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realizao

sociedade brasileira
de hepatologia

Programa de Educao
Mdica Continuada

Colangite
esclerosante primria
apoio

FEderao brasileira de
gastroenterologia

Editorial

Raimundo Paran
Presidente

A Sociedade Brasileira de Hepatologia tem como um de seus objetivos


primordiais a promoo de Educao Mdica Continuada de elevada qualidade
cientfica. Neste projeto ela se prope a faz-lo atravs de discusso de casos
clnicos, entrevistas e revises de atualizao sobre temas fundamentais em
Hepatologia, abordados por renomados especialistas da rea.
A Zambon participa desta iniciativa, levando classe mdica a melhor
mensagem tcnico-cientfica, com a realizao da Sociedade Brasileira de
Hepatologia.
Nesta edio o mdico ter a oportunidade de atualizar seus conhecimentos
atravs da informao mais precisa e atual sobre um importante problema:
Colangite esclerosante primria.

Editores cientficos
ALBERTO QUEIROZ FARIAS
Professor-Doutor do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade
de Medicina da Universidade de Sao Paulo (USP) Coordenador Clinico
do Programa de Transplante Hepatico do Hospital das Clinicas da USP

Acio Flvio Meirelles de Souza


Professor Adjunto de Gastroenterologia do Departamento de Clnica Medica da UFJF; Chefe do
Servio de Gastroenterologia e Coordenador do Centro de Hepatites do Hospital Universitrio
da Universidade Federal de Juiz de Fora, MG

realizao:

sociedade brasileira
de hepatologia
Cortesia:

Atha Comunicao e Editora e-mail: 1atha@uol.com.br


Criao e Coordenao editorial

apoio:

FEderao brasileira de
gastroenterologia

Colangite esclerosante primria

Dr. Paulo Lisboa Bittencourt


Coordenador da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus
Doutor em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Membro do Grupo Internacional de Estudo da Hepatite Autoimune

INTRODUO
A colangite esclerosante primria (CEP) uma hepatopatia
colesttica crnica de etiologia autoimune, caracterizada
por inflamao e fibrose de ductos biliares intra e extrahepticos, apresentando curso clnico varivel e progresso
lenta para a cirrose heptica. Apresenta associao com
antgenos HLA-DR3 e DR13 e se associa frequentemente
com outras doenas autoimunes, tais como doena inflamatria intestinal (DII), espondilite anquilosante e hepatite
autoimune (sndrome de imbricamento).
A prevalncia estimada da doena de 6,3 casos para
cada 100.000 na Sucia e de dois-sete casos para cada
100.000 habitantes nos Estados Unidos da Amrica. A
CEP relativamente rara no Brasil, sendo responsvel por
menos de 1-5% dos casos de doena crnica parenquimatosa de fgado (DCPF) requerendo transplante heptico no
pas. Acomete, preponderantemente, adultos jovens do sexo
masculino na proporo de 2:1. A doena se associa em
70-100% dos casos DII: retocolite ulcerativa idioptica
(RCUI) (87-98%) ou doena de Crohn (1-13%).
A RCUI nos pacientes portadores de CEP manifesta-se, caracteristicamente, por maior frequncia de pancolite, ilete
de refluxo e ausncia de acometimento retal e frequentemente oligossintomtica. Exibe tambm maior risco de
evoluo para displasia e cncer colorretal.

QUADRO CLNICO E LABORATORIAL


A manifestao inicial da doena varia desde sintomas
inespecficos de fadiga, astenia e perda de peso at quadro mais caracterstico de colestase com ictercia, colria,
acolia fecal e/ou prurido. Um tero dos pacientes pode
apresentar, inicialmente, episdios recorrentes de colangite aguda. A frequncia das manifestaes cardinais da
CEP est resumida na tabela 1. Vale, no entanto, ressaltar que, atualmente, a maioria dos pacientes diagnosticada por elevao de enzimas hepticas detectadas em
exames de rotina.

Tabela 1. Frequncia das manifestaes clnicas da colangite esclerosante primria.


