, sob a superviso mdica
(ANVISA, 2004b). Ou seja, pelo menos um mdico deve estar presente caso haja reaes ou
complicaes. O paciente deve ter seus sinais vitais aferidos e registrados antes do incio da
transfuso. Os primeiros dez minutos de transfuso devem ser acompanhados pelo
profissional de sade, que deve permanecer ao lado do paciente. No meio do ato transfusional,
o paciente deve ser periodicamente observado, para deteco precoce de eventuais reaes
adversas, as quais, se ocorrerem, o mdico deve ser chamado imediatamente. Assim, como a
enfermagem geralmente est frente da execuo dos atos transfusionais, importante prever
treinamentos e uma rotina estabelecida para observar, aferir e anotar os parmetros bsicos e
vitais do paciente no incio, no meio e no trmino de cada infuso.
Neste grupo e subseo, ainda, foi constatado em 21,62% dos hospitais a NC
ausncia de aes de conscientizao da equipe mdica e de enfermagem para a notificao
de aes adversas. Embora j tenha sido abordada em outros grupos a notificao de aes
adversas, aqui focalizada a necessidade de conscientizao dos profissionais; ou seja, os
dirigentes das instituies devem providenciar estratgias que sensibilizem e levem todos os
profissionais a se conscientizarem da importncia de notificar aes adversas que ocorreram.
Torna-se necessrio esclarecer que os profissionais esto em contnuo processo de
atualizao, tendo em vista as mudanas no setor produtivo e as falhas dos processos de
formao profissional.
Para tanto, necessrio contar com uma cultura organizacional
madura capaz de reconhecer esses eventos como oportunidade de aprendizado, e no de

identificao e punio do profissional.
Na seo Diagnstico deste grupo Educar/Pesquisar, ocorreu duas NC, sendo cada
uma em um hospital: ausncia de definio e implantao de treinamentos de aprimoramento
dos procedimentos de coleta para a enfermagem, com foco na diminuio das re-coletas e a
106
capacitao dos colaboradores da enfermagem das unidades para realizao de

eletrocardiograma deve ser reforada. As NC ocorreram, respectivamente, em um hospital
pblico e em um privado.
A respeito deste grupo Educar/Pesquisar, segundo Peres e Ciampone (2006), nos
cursos de graduao, as disciplinas da rea da educao so trabalhadas de maneira dispersa.
A associao da educao com o saber da enfermagem no integrado. necessrio rever a
abordagem, ampliando-a para a capacitao do enfermeiro em exercer o processo educativo
informal nas relaes de trabalho, criando o hbito de aprender a aprender constantemente.
Dentre os elementos que permitem desenvolver a competncia de educao permanente no
enfermeiro, destacam-se: planejamento, polticas de gerenciamento de pessoas, conhecimento
do processo de trabalho e leis trabalhistas, cultura organizacional, trabalho em equipe,
comunicao e educao continuada (PERES; CIAMPONE, 2006).
4.3 A interface dos grupos de no conformidades dos processos de trabalho de

enfermagem Cuidar/Assistir, Administrar/Gerenciar e Educar/Pesquisar
A TAB. 14 apresenta o quantitativo de NC de enfermagem encontradas nos DO-ONA,

