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Prof.

Antonio Quevedo
Baseado no material do Prof. Srgio Mhlen

1.
2.

Carga de energia
Descarga
Fontes de alimentao
Armazenamento de energia
Controle
Sincronizador e monitor de ECG
Circuitos geradores de pulso
Ps/eletrodos

Desfibriladores externos manuais e semi-automticos


Desfibriladores externos automticos
Desfibriladores implantveis
Cardioversores

3.

4.
5.

INTRODUO E HISTRICO
DIAGRAMA EM BLOCOS

TIPOS DE EQUIPAMENTOS

PROBLEMAS RELATADOS
INFORMAES FINAIS

Cuidados especiais
Normas tcnicas aplicveis

Cardioverso e Desfibrilao eltricas: visam


reverso das arritmias cardacas

Aplicao de um pulso de corrente eltrica de grande


amplitude num curto perodo de tempo.
Ao atravessar o corao, esta corrente fora uma
contrao simultnea das fibras cardacas, possibilitando
o restabelecimento de um ritmo normal.

As fibras que compem o miocrdio contraem-se


em decorrncia de estmulos externos, em
particular estmulos eltricos.
Contrao ordenada, primeiro dos trios e em
seguida dos ventrculos, o que garante um
bombeamento eficiente do sangue.
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Diversas situaes podem induzir um


funcionamento anormal do corao, levando a
um conjunto de patologias conhecido por
arritmias.
A mais grave a fibrilao
Perda de sincronismo nas contraes do miocrdio
Contraes desordenadas das fibras
Impossibilita o bombeamento do sangue.

Fibrilao nos trios: no h um risco imediato


de vida para o paciente
Frequncia cardaca elevada reduz a eficincia do
bombeamento
Insuficincia cardaca
Reverso pode ser feita com drogas que reduzem a
excitabilidade das fibras do miocrdio.

Fibrilao ventricular uma condio de emergncia

Ausncia de bombeamento do sangue resulta em perda de


dbito cardaco e reduo drstica na presso sangunea
Pode levar morte em poucos minutos
Pode ser causada por distrbios na condutividade das
fibras cardacas (hiperexcitabilidade, isquemia resultante de
infarto), ou acidentes (choques eltricos, intoxicao por
determinadas drogas, etc.)
Diagnosticada por ausncia de pulso arterial e pela
substituio do traado do ECG (eletrocardiograma) por
uma forma de onda flutuante de alta freqncia, ou onda

de fibrilao

Raramente a fibrilao ventricular revertida


espontaneamente
Quanto mais rpida for a desfibrilao, maiores as chances
de sobrevivncia do paciente; para cada minuto que passa
depois de instalada a fibrilao ventricular, a probabilidade
de sobrevivncia cai em 10%.
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A aplicao de um pulso de corrente eltrica


que atravessa o corao promove a
despolarizao (contrao) de uma grande
quantidade de fibras ventriculares que
estavam repolarizadas (relaxadas) e prolonga
a contrao das que j estavam contradas
Se uma certa massa crtica (75% a 90%) das
fibras responderem simultaneamente a esta
contrao forada, quando retornarem ao
estado de repouso estaro em condies de
responder ao marca-passo natural, e com o
sincronismo, o bombeamento restabelecido
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1936: Ferrie realizou desfibrilao transtorcica em


carneiros usando corrente alternada diretamente da
rede de alimentao
1947: Beck relatou a 1 desfibrilao em ser humano
bem sucedida, tambm com aplicao direta de
corrente alternada (60 Hz) durante cirurgia
1956: Zoll desenvolveu o primeiro desfibrilador de
corrente alternada com aplicao clnica
1961: Lown foi o responsvel pela 1 desfibrilao
usando pulso de corrente contnua sincronizado com
o ECG (cardioverso)
1967: Pantridge e Geddes relataram o aumento da
sobrevivncia de pacientes acometidos por parada
cardaca, atendidos fora do hospital por unidade
mvel equipada com desfibrilador alimentado com
bateria
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1970: Advento dos desfibriladores externos


com deteco automtica de fibrilao
ventricular
Dcada de 80: Primeiro desfibrilador interno
automtico implantado em ser humano
Dcada de 90: desfibriladores /
cardioversores portteis computadorizados
com programas que analisam a atividade
eltrica cardaca, detectam e classificam
arritmias, orientam o operador em todos os
passos da desfibrilao, para uso domstico
(home care)
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Desfibriladores so equipamentos eletrnicos


portteis destinados a gerar e aplicar pulsos
intensos e breves de corrente eltrica na
musculatura cardaca (diretamente, no caso
de cirurgia de peito aberto, ou indiretamente,
atravs do trax), com o objetivo de reverter
arritmias