Ictercia

54%

Prurido

48%

Colria

49%

Dor em hipocndrio direito

51%

Fadiga

65%

Colangite aguda

19%

Perda de peso

29%

Hemorragia digestiva

03%

Ascite

07%

Elevao de enzimas hepticas

16%

Adaptado de Farrant 1991.

Os exames laboratoriais revelam padro bioqumico colesttico com elevao de fosfatase alcalina (FA) e gamaglutamiltranspeptidase (GGT). As aminotransferases tambm
esto aumentadas na maioria dos pacientes, usualmente
duas-trs vezes o valor normal. Hipergamaglobulinemia
observada em metade dos pacientes, s custas de aumento de IgG. Autoanticorpos, particularmente os anticorpos
antincleo e antimsculo liso, podem ser detectados em
ttulos baixos. O anticorpo anticitoplasma de neutrfilos com
padro perinuclear de padro atpico (p-ANCA atpico) observado mais frequentemente, mas no mais considerado
como marcador da doena, pois pode ser encontrado tambm em outras doenas autoimunes do fgado e na DII.

DIAGNSTICO
O diagnstico de CEP deve ser aventado em todo paciente
com colestase intra-heptica, principalmente naqueles que
apresentem colangite aguda de repetio, DII e ausncia de
anticorpo antimitocndria (AAM). As principais causas de
colestase que devem fazer parte do diagnstico diferencial
esto descritas na tabela 2 e uma proposio de algoritmo

Tabela 2. Classificao das doenas colestticas intra-hepticas.


Agudas intra-hepticas
Intra-heptica benigna recorrente
Colestase da gravidez
Medicamentosas
Hepatites colestticas
Colestases puras
Colangites
Induzidas por vrus ou lcool
Miscelnea: congesto passiva crnica, sepse ps-operatria ,
nutrio parenteral total, paraneoplsica
Crnicas intra-hepticas
Medicamentosas
Intra-hepticas progressivas
Atresia de vias biliares

O diagnstico da CEP era habitualmente realizado por colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE), que pode
demonstrar as alteraes caractersticas da doena nas vias
biliares, tais como presena de irregularidades murais e/
ou mltiplas estenoses difusas na rvore biliar intra e/ou
extra-heptica alternadas por segmentos normais ou dilatados (figura 2). No entanto, por ser invasivo e se associar
frequentemente, nesses pacientes, a complicaes como
pancreatite aguda, colangite e sepse, esse mtodo no
deve ser empregado para avaliao inicial do paciente sob
suspeita de CEP. A colangiorressonncia magntica (CPRM)
pode demonstrar as mesmas alteraes de rvore biliar e
apresenta sensibilidade e especificidade de 80% e 87%, respectivamente, para o diagnstico da doena. recomendada
atualmente como o mtodo de escolha para investigao inicial de CEP. A ultrassonografia endoscpica, caso disponvel,
pode tambm ser empregada. Nos pacientes sob suspeita
clnica e/ou histolgica de CEP no confirmada por CPRM, a
CPRE deve, no entanto, ser realizada para estabelecimento
do diagnstico ou excluso da doena.

Sndrome de Alagille
Ductopenia do adulto
Doena de Caroli/fibrose cstica
Amiloidose/sarcoidose/doenas de depsito
Cirrose biliar primria
Colangite autoimune
Colangite esclerosante primria
Figura 2. Aspectos colangiogrficos da colangite esclerosante primria CPRE: irregularidades murais associadas a estenoses e saculaes da rvore biliar intra e/ou extra-heptica.

Colangite esclerosante secundria


Colangite associada a IgG4
Doena do enxerto vs. hospedeiro

diagnstico, adaptado das recomendaes da American


Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) e da
European Association for the Study of the Liver (EASL) para
avaliao diagnstica do paciente com colestase, est resumida na figura 1.
Figura 1. Algoritmo para o diagnstico de colestase (adaptado das
recomendaes da AASLD/EASL).
Confirmao de elevao de FA heptica
Elevao de GGT + Bilirrubina total

AAM / AAN -

AAM +/AAN (nuclear dots) +

Bipsia heptica
ou CPRM vs. US
endoscpico

Suspeita de colstase
medicamentosa
(suspender droga e observar)

Outros achados
(instituir propedutica
especfica)
Suspeita de CEP

US com dilatao de vias


biliares/tumor e/ou suspeita
diagnstica +
Avaliar causas de
colstase extra-heptica
(CT/CPRM)
CBP

Estenoses/irregularidades/dilataes
segmentares de vias biliares intra-hepticas
CPRE

Imunodeficincia no definida
Colangiopatia associada ao vrus HIV: CMV, Criptosporidium,
idioptica

Histria/exame fsico/ultrassonografia (US)


US normal/
Suspeita diagnstica

Tabela 3. Causas secundrias de colangite esclerosante.