por hospital, e as frequncias relativas de acordo com os grupos de anlise do estudo.
Do conjunto dos 37 hospitais estudados, em 20 (54,05%) a frequncia de NC
referentes ao grupo do processo de trabalho Administrar/Gerenciar foi maior que dos outros
dois grupos. Os hospitais H11, H28 e H29 foram os que apresentaram a maior frequncia de
NC relacionados ao processo de trabalho Administrar/Gerenciar, com 66,67% cada um. Dos
20 hospitais, 13 (65,00%) so da esfera administrativa privada filantrpica e 7 (31,82%) so
pblicos, sendo 3 (42,86%) da esfera municipal, 1 (14,29%) da estadual e 3 (42,86%) da
federal. Dos 20 hospitais, 13 (65,00%) so referncias microrregionais e 14 (70,00%) so
unidades sem atividade de ensino.
107
TABELA 14
Distribuio da frequncia absoluta e relativa de no conformidades relacionadas aos
processos de trabalho Cuidar/Assistir, Administrar/Gerenciar e Educar/Pesquisar.
No conformidades de enfermagem
Cuidar/Assistir
Administrar/Gerenciar Educar/pesquisar
n
(%)
(%)
(%)
H1
14
35,71
50,00
14,29
H2
9
66,67
33,33
H3
22
40,91
54,55
4,55
H4
16
31,25
56,25
12,50
H5
13
46,15
38,46
15,38
H6
15
33,33
60,00
6,67
H7
14
42,86
50,00
7,14
H8
23
47,83
47,83
4,35
H9
14
35,71
50,00
14,29
H 10
12
41,67
58,33
H 11
18
22,22
66,67
11,11
H 12
14
57,14
35,71
7,14
H 13
19
15,79
63,16
21,05
H 14
17
23,53
58,82
17,65
H 15
14
28,57
57,14
14,29
H 16
12
50,00
50,00
H 17
15
33,33
53,33
13,33
H 18
10
60,00
40,00
H 19
15
53,33
46,67
H 20
16
25,00
56,25
18,75
H 21
9
55,56
44,44
H 22
17
58,82
35,29
5,88
H 23
10
60,00
40,00
H 24
17
35,29
52,94
11,76
H 25
20
60,00
25,00
15,00
H 26
9
33,33
33,33
33,33
H 27
21
52,38
47,62
H 28
6
33,33
66,67
H 29
18
33,33
66,67
H 30
13
30,77
46,15
23,08
H 31
16
50,00
50,00
H 32
15
60,00
40,00
H 33
14
42,86
50,00
7,14
H 34
16
25,00
62,50
12,50
H35
28
42,86
57,14
H36
13
46,15
46,15
7,69
H37
11
54,55
27,27
18,18
Nota: Dados extrados dos Relatrios de Diagnstico Organizacional ONA de hospitais que
participam do Pro-Hosp em Minas Gerais (H1 a H37), 2009.
- significa dado rigorosamente zero.
Hospital
O gerenciamento realizado pelo enfermeiro, segundo Peres e Ciampone (2006), resulta

do arranjo histrico da fora de trabalho em enfermagem que promoveu a diviso tcnica e
social. Desde os primrdios da enfermagem moderna, segundo Gomes et al. (1997),
visualizou-se a dimenso do saber administrativo executado pelas ladies-nurses, de nvel
social elevado, com capacitao diferenciada e traduzido por aes de superviso e ensino.
108
Tal dimenso distinguia-se daquela associada ao cuidado direto aos pacientes executado pelas
nurses, de nvel social inferior. As vantagens obtidas ao ocupar espaos de poder mais
elevados na cadeia hierrquica e a ciso provocada entre gerenciamento e execuo ao longo
dos anos fizeram com que o trabalho gerencial fosse cultivado como funo privativa do
enfermeiro, ressaltando o seu status profissional, aliado sua responsabilidade legal sobre a
equipe (PERES; CIAMPONE, 2006).
Porm, mesmo com a modernizao organizacional em grande parte dos hospitais, os
nveis intermedirios da administrao, nos quais se situa comumente o enfermeiro, as
funes gerenciais so confusas, diludas e distantes do usurio e das prticas
interdisciplinares. Isso interfere nos processos de trabalho, no modelo assistencial e na
qualidade do cuidado. Assim, torna-se necessrio revisar os conceitos e as aes gerenciais
em enfermagem, visando estimular reflexes sobre novas possibilidades do fazer, tendo em
vista o indivduo como centralidade dos processos gerenciais do enfermeiro (ROSSI; LIMA,
2005). Considera-se que as atividades gerenciais devem ser realizadas com o intento de
assegurar a qualidade da assistncia e o apropriado funcionamento da organizao.
O enfoque gerencial/administrativo do processo de acreditao - visto pela maior
frequncia de NC - coloca o enfermeiro em situaes de desafio quando precisa tomar
decises que vo impactar a qualidade e o resultado institucional. De acordo com Yamauchi
(2009), a prtica administrativa do enfermeiro tem evoludo para se adaptar s novas
exigncias apresentadas em cada contexto histrico, social, poltico e econmico. Segundo
essa autora, no passado o enfermeiro era chefe do setor, mas hoje o mercado exige que ele
seja gestor da unidade estratgica de negcio, com entendimento do todo, e no apenas da
enfermagem, como tradicionalmente lhe cabia.
Em 12 (32,43%) dos hospitais as frequncias do grupo Cuidar/Assistir foram maiores
que as frequncias dos outros dois grupos. Desses hospitais, 91,67% so da esfera
administrativa privada e 8,33%, da esfera municipal. Interessante que a maior parte de
hospitais da esfera privada. Isso pode ser devido a inmeros fatores, por exemplo, para
conter gastos, o hospital privado exige que um enfermeiro exera diversas funes.
As frequncias de NC relacionadas ao grupo Cuidar/Assistir variaram tambm. O
percentual maior ocorreu no H2, uma instituio privada sem fins lucrativos. Dos 12
hospitais, 41,67% so hospitais de ensino e 58,33% so unidades sem atividade de ensino.
A equipe de enfermagem tem por essncia, o cuidado ao ser humano, individualmente,
na famlia ou na comunidade (ROCHA; ALMEIDA, 2000). Contudo, o enfermeiro tem se
afastado do paciente e dedicando-se mais ao trabalho administrativo, deixando aos auxiliares
109
e tcnicos de enfermagem a responsabilidade de assumir a assistncia, com base em seus

