Captulo

32

Hipnosis
David Spiegel,

M.D.

La hipnosis es un estado natural de activacin y focalizacin de la atencin unido a un estado de relativa desconexin perifrica. Supone tal intensidad de focalizacin que permite a la persona
hipnotizada rentabilizar al mximo sus habilidades innatas para controlar la percepcin, la memoria y las funciones somticas. La capacidad hipntica supone tanto una potencial vulnerabilidad
hacia determinados tipos de enfermedades psiquitricas como, por ejemplo, los trastornos disociativos, como una ventaja: la de facilitar diversas
estrategias teraputicas. Dado que es un rasgo normal y ampliamente distribudo y puesto que entrar
en un estado hipntico ocurre espontneamente,
es frecuente que se den fenmenos hipnticos. Incluso los psiquiatras que no utilizan formalmente
la hipnosis pueden incrementar la eficacia de sus
tratamientos aprendiendo a reconocer y utilizando las ventajas de los estados de hipnosis.

HISTORIA
Se han descrito experiencias de trance desde la
poca de la Grecia Clsica, a menudo como un instrumento para tratar la enfermedad fsica o mental. En las culturas no occidentales estas experiencias tendan a ser del dominio del curandero,
quien entraba en un estado disociativo como parte

de la ceremonia de curacin. De todas forma, a

menudo, estas ceremonias eran pblicas y se invitaba, tanto al paciente como a los observadores, a
entrar tambin en esos estados de trance.
La hipnosis se define como un fenmeno de inters psicoteraputico a partir del siglo XVIII. Franz
Anton Mesmer la utiliz como una alternativa teraputica en muchas enfermedades que actualmente etiquetaramos de psicosomticas o relacionadas con el estrs. Su trabajo ha sido reconocido
como la primera conceptualizacin occidental de
psicoterapia (Ellenberger, 1970), interaccin teraputica que se basa en el habla entre el doctor y el
paciente. Poco despus, la hipnosis (o el magnetismo animal, que es como era conocida) fue desacreditada por un grupo de expertos franceses
nombrados por el Rey Luis XVI (1784), no tanto por
sus resultados como por la filosofa de sus teoras.
El grupo, que estaba formado, entre otros, por Benjamin Franklin, el qumico Lavoisier y el infame
doctor Guillotin, concluy que el fenmeno no se
deba nada ms que a una imaginacin calenturienta aunque reconocieron que el fenmeno de la
sugestin (la influencia de un individuo sobre otro)
era la esencia del orden social as como del cambio
personal. A pesar de este rechazo, la hipnosis ha
persistido, de una manera u otra durante dos siglos,
como un instrumento de tratamiento que lleva implcita la validez teraputica de esta especial alteracin de la conciencia.
1167

1168

En el sigo XIX, persista el inters por la hipnosis en los EUA a travs de los escritos de William
James (1890), Boris Sidis (1898) y Morton Price
(fundador del Journal of Abnormal Psichology) ;
estos autores quedaron fascinados por los sntomas
disociativos que se observaban en pacientes con
trastornos como la personalidad mltiple (actualmente trastorno de identidad disociativo en el
DSM IV, American Psychiatric Association, 1994).
En Europa, profesionales de prestigio como Braid
(1843) y Esdaile (1846/1957) utilizaron la hipnosis
para tratar sntomas como el dolor o la ansiedad.
Janet (1907) formul una teora del inconsciente
que supona una compartimentacin de la memoria y que difera del modelo de Freud en que era horizontal ms que vertical y arqueolgica (Hilgard,
1977). La informacin obtenida del inconsciente
apenas se transforma y puede accederse a ella directamente utilizando tcnicas como la de la hipnosis, que Janet tambin utiliz para evidenciar la
induccin experimental de patologa. Breuer y Freud
(1893-1895/1955) utilizaron la regresin hipntica
para tratar los sntomas histricos y, de esta manera, empezaron a desarrollar su teora en la que se
vinculaban los determinantes inconscientes con los
sntomas conscientes. Consideraban los estados
hipnoides como los cimientos de la sintomatologa histrica y proporcionaron la observacin precoz y detallada de que los precesos hipnticos podan ser normales y, a menudo, eran movilizados al
servicio de la resolucin de un conflicto insconsciente. Los estados hipnoides se contemplaban
como el vehculo para expresar los conflictos ms
que ser la causa de ellos o patolgicos en s mismos.
Ms tarde, atribuyendo el fenmeno a la transferencia, Freud abandon la hipnosis como tcnica en
favor de la asociacin libre de ideas despus de que
una paciente le rodeara con sus brazos al salir de una
sesin de hipnosis (Freud, 1925 [1924]/1959).
A principios del siglo XX, apenas se utilizaba la
hipnosis en clnica aunque se desarrollaron y propagaron nuevas tcnicas teraputicas (Erickson,
1967). El inters resurgi durante la Segunda Guerra Mundial, cuando los psiquiatras del ejrcito vieron que la tcnica resultaba til para tratar lo que
entonces se llamaba neurosis traumtica (Kardiner y Spiegel, 1947). A partir de 1950 se incia un
perodo en el que, en el marco del laboratorio, se
investiga rigurosamente acerca de la hipnosis y se
crean distintas escalas de hipnotizabilidad (Stan ford Hypnotic Susceptibility Scales Weitzenhoffer
and Hilgard, 1959, 1962; Hilgard, E.R., 1965). Durante los aos setenta, estaban en uso varias escalas de hipnotizabilidad, ms breves, dentro del mbito clnico (Stanford Hypnotic Clinical Scale
Hilgard y Hilgard, 1975; Hypnotic Induction Pro file Spiegel, H. y Spiegel, D., 1987). Con un xito

TRATADO DE PSIQUIATRA

variable, se pusieron en marcha investigaciones

que estudiaban desde la relacin entre la susceptibilidad a la hipnosis, la reaccin al placebo y la acupuntura, hasta la diferente capacidad para la hipnosis de pacientes con psicosis y otros trastornos
psiquitricos, con la finalidad de determinar los correlatos neurofisiolgicos del estado hipntico y de
la capacidad hipntica.
A mediados de los aos cincuenta, la American
Medical Association y la American Psychiatric As sociation reconocieron oficialmente que la hipnosis era un instrumento teraputico legtimo. Aparecieron dos grandes sociedades profesionales de la
hipnosis la Society for Clinical and Experimen tal Hypnosis, que apoyaba las investigaciones en
este campo, y la American Society for Clinical
Hypnosis cada una de las cuales publicaba su revista. La hipnosis se ensea hoy en da en muchas
facultades de medicina de renombre. Una divisin
de la American Psychological Association (la divisin 30) se dedica al estudio de la hipnosis y est
creciendo su utilizacin en el mbito clnico e investigador.

DEFINICIN
Algunas alteraciones de la conciencia ocurren con
frecuencia en el curso de la vida ordinaria: en momentos de estrs fsico o psicolgico, como resultado de instrucciones u rdenes formales, durante
el ciclo diario de sueo/vigilia y con el uso de diversas sustancia psicoactivas (Spiegel, H., 1963). De
hecho, estas variaciones cclicas son ms la norma
que la excepcin. Dormir es un requisito para tener
una atencin correcta y tambin podra ser que las
alteraciones que se producen durante la vigilia
optimicen el proceso atencional. Determinadas
variaciones de la conciencia pueden cambiar la
Susceptilidad
psicosocial

Sugestionabilidad
Atencin
Dispersin

Absorcin

Disociacin
Capacidad
biolgica
Baja

Media
Hipnotizabilidad

Alta

Figura 32-1. El continuum atencin disociacin. Este

diagrama representa el espectro normal de focalizacin
de la atencin. El fenmeno de la hipnosis se caracteriza
por una intensa absorcin con incremento de la disociacin y de la sugestionabilidad.

HIPNOSIS

relacin entre el estado fsico y mental y modificar la intensidad de focalizacin de la concentracin. Una de estas alteraciones de la conciencia es
la hipnosis, un fenmeno natural en el que la concentracin focal se intensifica a expensas de la
atencin perifrica.
Como hemos sealado antes, la hipnosis es un
estado de concentracin atenta y receptiva, con suspensin relativa de la atencin perifrica. El fenmeno hipntico se da espontneamente, y la alteracin de la conciencia que experimentan los sujetos
que estn bajo hipnosis tiene diversas aplicaciones
teraputicas. La experiencia hipntica est relacionada con tres elementos primordiales la absorcin, la disociacin y la sugestionabilidad que comentaremos a continuacin (ver Figura 32-1).

Absorcin
La absorcin es la inmersin en una experiencia
central a expensas de la orientacin contextual
(Hilgard, J.R., 1970; Tellegen, 1981; Tellegen y
Atkinson, 1974). Cuando nos implicamos intensamente en un objeto central de nuestra conciencia tendemos a ignorar las percepciones, pensamientos, recuerdos y actividades motoras que
ocurren perifricamente. Los individuos hipnotizados estn intensamente absorbidos en su experiencia de trance. En una regresin hipntica
la persona acta como si fuera ms joven, suprimiendo la conciencia de que se es varias dcadas
mayor de lo que se est asumiendo. El sujeto sabe
de esta incongruencia pero la ignora con suma facilidad. Este hecho hace que uno pueda actuar
como si tuviera 3 aos de forma muy real, ya que
no interfieren ni las falsas creencias ni la evaluacin crtica.
Las investigaciones han demostrado que existe
una correlacin entre la capacidad para la hipnosis
y la tendencia de la gente para entrar espontneamente en experiencias de absorcin (Tellegen y Atkinson, 1974). Por lo tanto, aquellas personas que
tienden a involucrarse tanto en una pelcula que
pierden la conciencia de estar en un teatro se hallan en un estado similar al trance y resultan relativamente hipnotizables. Aquello en lo que una
persona en trance hipntico centra su atencin se
atiende relativamente a fondo.

Disociacin
Esta intensa absorcin implica que muchas experiencias rutinarias que generalmente seran conscientes tengan lugar fuera de la percepcin consciente. Incluso pueden disociarse estados de cierta
complejidad emocional o experiencias sensoriales.
Estas experiencias pueden oscilar desde lo simple,

1169

como sentir que una mano es menos parte del cuerpo que de costumbre, a lo complejo. Algunas de
ellas se acompaan de alteraciones de la memoria,
como es el caso de la amnesia disociativa despus
de un acontecimiento traumtico, mientras que
otras afectan a la identidad y a la funcin motora,
como los episodios de fuga en los que durante un
perodo de horas a meses el individuo se comporta como si tuviera distintos nombres y lugares de
residencia. Tales experiencias pueden ser tanto inducidas como revertidas mediante el uso estructurado de la hipnosis.
La informacin disociada es inaccesible a la
consciencia de forma temporal y reversible, pero
en cambio, puede influir sobre la experiencia consciente (o sobre otra experiencia inconsciente). La
vctima de una violacin puede no tener un recuerdo consciente del acto criminal y en cambio
ponerse ansiosa ante estmulos que le recuerdan lo
que ocurri. La absorcin y la disociacin son constructos complementarios. Focalizar intensamente
la atencin facilita que pueda entrar otra informacin fuera del nivel consciente.

Sugestionabilidad
Durante la hipnosis aumenta la sugestionabilidad.
Debido a la intensa absorcin que se produce durante la experiencia de trance, los individuos hipnotizados habitualmente aceptan rdenes de forma
relativamente acrtica (de aqu el trmino de sugestionabilidad&. Aunque los sujetos hipnotizados no estn privados de su voluntad, s que tienen
tendencia a aceptar de una manera poco crtica instrucciones dadas durante el estado de trance suprimiendo la funcin consciente habitual que genera la pregunta de por qu? cuando se recibe
una orden. Por este motivo, las personas hipnotizadas tienen mayor tendencia a aceptar directrices
por muy irracionales que sean. Tienen tambin
menos tendencia a distinguir si una instruccin
procede de otra persona y no de uno mismo (amnesia hipntica) y por esta razn tendern a actuar
siguiendo las ideas de otra persona como si fueran
las suyas propias. Este aspecto de la hipnosis lleva
implcito que el sujeto hipnotizado sea especialmente vulnerable a la naturaleza de la intervencin teraputica, lo que significa que en el estado
de trance aumenta la capacidad de reaccin, ya sea
para bien o para mal.

CLARIFICACIN DE MITOS
Con respecto a la hipnosis hay una serie de malentendidos que se clarifican a continuacin
(Tabla 32-1):

1170

TABLA 32-1.

TRATADO DE PSIQUIATRA

CORRECCIN DE LOS MITOS MS

FRECUENTES SOBRE LA HIPNOSIS

Hipnosis no es dormir.
La hipnotizabilidad es un rasgo: no todo el mundo es
hipnotizable.
La hipnosis no es algo que se le hace a un sujeto o un
paciente.
La hipnotizabilidad no es una susceptibilidad o un
signo de pobreza mental.
No hay nada intrnsecamente peligroso en la hipnosis.
No hay nada intrnsecamente teraputico en la hipnosis.

