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DISPNIA

1. Introduo
Dispnia o termo geralmente aplicado s sensaes experimentadas por
indivduos que se queixam de desagradvel desconforto respiratrio. A palavra
dispnia origina-se das razes gregas dys e pnoia podendo ser traduzida,
literalmente, como respirao ruim. Podemos entend-la como a sensao
subjetiva da falta de ar, como a necessidade consciente que tem o doente de
aumentar o esforo respiratrio, ou ainda, como a sensao de uma respirao
que no se realiza bem.
De acordo com especialistas reunidos pela American Thoracic Society para
discutir o tema, dispnia passou a ser definida como um termo usado para
caracterizar a experincia subjetiva de desconforto respiratrio que consiste de
sensaes qualitativamente distintas, variveis em sua intensidade. A experincia
deriva de interaes entre mltiplos fatores fisiolgicos, psicolgicos, sociais e
ambientais

podendo

induzir

respostas

comportamentais

fisiolgicas

secundrias.
O ato de respirar passa esfera consciente como um esforo desagradvel.
Nem sempre significa doena. Indivduos normais experimentam essa sensao ao
praticarem exerccios vigorosos; enquanto que se torna uma anormalidade ao ser
desproporcional a atividade que at ento era normalmente executada e tolerada.
Todavia, convm ponderar que pode haver dispnia sem que o doente tenha
conscincia da sua dificuldade para respirar, o doente responde negativamente
quando questionado se tem ou no falta de ar, mas confirma cansao ou canseira
ao executar tarefas.
Logo, faz-se necessrio distinguir dois fatos na dispnia, que ordinariamente se
juntam, mas no sempre. A dispnia objetiva constituda por alteraes
observadas pelo mdico, tais como mudanas no ritmo regular da respirao, da
frequncia e da intensidade dos movimentos respiratrios, a ao dos msculos
respiratrios auxiliares e a atitude anormal dos doentes. Quanto maior a dispnia,
quanto mais precria a oxigenao do sangue, mais esses fenmenos que
constituem a dispnia objetiva se acentuam.
A dispnia subjetiva, caracterizada pela sensao subjetiva da falta de ar
acusada pelo doente, a qual varia de indivduo para indivduo. Um atleta que se

sente cansado ao praticar um exerccio violento, um enfisematoso ao subir um


lance de escada e um paciente ansioso que acredita no estar enchendo bem os
pulmes: sero todos acometidos da mesma manifestao que possibilita
caracteriz-la como dispnia, mas certamente reconhecem o desconforto de
maneira diferente. Em ltima anlise, um sintoma s pode ser descrito pela pessoa
que o experimenta. Neste contexto, as recentes investigaes sobre a percepo
de dispnia sugerem que existem vrias formas de se referir a ela: falta de ar,
flego curto, cansao, canseira, sensao de sufocao, incapacidade de encher
bem os pulmes, e outras.
Dispnia uma queixa comum em consultrios mdicos, tendo sido relatada
sua ocorrncia em at 20% da populao geral. Alm de sua presena associar-se
a um aumento acentuado da mortalidade, esse sintoma est relacionado com
grande morbidade e grave limitao para o desenvolvimento de atividades fsicas e
sociais. Estudos tm demonstrado que a dispnia constitui-se no principal fator
limitante da qualidade de vida, relacionada sade de pacientes portadores de
insuficincia respiratria crnica, seja ela de cunho obstrutivo ou restritivo. Devido
a esses fatos, nos ltimos anos, tem havido um renovado interesse na investigao
dos aspectos fisiopatolgicos e teraputicos do referido sintoma.
Levando-se em considerao os muitos fatores que levam o indivduo a ter
sensao de dispneia e a necessidade de seu conhecimento aprofundado para o
desenvolvimento e seleo de intervenes teraputicas para aliviar o desconforto
respiratrio no paciente, esse trabalho objetiva a explanao dos mecanismos
fisiolgicos, da nomenclatura dos tipos e ritmos respiratrios, da adequada
abordagem do paciente dispneico e de suas caractersticas clnicas, alm do
diagnstico diferencial.
2. Fisiopatologia
A fisiopatologia da dispnia ainda no est bem esclarecida. De modo geral,
este sintoma pode ser estudado como so estudados os sentidos do corpo
humano: componentes sensitivos especializados que estabelecem comunicao
com o SNC e provocam inicialmente resposta motora autnoma que, por sua
vez, pode, ou no, ser substituda ou complementada por controle consciente.
Como a respirao , na maior parte do tempo, uma atividade inconsciente, essa
ltima etapa corresponde prpria percepo de dispnia.
Sensao e Percepo

A sensao diz respeito ativao neurolgica resultante da estimulao de


algum receptor perifrico, envolvido no controle neural da respirao. Ou seja,
trata da chegada no SNC dos estmulos gerados nos receptores especializados
(quimiorreceptores e mecanorreceptores) a serem citados na sequncia.

percepo envolve o resultado final do processamento desse estmulo pelo sistema


nervoso central e as reaes do indivduo frente referida sensao, envolvendo
fatores

cognitivos

comportamentais.