paradigmas, conhecimentos e vcios, subvalorizando a assistncia (CHANES, 2009). De
acordo com Cianciarullo (1997), o enfermeiro sempre buscou a qualidade na tecnologia da
sade, no ensino, nos mtodos de pesquisas e na administrao de servios, relegando a
segundo plano a essncia da qualidade do cuidado que presta sua clientela. Segundo a
autora, isso ocorreu na prtica dos enfermeiros em primeiro lugar porque por muitos anos se
dedicaram a uma prtica tecnicista e em segundo lugar por realmente conhecerem muito
pouco acerca da prtica cuidativa (CIANCIARULLO, 1997, p. 18).
Manzo et al. (2011) descrevem que o processo de acreditao hospitalar, quando
implementado de forma a atingir a mudana da cultura organizacional, surge como uma
possibilidade de promover melhoria da qualidade das instituies, pois traz transformaes
nos hbitos, nos valores e nos comportamentos dos profissionais, impondo a estes a ruptura
do cuidado mecanizado.
Em 4 (10,81%) dos hospitais houve empate em relao s frequncias de NC dos
grupos Cuidar/Assistir e Administrar/Gerenciar. O H8 apresentou frequncia de 47,83% nos
dois grupos; o H16 e o H31 de 50%; e o H36, de 46,15% em cada um dos grupos
Cuidar/Assistir e Administrar/Gerenciar. Todos esses hospitais so privados filantrpicos e
unidades sem atividade de ensino.
A frequncia de NC no grupo Educar/Pesquisar em nenhum hospital foi superior dos
outros dois grupos. Entretanto, em 1 (2,70%) hospital esse grupo empatou com os outros dois
grupos, ou seja, no H26 a frequncia de NC nos trs grupos foram de 33,33% em cada. Do
conjunto dos hospitais, 13 (35,14%) no apresentaram nenhuma NC deste grupo. Observou-se
que as NC relativas ao processo de trabalho Educar/Pesquisar foram mais focado nas
orientaes e treinamento da equipe de enfermagem.
Tanaka e Leite (2008) relatam, a partir da reviso de literatura sobre o processo de
trabalho do enfermeiro, que o educar incidiu na educao em sade e que no trabalho da
enfermagem o processo de trabalho pesquisar, como imperativo da formao profissional do
enfermeiro, no foi relevante. Ressalta-se que, embora no tenha sido encontrada nenhuma
NC relativa pesquisa, manteve-se o nome do grupo, por se considerar que a participao da
enfermagem tanto em desenvolvimento de pesquisas como nas discusses clnicas dos
pacientes fundamental para a qualidade da assistncia. A pesquisa em enfermagem pouco
incentivada nas organizaes hospitalares, sendo o quantitativo inferior quando comparado
com o das Universidades e Escolas de Enfermagem (FELDMAN; CUNHA, 2006).
110
De outro lado, h estudos, como o de Hausmann e Peduzzi (2009), realizado com