Imunodeficincia familial

Elevao da fostatase alcalina

AAM / AAN

importante ressaltar que o aspecto radiolgico de CEP


no especfico e que causas secundrias de colangite
esclerosante devem ser afastadas em todo paciente sob
suspeita da doena. As principais causas de colangite esclerosante secundria esto descritas na tabela 3. A dosagem
de IgG4 deve ser realizada para diagnstico diferencial com
a colangite associada a IgG4 que pode simular CEP.

CEP

Fibrose cstica
Histiocitose de clulas Langerhans
Doena de Hodgkin
Cirurgia ou trauma biliar
Coledocolitase
Injeo intra-arterial de fluxoridina
Leso isqumica de vias biliares (ps-transplante/vasculite)
Colangite/pancreatite associada a IgG4

A anlise histopatolgica do tecido heptico realizada


para o estadiamento da doena e para a excluso de outras enfermidades hepticas. Os achados histolgicos so
frequentemente inespecficos, encontrando-se desde graus
variveis de hepatite periportal associada a fibrose ductular
e ductopenia at cirrose de padro biliar. Fibrose obliterativa e infiltrado inflamatrio mononuclear envolvendo ductos biliares interlobulares pericolangite so aspectos
anatomopatolgicos caractersticos da CEP, presentes, no
entanto, em apenas 10% a 50% dos casos, na fase inicial
da doena (figura 3).

TRATAMENTO
No existe tratamento especfico satisfatrio para a CEP. O tratamento de suporte voltado para o controle dos sintomas e das
complicaes da colestase, tais como: prurido, fadiga, osteoporose e deficincia das vitaminas hidrossolveis (tabela 4).
Pacientes com colangites agudas intercorrentes devem ser
agressivamente tratados com antibiticos e avaliados para
elegibilidade de transplante de fgado. Na presena de estenoses dominantes, tratamento endoscpico, preferencialmente com dilatao sem colocao de prtese biliar, pode
ser tentado aps excluso de colangiocarcinoma.
O cido ursodesoxiclico (AUDC) droga com aes colerticas, citoprotetoras e imunomoduladoras foi avaliado em
vrios estudos clnicos. Estudo clnico randomizado (RCT)
inicial (Lindor et al. 1997) empregando dose de 13-15mg/
kg/dia da droga em 105 pacientes com CEP seguidos por
dois anos identificou melhora bioqumica nos pacientes
tratados, sem alterao nos sintomas da doena ou na
sua sobrevida. Estudos subsequentes empregando doses
Tabela 4. Tratamento da colangite esclerosante primria.
Sintomas

Rifampicina 150-450 mg/dia (na presena de refratariedade ou intolerncia colestiramina)

Figura 3. Aspectos histolgicos da colangite esclerosante primria: colangite destrutiva associada a pericolangite (cortesia do Prof. Luiz A.R. Freitas).

Pacientes portadores de DII com CPRE e/ou CPRM normais


exibindo os marcadores histolgicos descritos acima podem
ser classificados como portadores de colangite esclerosante de pequenos ductos. Esta entidade tem prognstico
relativamente melhor do que a sua forma clssica com
menor frequncia de progresso e de colangiocarcinoma.
Cerca de 20% dos pacientes, no entanto, evoluem para
CEP acometendo grandes ductos.

