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Nombre: _________________________________ Fecha: _________________
Instruccin: Ha experimentado alguna vez alguna de los siguientes acontecimientos? Si
la respuesta es no seleccione NO. Si los ha experimentado seleccione SI, e indique
que edad tena en aquel momento. Por favor, especifique tanto como pueda acerca de
cunto tiempo dur el Acontecimiento (por ejemplo: 10 minutos, 8 horas, 3 das, 2
semanas, 4 aos).
ACONTECIMIENTO
Accidente de coche, tren o avin
Accidente industrial o de trabajo
Prdida del hogar por incendio
Prdida del hogar o de un miembro familiar por
inundaciones
Prdida del hogar o de un miembro familiar por un
tornado o huracn
Prdida del hogar o de un miembro familiar por
terremoto
Amenaza seria o dao a un miembro de la familia o
amigo ntimo
Muerte inesperada de un miembro de la familia o
amigo ntimo
Estar prximo a ahogarse
Abuso fsico
Sufrir graves quemaduras
Ser tomado por rehn
Combate
Agresin
Violacin
Incesto
Secuestro
Otra situacin:
2/3
SI
NO
EDAD
DURACIN
NO
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Nombre: _________________________________ Fecha: _________________
Despus del tipo de acontecimiento que ha experimentado, algunas personas a veces
experimentan sntomas desagradables. Cada sntoma se describe a continuacin. Por
favor, indique si ha notado o no alguno de ellos, en cualquier momento despus del
suceso.
SI
Pesadillas acerca del acontecimiento o en relacin con el tema.
Actuar como si estuviera otra vez en la misma situacin
Estar nervioso o fcilmente asustado
Sentir como si tuviera que permanecer en guardia
Dificultad para dormir
Problemas de concentracin
Experimentar menos sentimientos hacia las personas a las que normalmente
tiene cario
Prdida de inters / placer en cosas que antes del suceso tenan importancia
para usted.
Sentirse avergonzado de estar todava vivo tras el acontecimiento.
Evitar hacer algo que le recuerde el suceso.
Evitar pensamientos o sentimiento asociados con el suceso.
Tener imgenes dolorosas y recuerdos recurrentes del suceso.
Los recuerdos le producen ansiedad, tristeza, enfado, irritabilidad o temor
No poder recordar una parte importante del suceso
Sentir pesimismo sobre el futuro, pero no lo senta antes del suceso.
Sentirse ms irritable, o fcilmente molesto, o tuvo ataques de enfado que
no tena antes del suceso.
Experimentar sntomas fsicos cuando se expone a un recuerdo: sudoracin,
temblor, palpitaciones, nuseas, respiracin acelerada, mareos.
Sentirse distanciado o alejado de la gente.
Ha visitado al mdico alguna vez para el tratamiento de sntomas causados
por el acontecimiento?
Ha sido hospitalizado alguna vez como consecuencia directa del
acontecimiento?
PUNTUACIN:___________
NO