enfermeiros, que mostram a existncia de atividades gerenciais seguidas imediatamente de
atividades assistenciais, ou vice-versa, reforando o pressuposto da complementaridade.
Quando o planejamento da assistncia de enfermagem vem acompanhado da interao com o
paciente como uma forma de qualificar o cuidado, ocorre a articulao entre a ao gerencial
planejar e a ao de cuidado direto. Assim, o procedimento tcnico ligado ao planejamento
garante ao paciente o cuidado de qualidade, pois, ao planejar, o enfermeiro define os objetivos
para promover uma assistncia de forma a adequar-se s necessidades dos pacientes.
E, ainda, o enfermeiro tem papel importante na determinao dos processos de
trabalho em sade, nos aspectos coletivo e multidisciplinar, por ser um dos articuladores dos
processos de trabalho, interagindo com o restante da equipe e coordenando a organizao dos
processos (ROSSI; LIMA, 2005). Fato que o enfermeiro, na maior parte do tempo, o ponto
de convergncia e de distribuio de informaes para pacientes, familiares, profissionais da
equipe de sade e os diferentes servios do hospital. O enfermeiro oferece as condies para a
concretizao do trabalho como um todo, promovendo e mantendo os instrumentos adequados
para a qualificao da assistncia. Com isso, proporciona as condies para que os outros
profissionais efetuem os seus trabalhos (RODRIGUES; LIMA, 2004).
Segundo Rossi e Lima (2005), todavia, o enfermeiro ainda no capaz de explorar
com intensidade o trnsito e a representatividade que h de uma ponta a outra; ou seja, do
cuidado ao usurio at os processos de gerenciamento e gesto. Essa explorao se daria no
sentido de agir e de investir na qualificao do trabalho vivo em ato, de encadear suas aes
com outros profissionais, de construir novas tecnologias e de incorporar o papel fundamental
que exerce na organizao e estruturao dos processos de trabalho em sade.
A qualidade da assistncia da enfermagem envolve: conhecimentos, habilidades,
crenas e valores individuais, profissionais e institucionais. Os conhecimentos fundamentam
as aes de enfermagem e so expressos operacionalmente pelo processo de enfermagem, que
busca, por meio da sistematizao das aes, alcanar um nvel de qualidade articulado com
os recursos disponveis e com as necessidades de pacientes, familiares e comunidade. A
habilidade envolve a capacidade para realizar algo - cuidado, gerncia, capacitao -,
constituindo um dos alicerces da qualidade assistencial. As crenas e valores individuais,
profissionais e institucionais influenciam o padro institudo para a assistncia de
enfermagem que se fundamenta, apesar de raramente estar explcita, na qualidade dos
resultados desejados da interao do enfermeiro com o cliente e reflete-se no compromisso do
ser enfermeiro e do estar exercendo a profisso (CIANCIARULLO, 1997, p. 16).
111
Contudo, a enfermagem sozinha no garante a qualidade da assistncia

(CIANCIARULLO, 1997). Esta se d pelo conjunto de aes, as quais devem ser executadas
por uma equipe multiprofissional. Pensar nesse trabalho multiprofissional significa, segundo
Alves, Ramos e Penna (2005), pensar num cuidado centrado no paciente e em suas
necessidades, pois a heterogeneidade de situaes exige respostas imediatas, para no colocar
em risco os pacientes. Assim, a conexo de diferentes categorias profissionais e ramos do
conhecimento em torno de um objetivo comum torna-se fundamental para que a assistncia
seja oportuna e livre de riscos. Neste sentido, o estudo de Manzo et al. (2012) com
profissionais de enfermagem de um hospital de Belo Horizonte evidenciou que a conquista da
certificao propicia, de forma contnua, o crescente aprimoramento dos processos de trabalho
e tende a minimizar os riscos na execuo dos procedimentos, alcanando-se melhorias
efetivas na qualidade da assistncia.
Contudo, poucos xitos sero alcanados caso no seja ntido o envolvimento da alta
administrao dos hospitais, refletido no somente nas recomendaes escritas, mas tambm,
e principalmente, no exemplo de atitudes. Ou seja, o papel estimulante dos lderes da
instituio fundamental para melhorar a qualidade (MATOS et al., 2006). importante
tambm, segundo Manzo et al. (2011), sensibilizar os colaboradores em relao aos objetivos
e s propostas da acreditao, visando provocar melhor assimilao dos princpios da ONA.
As autoras afirmam que se os profissionais de sade no internalizarem a filosofia do
processo de acreditao em sua prtica assistencial o processo no ter continuidade, no
sendo possvel alcanar a excelncia na prestao dos servios.
Consideraes finais
112
113
5 CONSIDERAES FINAIS
Com o desenvolvimento da pesquisa e a partir dos dados analisados, entende-se que o

