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CASO CLNICO

J.M.S.S,

82 anos, sexo feminino, solteira, aposentada, possui 3 filhos


desempregados. Reside em casa prpria, alugada com os filhos (2), noras (2) e
netos (3). A paciente analfabeta e trabalhava como costureira. Devido a reduo
da acuidade visual no consegue mais realizar as atividades habituais de costura.
Nega tabagismo e etilismo (parou h 10 anos). No pratica exerccio fsico mas
realiza as tarefas domsticas. No soube referir peso habitual. Refere perda
ponderal porm no sabe quanto. Nunca realizou tratamento diettico anterior.
Refere internamento h 2 meses (4 dias) por conta de gripe (sic). Histria familial:
No sabe a causa da morte dos pais mas refere ter sido por velhice. No sabe o
paradeiro dos irmos (7 irmos). Histria familiar: NDN. Histria mdica
pregressa: Princpio de pneumonia (h 2 meses) e episdios recorrentes de
diarreia. Histria mdica atual: Refere problema cardaco mas no sabe o nome.
Medicamentos: Relata que o mdico passou um remdio mas no tem condies
de comprar e ele no distribudo pelo SUS. Em uso de calmante natural para
dormir.
Dados antropomtricos: Peso: 44 Kg; KH: 46 cm; PCT: 3 mm; CB: 20 cm; CC: 69 cm;
CP 22 cm.
Semiologia: LOTE, BEG. Queixa de dispneia e cansao aos mdios esforos.
Abdmen plano. Depleo moderada de tecido subcutneo em regio supra e
infraclavicular, deltoide, acrmio, bicipital e tricipital, adutor do polegar e
gastrocnmico. Depleo das tmporas e bola gordurosa de Bichart. Cabelos
frgeis e ralos. Mucosas suboculares hipocoradas (+++/IV). Mucosas sublingual
hipocoradas (++/IV). Unhas frgeis. Turgor e elasticidade cutneas reduzido. Pele
apresentando xerose. Olhos com xeroftalmia e lbios ressecados. Edndula (com
comprometimento da mastigao). Lngua, palato e gengiva sem alteraes. Nega
disfagia, odinofagia e demais alteraes no TGI (nuseas, vmitos, pirose e outros).
Apetite reduzido. Famlia refere que a paciente tem apresentado dificuldade de
memria. Ritmo intestinal: 3x/semana, n3 na escala de Bristol, nega esforo e dor
e demais alteraes. Ritmo urinrio: 9-10/ dia, cor n 6 na escala de Armstrong.
Abdmen sem alteraes palpao e percusso, porm com baixa reserva
gordurosa. Sem edema nas extremidades. No mais NDN.

Exames bioqumicos (realizados h 2 meses atrs): CT: 99 mg/dl (VN< 200); LDL-c:
78mg/dl (VN: <130-aceitvel); HDL-C: 21mg/dl (VN: > 45); TG: 114 mg/dl (VN: <
150); Hb: 10,3g (VN: > 12g); Ht: 32% (VN: 38 a 47%); VCM: 72 (VN: 80-100); HCM:
23 (VN: 26-34); CHCM: 26 (VN: 31-37%); Albumina: 2,8 mg/dL (VN: >3,5 mg/dL).
Contagem total de linfcitos: 900 mm3 (VN: 1500 - 5000 mm3)
A partir do inqurito alimentar (Rec. Habitual), observou-se que o paciente
apresenta dieta hipocalrica, hipoprotena, hipoglicdica e hipolipdica ao peso
atual. Apresenta baixo fracionamento (3 refeies/dia) e dieta montona.
Resultado dos testes aplicados:

Mini avaliao nutricional: 17 pontos

Dinamometria: 12 Kg

Escala SBPP: 6 pontos

Mini mental: 16 pontos

Escala de depresso: 3 pontos

Atividades da vida diria (AVD): 6 pontos

Atividades Instrumentais da Vida Diria (AIVD): 20 pontos