Antagonistas opioides ou transplante de fgado em


casos resistentes ou na presena de prurido incontrolvel
Fadiga

Aumentar os perodos de repouso durante o dia;


descartar anemia, hipotireoidismo, disfuno renal e
adrenal; avaliar e tratar depresso coexistente

Profilaxia de complicaes
Osteoporose

HISTRIA NATURAL
O curso evolutivo da doena varivel e a sobrevida mdia
aps o diagnstico de 12 anos. O quadro clnico pode
ainda ser complicado pela ocorrncia de surtos intermitentes de colangite e de colangiocarcinoma. Esta neoplasia
tem incidncia de 10 a 15% dos casos, geralmente no
primeiro ano do diagnstico de CEP. O diagnstico precoce de colangiocarcinoma em paciente com CEP difcil.
No existe mtodo adequado para seu rastreamento. A
presena de deteriorao clnica acelerada, estenose biliar dominante colangiografia e/ou de nveis elevados e
ascendentes de CEA e CA19-9 devem suscitar a suspeita
de colangiocarcinoma em pacientes com CEP. Carcinoma
hepatocelular e carcinoma de vescula biliar podem acometer 2% dos pacientes com CEP. Para seu rastreamento
indicada ultrassonografia abdominal a cada seis-12 meses.
Existe tambm risco aumentado de carcinoma colorretal
em pacientes com CEP e DII. Como a doena inflamatria
intestinal pode ser assintomtica, est indicada realizao
de colonoscopia em todo o paciente com CEP. Naqueles
pacientes portadores de pancolite, colonoscopia com bipsias deve ser repetida a cada um a dois anos para
rastreamento de displasia e/ou cncer.

Colestiramina 4-16g/dia (evitar uso de quaisquer


medicaes uma hora antes at cinco horas depois
do uso da droga) anti-histamnicos

Densitometria ssea de 2/2 anos; atividade fsica e


evitar tabagismo
Suplementao de clcio (1,5g/dia) e vitamina D
(1.000UI/dia) e reposio hormonal em mulheres
(via transdrmica) se necessrio na presena de
osteopenia; acrescentar bifosfonados na presena
de osteoporose

Sangramento

Rastreamento de varizes de esfago

Varicoso

Na presena de varizes de esfago, proceder com


profilaxia primria de sangramento varicoso

Terapia Especfica
Uso de cido ursodesoxiclico visando melhora
bioqumica e quimiopreveno de cncer colorretal nos portadores de DII controverso e no pode
ser recomendado de forma generalizada para todo
paciente com CEP
Uso de imunossupresso (prednisona azatioprina)
restrito aos pacientes com sndrome de imbricamento CEP/hepatite autoimune
Tratamento endoscpico de estenoses dominantes
(controverso)
Transplante
de fgado

Alternativa teraputica que deve ser avaliada precocemente para todo paciente com CEP

maiores de AUDC 20-30mg/kg/dia revelaram melhora


bioqumica e histolgica, alm de impacto na sobrevida
projetada empregando o modelo prognstico da Mayo
Clinic. No entanto, dois RCTs recentes no demonstraram o mesmo tipo de benefcio. Olsson et al. (2005)
investigaram o efeito do AUDC (17-23mg/kg/dia) em
219 pacientes escandinavos com CEP seguidos por cinco
anos. No foi observada influncia significante da droga
nos sintomas e na sobrevida da doena nos pacientes
tratados. Recentemente, Lindor et al. (2009) avaliaram o
uso de AUDC (28-30mg/kg/dia) em 150 pacientes com
CEP seguidos por cinco anos. Os autores demonstraram
melhora bioqumica significante nos pacientes tratados
com AUDC. No entanto, maior risco de desenvolvimento
de varizes e de necessidade de transplante de fgado foram observados no grupo de pacientes tratados. Diante
destes dados, consenso recente europeu no recomendou o uso da droga de forma generalizada para pacientes

com CEP, sugerindo seu uso para pacientes selecionados,


com DII e alto risco de cncer colorretal, devido ao efeito
protetor do AUDC contra o desenvolvimento de displasia
nesse grupo de pacientes.
O tratamento definitivo para a doena o transplante
heptico, que proporciona atualmente sobrevida em torno
de 85% em cinco anos. As indicaes para transplante
heptico, alm das usuais para qualquer doena crnica do fgado, incluem a presena de prurido refratrio,
colangites agudas graves de repetio e ictercia progressiva. Existem modelos prognsticos complexos que
estabelecem curvas de sobrevida calculadas a partir
de variveis clnicas e laboratoriais, utilizadas para o
estadiamento da doena. Estes modelos ainda no esto
adequadamente validados e no so usualmente empregados para a indicao de transplante. Cerca de um
tero dos pacientes apresenta recorrncia da doena
aps o transplante de fgado.

