Curso para Ejecutivos Version Final 08.05.14

SUBDIRECCIN DE AUDITORA DE SEGURIDAD
INDUSTRIAL Y PROTECCIN AMBIENTAL
Taller Ejecutivo de Anlisis Causa Raz, un Enfoque

para el Anlisis de Incidentes / Accidentes basado
en el Procedimiento: PG-SS-TC-0001-2014
Mayo, 2014
Diseo y Elaboracin ER&M 2014
Contenido
Objetivo.
Introduccin.
Aplicacin del Procedimiento.
Anlisis Causa Raz.
Revisin de los Casos ACR.
Lecciones Aprendidas.
Mejores Prcticas.
Formatos.
Gua de Control.
Objetivo
Brindar al participante conocimientos y herramientas

que le permita realizar una evaluacin objetiva,
efectiva y rpida del anlisis de incidentes / accidentes
basado en el Procedimiento PG-SS-TC-0001-2014, con
nfasis en la aplicacin de la metodologa de Anlisis
Causa Raz.
Introduccin.
Introduccin
Eliminar / Mitigar Impactos
Por qu analizar
incidentes / accidentes
en las empresas?
Lesiones fatales e
incapacitantes.
Altos costos econmicos y
operativos.
Costos derivados de
reclamaciones sociales,
indemnizaciones, gastos
mdicos y pagos de seguros.
Contaminacin.
Mala imagen institucional.
Demandas de la comunidad.
Altos costos de reposicin.
Incremento en las primas de
seguros.
Introduccin
Para mitigar / eliminar impactos, la gente PEP

debe:
Conocer y aplicar
correctamente
metodologas para el
anlisis de incidentes /
accidentes
Anlisis de Eventos y
Factores Causales.
Anlisis de Barreras.
Anlisis de Cambio.
Evaluacin del Desempeo
Humano.
Anlisis de rbol de Fallas.
Anlisis de rbol de Riesgo.
Mtodo Kepner-Tregoe para
Soluciones de Problemas y
Toma de Decisiones.
Anlisis Causa- Efecto.
Anlisis Causa-Raz.
Aplicacin del Procedimiento.
Procedimiento
PEP PG-SS-TC-0001-2014
El procedimiento PEP PG-SS-TC0001-2014 contiene un conjunto de

acciones en secuencia lgica, bajo
normativa PEMEX que representa
la gua oficial para investigar y
analizar los incidentes / accidentes
en PEP.
Evolucin del Procedimiento
Procedimiento para la
Investigacin y Reporte
de Incidentes. Clave:
200-23020-SI-105-001.
2000
Procedimiento para el
Anlisis e Investigacin
de Incidentes /
Accidentes o Fallas
Crnicas con la
Metodologa de Anlisis
Causa Raz. Clave:
PG-SS-TC-001-2007.
2007
Procedimiento para la
Investigacin y Anlisis
de Incidentes /
Accidentes en PEP.
Clave: PG-SS-TC-00012011.
2011
Procedimiento para
Reportar, Registrar,
Investigar, Analizar, Dar
Seguimiento a las
Recomendaciones y
Difundir los Incidentes /
Accidentes en PEP.
Clave: PG-SS-TC-00012014. Cancela y sustituye
al procedimiento para
reportar, registrar, dar
seguimiento a las
recomendaciones y
difundir los incidentes en
PEP Clave PG-SS-TC008-2008, octubre 2008,
versin primera.
2014
Principales Modificaciones
Seccin
Cambios realizados
Propuesto por
Cambio del Ttulo del Procedimiento.

Portada
Equipo de Experto
Se mantiene la codificacin y se actualiza la Versin:

Cuarta.
Hoja de Autorizacin
Cambio de responsable de
Conforme y Autoriza.
Equipo Participante
Se elimin personal de compaa que colabor en la

actualizacin del Procedimiento.
GANSIPA Coordinacin de
Normatividad
Objetivo
Se actualiz el Objetivo en base al nuevo ttulo del

procedimiento.
Equipo de Experto
Alcance
Se actualiz el Alcance del documento.
GANSIPA / Coordinacin de
Verificacin y Seguimiento
Responsabilidades
Se cambi el contenido de las responsabilidades en base al

uso del documento. Se eliminaron las responsabilidades de
Recursos Humanos y Servicios Mdicos en los Centros de
Trabajo.
Normatividad
Revisin
Cambio de la responsabilidad de revisin del documento a

la Gerencia de Auditora y Normatividad de SIPA.
Lineamientos por cambios en

la Organizacin
Marco Normativo
quien Revisa, Propone,
Coordinacin de
Normatividad
Actualizacin del Marco Normativo en

documentos dados de alta en el SIMAN.
base
los
Lineamientos por cambios en

la Organizacin
GANSIPA Coordinacin de
Normatividad
Seccin
Definicin
Abreviaturas
Requisitos de
Seguridad, Salud en el
Trabajo y Proteccin
Ambiental
Descripcin Detallada
de las Actividades
Cambios realizados
Propuesto por
Se actualizaron e incluyeron nuevas definiciones: Accin

Correctiva,
Asesor
de
ACR,
Calificacin
de
Incidente/Accidente, Fuego Incipiente, Hiptesis, Incendio,
Mitigador de Riesgo, Recomendacin Efectiva, Sistema
Informtico RECIO PEP.
Equipo de Experto ,
/ GANSIPA Regin Marina
Noreste/
Coordinacin de
Programacin y Evaluacin
Se incluy la seccin de Abreviaturas de las palabras GANSIPA / Coordinacin de

identificadas con siglas.
Se actualiz esta seccin en base a los requerimientos del
Procedimiento para Elaborar y Actualizar Procedimientos e
Instructivo de Trabajo (PG-NO-OP-0001-2013).
Coordinacin de
Normatividad / GANSIPA /
Coordinacin de Verificacin
y Seguimiento
Se cumpli con los requerimientos del procedimiento PGNO-OP-0001-2013 en funcin de :

Una sola accin por paso.
Iniciar con verbos en infinitivo.
Hacer referencia en un orden secuencial de los Anexos.
Coordinacin de
Normatividad
Se actualizaron e incluyeron nuevas actividades en el

Procedimiento PG-SS-TC-0001-2014, de las 24 actividades
del anterior actualmente se describen 39. Los principales
cambios fueron:
Equipo de Experto /
Verificacin y Seguimiento /
Coordinacin de
Normatividad
Seccin
Cambios realizados
Propuesto por
6.- Reportar al CCAE los eventos reportables en base al

impacto y nivel de afectacin.
9.- Verificar si el incidente / accidente de personal de
PEMEX procede conforme al procedimiento ITL. Ir a
Procedimiento 800-70000-PAI-00. Al terminar de aplicar el
documento alterno, continuar con la siguiente actividad.
Descripcin Detallada
de las Actividades
19.- Solicitar a las reas correspondientes informes de

prdidas, daos, datos, produccin diferida y elementos de
apoyo a la investigacin. Ir a los Lineamientos para estimar
los costos derivados de los accidentes e incidentes en
Petrleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios, (COMERI
366).
Equipo de Experto /
Coordinacin de
/ GANSIPA Regin Marina
Noreste /
25.- Ratificar la severidad del evento. (Ratificar la severidad

mediante lo establecido en la Gua 800-16000-DCO-CT005-10)
Diagrama de Flujo
Se cumpli con los requerimientos del procedimiento PGNO-OP-0001-2013, en funcin de smbolo conector de
documentos y el smbolo para indicar la unin del Flujo
cuando se pase de una hoja a otra.
Se actualiz en base a los cambios realizados en
Descripcin Detallada de las Actividades
GANSIPA / Coordinacin
de Verificacin y
Seguimiento /
Coordinacin de
Normatividad
Seccin
Cambios realizados
Propuesto por
Diagrama de Flujo
Se verificaron las responsabilidades de cada accin que se

debe de cumplir en el Diagrama de Flujo, para evitar dualidad
de responsabilidades.
Verificacin y Seguimiento /
Coordinacin de
Se cumpli con los requerimientos del procedimiento PG-NOOP-0001-2013 para la identificacin de Tablas y Figuras. Se
ordenaron en base a la secuencia de aparicin en la
Descripcin Detallada de las Actividades.
Se modific el anexo de la Tabla 1, donde se elimin el trmino
Pudo haber generado o Pudo haber ocurrido.
Normatividad
Se modific el anexo de la Figura 1, donde se elimin el

trmino Potencialmente Grave.
Anexos
Control de Revisin
del Procedimiento
Se modific la imagen de la Figura 6 Esquema Anlisis Causa

Equipo de Experto /
Raz.
Coordinacin de
Se incluyeron nuevos Anexos al documento:
Programacin y Evaluacin /
Tabla 2: Eventos reportables al CCAE
Figura 3: Alerta para difusin de Incidente/Accidente
Figura 4: Formato ITL-3 Reporte Preliminar
Tabla 7: Lista de verificacin de Calidad de ACR.
Figura 8: Recomendaciones Efectivas
Figura 9: Boletn para la Difusin de ACR
Tabla 12: Sistema PEMEX SSPA
Se actualiz el nombre de los responsables.
Normatividad
ndice del Procedimiento

1. OBJETIVO.
2. MBITO DE APLICACIN, ALCANCE Y RESPONSABILIDADES.
3. REVISIN.
4. MARCO NORMATIVO.
5. DEFINICIONES Y ABREVIATURAS.
6. REQUISITOS DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y
PROTECCIN AMBIENTAL.
7. DESCRIPCIN DETALLADA DE LAS ACTIVIDADES.
8. DIAGRAMA DE FLUJO.
9. ANEXOS.
10. CONTROL DE REVISIN DEL PROCEDIMIENTO.
11. VERIFICACIN DE QUE EL PROCEDIMIENTO CUMPLE
CON EL PROCEDIMIENTO PG-NO-OP-0001-2013.
Anlisis Causa Raz.
Definicin de ACR
Evento
10 %
Mtodo
sistemtico
de
anlisis de seguridad que
permite identificar, prevenir y
eliminar las causas que
originan los incidentes y/o
accidentes y no a detectar
faltas o culpables.
70 %
10 %
Evidencias
75 %
25 %
Hiptesis
Causas Raz Fsicas
Fuente: Procedimiento PG-SS-TC-0001-2014
Causas Raz Humanas
?
?
10 %
Causas Raz
de Sistema
Definiciones de ACR
Metodologa
que
permite
identificar mediante un proceso
lgico de anlisis, la causa
originaria de los fallos, tomando
en cuenta bsicamente dos
aspectos, la evaluacin de los
hechos reales que generan la
prdida de la funcin, y el
impacto que pueden provocar
estos
eventos
sobre:
el
ambiente, la seguridad humana y
las operaciones.
Es un proceso reiterativo de
formular,
probar
o
refutar
hiptesis
basado
en
la
experimentacin, es una parte
vital de cualquier proceso de
investigacin o de anlisis. El
proceso
concluir
con
la
identificacin de la causa fsica,
causa humana y causa latente.
Fuente: Anlisis Causa Raz