1. Hipnosis no es dormir. El malentendido ms extendido es el que procede de su propio nombre:

la raz griega hypnos significa sueo. El individuo hipnotizado no est dormido sino ms
bien despierto y alerta. Como la persona que
duerme, el individuo hipnotizado suprime la
conciencia perifrica pero, a diferencia del sujeto dormido, su atencin focal es intensa y est
muy cuidadosamente controlada. El registro
electroencefalogrfico (EEG) de los sujetos hipnotizados es compatible con una vigilia relajada ms que con un patrn de sueo.
2. La hipnotizabilidad es un rasgo: no todo el
mundo es hipnotizable. La hipnotizabilidad es
una capacidad que vara enormemente de un sujeto a otro. De hecho, la hipnotizabilidad es un
rasgo estable y medible que es tan consistente
en el adulto a lo largo de un perodo de 30 aos
como lo es la inteligencia (Piccione y col., 1989).
La hipnotizabilidad alcanza su mxima expresin al final de la infancia y se reduce progresivamente a lo largo de la vida adulta. De cada
cuatro adultos, uno es hipnotizable y de cada
diez uno lo es en alto grado (Spiegel, H., y Spiegel, D., 1987).
3 La hipnosis no es algo que se le hace a un sujeto o a un paciente. Reconocer este aspecto
sirve de ayuda para desmitificar la hipnosis y
para reducir la ansiedad tanto del mdico que
la induce como del paciente que se somete a
ella. El mdico no le hace a l g o al paciente.
Mejor dicho, el mdico que induce la hipnosis
se encuentra en la situacin del maestro socrtico que ayuda al estudiante a descubrir lo
que ya sabe. Una induccin hipntica realizada
correctamente permite al paciente y al mdico valorar y explorar la capacidad, o la falta de
capacidad, hipntica del paciente. Este punto
de vista tiende a minimizar las luchas de poder
entre el mdico y el paciente; as, por ejemplo,

hay menos posibilidades de malinterpretar la

incapacidad de un paciente para experimentar
un trance hipntico como si fuera una resistencia. Por otra parte, algunos terapeutas se
asustan cuando trabajan con un paciente muy
hipnotizable, pensando que han impuesto esta
transformacin de la conciencia al paciente,
cuando en realidad lo nico que han hecho es
identificarla y movilizarla. Aparentemente no
hay diferencias entre sexos en la hipnotizabilidad: hombres y mujeres son igualmente hipnotizables (Stern y col., 1979).
4. La hipnotizabilidad no es una susceptibilidad o
un signo de pobreza mental. Es ms bien una capacidad para focalizar la concentracin que se
asocia, en todo caso, a la ausencia de trastornos
neurolgicos o psicticos graves.
5. No hay nada intrnsecamente peligroso en la
hipnosis. La hipnosis es un procedimiento benigno bien tolerado por los pacientes. La misma
flexibilidad cognitiva que permite al paciente
entrar en trance le facilita salir de l, cuando se
recibe un apoyo claro por parte del terapeuta. La
hipnosis tiene pocas contraindicaciones. No es
un procedimiento peligroso en s mismo. De
hecho, muchos pacientes lo consideran relajante. Algunos pacientes pueden salir lentamente
del estado hipntico. Nunca debe faltar la calma
tranquilizadora para completar el final de una
experiencia de trance. Excepcionalmente, el paciente paranoide puede incorporar la tentativa
de induccin hipntica en su sistema delirante
aunque, la explicacin pormenorizada del procedimiento de antemano y la utilizacin de un
test de hipnotizabilidad como primer paso tiende a minimizar la posibilidad de que esto ocurra. Un paciente depresivo con ideacin suicida
puede contemplar la utilizacin de la hipnosis
como el ltimo recurso y decepcionarse peligrosamente si la percibe como un fracaso. Como
en cualquier intervencin, se requiere un scre ening clnico bsico y pormenorizado y un manejo adecuado. El procedimiento en s mismo
es, en general, benigno y bien aceptado por los
pacientes.
6. No hay nada intrnsecamente teraputico en la
hipnosis. La hipnosis no es una terapia en s
misma. Muchos pacientes lo consideran un estado relajante y confortable y les da confianza
el hecho de poder reproducir, durante un estado formal de hipnosis, todos o algunos de los
sntomas que han experimentado espontneamente, como los sntomas de conversin, las
convulsiones histricas o los episodios de fuga.
El uso que se le asigne al estado de trance es el
punto crucial para determinar el resultado del
tratamiento.

HIPNOSIS

MEDICIN DE LA HIPNOTIZABILIDAD
Racional
Ya que la hipnotizabilidad es un rasgo estable y
medible, su evaluacin clnica puede convertirse
en un punto de partida til para el uso de la hipnosis como tratamiento (Spiegel, H., y Spiegel, D.,
1987). Este enfoque combina la induccin hipntica con un procedimiento que permite al psiquiatra hacer una deduccin de la capacidad hipntica
del paciente. Presenta diversas ventajas:

1171

TABLA 32-2.

RESPUESTAS QUE SE MIDEN EN EL

HYPNOTIC INDUCTION PROFILE

Disociacin
Movimiento
Involuntariedad
Seal de punto final de la experiencia hipntica
Alteracin sensorial

1. Medir la hipnotizabilidad ayuda a clarificar la

interaccin hipntica. Es tarea del terapeuta
evaluar sistemticamente la capacidad de los pacientes para reaccionar, ms que impulsarlos a
responder de determinada manera. Esta induccin hipntica tan imparcial reduce la presin
sobre el terapeuta de tener que probarse a s
mismo sobre su capacidad para inducir el estado hipntico en un paciente. Asimismo, reduce
la sensacin de presin que puede tener el paciente acerca de si obedece o se resiste. La evaluacin crea una atmsfera dentro de la exploracin cientfica que facilita la participacin
ms que coaccionarla.
2. La utilizacin de esta interaccin estandarizada con un amplio nmero de pacientes permite
al psiquiatra hacer inferencias acerca de las variaciones en la respuesta del paciente. La relativa habilidad del paciente para permitir al terapeuta estructurar su experiencia interna
mediante la hipnosis, o su inhabilidad para hacerlo, tambin proporciona informacin de
ayuda acerca del estilo de la relacin interpersonal. Por ejemplo, los individuos altamente
hipnotizables se ven a s mismos ms confiados
que aquellos que no son hipnotizables (Roberts
y Tellegen, 1973). Adems, los tests de hipnotizabilidad proporcionan informacin relevante
de cara al diagnstico diferencial, como comentaremos ms adelante.
3. La evaluacin de la hipnotizabilidad aporta informacin acerca de la capacidad del paciente
para responder a tratamientos que usen la hipnosis. Se puede animar racionalmente a los sujetos muy hipnotizables. A los sujetos no hipnotizables se les puede ofrecer un enfoque
alternativo que tenga ms probabilidades de
xito, como una terapia conductual, el biofeed back o una medicacin psicoactiva.

te en investigacin como, por ejemplo, las Stan ford Hypnotic Susceptibility Scales, formas A y B
(SHSS:A) y forma C (SHSS:C) (Hilgard, E.R., 1965;
Weitzenhoffer y Hilgard, 1959, 1962). Estas escalas comportan una induccin hipntica estructurada y la evaluacin de la respuesta del sujeto ante
diversas instrucciones entre las que se incluyen alteraciones del control de los movimientos, de las
sensaciones, de la orientacin temporal y de la percepcin (como las experiencias alucinatorias). Ms
recientemente, se han desarrollado escalas de hipnotizabilidad para su uso clnico (Hypnotic In duction Profile HIP; Spiegel, H. y Spiegel, D., 1987;
Stanford Hypnotic Clinical Scale SHCS; Hilgard y
Hilgard, 1975). Estas escalas son ms breves (de 5
a 10 minutos para la HIP y 20 minutos para la
SHCS, en comparacin con 1 hora para las escalas
de investigacin de Stanford) y estn diseadas
para ser utilizadas con comodidad incluso en pacientes que tienen trastornos psiquitricos graves.
La HIP requiere una induccin rpida que se incia
mirando hacia arriba y bajando los prpados y contina con una serie de instrucciones al sujeto como
que eleve la mano izquierda y la mantenga en el
aire, incluso si el examinador la empuja hacia abajo.
Se punta a los sujetos en cinco tems que evalan
aspectos cognitivos y conductuales de la experiencia hipntica (Tabla 32-2): 1) su capacidad para experimentar una sensacin de disociacin de la mano
izquierda con respecto al cuerpo; 2) movimiento de
la mano, que flota hacia arriba en el aire despus de
ser empujada hacia abajo, acompaado de 3) sensacin de involuntariedad mientras la mano se eleva;
4) respuesta a la seal que pone punto final a la experiencia hipntica; 5) alteracin sensorial en la
mano o en cualquier zona del cuerpo. El procedimiento completo puede administrarse y puntuarse
en menos de 10 minutos. Predice la respuesta a una
diversidad de tratamientos y facilita el diagnstico
diferencial (ver Figura 32-2) (Spiegel, H. y Spiegel,
D., 1987; Spiegel, D. y col., 1982, 1988).

Escalas de hipnotizabilidad

Prediccin de la respuesta al tratamiento

Han existido escalas de hipnotizabilidad desde principios de siglo y algunas se han usado ampliamen-

Ya que durante el trance hipntico se intensifica

la concentracin y aumenta la receptividad, sera

1172

TRATADO DE PSIQUIATRA

70
estudiantes universitarios
(n = 145)
estudiantes de postgrado
(n = 152)
fumadores
(n = 226)

60
50
40

diferencias
significativas

30
20
10
0
0

10

PUNTUACIONES EN INDUCCIN

Figura 32-2. Hipnotizabilidad de tres poblaciones segn

el Hypnotic Induction Profile. La varianza que se justifica por las diferencias motivacionales queda reflejada en
las puntuaciones ligeramente ms altas de los estudiantes de postgrado que estaban inscritos en un curso de hipnosis (H. Spiegel, E. Frischholz, datos no publicados,
1980).

lgico pensar que la capacidad de experimentar una

hipnosis correlacionara con la sensibilidad al tratamiento. De hecho, se ha observado que ste es el
caso cuando se tratan con hipnosis problemas
como el dolor (Hilgard y Hilgard, 1975), la supresin del tabaco (Spiegel y Spiegel, 1978) y el asma
(Collison, 1975). La hipnotizabilidad tambin se
correlaciona con una mayor probabilidad de responder incluso a tratamientos que no utilizan explicitamente la hipnosis como, por ejemplo, la acupuntura (Katz y col., 1974).

HIPNOTIZABILIDAD Y TRASTORNOS
PSIQUITRICOS
Uno de los aspectos tericos ms interesante en las
investigaciones sobre la hipnosis es la relacin
entre la hipnotizabilidad y la psicopatologa (Figura 32-3). Cada vez hay ms pruebas a favor de que
la alta hipnotizabilidad se asocia con algunos trastornos psiquitricos graves.

y tienen un historial de malos tratos y abuso sexual durante la infancia (Braun y Sachs, 1985;
Kluft, 1985; Spiegel, 1984). Esta observacin ha llevado a reconocer que la capacidad para disociar
separar, por ejemplo, la experiencia fsica de la psicolgica se moviliza tanto durante como despus
de perodos de extremo padecimiento fsico como
puede ser despus de una agresin. En algunas ocasiones, especialmente en el caso de abusos graves
y reiterados durante la infancia, una disociacin
temporal que permita al nio tolerar un temor o
dolor sobrecogedor se convierte en una parte intrnseca de la estructura de su personalidad y, por
ello, el trastorno por estrs postraumtico adopta
la forma de un yo disociado, un yo que sufri y que,
de hecho, en el inconsciente se mereca el dolor y
la humillacin, y otros yos que adoptan la postura
de defender al paciente de ms sufrimientos. Dado
que el estado hipntico puede ser inducido en cuestin de segundos y dado que la hipnotizabilidad se
asocia con una mayor frecuencia de experiencias
espontneas de tipo hipntico, resulta lgico pensar que los sujetos altamente hipnotizables movilicen espontneamente esta capacidad, especialmente ante un estrs ambiental importante, como
sera el siguiente caso:
Una chica de 16 aos haba sido golpeada por su
padre, durante una disputa con su madre, a la edad
de cuatro aos. Empez a desarrollar episodios disociativos extraos durante los cuales hablaba y actuaba como una nia de 4 aos. Despus de que
ocurrieran no los recordaba y podan durar incluso
varias horas.

[La disociacin entre su estado mental normal

y disociado se ilustra en la Figura 32-4. Los dos dibujos sobre el mismo tema, la paciente de pie junto
a un rbol con su madre, se dibujaron dentro del
margen de 10 minutos (el primero durante una di10
8
8.04
7.23

5.76

5.96

Hipnotizabilidad en el trastorno de identidad

disociativo
Los clnicos vienen observando desde hace tiempo
que es inusual encontrar un paciente con un trastorno disociativo grave, como una fuga, una amnesia o un trastorno de identidad disociativo (personalidad mltiple), que no sea altamente hipnotizable
(remitirse tambin al captulo 18 de este tratado;
Frischholz, 1985). La literatura reciente sobre el trastorno de identidad disociativo seala que la mayora de estos pacientes son altamente hipnotizables

3.99

4.06

2
0

n = 65

n = 83

n = 23

n = 18

n = 56

n = 18

Trastorno
por estrs
postraumtico

Controles
normales

Esquizofrenia

Trastornos
por ansiedad
generalizada

Trastornos
afectivos

Otros
trastornos

Figura 32-3. Psicopatologa e hipnotizabilidad. Las puntuaciones del Hypnotic Induction Profile son superiores
a la poblacin normal en los sujetos con un trastorno por
estrs postraumtico e inferiores a la media en otras patologas psiquitricas (Spiegel, D. y col., 1988).

HIPNOSIS

sociacin inducida por hipnosis y el ltimo despus). La diferencia en el estilo est muy clara, as
como la naturaleza distorsinada del dibujo de la
nia de 4 aos. Las figuras sin rostro flotan en el
aire y el cielo se confunde con el rbol. El otro dibujo es ms apropiado para la edad y las figuras tienen una especie de rgida flacidez (Spiegel, D. y Rosenfeld, 1984).
La paciente tena disociados los afectos y recuerdos
relacionados con la agresin de su padre. Estos aspectos volvieron a surgir ms adelante cuando uno

1173

de sus jefes abus sexualmente de ella. Tras meses

de hospitalizacin aprendi a utilizar la autohipnosis no slo para hacer frente a las experiencias
traumticas del pasado sino con la finalidad de protegerse a s misma. Lleg a vivir el estado de disociacin como una luz protectora que la envolva.

La hipnosis resulta til al principio del tratamiento de estos pacientes: primero, para determinar si padecen un estado disociativo y, segundo, como forma de acceder rpidamente a estos
estados de disociacin. Esto puede usarse para
mostrar

Figura 32-4. Regresin hipntica. Dibujos hechos durante (A) y despus (B) de una disociacin inducida por hipnosis
en la que esta paciente de 16 aos se revivi a s misma como si tuviera 4 aos.