Referncias
AASLD Practice Guidelines. Hepatology. 2000;31:1005-13.
Bittencourt PL, Palacios SA, Canado EL, Carrilho FJ,
Porta G, Kalil J, et al. Susceptibility to primary sclerosing
cholangitis in Brazil is associated with HLA-DRB1*13 but
not with tumour necrosis factor alpha -308 promoter
polymorphism. Gut. 2002;51:609-10.
Cullen SN, Rust C, Fleming K, Edwards C, Beuers U,
Chapman RW. High dose ursodeoxycholic acid for the
treatment of primary sclerosing cholangitis is safe and
effective. J Hepatol. 2008;48:792-800.
EASL Clinical Practice guidelines: Management of
cholestatic liver diseases. J Hepatol 2009;51:237-67.
High-dose ursodeoxycholic acid in primary sclerosing

cholangitis: a 5-year multicenter, randomized, controlled


study. Gastroenterology. 2005;129:1464-72.
Lindor KD, Kowdley KV, Luketic VA, Harrison ME, McCashland
T, Befeler AS, et al. High-dose ursodeoxycholic acid for the
treatment of primary sclerosing cholangitis. Hepatology.
2009;50:808-14.
Lindor KD. Ursodiol for primary sclerosing cholangitis. Mayo
Primary Sclerosing Cholangitis-Ursodeoxycholic Acid Study
Group. N Engl J Med. 1997;336(10):691-5.
Mendes FD, Lindor KD. Primary sclerosing cholangitis. Clin
Liver Dis. 2004;8:195- 211
Olsson R, Boberg KM, de Muckadell OS, Lindgren S, Hultcrantz
R, Folvik G, et al. Gastroenterology. 2005;129:1464-72.

Estudo Comentado

A Large-scale, Multicentre, Double-blind Trial of hepatitis C


ursodeoxycholic acid in patients with chronic Hepatitis C
Masao Omata, Haruhiko Yoshida, Joji Toyota, Eiichi Tomita, Shuhei Nishiguchi, Norio Hayashi, Shiro Iino, Isao Makino,
Kiwamu Okita, Gotaro Toda, Kyuichi Tanikawa, Hiromitsu Kumada and for the Japanese C-Viral Hepatitis Network, Gut,
2007;56;1747-1753

Dra. Liliana Sampaio Costa Mendes


Doutora em gastroenterologia (HC-FMUSP)
Especialista em Hepatologia (TE SBH)
Especialista em Gastroenterologia (TE FBG)
Preceptora de Gastroenterologia (HBDF-Braslia)

O vrus da hepatite C a principal causa de hepatopatias


crnicas e consequente maior indicao de transplantes
hepticos no mundo inteiro. A combinao de Interferon
peguilado e ribavirina traz as melhores respostas sustentadas (RS), sendo referidas RS de 80% nos gentipos 2
e 3. No gentipo 1, as chances de RS esto ao redor de
50% aps tratamento.
Considerando que grande parcela de indivduos no responde ao tratamento e, conforme descrito na ltima atualizao da AASLD, existem dificuldades em prever em quais
pacientes a fibrose heptica evoluir mais rpido, potencializando riscos de cirrose e carcinoma hepatocelular,
surge grande interesse em alternativas teraputicas. O
tratamento contra-indicado para: receptores de transplantes renais e pulmonares, depresso no controlada,
HAS severa, ICC, coronariopatia significativa, DM descompensado. Os pacientes expostos histria natural da
hepatite C atingem propores elevadas e preocupantes
j que a evoluo incerta.
O cido ursodeoxiclico (AUDC) melhora a bioqumica
heptica e reduz indicao de transplantes hepticos nos
pacientes com Cirrose Bilia Primria. Na tentativa de
extrapolar benefcios do AUDC para outras hepatopatias
crnicas, diversos estudos vm sendo conduzidos.
Em estudo multicntrico, duplo cego, Omata e colaboradores rastrearam 882 portadores de hepatite crnica C
para uso de AUDC. Inicialmente eram observados por 8
semanas, sendo sido includos se ALT >61UI/l na semana
4. Foram excludos os que receberam Interferon nas 20 semanas que precederam a observao ou se tratados com
corticosterides, imunossupressores, cido glycyrrhizico,
colestiramina ou outras drogas capazes de afetar funo
heptica ou interferir no metabolismo do cido ursodeoxiclico neste perodo. Foram tambm excludos se: cirrose
descompensada, hepatites por outros vrus, doenas autoimunes hepticas, hepatopatias alcolicas ou medicamentosas, cncer, biliopatias, hepatite fulminante, gestao ou
em amamentao, necessidade de internao.
O sangue era coletado de 4/4 semanas desde o incio
da observao at o final do perodo de administrao