conjunto de no conformidades reflete o nvel de qualidade da organizao, tornando-se
necessrio que sejam trabalhadas conjuntamente pela alta direo, pelos profissionais de
sade e demais reas dos hospitais, no sentido de corrigi-las para aumentar a qualidade,
evitando riscos e danos para os pacientes.
H grande heterogeneidade das instituies hospitalares em todos os aspectos que
possam caracteriz-las. Os hospitais pesquisados se localizam em diversas regies de Minas
Gerais e a maioria composta por hospitais privados filantrpicos ou privados sem fins
lucrativos. Os sem fins lucrativos so os que mais internam nas quatro clnicas bsicas.
Porm, a mdia de internaes dos hospitais pblicos maior. A maioria dos hospitais
referncia microrregional da ateno sade, sem atividade de ensino e tem de 101 a 200
leitos. Porm, o maior nmero de internaes foi realizado pelo grupo de hospitais que tm
mais de 201 leitos.
O quantitativo de profissionais de enfermagem dos hospitais estudados foi baixo
quando comparado com o encontrado na literatura, o que pode justificar a ocorrncia de
muitas NC. A pequena quantidade de enfermeiros nos hospitais permite inferir que o trabalho
assistencial fica sob a responsabilidade de auxiliares e tcnicos de enfermagem. Entretanto, a
maior parte das NC relativas enfermagem ocorreu no grupo Administrar/Gerenciar, as quais
so privativas do enfermeiro, segundo a legislao, e vo ao encontro do direcionamento da
acreditao, que um processo eminentemente gerencial.
No grupo relativo ao processo de trabalho de enfermagem Cuidar/Assistir, as NC se
relacionaram a: falta de segurana na administrao de medicamentos, ausncia de
planejamento da assistncia, falta de estratificao dos riscos dos pacientes admitidos na
instituio, ausncia de protocolos e metodologias para assegurar a qualidade, falta da prtica
cotidiana de gerenciamento dos riscos, dentre outros. Tais aspectos de atuao relativos
enfermagem esto intrinsecamente ligados aos processos de trabalho de outros profissionais,
no sendo possvel circunscrev-los apenas enfermagem. Assim, deve ser construdo no
mbito de cada hospital um sistema de minimizao das NC assistenciais, o qual impactar na
preveno de erros, por meio de instrumentos que tragam facilidades a uma assistncia de
qualidade e segura, assim como dificuldades para causar erros advindos dela.
114
No grupo relativo ao processo de trabalho de enfermagem Administrar/Gerenciar, as

NC se relacionaram a: no implantao de poltica de gerenciamento dos riscos e melhoria do
preenchimento de documentos institucionais, ausncia de fluxos de atendimento, falta de
comisses e registros obrigatrios pela legislao, ausncia de controle de materiais,
medicaes e equipamentos, dimensionamento da equipe sem metodologia adequada e falta
de indicadores de gesto, entre outros. Tais NC esto diretamente relacionadas ao
cumprimento da legislao vigente e com os objetivos estratgicos determinados pelos
dirigentes institucionais, sendo que sua mitigao e soluo no esto sob governabilidade
exclusiva da equipe de enfermagem. A alta direo deve viabilizar educao permanente para
os profissionais enfermeiros, possibilitando um (re)pensar da sua prtica gerencial, bem
como, prover os recursos necessrios no sentido de um trabalho conjunto da enfermagem,
demais profissionais de sade e alta direo para a mitigao e soluo das NC encontradas.
Do grupo Ensinar/Pesquisar emergiram NC relacionadas a: falta de programas de
treinamento para os colaboradores, com a mensurao da eficcia e da eficincia, ausncia de
capacitao e envolvimento das lideranas, falta de programa de integrao do novo
colaborador, ausncia de aes de conscientizao da equipe para a notificao de aes
adversas, entre outros. A associao das metodologias e das prticas da educao com o saber
assistencial e gerencial da enfermagem desde a formao dos profissionais no ocorre de
forma integrada, sendo necessrio (re)construir abordagens que consigam junt-las no
cotidiano de trabalho. Contudo, as NC neste grupo esto ligadas diretamente poltica de
gesto e desenvolvimento de pessoas exercida pela instituio, sendo necessrio assim, que os
dirigentes hospitalares revisem essa poltica.
As NC relativas ao grupo Ensinar/Pesquisar evidenciadas nos hospitais, foram
voltadas para os colaboradores dos hospitais e no foram descritas sobre educao em sade
para pacientes e familiares. Isso pode se justificar devido priorizao dos avaliadores em
destacar a necessidade de reviso da poltica de gesto de pessoas, com foco na capacitao
dos colaboradores, para alcance da acreditao. Entretanto, a educao em sade para
pacientes e familiares tambm um item importante da qualidade hospitalar.
Mediante a anlise das interfaces dos trs grupos de NC deste estudo, verifica-se a
preponderncia
de
NC
relativas
ao
processo
de
trabalho
da
enfermagem
Administrar/Gerenciar. Porm, vale ressaltar que essa classificao foi de difcil elaborao,
haja vista que a literatura aponta vrias possibilidades de classificao das atividades da
enfermagem, as quais permeiam de um a outro processo de trabalho, dependendo do estudo
analisado.
115
Observou-se que muitas NC descritas na subseo Enfermagem - relatrios DO-ONA

