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Cultura Documentos
de Enfermera
Autora
Carmen Lpez Fresnea
Revisin tcnica
Saturnino Mezcua Navarro
Edicin
Enfermera quirrgica
6.
QR
10
1.
NDICE
Enfermera quirrgica
2.
3.
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1.1.
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1.2.
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1.3.
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2.1.
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546
546
546
548
2.2.
Tipos de ciruga
548
2.3.
548
548
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550
3.1.
550
3.2.
550
550
551
551
552
552
3.3.
552
552
3.4.
555
555
555
3.5.
555
3.6.
Profilaxis antimicrobiana
556
3.7.
556
556
552
552
QR
3.8.
3.9.
4.
6.
7.
559
4.1.
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559
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560
561
561
562
562
562
Tipos de anestesia
4.1.1. Anestesia local
4.1.2. Anestesia locorregional
4.1.3. Anestesia general
Manejo de los frmacos ms utilizados en anestesia
4.2.1. Analgsicos opioides
4.2.2. Hipnticos y sedantes
4.2.3. Agentes anestsicos inhalatorios
4.2.4. Relajantes musculares (RNM)
Cuidados posquirrgicos
563
5.1.
Fases
563
5.2.
Objetivos
563
564
6.1.
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566
7.1.
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566
566
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568
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570
570
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7.2.
7.3.
7.4.
8.
556
556
556
557
557
4.2.
5.
Valoracin de la sedacin
7.1.1. Niveles de sedacin
7.1.2. Causas de alteracin del nivel de consciencia
7.1.3. Escalas de medicin del nivel de sedacin
Valoracin del sistema respiratorio
Valoracin del estado hemodinmico
Complicaciones postanestsicas ms frecuentes
7.4.1. Sistema respiratorio
7.4.2. Sistema circulatorio
7.4.3. Sistema renal
7.4.4. Dolor agudo posoperatorio
7.4.5. Complicaciones en anestesia epidural y raqudea
572
8.1.
8.2.
572
572
572
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573
573
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8.3.
8.4.
8.5.
8.6.
10
8.7.
8.8.
9.
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575
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Ciruga menor
577
9.1.
9.2.
9.3.
9.4.
9.5.
9.6.
9.7.
577
577
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580
580
580
581
581
Conceptos clave
582
Bibliografa
582
10
El quirfano es el espacio en el que se llevan a cabo las intervenciones quirrgicas. Su iluminacin, al igual
que su sistema de aireacin, temperatura y humedad han de ser las ptimas para garantizar en todo momento la seguridad del paciente.
1.1.1. Situacin
Un quirfano debe estar situado en una zona de fcil comunicacin con las unidades de hospitalizacin,
urgencias, UCI, reanimacin, laboratorio, esterilizacin o rayos X.
TEMA
1
Cuidados
al paciente
quirrgico:
el quirfano
1.1.2. Superficies
Las superficies del quirfano han de ser lisas, no porosas, sin juntas, fciles de limpiar y resistentes a
productos de limpieza y desinfeccin, impermeables, sin grietas, sin brillo y sin colores fatigantes para
la vista.
Los ngulos sern redondeados para evitar la acumulacin de polvo y facilitar su limpieza. Los suelos tienen
que ser antideslizantes, antiestticos, conductores, para disipar la electricidad esttica del equipo y del personal. El quirfano no debe tener ventanas (o en caso de existir deben estar selladas hermticamente). Los
materiales deben ser resistentes al fuego.
El tamao del quirfano ha de oscilar entre 35 y 60 m2.
1.1.3. Climatizacin
La infeccin nosocomial se produce por la diseminacin de gotas (cuyo dimetro es mayor o igual a 5 m)
o de partculas de polvo que contienen el agente infeccioso y que permanecen suspendidas en el aire. De
este modo, los microorganismos pueden extenderse por las corrientes de aire y es posible que sean inhalados o depositados en el husped. Por tanto, en el quirfano la climatizacin es un factor fundamental
puesto que regula la temperatura y la humedad en el interior del quirfano, evitando la desecacin de los
tejidos expuestos durante la intervencin quirrgica y la proliferacin de distintos tipos de grmenes, as
como tambin extrae los gases anestsicos.
La temperatura adecuada para el paciente oscila entre 20-24 C.
La humedad relativa ha de estar situada entre el 50-60%. As se protege el tracto respiratorio y se disminuye la sequedad de los tejidos expuestos.
En funcin del tipo de climatizacin, los quirfanos se clasifican en los siguientes tipos:
Quirfanos de ciruga normal (GRUPO I): 15 renovaciones de aire/h.
Quirfanos de ciruga especial (GRUPO II): 20 renovaciones/h. Se trata de intervenciones del tipo: trasplantes, ciruga cardaca, ciruga vascular con implantes, neurociruga, etc.
Es imprescindible que la direccin del aire vaya de las zonas ms limpias a las ms sucias. La toma de aire
debe ser del 100% exterior. Las etapas de filtrado son las siguientes:
Prefiltracin: desde el aire del exterior al climatizador: eficacia del 25%.
Filtracin de alta eficacia: eficacia del 90%.
Filtracin absoluta o HEPA: eficacia de hasta el 99% para partculas de 0,3 m.
El control de la propagacin del sonido entre un quirfano y el contiguo se consigue mediante aislamiento
acstico.
Preguntas EIR
No hay preguntas EIR representativas
543
1.1.6. Iluminacin
Los quirfanos poseen un sistema de iluminacin general, mediante
bombillas fluorescentes blancas, y un sistema de iluminacin del campo
quirrgico proporcionado por bombillas halgenas. El contraste entre
ambos sistemas no debe ser acusado para prevenir posibles deslumbramientos.
La luz ha de tener una distribucin uniforme de forma que permita la
deteccin de cambios en la piel del paciente; tiene que estar proporcionada respecto a la del campo quirrgico para disminuir el cansancio
visual; ser flexible, ajustable y controlable.
TEMPERATURA
MECANISMO
EFECTO TISULAR
> 45 C
Dao celular
70-80 C
Desnaturalizacin
de protenas
Coagulacin blanca
90 C
Desecacin
Coagulacin
100 C
Vaporizacin
de agua intracelular
Corte
> 200 C
Desintegracin
de clulas
Carbonizacin
Cuidados de enfermera
El electrodo neutro sirve para dirigir la corriente elctrica de vuelta desde el paciente al generador. Debe colocarse en una zona muscular y bien
vascularizada, desprovista de vello y lo ms prxima a la incisin que se
pueda.
544
Precauciones
Las precauciones a tener en cuenta en el uso del bistur elctrico son las
siguientes:
La placa de bistur no debe colocarse cerca de las manos, del escroto
o de prominencias seas.
El paciente no deber estar apoyado sobre ninguna superficie metlica ni sobre la pinza conectora.
El equipo puede interferir en pacientes portadores de marcapasos.
Deben retirarse al paciente los elementos metlicos (anillos, prtesis,
etctera).
Ha de utilizarse la mnima potencia posible.
No poner en contacto el electrodo activado con el neutro, podra provocar un cortocircuito.
1.2.7. Negatoscopio
Sirve para ubicar el instrumental quirrgico. Puede ser en trminos generales o con denominaciones especficas como en el caso de la mesa de
cigea, cuya altura es variable y es de acero inoxidable.
1.2.8. Otros
El monitor permite el control de la funcin cardaca mediante EKG, TA (invasiva, no invasiva), saturacin de oxgeno, capnografa, TOF, etc.
1.2.5. Respirador
El respirador sustituye la funcin pulmonar durante la anestesia general o
sirve de apoyo en otro tipo de cirugas.
