Programa de Educao Mdica Continuada

Encefalopatia
heptica mnima:
o que e como tratar

de

Br

a
lei

ra

Soc

da

Hepatolog

ia

de

apoio

si

ie

realizao

sociedade brasileira
de hepatologia

FEderao brasileira de
gastroenterologia

Editorial

Raymundo Paran
Presidente

A Sociedade Brasileira de Hepatologia tem como um de seus objetivos

primordiais a promoo de Educao Mdica Continuada de elevada qualidade
cientfica. Neste projeto ela se prope a faz-lo atravs de discusso de casos
clnicos, entrevistas e revises de atualizao sobre temas fundamentais em
Hepatologia, abordados por renomados especialistas da rea.
A Zambon participa desta iniciativa, levando classe mdica a melhor
mensagem tcnico-cientfica, com a realizao da Sociedade Brasileira de
Hepatologia.
Nesta edio o mdico ter a oportunidade de atualizar seus conhecimentos
atravs da informao mais precisa e atual sobre um importante problema:
Encefalopatia heptica mnima: o que e como tratar.

Editores cientficos
ALBERTO QUEIROZ FARIAS
Professor-Doutor do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade
de Medicina da Universidade de Sao Paulo (USP) Coordenador Clinico
do Programa de Transplante Hepatico do Hospital das Clinicas da USP.

Paulo Lisboa Bittencourt

Coordenador da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia e Coordenador
Clnico do Transplante Hptico do Hospital Portugus, Bahia.

realizao:

apoio:

sociedade brasileira
de hepatologia

FEderao brasileira de
gastroenterologia
Cortesia:

Atha Comunicao e Editora - Criao e Coordenao editorial

1atha@uol.com.br

Encefalopatia heptica mnima: o que e como tratar

Mrio Reis lvares-da-Silva,

MD, PhD Professor Adjunto-Doutor Departamento de Medicina
Interna Gastro-Hepatologia Universidade Federal do
Rio Grande do Sul Hospital de Clnicas de Porto Alegre, RS. Brasil.

A encefalopatia heptica (EH) uma sndrome neuropsiquitrica, com amplo espectro de sinais e sintomas, e que
acomete com frequncia indivduos portadores de cirrose.
A EH costuma ser secundria leso heptica grave, aguda ou crnica, e em ambas impacta de forma negativa no
prognstico. Os mecanismos fisiopatolgicos que levam
manifestao clnica diferem nas formas aguda e crnica,
posto que a primeira ocorre em pacientes sem doena
heptica prvia, a chamada insuficincia heptica aguda
grave, anteriormente conhecida como hepatite fulminante,
e a segunda, pacientes com doena heptica crnica.
A sndrome, em sua forma crnica, tem apresentaes
clnicas peculiares. A Figura 1 demonstra os subtipos
de EH crnica: episdica, persistente e mnima1. Estas
distintas formas compartilham os mesmos mecanismos
fisiopatolgicos.
A encefalopatia heptica mnima (EHM) definida como
uma alterao neuropsiquitrica assintomtica em pacientes cirrticos. A condio manifesta-se apenas como
anormalidades na funo do sistema nervoso central que
podem ser detectadas por testes especficos psicomtricos ou eletrofisiolgicos2. Os critrios diagnsticos de EHM
estabelecidos pela International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism (ISHEN) definem os
testes psicomtricos como o padro para o diagnstico3.
Marcadores substitutos como o Flicker Test e o teste de
controle inibitrio, bem como marcadores indiretos como
testes de capacidade de dirigir, tm sido tambm empregados4. A sua presena tem influncia nas atividades dirias,
condiciona pior qualidade de vida, uma capacidade diminuda para conduo de veculos e manejo de mquinas, bem
como pode identificar pacientes com risco para evoluo
EH clinicamente aparente, o que justifica a sua pesquisa2,5,6.
O nitrognio um elemento importante para a estrutura
celular e o fornecimento de energia. Encontra-se presente
na circulao como o complexo amnio/amnia. A amnia,
com melhor difuso pelas membranas, essencial para o
entendimento da EH. Em especial, duas enzimas controlam

EH Episdica

EH Persistente

EH Mnima

*
*

*Dias a meses

*Dias a meses

*Dias a meses

*nvel clnico de deteco

Figura 1. Subtipos de encefalopatia heptica crnica, de acordo com a presena de sintomas e a possibilidade de deteco no exame clnico, na unidade
de tempo. Modificada de Bajaj, 20101.