Por: Carlos Alberto Parra Mrquez
Fuente: Anlisis Causa Raz

Por: Robert J. Latino
Esquema Anlisis Causa Raz

Simbologa
Hiptesis aceptada
No exista un punto de
anclaje
Andamios inadecuados
Causa Raz Fsica
Cable de vida sin sujecin a punto fijo
Causa Raz Humana
Incumplimiento del
procedimiento para trabajos
en Alturas
Causa Raz de Sistema
Incumplimiento de
Disciplina Operativa
Hiptesis descartada

Anexo 9.6 (Tabla 5)
EMIA
Equipo Multidisciplinario
de Investigacin y Anlisis
19. Aplicar la
metodologa
anlisis causa raz
(ACR), para
identificar las
causas raz fsica,
humana y de
sistema que
originaron el
incidente /
accidente, as como
los subsistemas y
elementos SSPA
que intervinieron en
el evento.
PASOS INVESTIGACIN Y ANLISIS CAUSA RAZ

EMIA
19. Aplicar la
metodologa
Anlisis Causa Raz
(ACR), para
identificar las
Causas Raz Fsica,
Humana y de
Sistema que
originaron el
incidente /
accidente, as como
los subsistemas y
elementos SSPA
el evento.
Anexo 9.6 (Tabla 5)

PASOS INVESTIGACIN Y ANLISIS CAUSA RAZ (CONTINUACIN)
Evento Tope
Representa la descripcin clara y precisa del incidente / accidente que se

debe analizar para evitar su recurrencia. Debe incluir el detalle de qu
ocurri y las consecuencias. El evento tope tambin puede estar referido
con la prdida de una funcin o con el incumplimiento de una meta.
Evento
Fatalidad del soldador por cada

de altura durante las actividades
de soldadura en la
subestructura de plataforma
marina Akal-H2.
Ejemplos de Evento Tope

Muerte del ayudante de piso por
cada de TP de 5 durante la
desconexin al sacar la tubera de
perforacin.
Parada de la operacin por

desprendimiento del desviador de
flujo de la herramienta de pesca
golpeando el piso de perforacin,
generando daos materiales.
El evento tope debe responder a las

preguntas:
Qu ocurri?
Cul fue el impacto?
Acuatizaje del helicptero XA-ICL,

con prdida material total de la
aeronave
Colisin de la embarcacin Seacor

Spirit, contra la plataforma
Ixtoc-A SEMAR, provocando daos
en la pierna A1 y B1,
Lnea de Tiempo
05-jul-2013 a las 10:30 hrs
Francisco Javier (soldador especial) escucha
voces solicitando una ambulancia, levantando
su careta sin ver a su compaero, percatndose
que se encontraba en el nivel 0 (suelo).
05-jul-2013
de las 11:00 hrs
Acude ambulancia con personal mdico de
la empresa y se atiende, se inmoviliza y
traslada, por gravedad de las lesiones al
hospital Regional Civil de Paraso, donde se
estabiliz.
05-jul-2013 a las 7:30 hrs

Se asign trabajo a Julio Cesar (soldador
especial) y Francisco Javier (soldador
especial), aplicar soldadura en brace de
20x1 de espesor en la cubierta
elevacin del eje B.
11
13
Fin
2
05-jul-2013
de las 7:00 hrs
Se realiz plticas de seguridad y
se elabor AST, se realiz toma
de signos vitales al personal
involucrado en trabajos de altura.
10
05-jul-2013
de las 10:35 hrs
Llegando al lugar inmediatamente personal de
seguridad, paramdico y compaeros; personal
de seguridad corta el arns para brindar
atencin de primeros auxilios al trabajador
lesionado
05-jul-2013
a las 10:28 hrs
Francisco Javier (soldador especial)
se coloca su careta de soldador para
protegerse y evitar quemaduras.
12
05-jul-2013
de las 11:10 hrs
Enviado al hospital del IMSS (tercer nivel) de
Villahermosa. Durante el traslado fallece el
trabador.
Evidencias
Son hechos fsicos, tangibles y medibles, tales como parmetros de

proceso, alarmas activadas, lesiones, registros de control, cada de
equipos, reas contaminadas, equipo daado, entre otros, que
demuestran que el incidente / accidente se present. Se ubican debajo
del evento tope.
1.
Quemadura de primer y
segundo grado en
trabajadores (perforador y
ayudante de piso)
2.
Alarma por alta presin de

descarga en la bomba de
crudo.
Ejemplos de
Evidencias
Ejemplos de Evidencias
Cada de equipo
Hundimiento de Aerobote
Paro de motocompresores
por baja presin de
descarga
Parmetros de proceso
Presencia de gas con

expulsin de lodo
reas contaminadas
Evidencias fsicas
tangibles y medibles de
como se hace evidente
el evento.
Hechos que demuestren
que el evento se
present.
Alarma activada
Muerte de dos
trabajadores por Anoxia
Presencia de agua en el
cuarto de bombas de
proa
Equipo daado
Cada sbita de presin

registrada en el sistema
SCADA en gasoducto de
16 de
Lesiones (Fatalidad)
Ponderar Evidencias o Hechos

Se debe ponderar cada observacin o hecho, de acuerdo con la
probabilidad atribuida a su relacin con la causa fsica del evento.
Esta ponderacin debe hacerse con base en la experiencia de los
miembros del EMIA, junto a la calidad y suficiencia de la informacin
disponible.
Un muerto y dos lesionados por

explosin e incendio en gasoducto
de 16 de dimetro, durante la
construccin de oleoducto de 10.
20%
Ruido por escape y
presencia de gas con
expulsin de lodo
65%
Dao mecnico al ducto
en operacin
15%
Tapado de la zanja sobre
DDV con un ducto en
operacin
PRCTICA
Evento Tope y
Evidencias
Sesin Prctica
Describir al menos 2 aspectos de mejora en los eventos topes y

evidencias mostradas a continuacin, indicando aspectos
concretos en:
1. Primer nivel del rbol.
2. Segundo nivel del rbol.
Sesin Prctica
Accidente ocurrido el 21 de Diciembre de 2013,durante las
maniobras de recuperacin de defensa marina tipo Yokohama
en la embarcacin BPD SWORDFISHH
Condiciones
meteorolgicas
adversas
Falta de
supervisin
Descuido
humano
Falta de
anlisis de
riesgo
Falta de
experiencia del
trabajador
Sesin Prctica
Colisin / Impacto del B/R Saam
Ixcateca con la pierna de la plataforma
de medicin
Embarcacin
(Remolcador)
Plataforma de
medicin
Condiciones
meteorolgicas
Elaborar Hiptesis
Elaborar hiptesis de posibles causas del evento con base en
evidencias tangibles y medibles, derivadas o relacionadas con el evento
y asignar ponderacin de acuerdo al peso especfico que se estime de
manera enunciativa ms no limitativa: Cmo se pudo dar? Cmo
pudo pasar? Cmo se present? Cmo se manifest?
Evento
Fatalidad del soldador por

cada de altura durante las
actividades de soldadura en la
subestructura de plataforma
marina Akal-H2.
100%
Evidencia
15%
Hiptesis
Andamios inadecuados
Trabajador con fractura de

pelvis/ traumatismo
craneoenceflico (fatalidad)
80%
No exista un punto de
anclaje
5%
Falla de arns contra
cadas
Elaborar Hiptesis
El manejo de las Hiptesis

Es un proceso de plantear
POSIBLES
RAZONES
que
puedan dar origen a los HECHOS
planteados. Se fundamentan en
la experticia tcnica de los
miembros del EMIA, as como la
capacidad del FACILITADOR
para conducir el anlisis. Deben
ser ponderadas y verificar su
aceptacin o descarte.
Evento Tope
10 %
70 %
10 %
Evidencias
75 %
25 %
?
20 %
Cmo se pudo dar?

80 %
Cmo pudo pasar?
?
15 %
85 %
Cmo se present?
?
50 %
?
10 %
50 %
Cmo se manifest?
Elaborar Hiptesis
Muerte del ayudante de piso durante la
desconexin al sacar la tubera de
perforacin.
100%
Golpe con la tubera

de perforacin de 5.
50%
50%
Elevador en posicin
inadecuada (en
Cmo se present? direccin al malacate)
Cmo se pudo dar?
10%
Fuertes Vientos
90%
Gir al desenroscar
la tubera.
Lingada oscilante.
Cmo pudo pasar?

Cmo se manifest?
15%
Personal no
aguant la tubera.
85%
Elevador gira en
direccin al mstil
Elaborar Hiptesis
Existen
desviaciones?
Verificar Hiptesis
Desarrollo de hiptesis:
1. Toda hiptesis debe tener su

mtodo
de
verificacin
(Aceptacin o rechazo).
2. Una hiptesis aceptada como

cierta se transforma en una
hiptesis validada (Hecho).
3. Una
hiptesis
validada
genera nuevas hiptesis.
4. El proceso de generar hiptesis se

detiene al identificar la primera raz
(causa fsica).
Como lo establece
el Anexo 9.7, Tabla 6
6.
Las races se identifican en

funcin del control directo o
indirecto sobre ellas.
5. Toda raz fsica genera

como mnimo una causa
raz humana y esta a su
vez genera mnimo una
causa raz de sistema.
Verificar Hiptesis
A medida que el EMIA desarrolla cada uno de los niveles de hiptesis,
estas deben ser validadas o descartadas segn el caso, donde se pueden
aplicar diversos mtodos, tales como:
1. Inspecciones Tcnicas en Campo
2. Anlisis de Laboratorio
3. Anlisis de Documentos
4. Simulaciones del Proceso
5. Consulta a Expertos
Verificar Hiptesis
1. Inspecciones Tcnicas en Campo
Metodologa de Validacin
Reportes emitidos por personal de Nuovo Pignone donde se evidencia que
las fallas por taponamiento de los filtros de las servovlvulas ha ocurrido
en varias oportunidades. Los filtros son limpiados y reutilizados, as como
tambin el aceite usado no es el recomendado por el fabricante.
Verificar Hiptesis
Metodologa de Validacin
Fotografas tomadas momentos despus del mantenimiento correctivo,
donde se evidencia el taponamiento de los filtros.
Verificar Hiptesis
Hiptesis a validar
Obstruccin de orificios
de enfriamiento de la
turbina
PRUEBAS DE CAMPO
Muestra a la turbina con
todos los orificios de
enfriamiento sellados.
Muestra el momento
en el que comprueba
orificio por orificio si
el
sistema
de
enfriamiento
tena
alguna obstruccin
Con esta prueba

se evidencia que
los orificios de
enfriamiento de la
turbina no estaban
obstruidos.
Verificar Hiptesis
2. Anlisis de Laboratorio
ESTUDIOS DE
LABORATORIO
Qumicos.
Metalogrficos.
Fractogrficos.
Ensayos Mecnicos.
Verificar Hiptesis
ANLISIS FRACTOGRFICO
Inicio
Final
Causas Raz
Cusas raz fsica,

humana y de
sistema
Causas Raz
Causa Raz Fsica
No existe equipo de
medicin de presin.
Condiciones de operacin
del ducto por encima de
especificaciones de
diseo.
Fallas en componentes, instalaciones,

equipos o herramientas; referidos tambin
a condiciones inseguras, actos inseguros,
fenmenos naturales y generalmente
representan la causa inicial del porque se
present el incidente/accidente.
Causas Raz tomadas segn el Anexo 9.9, Figura 6

(CRITERIOS / APOYOS BSQUEDA CAUSAS RAZ)
Tubera de proceso sin

soporte.
Falla en la soldadura
longitudinal del ducto.
No existe iluminacin en el
rea de trabajo.
Causas Raz
Causa Raz Humana
Incumplimiento del
procedimiento para
trabajos en alturas
Inadecuada
remocin
Fallas en el comportamiento humano que
se traducen en posibles actos inseguros,
accin, omisin o decisin errnea,
desconocimiento, prdidas o falta de
habilidades
o
destrezas
requeridas,
incumplimiento de procedimientos, que
involucran una desviacin del estndar
aceptado o establecido, generando o
contribuyendo a una situacin o evento no
deseado, Es la respuesta a la pregunta:
Por qu se present la causa raz fsica?