El ms comn es el de anestesia de flujo continuo que provee al paciente
la cantidad adecuada de gases mdicos mezclados con una concentracin determinada de vapor anestsico, como el isoflurano o el desflurano
a una presin segura.
Posee, entre otros, indicadores de presin, reguladores y vlvulas, as
como medidores de flujo, vaporizador de anestsicos, circuitos de respiracin con conexin a la mascarilla o sistema de succin de gases espirados.
Las medidas de seguridad que tiene el respirador son las siguientes:
alarma de fallo de oxgeno, vlvula de corte de xido nitroso, alarma de
hipoxia, alarmas del respirador (desconexin, presiones, etc.) y del monitor, bloqueos en vaporizadores, sistema de seguridad Pin Index y sistema
NIST para evitar que los cilindros sean conectados accidentalmente a
un lugar equivocado e impedir que los gases que se suministran desde
la pared del hospital sean conectados a la mquina de anestesia por el
lugar equivocado, respectivamente.
Sala 4
Cuarto
de servicio
Despensa
1.2.4. Monitor
Sala 3
Lavabo para
cepillado
Despensa
Despensa
Sala 5
Sala 2
Cuarto
de servicio Lavabo
Lavabo
Cuarto
de servicio
Sala 6
Sala 1
Oficina
Almacn
de anestesia
Sala
de espera
Sala
de anestesia
Vestidor
de mdicos
Vestidor
de enfermeras
Despensa
Sala
de recuperacin
545
QR
TEMA
2
Cuidados
de enfermera
en el
preoperatorio
10
Una ciruga es una experiencia estresante que implica una amenaza para la integridad fsica e incluso para la
vida del paciente. La etapa prequirrgica o preoperatoria se define como el tiempo que transcurre desde que
el paciente otorga su consentimiento para la realizacin de la ciruga hasta su llegada al quirfano.
2.1.1. Analtica
En la analtica se solicita: hemograma, coagulacin, bioqumica, prueba de embarazo, electrocardiograma,
radiografa de trax, pruebas de funcin pulmonar, etc.
Preguntas EIR
EIR 12-13, 98
546
Se valoran cuatro clases, segn la visualizacin de las estructuras farngeas (vula, pilares y paladar blando):
Clase I: paladar blando, vula, pilares anteriores y posteriores (se ocultan tras la lengua).
Clase II: paladar blando, vula.
Clase III: paladar blando y base de la vula.
Clase IV: slo se visualiza el paladar duro.
Extensin atlanto-occipital
Equivale al ngulo formado por el plano de la superficie de oclusin dentaria superior con la cabeza erguida y dirigida hacia delante.
El ngulo normal es de 35. Una extensin menor de 30 puede dificultar
la posicin de olfateo para la intubacin y limitar la visin laringoscpica.
Subluxacin mandibular
Consiste en la traccin de la mandbula hacia delante y hacia arriba.
547
QR
Flexoextensin cervical
--
548
Ciruga electiva: la intervencin es precisa, pero si el paciente decide no intervenirse, no le provoca un problema serio de salud. Se
trata de la extirpacin de un lipoma, la extraccin de cordales, etc.
Ciruga opcional: el paciente desea ser intervenido para mejorar
su esttica. Por ejemplo: rinoplastia, blefaroplastia, implantacin
de prtesis mamarias, etctera.
Segn su objetivo:
-- Ciruga curativa: su objetivo es la curacin. Por ejemplo, extirpacin de un tumor.
-- Ciruga diagnstica: permite realizar un diagnstico. Es el caso de
una laparotoma exploradora para la visualizacin de las trompas
de Falopio en casos de infertilidad.
-- Ciruga reparadora/reconstructiva: intervencin que permite reparar tejidos daados. Por ejemplo: injertos en quemaduras.
-- Ciruga paliativa: se trata de mejorar la calidad de vida del paciente. Es decir, realizacin de colostoma en tumoracin abdominal
con metstasis, quimioterapia intraoperatoria, etc.
2.3.1. Da anterior
a la intervencin quirrgica
La enfermera de planta llevar a cabo las siguientes actividades el da anterior a la intervencin quirrgica:
Comprobar que la historia clnica del paciente se encuentra disponible fsicamente y que se corresponde con la identidad del paciente
que va a ser intervenido y con el parte quirrgico correspondiente.
Comprobar la realizacin y los resultados de las pruebas preoperatorios: analtica (hemograma, bioqumica y coagulacin), EKG y radiografa de trax.
Comprobar la reserva de hemoderivados en el banco de sangre, si
existe solicitud.
Informar al paciente sobre las normas de higiene preoperatorias.
Comprobar si el paciente tiene pauta de medicacin por parte del anestesilogo (ansioltico, antibitico, protector gstrico, antiemtico, etc.).
Comprobar si el paciente ha firmado el consentimiento informado,
tanto de anestesia como de ciruga.
El paciente tomar una cena ligera y permanecer en ayunas desde las
00:00 h del da anterior a la intervencin. Ayunas de 6-8 h. (EIR 12-13,92).
Invitar al paciente a resolver dudas y temores para as disminuir su ansiedad.
No proporcionar al paciente informacin sobre el diagnstico o pronstico.
Informar a la familia sobre dnde deben esperar el da de la ciruga
para recibir la informacin por parte del cirujano.
2.3.2. Da de la ciruga
El da de la ciruga los cuidados de enfermera van a ir en funcin de la
situacin fsica del paciente en cada momento antes de la intervencin.
Unidad de hospitalizacin
La enfermera comprobar que la higiene corporal se ha realizado de modo
correcto. Lo habitual es que el paciente se duche con un jabn antisptico
(clorhexidina) para as disminuir la flora bacteriana de la piel y que realice
una limpieza oral para prevenir las infecciones respiratorias.
La enfermera comprobar la colocacin de la pulsera de identificacin, tomar las constantes vitales y canalizar una va venosa, preferible de calibre 18G, en el miembro superior izquierdo y en la zona distal, si no existen
contraindicaciones, como por ejemplo, que sta sea la zona de la ciruga.
Administrar la medicacin pautada o por protocolo, si fuera necesario, y
realizar el registro de las actividades llevadas a cabo.
Antequirfano
La enfermera, en este caso de quirfano, recibir al paciente y comprobar, junto con el parte quirrgico y mediante la entrevista personal, que todos los datos son correctos, asegurndose de que lo indicado en el parte
quirrgico coincide con la ciruga que se va a realizar al paciente. En caso
de bilateralidad, se comprobar con el paciente el lado a intervenir.
Verificar de nuevo que la historia clnica, las radiografas, la ficha de identificacin y los documentos se corresponden con el nombre y dos apellidos del paciente.
El paciente se identificar verbalmente; si no fuera posible, se comprobar
su identidad en la pulsera de identificacin.
De igual modo, se comprobar el estado fsico, sensorial y emocional del
mismo (ansiedad, temor, tranquilidad), las alergias a medicamentos, la ausencia de prtesis (gafas, audfonos, lentillas, dentadura postiza, reloj, anillo,
cadenas, horquillas, piercings), administracin de profilaxis antibitica u otros,
ayunas, retirada del esmalte de uas y maquillaje, evacuacin vesical previa.
Todo ello se recoger en un documento que llevar la firma de la enfermera de planta y de la enfermera de quirfano.
Asimismo, el profesional de enfermera comprobar si se prev la necesidad de hemoderivados, del uso de cama en unidad especial (reanimacin), prtesis, radiologa, etc.
Quirfano
Preparacin del quirfano
El personal de enfermera verificar la limpieza del espacio y revisar el correcto funcionamiento del respirador, del monitor, de la mesa quirrgica, de la
toma y extraccin de gases, de las lmparas quirrgicas y del bistur elctrico.