1174

a tales pacientes cmo controlar la disociacin y

para inicar un proceso de comunicacin que, en el
contexto de una psicoterapia breve bien estructurada, podra llevar a la reduccin de los sntomas
disociativos espontneos. Es importante que la terapia reconozca y tenga en cuenta el impacto de
cualquier traumatismo fsico que ocurra y que
ayude a los pacientes a trabajar las reacciones ante
ste. Reconocer y ensear a los pacientes con un
trastorno disociativo cmo manejar esta capacidad
es una tarea psicoteraputica importante.
La capacidad para la disociacin hipntica ha demostrado ser importante para un conjunto de sntomas ms leves pero pronunciados, denominados
sndrome de grado 5 (Spiegel, H., 1974). Este sndrome presenta muchas similitudes con el trastorno histrinico de la personalidad del Eje II del DSM.
Los pacientes con estos sntomas, que son muy hipnotizables, establecen de forma reiterada relaciones
ingenuas y dependientes, a menudo expresan sus
sntoams de forma teatral, son lentos para reorientarse atendiendo a indicadores internos ms que externos, y forman intensas y efmeras afiliaciones con
ideas y personas nuevas. Estas personas requieren
una terapia de apoyo muy estructurada en la que se
reconozca su tendencia a establecer, inconscientemente, relaciones en las que son vulnerables al control de los otros. Una de estas pacientes se describi a s misma como un discpulo en busca de
maestro. Los sujetos que, en el marco de los tests
de hipnotizabilidad, son menos capaces de permitir
que el terapeuta reestructure su mundo interno pueden tener, en general, ms defensas ante la influencia de otras personas, mientras que aqullos que son
muy hipnotizables en circunstancias formales pueden, en circunstancias menos formales, permitir que
otras personas les reorienten. En este sentido, el encuentro hipntico puede contemplarse como un tipo
de transferencia cristalizada, una muestra del estilo general del paciente al relacionarse con los dems.

Hipnotizabilidad en los trastornos fbicos y ansiosos

En la ltima dcada, varios estudios han evidenciado que los individuos fbicos son ms hipnotizables que la poblacin control (Frankel y Orne,
1976; Gerschman y col., 1979), aunque otros no
han conseguido replicar estos resultados (Frischholz y col., 1982). Es posible que ciertos tipos de
sntomas fbicos movilicen la capacidad disociativa, siendo el sntoma un reflejo de la absorcin
en el miedo a la situacin y una suspensin del juicio crtico hacia ste. Sin embargo, los pacientes
con un trastorno por ansiedad generalizada obtienen puntuaciones significativamente inferiores
que los sujetos normales (Spiegel, D. y col., 1982).
Los pacientes con un trastorno por ansiedad gene-

TRATADO DE PSIQUIATRA

ralizada que estn bajo tratamiento con benzodiacepinas tienden a presentar puntuaciones de hipnotizabilidad ms altas que los no tratados (Spiegel, 1980).

Hipnotizabilidad y trastornos de la conducta

alimentaria
Pettinati y sus colaboradores (1990) administraron
el SHSS:C y el HIP a pacientes con bulimia y anorexia nerviosa. Estos autores detectaron que las pacientes bulmicas eran ms hipnotizables que las
restrictivas. Tambin sealaron que muchas bulmicas referan entrar en un estado similar al trance cuando ponan en marcha sus conductas compulsivas de darse atracones o vomitar. Este
hallazgo sugiere una posibilidad teraputica para
la hipnosis como medio de controlar este tipo de
trastornos de la alimentacin.

Hipnotizabilidad en la esquizofrenia y en los

trastornos afectivos
Ya en el ao, 1937, Copelan y Kitching observaron
que los pacientes presumiblemente psicticos que
eran hipnotizables no eran autnticamente psicticos. Dadas las complejas tareas cognitivas inherentes a los tests de susceptibilidad hipntica, resulta tericamente lgico que los pacientes que
padecen delirios, asociaciones laxas y alucinaciones, tengan puntuaciones ms bajas en los tests de
hipnotizabilidad, al igual que les ocurre con la mayora de los tests psicolgicos. Por otro lado, puesto que las alucinaciones pueden provocarse artificialmente durante el estado de hipnosis, algunos
autores han predicho que los sujetos esquizofrnicos habran de ser igualemnte hipnotizables, o incluso ms, que los normales. Se han llevado a cabo
ms de 20 estudios sobre el tema, y los resultados
han mostrado una hipnotizabilidad algo ms baja
y una ausencia de puntuaciones de hipnotizabilidad muy altas entre los enfermos esquizofrnicos
(Lavoie y Sabourin, 1980; Pettinati, 1982). Los pacientes esquizofrnicos tienen un margen de puntuacin ms estrecho, y aqullos que mejor lo
hacen en los tests psicolgios, como en el de Rorschach, son ms hipnotizables que los que tienen
un pensamiento ms desorganizado.
Los pacientes psicticos, y ms concretamente
los esquizofrnicos, ejecutan de forma distinta las
escalas de hipnotizabilidad si los comparamos con
sujetos normales. Sus puntuaciones en la HIP son
significativamente inferiores si se comparan con
las obtenidas por las muestras control (Pettinati,
1982; Pettinati y col, 1990; Spiegel, D. y col., 1982).
En los estudios que utilizan la SHSS, la puntuacin
media de los esquizofrnicos no es inferior que la

HIPNOSIS

TABLA 32-3.

1175

USOS DE LA HIPNOSIS EN LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS

Trastorno psiquitrico
Bulimia nerviosa

Trastorno por conversin

Trastorno disociativo

Trastornos fbicos y ansiosos

Trastorno por estrs

postraumtico

Esquizofrenia

Tcnica(s) hipntica(s)

Objetivos

Reestructurar la relacin entre el cuerpo Controlar los aspectos disociativos

y la alimentacin
espontneos de la conducta
impulsiva
Evaluar la hipnotizabilidad, intensificar Ayudar a realizar el diagnstico
diferencial y a identificar, controlar
el sntoma, modificar el sntoma
y reducir los sntomas
Clarificar el diagnstico, incrementar
Evaluar la hipnotizabilidad, elicitar el
el control del sntoma, facilitar el
sntoma, regresin, reestructuracin
acceso al estado de disociacin y
trabajar con l.
Disociacin psicolgica para el malestar Reducir la amplificacin somtica de la
ansiedad, reestructurar la ansiedad
somtico, tcnicas de screening,
ocasionada por un estmulo y
desensibilizacin
separar el estmulo de la respuesta
condicionada
Regresin, abreaccin, reestructuracin Incrementar el control a base de
facilitar el acceso a los recuerdos
traumticos, reducir los
flashbacks espontneos y
aprender a trabajarlos
Evaluacin de la hipnotizabilidad
Ayudar al diagnstico diferencial

que obtienen los sujetos normales (Lavoie y Elie,

1985; Lavoie y Sabourin, 1980; Pettinati, 1982; Pettinati y col., 1990). De todas formas, en estos estudios, la variacin de las puntuaciones es muy reducida, reflejo de la ausencia de una alta
hipnotizabilidad entre los pacientes esquizofrnicos. Por otra parte, Lavoie y Elie (1985) detectaron
que, de forma sigificativa, los esquizofrnicos ms
hipnotizables tenan un nmero menor de formas
autsticas de un proceso primario en el test de
Rorschach. Por lo tanto, los pacientes esquizofrnicos presentan un deterioro que interfiere en la
concentracin hipntica: en algunas escalas estos
sujetos son significativamente menos hipnotizables y, en todas ellas, slo un grupo muy reducido
de pacientes son altamente hipnotizables.
Los estudios realizados con la HIP han mostrado, concretamente, que los esquizofrnicos obtienen puntuaciones de hipnotizabilidad espectacularmente ms bajas que las personas normales
(Pettinati, 1982; Spiegel, D. y col., 1982), mientras
que aqullos que utilizan las escalas de Stanford
(SHSS:A y SHSS:C; Weitzenhoffer y Hilgard, 1959,
1962) tienden a mostrar que las puntuaciones de los
esquizofrnicos se mueven dentro de un margen restringido pero que las puntuaciones medias no son
significativamente ms bajas que las de los grupos
con los que se comparan (Lavoie y Sabourin, 1980;
Pettinati, 1982). Adems, se ha visto que los pacientes con trastornos afectivos mayores puntan
ms alto que los pacientes esquizofrnicos pero ms
bajo que los normales (Spiegel, D. y col., 1982) (Figura 32-3). Estos resultados eran independientes de
la utilizacin de medicacin psicoactiva (Spiegel,
D., 1980). Por lo tanto, se ha constatado que di-

versos trastornos psiquitricos la esquizofrenia,

el trastorno por ansiedad generalizada y, en menor
medida, el trastorno afectivo mayor se asocian a
una menor sensibilidad hipntica. Aparentemente, los sntomas de la enfermedad dificultan la expresin de la capacidad innata del paciente para la
concentracin hipntica.
Estos hallazgos abren la posibilidad de que la
medida de la hipnotizabilidad pueda usarse en ciertos casos para clarificar un diagnstico diferencial.
Por ejemplo, cada vez se acepta ms, basndose en
parte en datos genticos, que un episodio psictico agudo es una enfermedad diferente de la esquizofrenia crnica o tastorno lmite de la personalidad. Hay un gran solapamiento fenomenolgico
entre las psicosis agudas. Sin embargo, los pacientes con una psicosis histrica o con un trastorno
disociativo deberan ser extremadamente hipnotizables (Spiegel, D. y Fink, 1979; Steingard y Frankel, 1985). Por otra parte, los pacientes con esquizofrenia crnica o trastorno lmite de la
personalidad puntan hacia el otro extremo del espectro de hipnotizabilidad (Spiegel y col., 1982).

LA HIPNOSIS EN EL TRATAMIENTO
Indicaciones y contraindicaciones
Se ha visto que la hipnosis es un complemento eficaz para tratar diversos sntomas y problemas
(Tabla 32-3). Como se ha dicho antes, la hipnosis
ocupa una posicin importante en el tratamiento
de los trastornos disociativos, por ejemplo, identificando y controlando la fuga disociativa, la am-

1176

nesia disociativa y el trastorno de identidad disociativo, y siendo til en el tratamiento de los trastornos por estrs postraumtico y en los trastornos
de conversin. La hipnosis se ha utilizado tambin
ampliamente para tratar los trastornos de ansiedad
y las fobias. Numerosos estudios han corroborado
su eficacia en el tratamiento del dolor. Ha resultado til para controlar los sntomas de enfermedades psicosomticas como el asma y la psoriasis.
Se ha empleado en nunerosas ocasiones para el
control de hbitos, concretamente el de fumar y,
en menor medida para controlar el peso.
Se debera considerar la posibilidad de utilizar
la hipnosis si el paciente tiene el nivel requerido
de hipnotizabilidad, es cooperativo con el procedimiento y tiene algn problema para el que la hipnosis haya demostrado ser un complemento til.
El primer criterio puede conseguirse con una breve
pero franca conversacin con el paciente acerca de
la naturaleza de la hipnosis, clarificando el hecho
de que la hipnosis no comporta que el mdico controle al paciente, sino que ms bien sepa explorar
la capacidad del paciente para focalizar e intensificar su concentracin. El terapeuta no debera
mostrarse ms interesado en el uso de la hipnosis
que el paciente, y los problemas extremadamente
raros que surgen durante el uso de la hipnosis se
pueden evitar, generalmente, si el procedimiento
nunca se impone a un paciente no dispuesto o ambivalente.
Aunque la transferencia y otros factores de la
relacin se deben tener en cuenta cuando se usa la
hipnosis en psicoterapia, este enfoque imparcial de
la induccin y la evaluacin hipntica puede evitar el incremento artificial de las distorsiones de
la transferencia.

Aplicaciones de la hipnosis en psicoterapia

Aunque algunos psicoanalistas ven a la hipnosis
como un contaminante de la terapia, el mismo
Freud especul, hacia el final de su carrera, que el
oro puro del anlisis bien poda tener que alearse
con el metal ms bsico de la sugestin. De hecho,
Freud colg sobre el divn psicoanlitico de su ltimo consultorio en Londres una pintura de Charcot induciendo a la hipnosis. Las psicoterapias que
emplean la hipnosis pueden usar, ms que analizar, la transferencia. La hipnosis se ha utilizado en
la psicoterapia intensiva como un modo de ganar
acceso a los recuerdos reprimidos que no hayan
surgido mediante el uso de otras tcnicas, por
ejemplo, cuando tanto el paciente como el psicoterapeuta hayan trabajado en cuestiones de resistencia y sientan que se necesitara insistir ms
sobre el tema. Este uso de la hipnosis se requiere
especialmente en el caso de experiencias traum-

TRATADO DE PSIQUIATRA

ticas que puedan haber ocurrido en la infancia y

que hayan sido disociadas.