percepo

que

envolve

conscientizao da respirao.
Estmulo receptores potenciais de ao SNC = sensao
Sensao processamento (SNC) + cognio + comportamento percepo
= dispnia
Convm lembrar que, em condies normais, a respirao constantemente
regulada pelos sinais aferentes j mencionados (dos receptores para o SNC) e
correspondentes eferncias (do SNC para os mm. da respirao), proporcionais aos
estmulos aferentes, visando correo

autnoma de quaisquer parmetros

alterados.
Outro item importante acerca da percepo que fatores culturais, psicolgicos
e ambientais podem influenciar o tipo de reao de diferentes indivduos frente a
sensaes semelhantes. Um trabalhador braal acostumado a lidar com esforos
pesados no ir referir dispnia da mesma forma que uma pessoa sedentria.
Receptores
So duas as classes principais de receptores envolvidos com a dispnia:
Quimiorreceptores
Mecanorreceptores
Quimiorreceptores localizados dentro e fora do SNC detectam variaes na
PCO2, na PO2 e no pH (todos em sangue arterial). Fazem parte desses receptores os
corpos carotdeos e o artico. Os carotdeos enviam seus sinais atravs do n.
glossofarngeo e o artico, atravs do n. vago esquerdo. Vale ressaltar que apenas
os corpsculos carotdeos so sensveis queda do pH arterial. J a resposta do
organismo independe da causa ser respiratria ou metablica: a diminuio do pH
sanguneo (elevao da PCO2) estimula a ventilao, ao passo que o aumento
promove a inibio ventilatria.

Mecanorreceptores esto distribudos ao longo das vias areas superiores,


dentro dos pulmes e da musculatura da parede torcica (incluindo tendes,
articulaes e msculos) e esto conectados s grandes fibras mielinizadas,
sensveis ao estiramento, e, portanto, insuflao pulmonar.
Neste trabalho, escolheu-se uma terceira classificao para os receptores:
tratam-se dos receptores intrnsecos. Embora sejam quimiorreceptores e/ou
mecanorreceptores, eles possuem uma localizao diferenciada ou detectam
outros tipos de sinais que no os j mencionados. So eles:
Receptores vagais de irritao: localizados na rvore brnquica (epitlio
respiratrio), detectam uma variedade de sinais qumicos e mecnicos e esto
relacionados broncoconstrico. Estudos mostraram que esses receptores
aumentam a intensidade da dispnia e tambm podem provocar alterao
qualitativa. So detectados:
Variaes significativas da presso intrapulmonar;
CO2 alveolar;
Inalao de gases irritantes;
Mediadores histamnicos.
Receptores J: esto localizados no interstcio pulmonar em contato com os
capilares. Suas informaes so transmitidas por fibras C e sua ativao provoca
taquipnia.
Alto Comando Neural
Embora os mecanismos que explicam a dispnia ainda estejam pouco
esclarecidos, sabe-se que ela pode ser referida pelos pacientes de trs formas
diferentes e a cada uma delas est associado um grupo especfico de circuitos
neurais.
Sensao de dificuldade de respirar (effort): a dificuldade de respirar do
paciente est relacionada a um maior esforo que ele precisa fazer, podendo ou
no associar-se queixa de cansao;
Falta de ar (air hunger): a sensao experimentada pelo paciente no envolve
cansao, apenas falta de ar;
Aperto no peito (chest tightness): tambm referido por alguns pacientes como
constrico (em estudos com paciente de lngua inglesa).

Para a anlise dos circuitos neurais envolvidos em cada uma das sensaes,
usar a figura a seguir.
LEGENDA:em vermelho, sinais aferentes; em verde, sinais intrnsecos ao SNC;
em

azul,

sinais

eferentes;

tracejados,

circuitos

hipotticos;

crculos,

quimiorreceptores; quadrados, mecanorreceptores


Os circuitos responsveis pela percepo de dificuldade de respirar (effort)
envolvem eferncias simultneas do crtex motor para o crtex sensitivo e para os
msculos respiratrios. Uma sada motora do bulbo pode ainda estar acompanhada
de sinais para o crtex sensitivo e estar relacionada tambm com essa percepo.
A figura a seguir relaciona fadiga muscular com aumento do esforo mecnico para
a respirao e sinais aferentes envolvidos com a dispnia:
A percepo de falta de ar (air hunger) envolve sinais dos receptores carotdeos
e articos (hipercapnia), vias areas e receptores vasculares. A intensidade da falta
de ar tanto mais intensa quanto maior o desequilbrio entre comando e resposta.
O aperto no peito (chest tightness) est relacionado aos receptores vagais de
irritao: sinais aferentes dos pulmes, vias areas e parede torcica indo para o
bulbo. Pode ocorrer passagem direta para a rea sensitiva do crtex.
Teoria da Dissociao Eferente-Reaferente
Trata-se da teoria mais aceita atualmente para explicar a percepo de
dispnia. Diz que A dispnia surge por um desequilbrio entre o comando e a
resposta. Estmulos aferentes informam o SNC sobre as condies do organismo,
eferncias correspondentes e proporcionais so emitidas e novas aferncias tm
seus sinais comparados com aqueles esperados pelo SNC.
A resposta aferente deve ser sempre proporcional ao estmulo eferente. Caso
contrrio, a respirao torna-se desconfortvel e consciente (ou seja, dispnia).
Inclusive, j foi comprovado que a dispnia por elevao da PCO 2 e baixos volumes
correntes ocorre com ativao do crtex insular parte do sistema lmbico
relacionado com outros sintomas desagradveis, como dor e nuseas.
Em pacientes com dispnia causada por diferentes doenas cardacas e
respiratrias, doenas distintas associaram-se a combinaes nicas de frases
empregadas para descrever as caractersticas do desconforto respiratrio. O
quadro da pgina seguinte relaciona o receptor sensibilizado, a condio clnica e a
qualidade da dispnia. O quadro que se segue, por sua vez, relaciona diferentes

combinaes de frases utilizadas pelos pacientes com diferentes sndromes


respiratrias e cardacas.

