EDITORIAL

Expresin cutnea
del maltrato infantil
Esteve Darwich y Ramon Grimalt
Servicio de Dermatologa. Hospital Clnic. Universitat de Barcelona.
Barcelona. Espaa.

El maltrato infantil no es una enfermedad de la pobreza, es una enfermedad de la humanidad1.

El maltrato de los nios es una expresin sintomtica
de la crisis de la sociedad contempornea, y se observa
que el maltrato fsico grave es mayor en los niveles socioeconmicos bajos y el maltrato psicolgico o emocional lo es en los niveles medios o altos. Sin embargo,
los nios han sido maltratados desde hace miles de
aos, pues suceda en Egipto con los infanticidios ordenados por los faraones o en Esparta, Atenas o Roma,
con el derecho que tena el padre a decidir si un recin
nacido viva o no. En 1959 Kempe y Silver introdujeron
por primera vez en la Sociedad Americana de Pediatra
el trmino con el que se conoce este sndrome: the battered child syndrome (sndrome del nio apaleado).
Desde entonces, el maltrato infantil ha ido adquiriendo
mayor importancia entre los profesionales sanitarios,
especialmente entre los pediatras, que son el colectivo
ms sensibilizado y con un papel fundamental en su
diagnstico, su tratamiento y su prevencin. A pesar de
ello, en nuestro medio el maltrato infantil todava tiene
una atencin limitada y las manifestaciones cutneas,
que son la expresin del maltrato fsico, constituyen la
parte visible de este gran problema. Por ello, el dermatlogo tiene una funcin vital en el reconocimiento de los
signos mucocutneos sospechosos de maltrato.
En general, podemos encontrar la confluencia de tres
grandes factores referentes a caractersticas propias del
nio, el maltratador y la situacin desencadenante como
causas propicias para que se d la agresin: la trada del
maltrato infantil (fig. 1).
Hay mltiples clasificaciones del maltrato, pero la clasificacin clnica quiz sea la de mayor inters desde un
punto de vista prctico. As, puede hablarse de cuatro tipos principales de maltrato: maltrato fsico, abuso
sexual, maltrato psquico o emocional y negligencia. Nos
centraremos en el primero, cuyas manifestaciones cutneas son la expresin ms frecuente2.

Correspondencia: Dr. E. Darwich.

Villarroel, 170. 08036 Barcelona. Espaa.
Correo electrnico: chevedarwich@yahoo.es

La prevalencia del maltrato es muy variable segn las

estadsticas, que adolecen de un subregistro de informacin por el objeto de estudio, vergonzoso y brutal. En
todo caso, segn un estudio realizado en Texas (Estados
Unidos) en 1995 entre vctimas de abuso o negligencia,
la negligencia en la supervisin de los nios era el aspecto ms prevalente (40%), por delante del maltrato fsico (32%) y el abuso sexual (16%). Entre 1990 y 2004 se
produjo un incremento del 32,4% entre los nios que fueron evaluados por sospecha de maltrato, y se estima que
2.000 nios mueren anualmente en Estados Unidos
como consecuencia de maltratos3. Un informe reciente
de la Generalitat de Catalunya desmiente que el maltrato
infantil sea exclusivo de las familias desestructuradas.
Segn este trabajo, el 42% de los casos ocurre en familias bien estructuradas y, adems, el 80% de ellos fue
causado por los propios padres.
Es de destacar que para muchos dermatlogos el maltrato fsico apenas aparece en el listado de diagnsticos
diferenciales, a pesar de que los signos cutneos son la
manifestacin ms comn (los presenta ms del 90%) y
fcilmente reconocible. Una explicacin lgica podra
ser la poca o nula formacin del dermatlogo dirigida a
reconocer este problema. Diferenciar entre las lesiones
propias de un maltrato de las producidas accidentalmente, las condiciones benignas de la piel del nio o dermopatas especficas puede resultar, en ocasiones, todo un
reto. Por ello, una anamnesis concienzuda (del nio y
los padres por separado) y una exploracin fsica completa (de piel y anejos, mucosas, radiolgica y hematolgica si as se considera oportuno) son del todo necesarias. Una explicacin vaga o imprecisa del mecanismo
de produccin de las lesiones por parte de los cuidadores, distintas versiones de los hechos entre los padres,
una historia que cambia con el tiempo, antecedentes de
frecuentes visitas a urgencias o de mltiples fracturas y
un retraso injustificado en la obtencin de asistencia
mdica deben ponernos en alerta. Una historia incompatible con los signos fsicos o poco plausible teniendo en
cuenta el desarrollo motor del nio (p. ej., si cuentan
que el nio cay por las escaleras, ste debera ser lo suficientemente mayor para gatear) es fuerte indicio de
maltrato4. Las manifestaciones cutneas del maltrato incluyen los moretones o hematomas, contusiones, erosiones, laceraciones, quemaduras, mordeduras y la alopecia traumtica.
Los hematomas son el ms frecuente signo fsico del
maltrato5. Como los hematomas son un hallazgo frecuente en cualquier nio activo, la principal dificultad radica
en discernir entre los causados por un maltrato y los aparecidos de forma accidental. stos suelen aparecer encima de las prominencias seas, sobre todo en la regin
pretibial y la frente, mientras que los situados en regiones tpicamente protegidas como las nalgas, la espalda,
el tronco, los brazos, los genitales, la cara interna de los
muslos, las orejas, las mejillas y el cuello indican maltrato. De hecho, los moretones en los genitales y/o las orejas son un signo altamente sospechoso6. Cualquier hematoma o contusin en un lactante menor de 9 meses es
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NIO
Producto de embarazo no deseado
Menores de 12 aos de edad
Aspecto descuidado
Anomalas congnitas, prematuridad,
retraso mental o enfermedades crnicas
Trastornos conductuales (TDAH,
llanto inconsolable, conducta antisocial,
apata o hipervigilancia, regresiones
conductuales, juegos sexuales)