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Nos cardioversores existem tambm circuitos


capazes de detectar a atividade eltrica do
corao e sincronizar a aplicao do pulso
desfibrilatrio com a onda R do ECG (caso a
atividade eltrica esteja ainda minimamente
preservada)
A aplicao deve ocorrer em at 30 ms aps a
onda R

Evita que o pulso desfibrilatrio seja aplicado no


momento em que a maioria das fibras est se
repolarizando (relaxando)
Um estmulo contrao neste instante poderia induzir
perda do sincronismo entre as fibras e levar a uma
fibrilao ventricular

A cardioverso utilizada principalmente em


arritmias menos severas e em fibrilaes atriais

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Armazenamento de energia eltrica em um


capacitor
Manuteno desta condio de carga
Descarga no paciente quando determinado
pelo operador
No caso dos cardioversores, o instante da
descarga depende tambm do momento em
que se encontra a contrao dos ventrculos,
detectada atravs de monitoramento do ECG

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Durante o perodo de carga do capacitor (de no


mximo 10 s), o equipamento armazena energia
Rede eltrica e/ou baterias

O incio da carga comandado por um boto


localizado no painel e/ou nas ps de aplicao
A quantidade de energia armazenada medida
em Joules
1 J = 1 W.s

Normalmente os equipamentos dispem de um


indicador visual e/ou audvel do nvel da carga,
informando ao operador que o equipamento est
pronto para a descarga
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Aplicao da corrente no paciente atravs das ps


Comandada pelo operador do equipamento atravs
de botes em ambas as ps (mais comum), ou por
um boto localizado no painel
Tambm ocorre automaticamente dentro do
equipamento (no no paciente), quando o tempo
mximo de manuteno da carga excedido sem que
seja aplicada no paciente, entre 45 s e 60 s
A American Heart Association recomenda comear a
desfibrilao transtorcica com uma descarga de
200 J, e no exceder 360 J
Em descargas internas, aplicadas diretamente no
corao, os equipamentos so projetados para limitar
a energia em 50 J
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Responsvel pelo fornecimento de energia


(corrente contnua)
Circuito armazenador
Demais circuitos do equipamento

Pode-se utilizar a rede eltrica ou baterias


No caso de uso de baterias, deve haver um
circuito testador do nvel de carga das
baterias e equipamento para recarreg-las

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Nos equipamentos atuais o armazenamento


de energia eltrica feito com um capacitor
No polarizado
Dieltrico de filme plstico
No so usados capacitores eletrolticos
As tenses de carga variam de 2 kV a 7 kV,
dependendo do valor do capacitor e do nvel
de carga requerido

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Ajuste da carga que ser aplicada ao paciente


Nvel de tenso de carga do capacitor
Aps o comando de CARGA, e antes do
comando de DESCARGA, o equipamento
permanece no estado de ESPERA, ou standby.

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Para que a aplicao do pulso desfibrilatrio se


d no instante adequado, o cardioversor deve
possuir circuitos que o permitam monitorar a
atividade eltrica do corao e inibir a aplicao
da descarga se o momento no for adequado
O monitor capta o sinal de ECG atravs de
eletrodos convencionais ou atravs das prprias
ps do cardioversor (mais comum);
O sincronizador um circuito que detecta a onda
R do ECG e libera a descarga desfibrilatria
solicitada pelo operador logo aps esta deteco,
em um intervalo de tempo inferior a 30 ms.
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As formas de onda desfibrilatria mais utilizadas


atualmente so a senoidal amortecida e onda
bifsica
A trapezoidal truncada est sendo abandonada
pelos fabricantes por sua menor eficcia.
Na senoidal, o pulso obtido quando a descarga
do capacitor se d atravs de um indutor interno
e da resistncia do peito ou do corao do
paciente, caracterizando um circuito de descarga
RLC srie
A forma de onda resultante decorre da definio dos
valores destes componentes

Os dois outros tipos de pulso requerem


eletrnica mais complexa para chavear
(recortar) a corrente no tempo

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Os desfibriladores mais modernos utilizam


principalmente a onda bifsica
Corrente flui pelo corao em um sentido, e depois no
inverso, antes de se extinguir