Conducta
inapropiada por
consumo de
alcohol.
Operacin de
equipo sin
autorizacin.
Fsicamente
incapacitado para
realizar las
actividades de su
especialidad.
Causas Raz
Incumplimiento de
Disciplina
Operativa
Verificacin /
evaluacin del
cambio al diseo del
equipo no existe.
Causas que generan o inducen a los

actos, condiciones y prcticas
inseguras,
que
originan
los
incidentes / accidentes y cuya
identificacin requiere de un proceso
de
anlisis
mediante
una
metodologa determinada. Es la
respuesta a la pregunta: Por qu se
present la causa raz humana?

Relaciones
Jerrquicas poco
claras o conflictivas.
Definicin
inadecuada de
responsabilidades
por actividad.
Seleccin y
contratacin del
personal deficiente o
no definida
claramente.
Recomendaciones
Accin establecida por el equipo multidisciplinario posterior al anlisis e
investigacin que deber cumplirse para evitar la repeticin del incidente o accidente
y que est referida a mejorar la gestin de la administracin del sistema SSPA.
Fortalecer las actividades de la supervisin en el
sitio de trabajo para asegurar el cumplimiento de
procedimientos y prcticas seguras. Desarrollar e
implementar un mecanismo de supervisin segura.
Cable de vida sin sujecin
a punto fijo
Trabajador no
conect cable de
vida a un punto
fijo
No se observa
supervisin
efectiva
Reforzar el programa y contenido de las plticas

diarias, incluyendo temas asociados a la
percepcin de los riesgos de la actividad y el
entorno.
Divulgar y asegurar el cumplimiento de la norma
NOM-009-STPS-2011: Condiciones de Seguridad
para Realizar Trabajos en Altura.
Auditar el cumplimiento de los aspectos de SSPA
por parte del personal. Implementar un programa
de auditoras para garantizar el cumplimiento al
anexo SSPA.
Recomendaciones Efectivas
Accin que permite mejorar la administracin de los riesgos, evitando la repeticin
del incidente o accidente, utilizando los recursos necesarios u ptimos, de acuerdo a
la matriz de impacto-esfuerzo. Anexo 9.15 (Figura 11)
Cable de vida sin sujecin

a punto fijo
Trabajador no
conect cable de
vida a un punto
fijo
No se observa
supervisin
efectiva
Recomendaciones
Efectivas
Anexo 9.11
Para calificar el esfuerzo (E) se pueden
considerar entre otros los siguientes
factores:
Tiempo de ejecucin.
Costo / recursos para ejecutar la accin.
Gestin del Recurso Humano.
Gestin de adquisiciones / presupuestos.
Administracin normativa.
Para calificar el impacto (I)* se pueden

considerar entre otros:
Las prdidas que significaran no
corregir la causa.
Fortalecimiento del sistema de gestin.
Restaurar las barreras que debieron
impedir la trayectoria del evento.
Eliminar las trayectorias de los eventos.
Control de mantenimiento / operacin.
Control de la gestin del recurso
humano.
Anexo 9.11
Revisin Casos de ACRs.
a.- Ttulo.
b.- Antecedentes.
c.- Descripcin del Proceso.
d.- Descripcin de los Hechos.
e.- Daos.
Contenido del Informe
Final de Investigacin y
Anlisis de acuerdo al
nivel de investigacin.
f.- Clasificacin y Calificacin del Incidente.

g.- Documentos Recabados.
h.- Observaciones.
i.- Anlisis Causa Raz.
j.- Hiptesis.
k.- Conclusiones.
l.- Recomendaciones.
m.- Hoja de Firmas.
n.- Anexos.
a. Ttulo
Anlisis Tcnico del incidente industrial de Pemex

gpmpdm-sipa-atii-001-2013 ocurrido a las 23:05 hrs. del da
28 de enero de 2013, en la plataforma autoelevable
Chihuahua, Eq 9020: Cada de Junta Telescpica seccin
inferior
Anlisis Causa Raz del colapso del claro central del

puente Jos Colomo, ocurrido el 21 de Agosto de 2012 a las
10:30 hrs. en el proceso de demolicin para posterior
sustitucin por una nueva estructura de concreto
b. Antecedentes
ANTECEDENTES: Derivado de la necesidad de Petrleos Mexicanos de
incrementar su produccin de hidrocarburos, se emprendi el proyecto Aceite
Terciario del Golfo, iniciando la Perforacin del Pozo Agua Fra 3077, localizado
en la macropera Agua Fra 3158, del 09 de febrero hasta 07 de Marzo del 2013
llegando a una profundidad de 1988.43 m; posteriormente se continu con la
Terminacin del pozo del 21 de Septiembre al 17 de Octubre del 2013.
Con la finalidad de realizar trabajos de reparacin mayor en este pozo se contrat
a la compaa COSAFI DEL NORESTE, S.A. de C.V; bajo el contrato 424042802, el
cual la intervencin dio inicio el 19 de Octubre del presente ao con equipo PMX
693, para introducir aparejo de produccin a travs de la seccin horizontal,
1630.05 1939.17 m.
ANTECEDENTES: La plataforma de perforacin Chihuahua es una unidad
autoelevable (A/E) con No. de IMO 8770780, equipo de perforacin 9020, cuya
estructura est soportada por tres piernas, con una longitud total de 84.260 m.,
que comprende la paquetera de perforacin, presas, lquidos, silos, mquinas,
bombas, habitacional y helipuerto. Dicha plataforma al amparo del contrato No.
421002815 dio inicio al arrendamiento el 7 de junio de 2012, posicionndose en la
estructura Takin-A el 21 de enero de 2013 para la intervencin del pozo Takin-1,
conductor 3, en las coordenadas geogrficas Latitud: 19 17 40.513 N y Longitud
91 57 30.189 W con un tirante de agua de 30.64 metros.
b. Antecedentes
A los 17 minutos de haber iniciado las operaciones de descarga de lquidos

(agua / condensado) de un auto tanque de la empresa TITSA proveniente de la
ER-Nejo-2, en la isla No 3 del CML, se origina una nube de gas en el tracto
camin, ocasionado por el desfogue de la vlvula de 3 vas realizado por el
operador de TITSA. Esta nube de gas al ponerse en contacto con el motor,
que se mantena encendido durante la operacin, produce un incendio inicial,
el cual origina el calentamiento del lquido contenido en el auto tanque,
generando una sobre presin y la expulsin de la tapa de entrada hombre,
incrementando la intensidad del incendio, por la combustin de los vapores y
lquidos contenidos en el recipiente.
c. Descripcin del Proceso
c. Descripcin del Proceso
Diagrama EPS
d. Descripcin de Hechos
e. Daos
Plataforma IXTOC-A SEMAR, afectaciones en Pierna A-1 y B-1 y

desprendimiento de la defensa de la Pierna A-1. Los daos de la
instalacin se encuentran en proceso de cuantificacin.
Embarcacin Seacor Spirit, daos estructurales en regala y pararegala
daadas 11 m de la amura de babor, obra muerta desde la cubierta a la
lnea de flotacin, el mstil de proa colaps, base de balsa salvavidas de
babor y balsa daada, deformacin en cubierta del castillo de proa y
rotura por el golpe, 3 respiradores de los tanques uno, dos y tres se
desgaritaron de su base, el mstil de la cubierta magistral se flexion,
igualmente daos en dos anemmetros y luces de navegacin, luces de
evolucin, tope y el sistema elctrico de los mismos, paol de cadenas
de babor con flexiones internas, refuerzos longitudinales y transversales,
as como el forro/casco con fisuras y tanque de babor uno de lastre con
abolladuras y daos. Con un costo aproximado de 171,000 dlares.
f. Clasificacin y Calificacin del Incidente
g. Documentos Recabados
h. Observaciones
i. Anlisis Causa Raz
Evento Tope
Evidencia
Hiptesis
Causa Raz Fsica
Causa Raz Humana
Causa Raz Sistema
Evento Tope
Evidencia
Hiptesis
Causa Raz Fsica
Causa Raz Humana
j. Hiptesis
j. Hiptesis
CAMINO
O RAMA
HIPTESIS
Cuarto
Nivel
Personal
piso no
aguant la
tubera
Personal
salto la
tubera
Prdida de
traccin
Quinto
Nivel
Empuje
contrario al
acomodo
Aguantaron
demasiado
tiempo sin
finalizar la
maniobra
MTODO DE
VERIFICACIN
Declaracin de los
pisos Orlando
Ochoa Martnez y
Reynaldo Neftaly
Landeros de la
Cruz
Declaracin de los
pisos Orlando
Ochoa Martnez y
Reynaldo Neftaly
Landeros de la
Cruz
Declaracin de los
pisos Orlando
Ochoa Martnez y
Reynaldo Neftaly
Landeros de la
Cruz
Declaracin de los
pisos Orlando
Ochoa Martnez y
Reynaldo Neftaly
Landeros de la
Cruz
Declaracin de los
pisos Orlando
Ochoa Martnez y
Reynaldo Neftaly
Landeros de la
Cruz
FECHA
22-Abril-2012
22-Abril-2012
22-Abril-2012
22-Abril-2012
22-Abril-2012
RESPONSABLE
RESULTADOS
IHSA
De acuerdo a la declaracin de los

pisos lesionados se evidenci que
ellos no aguantaron la tubera
cuando intentaban colocarla sobre el
petatillo (Hiptesis
Validada).
IHSA

pisos lesionados se evidenci que
ellos no aguantaron la tubera y la
saltaron cuando intentaban colocarla
sobre el petatillo (Hiptesis
Validada).
IHSA

lesionados se evidenci que no fue
por la prdida de traccin por la que
hayan soltado la tubera (Hiptesis
descartada).
IHSA
De acuerdo a las declaraciones de

los pisos lesionados, manifestaron
que la tubera la soltaron cuando
llegaron a la altura del petatillo
(Hiptesis descartada).
IHSA
De acuerdo a las declaraciones de

los pisos lesionados, manifestaron
que la tubera la soltaron cuando
llegaron a la altura del petatillo
(Hiptesis descartada).
k. Conclusiones
l. Recomendaciones
m. Hoja de Firmas
n. Anexos
n. Anexos
Domingo 13 de mayo 2012, rea afectada por hidrocarburo dentro de la

localizacin y cpula a 148 mts. de distancia al norte del pozo.
Lecciones Aprendidas.
Lecciones Aprendidas
Identificacin de desviaciones detectadas en la revisin de ACRs, con base al procedimiento
PEP PG-SS-TC-0001-2011
ACR SPRN APPRA Vehicular Altamira