3.Nomenclatura- tipos e ritmos.


Estmulo

Receptor

Localizao

Centrais

Tronco cerebral

Condies Clnicas

Quimiorreceptores
Mudanas

no

pH

do

fluido

cerebrospinal
Mudanas em pO2 e pCO2

Corpos

Perifricos

artico

carotdio

ICC

Mecanorreceptores
De

Estiramento pulmonar

estiramento

pulmonar

Alvolos

Estimulao ttil
Taxa de fluxo de ar

De irritao

Epitlio brnquico

Asma

Tnus muscular bronquial


Interstcio pulmonar

Fibras

Presso capilar

capilares)

Mecnicos

(mudanas

movimento,

comprimento

(justo-

Capilares

no

ICC,

Msculos intercostais

tenso)

doen

vasculares pulmonares
DPOC,

e Fusos musculares

DPOC,

asma,

neuromusculares,

doen

doen

pulmonares intersticiais

Mecnicos (fora de contrao) rgos tendinosos


Mecnicos (movimento da caixa
torcica e ritmo)

Proprioceptores

Diafragma
Tendes e articulaes

I TIPOS DE DISPNIA

Dispnia de Esforo
o nome dado ao surgimento ou agravamento da sensao de
dispnia por atividades fsicas. uma queixa bastante comum e inespecfica
entre portadores de pneumo e cardiopatias.
A dispnia de esforo o tipo mais comum na insuficincia
ventricular esquerda. A anlise da relao com esforos deve levar em

conta, em primeiro lugar, as atividades habitualmente exercidas pelo


paciente. Isto porque, para um trabalhador braal, exerccio pesado algo
diferente do que entendido por uma pessoa de vida sedentria. Para um
lactente, um grande esforo se resume a sugar o seio materno.
De conformidade com o tipo de exerccio, classificada em dispnia
aos grandes, mdios e pequenos esforos. A diferena fundamental entre a
dispnia de esforo de uma pessoa normal e a de um cardiopata est no
grau de atividade fsica necessria para produzir a dificuldade respiratria.
Assim, quando um cardiopata relata dispnia aos grandes esforos, significa
que passou a ter dificuldade respiratria ao executar uma atividade
anteriormente feita sem qualquer desconforto. Por exemplo, escadas que
eram galgadas sem problemas passam a provocar falta de ar. No consegue
andar depressa, subir uma rampa, executar trabalhos costumeiros ou
praticar um esporte para o qual estava treinado.
A dispnia aos mdios esforos a que surge durante a realizao de
exerccios fsicos de intensidade mediana, tais como andar em local plano a
passo normal ou subir alguns degraus, mesmo devagar.
A dispnia aos pequenos esforos a que ocorre ao fazer exerccios
leves, como tomar banho, trocar de roupa, mudar de posio na cama. s
vezes, a dispnia provocada por atividades que exigem mnimos esforos,
como o ato de falar mais alto ou mais depressa.
A

dispnia

de

esforo

da

insuficincia

ventricular

esquerda

caracteriza-se por ser de rpida progresso, passando dos grandes aos


pequenos esforos em curto perodo de tempo (em dias ou semanas). Esta
forma de evoluo a diferencia da dispnia das enfermidades pulmonares e
anemias, condies em que a falta de ar agrava-se lentamente (em meses
ou anos) ou permanece estacionria por longo tempo.

Ortopnia
A ortopnia, ou dispnia de decbito, a que surge quando o
paciente se pe na posio deitada. Para minor-la, o paciente eleva a
cabea e o trax, usando um ou mais travesseiros; s vezes, adota,
inconscientemente, a posio semi-sentada ao dormir. Em fase mais
avanada, quando a dispneia se torna muito intensa, o paciente forado a
sentar-se na beira do leito (ortopnia), com as pernas para fora, quase

sempre fletindo a cabea para frente e segurando com as mos as bordas


do colcho para ajudar o trabalho da musculatura acessria da respirao.
Classicamente, surge em pacientes portadores de insuficincia cardaca
esquerda e associada com o estabelecimento de congesto pulmonar pelo
maior afluxo de sangue proveniente dos membros inferiores e do leito
esplncnico. Embora mais frequente em cardacos, a ortopnia tambm
pode ser observada em pacientes com asma ou DPOC. Ela tambm uma
queixa caracterstica de indivduos portadores de fraqueza da musculatura
diafragmtica como, por exemplo, pacientes com doenas neuromusculares.
Nessa situao, o decbito dorsal leva elevao das vsceras abdominais,
que acabam por se opor s incurses inspiratrias diafragmticas.