Del mismo modo, har lo mismo con los aparatos especficos para la anestesia y el tipo de ciruga que se va a llevar a cabo, tales como microscopios,
torres de laparoscopia, aparatos de radiofrecuencia, ultrasonidos, lser, motores, etc. Llevar a cabo la preparacin del instrumental quirrgico, material fungible, ropa, confirmando la esterilidad de los mismos, los controles
externos de la unidad de esterilizacin y la integridad de los envoltorios.
Preparar el material necesario para llevar a cabo el procedimiento de anestesia (mascarilla, laringoscopios con pala grande/pequea, pinza de Magill,
mascarillas larngeas n. 3, 4 y 5, tubos endotraqueales de diferentes tamaos,
sondas de aspiracin, fiadores, en caso de anestesia general), as como dispondr cerca todo aquello necesario para controlar una situacin urgente, tanto a
nivel anestsico como quirrgico (carro de intubacin difcil, carro de parada).
549
QR
TEMA
3
Cuidados
de enfermera
en el
intraoperatorio
10
El periodo intraoperatorio se define como el tiempo que transcurre desde que se recibe al paciente en el quirfano hasta su traslado a la unidad de reanimacin postanestsica (URPA). Durante este periodo tienen lugar
las fases que se explican a continuacin.
Preguntas EIR
EIR 12-13, 89; 90
550
La parte distal del catter, situado en una arteriola pulmonar, dispone de un globo que, una vez inflado,
permite medir la presin del capilar pulmonar (PCP) o presin de enclavamiento, que es igual que la presin de las venas pulmonares y de la aurcula izquierda. Los valores normales oscilan entre 1-5 mmHg.
Saturacin venosa mixta (SvmO2): es una medida de la relacin entre el suministro y el consumo de
oxgeno al organismo. Sus valores normales son del 60-80%.
El vigileo: analiza la onda de pulso arterial para determinar el volumen sistlico. Permite la monitorizacin de parmetros hemodinmicos esenciales de forma no invasiva (gasto cardaco [volumen de sangre expulsado por el ventrculo en un minuto], variacin del volumen
sistlico, resistencias vasculares sistmicas, etc.).
Figura 5. Respirador
La monitorizacin neurolgica se lleva a cabo teniendo en cuenta los parmetros que se explican a continuacin.
Presin intracraneal o PIC (inferior a 15 mmHg): la presin de perfusin cerebral es igual a la presin arterial media menos la presin intracraneal: PPC = PAM - PIC.
Doppler transcraneal: monitorizacin del flujo sanguneo cerebral.
Electroencefalograma.
Potencial evocado sensorial (PES) o motor (PEM).
Saturacin venosa del golfo de la yugular (SjO2): permite el diagnstico de hipoxia e isquemia cerebral. Sus valores normales se sitan entre
55-75%.
ndice biespectral o BIS: dispositivo de vigilancia de la profundidad anestsica. Es un parmetro derivado de la combinacin de
muchas variables obtenidas del anlisis del electroencefalograma
(EEG) que se correlaciona con la profundidad anestsica, es decir,
con el grado de hipnosis. Se coloca al paciente una pegatina en la
frente previa limpieza de la zona con alcohol. La cifra obtenida indica si el paciente se encuentra o no dormido, lo que permite ajustar
la medicacin.
551
QR
sabilidad de todos los miembros del equipo. Es preciso valorar las limitaciones fsicas del paciente y est determinada por el procedimiento quirrgico.
Figura 7. BIS
97-98
90
Sin ansiedad
80
< 70
< 65
60
40-60
0
552
Cuidados de enfermera
Cuidados de enfermera
Posicin de antitrendelenburg
Se utiliza en ciruga del tiroides, de vescula y de vas biliares. La cabeza del
paciente queda ms elevada que los pies.
Cuidados de enfermera
Posicin de Trendelenburg
Esta posicin se utiliza en cirugas de la parte inferior del abdomen y rganos plvicos. La cabeza se encuentra ms baja que el tronco. El objetivo
es lograr que el contenido abdominal se desplace hacia la cabeza, de ese
modo se consigue una mayor exposicin de la zona plvica. Esta posicin
puede limitar la movilidad diafragmtica y restringir la respiracin, de ah
que se utilice muy poco (Figura 9).
Esta posicin se emplea en ciruga proctolgica y coccgea. La mesa quirrgica se corta a nivel de la cadera en diferentes ngulos en funcin de
553
QR
554
3.4.1. Rasurado
Es funcin de la enfermera circulante, una vez anestesiado el paciente y
antes de llevar a cabo la preparacin de la piel.
Debe realizarse con maquinilla elctrica (EIR 12-13, 89).
Las cuchillas empleadas son de un solo uso.
Se mantendr la piel tensa y se rasurar en la direccin del crecimiento
del pelo.
Una vez rasurado, se retirar todo el pelo, se secar la zona y se pasar
un esparadrapo por encima de la piel hasta la completa eliminacin
del vello.
TIPO DE CIRUGA
LIMPIA
DEFINICIN
Sin penetracin de vas:
Respiratorias
Gastrointestinales
Genitourinarias
Atraumtica
No transgresiones de la tcnica (p. ej.: acceso vascular)
II
LIMPIA-CONTAMINADA
< 3%
III
CONTAMINADA
< 5%
IV
SUCIA
> 5%
555
QR
Esta profilaxis est indicada siempre que se trate de una ciruga limpiacontaminada o contaminada. En ciruga limpia no est indicada, salvo en
pacientes mayores de 65 aos, inmunocomprometidos o sometidos a implantes. En ciruga sucia no est indicada, la terapia es emprica. Debe administrarse como dosis nica por va i.v., de 30-60 min antes de la incisin.
El objetivo del lavado quirrgico es eliminar el mayor nmero posible de
microorganismos existentes en la flora de la piel o aqullos transferidos
por contacto directo de las manos y antebrazos mediante lavado y antisepsia de los profesionales sanitarios.
3.7.1. Indicaciones
Las indicaciones de la higiene de manos prequirrgica son las siguientes:
Antes de la realizacin de una intervencin quirrgica.
Previa a la realizacin de cualquier maniobra invasiva que requiera un
alto grado de asepsia.
Segn los datos del EPINE, que es un estudio de prevalencia de infecciones nosocomiales, en 2008, el 5,4% de los pacientes intervenidos tuvo una
infeccin de localizacin quirrgica. Son muchas las causas que influyen
en la aparicin de estas infecciones. Sin duda, la higiene prequirrgica de
manos y brazos de los profesionales sanitarios es una medida fundamental para su prevencin.
El personal sanitario debe llevar las uas cortas, sin esmalte y no artificiales. La piel ha de estar ntegra, sin cortes o heridas. Se retirarn las joyas. El
cabello ha de estar protegido con un gorro y la boca y la nariz mediante
una mascarilla bien ajustada.
556
Antes de la llegada del paciente, comprobar el correcto funcionamiento del monitor, respirador, laringoscopios, aspiradores, lmparas
quirrgicas y bistur elctrico. Preparar el material necesario, tanto
para la ciruga como para realizar la anestesia al paciente. Supervisar
que el carro de anestesia contiene la medicacin adecuada.
Recibir al paciente y realizar, junto con el anestesilogo y el cirujano,
el listado de verificacin de seguridad quirrgica (Check List). Comprobar si se han llevado a cabo los protocolos y la premedicacin administrada en planta. Rellenar el formulario y firmar el documento al
finalizar la ciruga.