ACR fatal SSAP GSAPRS Ducto 16 Comp 5P a La Venta
ACR Fatal SML GML Norte Francisco Gomez Garca PEP
ACR SPRMSO APLT fatal Erasmo Prado
ACR SDC GTDH RS Industrial Cactus
ACR SML Colisin Seacor Spirit a Ixtoc-A SEMAR
ACR SML GMIM Semi 2 MMM
ACR UNP Incendio de presa en pozo Paredn 11
ACR SPRN AIB Industrial Est Nejo
ACR SPRN APPRA Bagre C
ACR SML Colisin Blue Giant con Abk A Permanente
ACR SPRN Deslizamiento mstil Equipo DS 638 Pozo bano 1151 D
ACR SSAP Incendio unidad de inyeccin N2 pozo Teco 711
ACR SPRN Incendio equipo medicin Gasfero 52
ACR SPRN Fuga en oleoducto BS Jiliapa a CAB Poza Rica
ACR SDC Fuga en gasoducto de 20 La Isla a Samaria II
ACR UNP UOC Industrial Perf Mex Chihuahua
Industrial SDC GTDH-MNE Saam Ixcatecatl
Industrial SPRN Apertura
Industrial UNP Equipo PM 325 Pozo Teotleco
Industrial SPRMNE Ku S
Industrial SPRN Explosin e incendio cpula tanque tv-3 en BS Jiliapa I
ACR SSAP Fatal Patio de Construccin en DB Evya
ACR Fatal SDC GTDH RMNE Accidente Aerobote
Industrial UNP Plat Ocean Yorktown
Industrial UNP Manifestacin Pozo Sihil-5
Industrial UNP equipo Blake Rig
Industrial SPRN Tanque Pozo Gallo 204
Industrial SML amarizaje helicptero
Industrial UNP ATG
Industrial SSAP colapso puente colono
ACR UNP UOPRA corte de tubera Pm 5556
ACR UNP UOLT cada desviador de flujo Plat Independencia
ACR UNP UOPRA deslizamiento de block Pm 5586
ACR UNP UOLT Plat Sonora golpe poleas corona top drive
ACR SML GMIM Plat Chemul golpe Akal C
Anexos
Hoja de Firmas
Recomendaciones
Identificar
causas raz
Validar
hiptesis
Plantear
hiptesis
Evidencias
Evento Tope
Cuantificacin
de daos
Lnea de
tiempo
Clasificacin y
calificacin del
evento.
Formacin del
EMIA
INCIDENTE / ACCIDENTE
Ttulo del
informe
ASPECTOS EVALUADOS
Lecciones Aprendidas
La capacitacin integral en la aplicacin del procedimiento es factor clave para la

correcta ejecucin del anlisis de accidentes e incidentes.
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidas en

los estudios de ACR, tanto en tiempo como de su efectividad, es la clave para la
eliminacin de los incidentes / accidentes y/o la reduccin de sus consecuencias.
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios.
Mejores Prcticas.
Mejores Prcticas
El uso de formatos para la evaluacin y control de la aplicacin del
procedimiento, permiten medir de forma efectiva y asertiva la calidad del
informe final de investigacin y anlisis.
Uso de software para el desarrollo del rbol de ACR e informe tcnico.
Jornadas de intercambio tcnico trimestral basndose en mejores prcticas y

lecciones aprendidas.
Aplicar la tcnica de ACR para identificar la desviacin en la aplicacin del

procedimiento y la metodologa ACR.
Utilizar indicadores de gestin basados en lineamientos claves del Balanced

Score Card.
Formatos.
Formato para la Evaluacin General del informe de

Investigacin y Anlisis de Incidentes / Accidentes.





Gua de Control
Puntos de Control
Un rbol de ACR debe tener mnimo seis (6) niveles.
Todo ACR debe tener al menos: Una (1) causa raz fsica, Una (1) causa raz humana y
Una (1) causa raz de sistema, para cada evidencia que integre el evento tope.
No debe existir causa raz humana sin una causa raz fsica, as como tampoco debe
existir una causa raz de sistema sin identificar antes una causa raz humana.
Toda hiptesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o
descartada.
El uso de opinin de expertos como forma para validar o descartar hiptesis, debe ser
siempre el ltimo recurso a ser utilizado.
Cada causa raz debe disponer de un soporte slido que demuestre su validez.
Toda recomendacin debe incluir fecha de ejecucin, recursos requeridos y responsable
de implantacin, as como un mecanismo de auditora para medir la efectividad de la
misma.
Cada recomendacin debe ser jerarquizada en funcin del esfuerzo e impacto de la
misma, para establecer la prioridad de ejecucin.
Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones, la medicin de la
efectividad de las mismas.
Realizar auditoras para medir el correcto cumplimiento de los treinta y nueve (39) puntos
de la Descripcin Detallada de Actividades del Procedimiento.
RESOLVER PROBLEMAS ES EL
ARTE DE CONVERTIR UNA
DIFICULTAD
EN UNA GRAN OPORTUNIDAD
R. Huerta
Muchas Gracias
Back Up
Puntos del Procedimiento
Aplicacin del Procedimiento
Establecer
la
secuencia
de
actividades para reportar, registrar,

investigar,
analizar,
dar
1. OBJETIVO
seguimiento
a
las
recomendaciones y difundir los
incidentes / accidentes, con la
finalidad de encontrar las causas
raz que los originaron para
asegurar medidas preventivas que
eviten su repeticin.
2. MBITO DE
APLICACIN,
ALCANCE Y
RESPONSABILIDADES
De la Subdireccin de Auditora de Seguridad

Industrial y Proteccin Ambiental (SASIPA):
Emitir, aplicar y difundir el presente
procedimiento.
2. MBITO DE
APLICACIN,
ALCANCE Y
RESPONSABILIDADES
De la Gerencia de Auditora y Normatividad de

Seguridad Industrial y Proteccin Ambiental
(GANSIPA):
Administrar, controlar, revisar y aplicar el
presente procedimiento.
Verificar el cumplimiento del documento
en sus mbitos de competencia.
De las Subdirecciones de PEP.

Difundir,
aplicar
y
verificar
el
cumplimiento del presente procedimiento

De la Mxima Autoridad del Centro de Trabajo
(MAC).
Difundir,
aplicar
y
verificar
el
2. MBITO DE
APLICACIN,
ALCANCE Y
RESPONSABILIDADES
De la Mxima Autoridad de la Instalacin (MAI).

Difundir,
aplicar
y
verificar
el
Del Equipo Multidisciplinario de Investigacin
y Anlisis (EMIA).
Aplicar y verificar el cumplimiento del
presente procedimiento.
Del Mitigador de Riesgos del Centro de
Trabajo.
Difundir,
aplicar
y
verificar
el
en sus mbitos de competencias.
3. REVISIN
La Gerencia de Auditoras y Normatividad

de SIPA, revisar este documento cada
cuatro aos. Dicha revisin debe
realizarse inclusive antes del plazo de
revisin, si se presentan cualquiera de las
siguientes circunstancias:
Por requerimientos justificados del
rea generadora o usuaria.
Por cambios o modificaciones en:
instalaciones, tecnologas, proceso,
filosofa de operacin, estructura
organizacional, funciones del personal
o de las unidades administrativas, o en
la normatividad de mayor jerarqua que
modifique o altere los requisitos
establecidos.
3. REVISIN
Toda rea de PEP podr hacer sugerencias

o recomendaciones a este documento. Las
sugerencias o recomendaciones deben ser
enviadas a la Gerencia de Auditora y
Normatividad de SIPA, dependiente de la
SASIPA, a la siguiente direccin: Edificio
Pirmide piso 10, Blvd. Adolfo Ruiz
Cortines # 1202, C. P. 86030, Villahermosa,
Tabasco. La cual analizar la procedencia
de cada una de ellas y en su caso realizar
la revisin correspondiente.

El marco normativo
fundamentado por:
4. MARCO NORMATIVO
del
procedimiento
est
Ley Federal de Trabajo.

Reglamento de Seguridad e Higiene de
Petrleos
Mexicanos
y
Organismos
Subsidiarios.
Lineamientos para el Clculo de ndices de
Frecuencia, Gravedad y Fatalidad por
Accidentes de Trabajo en Petrleos
Mexicanos y Organismos Subsidiarios,
clave: COMERI-R-221, de Diciembre/2012,
revisin 6.
Lineamientos
que
debern
observar
Petrleos Mexicanos y sus Organismos
Subsidiarios
en
relacin
con
la
implementacin de sus Sistemas de
Seguridad Industrial, Clave DNV.LIN.048.
4. MARCO NORMATIVO
Protocolo para el Reporte Tcnico de

Informacin interna y externa sobre
Situaciones
Anormales,
Incidentes,
Accidentes,
Emergencia
y/o
Asuntos
relacionados con Seguridad Industrial,
Proteccin Ambiental y Seguridad Fsica en
los centros de trabajo e instalaciones de
PEMEX Exploracin y Produccin, clave 20211000-POP-109-0001, junio 2011. Versin
Tercera.
Gua Tcnica para el Reporte, Investigacin
Tcnica y Anlisis de los Incidentes y/o
Accidentes que ocurran en las Instalaciones
de Petrleos
Mexicanos y Organismos
Subsidiarios, clave 800/16000/DCO/GT/006/10,
revisin 1, 01/01/2010.
Gua Tcnica para la Investigacin y Anlisis
de Causas Raz de los Incidentes y/o
Accidentes
SSPA,
clave:
800/16000/DCO/GT/043/10,
revisin
1,
01/01/2010.
4. MARCO NORMATIVO
Criterios para la Calificacin de la

Severidad de los Incidentes, clave:
800/16000/DCO/CT/005/10,
revisin
1,
01/01/2010.
Procedimiento
Institucional
para
el
Registro, Control y Calificacin de
Accidentes de Trabajo en Petrleos
Clave 800-70000-PAI-00, Enero 2012.
Procedimiento para elaborar y actualizar
procedimientos e instructivos de trabajo,
Clave PG-NO-OP-0001-2013, Marzo 2013.
Lineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en
Petrleos
Mexicanos
y
Organismos
Subsidiarios, COMERI 366.
4. MARCO NORMATIVO
Obligaciones de Seguridad, Salud en el

Trabajo y Proteccin Ambiental de los
Proveedores o Contratistas que realizan
actividades en Instalaciones de Petrleos
Anexo SSPA, Primera Versin Junio 2011.
NOM-028-STPS-2012,
Sistema
para
la
administracin del trabajo seguridad en los
procesos y equipos crticos que manejen
sustancias qumicas peligrosas.

El procedimiento enuncia un total de
definiciones, entre las cuales se encuentran:
5. DEFINICIONES
Y ABREVIATURAS
42
Anlisis Causa Raz (ACR).

Evento Tope.
Hiptesis.
Causas Fsicas.
Causas Humanas.
Causas de Sistema.
El procedimiento enuncia un total de

abreviaturas, entre las cuales se encuentran:
17
ACR: Anlisis Causa Raz.