o metabolismo da amnia: glutaminase (PAG) e glutamino-sintetase (GS). PAG forma amnia e glutamato a partir
de glutamina, enquanto GS faz a equao inversa. Assim,
glutamato e glutamina atuam como doadores ou receptores de amnia7.
A viso fisiopatolgica tradicional da EH centrada no
papel do clon. A partir da oferta de alimentos proteicos,
como carne e leite, significativas fontes dietticas de nitrognio, h transformao em amnia pela ao bacteriana
colnica, que a seguir absorvida e ofertada ao fgado.
No entanto, esta via representa apenas 50% da amnia
que chega para o metabolismo heptico. No entanto, o
intestino delgado tambm uma fonte importante de
amnia, perfazendo os 50% restantes. Isto representa
uma mudana de paradigma no entendimento da EH8. De
fato, a glutamina, a maior fonte de energia dos intestinos,
convertida no entercito em amnia, atravs da ao
da PAG intestinal. Isto ocorre especialmente no intestino
delgado (80%), sendo que a atividade da PAG intestinal
aumenta com a evoluo da cirrose9. A Figura 2 ilustra o
metabolismo de amnia.
Nos hepatcitos a amnia produzida metabolizada especialmente pelos hepatcitos periportais, ricos no ciclo
da ureia o que escapa a este metabolismo sofre a ao
da GS dos hepatcitos perivenulares, com transforma-

Sangue

Entercito

Gin

Pag

NH3

NH3

Gin
50%

Pag

NH3

80%

Bactrias
glicose, AG
cetonas

NH3

20%

Bactrias
glicose, AG
cetonas

NH3

NH3
NH3 - 20%

50%

Nitrognio
(dieta)

Ureia - 80%

Excreo renal

Figura 2. Fontes de amnia. Modificado de Wright et al8.

o em glutamina. Isto faz com que a amnia, txica para

o sistema nervoso central, seja removida da circulao.
Em pacientes cirrticos, os shunts porto-sistmicos, os
sinusoides capilarizados e a diminuio da atividade dos
hepatcitos lesionados, faz com que a amnia seja menos
metabolizada e desta forma ofertada circulao sistmica e consequentemente ao sistema nervoso central. A
Figura 3 ilustra o metabolismo intra-heptico de amnia8.
No apenas o fgado tem importncia no metabolismo
da amnia. interessante introduzir o conceito de metabolismo interrgo de amnia, em que os msculos tm
papel importante. Eles teriam a capacidade de remover
a amnia em excesso da circulao. Em um primeiro momento ocorre um aumento da GS muscular9, mas isto
se esgota com a evoluo da cirrose e a desnutrio que
via de regra acomete estes pacientes10. Rins e intestinos
tambm tm influncia, uma vez que o aumento de PAG
leva a maior concentrao srica de amnia. O crebro,
Hepatcitos
periportais

Hepatcitos
perivenulares

por seu lado, tenta remover amnia atravs de sua converso em glutamina, o que alm de insuficiente leva a edema
astrocitrio e pode resultar em dano neuronal11,12. A remoo da amnia na corrente sangunea , hoje, o grande
objetivo no tratamento da EH, quer clinicamente aparente
quer mnima13,14.
O tratamento da EHM ainda no o ideal. De fato, pouco h
publicado sobre o tema, e os estudos tm qualidade diversa.
Em 2007, Prasad e colaboradores publicaram em Hepatology um estudo em 61 pacientes com EHM, definida por
testes psicomtricos, que receberam de forma no cega
lactulose ou nenhum tratamento por 90 dias. O nmero
mdio de testes psicomtricos alterados caiu significativamente no grupo tratado em relao ao grupo observacional, bem como houve melhora na qualidade de vida no perodo15. O artigo, a despeito do seu desenho, mereceu um
editorial na revista, ressaltando a importncia de avaliar
esta condio em pacientes com cirrose16. A seguir, Bajaj
e cols. em 2008, avaliaram um ensaio clnico randomizado, tambm no cego, o uso de probiticos, na forma de
iogurte, em 25 pacientes portadores de EHM, igualmente
definida por testes psicomtricos17. Aps um perodo de
uso de 60 dias os autores demonstraram reverso da
EHM em 71% contra 0% naqueles que no receberam
qualquer interveno. Este estudo apresenta, contudo,
importantes limitaes. De fato, reviso de 2010 salienta
que o tratamento da EHM ainda insuficiente13.
O grupo do Prof. Ferenci, da ustria, publicou em 2010
um ensaio clnico randomizado duplo-cego comparando a
infuso endovenosa de l-ornitina-l-aspartato (LOLA) a placebo em 40 pacientes cirrticos com EHM. Os autores
incluram pacientes com diagnstico de EHM de acordo
com os critrios da ISHEN, e avaliaram a resposta em
relao a testes psicomtricos, Flicker, posturografia e
amnia. Demonstraram melhora em testes psicomtri-