realizados com base na verso 2006 do MBA - foram tambm apresentadas em outras
subsees, mostrando que os avaliadores j eram preparados em avaliar a instituio
sistemicamente, mesmo com a verso anterior do MBA, a qual estava em vigor em 2009,
poca da avaliao dos hospitais Pro-Hosp estudados.
Os resultados dos trs grupos de anlise deste estudo apontam distanciamento
significativo entre o estabelecido pelo Sistema Brasileiro de Acreditao e a prtica de
enfermagem. Contudo, a mitigao e soluo das NC relativas ao trabalho da enfermagem no
esto sob governabilidade exclusiva da equipe de enfermagem. necessrio, primeiro e
principalmente, que a alta administrao tenha como poltica organizacional a busca
incessante pela qualidade e pela segurana hospitalar. Os dirigentes e lderes devem criar
grupo/ncleo/setor de profissionais que coordene e execute as aes de qualidade e segurana
no hospital.
Esse grupo/ncleo/setor, em um trabalho conjunto com a alta direo do hospital, deve
sensibilizar todos os profissionais quanto importncia do trabalho conjunto, para o alcance
dos padres de qualidade e para adequao da instituio legislao vigente. Essa
sensibilizao pode ser realizada por meio de capacitao, palestras e outras formas mais
criativas, para que os colaboradores se conscientizem, internalizem e adotem a ideia da busca
pela qualidade e pela segurana. Afinal, aqueles que s conhecem e que se convencem delas
certamente se comprometero com a realizao de aes voltadas para o objetivo almejado.
necessrio, aps ampla divulgao, criar Grupos de Trabalho na instituio, os quais
devem ter uma organizao quanto a datas de encontro, pautas levantadas previamente e atas
registradas e compartilhadas com a direo. Nos Grupos de Trabalho, devem ser discutidas as
NC daquela unidade, levantando as possveis causas de sua ocorrncia, ou seja, deve ser
realizada uma anlise sistemtica dos fatores que contribuem e/ou causam a ocorrncia das
NC mais relevantes, de modo a mitig-las. Para tanto, existem diversas ferramentas da
qualidade disponveis para se descobrir a causa de uma NC, como brainstorming, os 5 why e
o diagrama espinha de peixe.
Aps essa fase de discusso das causas das NC, necessrio realizar Planos de Ao
para que cada Grupo de Trabalho responsvel pela sua rea de atuao no hospital possa agir
para a resoluo das NC eleitas como prioritrias. O Plano de Ao uma importante
ferramenta por direcionar as aes que devem ser executas pelos colaboradores dos hospitais,
bem como um instrumento gerencial para a alta administrao, que deve realizar reunies
peridicas para analisar o cumprimento de prazo das aes propostas.
116
Ressalta-se que as NC estudadas no so problemas sob a governabilidade exclusiva