EMIA:
Equipo
Multidisciplinario
de
Investigacin y Anlisis.
MAI: Mxima Autoridad de la Instalacin.
MAC: Mxima Autoridad del Centro de Trabajo.
ICC: Incidente con Consecuencias.
ITL: Informe del Trabajador Lesionado
6. REQUISITOS DE
SEGURIDAD, SALUD EN
EL TRABAJO Y
PROTECCIN AMBIENTAL
Antes
de
aplicar
este
procedimiento,
todo
usuario
debe conocer y comprender cada
una de las actividades descritas
en el mismo.
Se recomienda no imprimir el
presente procedimiento, a menos
que sea estrictamente necesario.
El Equipo Multidisciplinario de
Investigacin y Anlisis (EMIA)
deber hacer uso obligatorio del
equipo de proteccin personal y
el equipo de seguridad en las
reas donde corresponda, sitios
donde realicen las reuniones de
trabajos, visita a campo donde
ocurri el evento, entre otros.
7. DESCRIPCIN
DETALLADA DE
LAS ACTIVIDADES
A continuacin se presentan las

actividades a realizarse en caso de
presentarse un Incidente / Accidente,
de acuerdo con el procedimiento
2014, de forma tal que se evidencia el
responsable de llevar a cabo dicha
actividad.

MAI
Mxima Autoridad de la Instalacin
Ocurrencia de
Incidente / Accidente
1. Presenciar el incidente /
accidente o recibir notificacin del
mismo.
2. Asegurar la instalacin y
activar Plan de Respuesta a
Emergencia, de acuerdo al nivel
de la emergencia.
3. Resguardar informacin y
evidencias del lugar del
Incidente / Accidente.

MAI
En caso de presentarse un
evento que no se encuentre
relacionado en el Anexo 9.1,
Tabla 1, aplicar los Criterios
de la Figura 1 del mismo
anexo .
4. Determinar la clasificacin del tipo

de Incidente / Accidente por su
naturaleza (personal, industrial,
transportacin, distribucin o
fenmeno natural) y si presenta o no
consecuencias
Anexo 9.1 (Tabla 1)

CLASIFICACIN Y CALIFICACIN DE SEVERIDAD DEL INCIDENTE / ACCIDENTE Y
DETERMINACIN DEL NIVEL DE INVESTIGACIN

MAI
Anexo 9.1 (Figura 1)

MAI

MAI
5. Registrar el reporte preliminar

del Incidente mediante el Sistema
Informtico RECIO PEP en un
tiempo no mayor a 6 Horas,
incluyendo los eventos de
contratista
Herramienta que permite registrar,

resguardar y comprobar la
ejecucin de las acciones
enunciadas en el procedimiento la
cual debe ser completada en un
lapso menor a seis horas (6 hrs) de
haberse presentado el Incidente /
Accidente

FORMATO INCI-01 REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTES

MAI
Continuacin Anexo 9.2 (Figura 2)

Cada tem debe ser

completado de forma tal
que se puedan verificar
los pasos del
procedimiento
anteriormente descritos.

MAI
Continuacin Anexo 9.2 (Figura 2)

Cada tem debe ser

completado de forma tal
que se puedan verificar
los pasos del
procedimiento
anteriormente descritos.

MAI
6. Reportar al CCAE los

Incidentes / Accidentes en base
a su impacto y nivel de
afectacin considerando el
Protocolo clave 202-11000-POP109-0001 o el que en su
momento se encuentre vigente.
Al terminar de aplicar el
documento alterno, continuar
con la siguiente actividad.

MAI
Todas las situaciones

anormales, incidentes,
accidentes, emergencias y/o
asuntos relacionados con
seguridad industrial, proteccin
ambiental y seguridad fsica
que ocurran dentro y en la
vecindad de las instalaciones
de PEP, que presenten alguno
de los niveles de afectacin
indicados en la Tabla del
protocolo anexa, deben ser
reportados inmediatamente.
EVENTOS REPORTABLES AL CCAE

MAI
7. Elaborar reporte ITL en caso

de Incidente / Accidente de
Personal de PEMEX conforme
al Procedimiento 800-70000PAI-00 o el que en su
momento se encuentre
vigente. Al terminar de aplicar
el documento alterno,
continuar con la siguiente
actividad.
Procedimiento para el registro, control y calificacin

de accidentes de trabajo en Petrleos Mexicanos y
organismos subsidiarios.

MAI
Procedimiento para el
registro,
control y calificacin de
accidentes
de trabajo en Petrleos
Mexicanos y
organismos subsidiarios.

MAI
8. Difundir la Alerta de Seguridad

de los eventos moderados y
graves
En caso de tratarse de Incidentes

/ Accidentes moderados y graves,
se debe llenar el formato Alerta
para Difusin de Incidentes y
Accidentes en PEP, tal como lo
establece la Figura 3

Anexo 9.1 (Tabla 1)
MAC
Mxima Autoridad del Centro del Trabajo
9. Calificar la severidad del

incidente / accidente
En caso de presentarse un evento

que no se encuentre relacionado
en la Tabla 1, aplicar los Criterios
de la Figura 1
CLASIFICACIN Y CALIFICACIN DE SEVERIDAD DEL INCIDENTE / ACCIDENTE

Y DETERMINACIN DEL NIVEL DE INVESTIGACIN

Anexo 9.1 (Tabla 1)
MAC
10. Determinar el nivel de

investigacin y anlisis de acuerdo a
la calificacin de severidad del
En caso de presentarse un evento

que no se encuentre relacionado en
la Tabla 1, aplicar los Criterios de la
Figura 1
CLASIFICACIN Y CALIFICACIN DE SEVERIDAD DEL

INCIDENTE / ACCIDENTE Y
DETERMINACIN DEL NIVEL DE INVESTIGACIN

Anexo 9.1 (Tabla 1)

11. Integrar el equipo multidisciplinario
de investigacin y anlisis de acuerdo a
la severidad y nivel de investigacin del
incidente / accidente, generando el acta
de conformacin del EMIA.
MAC
Anexo 9.4 (Tabla 2)

MBITO Y CAPACITACIN MNIMA REQUERIDA DEL (EMIA).

MAC
Anexo 9.4 (Tabla 3)
INTEGRANTES DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE INVESTIGACIN Y ANLISIS DEL INCIDENTE / ACCIDENTE

MAC
Continuacin Anexo 9.4 (Tabla 3)
INTEGRANTES DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE INVESTIGACIN Y ANLISIS DEL INCIDENTE / ACCIDENTE

EMIA
Equipo Multidisciplinario de
12. Iniciar con los trabajos

de investigacin y anlisis
en el lugar del evento, en
un lapso no mayor a 24
horas
13. Recibir descripcin de

hechos en sitio por
testigos y/o evidencias.
14. Identificar condiciones

operacionales o
actividades antes, durante
y despus del incidente /
accidente.

EMIA
15. Recabar evidencias

documentales, tangibles y medibles
16. Reconstruir hechos a travs del

anlisis de datos y evidencias
tangibles
17. Elaborar programa para el

desarrollo del ACR, considerando
la disponibilidad de recursos
(personal, documentales, equipos,
materiales, entre otros).
Ejemplo: Programa para el desarrollo del ACR.

EMIA
18. Solicitar a las reas

correspondientes informes de
prdidas, daos, datos,
produccin diferida y
elementos de apoyo a la
investigacin. Ir a los
Lineamientos para estimar
los costos derivados de los
accidentes e incidentes en
Petrleos Mexicanos y
Organismos Subsidiarios,
(COMERI 366) o el que en su
momento se encuentre
vigente. Al terminar de aplicar
el documento alterno,
actividad.
COMERI 366
COMERI 366
Lineamientos para estimar los costos derivados de los
accidentes e incidentes en Petrleos Mexicanos y
Organismos Subsidiarios
La estimacin debe ser realizada en
funcin de los recursos empleados para
la remendacin, reparacin reposicin e
indemnizacin
resultan
de
los
incidentes accidentes ocurridos en
PEMEX.
Es responsabilidad de la mxima
autoridad del centro de trabajo la
cuantificacin de los costos asociados
al incidente o accidente ocurrido. Se
deben designar responsables de cada
rea involucrada para que realice la
cuantificacin de los costos de su
incumbencia.
El EMIA debe solicitar al MAC, o a los responsables de la cuantificacin de los

costos, entregar los mismos, bajo los requerimientos y formatos establecidos en
esta disposicin (COMERI 366).
COMERI 366

Anexo 9.6 (Tabla 5)
EMIA
19. Aplicar la
metodologa
anlisis causa raz
(ACR), para
identificar las
causas raz fsica,
humana y de
sistema que
originaron el
Incidente /
Accidente, as como
los subsistemas y
elementos SSPA
el evento.
PASOS INVESTIGACIN Y ANLISIS CAUSA RAZ

EMIA
19. Aplicar la
metodologa
anlisis causa raz
(ACR), para
identificar las
causas raz fsica,
humana y de
sistema que
originaron el
Incidente /
Accidente, as como
los subsistemas y
elementos SSPA
el evento.
Anexo 9.6 (Tabla 5)

PASOS INVESTIGACIN Y ANLISIS CAUSA RAZ (CONTINUACIN)

EMIA
Anexo 9.7 (Tabla 6)

MATRIZ DE VERIFICACIN DE HIPTESIS
Herramienta que permite

registrar, resguardar y
comprobar la verificacin de
las hiptesis y causas races
identificadas en el rbol
lgico del ACR.

EMIA
Aplicar la metodologa
Anlisis Causa Raz, para
identificar las causas raz
fsica, humana y de
sistema que originaron el
Incidente / Accidente.

EMIA
20. Solicitar pruebas y anlisis de

laboratorio de los materiales y/o
equipos en caso de ser necesario
21. Evaluar las cusas raz fsica,

humana y de sistema

EMIA
CRITERIOS / APOYOS BUSQUEDA CAUSAS RAZ

EMIA
22. Establecer recomendaciones

efectivas considerando el
Riesgo / Costo / Beneficio de su
implantacin.
Luego de finalizar la
elaboracin del ACR, se
debe emplear esta figura
para jerarquizar las
recomendaciones

EMIA
23. Ratificar la severidad

del evento. (Ratificar la
severidad mediante lo
establecido en la gua
800-16000-DCO-CT-005-10,
o el que en su momento se
encuentre vigente. Al
terminar de aplicar el
documento alterno,
actividad.

EMIA
23. Ratificar la severidad

del evento. (Ratificar la
severidad mediante lo
establecido en la gua
800-16000-DCO-CT-005-10,
o el que en su momento se
encuentre vigente. Al
terminar de aplicar el
documento alterno,
actividad.