Crebro

Ureia

Krebs

NH3

Veia heptica

Veia porta

Krebs

NH3

Ciclo da ureia

Shunts PS

Msculos

GS

Gln

NH3

NH3

Glutamina

Intestino
evoluo da
cirrose

Ureia

Figura 3. Metabolismo intra-heptico de amnia. A linha intermediria ilustra o

que ocorre no fgado normal, enquanto a linha inferior o que ocorre no paciente
com cirrose. Modificado de Wright et al 7. Onde: PAG= glutaminase; GS=
glutamino-sintetase; NH3= amnia; Gln= glutamina; Krebs= ciclo de Krebs;
PS= portossistmicos.

Fgado

Gln

Ureia

Ciclo da ureia

PAG

Rins
Vasoconstrio

Figura 4. Metabolismo interrgo de amnia. Na evoluo da cirrose, h aumento de

GS nos msculos, mas que no continua com o tempo. Nos intestinos h aumento
de PAG, com maior produo de amnia. Isto se torna cada vez maior com a evoluo da cirrose. Onde: GS= glutamino-sintetase; NH3= amnia; PAG= glutaminase.

cos e na posturografia em ambos os grupos, embora os

pacientes que receberam LOLA tenham tido uma melhora
mais importante, mas no com diferena significativa em
relao ao placebo18. Est sendo concludo, em nosso pas,
no momento, um ensaio clnico randomizado duplo-cego
controlado com placebo com o uso de LOLA por via oral
em pacientes com EHM. Os resultados devem estar disponveis no segundo semestre de 201119.
Talvez o principal estudo acerca do tratamento da EHM
tenha sido o recentemente publicado ensaio clnico randomizado controlado com placebo, em que foram estudados
42 pacientes portadores de EHM20. A seleo amostral foi
adequada, o que costuma ser um problema em estudos de
EH, e os critrios para EHM bem definidos. Os pacientes
foram alocados para receberem rifaximina na dose de
550mg a cada 12 horas ou placebo por um perodo de
8 semanas. Os autores avaliaram, alm dos testes psicomtricos, a capacidade de dirigir dos pacientes includos,
atravs de um simulador de direo previamente estudado em uma populao de portadores de EHM21. Foram

avaliados, ainda, parmetros inflamatrios. Houve relao

entre o aumento da interleucina antiinflamatria IL-10 e
o uso de rifaximina. A droga foi bem tolerada. Houve melhora significativa dos parmetros psicomtricos, bem
como da capacidade de dirigir e da qualidade de vida nos
pacientes tratados com rifaximina em relao ao grupo
controle. Estes achados foram similares aos encontrados
em outro ensaio clnico randomizado publicado tambm
no incio de 201122.
Assim, a EHM uma condio clnica importante, que
deve ser ativamente pesquisada, pois expe os cirrticos a
riscos considerveis. A seu diagnstico deve seguir tratamento precoce. Hoje, o uso de rifaximina parece estar indicado, embora algumas questes possam ser levantadas
e tragam justificada preocupao. Sendo um antibitico,
mesmo muito pouco absorvido, alguma cautela deve se
ter em seu emprego a longo prazo.
A associao entre rifaximina e IL-10, por sua vez, abre
espao para a modulao da inflamao intestino-derivada
na terapia da EH.