Evoluo da senide amortecida


Os equipamentos so menores, requerem
baterias menores e menos manuteno
Estudos mostram que pacientes recebendo
pulsos bifsicos com menor energia apresentam
um ritmo cardaco ps-desfibrilao mais normal
do que os que receberam pulsos monofsicos de
maior energia
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Um transformador elevador e um retificador so usados


para carregar o capacitor C
A carga do capacitor determinada pela tenso no
autotransformador varivel no circuito primrio

O resistor srie RS limita a corrente de carga, protegendo


os componentes deste circuito e define a constante de
tempo de carga RS C ( > 2 s).
Quando o operador d o comando de disparo, a chave S
levada posio 2 (DESCARGA)

O capacitor descarregado atravs do indutor L e da resistncia


RL do peito do paciente
Esta chave pode ser constituda por um rel, normalmente
blindado e preenchido com gs isolante (em funo das altas
tenses envolvidas), ou um dispositivo de ionizao gasosa do
tipo Tyratron, ou ainda um dispositivo de estado slido, tipo SCR.

Uma vez completada a descarga, a chave volta para a


posio 1 (CARGA) ou para a posio de ESPERA, e o
processo pode ser repetido se necessrio

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A energia armazenada no capacitor no


necessariamente igual energia entregue ao
paciente durante a desfibrilao
Ocorrem perdas no circuito de descarga e nos
eletrodos, principalmente na interface
eletrodo-pele
Os equipamentos comerciais devem
especificar a energia que seria entregue a
uma carga resistiva de 50 , que simula a
impedncia do paciente
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A aplicao da descarga desfibrilatria no


paciente feita atravs de ps metlicas,
adequadamente isoladas para proteger o
operador, ou eletrodos auto-aderentes pele
Os aspectos construtivos variam bastante
segundo os fabricantes, mas normalmente as
superfcies de contato com a pele so discos de
ao inox de 8 a 13 cm de dimetro para adultos
(5 a 8 cm para uso peditrico), e com chaves para
o acionamento da descarga
No caso de ps para desfibrilao interna, o
dimetro varia de 4 a 8 cm, e as superfcies so
cncavas, lembrando colheres com cabos longos
e isolantes, para facilitar seu uso na cavidade
torcica.
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importante assegurar um bom contato entre as


superfcies para evitar que parte da energia seja
dissipada nesta interface (provocando
queimaduras na pele), e deixe de atravessar o
miocrdio
No caso de descarga transtorcica, o ideal aplicar um
gel condutivo nas ps e apoi-las firmemente contra o
peito do paciente.

No caso de desfibriladores automticos,


geralmente so utilizados eletrodos autoaderentes descartveis. Estes eletrodos j vm
com o gel condutivo e dispensam a presso
sobre o paciente
Servem tambm como eletrodos de captao da
atividade eltrica cardaca

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Todos os equipamentos de desfibrilao (e


cardioverso) encontrados nos hospitais tm
o mesmo propsito: aplicar uma descarga
eltrica atravs do corao para restaurar o
ritmo cardaco a normalizar a atividade
contrtil, no caso de arritmias severas
Existem, no entanto, diferenas construtivas
e na utilizao

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Nos desfibriladores manuais, o operador deve interpretar


o traado do ECG (atividade eltrica do corao) e decidir
se h ou no necessidade de pulso desfibrilatrio, e qual
sua energia
Treinamento mdico compatvel com a responsabilidade.
O equipamento apenas realiza a operao, de acordo com
os ajustes do operador
Os modelos semi-automticos possuem tambm uma
forma de captar a atividade eltrica do corao
Atravs das prprias ps de aplicao da descarga, ou atravs de
comunicao com um monitor de ECG

Alm disso, dispem de um programa que interpreta o


traado do ECG e sugere ao operador condutas a seguir
(atravs de uma tela, display ou sntese de voz)
Estes equipamentos podem ser operados por pessoas com
menos treinamento que no caso acima (bombeiros,
paramdicos). Podem assim ficar disponveis em locais de
grande circulao de pessoas
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So uma evoluo natural dos modelos


anteriores
Sua operao requer apenas que o usurio
aplique os eletrodos no paciente e ative o
equipamento
Este capta e analisa a atividade eltrica do
corao e determina se o pulso desfibrilatrio
necessrio; se sim, o equipamento
automaticamente carrega e aplica a descarga
Voltado principalmente para pacientes com
arritmias crnicas, e para uso domiciliar
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Modelos mais comuns atualmente nos hospitais