Anexo 9.1 (Taba 9)
EMIA
24. Elaborar el reporte final de

investigacin en base al Nivel de
Investigacin, documento de Word
(.docx).
Segn sea el Nivel de

Investigacin del Incidente /
Accidente, el informe del ACR,
debe contener los puntos
sealados.
CONTENIDO DEL INFORME FINAL DE INVESTIGACIN Y ANLISIS

DE ACUERDO AL NIVEL DE INVESTIGACIN

Anexo 9.10 (Taba 7)
GASIPA
En Regiones
25. Verificar la calidad del

Anlisis Causa Raz
debe emplear esta tabla
para evaluar si se ha
cumplido con los
estndares de calidad de
PEMEX.
LISTA DE VERIFICACIN DE CALIDAD DEL ACR

GASIPA
En Regiones
25. Verificar la calidad del

Anlisis Causa Raz
debe emplear esta tabla
para evaluar si se ha
cumplido con los
estndares de calidad de
PEMEX.
Anexo 9.10 (Taba 7)

CONTINUACIN LISTA DE VERIFICACIN DE CALIDAD DEL ACR

EMIA
26. Enviar reporte final y boletn de

ACR a la Mxima Autoridad del
Centro de Trabajo y GASIPA para su
aprobacin
Este formato permite difundir el

resultado de la investigacin y
anlisis realizados a un incidente /
accidente especfico (grave o
moderado), de forma tal que todo el
personal conozca las acciones y
recomendaciones a seguir para
evitar la recurrencia del mismo.
BOLETN PARA DIFUSIN DE ACR (MODERADOS Y GRAVES)

EMIA
27. Documentar en el Sistema

Informtico RECIO PEP las
recomendaciones y planes de
accin incluyendo formato INCI02, en un mximo de 15 das
naturales a partir de la firma de
aprobacin del reporte final
La elaboracin de la forma INCI02, tiene como objetivo asegurar

el seguimiento y control de la
ejecucin de las
recomendaciones y planes de
accin generadas como resultado
de la investigacin y anlisis
FORMATO INCI-02 ACTA COMPROMISO DE RECOMENDACIONES

DERIVADAS DE INVESTIGACIONES Y ANLISIS DE
INCIDENTES/ACCIDENTES

EMIA
28. Enviar reporte final a las

reas involucradas.
Apoyos para un plan de

investigacin de Incidentes /
Accidentes.
Anexo 9.12 (Tabla 10)

EMIA
El informe del ACR, debe

contener los puntos
sealados de acuerdo al nivel
de investigacin

EMIA
El informe del ACR, debe

contener los puntos
sealados de acuerdo al nivel
de investigacin
(CONTINUACIN) ESTRUCTURA DEL REPORTE FINAL DE INVESTIGACIN

EMIA
Ficha Tcnica del

Incidente / Accidente

MAC
29. Aprobar planes de accin en el

Sistema Informtico RECIO PEP
Se requiere del Apoyo Gerencial y

Supervisorio para realizar esta
actividad.

MAI
30. Dar seguimiento a la atencin de

las recomendaciones,
documentadas en el Sistema
Informtico RECIO PEP
31. Integrar reporte mensual del

cumplimiento de recomendaciones
hasta su cierre (con su respectivo
soporte)
32.Documentar el cumplimiento del

plan de accin en el Sistema
Informtico RECIO PEP, solicitando
su aprobacin

GASIPA
En Regiones
33. Aprobar el cumplimiento del

Plan de Accin de
Recomendaciones en el Sistema
Informtico RECIO PEP.

MAC / MAI
Mxima Autoridad del Centro del Trabajo /
34. Resguardar el informe final con

todos sus anexos y soportes para
fines tcnicos y administrativos
durante los siguientes cinco aos y
registrado en el sistema
informtico RECIO PEP
35. Cerrar el incidente en el Sistema

Informtico RECIO PEP
36. Difundir el resultado de la

investigacin y anlisis de los
incidentes moderados y graves a
nivel Subdireccin en su rea de
influencia.


MITIGADOR DE RIESGOS
Coordinacin de
37. Realizar por lo

menos un anlisis
trimestral de
Accidentabilidad,
(Matriz Severidad
Frecuencia) para
identificar reas de
oportunidad y
recomendaciones
preventivas,
vinculadas con los
elementos SSPA.
1.- Ubique en la tabla

11, la severidad del
(SA, SB, SC o SD).

ANLISIS DE ACCIDENTABILIDAD (MATRIZ SEVERIDAD / FRECUENCIA)

MITIGADOR DE RIESGOS /
Coordinacin de Programacin y
Evaluacin
2.- Ubique en la matriz, la severidad

antes identificada.
3.- Ubique en la matriz, el nmero de
eventos por su frecuencia.
4.- Represente el comportamiento de
esos eventos por el riesgo (alto
riesgo, mediano riesgo o bajo
riesgo).

MATRIZ DE SEVERIDAD (S) / FRECUENCIA (F)

MITIGADOR DE RIESGOS /
Coordinacin de Programacin y
Evaluacin
38. Obtener mensualmente los indicadores para evaluar la

efectividad y el desempeo de las investigaciones y anlisis:
ndice de Incidentes Investigados = (No. de Incidentes
Investigados / No. de Incidentes Reportados)*100.
ndice de Recomendaciones = (No. de Recomendaciones
Atendidas / No. de Recomendaciones Emitidas)*100
ndice de Incidentes
Investigados
ndice
de Recomendaciones
No de Incidentes
Investigados
No de Incidentes
Reportados
No de Recomendaciones
Atendidas
No de Recomendaciones
Emitidas
X 100
X 100

SASIPA

39. Difundir el resultado de la

investigacin y anlisis de
accidentes graves a nivel Lnea de
Mando, ASIPA, Mxima Autoridad
del Centro de Trabajo, en las
Subdirecciones y Direccin de PEP.

EMIA
MAC
MAI
INICIO
12
13
14
8. DIAGRAMA
DE FLUJO
Para
solicitar
informe
de daos
15
3
9
16
17
10
18
11
COMERI 366
I
4
5
Protocolo
para
reportar
al CCAE
6
202-11000-POP-109-0001
7
800/70000-PAI-00
Procedimiento para
reporte ITL

GASIPAR
EMIA
MAC
19
20
21
22
23
800-18000-DCO-CT-006-10
24
25
II
Gua para
ratificar la
severidad
del evento

GASIPAR
EMIA
MAC
MAI
II
26
27
28
29
30
31
32
II I

SASIPA
CPE
MR
GASIPAR
EMIA
MAC
MAI
II I
33
39
FIN
37
37
38
38
34
34
35
35
36
36
9. ANEXOS
ANEXO 9.1
CLASIFICACIN Y CALIFICACIN
DE SEVERIDAD DEL INCIDENTE /
ACCIDENTE Y DETERMINACIN
DEL NIVEL DE INVESTIGACIN.
El procedimiento contiene una seria de anexos el

cual nos permite identificar, evaluar, calificar y
determinar los anlisis de incidentes / accidentes
evaluados, como anexos a esta metodologa se
encuentran los siguientes:
TABLA 1. Clasificacin y Calificacin

de Severidad
del Incidente /
Accidente y Determinacin de Nivel de
Investigacin.
FIGURA 1. Uso de Criterios para
Determinar el Nivel de Investigacin.
ANEXO 9.2
FORMATO INCI-01 REPORTE
PRELIMINAR DE INCIDENTES.
FIGURA 2. Formato INCI-01 Reporte

Preliminar de Incidentes.
ANEXO 9.3
ALERTA PARA DIFUSIN DE
INCIDENTES / ACCIDENTES.
FIGURA 3. Alerta para Difusin de

Incidentes / Accidentes (Moderados y
Graves).
TABLA 2. Capacitacin Mnima

Requerida del (EMIA), Objetivo y
Alcance del Anlisis, Informe Final de
Investigacin y Anlisis de Acuerdo al
Nivel de Investigacin.
ANEXO 9.4
INTEGRANTES DEL EQUIPO
MULTIDISCIPLINARIO DE
INVESTIGACIN.
TABLA 3. Integrantes del Equipo

Multidisciplinario de Investigacin y
Anlisis del Incidente / Accidente.
TABLA 4. Funciones de las reas
Participantes en el ACR.
ANEXO 9.5
LNEA DE TIEMPO O
CRONOLOGA DE HECHOS.
FIGURA 4. Lnea de Tiempo

Cronologa de Hechos (Ejemplo).
ANEXO 9.6
PASOS INVESTIGACIN Y
ANLISIS CAUSA RAZ.
TABLA 5. Pasos Investigacin

Anlisis Causa Raz.
ANEXO 9.7
MATRIZ DE VERIFICACIN DE
HIPTESIS.
TABLA 6. Matriz de Verificacin de

Hiptesis.
ANEXO 9.8
ESQUEMA ANLISIS CAUSA
RAZ.
FIGURA 5. Esquema Anlisis Causa

Raz.
ANEXO 9.9
CRITERIOS / APOYOS
BSQUEDA CAUSAS RAZ.
FIGURA 6. Criterios
Bsqueda Causas Raz.
ANEXO 9.10
LISTA DE VERIFICACIN DE
CALIDAD DEL ACR.
TABLA 7. Lista de Verificacin de

Calidad del ACR.
Apoyos

FIGURA
Efectivas.
ANEXO 9.11
RECOMENDACIONES
EFECTIVAS.
7.
Recomendaciones
TABLA 8. Sistema PEMEX SSPA.
TABLA 9. Contenido del Informe Final

de Investigacin y Anlisis de
Acuerdo al Nivel de Investigacin.
ANEXO 9.12
CONTENIDO DEL INFORME
FINAL DE INVESTIGACIN Y
ANLISIS
DE ACUERDO AL NIVEL DE
INVESTIGACIN
TABLA 10. Apoyos para un Plan de

Investigacin
de
Incidentes
/
Accidentes.
FIGURA 8. Ficha Tcnica Resumen del
Evento.
ANEXO 9.13
BOLETN PARA DIFUSIN DE
ACR (MODERADOS Y GRAVES).
FIGURA 9. Boletn para Difusin de

ACR (Moderados y Graves).
ANEXO 9.14
FORMATO INCI-02 ACTA
COMPROMISO DE
RECOMENDACIONES DERIVADAS
DE INVESTIGACIONES Y ANLISIS
DE INCIDENTES/ACCIDENTES.
FIGURA 10. Formato INCI-02 Acta

Compromiso de Recomendaciones
Derivadas
de
Investigaciones
y
Anlisis de Incidentes / Accidentes.
ANEXO 9.15
ANLISIS DE
ACCIDENTABILIDAD.
TABLA
11.
Anlisis
de
Accidentabilidad (Matriz Severidad /
Frecuencia) Establezca las Relaciones
Severidad (S) / Frecuencia (F).
FIGURA 11. Matriz de Severidad (S) /

Frecuencia (F).
10. CONTROL DE
REVISIN DEL
PROCEDIMIENTO
Subdireccin:
Auditora
de
Seguridad
Industrial y Proteccin Ambiental.
Activo / Gerencia: Gerencia de Proyectos de
SIPA.
Fecha Prxima Revisin: Febrero del 2018.
Ubicacin Fsica del Documento: Gerencia
de Auditora y Normatividad de SIPA.
11. VERIFICACIN DE QUE EL

PROCEDIMIENTO CUMPLE CON EL
PROCEDIMIENTO PG-NO-OP-00012013, VERSIN SEPTIMA MARZO
2013.
Definiciones de metodologas para el

anlisis de incidentes / accidentes
Metodologas para el Anlisis de

Incidentes / Accidentes
1.
Anlisis de Eventos y Factores Causales (Events and Causal Factor

Analysis): Identifica y documenta la secuencia de eventos desde el inicio
hasta el final del incidente, e identifica los factores, condiciones, barreras que
fallan, eventos, etc., que contribuyen con el incidente.
2.
Anlisis de Barreras (Barrier Analysis): Provee una va estructurada para

considerar los eventos relacionados a la falla de un sistema. Establece que se
requieren tres condiciones para que ocurra un accidente: un flujo de energa
no deseado, una falla u omisin de una barrera y la presencia de personas.
En esta metodologa se pregunta:
o Qu acciones fsicas, naturales o humanas y/o que controles
administrativos estn implantados como barreras para prevenir este
accidente?
o Cules barreras fallaron?
o Cules barreras actuaron?
o Existe alguna otra accin fsica, natural o humana y/o control
administrativo que de haber estado presente hubiera prevenido este
accidente?