Referncias
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treatment of minimal hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol
2008; 103(7): 1707-15.
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randomized, placebo-controlled trial of intravenous L-ornithine-L-aspartante on postural control in patients with cirrhosis. Liver Int
2010; 30(4): 572-82.
19. lvares-da-Silva, Araujo A, Vicenzi JR, et al. Therapeutic efficacy of
oral L-ornithine-L-aspartate on liver cirrhosis and minimal hepatic
encephalopathy a single Center placebo controlled Double-blind study (Porto Alegre Study). www.clinicaltrials.gov ( NCT 00896831).
20. Bajaj JS, Heuman DM, Wade JB, et al. Rifaximin improves driving
Simulator performance in a randomized trial of patients with minimal hepatic encephalopathy. Gastroenterology 2011; 140: 478-87.
21. Bajaj JS, Hafeezullah M, Hoffmann RG, et al. Navigation skill impairment: another dimension of the driving difficulties in minimal hepatic
encephalopathy. Hepatology 2008; 47: 596-604.
22. Sidhu SS, Goyal O, Mishra BP, et al. Rifaximin improves psychometric
performance and health-related quality of life in patients with minimal
hepatic encephalopathy (The RIME trial). Am J Gastroenterol 2011;
106: 307-16.

Colestase da Gravidez
Dr. Rodrigo Sebba Aires
Professor Assistente Mestre do Servio de Gastroenterologia e
Hepatologia do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de
Gois. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Hepatologia.

Introduo
A colestase da gravidez foi originalmente descrita em 1883 por Ahfeld
como ictercia recorrente na gravidez, que se resolvia aps o parto. Neste relato no se mencionou o prurido, porm em relatos subsequentes
um prurido intenso associado ou no ictercia passou a fazer parte
do quadro clnico. Atualmente, a maioria dos autores concorda que a
denominao mais apropriada Colestase Intraheptica da gravidez
(CIHG), e define-se como prurido de incio na gravidez, associado a alteraes de enzimas hepticas na ausncia de outras doenas, e que
se resolve aps o parto.
A incidncia da CIHG bastante varivel conforme a localizao geogrfica, sendo mais frequente na Amrica do Sul, particularmente no
Chile. Ocorre mais comumente nos meses de inverno, em gestaes
gemelares e aps fertilizao in vitro.

Etiologia e patognese

fetal na CIHG. Alguns estudos tentaram correlacionar as alteraes

bioqumicas maternas com o risco fetal, propondo maiores ndices de
complicaes fetais em mulheres com ictercia em comparao quelas
com prurido isolado.
Os cidos biliares tm sido implicados na etiologia da doena fetal, e
estudos correlacionam nveis elevados de cidos biliares com maior
risco de parto prematuro, asfixia fetal e mecnio no lquido amnitico.

Diagnstico
O nvel srico de cidos biliares atualmente considerado o marcador
bioqumico mais fidedigno para o diagnstico e follow-up da CIHG; o nvel
de cido clico e a relao cido clico/cido quenodeoxiclico tm
sido indicados como os marcadores mais sensveis para o diagnstico
precoce. Alguns relatos na literatura indicam aumentos de at 100
vezes o valor normal nos nveis de cidos biliares.
As aminotransferases podem se elevar antes ou aps os nveis de cidos biliares. Os valores de bilirrubinas so normais na maioria dos casos,
e tem valor limitado para diagnstico e follow-up. Alguns estudos indicam
elevao da GGT, mas esta encontra-se mais comumente dentro dos
nveis normais. A fosfatase alcalina pode se elevar, porm as grandes
concentraes da forma placentria desta enzima tornam sua dosagem
de valor diagnstico limitado.
Do ponto de vista histolgico, vrios estudos relatam histoarquitetura
heptica normal, sem evidncia de dano hepatocelular. Pode-se encontrar leve dilatao de ductos biliares, estase biliar nos canalculos e
discreta atividade inflamatria portal.