Cuando el paciente entra en el quirfano, le ayudar a pasarse a la
mesa quirrgica y a ponerse cmodo, preservando su intimidad y evitando exposiciones innecesarias.
Llevar a cabo la monitorizacin del paciente, en funcin de la ciruga
y del tipo de anestesia.
Colaborar con el anestesilogo durante el proceso anestsico (preoxigenacin) y durante toda la intervencin (extraccin de analtica,
peticin de hemoderivados, etc.).
Tendr un conocimiento amplio de la ciruga y de la ubicacin de los
suministros, instrumental y equipamientos, siendo capaz de obtenerlos rpidamente si se necesitaran durante la misma.
Colaborar en la colocacin del paciente.
Realizar la higiene y el lavado antisptico de la piel.
Colaborar con el equipo de cirujanos: colocacin de la mesa quirrgica, conexin del aspirador, bistur elctrico, etctera.
Proveer a la enfermera instrumentista del material estril necesario
durante la ciruga.
Cursar las peticiones de anatoma patolgica o microbiologa, si las
hubiere.
Cumplimentar el parte quirrgico.
Colaborar en el traslado desde la mesa quirrgica a su cama al terminar la ciruga. No dejar nunca solo al paciente.
Acompaar al paciente hasta la URPA (oxgeno, mascarilla, amb,
pulsioxmetro, etc.).
Informar a la enfermera de la URPA sobre el procedimiento llevado a
cabo e incidencias, si las hubiere.
Controlar y anotar el nmero de estupefacientes utilizados.
3.8.2. Funciones
de la enfermera instrumentista
3.9.1. Clasificacin
del instrumental quirrgico
Instrumental para la preparacin del campo
quirrgico
Son las conocidas como pinzas de campo o Backause.
Separadores y retractores: facilitan el acceso del cirujano a la zona
quirrgica. Se utilizan para retraer los tejidos, de forma que la herida
quirrgica se exponga, facilitando as la visin. Algunos permanecen
fijos en la zona quirrgica durante todo el proceso (separador de Adson), mientras que otros se utilizan en funcin de las necesidades (separador de Farabeuf, separador Senn Miller, valva de Doyen).
Instrumental de corte
557
QR
--
Succin: limpieza manual de sangre o lquidos mediante presin: gasas, hemostetas, lentinas, etc.
Aspiracin: existen aspiradores de diferentes tamaos y con o sin controlador de la fuerza de succin (Yankahuer con o sin agujero).
Instrumental de sutura
558
10
TEMA
4
Tipos
de anestesia
y manejo
de frmacos
Preguntas EIR
EIR 12-13, 41
559
Intubacin
La anestesia general es un estado de inconsciencia inducido farmacolgicamente y reversible que tiene como finalidad facilitar la ciruga y evitar el
dolor y el recuerdo intraoperatorio.
Fases de la anestesia
Induccin
En la induccin se lleva a cabo la preoxigenacin del paciente y la administracin de medicacin.
Los frmacos ms utilizados son los siguientes:
Premedicacin: sedantes (benzodiacepinas).
Analgsicos opiceos: fentanilo (Fentanest), remifentanilo (Ultiva).
Hipnticos:
-- Intravenosos: propofol, pentothal, etomidato y ketamina.
-- Inhalatorios: sevoflurano, isoflurano, desflurano.
Relajantes neuromusculares:
-- Despolarizantes: Anectine.
-- No despolarizantes: rocuronio (Esmeron ), cisatracurio (Nimbex),
atracurio (Tracrium).
--
--
560
En esta etapa se revierten los efectos de la medicacin. Es la fase ms crtica en la que el paciente ha de se capaz de recuperar su autonoma. Se
seguirn administrando analgsicos, opioides, AINE, se interrumpir la administracin de hipnticos y relajantes, antagonizando su efecto si fuera
necesario con los siguientes frmacos:
Naloxona: antagonista de los narcticos opiceos.
Neostigmina: antagonista de los relajantes musculares.
Traslado del paciente tras la ciruga
El paciente ha de ser movilizado con seguridad. La persona que dirige la
maniobra es el anestesilogo quien, junto con la enfermera circulante, lo
acompaar hasta la unidad de recuperacin postanestsica. El traslado
se realizar con fuente de oxgeno, cnula de Guedel, Ventimask y amb.
561
QR
Sevoflurano (Sevorane): es el ms utilizado. Provoca una rpida induccin y recuperacin con unos efectos cardiovasculares depresivos
mnimos.
Desflurano (Suprane): se elimina rpidamente por va respiratoria. Se
administran mediante sistemas de vaporizacin especial.
xido nitroso o gas de la risa (N2O): primer agente inhalatorio
utilizado. Se emplea en el mantenimiento de la anestesia. Tiene
efecto analgsico y mnimos efectos cardiovasculares. Efectos secundarios: nuseas y vmitos. Es un gas a temperatura y presin
ambientales.
Las ventajas de este grupo de frmacos son que poseen una induccin
anestsica suave, segura y rpida, con menor incidencia de broncoespasmo y laringoespasmo que la inhalatoria, y menor incidencia de nuseas y
vmitos postoperatorios.
562
No despolarizantes:
-- Besilato de atracurio (Tracrium).
-- Cisatracurio (Nimbex).
-- Rocuronio (Esmeron).
10
La recuperacin tras una intervencin quirrgica se considera el proceso mediante el cual los pacientes
deben recobrar su estado preoperatorio y lograr el nivel funcional ms adecuado del que sean capaces.
5.1. Fases
En el proceso de recuperacin se pueden distinguir tres fases:
Primera fase: recuperacin de la ventilacin espontnea (en el quirfano).
Segunda fase: recuperacin de la consciencia y de la estabilidad cardiopulmonar (en la unidad de recuperacin postanestsica [URPA]).
Tercera fase: recuperacin de la capacidad psicomotora (en la unidad de hospitalizacin).
TEMA
5
Cuidados
posquirrgicos
La primera y segunda fases del periodo denominado posoperatorio inmediato comienzan al finalizar la
intervencin quirrgica y se caracterizan porque implican la recuperacin anestsica y de la ciruga durante las primeras horas posteriores a la intervencin. El paciente se traslada a la unidad de recuperacin
postanestsica (URPA) donde se llevan a cabo los cuidados y la vigilancia que ste requiere tras la ciruga,
mediante el estrecho control de las constantes vitales (estado de consciencia, frecuencia cardaca, presin
arterial, saturacin perifrica de oxgeno y frecuencia respiratoria). No existe una lnea divisoria clara entre
la fase inicial y la segunda.
La tercera fase corresponde al periodo de resolucin y curacin que depende de la ciruga realizada y de la
situacin previa de cada paciente. Una vez que se le traslada a la unidad de hospitalizacin, se le controlarn
las constantes vitales de manera ms espaciada y se reiniciar la alimentacin por va oral cuando se haya
restablecido el trnsito intestinal. En esta fase es indispensable tanto el control de la temperatura como el
de la herida quirrgica.
5.2. Objetivos
Los principales objetivos de enfermera en el postoperatorio inmediato son:
Mantener la permeabilidad de la va area.
Garantizar la seguridad del paciente.
Estabilizar las constantes vitales.
Aliviar el dolor.
Valorar y tener capacidad de adelantarse a posibles complicaciones.
Apoyar al paciente desde el punto de vista psicolgico y emocional.
Al llegar a la URPA, la enfermera circulante junto al anestesilogo responsable comunicarn a los profesionales de esa unidad aquellos aspectos importantes que puedan influir en el cuidado del paciente.
Entre los ms destacados se encuentran:
Edad, estado preoperatorio del paciente (ansiedad, hipertensin arterial, glucemia, etc.), enfermedades
importantes, alergias.