da droga e foram avaliados: ALT, AST, GGT, hemograma,


Fosfatase alcalina, LDH, Protenas, albumina, bilirrubinas,
Colesterol, sdio, potssio, cloro, uria, creatinina. Anlise
de cidos biliares e RNA VHC foi realizada no incio e final
do tratamento.
Foram randomizados 596 pacientes para uso de AUDC
por 24 semanas. Houve formao de trs grupos, sendo
as doses dirias fracionada em trs tomadas. As doses de
placebo administradas em condies duplo-cegas eram, em
aparncia, iguais s das doses da droga testada. Ento,
199 pacientes usaram 150mg/dia (grupo A), 200 pacientes receberam 600 mg/dia (grupo B) e 197 pacientes
receberam 900 mg/dia (grupo C). As enzimas foram
avaliadas em 586 pacientes na semana 24. Aps 24a. semana, 280 pacientes foram acompanhados at 52a-104a.
semana para avaliar doses de 600 mg/dia ou 900 mg/dia
e destes, 247 puderam ter os dados analisados.
Tanto ALT, AST quanto GGT reduziram 4 semanas aps
incio do tratamento e permaneceram constantes durante
administrao do AUDC. As variaes mdias de ALT foram: -15.3, -29.2 e -36.2% respectivamente nos grupos
A, B e C. A AST tambm decresceu mais nos grupos B e
C, com variaes mdias de -13.6, -25.0 e -29.8% nos
grupos A, B e C. Similarmente, o decrscimo mdio da
GGT foi -22.4, -41.0 -50.0% nos grupos A, B e C. Enquanto variaes de ALT e AST no diferiram entre doses
de 600mg/dia e 900 mg/dia de AUDC, os nveis de GGT
foram significativamente menores com 900 mg, sobretudo
se GGT basal >80 UI/l. No houve significncia estatstica
de variao da carga viral durante o estudo.
Os autores sugerem que as redues de AST e ALT traduzem menores danos hepatocelulares e como foi similar a
queda enzimtica nas doses de 600 e 900 mg de AUDC,
indicam doses de 600 mg/dia. Para aqueles com maiores
GGT basais, so sugeridas doses de 900mg/dia.
O estudo de grande valia para no respondedores ao
tratamento para hepatite C ou para os que no podem
submeter-se ao tratamento pois o AUDC uma droga sem
grandes efeitos colaterais e com potenciais benefcios a
longo prazo.