Considera-se atualmente a CIHG de origem multifatorial, envolvendo

fatores genticos e hormonais. A CIHG ocorre principalmente no
terceiro trimestre de gestao, perodo em que as concentraes
sricas de estrgenos e progesterona atingem seu pico, embora a
maioria dos estudos valorizem mais a ao dos estrgenos, que aps
metabolizados no fgado, o excesso de seus metablitos influenciaria
na atividade do sistema de transporte canalicular, favorecendo o surgimento de colestase.
Os fatores genticos podem explicar a ocorrncia de casos familiares e
a maior incidncia em alguns grupos genticos, alm do elevado ndice
de recorrncia em gestaes subseqentes. Acredita-se que mutaes
heterozigticas nos transportadores canaliculares, principalmente no Tratamento medicamentoso
ABCB4, estejam presentes em mulheres predispostas.
O cido ursodesoxiclico (UDCA) um cido biliar hidroflico que constitui
menos de 3% do pool de cidos biliares. H vrios anos tem sido usado
Caractersticas clnicas
no tratamento da Cirrose Biliar Primria e outras doenas colesttiO sintoma mais comum o prurido, que geralmente surge no terceiro
trimestre e se torna progressivo, tipicamente desaparecendo at 48 cas, e atualmente vem ganhando popularidade no tratamento da CIHG,
horas aps o parto. O prurido pode se iniciar tanto antes quanto aps pois est associado a estmulo da secreo biliar, reduo dos nveis
sricos dos metablitos dos estrgenos e efeito anti-apopttico. Um
a deteco de alteraes laboratoriais.
Ictercia considerada incomum, afetando aproximadamente 10 a 15% recente estudo randomizado comparou a eficcia do UDCA com a dexametasona no tratamento da CIHG, comprovando que o UDCA reduziu
das gestantes com CIHG, e quando ocorre tende a ser leve.
Alguns relatos sugerem a co-existncia de CIHG com outras patologias significativamente os nveis de ALT e bilirrubinas, alm de melhora do
da gestao, como pr-eclmpsia, esteatose aguda e diabetes gesta- prurido e reduo dos nveis sricos de cidos biliares. At o momento
no existem relatos de morbidade ou mortalidade fetal relacionadas
cional, refletindo a heterogeneidade gentica desta condio.
A CIHG no est associada a disfuno heptica aps a gestao, e ao uso do UDCA, embora nenhum estudo apresente dados suficientes
as anormalidades bioqumicas desaparecem entre 2 e 8 semanas para se garantir esta segurana.
aps o parto. Porm, a maioria das mulheres apresenta recorrncia Poucos relatos na literatura questionam o efeito benfico de outras
drogas, como dexametasona, rifampicina, colestiramina e S-adenosilem gestaes subsequentes.
Existe grande debate na literatura a respeito da extenso do risco -metionina (SAMe), com resultados conflitantes.

Referncias
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8. Geenes V, Williamson C. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. World J Gastroenterol 2009; 15: 2049-2066.

Salvador
Bahia

CONVIDADOS ESTRANGEIROS
CONFIRMADOS:

Adrian Carlos Gadano (Argentina)

Alain Dessein (Frana)
Alejandro Forner Gonzlez (Espanha)
Cndido Villanueva (Espanha)
Christian Trepo (Frana)
Edwin Kufner (EUA)
Fabien Zoulim (Frana)
Federico G. Villamil (Argentina)
Fernando Bessone (Argentina)
Fernando Tatsch (Sua)
Guadalupe Garcia Tsao (EUA)
Harry Janssen (Holanda)
Hugo Fainboim (Argentina)
Hugo Tanno (Argentina)
Ihab Kamel (EUA)
Jorge A. Marrero (EUA)
Jlia Wendon (Uk)

28 de junho de 2011.

Marco Arrese (Chile)

Maria Buti (Espanha)
Maria Esther Coelho Little (EUA)
Marina Berenguer (Espanha)
Martin Padilla Machaca (Peru)
Mauricio Lisker-Melman (EUA)
Michael P. Manns (Alemanha)
Milagros Davalos Moscol (Peru)
Mirta Ciocca (Argentina)
Nahum Mndez Snchez (Mxico)
Rafael Esteban (Espanha)
Ramn Bataller Alberola (Espanha)
Rui Tato Marinho (Portugal)
Ulrich Beuers (Holanda)
Vicente Arroyo (Espanha)
Vlad Ratziu (Frana)

ATIVIDADES
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Estimula a secreo biliar