DETONANTE
Desempleo
Dificultades econmicas

Ausencias injustificadas
del colegio
Poca atencin mdica
(inmunizaciones irregulares)

AGRESOR
Adolescentes
Varn > mujer
Padrastro > padre
Abuso de txicos (alcohol o drogas)

Falta de soporte externo

Enfermedades mentales

Disfuncin conyugal

Antecedentes de maltrato infantil

Violencia familiar
Incapacidad educativa
(formacin en el uso del retrete)

ATO
MALTR

Familias numerosas
(ms de 3 hijos) o monoparentales

Sentimiento de propiedad del nio

(es mo y hago lo que quiero)
Relacin afectiva anmala
(despreocupacin o sobreproteccin
con celotipia, disciplina inapropiada
para la edad, trato desigual
entre hermanos)

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Figura 1. Trada del maltrato infantil.

fuerte indicio de maltrato7. La forma del hematoma debe

ser examinada detenidamente. Las formas lineales, sobre
todo en la espalda y las nalgas, indican que el objeto causante puede haber sido una cuerda, un cinturn, un cordn o un alambre. Pueden observarse hematomas en los
brazos en forma de imprentas de los dedos cuando se
agarra vigorosamente al nio o, en nios abofeteados
con fuerza, podemos encontrar lneas verticales purpricas, que son el reflejo de los espacios interdigitales, tpicamente en las mejillas. Una configuracin en bucle de
la herida, erosiones y hematomas circunferenciales en
muecas, tobillos, comisura oral y cuello son casi patognomnicas de maltrato fsico. La presencia de hematomas en distintos estadios evolutivos es un signo til al
que debe prestarse especial atencin, ya que ayuda a diferenciarlos de los producidos de forma accidental. Es
importante tener una idea de la evolucin normal del hematoma, de su aspecto y coloracin segn pasa el tiempo (tabla I). Sin embargo, la apariencia de un hematoma
depende no slo del tiempo transcurrido, sino tambin
del sitio anatmico, la profundidad y las caractersticas
intrnsecas de la piel de cada nio8. As pues, hay que ser
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cautos en la evaluacin de este signo cutneo. Las marcas por mordedura humana tambin son un signo claro
de maltrato. Se diferencian fcilmente de las producidas
por otro nio por la distancia entre caninos. Si es >3 cm,
la mordedura muy probablemente ha sido hecha por un
adulto9. Este signo es especialmente relevante por asociarse con cierta frecuencia con abusos sexuales.
Las quemaduras son un 6-20% de todos los maltratos
fsicos y hasta un 25% de todas las quemaduras en la
edad peditrica son infligidas. Los nios menores de 3
aos son los ms afectados; la escaldadura por agua caliente del grifo es la forma ms frecuente de este tipo de
maltrato. Aunque son frecuentes las quemaduras accidentales por salpicadura o contacto con objetos calientes, algunas caractersticas sealan claramente a maltrato (tabla II). Se han descrito como clsicos ejemplos de
abuso por inmersin las escaldaduras que siguen un patrn en guante y calcetn, en lneas de cebra y en rosquilla10. La inmersin forzada de las manos o los pies del
nio en un lquido caliente durante el tiempo suficiente
produce quemaduras profundas de segundo o tercer grado en una distribucin simtrica caracterstica, conoci-

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TABLA I. Evolucin de los hematomas

TIEMPO

ASPECTO/COLOR

0-2 das

Zona tumefacta e
hipersensible

2-5 das

Rojo-azul o prpura

5-7 das

Verde

7-10 das

Amarillo

10-14 das

Pardo

2-4 semanas

Desaparicin

TABLA II. Caractersticas que indican quemaduras

por maltrato
Quemaduras de tiempo de evolucin mayor que el referido por
la historia
Distribucin simtrica de las quemaduras
Localizacin en perineo o nalgas (signo de la rosquilla)
Quemaduras que indican inmersin forzada: sin salpicaduras y
lmites netos entre piel afecta y sana; patrn en guante y
calcetn; respeto de los pliegues de flexin
Hemicuerpo posterior afecto: regin occipital y espalda
Quemaduras de profundidad homognea y graves (2.o-3.er grado)
Quemaduras en mltiples localizaciones anatmicas
Quemaduras con la forma del objeto causante, de lmites
definidos y profundidad uniforme