Dispnia Paroxstica Noturna


Esse tipo de dispnia ocorre quando o sono do paciente
interrompido por grande falta de ar, que pode ser intensa, dramtica e
desesperadora. Devido a essa falta de ar, o paciente procura sentar-se ou
at mesmo levantar-se na tentativa de melhorar a sensao da falta de ar.
Alm dessa sensao, pode ocorrer sudorese intensa.
Ausculta-se sibilos inspiratrios e expiratrios, podendo algumas
vezes simular uma crise asmtica. Eventualmente os episdios ocorrem
varias vezes noite, exigindo que o paciente durma sentado numa poltrona.
O ataque pode ser precipitado por tosse, distenso abdominal, a fase
hiperpnica da respirao Cheyne-Stokes, um barulho inesperado ou
qualquer barulho que provoque um aumento sbito da freqncia cardaca e
das presses venosa e capilar pulmonar.
Encontramos mais comumente a dispnia paroxstica em pacientes
portadores de insuficincia cardaca esquerda. A explicao para esse fato
decorrente da maior reabsoro do edema perifrico durante a fase do sono
REM (fase dos movimentos rpidos dos olhos). Como conseqncia dessa
reabsoro, pode ocorrer uma hipervolemia sistmica e pulmonar, que
podem agravar o quadro de congesto pulmonar.
Devido a essa piora no quadro de congesto pulmonar pode-se
deflagrar a dispnia paroxstica noturna.

Asma cardaca
Essa expresso diz respeito aos sibilos asmticos audveis em
pacientes com congesto pulmonar, geralmente decorrente de uma
insuficincia cardaca esquerda. Os sibilos so uma manifestao de edema
pulmonar e frequentemente se acompanham de outros sinais desta
condio. Este termo inapropriado, pois o paciente no apresenta asma
brnquica e sim uma reduo no lmen das pequenas vias areas
intrapulmonares pelo lquido de edema acompanhado de broncoespasmo, o
qual ocorre devido a uma maior descarga dos rapidamente adaptveis
receptores sensitivos vagais nas vias respiratrias, o que permite a
ocorrncia dos sibilos. Alm disso, a alta presso intratorcica requerida na
expirao para superar a obstruo tende a estreitar ainda mais os
bronquolos e mesmo colaps-los.
A asma cardaca costuma surgir na posio deitada e melhora quando
o paciente se senta ou fica de p; acompanha-se de taquicardia, ritmo de
galope e estertores finos nas bases pulmonares. J na asma brnquica a
dispnia no melhora com a mudana de posio, os sibilos predominam
sobre os estertores e so disseminados.

Platipnia
o nome dado sensao de dispnia que surge ou se agrava com a
adoo da posio ortosttica, particularmente em p, que desaparece aps
retorno ao decbito dorsal. Classicamente esse fenmeno ocorre em
pacientes com quadros de pericardite ou na presena de shunts direitoesquerdos. Nesta situao, pode vir acompanhado de ortodeoxia, ou seja,
queda acentuada da saturao arterial de oxignio com a posio de p.
Platipnia e ortodeoxia so achados clssicos da sndrome hepatopulmonar,
que se estabelece secundariamente presena de dilataes vasculares
intrapulmonares.

Trepopnia

a sensao de dispnia que surge ou piora em decbito lateral e


desaparece ou melhora com o decbito lateral oposto. uma queixa no
especfica, podendo surgir em qualquer doena que compromete um
pulmo mais intensamente do que outro. Essa condio acontece nos
pacientes com derrame pleural unilateral ou com paralisia diafragmtica
unilateral.

Dispnia psicognica (suspirosa)


Consiste na presena de inspiraes profundas, espordicas, em meio
a um ritmo respiratrio normal; costuma aparecer em indivduos com
distrbios psicolgicos ou pela simples emoo.
A dispnia psicognica tende a acometer a pessoa em repouso, mas
quase nunca durante o sono. Diferente, portanto, da dispnia orgnica, que
aparece com o exerccio e pode despertar o paciente. Os exerccios no
ficam limitados e a dispnia geralmente referida como sensao de que
no se pode encher bem os pulmes.
Ao querer dar uma amostra de sua incapacidade, o paciente com
ansiedade

realiza

uma

inspirao

ampla

total.

So

comuns

as

manifestaes de hiperventilao e ansiedade associadas: parestesias nas


pontas dos dedos, sensao de desmaio iminente, mos frias, sndrome do
pnico.

Dispnia peridica (de Cheyne-Stokes)


A dispnia peridica caracteriza-se por perodos de apnia, seguidas
de movimentos respiratrios, a princpio superficiais, mas que vo se
tornando cada vez mais profundos at chegar ao mximo, aps o qual vo
diminuindo paulatinamente de amplitude at uma nova fase de apnia. E
assim sucessivamente. As pausas de apnia tm uma durao varivel de
10 a 30 segundos, podendo atingir at 60 segundos. Nestes casos o
paciente pode entrar em estado de torpor, torna-se sonolento ou
inconsciente, e as pupilas se contraem (miose), podendo aparecer cianose
ao trmino da fase de apnia. Ao terminar a fase apnica, o paciente
recupera-se parcialmente.

A dispnia peridica surge no s nos portadores de enfermidades


cardiovasculares, em especial a hipertenso arterial e a cardiopatia
isqumica, mas, tambm, em pacientes com afeces do tronco crebro
espinhal, hipertenso intracraniana, hemorragia cerebral, uremia

II RITMOS RESPIRATRIOS DISPNICOS

Taquipnia
o aumento do nmero de incurses respiratrias na unidade de
tempo. Em condies fisiolgicas de repouso, esse nmero, habitualmente,
gira entre 12 e 20. A denominao taquipnia, normalmente, implica
tambm na reduo da amplitude das incurses respiratrias (volume
corrente). Diversas condies podem cursar com taquipnia, tais como
sndromes restritivas pulmonares (derrames pleurais, doenas intersticiais,
edema pulmonar), febre, ansiedade, etc.