da Enfermagem, pelo contrrio, a mitigao e soluo delas e demais NC institucionais devem
ser um objetivo estratgico do planejamento elaborado pela alta direo das instituies, pois
trabalhar com anlise e tratamento de NC, de forma multiprofissional e interdisciplinar,
reflete uma poltica organizacional comprometida com a qualidade e segurana dos servios
prestados.
Constitui limite deste estudo o fato de os dados de NC dos relatrios de DO-ONA
referirem-se a apenas hospitais avaliados em 2009, no representando a totalidade dos
hospitais de Minas Gerais e tambm o fato de, por ser um estudo descritivo, no ter sido
possvel realizar correlaes entre as variveis. Para suprir esta limitao, apresenta-se como
sugesto a realizao de pesquisas que focalizem maior nmero de hospitais e tambm que
busquem as causas das NC, contemplando o sistema hospitalar como um todo, uma vez que a
ao conjunta de todos os profissionais que assegura a qualidade e seguranas da assistncia
nos hospitais.
Almeja-se que este estudo proporcione informaes que estimulem discusses e
reflexes sobre as prticas institucionais dos hospitais e a importncia de conhecer e corrigir
as NC. Igualmente, podero subsidiar a continuidade das aes da SES-MG voltadas para o
incentivo melhoria da qualidade dos hospitais em Minas Gerais.
Referncias
117
118
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Anexos
131
132
ANEXO A
Modelo Autorizao para acesso aos relatrios de Diagnstico Organizacional ONA dos
hospitais Pro-Hosp
Logomarca do
hospital
AUTORIZAO
O Hospital (colocar o nome da instituio) autoriza a mestranda da Universidade Federal de

Minas Gerais (UFMG) Helen Cristiny Teodoro Couto Ribeiro, sob a orientao da
Professora Marlia Alves, a utilizar o relatrio de Diagnstico Organizacional da Organizao
Nacional de Acreditao (ONA) realizado por Instituio Acreditadora Credenciada, para sua
dissertao de mestrado.
Fomos informados (as) do carter estritamente acadmico do estudo intitulado
provisoriamente por Estudo sobre as No Conformidades apresentadas no processo de
Acreditao de hospitais em Minas Gerais, que tem como objetivo analisar as no
conformidades do trabalho de enfermagem e da gesto de pessoas apresentadas nos relatrios
de Diagnstico Organizacional ONA em hospitais que participam do Programa de Melhoria e
Fortalecimento dos Hospitais de Minas Gerais - Pro-Hosp.
Estamos cientes que o uso das informaes do relatrio de Diagnstico Organizacional ser
somente para elaborao da dissertao do Programa de Ps-Graduao da Escola de
Enfermagem da UFMG, no identificar os hospitais e somente ser feito mediante o envio do
referido Diagnstico Organizacional pelo hospital e com essa autorizao assinada. O estudo
ser submetido s normas ticas aprovadas pelo Comit de tica em Pesquisa (COEP) da
Universidade Federal de Minas Gerais.
Assim, eu (nome) __________________ CI _________________ envio e autorizo o acesso
ao relatrio de Diagnstico Organizacional ONA e coloco disposio o hospital supracitado
para colaborar com a realizao do estudo, sem receber qualquer incentivo financeiro, ciente
de que o hospital no ser identificado.
Data:___/___/2010
___________________________
Assinatura do Responsvel Legal
Carimbo
ANEXO B
Aprovao do Comit de tica em Pesquisa da UFMG
133
Apndice
134
135
APNDICE
Instrumento de Coleta de Dados

Estudo de No Conformidades no trabalho de Enfermagem: evidncias que interferem
na qualidade de hospitais em Minas Gerais
Data: ____/____/____
Nome do hospital: ______________________________________________________
Cdigo do hospital no estudo: H_________
Municpio de localizao do hospital: _______________________________________
Caractersticas do hospital:
1) Macrorregio de Minas Gerais que se localiza o hospital:
(
(
(
(
(
(
(
) Centro
) Centro-Sul
) Sudeste
) Sul
) Oeste
) Tringulo do Norte
) Tringulo do Sul
(
(
(
(
(
(
) Noroeste
) Norte
) Jequitinhonha
) Nordeste
) Leste
) Leste do Sul
2) Esfera Administrativa:
Pblica: (
) Municipal
) Estadual
Privada: (
) Filantrpico
) Sem Fins Lucrativo
) Federal
3) Quantidade total de leitos existentes (SUS e no SUS): ______________

4) Atividade de Ensino/Pesquisa:
(
) Sim
) No
5) Referncia para a micro ou macrorregio de sade:

( ) Microrregional
( ) Macrorregional
6) Internaes realizadas em 2009 nas quatro clnicas bsicas:

Clnica Mdica: _______________ internaes
Clnica Cirrgica: _______________ internaes
Clnica Obsttrica: _______________ internaes
Clnica Peditrica: _______________ internaes
136
7) Quantidade de Profissionais em dezembro de 2009:

Atendente de Enfermagem: _____________ profissionais
Auxiliar de Enfermagem: ______________ profissionais
Tcnico de Enfermagem: _______________ profissionais
Enfermeiros: _________________________ profissionais
Equipe total de Enfermagem: ____________ profissionais
Total de profissionais de sade (incluindo Enfermagem): ________ profissionais
No Conformidades apresentadas nos DO-ONA:
1) No conformidades (NC) apresentadas na Seo 2 - Organizao Profissional e Sub-Seo
- Enfermagem:
NC
Cuidar/Assistir Administrar/Gerenciar Educar/Pesquisar
1232) No conformidades (NC) apresentadas na Seo 3 - Ateno ao Paciente/Cliente:

NC
1233) No conformidades (NC) apresentadas na Seo 4 - Diagnstico e outras sees que

ocorrerem NC referente enfermagem: Enfermagem:
NC
123-

Estudo de Não Conformidades No Trabalho de Enfermagem: Evidências Que Interferem Na Qualidade de Hospitais em Minas Gerais

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Estudo de Não Conformidades No Trabalho de Enfermagem: Evidências Que Interferem Na Qualidade de Hospitais em Minas Gerais

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Helen Cristiny Teodoro Couto Ribeiro

Virgnia Gomes Cardoso

Helen Cristiny Teodoro Couto Ribeiro

Estudo de No Conformidades no Trabalho de

Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado da

Este trabalho vinculado ao Ncleo de

A DEUS, por ter sido o Alfa e o mega deste sonho.

Ns no somos o que gostaramos de ser.

Grandes coisas fez o SENHOR por ns,

- Organizaes hospitalares, por nvel de acreditao no Brasil e em Minas

- Percentual de enfermeiros na equipe de enfermagem dos 37 hospitais

- Diferenas estruturais verificadas no Manual Brasileiro de Acreditao

- Atividades realizadas pela Enfermagem nos processos de trabalho

- No conformidades do processo de trabalho da enfermagem......................

- Diretrizes hospitalares na identificao de pacientes...................................

- Distribuio das Organizaes Prestadoras de Servios de Sade (OPSS)

- Profissionais de enfermagem e outras categorias, por hospital e leitos em 2009.

- Distribuio das no conformidades relacionadas ao processo de trabalho de

- Distribuio das no conformidades relacionadas ao processo de trabalho de

- Distribuio das no conformidades relacionadas ao processo de trabalho de

- Distribuio das no conformidades relacionadas ao processo de trabalho de

- Distribuio das no conformidades relacionadas ao processo de trabalho de

- Distribuio das no conformidades relacionadas ao processo de trabalho de

- Distribuio das no conformidades relacionadas ao processo de trabalho de

- Distribuio da frequncia absoluta e relativa de no conformidades relacionadas

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

American College of Surgeons

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

Comisso de Controle de Infeco Hospitalar

Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade

Conselho Federal de Enfermagem

Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais

Compromisso com a Qualidade Hospitalar

Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade

Departamento Nacional de Sade

Diagnstico Organizacional da Organizao Nacional de Acreditao

Escola de Sade Pblica de Minas Gerais

Estados Unidos da Amrica

Instituies Acreditadoras Credenciadas

Instituio Acreditadora Credenciada pela Organizao Nacional de Acreditao

Instituto Nacional de Previdncia Social

International Organization for Standardization

Sociedade Internacional de Qualidade na Sade

Joint Commission on Accreditation of Hospitals

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

Joint Commission International

Manual Brasileiro de Acreditao

Manual Brasileiro de Acreditao/Organizao Nacional de Acreditao

Norma do Processo de Avaliao

Organizao Mundial de Sade

Organizao Nacional de Acreditao

Organizao Pan-Americana da Sade

Organizao Prestadora de Servios de Sade

Plano Diretor de Regionalizao de Minas Gerais

Programa Gacho de Qualidade e Produtividade

Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado

Sistematizao da Assistncia de Enfermagem

Sistema Brasileiro de Acreditao

Servio de Controle de Infeco Hospitalar

Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais

Sistema de Informao Hospitalar

Sistema nico de Sade

Unidade de Terapia Intensiva