Trastornos disociativos
La hipnosis puede ser un instrumento til en la
psicoterapia de los trastornos disociativos. Los pacientes con este tipo de trastornos experimentan
los estados de fuga, la disociacin de la identidad
y los sntomas de conversin como algo que ocurre repentinamente y fuera de su control. El uso
formal de la hipnosis puede servir tanto con fines
teraputicos como diagnsticos. El acceso controlado al estado hipntico a menudo desencadena el
sntoma disociativo (p. ej., pseudoconvulsiones histricas). Si esto no es as, es posible inducir el sntoma, por ejemplo, usando la regresin y haciendo
que el paciente vuelva a experimentar la ltima
ocasin en que apareci el sntoma disociativo. Siguiendo esta pauta estructurada, se le ensea al paciente a practicar la provocacin del sntoma para
aprender as a controlarlo, como sera el caso del
siguiente ejemplo:
Un chico de 16 aos fu llevado a una sala de urgencias retorcindose y gritando que estaba posedo
por los demonios de Satn. Inicialmente se le diagnostic de esquizofrnico y se le paut una medicacin antipsictica a la que no respondi. Su historia
clnica indicaba que haba estado bien hasta varios
meses atrs, cuando su novia le dej y l hizo ademn de suicidarse delante de la casa de ella. La chica
lo llev al cura del barrio, que habl del intento de
suicidio en trminos de un trabajo de Satn. El muchacho empez a presentar episodios de posesin en
los que empezaba a aullar con una voz extraa que
amenazaba con que l, o cualquiera que se entrometiera, seran vctimas de una maldicin. Despus
de cada episodio no recordaba nada de lo ocurrido.
Se examin al paciente mediante el HIP y obtuvo
la puntuacin de 10 (sobre 10), indicando que era
altamente hipnotizable. Despus se le hizo volver
al ltimo episodio de posesin y cambi bruscamente sus modales educados y sumisos y empez
con la creencia delirante de estar posedo por el demonio y a emitir carcajadas extraas, olisqueamientos y aullidos. Terminada la regresin, volvi
a su conducta comedida. Se le felicit por haber sido
capaz de revivir el episodio de posesin. Se anim
a los padres para que no se atemorizaran, como previamente, cuando aparecieran estos episodios y a
cambiar la disposicin de las habitaciones de la
casa. El chico haba estado compartiendo su habitacin con una hermana mayor que tena relaciones sexuales activas con su novio. En pocas semanas los episodios de posesin cesaron y se mantuvo
la mejora durante aos sin necesidad de utilizar
medicacin antipsictica.

El paciente cumplira los criterios DSM-IV de

trastorno de identidad disociativo, aunque la forma
de presentacin es atpica ya que los sntomas se

HIPNOSIS

iniciaron en la infancia, fueron circunscritos y finalmente se resolvieron. Esta evaluacin e intervencin evitaron el error diagnstico y el que fuera
tratado como un esquizofrnico (Spiegel, D. y Fink,
1979).

Trastorno por estrs postraumtico

Inicialmente, se pens que el uso de la hipnosis en
la psicoterapia del trauma se limitaba a la abreaccin, basada en el mtodo catrtico de Freud. La
idea era que deban liberarse los afectos intensos
que estaban relacionados con un suceso traumtico y que, simplemente repitiendo durante el estado de trance el acontecimiento y las emociones
asociadas a l, sera suficiente para resolver los sntomas. Sin embargo, Freud se di cuenta de que
para desembarazarse con xito de estos sntomas
era necesario realizar un trabajo consciente y cognitivo con todo este material (Freud, 1914/1958).
Para que la terapia sea efectiva, el paciente debe
volver a experimentar los acontecimientos traumticos pero con una fuerte sensacin de control
sobre el recuerdo de la experiencia. Esto puede
adoptar la forma de una reestructuracin simblica de las experiencias traumticas durante la hipnosis (Spiegel, H. y Spiegel, D., 1987), utilizando
el modelo de trabajo del duelo (Spiegel, D., 1981).
La hipnosis se puede utilizar para conseguir el acceso controlado a los recuerdos de la experiencia
traumtica que estn disociados o reprimidos y
para ayudar luego a los pacientes a reestructurar el
recuerdo que tienen de los hechos.
Ya que, como se ha sealado en la exposicin
acerca del trastorno de identidad disociativo, cada
vez est ms claro que muchas personas entran en
un estado disociativo durante un traumatismo fsico (Cardea y Spiegel, 1993; Spiegel y Cardea,
1991), resulta lgico pensar que, el permitir a estas
personas acceder a un estado disociativo estructurado durante la terapia, facilitara su acceso a los recuerdos de la experiencia traumtica, recuerdos
sobre los que se debe trabajar para resolver la sintomatologa postraumtica. La hipnosis puede ser til
para permitir a la vctima revivir aspectos del traumatismo de una manera controlada. Se pueden experimentar los recuerdos una vez con la seguridad
de que despus podrn ser apartados. Durante un
episodio de trance, se puede ensear rpidamente al
paciente cmo llegar a relajarse a pesar de que le sobrevenga cualquier tipo de tensin psicolgica. El
paciente puede encontrar una imagen de condensacin que simbolice algn aspecto del trauma. A menudo resulta til que esto lo hagan sobre una pantalla imaginaria que les permite tomar un cierto
sentido de distanciamiento de la situacin.
Tambin es til dividir la pantalla por la mitad,

1177

hacindoles representar en un lado algn aspecto

del acontecimiento (p. ej., la imagen del violador que
tiene la vctima de una violacin) y en el otro lado
de la pantalla algo que hicieron para protegerse a s
mismos (p. ej., luchar con el atacante, hablar con l,
huir de l corriendo). Esto permite a los pacientes
reestructurar su visin del ataque, hacindole frente, pero no slo en los trminos habituales de humillacin, dolor y miedo con que inicialmente se
les asocia. Las vctimas pueden reconocer mejor su
desamparo cuando tambin reconocen su esfuerzo
por protegerse a s mismas. Los sujetos que han sufrido la muerte de alguien pueden representarse a s
mismos junto a la tumba, en un lado de la pantalla,
y en un momento anterior de alegra con el difunto, en el otro. Luego se les puede ensear a practicar un ejercicio de autohipnosis en el que viven el
duelo y trabajan con los recuerdos traumticos, incrementando as su sensacin de control sobre todo
el proceso (Spiegel, 1981).
Lo que ms duele de un acontecimiento traumtico es el sentimiento de indefensin absoluta
que genera. Esta indefensin puede reestructurarse como un trastorno por estrs postraumtico
adoptando la forma de prdida de control sobre la
mente, de un estado disociativo espontneo, de reacciones de sobrecogimiento o de recuerdos intrusivos del acontecimiento. Es ms, tales pacientes
pueden tender a identificar al terapeuta con el atacante y sentir que la terapia equivale a infligir nuevamente el traumatismo. Es de vital importancia
que todo el proceso de la terapia, especialmente
cuando se utiliza una tcnica como la de la hipnosis, se estructure de forma que aumente la sensacin de control de los pacientes. Este enfoque
puede permitirles integrar la imagen que tienen de
s mismos como vctimas con la imagen de continuidad y ms global de s mismos como personas;
este objetivo se alcanza haciendo consciente y, por
lo tanto menos poderoso, el material reprimido y
capacitndoles para establecer una autoimagen
nueva y ms congruente que integre la prdida en
el devenir de sus vidas.
Los principios de este tipo de psicoterapia (Tabla
32-4) pueden resumirse en las siguientes ocho
Ces:
TABLA 32-4.

PRINCIPIOS DE LA PSICOTERAPIA PARA

LAS VCTIMAS DE UN ACONTECIMIENTO
TRAUMTICO: LAS OCHO CES

Confrontacin

Conciencia

Confesin

Concentracion

Consolacin

Control

Condensacin

Congruencia

1178

1. Confrontacin. Es importante confrontar los sucesos traumticos directamente ms que atribuir los sntomas a algn problema personal de
larga duracin.
2. Confesin. A menudo resulta necesario dejar a
estos pacientes que confiesen actos o emociones vergonzosos para ellos y a veces indeseables
para el terapeuta. Es importante ayudar a estos
pacientes a distinguir entre la culpa equivocada y los remordimientos reales. Siempre existe
el deseo retrospectivo de modificar las circunstancias traumticas utilizando la fantasa de que
tales circunstancias podan haberse evitado. El
precio es la culpa irracional de: Debera haberlo
previsto.
3. Consolacin. La intensidad de estas experiencias requiere un abordaje activamente consolador por parte del terapeuta, no sea que ste llegue a contemplarse como juez o colaborador en
el dolor infringido al paciente. Puede llegar a desarrollarse un tipo de transferencia traumtica
en la que, por ejemplo, la vctima de una violacin puede sentir que el terapeuta vuelve a infringir el traumatismo cuando trabaja sobre ste.
Las manifestaciones adecuadas de empata y
preocupacin pueden ser de utilidad para reconocer y difuminar esta reaccin habitual.
4. Condensacin. Buscar una imagen que condense un aspecto crucial de la experiencia traumtica. Esta representacin puede hacer ms tratables los aspectos ms intolerables del
acontecimiento traumtico, dndoles una forma
concreta y simblica. Adems, este abordaje se
puede utilizar para facilitar la reestructuracin
de la experiencia por medio de la unin de imgenes que previamente han sido muy dispares;
por ejemplo, relacionar el dolor por la muerte
de un compaero en combate con la felicidad
experimentada durante un momento anterior
compartido con l. Este tipo de ejercicios permiten modificar el dolor del paciente por la prdida a base de valorar los aspectos positivos de
la relacin perdida que todava permanecen en
la memoria.
5. Conciencia. Hacer conscientes, gradualmente,
los recuerdos traumticos que previamente se
han disociado de forma que no sobrepasen al paciente.
6. Concentracin. El incremento de la concentracin caracterstico del estado hipntico, resulta til para reforzar los lmites de la experiencia traumtica y del estado afectivo vinculado
a ella. A base de centrar la atencin de forma
puntual y definida sobre la prdida, se infiere
que cuando el estado hipntico se da por finalizado, la atencin puede alejarse de la experiencia traumtica.

TRATADO DE PSIQUIATRA

7. Control. Ya que el aspecto ms doloroso de un

acontecimiento traumtico es la absoluta sensacin de impotencia y la prdida de control
sobre el propio cuerpo y sobre el curso de los
acontecimientos, resulta de vital importancia
que la intervencin teraputica incremente la
sensacin de control del paciente sobre sus recuerdos. La experiencia debe estructurase de
forma que el paciente tenga la oportunidad de
finalizarla cuando sienta que ya ha tenido bastante, de poder recordar tanto como quiera sobre
la hipnosis y de sentir que lleva las riendas de
la experiencia autohipntica. Debera aprender
a utilizarla tanto por s solo, como ejercicio de
autohipnosis, como con el terapeuta. Este tipo
de procedimeintos ayudan al paciente a hacer
frente a los recuerdos traumticos con una
mayor sensacin de control y dominio.
8. C o n g r u e n c i a. El objetivo es ayudar a los pacientes a integrar el material traumtico disociado o reprimido en material consciente, de
manera que se le haga tolerable experimentar
los recuerdos como parte de s mismo y para que
el pasado traumtico no sea disyuntivo e incompatible con el presente. Los pacientes deberan salir de la terapia habiendo revisado no
slo lo que se les hizo, sino tambin lo que ellos
hicieron para protegerse; no slo lo que perdieron, sino tambin lo que tenan e hizo que la
prdida fuera tan dolorosa.

APLICACIONES FORENSES
Una importante aplicacin de la hipnosis dentro
del marco legal ha sido su uso para refrescar la memoria de testigos y vctimas de crmenes. Se han
obtenido algunos resultados positivos con esta tcnica como, por ejemplo, el caso de un conductor
de un autobs escolar que fue secuestrado en Chowilla, California (People v. Schoenfeld, 1980). Bajo
hipnosis y no previamente, el conductor fue capaz
de recordar los nmeros y letras de la matrcula del
coche que asalt al autobs. Esto hizo posible el
arresto y condena de los secuestradores.
Sin embargo, el uso de la hipnosis en testigos y
vctimas ha recibido duras crticas. A esta tcnica
se le imputan dos cargos. Uno es la confabulacin que un testigo hipnotizado se invente informacin y se convierta en lo que se ha denominado un mentiroso honesto (Spiegel, H., 1980),
alguien que cree en su falsa afirmacin por puro
deseo de contentar al hipnotizador o simplemente
como resultado mismo de hallarse en el estado no
racional hipntico y el otro es la concretizacin sin inventarse informacin nueva, el sujeto, habiendo pasado por el proceso de hipnosis

HIPNOSIS

sale de l con el convencimiento de que sus recuerdos son correctos y por lo tanto, ser ms convincente ante el jurado de lo que debera ser (Orne,
1979; Diamond, 1980).
Los tribunales de justicia no han estado dispuestos a admitir el testimonio de una persona hipnotizada durante su declaracin. Recientemente, tambin han empezado a excluir el testimonio de los
testigos que hayan sido previamente hipnotizados
acerca del acontecimiento en cuestin. Los casos legales han proporcionado algunos ejemplos de mal
uso de la hipnosis o bastante cuestionables. Por
ejemplo, en People v. Shirley (1982), una mujer cuyo
recuerdo de los detalles sobre un ataque sexual cuestionable era confuso a causa de haber ingerido una
cantidad importante de alcohol, fue hipnotizada por
un miembro del equipo fiscal la noche antes de testificar. Su testimonio mejor drsticamente. La condena fue desestimada por el Tribunal Supremo de
California que decret que cualquier testigo o vctima que hubieran sido hipnotizados acerca de los
hechos de un crimen no podran testificar posteriormente. En otras palabras, el uso de la hipnosis
sac a colacin la cuestin acerca de si el testimonio era admisible ms que el hecho de que tuviera
mayor peso. El tribunal excluy de esta prohibicin
a los defensores. En un caso posterior, el de People
v. Guerra (1984), la condena de un violador fue tambin desestimada porque los detalles cruciales acerca de la naturaleza del ataque fueron aportados por
la testigo slo durante una sesin de hipnosis en la
que se le presion para que recordara la penetracin
por parte del asaltante. De todas formas, en este
caso, el Tribunal Supremo de California dej abierta la posibilidad de que el testimonio de una testigo cuya declaracin no se modificara despus de someterse a un interrrogatorio hipntico, pudiera ser
conservado. El Tribunal Supremo de Arizona (State
ex rel. Collins v. Superior Court, 1982) se retract
de su posicin extremista y adopt una pauta que
se hizo vlida en Nueva York (People v. Hughes,
1983) y Nueva Jersey (People v. Hurd, 1980), entre
otros estados, y que consista en que los testigos podan testificar acerca del recuerdo que tenan de los
acontecimientos antes de someterse a la hipnosis.
El Tribunal Supremo de Estados Unidos, en Rock v.
Arkansas (1987), permiti que un acusado pudiera
testificar sobre el recuerdo que tena de los hechos
antes de haberse sometido a hipnosis rechazando,
de este modo, la exclusin sistemtica de un testimonio que podra estar infludo por la hipnosis.
Desde un punto de vista prctico, es sensato avisar a los abogados y testigos de que el uso de la hipnosis podra abrir la posibilidad de cuestionar la
credibilidad de los testigos o incluso su admisin
como tales. Teniendo en cuenta este problema, el
legislativo de California (1985) aprob una ley que