Diminui a evoluo para

o bito e melhora os sintomas
de prurido e fadiga

202976 URSACOL/PECSBH2/MAIO/2011

O uso prolongado diminui a progresso

da CBP e a necessidade de transplante
heptico1

Poupon RE, Poupon R, Balkau B. Ursodiol for the long-term treatment of primary biliary cirrhosis; The UDCA-PBC Study Group. N Engl J Med. 1994;330:1342-7. 2. Bula do produto. Ursacol.
Ursacol , cido ursodesoxiclico. Comprimido simples 50, 150 e 300 mg, embalagens com 20 comprimidos. Uso oral - Uso adulto. Indicaes: Dissoluo dos clculos biliares, formados por colesterol que apresentam litase por clculos no
radiopacos, com dimetro inferior a 1 cm, em vescula funcionante ou no canal coldoco; para pacientes que recusaram a interveno cirrgica ou apresentam contraindicaes para a mesma; em casos de supersaturao biliar de colesterol na
anlise da bile colhida por cateterismo duodenal. Cirrose biliar: tratamento da forma sintomtica da cirrose biliar primria; alteraes qualitativas e quantitativas da bile; colecistopatia calculosa em vescula biliar funcionante; litase residual do
coldoco ou recidivas aps interveno sobre as vias biliares; sndrome dispptico-dolorosas das colecistopatias com ou sem clculos e ps-colecistectomia; discinesias das vias biliares e sndrome associada; alteraes lipmicas por aumento
do colesterol e/ou triglicrides; teraputica coadjuvante da litotripsia extracorprea.

Contraindicaes:
Ictercia obstrutiva e hepatites
p agudas
g ggraves;; colecistite,, clicas biliares frequentes,
q , lcera ggastroduodenal em fase ativa;; alteraes
hepticas
p
e intestinais, que interferem com a circulao entero-heptica dos cidos biliares; insuficincia renal grave; pacientes em estado terminal de cirrose biliar primria.
contraindicado em processos inflamatrios do intestino delgado ou do intestino grosso e em caso de hipersensibilidade aos componentes da frmula.
Precaues e advertncias: - Gerais: Os clculos radiotransparentes, que melhor respondem ao tratamento litoltico, so aqueles pequenos e mltiplos em vescula biliar funcionante; um eventual controle da composio biliar, para verificar a
saturao em colesterol, representa importante elemento de previso para um xito favorvel do tratamento. - Gravidez e/ou lactao: Este medicamento no deve ser utilizado por mulheres grvidas sem orientao mdica. Informe imediatamente
seu mdico em caso de suspeita de gravidez. No h estudos que confirmem ou no a eliminao atravs do leite materno e, portanto, no recomendado a mulheres que estejam amamentando.

Interaes medicamentosas: Com anticidos base de alumnio, colestiramina, clofibrato e neomicina.

Reaes adversas: Diarreia, dores estomacais, nusea a vmito, constipao intestinal, dor de cabea, indigesto ou gosto metlico na boca. Posologia e administrao: A dose diria deve ser administrada em 2 ou 3 vezes ao dia, aps
as refeies. Metade da dose diria poder ser administrada aps o jantar. A ingesto antes de deitar aumenta a eficcia do medicamento. - Dissoluo de clculos biliares: 5 a 10 mg/kg de peso corporal, dividida em duas ou trs tomadas,
por perodos de 4 a 6 meses, pelo menos, podendo chegar a 12 meses. - Sintomas disppticos: geralmente so suficientes doses de 50 mg trs vezes ao dia, ou 150 mg duas vezes ao dia. - Cirrose biliar primria estgio I a III: 12 a 15 mg/
kg/dia, dividida em duas a quatro doses, por um perodo de 9 meses a 2 anos de tratamento. - Cirrose biliar primria estgio IV com bilirrubinemia normal: 12 a 15 mg/kg/dia, dividida em duas a quatro doses, por um perodo de 9 meses a 2
anos de tratamento, devendo ser realizado controle peridico da funo heptica. - Cirrose biliar primria estgio IV com bilirrubinemia elevada: 6 a 8 mg/kg/dia (metade da normal), dividida em duas a quatro doses. - Terapia coadjuvante de
litotripsia extracorprea: 8 mg/kg/dia, associada a 7 mg/kg/dia de cido ursodesoxiclico, por um perodo de tratamento que se inicia 2 a 3 semanas antes da interveno
at 1 ms aps
p o pprocedimento. No necessria a reduo posolgica
na insuficincia renal, uma vez que o cido ursodesoxiclico excretado predominantemente pela bile e somente uma quantidade muito pequena pela urina. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. Registro MS.: 1.0084.0067. Se persistirem os
sintomas, o mdico dever ser consultado.
SAC Zambon: 0800-0177011 - www.zambon.com.br