Hiperpnia
um termo geralmente usado para designar a elevao da ventilao
alveolar secundria, no apenas ao aumento da frequncia respiratria,
como tambm ao aumento da amplitude dos movimentos respiratrios.
Pode estar presente em diferentes situaes tais como acidose metablica,
febre, ansiedade.

Bradipnia
Ocorre

quando

reduo

da

freqncia

dos

movimentos

respiratrios (abaixo de 8 incurses por minuto).


Pode ocorrer fisiologicamente nos atletas e durante o sono.
J nas patologias comumente encontrada em leses neurolgicas
com hipertenso intracraniana, utilizao de opiides, diazepnicos e
barbitricos que podem levar depresso dos centros respiratrios. Em
casos de parada respiratria, devido fadiga dos msculos respiratrios,
pode ocorrer a bradipnia antecedendo esse quadro.

Apnia
a interrupo total dos movimentos respiratrios por um perodo
prolongado de tempo. No caso da sndrome da apnia do sono, o paciente
pode ficar sem respirar durante minutos, devido obstruo parcial ou
completa das vias areas superiores. A falta de ventilao alveolar
adequada geralmente resulta em dessaturao de oxihemoglobina e, em
casos de eventos prolongados, em aumento progressivo da presso de gs
carbnico no sangue arterial. Esses pacientes correm riscos do surgimento
de arritmias cardacas e morte.

Respirao Suspirosa, Psicognica ou Disfrnica


Caracteriza-se por uma srie de inspiraes profundas seguida de
uma inspirao rpida, causa de um rudo particular conhecido como
suspiro. Acompanhada de uma sensao angustiante de sufocao e
ansiedade,

pode

temporariamente

durar
depois

vrias
de

uma

horas,

inspirao

cede
e

mais

expirao

ou

menos

completas

conseguidas ao cabo de vrias tentativas.


freqente em indivduos jovens (principalmente mulheres) com uma
histria de tenso emocional crnica, quase sempre associada a uma vida
de frustrao progressa.

Ritmo de Cantani

caracterizado

pelo

aumento

da

amplitude

dos

movimentos

respiratrios, de modo regular, em decorrncia da acidose metablica, como


ocorre na acidose diabtica ou insuficincia renal.

Conforme a acidose

metablica agrava-se, raramente pode haver o surgimento do ritmo de


Kussmaul (alternncia sequencial de apnias inspiratrias e expiratrias).

Ritmo de Kussmaul

A acidose, principalmente a diabtica, a sua causa principal,


dependendo de uma estimulao enrgica do centro respiratrio. Prpria
dos comas diabticos clssicos (o hiperosmolar no cetoacidtico tem
dispnia, mas no deste tipo) e urmico.

A respirao de Kussmaul

compe-se de quatro fases: a) inspiraes ruidosas, gradativamente mais


amplas, alternadas com respiraes rpidas e de pequena amplitude; b)
apnia em inspirao; c) expiraes ruidosas garadativamente mais
profundas alternadas com inspiraes rpidas e de pequena amplitude; d)
apnia em expirao. Ou seja, ocorrem amplas e rpidas inspiraes
interrompidas por curtos perodos de apnia, aps os quais ocorrem
expiraes profundas e ruidosas que, por sua vez, so sucedidas por
pequenas pausas de apnia. A respirao de Kussmaul lembra a respirao
de um peixe fora dgua.
Chama a ateno o contraste entre a energia das excurses
respiratrias e a debilidade geral do indivduo, que permanece tranqilo e
quieto sem mostrar dispnia nem sinal algum de obstculo na respirao,
sendo, pois, silenciosa. Durante esta inspirao, o pulso sempre dicroto,
regulariza-se ao cessar e volta a tornar-se dicroto na inspirao seguinte.

Ritmo de Biot
Caracteriza-se fundamentalmente pela ocorrncia de perodos de
apnia que interrompem a seqncia de incurses respiratrias. H tambm
ntidas variaes na amplitude dos movimentos torcicos, observando-se
uma verdadeira arritmia respiratria. Apresenta-se em duas fases: a
primeira, de apnia, seguida de movimentos inspiratrios e expiratrios
anrquicos quanto ao ritmo e amplitude.
As causas desse ritmo so as mesmas da respirao da CheyneStokes. Certas afeces destrutivas de neurnios medulares podero
produzir este ritmo catico de ventilao. A respirao de Biot encontrada
na meningite, processos expansivos (neoplasias), hematoma extradural,
traduzindo sempre leso no centro respiratrio, no estado comatoso e nas
afeces em que haja grave comprometimento do encfalo. Indica sempre
mau prognstico.

Ritmo de Cheyne-Stokes
Considerada

por

Traube

como

uma

respirao

prpria

do

automatismo bulbar, seu mecanismo ntimo no conhecido por completo;


o que sabemos que dois fatores so necessrios para que se produza:
dficit irrigatrio cerebral e hipoexcitabilidade do centro respiratrio.
Caracteriza-se por uma fase de apnia de durao varivel- 10 a 30
segundos- seguida de uma srie de respiraes que progressivamente vo
aumentando em amplitude e freqncia para logo voltar a decrescer at
uma nova fase apnica, e assim peridica e sucessivamente
Este tipo de respirao observado:
a. Nas

afeces

vasculares

esclerosas

do

crebro,

muitas

vezes

acompanhada de hipertenso arterial;


b. Na insuficincia cardaca esquerda por miocardioesclerose associada a
um acometimento vascular geral com ou sem aumento de tenso arterial.
Este ltimo dado explica que nunca se observe nas leses valvulares nas
quais faltam os fatores locais cerebrais; quando coincide com pulso
alternante e ritmo de galope (trade de Scherf) tem um significado ominoso;
c. Em algumas neuropatias orgnicas: tumores, meningoencefalite,
hemorragia cerebral, etc;
d. Respirando o ar rarefeito das grandes altitudes;
e. Nas intoxicaes (morfnica, barbitrica) que diminuem a excitabilidade
do centro respiratrio.