Alm das operaes realizadas pelos
desfibriladores manuais ou semi-automticos,
permitem a aplicao de pulso desfibrilatrio
sincronizado com a onda R
Geralmente esto associados com um monitor de
ECG que apresenta o traado em uma tela ou
display, e muitos modelos incorporam uma
pequena impressora para registrar a seqncia
de eventos em papel
Alguns modelos incorporam algoritmos de
interpretao do traado de ECG para auxiliar o
operador nas suas decises
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O principal problema associado com a desfibrilao


bem sucedida a possibilidade de ocorrncia de
queimaduras na pele nos locais dos eletrodos
Sobretudo durante tentativas repetidas de desfibrilao,
que requerem nveis de energia cada vez mais altos

Queimaduras so normalmente causadas por altas


densidades de corrente e/ou resistncia aumentada
(e.g., devido a gel ressecado ou insuficiente)
As ps devem ser firmemente pressionadas contra a
pele durante a desfibrilao
Quando forem aplicadas descargas sucessivas, deve
ser verificada a presena de quantidades adequadas
de gel nas ps antes de cada descarga
Alm de aumentar o risco de queimaduras, uma
aplicao mal feita pode tambm reduzir a energia
entregue ao msculo cardaco
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A energia realmente entregue depende da


impedncia da carga
Ainda que 50 seja a carga resistiva padro
utilizada no modelo de impedncia transtorcica
para testes, impedncias reais variam e podem
estar na faixa de 25 100
A impedncia depende da qualidade da interface
entre o paciente e o eletrodo, bem como do
posicionamento e tamanho dos eletrodos
O curto fechado entre pontes de gel e lquidos
entre eletrodos pode diminuir a energia
disponvel para desfibrilao e aumentar o risco
de queimaduras em pacientes
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O insucesso de uma desfibrilao pode ocorrer


devido a mau funcionamento do equipamento,
seleo inadequada de energia, m aplicao do
eletrodo, ou um estado fisiolgico no candidato
desfibrilao
Os problemas no equipamento so freqentemente
relacionados com a bateria recarregvel
Ateno especial deve ser dada manuteno da
bateria
Baterias de nquel-cdmio (Ni-Cd) tm uma vida til
limitada e devem ser trocadas conforme prescrito
pelos fabricantes
Independente de serem utilizados todos os dias ou
no, baterias recarregveis devem ser periodicamente
descarregadas completamente para prevenir falncia
prematura
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As altas-tenses presentes nas ps dos desfibriladores


so extremamente perigosas e potencialmente letais
Nunca realize sozinho testes com estes equipamentos
Nunca toque ou segure as partes condutivas das ps a
menos que esteja seguro que o equipamento est
desarmado (descarregado) ou, preferivelmente,
desligado
Um desfibrilador deve sempre estar disponvel para a
equipe mdica, mesmo durante os testes e inspees
Os testes podem descarregar as baterias dos
equipamentos. Providencie sempre baterias carregadas
para substituir, se necessrio
Nunca realize os testes e inspees de todas as
unidades ao mesmo tempo, para no deixar a equipe
mdica sem equipamentos no caso de uma emergncia
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Como os demais equipamentos


eletromdicos, os desfibriladores e
cardioversores esto cobertos pelas normas
da International Electrotechnical Commission
(IEC), algumas j com verso brasileira pela
ABNT
Existem tambm normas nacionais
estrangeiras, como o caso da American

Association for Medical Instrumentation


(AAMI)

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NBR-IEC 60601-1: Equipamento eletromdico. Parte


1: Prescries gerais para segurana, 1997;
NBR-IEC60601-1-2: Equipamento eletromdico.
Parte 1: Prescries gerais para segurana 2. Norma
colateral: Compatibilidade eletromagntica
Prescries e ensaios 1997;
IEC 60601-2-4: Medical electrical equipment. Part 2:
Particular requirements for the safety of cardiac
defibrillators and cardiac defibrillatormonitors,1983;
IEC/TR 61288-2: Technical report. Cardiac
defibrillators, Cardiac defibrillator-monitors Part 2:
Maintenance. First edition, 1993;
ANSI/AAMI DF2: "Cardiac defibrillator devices", 1996;
ANSI/AAMI DF39: "Automatic external defibrillators
and remote-control defibrillators", 1993
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