1179

contemplaba la posibilidad de admitir la declaracin de las personas que testificaran despus de un

interrogatorio hecho bajo hipnosis siempre y cuando se siguieran ciertas pautas. Estas pautas consistan en utilizar un psiclogo o psiquiatra experto e
independiente como consultor para la hipnosis, una
documentacin cuidadosa acerca de lo que el testigo recordaba previamente a la hipnosis y una grabacin de toda la interaccin antes, durante y despus de las sesiones de hipnosis. El tipo de situacin
en la que vale la pena correr el riesgo que supone
utilizar la hipnosis es aqulla en la que hay una amnesia traumtica de lo ocurrido en el momento del
crimen o en caso de haber agotado otras posibilidades de exploracin. La hipnosis no debera usarse
como sustituto del trabajo rutinario de la polica.
El Council on Scientific Affairs de la American
Medical Association convoc a un grupo de expertos para analizar los aspectos cientficos y relevantes de este tema. El informe emitido por el
grupo (Orne y col., 1985) conclua que hay indicios
de que el uso de la hipnosis tiende a aumentar la
productividad de los testigos y genera nuevos recuerdos, algunos de los cuales son correctos y otros
errneos. Adems, algunos estudios han demostrado un incremento de la confidencialidad de los recuerdos en los sujetos hipnotizados pese a que el nmero de respuestas correctas permanece sin
modificar. El grupo de expertos seal que la analoga entre el contexto del laboratorio, donde se haban realizado la mayora de los estudios, y la situacin de la vida real en el juzgado, deba hacerse con
extrema precaucin, y que las situaciones en las que
se haban dado traumas fsicos o emocionales intensos diferan marcadamente. Tambin recomend que se siguieran cuidadosamente unas pautas similares a las indicadas por la ley californiana cuando
se utilizara la hipnosis en el contexto forense.
Est claro que la hipnosis no es un elixir de la
verdad, y que los tribunales deben sopesar los efectos de cualquier ceremonia hipntica en un testigo. Al mismo tiempo, en ciertos casos, la hipnosis
puede ayudar a una testigo traumatizado y amnsico a recordar detalles no accesibles por medio de
los mtodos del interrogatorio convencional.

TRATAMIENTO BREVE:
REESTRUCTURACIN DE LOS
SNTOMAS MEDIANTE LA HIPNOSIS
La hipnosis se ha utilizado como instrumento complementario en el tratamiento de diversos problemas psiquitricos y mdicos relativamente frecuentes como los hbitos malsanos, los trastornos
fbicos y de ansiedad, los problemas psicosomti-

1180

cos y el dolor. Ya que el estado hipntico supone un

incremento y alteracin de la concentracin y el desarrollo de la capacidad para producir cambios en la
percepcin y en determinadas funciones corporales,
resulta lgico que sea una herramienta til para tratar estos problemas psicosomtios. Se han utilizado diversas tcnicas basadas en la hipnosis en los
tratamientos destinados a resolver sntomas. Una
de ellas es el abordaje llamado refuerzo del ego, en
el que la hipnosis se utiliza para aportar un refuerzo positivo al cambio conductual (Crasilneck y Hall,
1985). Erickson intent emplear el vnculo teraputico, movilizando la resistencia del paciente al
tratamiento e intensificando o prescribiendo sntomas. Luego, el paciente habra de interpretar la
eliminacin del sntoma como una victoria sobre el
terapeuta. Este enfoque, aunque no es necesario en
los pacientes motivados y que han resuelto su ambivalencia hacia la reduccin del sntoma, tiene la
virtud de demostrar a los pacientes su capacidad
para modular los sntomas, evitando los mecanismos de defensa a base de agravar los sntomas en
lugar de disminuirlos (Erickson, 1967). Otros terapeutas emplean instrucciones simples acerca de que
el sntoma va a desaparecer. Este enfoque autoritario pone a menudo, tanto al terapeuta como al paciente, en una posicin difcil (es poco aconsejable
decir a un paciente algo de lo que uno no tiene la
certeza absoluta, tanto si el paciente se halla en
trance como si no lo est). Nadie puede estar seguro de que un sntoma vaya a desaparecer, incluso
trabajando con un paciente altamente hipnotizable.
Los enfoques ms recientes sobre el uso de la
hipnosis han puesto de relieve sus aspectos educacionales. En concreto, resulta ms eficaz estructurar la intervencin como una leccin de autohipnosis que el paciente puede aprender a
utilizar para reducir el sntoma. Asimismo, resulta til ensear a los pacientes una estrategia cognitiva, reforzada por la autohipnosis, que modifique su perspectiva del problema. Este tipo de
aproximacin se denomina reestructuracin
(Spiegel, H., y Spiegel, D., 1987). El principio de la
reestructuracin en la hipnosis se basa en la focalizacin de la concentracin, caracterstico de los
estados de trance. De este modo se ayuda al paciente a desarrollar una estrategia para el cambio
que equivalga a una experiencia de afirmacin ms
que a una lucha y que se centre en lo que ellos buscan ms que en lo que quieren combatir. Por ejemplo, en lugar de decirse a s mismos que no han de
fumar o que los cigarrillos tienen mal gusto, los
pacientes utilizan el ejercicio de la autohipnosis
para centrarse en el amplio cometido de proteger
su cuerpo, de la misma manera que protegeran a
un nio del envenenamiento, contemplndolo
como una criatura confiada e inocente que depen-

TRATADO DE PSIQUIATRA

de de ellos para su proteccin. Segn este tipo de

enfoque, la mente y el cuerpo son distintos pero
interdependientes, y el objetivo consiste en cambiar la relacin con el cuerpo ms que evitar fumar
(Figura 32-5; ver siguiente apartado). As pues, esta
perspectiva del paciente sobre el problema se ampla, haciendo de la resolucin del problema en s
mismo un ejemplo de la amplia muestra de aspectos relacionados con el propio cuerpo. Este enfoque teraputico evita la trampa de estar cada vez
ms atento al problema, en este caso fumar, que es
lo que realmente puede incrementar el deseo de
fumar (es similar a la vieja paradoja de decirse a
uno mismo No pienses en elefantes prpura).
Esta estrategia de reestructuracin se puede
aplicar tambin a otros problemas como las formas
leves o moderadas de sobreingesta y el tratamiento del dolor. En este ltimo caso, se le ensea al
paciente a transformar la seal de dolor enfriando,
calentando o entumeciendo la zona del cuerpo
afectada, o centrndose en alguna otra parte del
cuerpo. El manejo de la ansiedad durante las crisis
de angustia no se ensea mediante la instruccin
de relajarse o de no estar ansioso sino enseando al paciente a afiliarse a una metfora fsica que
connote relajacin, como la de estar flotando en el
agua. De este modo, los pacientes pueden sobreponerse a los impulsos o sntomas, a base de no luchar contra ellos sino ms bien de someterlos al
cometido de relacionarlos de otro modo con el
cuerpo, o mediante el desarrollo de la capacidad
hipntica para transformar las sensaciones (Spiegel, H. y Spiegel, D., 1987).

Figura 32-5. Modelo para generar una estrategia de tratamiento estructurada utilizando la hipnosis. Este modelo subraya el compromiso de afirmar una relacin estructurada de respeto por el propio cuerpo ms que la
lucha contra el sntoma que lo nico que consigue es amplificarlo.

HIPNOSIS

1181

CONTROL DE HBITOS
Dejar de fumar
La hipnosis se ha empleado como tcnica complementaria en diversas estrategias para el control de
hbitos y, especialmente, para dejar de fumar
(Tabla 32-5). Se ha utilizado para: 1) proporcionar
una especie de relajacin fsica sustitutoria del momentneo alivio que acompaa a la inhalacin de
un cigarrillo; 2) incrementar la autoobservacin y
el autorregistro; 3) proporcionar un refuerzo positivo para el cambio conductual; 4) disminuir el refuerzo positivo aportado por el mismo hecho de
fumar, y 5) facilitar la reestructuracin cognitiva
del hbito de fumar. La hipnosis se ha utilizado individualmente y en grupo. Recientemente se ha incidido ms en ensear la autohipnosis a los pacientes que en someterlos a mltiples sesiones con
el terapeuta. Aunque se pueden tener unos resultados inmediatos espectaculares cuando se instruye al paciente para que llegue a parecerle que el cigarrillo tiene mal sabor o para que se sienta
fsicamente a disgusto cuando lo inhala, este tipo
de intervenciones pueden crear una dependencia
innecesaria hacia el terapeuta. Es til encontrar
una estrategia que sirva de autorrefuerzo intrnsecamente, que tenga sentido para el paciente y que
pueda practicarse cuando quiera que ste se vea
asaltado por el impulso de fumar. Un modelo de
reestructuracin cognitiva supone remarcar que el
fumar es especficamente destructivo para el cuerpo del paciente y que, por lo tanto, limita lo que l
puede hacer con su vida. La intencin de la hipnosis se dirige a proteger el cuerpo del paciente frente al veneno, del mismo modo que el paciente protegera a un nio o a un animal domstico frente
a la ingestin de un alimento nocivo. Este abordaje permite al paciente buscar el equilibrio entre el
impulso de fumar y el de poner en peligro su cuerpo en otras palabras, centrarse en lo que el paciente
busca ms que en contra de lo que lucha (Spiegel,
H., 1970).

TABLA 32-5.

Los elementos que justifican la utilidad de la hipnosis como coadyuvante en el tratamiento de la supresin del hbito de fumar son: 1) alta susceptibilidad a la sugestin (Rabkin y col., 1984; Spiegel, H.
y Spiegel, D., 1987); 2) modificacin de la motivacin inconsciente de fumar (Rabkin y col., 1984); 3)
alivio inmediato del sntoma (Orne, 1977); 4) factores ceremoniales, expectativos y placebo inespecficos (Orne, 1977); 5) alta habilidad para focalizar la
atencin en la estrategia teraputica (Frischholz y
Spiegel, 1986); y 6) facilitacin de la continuidad de
la autoadministracin mediante la autohipnosis
(Spiegel, H. y Spiegel, D., 1987).
El criterio generalmente aceptado para evaluar
la intervencin teraputica contra el hbito de
fumar es una abstinencia completa de 6 meses ms
que el haber reducido el nmero de cigarrillos. Los
resultados de varios ensayos teraputicos con hipnosis sealan una tasa de xitos que van desde el
13% hasta el 64%, con las intervenciones individuales, despus de 6 meses de seguimiento (Schwartz, 1987). La intervencin en sesin nica desarrollada por H. Spiegel (1970) se utiliza
ampliamente (Schwartz, 1987) y se acompaa del
20 al 35% de abstinencia a largo plazo cuando es
este autor quien la realiza (Spiegel, H., 1970; Spiegel, H. y Spiegel, D., 1987) y tambin cuando son
otros los que emplean el mismo procedimiento (Barabasz y col., 1986; Berkowitz y col., 1979; Frank
y col., 1986; ver Figura 32-6). Tambin se han descrito tasas de abstinencia superiores al 40% a los
6 meses de seguimiento (Hyman y col., 1986; William y Hall, 1988).
Estos porcentajes de abstinencia son superiores
a los que obtienen los que han dejado de fumar sin
seguir ningn tratamiento (Gritz y Bloom, 1987).
Adems, se ha visto que la hipnotizabilidad predice mejores resultados (Barabasz y col., 1986; Spiegel, H. y Spiegel, D., 1987; Spiegel, D. y col.,

OBJETIVOS DEL USO DE LA HIPNOSIS EN

EL TRATAMIENTO PARA DEJAR DE
FUMAR

1. Proporcionar un modo alternativo de inducir la

relajacin fsica.
2. Incrementar la autoobservacin y el autorregistro.
3. Proporcionar un refuerzo positivo para el cambio
conductual.
4. Disminuir el refuerzo positivo aportado por el
mismo hecho de fumar.
5. Facilitar la reestructuracin cognitiva del hbito de
fumar.

Figura 32-6. Porcentaje de pacientes a los que se les

haba enseado, en sesin nica, una estrategia de reestructuracin autohipntica para dejar de fumar y que permanecan abstinentes despus de un seguimiento de 2
aos.

1182

1993a). As pues, aunque en general no hay pruebas de que los tratamientos que utilizan la hipnosis sean ms eficaces que otras intervenciones, s
que pueden ser ms eficientes en el sentido de capacitar a los pacientes para usar la autohipnosis
para reforzar una estrategia de reestructuracin
cognitiva a la vez que le proporcionan un perodo
de relajacin fsica.