3.
Anlisis de Cambio (Change Analysis): Es una tcnica complementaria que

soporta el anlisis causa raz. Se basa en que si un sistema opera a un
estndar dado por un periodo de tiempo, y entonces falla repentinamente,
esta falla se debe a un cambio o cambios en el sistema. Al identificar estos
cambios deber entonces ser posible descubrir los factores que conllevaron
al problema.
4.
Anlisis de rbol de Fallas (ALF): Modelo grfico que muestra las distintas
combinaciones lgicas de fallas que pueden resultar en un accidente. Estas
combinaciones pueden incluir fallas de equipos, errores humanos y fallas de
sistemas de administracin (management). El rbol comienza con un evento
tope el cual puede ser un evento no deseado (accidente) o una condicin del
sistema. Este evento tope es disgregado en una serie de eventos que
contribuyen a que se produzca, de una manera estructurada y lgica. Esta
disgregacin se continua hasta conseguir las causas races del evento.

5.
Evaluacin del Desempeo Humano (Human Performance Evaluation): Es un

sistema de auto reporte, no para castigar, que evala accidentes y casi
fallas. La utilidad del sistema es que colecta la informacin de todos los
reportes y se almacenan y analizan en una base de datos central. Luego se
emite un reporte general a todos los participantes.
6.
Omisin de la Administracin y Anlisis de rbol de Riesgo (Management

Oversight and Risk Tree Analysis, MORT): Es un procedimiento de anlisis
estructurado que provee un mtodo disciplinado para encontrar las causas y
factores contribuyentes de incidentes mayores. Utiliza los mismos smbolos
que el ALF, aunque incorpora dos diferencias principales:
o MORT: presenta un rbol de fallas que esta previamente construido, por lo
que el analista solo debe descartar aquellos ramales que no son relevantes
para su anlisis.
o MORT: no solo observa que paso durante el incidente, sino que busca los
factores causales en los sistemas de administracin.

7.
Kepner-Tregoe para Soluciones de Problemas y Toma de Decisiones (Kepner

Tregoe Problem Solving and Decision Making): Basado en el anlisis de
cambios y envuelve seis pasos bsicos:
o Examine la situacin de incidente.
o Considere situaciones comparables libres de incidentes.
o Compare las dos situaciones.
o Escriba todas las diferencias de las dos situaciones, ya le parezcan
relevantes o no.
o Analice las diferencias que afecten el incidente.
o Integre las diferencias hacia los factores causales del incidente.
8.
Anlisis Causa Raz: Metodologa que combina distintas caractersticas de

los mtodos de Anlisis de Eventos y Factores Causales, Anlisis de rbol de
Falla, Anlisis de Barreras y Anlisis de Cambio.
Responsabilidades
Subdireccin y Gerencias de Auditora de

Seguridad Industrial y Proteccin Ambiental
Asesorar la correcta aplicacin de este procedimiento.
Elaborar estadsticas, de los incidentes / accidentes de PEP, contratistas y proveedores,
as como hacer el anlisis de tendencias, emitiendo recomendaciones.
Asegurar la competencia y disponibilidad de expertos en la metodologa ACR.
Capacitar en la metodologa ACR y en el uso de las herramientas informticas oficiales,
en materia de incidentes / accidentes descritas en este procedimiento.
Participar y asesorar en la calificacin de severidad de los incidentes y/o accidentes y
en la evaluacin de la efectividad de las recomendaciones derivadas de la investigacin
y anlisis de los mismos.
Gerente de las ASIPAS participar, revisar y firmar de conformidad los reportes finales de
las investigaciones y anlisis de los eventos que por sus consecuencias o riesgos sean
calificados como graves.
Difundir y comunicar todos los informes finales de investigacin y anlisis utilizando las
alertas y boletines a los Centros de Trabajo, para aprovechar las lecciones aprendidas.
Revisar el plan de recomendaciones generadas de los ACR graves, dando seguimiento
a su implantacin y efectividad.
Subdirecciones de PEP
Comunicar el presente procedimiento en las reas de su competencia, incluyendo

contratistas y proveedores.
Mantener un ambiente de apertura y cultura del reporte de los incidentes / accidentes y
promover la participacin activa de la Lnea de Mando de PEP, Contratistas y
Proveedores para identificar y eliminar riesgos, incluyendo las investigaciones y anlisis
de otra Subdireccin.
Difundir y comunicar el resultado de la investigacin y anlisis a travs de los boletines
a los Centros de Trabajo, para aprovechar las lecciones aprendidas.
Asegurar los recursos requeridos para la implantacin de las recomendaciones
generadas de los ACR.
Mxima Autoridad del Centro de Trabajo

(MAC)
Mantener un ambiente de apertura, que fomente el reporte y registro de los incidentes /
accidentes y promover la participacin activa de todos los integrantes de la Lnea de
Mando de PEP, Contratistas y Proveedores para identificar y eliminar riesgos, incluyendo
las investigaciones de otra Subdireccin.
Aplicar el Protocolo para el Reporte Tcnico de Informacin Interna y Externa sobre
Situaciones Anormales, Incidentes, Accidentes, Emergencias y/o Asuntos Relacionados
con Seguridad Industrial, Proteccin Ambiental y Seguridad Fsica en Centros de Trabajo
e Instalaciones de PEMEX Exploracin y Produccin.
Procesar el reporte preliminar del incidente en el Sistema RECIO PEP y dar
seguimiento al reporte en un tiempo no mayor de 6 horas, incluyendo los eventos de
contratistas.
Integrar el equipo multidisciplinario de investigacin y anlisis de acuerdo a las
especialidades requeridas del proceso, asegurando y protocolizando la participacin de
los integrantes y dar las facilidades a dicho personal para participar en el anlisis de los
eventos graves.
Liderar o designar al lder del equipo multidisciplinario para los incidentes moderados,
graves y asegurar la participacin de por lo menos un Asesor ACR (Experto IAI de PEP),
haciendo cumplir lo establecido en la Tabla 2 y 3 de este procedimiento.

(MAC)
Dar facilidades al equipo multidisciplinario para que inicie la investigacin y anlisis no
dejando transcurrir ms de 24 horas de haberse presentado el evento.
Participar e instruir se aplique la capacitacin en este procedimiento y herramienta
informtica, para el personal que conforma los equipos multidisciplinarios de
investigacin y anlisis.
Instruir se difundan los incidentes / accidentes moderados y graves, ocurridos en el
centro de trabajo, a travs de la Lnea de Mando de PEP, Contratistas y Proveedores en
un tiempo no mayor a 24 horas despus de ocurrido el evento mediante alertas de
seguridad. El resultado de la investigacin y anlisis de los incidentes / accidentes
moderados y graves, deber difundirse en un tiempo mximo de 5 das despus de
concluido a travs del boletn.
Gestionar y proporcionar los recursos necesarios para la atencin de las
recomendaciones derivadas de la investigacin y dar seguimiento al cumplimiento de las
mismas.
Enviar copia del reporte final a las Gerencias Regionales de ASIPA.
Autorizar los reportes finales de las investigaciones y anlisis de los eventos que por
sus consecuencias o riesgos sean calificados como graves.

(MAC)
Asegurar que las fallas repetitivas en equipos crticos referidas al Sistema de
Confiabilidad Operacional SCO, estn sujetas a este proceso de investigacin y anlisis
de incidentes/accidentes.
Resguardar el informe final de la investigacin para su uso en el prximo anlisis de
riesgos del proceso durante los siguientes cinco aos.
Autorizar el formato INCI-02 con las recomendaciones contenidas en el informe final de
investigacin y anlisis, as mismo entregar para control y seguimiento a la Gerencia
Regional de ASIPA, dentro de los 7 das hbiles posteriores a la emisin del informe
final.
En incidentes/accidentes donde estn involucrados contratistas y Subdirecciones
prestadoras de servicio, deber integrarlos al equipo multidisciplinario de anlisis.
Promover reuniones con los especialistas de ASIPA, a fin de dar seguimiento al proceso
de investigacin y anlisis de los incidentes y accidentes, analizando patrones,
tendencias e indicadores y dar seguimiento a la implementacin de acciones preventivas
y correctivas hasta su conclusin.
Analizar los resultados de la evaluacin de la calidad de los ACR.

(MAC)
Dar seguimiento puntual a la atencin de cada una de las medidas preventivas y

correctivas derivadas de las investigaciones y anlisis de los incidentes y accidentes.
Evaluar la efectividad de las recomendaciones.
Informar a la Gerencia de ASIPA, la conclusin en la atencin de las recomendaciones
derivadas de las investigaciones y anlisis de los incidentes y accidentes.
Dar seguimiento a la estimacin de los costos derivados de los incidentes y accidentes,
de acuerdo al COMERI 366.
Cuando el incidente o accidente ocurra durante los trabajos ejecutados por
Subdirecciones prestadoras de servicios y afecte o involucre el proceso de produccin;
la investigacin, anlisis y seguimiento al cumplimiento de las recomendaciones del
evento, debe ser liderada por la Mxima Autoridad del Centro de Trabajo o de la
Instalacin de la Subdireccin Operativa, con la participacin de personal de la
Subdireccin prestadora de servicios.