Hallazgos intraoperatorios (tumor, hemorragia, etc.).
Tcnica anestsica utilizada y frmacos administrados (anestesia general, analgesia, corticoides, etc.).
Administracin de volumen y hemoderivados.
Diuresis durante la ciruga (si se ha utilizado sondaje vesical).
Complicaciones derivadas de la ciruga o de la anestesia (intubacin difcil, ciruga de larga duracin,
efectos secundarios de medicamentos, alteraciones en la integridad de la piel, etc.).
Localizacin de vas venosas o arteriales, catteres, sondas y drenajes.
Del mismo modo, se debe dar informacin y apoyo a la familia.
Preguntas EIR
No hay preguntas EIR representativas
563
TEMA
6
Unidades
de vigilancia
posquirrgica
10
Las unidades de vigilancia posquirrgica constituyen un espacio amplio, generalmente contiguo a la zona
quirrgica, que cuenta con los medios necesarios para garantizar las necesidades o solventar las complicaciones potenciales del paciente durante el posoperatorio inmediato.
Cuentan con un anestesilogo de presencia y personal de enfermera y auxiliar, cuyo nmero vara en funcin
del nmero de camas o boxes disponibles. El diseo de sala abierta se considera el ms adecuado, porque
permite acceder fcilmente al paciente y al material necesario (monitor, fuente de oxgeno, pulsioxmetro,
esfignomanmetro, aspirador, material de urgencia [cnulas de Guedel, sondas de aspiracin, amb, carro de
parada, desfibrilador, medicacin], etc.).
El tiempo de permanencia en este tipo de unidades variar en funcin de las caractersticas de cada paciente y
de su evolucin durante su permanencia en la misma. La media de estancia se encuentra en torno a 60-90 min.
En la URPA ingresan los pacientes procedentes del servicio de ciruga mayor ambulatoria (CMA) y procedentes de quirfano en los que no se prevn complicaciones graves. En ambos casos, se llevar a cabo una
vigilancia estrecha el tiempo que sea necesario hasta conseguir su estabilidad hemodinmica para luego
trasladarles a su domicilio, en el primer caso, o a la unidad de hospitalizacin, en el segundo.
Los pacientes con antecedentes importantes (ASA III o IV), cirugas muy complejas de larga duracin (neurociruga, otorrinolaringologa, politraumatizados, etc.) o que hayan presentado complicaciones, bien durante la ciruga o en la anestesia, ingresarn en la unidad de reanimacin.
La monitorizacin bsica mnima incluye electrocardiograma continuo, pulsioximetra y tensin arterial.
Preguntas EIR
No hay preguntas EIR representativas
564
Los pacientes intervenidos en unidades de CMA debern valorarse de forma exhaustiva y superar la recuperacin postanestsica en tres fases:
Primera fase: durante el posoperatorio inmediato se realizar la valoracin del test de Aldrete (Tabla 4).
Esta escala consta de cinco parmetros, y cada uno de ellos responde a una escala tipo Likert de 0 a 2,
con un rango total que oscila entre 0 y 10. El punto de corte se sita en 9, donde una puntuacin igual
o mayor a sta sugiere una adecuada recuperacin tras la anestesia.
Segunda fase: esta fase corresponde con la unidad de adaptacin al medio (contacto con familiares,
sedestacin, tolerancia oral, control del dolor, deambulacin, diuresis, control de constantes, valoracin precoz de complicaciones potenciales futuras, evaluacin, etc.). Los criterios mnimos para el
alta son:
-- Recuperacin del nivel de consciencia y orientacin temporoespacial.
-- Estabilidad de constantes vitales.
-- Ausencia de nuseas y vmitos. Tolerancia positiva a lquidos.
-- Ausencia de mareos, sangrado o dolor.
-- Evaluacin anestsica y quirrgica previa al alta (firma de documentacin).
-- Diuresis espontnea positiva.
-- Deambulacin y coordinacin.
-- Instrucciones al alta al paciente/acompaante.
-- Aceptacin del alta por parte del paciente.
CATEGORA
Actividad motora
Respiracin
Circulacin
Consciencia
Color
PARMETROS
PUNTOS
Sin respuesta
Plenamente despierto
Sin respuesta
Rosado
Plido
Ciantico
Admisin
15
30
45
60
....
Alta
Puntuacin
Tabla 4. Test de Aldrete
565
QR
TEMA
7
Tcnicas
de vigilancia
y control
10
Preguntas EIR
566
Escala RASS (1999, Richmond Agitation Sedation Scale), escala de agitacin-sedacin de Richmond (Tabla 8).
DESCRIPCIN
PACIENTE
DESPIERTO
PACIENTE
DORMIDO
1 punto
2
puntos
3
puntos
Responde rpidamente
a estmulos tctiles o auditivos
4
puntos
5
puntos
6
puntos
PUNTUACIN
Ojos abiertos:
Espontneamente
A la orden
Al dolor
Nunca
4
3
2
1
Sedacin adecuada
4
3
2
1
Sedacin excesiva
Tos:
Espontnea y fuerte
Espontnea pero dbil
Slo ante maniobras de aspiracin
Ninguna
4
3
2
1
Respiracin:
Espontnea extubado
Espontnea intubado
Adaptado al respirador en modo SIMV
Desadaptado al respirador
Sin ningn esfuerzo respiratorio
5
4
3
2
1
+2
Grados de sedacin:
Despierto
Dormido
Sedacin ligera
Sedacin media
Sedacin fuerte
Anestesiado
17-19
15-16
12-14
8-11
5-7
4
Sedacin inadecuada
DENOMINACIN
+4
Combativo
+3
Muy agitado
+2
Agitado
+1
Inquieto
Alerta y calmado
-1
Somnoliento
-2
Sedacin leve
-3
Sedacin moderada
-4
Sedacin profunda
-5
Sin respuesta
EXPLORACIN
Observar al paciente
Estimular al paciente
sacudindolo por el hombro
o frotando sobre la regin esternal
567
QR
7.2. Valoracin
del sistema respiratorio
Para valorar el funcionamiento del sistema respiratorio la informacin se
puede obtener mediante la observacin directa, la exploracin y la monitorizacin. La enfermera verificar la mecnica respiratoria comprobando
la presencia de disnea, ortopnea, cianosis central o perifrica, uso de la
musculatura accesoria (tiraje, respiracin abdominal), frecuencia respiratoria (bradipnea, taquipnea, apnea), respiracin paradjica (volet costal),
adaptacin o desadaptacin a la ventilacin mecnica, etc.
Tambin colocar el pulsioxmetro, teniendo en cuenta que puede dar fallos de lectura si el paciente sufre hipotermia, hipotensin arterial, anemia,
compresin arterial por el manguito de presin arterial no invasiva, escalofros, temblores o convulsiones. Los valores se consideran aceptables
por encima del 90%.
Adems, garantizar el aporte de oxgeno con el sistema de administracin pautado (gafas nasales, Ventimask, tubo corrugado, mascarilla, BIPAP o respirador).
7.4. Complicaciones
postanestsicas ms frecuentes
7.3. Valoracin
del estado hemodinmico
Es una complicacin frecuente durante el postoperatorio inmediato y provoca hipoxemia e hipercapnia, pudiendo llegar incluso a la apnea.
Obstruccin de la va area
Tambin ha de tenerse en cuenta la temperatura y la diuresis. La hipotermia est relacionada con alteraciones en la coagulacin, acidosis metablica, aumento de las complicaciones cardiovasculares y mayor incidencia de infecciones. La hipertermia, en cambio, indica infeccin o sepsis.