Control del peso

La hipnosis se ha utilizado de forma complementaria en un programa combinado que comprende
el control del ejercicio y la dieta para la reduccin
del peso y su control. Los mismos principios de reestructuracin antes discutidos pueden aplicarse a
la sobreingesta: experimentar el exceso de comida
como perjudicial para el cuerpo y aprender a comer
con respeto hacia el cuerpo. Esto comporta de
nuevo centrarse en lo que el paciente busca ms
que en estar en contra de la comida. Un elemento
importante de un enfoque de este tipo puede ser
ensear al paciente a usar el entrenamiento en autohipnosis para controlar el impulso de comer ms,
preparando una lista de alimentos que comporte el
comer respetando el cuerpo y luego comparndola
con aquello que se siente impulsado a comer. Si la
comida apetecida est en la lista, se anima al paciente a comerla como un gourmet, centrndose
intencionadamente en todos los aspectos de la experiencia de la ingesta. Si la comida no est en la
lista, ms que luchar contra el impulso, se anima
al paciente a usar la autohipnosis para que se compare con su compromiso global de tratar a su cuerpo con respeto y, por lo tanto, de comer con respeto. Los pacientes pueden, as, hacer frente al
impulso de comer, no como un momento en el que
sienten privacin, sino como un momento en el
que incrementan su dominio sobre el impulso a
base de protejer su cuerpo. Adems, la hipnosis se
puede utilizar para ayudar al paciente a tener un
refuerzo positivo en el cumplimiento de un rgimen diettico (Crasilneck y Hall, 1985).
Aunque no hay estudios sobre los resultados a
largo plazo, la experiencia clnica sugiere que los
pacientes que estn alrededor del 20% por encima
de su peso ideal pueden obtener algn beneficio de
estas tcnicas de reestructuracin usando la autohipnosis junto con un control de la dieta y del
ejercicio. En algunos estudios, se ha observado que
la hipnotizabilidad correlaciona con la prdida de
peso (Anderson, 1985).

Trastornos de ansiedad y fobias

El estudio de la Epidemiologic Catchment Area
llevado a cabo por el National Institute of Mental

TRATADO DE PSIQUIATRA

Health (NIMH) ha demostrado que los trastornos

de ansiedad son uno de los trastornos psiquitricos con mayor prevalencia que afecta a un 15% de
la poblacin (Myers y col., 1984). La ansiedad es un
estado de malestar psicosomtico que los pacientes experimentan, en gran parte, en trminos fsicos como el aumento de la frecuencia cardaca, malestar gastrointestinal y torcico, diaforesis e
inquietud motora. Las crisis de angustia (estados
repentinos e intensos con este tipo de malestar)
pueden ir acompaadas de conductas de evitacin
irracionales (fobias). Por otro lado, la cronificacin
de este tipo de estados puede inhibir el bienestar
psicolgico y el funcionamiento social, como pasa
con el trastorno por ansiedad generalizada.
La hipnosis puede resultar til como instrumento coadyuvante en el tratamiento de estos estados
ansiosos, gracias a la capacidad de la persona hipnotizada para controlar las respuestas somticas.
Aunque, como se ha mencionado antes, la hipnotizabilidad de los pacientes con trastornos por aniedad generalizada es ms bien baja, los estudios sealan que los pacientes fbicos son, como mnimo,
hipnotizables en un grado normal o quizs superior.
Hay diversas estrategias de tratamiento que utilizan la hipnosis y que tienen en comn el valerse
de la reestructuracin cognitiva combinando la visualizacin con la relajacin fsica. Se le ensea al
paciente ansioso a mantener la sensacin fsica de
estar flotando relajadamente mientras representa,
durante el estado de trance, las situaciones temidas sobre una pantalla imaginaria. Este tipo de
abordaje tiene claros elementos en comn con la
desensibilizacin sistemtica (Marks y col., 1968)
con la diferencia de que en este caso aparear un estmulo nocivo con la relajacin puede hacerse bastante deprisa y sin necesidad de establecer una jerarqua de estmulos.
La sesin hipntica puede utilizarse inicialmente para demostrar al paciente que tiene un
grado mayor de control sobre las reacciones somticas de lo que l se imagina. Tambin puede ser
til ensear a estos pacientes a representar en una
pantalla un lugar que les resulte relajante, de manera que utilicen el recuerdo que tienen, por ejemplo, de un lago de montaa o de una playa como
medio para proporcionar una tregua a su preocuapcin ansiosa. Los pacientes pueden utilizar el
mismo estado de trance como un medio para afrontar sus preocupaciones, colocando en un lado de la
pantalla la imagen de su siguiente actuacin y, en
el otro, poniendo a prueba diversas estrategias de
afrontamiento de dicha situacin. La imagen agradable puede ser especialmente til en los pacientes orgnicos que deban someterse a ciertos procedimientos diagnsticos o teraputicos. Tanto
como preparacin, como cuando ya estn en el hos-

HIPNOSIS

pital, pueden entrar en un estado de autohipnosis

e imaginarse que estn en un lugar en el que se lo
pasan bien, disociando as su experiencia psicolgica de los aspectos fsicos del procedimiento. Pr
ejemplo, en el caso siguiente:
Una mujer de 39 aos con un tumor cerebral se vea
incapaz de tolerar la exploracin con Resonancia
Nuclear Magntica. Senta pnico cuando entraba
en el aparato de scanner y la ansiedad aumentaba
cuando empezaba a oir ruidos. Admita que el resultado de la prueba la pona ansiosa (posibilidad de
recurrencia del tumor), pero deca que estaba preparada para aceptarlo y que saba que se le deba
practicar un scanner. Se detect que era moderadamente hipnotizable (6/10 en el HIP) y se le ense
a entrar en un estado de autohipnosis en el que se
imaginaba a s misma haciendo esqu acutico que
era su deporte favorito. Practic este procedimiento varias veces al da y lo utiliz cuando se le realiz el scanner. Imaginando que el sonido metlico
del scanner era el ruido de la lancha motora, toler bien todo el proceso.

Cada tipo de fobia requiere una estrategia cognitiva distinta. A los pacientes con fobia a los aviones,
por ejemplo, se les puede ensear a combinar la
sensacin fsica inducida hipnticamente de estar
flotando, con el concepto de flotar en un avin.
Luego pueden centrarse en la idea de que el avin
es como una extensin de su cuerpo, en lugar de
sentirse atrapados en su interior, y concentrarse en
la diferencia entre una posibilidad y una probabilidad. El mero hecho de que un accidente sea posible no lo hace probable. Se trata de una tcnica
que pueden utilizar los pacientes antes y durante
el vuelo.
Durante el estado de trance se puede ensear a
los pacientes con acrofobia a percibir la gravedad
no como algo que tenga muchas posibilidades de
hacerles caer desde un acantilado o un edificio,
sino ms bien como algo que les arraiga a la tierra.
Los pacientes agorafbicos pueden encontrar til
imaginar una burbuja de plstico que les rodea y
que pueden llevar con ellos incluso cuando abandonan su ambiente protector. De este modo, pueden llevar consigo la sensacin de seguridad que
sienten en casa, dondequiera que se encuentren. A
los pacientes con fobias a los animales se les puede
ensear a sentir control frente un animal aprendiendo primero a controlar sus propias reacciones
somticas ante l. Cognitivamente, pueden concentrarse en la diferencia entre animales peligrosos y mansos (Spiegel, D. y Spiegel, H., 1988; Spiegel, H. y Spiegel, D., 1987). Otro tipo de enfoque
utilizando la hipnosis es dar instrucciones a los pacientes durante el trance para que imaginen que
estn literalmente en algn otro lugar, lejos del estmulo atemorizante (Erikson, 1967), o que su ca-

1183

pacidad para dominar la situacin y su respuesta a

ella va a mejorar (Crasilneck y Hall, 1985). Se ha
prestado menos atencin a las tcnicas encubiertas que buscan relacionar la queja de ansiedad con
alguna otra experiencia traumtica precoz, aunque
esto resulta ms aplicable, tal y como se ha afirmado anteriormente, en los casos claros de trastornos por estrs postraumico ms que en los trastornos fbicos y por ansiedad.

ESTUDIOS SOBRE EL RESULTADO DE

LOS TRATAMIENTOS
Los estudios que valoran la respuesta al tratamiento demuestran, generalmente, que la hipnosis resulta eficaz y que la hipnotizabilidad es un
factor predictivo de la respuesta al tratamiento. Un
seguimiento de siete aos llevado a cabo con 178
pacientes tratados con una nica sesin de autohipnosis para eliminar la fobia a los aviones indic que el 52% de ellos o haba mejorado o estaba asintomtico. La hipnotizabilidad predijo la
sensibilidad al tratamiento (Spiegel y col., 1981b).
Comparativamente, se han hecho pocos estudios
bien controlados en que se comparara la hipnosis
como complemento de otras tcnicas. Aqullos llevados a cabo con poblaciones de pacientes tienden
a mostrar una ventaja de la hipnosis, especialmente
cuando los propios pacientes la solicitan (Glick,
1970; Lazarus, 1973). Los estudios hechos con estudiantes voluntarios sintomticos no tienden a
mostrar que haya una ventaja clara de la hipnosis
en comparacin con la desensibilacin, mientras
que los realizados induciendo estrs en voluntarios
normales muestran una cierta ventaja para el entrenamiento en relajacin respecto a la hipnosis
(Marks y col., 1968). En general, los estudios de eficacia muestran cierto solapamiento entre las tcnicas conductuales y la hipnosis, tanto en la estructura como en los resultados. Ambos comportan
el uso de imgenes y la reestructuracin de la cognicin acerca del estmulo temido, junto con algn
medio para producir una relajacin fsica. La hipnosis puede resultar muy eficaz cuando se usa para
aumentar la sensacin de dominio y control del paciente sobre la experiencia psicolgica, as como
sobre la reaccin somtica ante dicha experiencia.

Insomio
El uso de la hipnosis para tratar el insomnio se solapa considerablemente con el tratamiento de los
transtornos por ansiedad. Teniendo en cuenta que
la hipnosis no es un tipo de sueo sino una forma
de concentracin, podra parecer paradjico usarla
para ayudar a la gente a conciliar el sueo. Sin em-

1184

bargo, puede resultar til para inducir un estado de

relajacin fsica que sea al menos compatible con
el sueo, disminuyendo la activacin simptica
que habitualmente se asocia con la preocupacin
ansiosa. As, se puede instruir a los pacientes para
entrar en estado de autohipnosis e inducir la relajacin fsica a travs de la sensacin de flotar;
luego, si estn preocupados por el hecho de despertarse o por pensamientos desagradables, pueden
proyectar estas preocupaciones sobre una pantalla
imaginaria durante el estado de trance. Se les instruye para que se conviertan en un agente de trfico de sus propios pensamientos, hacindoles
frente en la pantalla, disocindolos, de este modo,
de la reaccin fsica que va unida a ellos (Spiegel,
H. y Spiegel, D., 1987). Este tipo de enfoque puede
resultar til si se suma a las recomendaciones estndar de los laboratorios de sueo, como la de
mantener el dormitorio como un lugar donde no
se trabaja ni se dan otras actividades generadoras
de ansiedad, y evitando mirar constantemente el
reloj cuando se despiertan. Tambin es importante distinguir el insomio rutinario, causado por reacciones situacionales y por ansiedad, del ms
grave despertar precoz asociado a la depresin o del
hecho de despertarse repetidamente a causa de un
sndrome de apnea del sueo.

Transtornos psicosomticos
Dado que los individuos muy hipnotizables muestran una capacidad inusual para el control psicolgico sobre la funcin somtica, resulta lgico que
los fenmenos hipnticos puedan estar implicados
tanto en la etiologa de algunos sntomas psicosomticos, como en su control (Spiegel, 1994; Spiegel y Vermutten, 1994). Por ejemplo, Andreychuk
y Skriver (1975) observaron que la hipnotizabilidad no slo era un predictor de la respuesta al tratamiento de la migraa, sino que tambin correlacionaba con la gravedad de los sntomas antes del
tratamiento: es decir, los sujetos ms hipnotizables se quejaban de sntomas de migraa ms graves antes del tratamiento, pero respondan mejor
a la intervencin. Se ha observado que los individuos muy hipnotizables tienen la capacidad de
controlar la temperatura de la piel y el flujo sanguneo (Grabowska, 1971; Zimbardo y col., 1970)
y pueden suprimir las respuestas corticales evocadas ante un estmulo perceptivo cuando imaginan
que estn obstruyendo este estmulo (Spiegel, D. y
col., 1985). Resulta lgico pensar que ciertos transtornos de conversin clsicos, como la parlisis
histrica, puedan representar fenmenos disociativos, ya que las alteraciones profundas de la sensacin y la experiencia de control sobre la funcin
motora son fenmenos hipnticos tpicos (Spiegel,

TRATADO DE PSIQUIATRA

1994; Spiegel y Vermutten, 1994). No obstante,

estos trastornos estn poco documentados.
En general, la hipnosis resulta til en dos sentidos: uno diagnstico, y el otro teraputico. Los
pacientes muy hipnotizables tienen ms probabilidades de padecer sntomas de conversin, como
las pseudoconvulsiones histricas, que aquellos
que no lo son, especialmente si la induccin hipntica tiene tendencia a hacer aparecer el sntoma,
empeorarlo o mejorarlo. Incluso entre los pacientes muy hipnotizables es raro que un sntoma de
conversin simplemente desaparezca y, de hecho,
forzar a los pacientes para que lo abandonen demasiado rpidamente puede resultarles humillante, porque ello conlleva el mensaje de que el problema estaba en su cabeza. La hipnosis puede
usarse apropiadamente como parte de una estrategia de rehabilitacin, porque puede ayudar a los pacientes a ejercer el dominio sobre la ansiedad reactiva que se asocia tanto a la disfuncin fsica real
como a los sntomas de conversin. Se puede ensear a un paciente a utilizar la autohipnosis para
relajarse, mediante la sensacin de estar flotando
mientras representa sobre una pantalla imaginaria
los problemas que le preocupan. Posteriormente,
el paciente puede dedicarse a mejorar el funcionamiento, por ejemplo, de una mano que no rinde
bien, provocando temblores que vayan gradualmente generando fuerza y una mejor circulacin.
Un paciente con contracturas persistentes en toda
la mano como consecuencia de una fractura compuesta del dedo ndice haba sido tratado mediante diversas tcnicas durante tres aos sin ninguna
mejora. Dicho paciente utiliz este tipo de ejercicio de autohipnosis para centrarse en la rehabilitacin en lugar de buscar ms informacin acerca
de las causas del problema. Al final de otro ao de
ejercicios diarios, haba recuperado todas las funciones de la mano y volvi al trabajo (Spiegel, D. y
Chase, 1980; Figura 32-7).
La hipnosis ha resultado ser muy eficaz para
ayudar a los pacientes asmticos. Estos pueden
aprender a usarla como primer recurso, en lugar de
la medicacin, cuando empiezan a notar que les
sobreviene un ataque, interrumpiendo de este
modo el ciclo vicioso de ansiedad y broncoconstriccin. A menudo resulta de ayuda hacer entrar
al paciente asmtico en un estado de autohipnosis
en el que se imagine que est en algn lugar donde
respira fcilmente y con naturalidad, por ejemplo,
respirando al aire libre en la montaa o en el mar
(Spiegel, H. y Spiegel, D., 1987). La hipnotizabilidad correlaciona con la respuesta al tratamiento
(Collison, 1975).
Del mismo modo, las verrugas han sido tratadas mediante hipnosis y un estudio cuidadosamente controlado demostr que nicamente con ins-

HIPNOSIS

1185

trucciones hipnticas, acerca de que las verrugas

empezaran a provocar comezn y desapareceran,
di por resultado una mejora significativamente
mayor que la remisin espontnea de las verrugas
(Surman y col., 1973). Por lo tanto, la hipnosis
puede resultar muy til en el control de las interferencias psicosomticas que pueden llevar tanto
a un deterioro como a una mejora de los sntomas
de tipo somtico.