da como patrn en guante y calcetn. Si se sumerge el

cuerpo del nio en la baera, pueden aparecer el signo
de la rosquilla alrededor de las nalgas consistente en
una zona de piel respetada por la presin de esta regin
contra la superficie ms fra del fondo de la baera y
el signo o patrn en lneas de cebra, que traducen la ausencia de lesin en los pliegues de la piel cuando se sumerge al nio en posicin flexora. Cuando las lesiones
se producen por el contacto forzoso con un objeto caliente (quemaduras por contacto), suelen tener la forma
de ste. En este sentido, son tpicas las quemaduras con
cigarrillos, que producen unas heridas de tercer grado
de 7-10 mm de dimetro, en sacabocados, con lenta tendencia a la curacin y que dejan cicatriz. Suelen observarse en la cara, las palmas, las plantas y los genitales.
Aunque menos frecuente, la alopecia tambin puede
ser resultado del maltrato fsico. La alopecia traumtica
puede acompaarse de hemorragias subgaleales y dolor,
y las zonas alopcicas muestran unos bordes muy irregulares11. Puede ser difcil diferenciar entre este tipo de
alopecia y otras formas ms comunes como la tinea capitis, la alopecia por traccin, la alopecia areata, el sndrome del angeno suelto y, sobre todo, la tricotilomana. Sin embargo, el punto de rotura del cabello se
produce a una longitud ms irregular en la tricotilomana que en la alopecia traumtica por maltrato.
Por ltimo, hay que recordar que la negligencia fsica
es ms comn que el maltrato fsico y que tambin pue-

de mostrar hallazgos cutneos. Los signos fsicos incluyen marcada disminucin del tejido subcutneo, dermatitis graves (en especial dermatitis del paal), xerosis y
descamacin de la piel por cuadros carenciales e higiene pobre, as como parasitosis frecuentes (pediculosis
capitis).
Es responsabilidad del dermatlogo diferenciar las lesiones cutneas que indiquen maltrato de cuadros dermatolgicos especficos, tanto benignos como patolgicos, de la piel del nio. Las manchas monglicas,
frecuentes en nalgas y espalda, son la entidad que los
profesionales no dermatlogos ms han confundido con
los moretones12. Ante un nio con mltiples hematomas,
se debe realizar un estudio completo de la coagulacin
para descartar alteraciones hematolgicas subyacentes
(hemofilia, enfermedad de Von Willebrand, prpura
trombocitopnica idioptica, leucemia, dficit de vitamina K, etc.). Tambin algunas formas de vasculitis (prpura de Schnlein-Henoch y edema hemorrgico agudo
de la infancia), de aparicin tpica en la infancia, en ocasiones pueden semejarse a lesiones por maltrato. Afecciones varias como la perniosis, el eritema nudoso y los
hemangiomas tambin han sido fuente de error. Se ha
confundido con quemaduras algunas enfermedades con
clnica ampollosa, como el sndrome de la piel escaldada estafiloccica, el imptigo ampolloso, la dactilitis ampollosa, la epidermlisis ampollosa, la dermatosis IgA
lineal o la erupcin fija medicamentosa. Cuadros infecciosos (erisipela y ectima) y dermatitis (fitofotodermatitis, dermatitis de contacto y del paal) forman parte
tambin del diagnstico diferencial de las quemaduras13.
Aunque el abuso sexual no ha sido comentado por no
ser objeto del tema, nos gustara recalcar en la importancia de reconocer las lesiones sospechosas y su correcto diagnstico diferencial con enfermedades como
el liquen escleroso y atrfico, el penfigoide localizado
vulvar, la oxiuriasis, la dermatitis atpica y de contacto,
la dermatitis estreptoccica perianal y la candidiasis. La
vulvovaginitis inespecfica, tpica de nias prepuberales,
no se considera una enfermedad de transmisin sexual.
Sin embargo, las infecciones genitales no adquiridas durante el periparto por tricomonas, herpes simple tipo 2,
gonococo, Chlamydia trachomatis, sfilis y VIH son claro indicio de abuso sexual. Comentario aparte merece la
infeccin por papilomavirus. Aunque la transmisin no
sexual se considera la causa ms frecuente de condilomas acuminados en nios menores de 3 aos, su presencia en un nio mayor indica con cierta probabilidad que
se trata de un abuso14.
Para finalizar, creemos conveniente hacer hincapi en
la importancia y el protagonismo que debera adquirir el
dermatlogo en la evaluacin de los signos cutneos
sospechosos de maltrato. Estimularlo y sensibilizarlo
para que el diagnstico de abuso infantil est siempre
presente en su listado de diagnsticos ante cuadros clnicamente sospechosos, y animarlo a declarar a las autoridades competentes todos los casos sospechosos. Recuerden, el hallazgo de lesiones cutneas mltiples en
diferentes fases evolutivas, localizadas en regiones inPiel. 2009;24(8):405-8

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frecuentes, donde no existe prominencia sea, o en zonas protegidas por la ropa, con formas geomtricas
anormales, muy delimitadas en la piel sana y reproduciendo la forma del objeto utilizado debe hacernos sospechar el maltrato.
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