El sntoma ms importante de la insuficiencia renal aguda es la oliguria
(volumen inferior a 400 ml/24 h o menor de 0,5 ml/kg/h).
Es el colapso de la regin pulmonar alveolar provocado por tapones mucosos o expansin pulmonar mnima que desencadena la imposibilidad
de realizar el intercambio gaseoso.
568
Hipoventilacin e hipoxemia
Los signos clnicos caractersticos son: alteracin del estado mental, disnea, cianosis, agitacin, obnubilacin, taquicardia, HTA, arritmias, etc.
Atelectasias
Broncoespasmo
Es una obstruccin reversible de la va area inferior producida por hiperreactividad bronquial frente a un estmulo. Entre sus causas ms habituales se encuentran la intubacin y la aspiracin de secreciones.
Lo ms caracterstico es que en la auscultacin se escuchan sibilancias.
Laringoespasmo
Es una obstruccin de la va area superior por una respuesta exagerada
del reflejo de cierre gltico.
Las causas por las que puede aparecer son: laringoscopia, intubacin, extubacin, secreciones en laringe (saliva, sangre, vmitos), cnula de Guedel, sonda nasogstrica, agentes irritantes de la va area.
Hematoma sofocante
El hematoma sofocante implica una obstruccin de la va area por compresin extrnseca y desplazamiento de estructuras vecinas y un compromiso vascular que puede dar lugar a un shock.
Broncoaspiracin
Por ello, es muy importante realizar profilaxis antes de la induccin, generalmente con ranitidina 50 mg i.v., metoclopramida 10 mg i.v. u ondansetrn 4 mg i.v. y el ayuno previo.
Neumotrax
El neumotrax es la acumulacin de aire en el espacio pleural que provoca
colapso pulmonar. El neumotrax a tensin causa un desplazamiento del
pulmn afectado y del mediastino hacia el lado no afectado, constituyendo una urgencia y la evacuacin inmediata del aire.
Embolia pulmonar
La obstruccin del flujo sanguneo pulmonar por un trombo, aire o grasa
se debe a la liberacin de un cogulo del sistema venoso profundo de la
pelvis o de las extremidades inferiores.
Los factores predisponentes son estasis venoso (por fibrilacin auricular,
disminucin del gasto cardaco e inmovilidad), hipercoagulabilidad y anomalas de la pared vascular (lesin vascular local, infeccin, arterioesclerosis). Es lo que se conoce como la trada de Virchow.
La profilaxis puede iniciarse en el preoperatorio o postoperatorio inmediato normalmente mediante la administracin de heparinas de bajo
peso molecular como, por ejemplo, la enoxaparina 1 mg/kg/24 h, bemiparina sdica 2.500-3.500 UI s.c./24 h.
Edema pulmonar
El edema pulmonar es la acumulacin anormal de lquido en los alvolos
que provoca un aumento de la presin hidrosttica pulmonar, generalmente debido a trastornos cardacos (insuficiencia del ventrculo izquierdo).
Entre los factores de riesgo pulmonares se encuentran:
Segn su estado de salud: edad, EPOC, tabaquismo, cardiopata, ASA
II-V, obesidad, asma, apnea obstructiva del sueo, etc.
Reaccin anafilctica
Dentro de la reaccin anafilctica hay que distinguir entre:
Shock anafilctico: reaccin grave que puede ocurrir cuando una
persona entra en contacto con una sustancia que le produce alergia.
Constituye una urgencia vital.
Alergia: sensibilidad a una sustancia especfica, llamada alrgeno, que
entra en contacto con el sujeto a travs de la piel, los pulmones, la
deglucin o una inyeccin.
Su incidencia es escasa, pero puede llegar a comprometer la vida del paciente.
Las reacciones ms frecuentes corresponden a los relajantes musculares
(sobre todo, atracurio), antibiticos, ltex e hipnticos. No existen datos
descritos de alergia con agentes inhalados.
Los sntomas se desarrollan rpidamente, en minutos o segundos. Pueden
ser respiratorios (como disnea, angioedema, asma o estridor larngeo), circulatorios (hipotensin, bradicardia/taquicardia), neurolgicos (alteracin
del nivel de consciencia), gastrointestinales (nuseas, vmitos) y cutneos
(rinitis, conjuntivitis, urticaria, prurito).
Cabe especial mencin la alergia al ltex, ms predispuestos a padecerla
los pacientes que presentan espina bfida, los trabajadores sanitarios, los
trabajadores de la industria del ltex y los alrgicos a determinadas frutas, por el riesgo de reacciones cruzadas (kiwi, aguacate, pltano, castaa,
trigo sarraceno, nuez, meln, pia, etc.). El tratamiento de eleccin es la
adrenalina.
El objetivo de los cuidados de enfermera en este caso es la deteccin
precoz de la reaccin anafilctica para instaurar las medidas de emergencia y aplicar el tratamiento adecuado lo antes posible, as como minimizar
las complicaciones secundarias en caso de su aparicin.
569
QR
Al realizar la valoracin de enfermera, se preguntar al paciente sobre posibles alergias medicamentosas o alimentarias.
Hipertensin arterial
La causa ms frecuente de hipertensin arterial es el dolor o la sobrecarga
de lquidos. Tambin puede aparecer por hipoxemia, hipercapnia o fallo
cardaco como consecuencia de un IAM, ACVA, etc.
Los cuidados de enfermera son:
Determinar de la causa.
Administrar la medicacin pautada.
Arritmias
Generalmente, las arritmias se presentan por desequilibrio hidroelectroltico (hipopotasemia, alcalosis y acidosis respiratoria o cardiopata), hipoxia o hipercapnia.
Entre los cuidados de enfermera se incluye la monitorizacin del paciente.
570
Entre los mtodos para la valoracin del dolor cabe destacar los mtodos subjetivos, pues son fciles de aplicar y muy buenos indicadores; por
ejemplo, las escalas analgicas visuales, como la escala de intensidad del
dolor descriptiva simple (Figura 26), la escala numrica de intensidad del
dolor (Figura 27), la escala visual analgica (EVA, Figura 28) o las escalas
afectivas de caras y colores de las que existen mltiples variantes a partir
de la escala facial de dolor (Faces Pain Scale) de Wong-Baker (EIR 12-13,
137).
Administrar los analgsicos prescritos en el momento en el que el paciente muestre algn signo o sntoma, sin esperar que ste se acente.
Evaluar de nuevo el dolor tras la administracin de analgsicos. Se
realiza mediante mtodos observacionales (valoracin de la conducta del paciente, como muecas o llanto) y mtodos fisiolgicos, como
alteraciones en la frecuencia cardaca, respiratoria, presin arterial
(no son especficos).
Controlar los efectos secundarios: analgsicos narcticos (nuseas,
vmitos, depresin respiratoria) y AINE (irritacin gstrica, prolongacin del tiempo de hemorragia, hepatotoxicidad, necrosis papilar
renal).
7.4.5. Complicaciones
en anestesia epidural y raqudea
El efecto del analgsico es menor si el dolor se incrementa de leve a moderado o de ste a grave.
Se recomienda la administracin pautada de la analgesia en las primeras
72 h tras la ciruga; es decir, prevenir el dolor y no slo tratarlo. Las dosis se
irn disminuyendo paulatinamente en funcin de la evolucin del paciente y de las caractersticas del dolor.
Los frmacos ms comunes para el tratamiento del dolor son:
Paracetamol: es uno de los ms utilizados en el posoperatorio inmediato ya que provoca pocos efectos secundarios, es bien tolerado y
permite disminuir las dosis de AINE y de opiceos.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): tienen accin analgsica,
antitrmica y antiinflamatoria. Pueden provocar trastornos de coagulacin, toxicidad gastrointestinal y efectos a nivel vascular y renal.