Respirao alternada
Descrita por Galli (1918) e Netausek (1925), consiste na sucesso
alternada de uma respirao grande e de outra pequena, um fenmeno
idntico ao do pulso alternado, com uma sstole forte seguida de outra
pequena, e assim sucessivamente. observada em indivduos desnutridos
ou caquticos.

Respirao em escada (Galli)


observada aps um esforo fsico intenso e prolongado e, s vezes,
aps praticar a manobra de Valsalva (expirao forada com a boca fechada
e o nariz preso entre o polegar e o indicador). Caracteriza-se por respiraes
cada vez mais profundas at um certo limite, a partir do qual diminui a

amplitude. Esse tipo de respirao devido ao aumento da tenso


endocraniana durante o esforo, o que compromete a circulao e a
consequente nutrio do tecido nervoso. Com o ritmo em escada
ascendente cessa esta anmala situao.

Respirao ofegante
entrecortada e teatral. A inspirao ruidosa e rpida segue-se de
uma expirao violenta. O paciente est agitado e sente que lhe falta o ar.
assinalada depois de exerccios fsicos e de excitaes psquicas. O suspiro
ofegante constitui a representao tpica da excitao sexual ao aproximarse do orgasmo.
4. Abordagem do paciente com dispnia / Caractersticas clnicas
A informao dada depende do NVEL CULTURAL e uma sensao
SUBJETIVA:
Falta de ar,
Flego curto,
Cansao,
Canseira,
Sensao de sufocamento,
Incapacidade de encher bem os pulmes.
O paciente pode responder negativamente quando questionado se
tem ou no falta de ar, mas confirma cansao ou canseira ao executar as
tarefas.
Investigao clnica
Determinar se h histria de episdios prvios e quais as caractersticas
destes episdios;
Observar sinais de fadiga respiratria tais como o uso de musculatura
acessria, cianose e respirao paradoxal;
Perguntar ao paciente quando e como o quadro teve incio.
Avaliar o nvel de conscincia: Lembrar que quadros de confuso mental,
agitao,

sonolncia

coma,

podem decorrer da falta de oxignio no crebro ou do acmulo de CO2 na


circulao.
Permitir ao paciente que assuma posio de conforto, geralmente o
paciente vai optar por ficar semi-sentado. No obrigar o paciente a deitar.
Graduar a dispnia de acordo com a tolerncia aos exerccios, que varia
conforme: sexo, idade, altitude, treinamento fsico.
Aferir quais atividades a que o doente se encontra limitado;
Aferir se dispnia aos grandes, mdios e pequenos esforos.
Caractersticas clnicas da dispnia
Incio: poca e hora de aparecimento
Modo de instalao: dispnia de instalao sbita ou progressiva
Durao: desde o incio dos sintomas e durao das crises
Fatores desencadeantes: tipos de esforos, exposies ambientais e
ocupacionais, alteraes climticas, estresse, etc.
Fatores que acompanham: tosse, chiado, edema, palpitaes, etc.
Fatores que melhoram: tipo de medicamentos, repouso, posies
assumidas e relao com o decbito.
Comparao: sensao de cansao, esforo, sufocao, aperto no peito,
etc
Nmero de crises e periodicidade: ao longo do dia, semanas e meses
Intensidade: avaliada com emprego de escalas apropriadas e medidas de
repercusso sobre a qualidade de vida.
Graduao da dispnia
Dispnia atual:
Reflete as caractersticas do sintoma num momento preciso como, por
exemplo, durante ou aps a corrida em esteira.
Dispnia usual:

Diz respeito s limitaes provocadas pelo sintoma na execuo de


atividades do cotidiano como, por exemplo, para subir escadas.
H dois tipos de escalas: as pontuais (ex.: escala visual analgica,
numrica, escala de Borg) e as de avaliao do impacto da dispnia nas
atividades dirias (Ex: escala do Medical Research Council MRC).
5. Diagnstico diferencial
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Podemos dividir as principais causas de dispnia, de acordo com sua
origem,

em: CAUSAS CARDACAS,

CAUSAS PULMONARES e CAUSAS

DIVERSAS.
CAUSAS CARDACAS
Doenas valvulares
Sndrome do marca-passo
Cardiomiopatias
Doenas isqumicas
CAUSAS CARDACAS
Normalmente so desencadeadas por esforo e decorrem da elevao da
presso capilar pulmonar (AUMENTO DA PRESSO NO AE).

Alm disso,

ocorre transudao do lquido dos capilares para os alvolos devido alta


presso capilar. A presso arterial esquerda aumentada eleva as presses
venosas e do capilar pulmonar, provocando dispnia de esforo.