Estimula a secreo biliar

202723 Ursacol Revista SBH/ Mai2010

O uso prolongado diminui a progresso


da CBP e a necessidade de transplante
heptico1

Diminui a evoluo para


o bito e melhora os sintomas
de prurido e fadiga
Poupon RE, Poupon R, Balkau B. Ursodiol for the long-term treatment of primary biliary cirrhosis; The UDCA-PBC Study Group. N Engl J Med. 1994;330:1342-7. 2. Bula do produto. Ursacol.
Ursacol, cido ursodesoxiclico. Comprimido simples 50, 150 e 300 mg, embalagens com 20 comprimidos. Uso oral - Uso adulto. Indicaes: Dissoluo dos clculos biliares, formados por colesterol que apresentam litase por clculos no
radiopacos, com dimetro inferior a 1 cm, em vescula funcionante ou no canal coldoco; para pacientes que recusaram a interveno cirrgica ou apresentam contraindicaes para a mesma; em casos de supersaturao biliar de colesterol na
anlise da bile colhida por cateterismo duodenal. Cirrose biliar: tratamento da forma sintomtica da cirrose biliar primria; alteraes qualitativas e quantitativas da bile; colecistopatia calculosa em vescula biliar funcionante; litase residual do
coldoco ou recidivas aps interveno sobre as vias biliares; sndrome dispptico-dolorosas das colecistopatias com ou sem clculos e ps-colecistectomia; discinesias das vias biliares e sndrome associada; alteraes lipmicas por aumento
do colesterol e/ou triglicrides; teraputica coadjuvante da litotripsia extracorprea.

Contraindicaes:
Ictercia obstrutiva e hepatites
p agudas
g ggraves;; colecistite,, clicas biliares frequentes,
q , lcera ggastroduodenal em fase ativa;; alteraes
hepticas
p
e intestinais, que interferem com a circulao entero-heptica dos cidos biliares; insuficincia renal grave; pacientes em estado terminal de cirrose biliar primria.
contraindicado em processos inflamatrios do intestino delgado ou do intestino grosso e em caso de hipersensibilidade aos componentes da frmula.
Precaues e advertncias: - Gerais: Os clculos radiotransparentes, que melhor respondem ao tratamento litoltico, so aqueles pequenos e mltiplos em vescula biliar funcionante; um eventual controle da composio biliar, para verificar a
saturao em colesterol, representa importante elemento de previso para um xito favorvel do tratamento. - Gravidez e/ou lactao: Este medicamento no deve ser utilizado por mulheres grvidas sem orientao mdica. Informe imediatamente
seu mdico em caso de suspeita de gravidez. No h estudos que confirmem ou no a eliminao atravs do leite materno e, portanto, no recomendado a mulheres que estejam amamentando.

Interaes medicamentosas: Com anticidos base de alumnio, colestiramina, clofibrato e neomicina.


Reaes adversas: Diarreia, dores estomacais, nusea a vmito, constipao intestinal, dor de cabea, indigesto ou gosto metlico na boca. Posologia e administrao: A dose diria deve ser administrada em 2 ou 3 vezes ao dia, aps
as refeies. Metade da dose diria poder ser administrada aps o jantar. A ingesto antes de deitar aumenta a eficcia do medicamento. - Dissoluo de clculos biliares: 5 a 10 mg/kg de peso corporal, dividida em duas ou trs tomadas,
por perodos de 4 a 6 meses, pelo menos, podendo chegar a 12 meses. - Sintomas disppticos: geralmente so suficientes doses de 50 mg trs vezes ao dia, ou 150 mg duas vezes ao dia. - Cirrose biliar primria estgio I a III: 12 a 15 mg/
kg/dia, dividida em duas a quatro doses, por um perodo de 9 meses a 2 anos de tratamento. - Cirrose biliar primria estgio IV com bilirrubinemia normal: 12 a 15 mg/kg/dia, dividida em duas a quatro doses, por um perodo de 9 meses a 2
anos de tratamento, devendo ser realizado controle peridico da funo heptica. - Cirrose biliar primria estgio IV com bilirrubinemia elevada: 6 a 8 mg/kg/dia (metade da normal), dividida em duas a quatro doses. - Terapia coadjuvante de
litotripsia extracorprea: 8 mg/kg/dia, associada a 7 mg/kg/dia de cido ursodesoxiclico, por um perodo de tratamento que se inicia 2 a 3 semanas antes da interveno
at 1 ms aps
p o pprocedimento. No necessria a reduo posolgica
na insuficincia renal, uma vez que o cido ursodesoxiclico excretado predominantemente pela bile e somente uma quantidade muito pequena pela urina. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. Registro MS.: 1.0084.0067. Se persistirem os
sintomas, o mdico dever ser consultado.
SAC Zambon: 0800-0177011 - www.zambon.com.br