Entre ellos se encuentran el dexketoprofeno y el metamizol. Actan a
nivel del sistema nervioso perifrico (EIR 12-13, 91).
571
QR
TEMA
8
Ciruga mayor
ambulatoria
10
El sistema de atencin sanitaria conocido como ciruga sin ingreso comenz su andadura en Reino Unido a
mediados del siglo XX con el objetivo de reducir las listas de espera quirrgicas. Este mtodo se desarroll
rpidamente en EE.UU. a partir de la dcada de los aos 60 cuando Cohen y Dillon, de la Universidad de
California en Los ngeles, afirmaron que la seguridad de los pacientes no dependa de que estuvieran o no
hospitalizados, sino de una adecuada seleccin de pacientes y una cuidadosa prctica quirrgica y anestsica.
Un plan que se vio apoyado por los usuarios, los centros privados y las compaas de seguros debido a la
importante reduccin de costes. En la dcada de los aos 90 este tipo de ciruga lleg a representar ms del
60% de todas las intervenciones realizadas.
En nuestro pas, la primera unidad de ciruga mayor ambulatoria (CMA) se inaugur en el Hospital de Viladecans en Barcelona en 1990. En 1992 se cre la primera unidad de ciruga mayor ambulatoria (UCMA)
en el INSALUD, en el Hospital de parapljicos de Toledo. El Ministerio de Sanidad y Consumo public la
Gua de Organizacin y Funcionamiento de la ciruga mayor ambulatoria. Ese mismo ao tambin tuvo lugar el Primer Congreso Nacional y la fundacin de la Asociacin Espaola de Ciruga Mayor Ambulatoria
(ASECMA).
Los factores que favorecieron el desarrollo de este tipo de unidades fueron: el incremento progresivo de los
costes de los servicios hospitalarios, el aumento de las listas de espera, el desarrollo de la ciruga mediante
endoscopia, los avances en anestesia, la seguridad y la eficacia demostradas por la CMA y la iniciativa de los
profesionales.
La ciruga mayor ambulatoria es un modelo organizativo de asistencia quirrgica multidisciplinaria ptimo,
que ha ido madurando a lo largo del tiempo y que permite tratar a pacientes bien seleccionados, de una
forma efectiva, segura y eficiente, sin necesidad de contar con una cama de hospitalizacin tradicional. Se
trata, en definitiva, de adaptar la demanda a los recursos disponibles.
As pues, la ciruga mayor ambulatoria, tambin denominada ciruga sin ingreso, incluye a aquellos procedimientos quirrgicos teraputicos o diagnsticos, realizados con anestesia general, locorregional o local, con
o sin sedacin, que requieren cuidados posoperatorios de corta duracin, por lo que no necesitan ingreso hospitalario.
Preguntas EIR
No hay preguntas EIR representativas
572
Econmicas:
-- Incrementa la actividad productiva.
-- Aumenta la eficiencia del sistema con iguales resultados y menor
coste unitario.
-- Permite la reduccin de la demanda.
-- Facilita el acortamiento de las listas de espera.
-- Permite la descongestin sanitaria con mayor disponibilidad de
camas.
-- Favorece la racionalizacin de los recursos hospitalarios.
-- Provee al paciente de igual calidad a menor coste.
-- Favorece la disminucin de los das por baja laboral.
Criterios clnicos:
-- Pacientes con clasificacin en la visita preoperatoria como ASA
(American Society Anestesiology) I-II ASA I y II.
-- ASA III estables y sin episodios de descompensacin en los ltimos
3 meses en algunos procedimientos y tcnicas anestsicas poco
agresivas.
-- Pacientes con IMC hasta 35 si se les va a realizar anestesia general,
IMC hasta 40 en caso de regional y mayor de 40, local ms sedacin, siempre con la valoracin previa del anestesilogo.
Criterios quirrgicos:
-- Duracin de la intervencin inferior a 90 min con anestesia general.
-- Intervenciones con preparacin prequirrgica no compleja.
-- Inexistencia de foco sptico activo.
-- Procedimientos que no impliquen una interferencia sobre rganos vitales ni apertura de cavidades, excepto en ciruga laparoscpica, hernias o pequeas eventraciones.
-- Procedimientos en los que no se prevea prdidas hemticas mayores o iguales a 500 ml, considerando as a aqullos en los que no
es previsible la necesidad de efectuar transfusiones sanguneas.
-- Procedimientos que no requieran la utilizacin de drenajes con
dbitos elevados.
-- Cirugas con cuidados posoperatorios sencillos.
-- Cirugas con mnimo riesgo de complicaciones.
-- Ausencia de dolor posoperatorio intenso. Dolor fcilmente controlable con analgsicos orales.
-- Riesgo mnimo de compromiso posoperatorio de la va area.
-- Rpido retorno a la normal ingesta de lquidos y slidos.
Criterios socioculturales:
-- Aceptacin del paciente de la realizacin de la ciruga de forma
ambulatoria.
-- Cooperacin y comprensin del paciente respecto a las rdenes y
recomendaciones posquirrgicas.
-- Disposicin de telfono y acompaamiento por un adulto responsable durante las primeras 24-48 h del posoperatorio.
-- Mantenimiento de su domicilio en condiciones adecuadas de habitabilidad, confort e higiene. Ausencia de barreras arquitectnicas en el acceso al domicilio (falta de ascensor) en determinadas
cirugas.
-- Disponibilidad de transporte y distancia del domicilio al hospital
no mayor a 1 h.
Sociales:
-- El paciente acude al hospital el mismo da de la intervencin y tras
sta regresa a su domicilio. Este factor se comparte con las ventajas asistenciales.
-- Mayor comodidad y bienestar del paciente por interferir mnimamente con su vida familiar.
8.2.2. Inconvenientes
Los principales inconvenientes de la CMA son los que se indican a continuacin:
Incumplimiento de las instrucciones mdicas previas a la ciruga,
como el ayuno, el reposo o la toma de medicacin.
Percepcin de desatencin por parte del paciente una vez es dado de
alta del hospital y regresa a su domicilio.
Obligatoriedad de acompaamiento familiar durante las siguientes
24-48 h tras la intervencin, que implica a sus miembros a dedicar su
tiempo, incluido el laboral, a atender al paciente.
Ausencia de acompaamiento familiar.
573
QR
Ventajas:
-- Disminuye la sedacin.
-- Reduce algunos efectos secundarios como nuseas o vmitos.
-- Proporciona una buena analgesia.
-- Favorece la tolerancia oral precoz.
Inconvenientes:
-- El bloqueo puede alargar el tiempo de estancia o retrasar el alta.
-- Hay necesidad de tiempo en funcin de la tcnica a realizar que
puede retrasar la programacin.
-- Los efectos secundarios, entre los que destacan: nuseas, vmitos,
hipotensin, sensacin molesta por el bloqueo, parestesias, etc.
574
8.7. Cuidados
de enfermera en CMA
8.7.1. Cuidados de enfermera
en el preoperatorio
Al ingreso del paciente en la unidad, es tarea de la enfermera comprobar
que la identidad del mismo y el tipo de intervencin a realizar coinciden
con los datos sealados en el parte quirrgico. La enfermera proceder a
realizar la entrevista. sta se define como el conjunto de acciones de enfermera orientadas a realizar una evaluacin completa e integral del paciente
desde el punto de vista quirrgico, anestsico y psicosocial.
Los principales objetivos de esta anamnesis son los siguientes:
Obtener la informacin relevante para evaluar al paciente desde un
punto de vista integral.