Os

primeiros episdios geralmente so desencadeados por exerccios, estresse


emocional, relaes sexuais, infeces ou fibrilao atrial. Apresenta
tambm carter progressivo e est relacionada com aumento da leso
valvular. Pode haver dispnia paroxstica noturna na posio decbito
devido aos fatores citados acima.
SNDROME DO MARCA-PASSO
O paciente apresenta um conjunto de sintomas de baixo dbito, tais
como: tonteiras, sncope, dispnia e cansao. Pode ocorre queda da Presso
arterial sistlica e diastlica quando o marca-passo ativado. A dispnia

nesta sndrome explicada pelo baixo dbito cardaco, podendo estar


associado hipoxemia e acidose devido dificuldade de distribuio do
sangue para os tecidos perifricos. O diagnstico diferencial pode ser
caracterizado por sintomas de baixo dbito cardaco acompanhados ou no
de insuficincia ventricular esquerda. H tambm hipotenso arterial
sistlica e diastlica significativa, quando em posio ortosttica, com o
ritmo determinado pelo acionamento do marca-passo.
ESTENOSE MITRAL (Estreitamento da vlvula mitral)
O diagnstico diferencial dado principalmente pelos achados na
anamnese e na ausculta. Na anamnese deve ser pesquisada principalmente
a FEBRE REUMTICA na infncia, pois a sua existncia pode indicar leso
valvular, principalmente da mitral, devido preferencia do patgeno por
essa estrutura. Na ausculta,

sopro

diastlico entre B2 e B1 com

caracterstica de ruflar e melhor audvel na expirao.


EVOLUO
O aumento da presso no AE acarreta aumento da presso nos capilares
pulmonares e veia pulmonar causando EDEMA PULMONAR que sem
tratamento, pode levar a insuficincia cardaca. A dispnia, neste caso,
causada principalmente pelo edema pulmonar. Os esforos aumentam ainda
mais a presso atrial piorando o caso. O diagnstico final pode ser dado por
um ECOCARDIOGRAMA.
ASMA CARDACA: ACHADOS CLNICOS
Pacientes com chiado no peito (aumento da resistncia das VAS)
Taquipnia: compensar a diminuio do volume pulmonar com
aumento do trabalho
Acidose metablica e fadiga muscular (pacientes graves)
Dispnia progressiva
Pode ocorrer tosse seca relacionada ao decbito
Ortopnia causada pelo aumento do retorno venoso
No melhora com o escarro

Dispnia paroxstica noturna


Para diagnstico preciso devem ser analisados fatores epidemiolgicos
como HA, diabetes, obesidade, tabagismo, febre reumtica, insuficincia
coronariana. Tambm podem estar associados a sintomas como palpitaes,
edema de membro inferior, aumento do volume abdominal, hepatomegalia
e dor no hipocndrio direito. Em relao ao comprometimento ventricular:
crepitaes

pulmonares,

complementares

tais

sibilos,
como

sopro
RX

do

mitral,
trax,

B3

ou

B4.

Exames

ecocardiograma

eletrocardiograma, podem ser valiosos na avaliao e no diagnstico. J no


exame fsico devemos investigar a presena de xantomas, a presso arterial
elevada, pulsos inferiores diminudos e endurecimento das artrias e
presena de sopro de regurgitao mitral.
CAUSAS PULMONARES
DPOC
ENFISEMA PULMONAR
NEOPLASIA DE PULMO
ASMA
DPOC (ENFISEMA PULMONAR E BRONQUITE CRNICA)
BRONQUITE CRNICA
Inicia-se com dispnia a grandes esforos piorando progressivamente
para dispnia ao repouso. H tosse produtiva (mucoide ou mucopurulenta),
sibilncia ou roncos e trax em barril. Com o decrscimo da ventilao
ocorre o aumento do dbito cardaco visando compensar a diminuio da
ventilao.
ENFISEMA PULMONAR
J no enfisema ocorre tosse seca ou pouco produtiva, acompanhada de
dispnia por hiperinsuflao pulmonar dinmica e diminuio do dbito
cardaco e hiperventilao compensatria. Devemos investigar o hbito de
fumar (tabagismo) e a presena de poluentes no ar. No exame fsico
devemos procurar na inspeo o torx em barril. Na palpao temos ftv
diminudo, expansibilidade diminuda. Na percusso: hipersonoridade

medida que a doena se agrava. E na ausculta temo MV diminudo e RV


diminuda.
NEOPLASIA DE PULMO
No cncer de pulmo, associado dispnia, geralmente temos tosse e
hemoptise presentes, podendo ocorrer pneumonia de repetio na fase
inicial da doena. Quando invadem a pleura causam dor, tosse e dispnia do
tipo restritiva (diminuio da expansibilidade pulmonar). Geralmente o
tumor de localizao central causa tosse, sibilos ou roncos, dor no trax e
escarros

hempticos.

Os

tumores

perifricos

geralmente

so

assintomticos. Para um bom diagnstico importante levar em conta os


fatores como, idade, tabagismo, profisso e hbitos de vida. Nesta situao
exame de imagem de fundamental importncia para excluso de outras
hipteses.
ASMA BRNQUICA
Sndrome obstrutiva na qual se observa estreitamento difuso dos
condutos areos de pequeno calibre cuja manifestao clnica geralmente
acompanhada de dispnia, predominantemente expiratria, acompanhada
de sensao de constrio no trax e dor torcica difusa, chiera( sibilo),
tosse,

inicialmente

seca,

progredindo

expectorao mucoide, de difcil

para

tosse

produtiva

com

eliminao, geralmente noite e aps

grandes esforos. No exame fsico podemos ter na inspeo: dispnia, trax


em posio de inspirao profunda e tiragem intercostal. Pode apresentar
taquipnia e cianose. Na palpao: ftv normal ou diminudo. Na percusso:
normal ou diminuda.