(MAC)
Cuando el incidente o accidente ocurra durante los

Subdirecciones prestadores de servicios y no involucre o
produccin;
la investigacin, anlisis y seguimiento
recomendaciones del evento, debe ser liderada por la
Subdireccin prestadora de servicios.
trabajos ejecutados por

no afecte el proceso de
al cumplimiento de las
Lnea de Mando de la
Solicitar a personal de Recursos Humanos y Servicio Mdico de los Centros de Trabajo,

la informacin requerida para la realizacin de la investigacin y anlisis de los
incidentes y/o accidentes incluyendo los costos.
Mxima Autoridad de la Instalacin (MAI)
Elaborar y validar el reporte preliminar del incidente (INCI-01) en la herramienta

informtica RECIO PEP como generador, indicando la Subdireccin responsable del
evento.
Procesar el reporte preliminar del incidente en el Sistema RECIO PEP, para comenzar
con el seguimiento al reporte en un tiempo no mayor de 6 horas, incluyendo los eventos
de contratistas.
Participar en la capacitacin en este procedimiento y en el manejo de la herramienta
informtica RECIO PEP.
Formar parte del EMIA en la investigacin y anlisis de los eventos graves y moderados
Convocar, liderar o designar al lder del equipo multidisciplinario de investigacin y
anlisis de los incidentes sin consecuencia y menores.
Mxima Autoridad de la Instalacin (MAI)
Aprobar los reportes finales de los incidentes/accidentes clasificados como menores de

acuerdo a la tabla 4.
Dar seguimiento y validar la atencin de las recomendaciones, derivadas de las
investigaciones y anlisis de los incidentes.
Evaluar la calidad de los ACR de acuerdo a la tabla 9.
Difundir los incidentes y recomendaciones al personal de la instalacin, incluyendo
personal contratista.
Involucrar al personal contratista en la investigacin y anlisis del incidente, cuando
estos hayan participado en el evento.
El lder del equipo de investigacin y anlisis debe cubrir los siguientes aspectos:
Autoridad para determinar, avalar, y comunicar las decisiones involucradas en la
investigacin.
Ser competente en aspectos tcnicos y operativos involucrados en el incidente y/o
accidente.
Conducir la investigacin y anlisis de los incidentes/accidentes ocurridos en el centro
de trabajo en forma oportuna y objetiva.
Registrar informacin en el Sistema RECIO PEP, creando recomendaciones, asigna
responsables recibe y aprueba el Plan de Accin, y enva la investigacin para su
aprobacin.
El EMIA debe ser liderado por la lnea de mando (MAC o MAI), considerando participen
contratistas y proveedores involucrados en el evento, especialistas en ACR, mandos
medios, representantes de otras subsidiarias cuando sea el caso.
Cuando se tengan trabajadores sindicalizados lesionados de PEMEX, convocar al
proceso de investigacin, un Representante Sindical, preferentemente de la Comisin
Local Mixta de Seguridad e Higiene.
Contar con libertad absoluta para compilar informacin en la investigacin, conducir el
anlisis y dar seguimiento a los reportes finales de la investigacin.
Si est involucrado personal contratista o proveedores, el responsable de la compaa
debe integrarse al proceso de investigacin y anlisis, as como el supervisor del
contrato.
Preparar el informe final y enviarlo a la Mxima Autoridad del Centro de Trabajo y a la
Gerencia Regional de Auditora de Seguridad Industrial y Proteccin Ambiental.
Al integrarse el EMIA, elaborar en un mximo de 24 horas el programa de investigacin
con fechas de inicio, trmino y responsables, incluyendo la aplicacin de la lista de
verificacin de la calidad del ACR.
Al concluir el ACR, evaluar las recomendaciones en un mximo de 5 das.
Durante el desarrollo del programa de trabajo, el EMIA debe documentar el
cumplimiento a dicho programa por lo menos con los siguientes documentos: Listas de
asistencia, minutas de reunin, convocatorias.
Integrar la estimacin de los costos derivados de los incidentes y accidentes, de
acuerdo al COMERI 366.
Mitigador de Riesgos, Personal de Seguridad, Salud y

Proteccin Ambiental (SSPA) del Centro de Trabajo o
quien haga la funcin
Participar y asesorar en la investigacin y anlisis incidentes y/o accidentes, que se
presenten en el centro de trabajo y vigilar que se cumpla con el proceso de investigacin
y anlisis de acuerdo a este documento.
Elaborar estadsticas de los incidentes y/o accidentes ocurridos en el centro de trabajo
de PEP o de Contratistas, anlisis de tendencias, emitir recomendaciones y presentarlas
a la Mxima Autoridad del Centro de Trabajo.
Analizar y evaluar la efectividad de las recomendaciones derivadas de la investigacin y
anlisis de los incidentes y/o accidentes.
Verificar el cumplimiento en la atencin de las recomendaciones derivadas de la
investigacin y anlisis de los incidentes y/o accidentes e informar de los avances a la
Mxima Autoridad del Centro de trabajo.
Verificar que se genere el INCI-01 y que forme parte del informe del ACR.
Asegurar que el lder del EMIA, genere el INCI-02 en el plazo establecido de 15 das
hbiles luego de ser aprobado el ACR.
Participar y asesorar en la verificacin de la calidad del ACR y en la evaluacin de la
efectividad de las recomendaciones derivadas de la investigacin y anlisis de los
incidentes y/o accidentes.
Vigilar el uso completo y oportuno de las herramientas informticas oficiales, en materia
de incidentes y/o accidentes.
Recursos Humanos de los Centros de

Trabajo
Proporcionar la informacin de su competencia requerida para la realizacin de la

investigacin tcnica de los incidentes y/o accidentes.
Participar en el proceso de investigacin cuando existan trabajadores de PEMEX
lesionados, a solicitud de la MAC.
Cumplir con el programa de capacitacin sobre las metodologas para la investigacin
Tcnica de Incidentes y/o Accidentes.
Servicios Mdicos de los Centros de

Trabajo
Proporcionar la informacin de su competencia requerida para la realizacin de la

investigacin tcnica de los incidentes y/o accidentes.
Participar en el proceso de investigacin cuando existan trabajadores de PEMEX
lesionados, a solicitud de la MAC.
Definiciones y Abreviaturas
DEFINICIONES
Accidente: Incidente que ocasiona afectaciones a los trabajadores, a la comunidad, al
ambiente, al equipo y/o instalaciones, al proceso, transporte y distribucin del producto
y que debe ser reportado, investigado y analizado para establecer las medidas
preventivas y/o correctivas, para evitar su recurrencia.
Accidente de Distribucin: Evento no deseado directamente relacionados a ductos,
estaciones de recoleccin, rebombeo y/o sistema de transporte y distribucin de
hidrocarburos y que resulta en una o varias de las siguientes consecuencias: Lesiones al
personal, daos a equipos y/o instalaciones, afectacin al proceso o distribucin del
producto y a la comunidad.
Accidente Personal: Evento no deseado que nicamente produce lesiones o
enfermedades.
Accidente de Proceso / Industrial: Evento no deseado directamente relacionado al
proceso u ocurrido durante la ejecucin de una actividad industrial y que resulta(n) en
una o varias de las siguientes consecuencias: Lesiones al personal, daos a equipos y/o
instalaciones, afectacin al proceso o distribucin del producto y a la comunidad.
Accidente de Transportacin (Vehicular: Terrestre, Martimo y Areo): Evento no
deseado directamente relacionado con el transporte de personal, equipos, herramientas,
accesorios, material y sustancias, productos qumicos en estado slido, lquido o
gaseoso, por va terrestre, martima y area. Incluye los eventos relacionados con el
traslado de personal por medio de la canastilla de embarque y desembarque (CED).
DEFINICIONES
Responsable de la Accin Correctiva: Documenta el Plan de Accin y lo enva para
aprobacin.
Riesgo: Es el producto de la frecuencia esperada (eventos/unidad de tiempo) por la
consecuencia (efectos/evento) de un evento no deseado. Peligro al que se expone el
personal. Combinacin de la probabilidad de que ocurra un incidente o accidente y sus
consecuencias.
Recomendacin Efectiva: Accin que permite mejorar la administracin de los
riesgos, evitando la repeticin del incidente o accidente, utilizando los recursos
necesarios u ptimos, de acuerdo a la matriz de impacto-esfuerzo.
Sistema Informtico RECIO PEP: Mdulo informtico, utilizado para reportar los
aspectos relacionados con la seguridad, salud y proteccin ambiental (SSPA), registrar,
documentar el ACR, dar seguimiento a recomendaciones y difundir los incidentes /
accidentes.
ABREVIATURAS
ACR. Anlisis Causa Raz.
ASIPA. Auditora de Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental.
CCAE. Centro de Coordinacin y Apoyo a Emergencias de Petrleos Mexicanos.
CPE. Coordinacin de Programacin y Evaluacin.
EMIA. Equipo Multidisciplinario de Investigacin y Anlisis.
GASIPA. Gerencia de Auditora de Seguridad Industrial y Proteccin Ambiental.
GSIPA. Gerencia de Seguridad Industrial y Proteccin Ambiental.
ICC. Incidente con Consecuencias.
IP. Incidentes Potenciales.
ITL. Informe del Trabajador Lesionado.
MAC. Mxima Autoridad del Centro de Trabajo.
MAI. Mxima Autoridad de la Instalacin.
MR. Mitigador de Riesgos.
NOM. Norma Oficial Mexicana.
PEP. Pemex Exploracin y Produccin.
SASIPA. Subdireccin de Auditora de Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental.
SIPA. Seguridad Industrial y Proteccin Ambiental.
SSPA. Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental.

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SUBDIRECCIN DE AUDITORA DE SEGURIDAD

INDUSTRIAL Y PROTECCIN AMBIENTAL

Taller Ejecutivo de Anlisis Causa Raz, un Enfoque

Diseo y Elaboracin ER&M 2014

Brindar al participante conocimientos y herramientas

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Para mitigar / eliminar impactos, la gente PEP

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Aplicacin del Procedimiento.

Diseo y Elaboracin ER&M 2014

El procedimiento PEP PG-SS-TC0001-2014 contiene un conjunto de

Diseo y Elaboracin ER&M 2014

Evolucin del Procedimiento

Diseo y Elaboracin ER&M 2014

Cambio del Ttulo del Procedimiento.

Se mantiene la codificacin y se actualiza la Versin:

Se elimin personal de compaa que colabor en la

Se actualiz el Objetivo en base al nuevo ttulo del

Se actualiz el Alcance del documento.

Se cambi el contenido de las responsabilidades en base al

Cambio de la responsabilidad de revisin del documento a

Lineamientos por cambios en

quien Revisa, Propone,

Actualizacin del Marco Normativo en

Lineamientos por cambios en

Diseo y Elaboracin ER&M 2014

Se actualizaron e incluyeron nuevas definiciones: Accin

Se incluy la seccin de Abreviaturas de las palabras GANSIPA / Coordinacin de

Se cumpli con los requerimientos del procedimiento PGNO-OP-0001-2013 en funcin de :

Se actualizaron e incluyeron nuevas actividades en el

6.- Reportar al CCAE los eventos reportables en base al

19.- Solicitar a las reas correspondientes informes de

25.- Ratificar la severidad del evento. (Ratificar la severidad

Diseo y Elaboracin ER&M 2014

Se verificaron las responsabilidades de cada accin que se

Se modific el anexo de la Figura 1, donde se elimin el

Se modific la imagen de la Figura 6 Esquema Anlisis Causa

ndice del Procedimiento

Anlisis Causa Raz.

Diseo y Elaboracin ER&M 2014

Causas Raz Fsicas

Fuente: Procedimiento PG-SS-TC-0001-2014

Causas Raz Humanas

Diseo y Elaboracin ER&M 2014

Fuente: Anlisis Causa Raz

Fuente: Anlisis Causa Raz

Diseo y Elaboracin ER&M 2014

Esquema Anlisis Causa Raz

Diseo y Elaboracin ER&M 2014

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Causa Raz Fsica

Cable de vida sin sujecin a punto fijo

Causa Raz Humana

Causa Raz de Sistema

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PASOS INVESTIGACIN Y ANLISIS CAUSA RAZ

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Anexo 9.6 (Tabla 5)