Trastornos gastrointestinales

Figura 32-7. Tratamiento de la contractura de la mano

usando autohipnosis. Mxima extensin de la mano antes
(A), durante (B) y despus (C) del tratamiento utilizando
ejercicios autohipnticos y fragmentacin dinmica.

Las instrucciones de relajacin han resultado tiles

para algunos pacientes con enfermedades intestinales relacionadas con el estrs, como la colitis ulcerosa y la enteritis regional. Los pacientes consideran til imaginar, durante la experiencia de
trance, alguna cosa que les provoque alivio intestinal. De esta forma, obtienen una sensacin de control sobre el sntoma que les haca sentirse indefensos, que atena el ciclo de la ansiedad reactiva.
En una seleccin aleatoria, metodolgicamente correcta, de 15 pacientes con colon irritable
(Whorwell y col., 1984, 1987) que haban seguido
tratamiento con hipnosis, se demostr que haba
una mejora significativa del dolor, de la distensin abdominal, de la diarrea y de la sensacin de
bienestar emocional en comparacin con un grupo
control de 15 pacientes. A los 18 meses de seguimiento, 15 de estos pacientes seguan en remisin
y los mismos autores refirieron una tasa de mejora similar en 35 pacientes ms. Zeltzer y col.
(1984) refirieron una reduccin de las nauseas y
los vmitos inducidos por la quimioterapia en 19
pacientes a los que se les haba enseado tcnicas
de hipnosis.
Klein y Spiegel (1989) detectaron en 28 sujetos
altamente hipnotizables una capacidad mayor de
control sobre la secrecin cida gstrica bajo hipnosis. Cuando a estos pacientes se les orden bajo
hipnosis que comieran un alimento imaginario, su
secrecin cida basal aument un 89%. En otro experimento diseado para evaluar la reduccin de la
secrecin cida, se instruy a los sujetos para que
utilizaran la hipnosis como medio de llegar a una
profunda relajacin. Se di un descenso significativo del 39% de la secrecin cida basal. En un tercer ensayo, se administr a los sujetos una inyeccin de pentagastrina que acta como estimulante
de las clulas parietales. Bajo hipnosis, todava se
mantena una reduccin del 11% en el pico de secrecin cida inducido por la pentagastrina. Este
estudio resalta nuevamente el hecho de que la hipnotizabilidad es como una espada de doble filo, en
la medida que puede aumentar o reducir un parmetro psicolgico dado, dependiendo del contenido mental durante el estado hipntico. La impor-

1186

tancia de esta observacin clnica se ve reflejada en

un estudio controlado sobre el papel preventido de
la hipnosis en la recurrencia de la lcera duodenal
(Colgan y col., 1988). Treinta pacientes con frecuentes recadas de su enfermedad ulcerosa y que ya
haban realizado el tratamiento con ranitidina, fueron asignados de forma aleatoria a un tratamiento
adicional con hipnosis o a ningn tratamiento ms.
Todos los sujetos control recayeron, pero slo el
53% de los que haban seguido tratamiento con hipnosis lo hicieron. Por lo tanto, parece que la hipnosis es un tratamiento coadyuvante eficaz para resolver algunos trastornos gastrointestinales.

Sndromes dolorosos
El dolor es el fenmeno psicosomtico fundamental, que siempre viene a representar tanto el dao
de los tejidos como la reaccin psicolgica ante
aqul. El primer estudio formal acerca del uso de
la hipnosis para tratar el dolor tuvo lugar hace ms
de medio siglo en la India, cuando un cirujano escocs llamado Escaile (1846/1957) inform de que,
en el 80% de los casos, poda conseguirse la anestesia quirrgica para las amputaciones usando la
hipnosis. Inmediatamente fue censurado por sus
colegas, y 10 aos ms tarde retir sus hallazgos
cuando un informe del Hospital General de Massachusetts indic que la anestesia con ter haba
resultado efectiva en un 90% de los casos. De
hecho, uno de los cirujanos avanz a grandes zancadas hacia el escenario y anunci, Caballeros, no
se trata de ninguna farsa, refirindose a la diferencia entre el uso del ter y el de la hipnosis. Sin
embargo, resulta evidente que los factores psicolgicos son variables fundamentales para determinar la intensidad de la experiencia dolorosa. Un
siglo despus, en el mismo hospital, Beecher (1956)
demostr que la intensidad del dolor estaba directamente relacionada con su significado. Cuando el
dolor representa una amenaza o la posibilidad de
una futura incapacidad se vuelve ms intenso:
entre los pacientes civiles que haban sido sometidos a ciruga el dolor era mayor que en un grupo
de combatientes en los que el dolor de una lesin
vena a significar que seguiran vivos fuera de combate.
Los enfoques conductuales para el control del
dolor subrayan el cambio de los patrones de reforzamiento social que son contingentes a la conducta
relacionada con el dolor (Fordyce y col., 1973). El
dolor se clasifica principalmente como operante
(infludo por una ganancia secundaria), o respondiente (gobernado por un estmulo fsico nocivo).
El dolor respondiente puede transformarse gradualmente en operante a medida que la atencin y
la simpata refuerzan la manifestacin del dolor.

TRATADO DE PSIQUIATRA

Este proceso puede revertirse empleando los principio del reforzamiento positivo para las conductas que no manifiesten el dolor. Por ejemplo, puede
entrenarse a las enfermeras y a los miembros de la
familia para que concedan mucha atencin a los
pacientes cuando stos aumenten su nivel de actividad o conversen acerca de otros temas aparte del
dolor. Los contactos sociales que implique el propio dolor, tales como la demanda de medicacin,
es mejor que sean breves y formales. Este enfoque
puede ser bastante til, sobre todo, en los sndromes de dolor crnico para ayudar a aumentar los
niveles de actividad fsica y disminuir el uso excesivo de medicacin analgsica.
La hipnosis facilita la alteracin de la experiencia subjetiva de dolor (Brose y Spiegel, 1992). La
tcnica utilizada ms a menudo es la relajacin fsica acompaada de imgenes, con lo que se consigue un foco de atencin sustitutivo de la sensacin dolorosa (Tabla 32-6). Puede ensearse a los
pacientes a experimentar la sensacin de estar flotando confortablemente y los sujetos muy hipnotizables pueden simplemente imaginar una inyeccin de novocana en el rea afectada que produzca
una sensacin de entumecimiento y cosquilleo. Algunos pacientes prefieren trasladar el dolor a otra
parte del cuerpo o experimentar la sensacin de que
se encuentran flotando por encima de su cuerpo,
creando un distanciamiento entre ellos y la sensacin de dolor. Los pacientes con una hipnotizabilidad ms moderada prefieren a menudo centrarse
en conseguir un cambio de temperatura, ya sea ms
caliente o ms fra, imaginando que estn flotando en un bao tibio o en una corriente de montaa, o poniendo una mano dolorosa en inmersin
dentro de un cubo lleno de cubitos de hielo. Que

TABLA 32-6.

PRINCIPIOS DE LA ANALGESIA
HIPNTICA

1. Inducir la relajacin fsica mediante una metfora

como la de flotar.
2. Alterar la perccepcin del dolor mediante:
Induccin de una disociacin de la experiencia
sensorial habitual.
Alteracin de la percepcin mediante una sensacin
de calor, de fro o de hormigueo.
Concentracin de la atencin en sentir una parte del
cuerpo que no duele.
3. Transformar el dolor.
4. Proveer refuerzo positivo para la mejora del sntoma.
5. Usar un modelo de rehabilitacin en el tratamiento.
6. Tratar de ampliar las condiciones comrbidas:
Ansiedad relacionada con el progreso de la
enfermedad.
Depresin.

HIPNOSIS

estas metforas referentes a la temperatura resuelten extraordinariamente eficaces puede estar relacionado con el hecho de que las fibras del dolor y las
de la temperatura viajan juntas por el fascculo espinotalmico lateral y separadas de otras fibras sensoriales. Los pacientes menos hipnotizables pueden
beneficiarse de las tcnicas distractorias, en las que
deben concentrarse mucho en sensaciones procedentes de otras partes del cuerpo.
Independientemente de la metfora escogida, se
pueden utilizar ciertos principios generales cuando se utiliza la hipnosis para controlar el dolor. El
primero consiste en ensearles a filtrar el dao
del dolor. Han de aprender a transformar la experiencia de dolor a base de reconocer que, incluso
aunque ste existe, hay una diferencia entre la
seal en s misma y el malestar que causa la seal.
La metfora hipntica les ayuda a transformar la
seal en otra que produzca menos malestar. El segundo principio es ampliar las opciones perceptivas disponibles para los pacientes hacindoles
pasar de una experiencia en que el dolor o est ah
o no est, a otra en que ven una tercera opcin, la
de que el dolor est pero transformado por la presencia de sensaciones competitivas como el cosquilleo, el entumecimiento, el calor o el fro, etc.
El tercer principio es ensear al paciente a no luchar contra el dolor. Combatir el dolor no hace ms
que aumentarlo incrementando tanto la ansiedad
y la depresin psicolgicas como la tensin fsica,
lo cual puede literalmente tensar las zonas doloridas y aumentar las seales de dolor generadas perifricamente:
Un nadador de categora mundial entr en colapso
en una calle a consecuencia de una hemorragia producto de un linfoma abdominal no diagnosticado.
Durante el tratamiento con quimioterapia se retorca en la cama, gritaba de dolor y solicitaba cada vez
dosis mayores de analgsicos, incluso opiceos. El
personal de enfermera apenas le tom afecto porque
era una persona difcil de manejar. Como se detect
que era moderadamente hipnotizable, se le ense
un ejercicio de autohipnosis en el que se le haca
imaginar que estaba en el mejor lugar que prefiriera.
Soy un gran nadador pero nunca he hecho
surf, deca.
Muy bien, vmonos a Hawai, sugera el
mdico.
Segua quejndose pero con un tono dife
rente en su voz.
Qu ha pasado?, pregunt el mdico.
Me he cado de la tabla, respondi.
Intntalo hacer mejor la prxima vez, contest el mdico.
Realizaba estos ejercicios de autohipnosis de forma
regular y 48 horas ms tarde ya no necesitaba medicacin analgsica y bromeaba con las enfermeras
en el vestbulo. Las enfermeras volvieron a aceptarlo.

1187

En los nios sometidos a procedimientos dolorosos, el principal objetivo se centra en la imaginacin ms que en la relajacin, puesto que los
nios son muy hipnotizables y fcilmente absorbidos por las imgenes. A algunos les resulta til
jugar a juegos de pelota imaginarios, representarse
a s mismos yendo a otra habitacin de la casa, o
imaginarse a s mismos mirando su programa de
televisin favorito. Esto les permite reestructurar
su experiencia de lo que est pasando y disociarse
psicolgicamente del dolor y del miedo al procedimiento. Resulta til que los padres asistan y que
se hagan varios ensayos del procedimiento para que
los nios no encuentren nada que no les sea familiar.
La analgesia hipntica parece funcionar por
medio de dos mecanismos: la relajacin fsica y el
control de la atencin. Los pacientes con dolor
tienden instintivamente a disociar la zona donde
sienten dolor y, sin embargo, el incremento de la
tensin muscular alrededor de la zona dolorosa a
menudo aumenta el dolor. Muchos pacientes consideran til aumentar el reposo fsico a base de concentrarse en diversas imgenes que connoten una
relajacin fsica, como la sensacin de estar flotando. En segundo lugar, y probablemente el ms importante, dado que la hipnosis comporta una intensificacin y limitacin del centro de atencin,
permite a los sujetos situar el dolor en la periferia
de su conciencia a base de sustituirlo por alguna metfora competitiva en el centro de su atencin. As,
concentrndose en el recuerdo de una anestesia dental y extendiendo esta sensacin de entumecimiento al rea afecta, hacindola ms caliente o ms fra,
sustituyendo el dolor por una sensacin de cosquilleo o de ligereza o centrndose en la sensacin de
alguna otra parte del cuerpo no dolorosa, los sujetos
hipnotizados pueden reducir la cantidad de atencin
que conceden al estmulo doloroso.
Los estudios con potenciales evocados que antes
hemos mencionado sugieren que la analgesia hipntica no es slo un cumplimiento social sino que
se acompaa de cambios neuropsicolgicos en el
procesamiento de la informacin. En estos estudios,
los sujetos muy hipnotizables eran capaces de disminur el componente P100 y P300 de su respuesta
evocada ante un estmulo somatosensorial si se
centraban en una imagen no real que bloqueaba su
percepcin de aquel (Spiegel, D y col., 1989; Figura 32-8). Este mecanismo cortical de despliegue de
la atencin es, por el momento, la explicacin ms
plausible, aunque varios estudios han puesto a prueba la idea de que los opiceos endgenos estn implicados en la analgesia hipntica. Con la excepcin parcial de un trabajo (Fritz y Singer, 1979), los
estudios realizados tanto con voluntarios (Golstein
y Hilgard, 1975) como con pacientes con dolor cr-