Satisfacer las necesidades psicolgicas del paciente para disminuir el
nivel de ansiedad e incertidumbre relacionadas con la proximidad del
acto quirrgico.
El personal de enfermera llevar a cabo las siguientes acciones:
Comprobar si el paciente ha cumplido o no con las indicaciones mdicas prequirrgicas (generales y especficas), si las hubiera.
Verificar que el paciente se ha retirado todos los objetos metlicos y
prtesis dentales movibles.
Monitorizar la frecuencia cardaca, la tensin arterial y la saturacin
de oxgeno.
Comprobar la existencia o no de alergias medicamentosas y, en caso
afirmativo, realizar las acciones necesarias segn protocolo.
Complicaciones
Durante el postoperatorio inmediato en CMA, las complicaciones ms frecuentes son las siguientes:
Nuseas y vmitos postoperatorios (NVPO): la etiologa es multifactorial. Los pacientes con un riesgo muy elevado de sufrir nuseas y
vmitos postoperatorios son:
-- Mujeres y nios.
-- Historia previa de nuseas y vmitos postoperatorios y/o de cinetosis.
-- No fumadores
-- Uso de opioides durante la ciruga.
En funcin del nmero de factores que posea el paciente el riesgo ser
mayor o menor segn se indica en la Tabla 9.
FACTORES DE RIESGO
10 %
20%
40%
60%
80%
Profilaxis:
Leve: dexametasona 8 mg.
Moderado: dexametasona 8 mg ms ondansetrn 4 mg.
Alto: los anteriores junto con droperidol 0,625 mg.
575
QR
--
Tratamiento en URPA:
Droperidol 0,625 mg i.v.
Ondansetrn 1 mg i.v.
Recuperacin en la unidad
de adaptacin al medio
La recuperacin en la unidad de adaptacin al medio es el periodo de
tiempo comprendido entre el alta de la URPA y el alta de la unidad al domicilio.
En la prctica, se trata de una zona, contigua a la anterior y atendida por el
mismo personal sanitario, que se encuentra habilitada con varios sillones
reclinables. Cuando el paciente se traslada a esta zona, el familiar responsable lo acompaa en todo momento.
En esta fase el paciente debe comenzar la tolerancia oral, primero a lquidos y posteriormente a slidos. Si no existe contraindicacin, ha de comenzar a deambular o a mover los miembros en caso de bloqueos. Si no
ha realizado diuresis espontnea, se le invitar a ir al aseo.
La enfermera entregar al paciente el informe mdico de alta y le explicar, tanto a l como a su acompaante, las indicaciones, pautas y recomendaciones que se debe seguir tras la intervencin.
576
10
La ciruga menor comporta aquellos procedimientos quirrgicos sencillos y generalmente de corta duracin,
realizados sobre tejidos superficiales y/o estructuras fcilmente accesibles, bajo anestesia local, que tienen bajo
riesgo y tras los que no son esperables complicaciones postquirrgicas significativas.
La ciruga menor incluye la realizacin de procedimientos teraputicos o diagnsticos de baja complejidad
y mnimamente invasivos, con bajo riesgo de hemorragia que requieren unos cuidados postoperatorios
sencillos, en pacientes que no precisan ingreso. Pueden ser realizados en los centros de Atencin Primaria
por los mdicos de familia sin necesidad de utilizar material quirrgico sofisticado. Todo ello indica el escaso
riesgo de complicaciones importantes tanto intra como postoperatorias.
En nuestro pas an no se ha generalizado la prestacin del servicio de ciruga menor, siendo bastante heterognea en las Comunidades Autnomas a pesar de estar incluida expresamente como prestacin sanitaria
del Sistema Nacional de Salud desde 1995.
TEMA
9
Ciruga
menor
Inconvenientes:
-- Complicaciones.
-- Consumo de tiempo.
-- Necesidad de entrenamiento.
-- Reclamaciones legales.
-- Resistencia al cambio.
-- Conflictos entre profesionales.
Preguntas EIR
No hay preguntas EIR representativas
577
9.7. Complicaciones ms
frecuentes. Cuidados de enfermera
Las complicaciones ms frecuentes en un procedimiento de ciruga menor son las siguientes:
Sncope vasovagal: es la forma ms comn de desmayo. Aparece por
estimulacin de nervio vago, lo que ocasiona una disminucin de la
frecuencia cardaca y vasodilatacin por mediacin del sistema parasimptico. Esto a su vez, disminuye la cantidad de riego cerebral, provocando as el desmayo. Es de tipo reflejo. En una ciruga los factores
que pueden favorecerlo son el estrs emocional, el dolor y las nuseas
o vmitos.
En muchos casos, el sncope est precedido de prdromos; los sntomas ms frecuentes son: bostezos, malestar epigstrico, debilidad, parestesias, calor, ansiedad, visin borrosa, hiperventilacin, palidez, diaforesis, nuseas, vrtigo, mareo o sensacin de desmayo inminente.
578
Hemorragia: favorece la aparicin de hematomas, infeccin y dehiscencia de sutura. La causa ms frecuente es la hemostasia defectuosa
o la administracin de anticoagulantes o antiagregantes.
Cuidados de enfermera: se le indicar al paciente que lleve a cabo
la compresin de la herida durante unos minutos. Deber acudir al
mdico si la hemorragia no cede. Se colocar un vendaje compresivo
tras la ciruga, si no existe contraindicacin.
Ventajas:
Disminuye la velocidad de absorcin local del anestsico
disminuyendo, a su vez, su toxicidad.
Disminuye la hemorragia intraoperatoria en el campo quirrgico.
Prolonga la duracin del efecto debido a la disminucin
del flujo sanguneo local.
Inconvenientes:
Riesgo de necrosis por vasoespasmo.
Retraso de la cicatrizacin.
Contraindicaciones:
Zonas acras: dedos, pene, nariz, orejas y piel desvitalizada.
Enfermedad vascular perifrica.
Hipertensin arterial y/o patologa cardiovascular severa.
Feocromocitoma.
Embarazo.
579
QR
TEMA
10
Drenajes
quirrgicos
en CMA
y ciruga
menor.
Cuidados
de la herida
quirrgica
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Un drenaje quirrgico es todo sistema para eliminar o evacuar colecciones serosas, hemticas, purulentas o
gaseosas desde los distintos tejidos u rganos al exterior.
Activos: son drenajes cerrados que actan mediante un sistema de aspiracin y sirven para grandes
evacuaciones. Por ejemplo: drenajes de baja presin, como el drenaje de Jackson Pratt o Redon y
drenajes de alta presin, como el tubo de trx.
Los ms utilizados en ciruga mayor ambulatoria son los siguientes:
Drenaje de Redon: consiste en un tubo de polivinilo o silicona con multitud de perforaciones a
lo largo del tubo conectado a un reservorio o sistema de recogida mediante aspiracin.
Drenaje de Jackson Pratt: consta de un tubo de goma insertado en un receptor en forma de
pera, de un material blando. En dicho receptculo se recoge el material drenado, el cual se vaca
a travs de un pequeo tapn que sirve, a su vez, para realizar el vaco una vez medido y vaciado
del dbito drenado.
Como norma general, los drenajes se mantienen durante unas 4-6 h tras la ciruga siendo retirados si el
dbito es escaso antes de que el paciente sea dado de alta a su domicilio. Un drenado abundante implica el
ingreso del paciente para su vigilancia y control.
10.2. Complicaciones
Preguntas EIR
No hay preguntas EIR representativas
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TEMA 10. Drenajes quirrgicos en CMA y ciruga menor. Cuidados de la herida quirrgica
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Conceptos clave
Bibliografa
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