Na ausculta o mv est diminudo na expirao

prolongada, sibilos predominantemente expiratrios.


Em caso de suspeita de asma brnquica devemos indagar sobre:
1. O paciente apresentou uma crise ou crises recorrentes de dificuldade
respiratria com sibilos?
2. O paciente refere tosse noite?
3. O paciente apresenta dificuldade respiratria com sibilos ou tosse
aps exerccio?

4. O paciente apresenta sibilos, opresso torcica ou tosse aps


exposio a alrgicos ou poluentes?
5. Quando acometido por resfriados, manifesta sinais de bronquite cuja
resoluo demora mais do que 10 dias?
6. Os sintomas melhoram com o tratamento antiasmtico apropriado?

DOENAS INTERTICIAIS DO PULMO


Patologias caracterizadas pelo desenvolvimento de infiltrados celulares
ou pela deposio de matriz extracelular, nos espaos areos distais aos
bronquolos terminais.
GERALMENTE REFERIDO PELO PACIENTE AUMENTO NA SENSAO DE
ESFORO OU DO TRABALHO NA RESPIRAO

'' Minha respirao esta

pesada e parece que o ar no entra''


DIP pode cursar com TAQUIPNIA
DOENAS INTERTICIAIS DO PULMO
Tosse seca pode estar presente, mas expectorao abundante no
caracterstica da DIP.
Pacientes geralmente apresentam HIPOXEMIA ARTERIAL, que piora com a
atividade fsica.

DOENAS INTERTICIAIS DO PULMO


Investigao do uso de medicamentos e drogas potencialmente txicas
Exposies ambientais e profissionais
Criao de animais e aves
Exame fsico: presena de baqueteamento digital e presena de
estertores finos profusos (velico ou manguito).

DOENAS INTERTICIAIS DO PULMO


Maior incidncia em fumantes ou expostos queima da lenha.
Doena de incio insidioso, onde a QP geralmente DISPNIA. Pacientes
tambm se queixam de tosse seca.
Presena de padres expiromtricos restritivos com volume e capacidade
pulmonar reduzida.

CAUSAS DIVERSAS
HIPERTIREOIDISMO
No hipertireoidismo temos um aumento da taxa metablica, aumento do
consumo de o2 e aumento da frequncia e da profundidade da respirao,
cujo resultado pode causar dispnia. Geralmente est associada
irritabilidade, fadiga, insnia, batimento cardaco irregular, tremor nas
mos, perda de peso e diarreia.
HIPERVENTILAO
Quando a causa principal da dispnia for a hiperventilao pelo menos
cinco caractersticas abaixo devem estar presentes. So elas:
Dispnia sbita ou episdica, breve em durao, no relacionada ao
esforo
Incapacidade de tomar uma respirao satisfatria
Ansiedade intensa ou medo associado a dispnia
Palpitao
Tontura
Suspiros frequentes
Tremores nas mos
6. Concluso

Dispnia um sintoma comum e complexo que abrange muitas


sensaes qualitativamente distintas, sendo consequncia de uma srie de
distrbios fisiolgicos integrados.

A capacidade clnica de analisar esse

sintoma e projetar novas intervenes, orientadas para aliviar o desconforto


e

melhorar

qualidade

de

vida

dos

pacientes,

depende

de

um

conhecimento aprofundado dos mecanismos fisiolgicos que sustentam as


sensaes de desconforto respiratrio, bem como da linguagem utilizada
pelos pacientes para descrever suas sensaes, alm dos sintomas
associados que podem confundir a interpretao mdica dessas sensaes
e a disponibilidade de ferramentas de pesquisa para projetar e analisar as
investigaes necessrias. Com esse conhecimento, podemos ser capazes
de respirar um pouco mais fcil, nos anos vindouros.
Na ltima dcada, grandes avanos foram feitos: distino entre as
sensaes englobadas no mbito da dispnia e a definio de um glossrio
de termos para facilitar a comunicao entre pacientes e profissionais de
sade sobre essas sensaes, desenvolvimento de uma compreenso mais
ampla do papel dos receptores de pulmo e parede torcica na produo de
desconforto respiratrio e o maior conhecimento das causas de limitao
funcional em pacientes com dispnia crnica. Alm disso, novos avanos
tecnolgicos, tais como tomografia por emisso de psitrons (PET), tm sido
utilizados por pesquisadores para localizar as regies do crebro que podem
ser responsveis pelo processamento de sensaes respiratrias.
Dessa maneira, atravs de uma histria clnica e um exame fsico bem
feitos, o mdico pode pedir exames subsidirios, dirigidos, que permitam
uma definio clara do diagnstico. Entretanto, numa porcentagem pequena
dos casos, o diagnstico poder no ser to bvio, sendo necessria a
indicao de exames subsidirios mais sofisticados, tais como medidas de
hiper-reatividade brnquica ou testes de exerccio cardiopulmonares.
Novas estratgias para o tratamento da dispnia iro expandir nossa
compreenso dos mecanismos fisiopatolgicos, os quais, por sua vez,
levaro a um refinamento de nossas abordagens teraputicas. Qualquer
avaliao de dispnia deve levar em considerao a questo a ser
respondida. Ser que estamos tentando medir a intensidade ou a qualidade
da sensao de desconforto respiratrio ou a resposta emocional ou

comportamental desconforto? Mesmo a avaliao do estado geral do


paciente funcional, um desfecho comum, uma tarefa complexa.