1188

TRATADO DE PSIQUIATRA

Figura 32-8. Potenciales evocados somatosensoriales en 10 individuos altamente hipnotizables y 10 escasamente hipnotizables. La alucinacin hipntica obstructiva se acompaa de una reduccin de la amplitud de la onda P100 y de la
P300, mientras que la atencin hipntica se asocia a un incremento de amplitud de la P100.

nico (Spiegel y Albert, 1983) han mostrado que la

analgesia hipntica no se bloquea ni revierte con
la administracin de una dosis sustancial de naloxona (diseo del estudio cruzado a doble ciego) (Figura 32-9).
Sea cual sea el mecanismo, la analgesia hipntica resulta eficaz. Algunos estudios sistemticos
recientes han demostrado que, como analgesia, la
hipnosis da resultados superiores al control de la
atencin en nios sometidos a procedimientos dolorosos (Zelter y Le Baron, 1982). Adems, en un
estudio prospectivo hecho al azar, se observ que
la combinacin de hipnosis y psicoterapia de
grupo, se acompaaba de una reduccin del 50%
del dolor en pacientes con cncer metastsico de
mama (Spiegel, D. y Bloom, 1983; Figura 32-10) y
la correspondiente reduccin en los trastornos del
estado de nimo (Spiegel y col., 1981a). La analgesia hipntica ha mostrado ser ms potente que la

analgesia por placebo (Mcglashan y col., 1969) o la

analgesia por acupuntura (Knox y Shum, 1977),
aunque existe una correlacin entre la hipnotizabilidad y la reactividad a la acupuntura (Katz y col.,
1974). As pues, los mecanismos hipnticos de control del dolor pueden ser movilizados mediante
otras tcnicas, pero el uso explcito de la hipnosis
en pacientes hipnotizables es el medio que ha demostrado ser ms potente para controlar el dolor.
En una revisin de diversos estudios, Hilgard y
Hilgard (1975) estimaron que haba una correlacin
del 0,5 entre la hipnotizabilidad y la sensibilidad
al tratamiento para el control del dolor. La capacidad de los individuos hipnotizables para centrar su
atencin y alterar su respuesta a la percepcin y
producir al mismo tiempo un estado fsico de relajacin, les proporciona una manera inusual de reestructurar su experiencia del dolor, y con ello, experimentar una sensacin de dominio sobre aqul.

HIPNOSIS

Dado que la experiencia del dolor es tanto psicolgica como fsica, esta tcnica moviliza y centra
la experiencia cognitiva, al mismo tiempo que provoca una sensacin de relajacin fsica. Puede resultar especialmente til para generar en los pacientes una sensacin de dominio.

ASPECTOS NEUROFISIOLGICOS DE
LA HIPNOSIS
Los esfuerzos por identificar los correlatos neurobiolgicos del estado hipntico han resultado frustrantes pero no infructuosos. La creencia de que la
hipnotizabilidad tiene bases biolgias data al
menos del debate entre Charcot (1890) y Bernheim
(1889/1964).
El anlisis espectral, el estudio de los patrones
de actividad elctrica basal del cerebro, ha resultado relativamente poco clarificador con respecto a
la hipnosis. Parece que en las personas muy hipnotizables hay una mayor actividad alfa, tanto si
estn en trance como si no, y una diferencia de lateralidad alfa que predomina en el hemisferio izquierdo (Morgan y col., 1974). Esta diferencia sugiere que la hipnosis puede implicar de forma
distinta al hemisferio derecho; el ritmo alfa es la
actividad del cerebro cuando est en reposo pero
alerta, por lo tanto, una actividad alfa relativamente
menor en el lado derecho sugiere ms actividad
all. Esta hiptesis se ve respaldada por la observacin de que las personas muy hipnotizables suelen

Figura 32-9. Efecto de la naloxona en la reduccin hipntica del dolor. La reduccin hipntica del dolor fsico
no se bloquea por efecto de la naloxona: la adminstracin
de 10 mg de naloxona (diseo cruzado doble ciego) no bloquea ni revierte los efectos de la analgesia hipntica. P =
evaluacin del humor; H = ejercicio de analgesia hipntica; I = Inyeccin de naloxona o de suero salino.

1189

tener una dominancia ocular izquierda, activando preferentemente el hemisferio derecho

(Bakan, 1969; Gur y Rehyer, 1973). Los estudios
ms recientes sobre anlisis espectral sugieren que
la actividad theta, sobretodo en la regin frontal,
es la que discrimina mejor entre los sujetos altamente hipnotizables y los escasamente hipnotizables (Sabourin y col., 1990).
Los estudios sobre el efecto de la alucinacin
hipntica en los potenciales evocados, a pesar de
la existencia de resultados iniciales diversos, han
sido ms prometedores. La premisa bsica de estos
experimentos es que, dado que los sujetos hipnotizados pueden experimentar alteraciones perceptuales, incudas las alucinaciones, estos cambios
deberan poder reflejarse en las correspondientes
alteraciones de la amplitud de las respuestas evocadas corticales ante los estmulos. Mientras que
algunos de los primeros estudios no mostraron
tales efectos (p. ej., Amadeo y Yanovsky, 1975; Halliday y Mason, 1964), otros s (p. ej., Clynes y col.,
1964; Wilson, 1968) pero tenan el inconveniente
de utilizar muestras pequeas, hacer un anlisis
no cuantitativo de los EEG, utilizar de forma limitada las pruebas de hipnotizabilidad, y emplear sujetos con deterioro neurolgico o psiquitrico. Sin
embargo, cada vez parece ms claro que los sujetos
muy hipnotizables que estn experimentando una
alucinacin hipntica que altera su percepcin de
un estmulo, presentan los correspondientes cambios de amplitud en la respuesta evocada por tal estmulo. Por ejemplo, Spiegel y col. (1985) observaron que en seis sujetos muy hipnotizables que
experimentaban una alucinacin consistente en ver
una caja de cartn obstruyendo la percepcin del generador de estmulos, la amplitud de la onda P300
disminua significativamente, a lo largo del crneo,
y la de la onda N200, a lo largo de la regin occipital. Estas alteraciones no ocurrieron en ninguna otra
situacin hipntica, y no se dieron entre un grupo
de sujetos poco hipnotizables que intentaron experimentar la misma alteracin perceptual. Adems,
la reduccin de la amplitud de la onda P300 fue significativamente mayor en la regin occipital derecha, en comparacin con la izquierda, implicando
de nuevo al hemisferio derecho en la experiencia
hipntica.
Cuando se utiliza un estmulo sensorial se ha
encontrado una alteracin similar de la amplitud
de los potenciales evocados congruente con la alteracin perceptual hipntica (Spiegel, D y col.,
1989; Figura 32-10). La instruccin hipntica es similar a la que se utiliza en clnica para el control
del dolor. Se indica a los sujetos que su mano se
volver caliente y entumecida y que este entumecimiento impedir notar otras sensaciones en la
zona afectada. Se observa una reduccin significa-

1190

tiva en la amplitud de las ondas P300 y P100, sugeriendo que hay un filtro ms temprano de esta
seal somatosensorial, en la situacin de alucinacin hipntica. Por lo tanto, estos sujetos responden corticalmente como si estos estmulos fueran
menos intensos as como menos relevantes. En
otra situacin, se les dijo a los sujetos que el estmulo era placentero e interesante y que deberan
prestarle atencin. Esto produjo un incremento significativo en la amplitud de la P100, pero no en la
de la P300 durante la hipnosis. Por lo tanto, los sujetos altamente hipnotizables son capaces de producir cambios bidireccionales en la amplitud de
los potenciales evocados frente a los estmulos sensoriales, dependiendo de la tarea cognitiva que se
ejecute en el momento de la hipnosis. Los sujetos
escasamente hiponotizables no presentan tales
cambios aunque se les someta a la misma serie de
instrucciones por parte de un experimentador ciego
a su capacidad de hipnotizabilidad.
Se han obtenido resultados similares con el sistema auditivo. Sigalowitz y sus colaboradores
(1991) encontraron diferencias en la onda P300

TRATADO DE PSIQUIATRA

entre las personas altamente hipnotizables en las

que se induca la alucinacin de reducir o incrementar el tono; los sujetos escasamente hipnotizables no presentaron estos cambios. La amplitud
de la reduccin no alcanz significancia estadstica pero en cambio s que lo hizo durante la alucinacin positiva.

Imagen cerebral
Hay escasos estudios sobre la hipnosis utilizando
las nuevas tcnicas de imagen cerebral como la tomografa por emisin de positrones (TEP), la tomografa computerizada por emisin de fotones
(SPECT) y la resonancia nuclear magntica (RNM).
En un estudio realizado en 12 sujetos normales se
demostr por TEP que haba un 16% de reduccin
de la perfusin cerebral durante la hipnosis, sin que
se detectaran cambios con la relajacin autgena
(Ulich y col., 1987).
Estas tcnicas han resultado tiles para identificar subsistemas cerebrales dedicados a determinados tipos de procesos perceptivos y cognitivos

Figura 32-10. Reduccin del dolor neoplsico con hipnosis. Cambios en la sensacin de dolor (izquierda) y en el sufrimiento (derecha) en 54 mujeres con cncer metastsico de mama asignadas al azar a tratamientos semanales con
apoyo de grupo y entrenamiento en autohipnosis o a la condicin de control. Obsrvese cmo el dolor se duplic al
cabo del ao en el grupo de control pero se redujo en el grupo de tratamiento (Spiegel, D., 1985)

HIPNOSIS

(por ejemplo, la activacin del crtex frontal inferoizquierdo y del giro cingulado anterior ante la presentacin visual y auditiva de palabras (Volkow y
Tancredi, 1991). Estos estudios sobre imagen cerebral han llevado, mediante la utilizacin del TEP
para observar la respuesta cerebral durante diversas
tareas atencionales, a analizar los procesos atencionales como una serie de componentes con diferentes localizaciones cerebrales (Posner y Peterson,
1990). El sistema atencional posterior supone la
orientacin, con la activacin del crtex posterior o
preestriado. La focalizacin de la atencin (p. ej., la
capacidad para detectar una dbil seal en una pantalla de radar) est relacionada con la actividad del
giro cingulado anterior. El arousal o activacin tiene
que ver con la actividad del crtex frontal derecho.
Estas nuevas e interesantes teoras y los datos que
las sustentan ofrecen la posibilidad de una mayor
especificidad en la identificacin de las bases neurofisiolgicas de los procesos hipnticos. Por ejemplo, la mayora de observaciones que establecen una
conexin entre la hipnosis y las alteraciones en la
amplitud de los potenciales evocados hacen referencia a los cambios en la onda P300, que tiene su
mxima representacin en el crtex frontal y central. Este dato sugerira que los sistemas de atencin
anteriores estn especficamente implicados en la
concentracin hipntica. Estos sistemas son la focalizacin (cingulado anterior) y la activacin o
arousal (frontal, concretamente derecho), fenmenos que son concordantes con el hecho de que durante la hipnosis se produzca una intensa absorcin
(o atencin focal) y un estado de vigilia relajada o de
arousal.

1191

plcita (Mishkin, 1991; Schacter, 1987) como con

la actividad motora rutinaria especialmente de los
grupos musculares ms voluminosos.

CONCLUSIONES
La hipnotizabilidad es un rasgo estable y medible
que connota la existencia de una capacidad intacta para concentrarse intensamente, una receptividad para la informacin nueva y una flexibilidad
para cambiar la conducta. As, la capacidad para
experimentar la hipnosis constituye un recurso teraputico del paciente que puede ser movilizado
mediante hipnosis formal durante la sesin de terapia y mediante autohipnosis posteriormente. Es
esta flexibilidad cognitiva lo que hace que los sujetos hipnotizables sean adeptos al empleo de estrategias como la reestructuracin, que puede ayudarles a modificar la perspectiva de sus sntomas
experimentando la resolucin de aquellos como
una oportunidad para aumentar su sensacin de dominio, ms que como su sumisin a la voluntad
del terapeuta.
Muchos enfoques teraputicos que usan la hipnosis comportan cambios en la perspectiva del paciente acerca de la relacin entre su estado psicolgico y su estado fisiolgico: ya sea disociando el
estrs mental del fsico, o bien adoptando una postura de proteccionismo hacia su cuerpo ms que de
lucha contra los impulsos destructivos, o aprendiendo a ver las repentinas interrupciones de la conciencia como un fenmeno hipntico comprensi-

Neurotransmisores
Otro dato adicional indirecto acerca de la implicacin del crtex frontal en el fenmeno de la hipnosis procede del hallazgo reciente de que la hipnotizabilidad correlaciona significativamente con
los niveles de cido homovainllico (HVA), un metabolito de la dopamina, en lquido cefalorraqudeo (LCR) (Spiegel, D. y King, 1992; Figura 32-11).
Los niveles de HVA en el LCR son principalmente un reflejo de la actividad del crtex frontal y de
los ganglios basales, regiones que son ricas en sinapsis dopaminrgicas. Se ha demostrado que la
admnistracin de anfetamina, que estimula la liberacin de dopamina, aumenta la hipnotizabilidad (Sjoberg y Hollister, 1965). Aunque en principio parecera que la implicacin de los ganglios
basales en este despliegue de la atencin es irrelevante, la automaticidad que se observa en la conducta motora durante la hipnosis podra representar la activacin de esta regin (Spiegel y col.,
1993b), que tiene que ver tanto con la memoria im-

Figura 32-11. Lnea de regresin de la hipnotizabilidad

en funcin de los niveles de cido homovainllico en lquido cefalorraqudeo.

1192

TRATADO DE PSIQUIATRA

ble y controlable. Una alteracin de la conciencia

que durante mucho tiempo ha estado asociada con
una mitologa de prdida de control puede, de
hecho, ser movilizada como una poderosa herramienta teraputica para aumentar el control del
paciente sobre su conducta, sus percepciones y su
cognicin.

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